Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Meningite bacteriana aguda adquirida na
comunidade no adulto
Clínica Universitária de Doenças Infecciosas
Regente: Prof. Doutor Francisco Antunes
Discente:
Lélio Miguel Bacalhau Guerreiro Amado, aluno nº 6413
Orientador:
Dr. José Neves
2 ÍNDICE Lista de abreviaturas ... 3 Resumo ... 4 Abstract ... 4 Introdução ... 5 Epidemiologia ... 6 Agentes etiológicos ... 9 Streptococcus pneumoniae ... 9 Neisseria meningitidis ... 9 Haemophilus influenzae ... 9 Streptococcus do grupo B ... 9 Listeria monocytogenes ... 10 Outras etiologias ... 10 Manifestações clínicas ... 11
Análises laboratoriais e outros exames auxiliares de diagnóstico... 13
Hemograma ... 13
Hemoculturas ... 13
Punção lombar ... 13
Outros testes ... 15
Tomografia Computorizada Crânio-encefálica ... 15
Abordagem do doente e Administração da terapêutica ... 16
Abordagem do doente ... 16
Administração de antibioterapia ... 18
Terapêutica coadjuvante com corticosteróides ... 19
Agradecimentos ... 20
3 LISTA DE ABREVIATURAS
CIM – Concentração inibitória mínima GCS – Glasgow coma scale
HSM – Hospital de Santa Maria
IDSA – Infectious Diseases Society of America LCR – Líquido céfalo-raquidiano
PCR – Polymerase chain reaction PL – Punção lombar
SGB – Streptococcus do grupo B
TC-CE – Tomografia computorizada crânio-encefálica.
UCIDI – Unidade de Cuidados Intensivos de Doenças Infecciosas VIH – Vírus da imuno-deficiência humana
4 RESUMO
A meningite é uma doença inflamatória das membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. Tem uma incidência anual de cinco a dez casos por cada 100.000 indivíduos [2], sendo responsável por aproximadamente 1,2 milhões de casos e cerca de 135.000 mortes a nível mundial todos os anos [1, 5]. Os agentes etiológicos mais comuns de meningite bacteriana aguda no adulto são S. pneumoniae e N. meningitidis. A tríade clássica da meningite caracteriza-se pela presença de febre, rigidez da nuca e alteração do estado de consciência; estão descritos outros sinais e sintomas como fotofobia, convulsões, vómitos e sinais de Kernig e Brudzinski [1, 15]. No entanto, a história clínica e o exame objectivo não são suficientes para determinar o diagnóstico de meningite; em caso de suspeita, é necessário fazer uma punção lombar (PL). A administração precoce de antibioterapia empírica é um princípio fundamental na abordagem do doente com suspeita de meningite bacteriana aguda. Neste artigo, pretende-se fazer uma revisão sistemática da literatura acerca da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade no adulto, procurando enfatizar os aspectos relacionados com a epidemiologia e agentes etiológicos da doença, assim como o seu diagnóstico e terapêutica.
ABSTRACT
Meningitis is an inflammatory disease of the membranes surrounding the brain and spinal cord. It has an annual incidence of five to ten cases per 100,000 people [2], accounting for approximately 1.2 million cases and about 135,000 deaths worldwide every year [1, 5]. The most common etiological agents of acute bacterial meningitis in adults are S. pneumoniae and
N. meningitidis. The classic triad of meningitis is characterized by fever, neck stiffness, and
altered state of consciousness; there are other signs and symptoms described such as photophobia, seizures, vomiting and signs of Kernig and Brudzinski [1, 15]. However, clinical history and physical examination are not sufficient to establish the diagnosis of meningitis, in case of suspicion it is necessary to make a lumbar puncture. Early administration of empirical antibiotic treatment is a fundamental principle in the approach to the patient with suspected acute bacterial meningitis. In this paper, we intend to make a systematic review of the literature on community-acquired acute bacterial meningitis in adult, trying to emphasize aspects of the epidemiology and etiological agents of the disease, as well as its diagnosis and therapy.
5 INTRODUÇÃO
A meningite é uma doença inflamatória da pia-máter e da aracnóideia, isto é, das membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. Caracteriza-se pela existência de um número aumentado de leucócitos no líquido céfalo-raquidiano (LCR) [1].
Há diversas etiologias possíveis para a meningite, onde predominam as que resultam de agentes infecciosos, nomeadamente bactérias, micobactérias, vírus, fungos e parasitas, podendo ainda ter origem em causas tóxicas, medicamentosas, neoplásicas e imunológicas.
Os agentes mais frequentes das meningites bacterianas são Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, bacilos aeróbios Gram-negativo, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e, raramente, Nocardia spp, enterococos, anaeróbios e difteróides [2]. Destes, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis totalizam cerca de 80% dos casos da
doença [3, 4]. Tal como outras bactérias, pneumococo e meningococo colonizam a nasofaringe e invadem a mucosa causando bacteriemia; o que os destingue é o facto de terem a capacidade de atravessar a barreira hemato-encefálica e entrar no espaço subaracnóideu [5, 6]. Outras etiologias bacterianas menos prevalentes são a brucelose, sífilis, doença de Lyme, leptospirose e a tuberculose.
Apesar do franco desenvolvimento da terapêutica antibiótica e dos cuidados assistenciais em unidades de cuidados intensivos, esta doença representa ainda uma causa de elevada mortalidade e morbilidade. Num estudo de McMillan et al [7], foi analisada a relação entre o tempo e a causa de morte em 294 adultos com meningite bacteriana adquirida na comunidade. Desses doentes, 77 morreram no estudo, 57 dos quais tendo a meningite como causa subjacente, sendo que 50 doentes morreram até 14 dias após a hospitalização. Assim sendo, a rápida identificação dos sintomas e sinais é fundamental para a celeridade dos procedimentos diagnósticos e para a administração de antibioterapia empírica. As evidências têm mostrado que o tempo entre a admissão hospitalar e a administração da primeira dose de antibioterapia é um factor fundamental que influencia o prognóstico [8, 9].
Neste artigo, pretende-se fazer uma revisão sistemática da literatura acerca da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade no adulto, procurando enfatizar os aspectos
6 relacionados com a epidemiologia e agentes etiológicos da doença, assim como o seu diagnóstico e terapêutica.
EPIDEMIOLOGIA
A meningite bacteriana tem uma incidência anual de cinco a dez casos por cada 100.000 indivíduos [2], sendo responsável por aproximadamente 1,2 milhões de casos e cerca de 135.000 mortes a nível mundial todos os anos. Está entre as 10 causas de morte infecciosas mais comuns [1, 5].
As características epidemiológicas da meningite bacteriana têm mudado drasticamente durante as últimas décadas com o aparecimento da vacina para o Haemophilus influenzae. Em 1986, cerca de metade dos casos de meningite bacteriana aguda foram causados por H.
influenzae mas, uma década mais tarde, a incidência de H. influenzae diminuiu 94% [4].
Nos Estados Unidos, foram analisados dados dos casos de meningite bacteriana reportados em oito áreas de vigilância, com uma população de cerca de 17,4 milhões de habitantes, do período de 1998-2007 [10]. Nesse estudo, de 1998-1999 para 2006-2007, verificou-se que a incidência de meningite bacteriana passou de 2,00 para 1,38 casos por 100.000 habitantes, a mediana de idades aumentou de 30 para 42 anos e a taxa de letalidade não se alterou significativamente, passando de 15,7% para 14,3%. No caso específico dos adultos, verificou-se também uma diminuição da incidência no período em estudo (tabela 1).
Tabela 1 [10] – Incidência de meningite bacteriana em adultos nos Estados Unidos, 1998-2007. Grupo etário 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005 2006-2007 Variação (%) 2006-2007 vs 1998-1999 18-34 0,99 0,86 0,70 0,76 0,66 - 33 35-49 1,23 1,30 1,08 0,91 0,95 - 23 50-64 2,15 1,83 2,09 1,79 1,73 - 19 ≥ 65 2,64 2,20 2,21 1,51 1,92 - 27
Quanto aos agentes etiológicos no adulto (figura 1) [10] verificou-se que o S. pneumoniae é o mais comum, seguindo-se N. meningitidis com maior expressão no grupo etário 18-34 anos; outros agentes são H. influenzae, Streptococcus do grupo B e L. monocytogenes. A incidência de infecções por Listeria aumenta com a idade nos adultos [11].
7 Figura 1 [10] – Proporção do número de casos de meningite bacteriana no adulto reportados nos Estados Unidos em 2003-2007 causados por cada agente de acordo com o grupo etário.
Em Portugal, de todos os casos de meningite bacteriana, apenas aqueles que são causados por N. meningitidis e H. influenzae são de declaração obrigatória. De acordo com o registo de Doenças de Declaração Obrigatória 2004-2008 da Direcção-Geral da Saúde [12], o número de total de casos diminuiu de 85 casos em 2004 para 29 casos em 2008 para a meningite meningocócica e de seis casos em 2004 para quatro casos em 2008 para a meningite por H.
influenzae (tabela 2).
Tabela 2 [12] - Número de casos notificados de meningite meningocócica e meningite por H.
influenzae em Portugal entre 2004-2008 por grupos etários.
Meningite meningocócica Meningite por H. influenzae Gr.etário 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008 < 1 29 19 27 11 7 1 2 1 1 1 1-4 31 19 17 23 12 1 - 1 1 - 5-14 13 17 12 12 3 1 2 - - 1 15-24 6 5 6 4 1 - - 2 1 - 25-34 1 1 1 1 - 1 - - - 1 35-44 - 4 2 1 2 - - - 1 - 45-54 1 2 3 1 2 1 - 1 - - 55-64 1 2 4 2 2 1 - - - 1 65-74 3 - 1 3 - - 1 - 1 - ≥ 75 - 2 - 3 - - 1 - - - Total 85 71 73 61 29 6 6 5 5 4 N.º de casos Grupo etário P er ce nta g em do t o ta l de ca so s 18–34 35–49 50–64 Todos os casos de adultos ≥ 65
Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis
8 Num estudo retrospectivo de todos os doentes internados no Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital de Santa Maria com diagnóstico de saída de meningite bacteriana aguda entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2008 [13], foram analisadas as etiologias de meningite bacteriana nos doentes imunocomprometidos e imunocompetentes da amostra (figura 2).
Figura 2 [13] – Etiologia da meningite bacteriana aguda na amostra (A- doentes imunocomprometidos; B- doentes imunocompetentes).
Numa casuística da Unidade de Cuidados Intensivos de Doenças Infecciosas (UCIDI) do Hospital de S. João durante 10 anos (1988-1997) [14], em que foram analisados os processos de 1191 doentes internados, houve 400 casos de meningite (33,6%). Desses, 393 (98,2%) foram de etiologia bacteriana. A prevalência das diferentes etiologias bacterianas encontra-se descrita na tabela 3. No entanto, a amostra deste estudo contempla doentes com idades entre um mês e 93 anos.
Tabela 3 [14] – Distribuição etiológica dos casos de meningite bacteriana na amostra em estudo.
Etiologia Total
N. meningitidis 98
S. pneumoniae 85
H. influenzae 18
Bacilos entéricos Gram-negativo 11
L. monocytogenes 7
Staphylococcus spp 5
Streptococcus spp 5
Bacteriana sem agente isolado 142
Tuberculosa 22 Total 393 18,2% 9,1% 18,2% 54,5% S. pneumoniae Listeria Outros Desconhecida 35,2% 7,4% 3,7% 11,1% 42,6% S. pneumoniae N. meningitidis Listeria Outros Desconhecida B A L. monocytogenes L. monocytogenes
9 AGENTES ETIOLÓGICOS
Streptococcus pneumoniae
Trata-se do agente etiológico mais comum em adultos. Os doentes têm, em regra, um foco de infecção pneumocócica contíguo ou à distância (pneumonia, otite média, mastoidite, sinusite e endocardite) [2].
Doentes esplenectomizados e doentes com défice primário ou secundário de imunoglobulinas, incluindo doentes com mieloma múltiplo ou com infecção por VIH, têm maior risco de infecção por este agente [15].
Neisseria meningitidis
A bactéria N. meningitidis faz parte da flora comensal encontrada na nasofaringe de humanos em cerca de 8-20% dos indivíduos saudáveis, particularmente adolescentes [5, 16]. É facilmente transmissível e está associada a locais com aglomerados de pessoas, como dormitórios escolares e quartéis militares, sendo mais comum em crianças e jovens adultos.
Pessoas com deficiências nos componentes terminais do complemento têm um risco aumentado de infecção por meningococo [2, 16]. Doentes com episódios recorrentes de infecção por Neisseria devem ser alvo de avaliação de défices do complemento [15].
Haemophilus influenzae
Num estudo de Eykyn et al de 1974 [17], constatou-se que meningite por H. influenzae era comum em crianças mas rara em adultos. Contudo, com o aparecimento da vacina para H.
influenza, a meningite causada por este agente tornou-se mais prevalente em adultos que em
crianças [4].
Streptococcus do grupo B
Streptococcus agalactiae, ou Streptococcus do grupo B, surgiu nas últimas décadas como
a principal causa de meningite e sépsis em recém-nascidos. No entanto, nos últimos anos, este organismo tem vindo a ser identificado com maior frequência como uma causa significativa de morbilidade e mortalidade em adultos. Em relatórios recentes, a incidência anual de doença estreptocócica do grupo B em homens e mulheres não grávidas ronda os 2,4 a 4,4/100.000 [18].
10
Listeria monocytogenes
Em adultos, a meningite por L. monocytogenes ocorre geralmente em idosos, grávidas ou doentes imunocomprometidos e é, normalmente, adquirida através de alimentos contaminados [11] como vegetais crus, produtos lácteos não pasteurizados e carnes fumadas. A partir do tracto gastrintestinal, difunde-se para a corrente sanguínea e, depois, para as meninges [15].
Listeria monocytogenes é um agente patogénico intracelular; assim, as pessoas com risco
mais elevado são aquelas que apresentam diminuição da imunidade celular devido a medicação imunossupressora como corticosteróides ou inibidores do factor de necrose tumoral [15].
Outras etiologias
Brucelose (Brucella spp)
É uma infecção multissistémica transmitida pela ingestão de alimentos lácteos não pasteurizados ou pelo contacto directo com animais. O envolvimento do sistema nervoso designa-se por neurobrucelose, podendo desencadear uma inflamação das meninges [19].
Sífilis (Treponema pallidum)
A sífilis secundária pode originar graves complicações neurológicas. A meningite sifilítica é uma causa de meningite linfocítica e pode desencadear défices transitórios dos pares cranianos, afectando sobretudo o nervo auditivo [20].
Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi sensu lato)
Uma das possíveis manifestações da doença é a meningite linfocítica com episódios de cefaleias e rigidez da nuca, encefalite ligeira com confusão mental, neuropatia craniana (nomeadamente paralisia facial uni ou bilateral), radiculite dolorosa, ataxia ou mielite [21].
Leptospirose (Leptospira spp)
A meningite asséptica pode ser vista em até um quarto dos casos de leptospirose, sendo responsável por 5-13% de todos os casos de meningite asséptica. Durante a fase leptospirémica, os sinais de irritação meníngea são incomuns, a pressão de abertura do LCR está normalmente aumentada e pode isolar-se Leptospira no LCR, apesar de as análises citológica e bioquímica do líquor estarem normais. A fase imune é mediada
11 por imunocomplexos e caracteriza-se pelas manifestações clássicas de cefaleias, vómitos e irritação meníngea [22, 23].
Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)
A meningite tuberculosa é a forma mais grave da doença [24]. O exame cultural dos produtos biológicos, principalmente do LCR, permite a detecção de M. tuberculosis e a realização de estudos de susceptibilidade. A associação de quatro antituberculosos de primeira linha e com adequada penetração meníngea e encefálica é fundamental para o sucesso do tratamento [2].
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A tríade clássica da meningite caracteriza-se pela presença de febre, rigidez da nuca e alteração do estado de consciência, apesar de um número considerável de doentes não apresentar estas manifestações clínicas [1]. Num estudo de Durand et al [25], apenas dois terços dos doentes tinham essa apresentação clínica, à semelhança do que se verificou num estudo de van de Beek et al [3], em que apenas 44% dos doentes revelou a presença da tríade clássica. No entanto, no primeiro estudo, todos os doentes avaliados apresentavam pelo menos uma dessas três manifestações [25], enquanto que, no segundo, 95% dos doentes apresentava pelo menos duas das seguintes: cefaleia, febre, rigidez da nuca e alteração do estado de consciência [3]. No exame objectivo, a ausência de febre, rigidez da nuca e alteração do estado de consciência permite excluir o diagnóstico de meningite (sensibilidade de 99-100% para a presença de um destes achados) [26].
No mesmo estudo de van de Beek et al [3], onde foram analisados 696 episódios de meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade em adultos, foi avaliada também a presença de outros sinais e sintomas (tabela 4).
Característico dos casos de meningococemia, o exantema de início eritematoso e macular evolui rapidamente para a fase petequial e, posteriormente, para forma purpúrica. Regista-se em cerca de 50% dos doentes com meningococemia, com ou sem meningite, podendo ser semelhante àquele que se regista em esplenectomizados com sépsis por Streptococcus
pneumoniae ou por Haemophilus influenzae tipo b. A perda da audição (por labirintite
purulenta) pode observa-se em mais de 30% dos doentes [2].
Estão descritos outros sinais e sintomas como fotofobia, convulsões, vómitos, sinal de Kernig (incapacidade de extensão completa do joelho quando a anca está flectida a um ângulo
12 de 90º) e sinal de Brudzinski (flexão espontânea da anca e do joelho durante a tentativa de flexão passiva do pescoço) [15]. Os sinais de Kernig, Brudzinsky e rigidez da nuca são usados especificamente para avaliar a suspeita de meningite. Contudo, num estudo de Thomas et al [27] verificou-se na amostra em análise que os sinais de Kernig e Bruzinsky têm baixa sensibilidade (5%) e elevada especificidade (95%); a rigidez da nuca tem sensibilidade de 30% e especificidade de 68%.
Tabela 4 [3] – Prevalência de sinais e sintomas na população em estudo.
Característica Episódios de meningite (N=696) Sintomas na apresentação Cefaleias – nº/nº avaliados (%) 544/626 (87) Náuseas – nº/nº avaliados (%) 449/610 (74) Rigidez da nuca – nº/nº avaliados (%) 569/685 (83) Exantema – nº/nº avaliados (%) 176/683 (26) Pressão arterial sistólica – mm Hg 144±33 Pressão arterial diastólica – mm Hg 79±20 Temperatura corporal
Média – ºC 38.8±1.2
≥ 38ºC – nº/nº avaliados (%) 522/678 (77) Pontuação na Glasgow Coma Scale
Média 11±3
< 14 (alteração do estado de
consciência) – nº (%) 477 (69) < 8 (coma) – nº (%) 96 (14) Tríade febre, rigidez da nuca e
alteração do estado de consciência – nº (%)
305 (44) Défices neurológicos focais – nº (%) 233 (33)
Paralisia de par craniano – nº/nº avaliados (%) 3º par craniano 24/648 (4) 6º par craniano 21/641 (3) 7º par craniano 12/651 (2) 8º par craniano 36/550 (7) Afasia – nº/nº avaliados (%) 121/532 (23) Hemiparésia – nº/nº avaliados (%) 49/682 (7)
13 Papiledema – nº/nº avaliados (%) 13/386 (3)
Em suma, a história clínica e o exame objectivo não são suficientes para determinar se um doente tem meningite. Em caso de suspeita de meningite, é necessário fazer uma punção lombar.
ANÁLISES LABORATORIAIS E OUTROS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Hemograma
O hemograma é frequentemente inconclusivo. Geralmente apresenta-se com leucocitose com predomínio de células imaturas. No entanto, em infecções graves poderá haver leucopenia, assim como diminuição da contagem plaquetária. A leucopenia e a trombocitopenia podem estar relacionadas com mau prognóstico em doentes com meningite bacteriana [1].
Hemoculturas
Deve colher-se sangue para hemoculturas antes do início da antibioterapia. Apesar de ser positiva em apenas 19% a 70% dos casos, pode ajudar a identificar o agente [15].
Punção lombar
A PL com estudo do LCR é essencial para alcançar o diagnóstico e para identificar o agente etiológico e a sua susceptibilidade aos diversos antibióticos. Se a PL puder ser realizada de imediato, deve ser feita antes da administração de antibioterapia para maximizar o resultado das culturas. No entanto, a administração de antibióticos não deve ser protelada se a punção lombar não puder ser feita de forma expedita [28, 29]. Uma pequena diferença temporal entre a administração de antibioterapia e a realização da PL não altera o LCR quanto à contagem leucocitária, níveis de proteínas ou glucose; da mesma forma, os resultados da coloração de Gram e da cultura do LCR podem ser algo atenuados mas permanecem frequentemente positivos [28].
14 Os resultados do estudo da punção lombar podem ajudar a determinar a presença de meningite e, em caso afirmativo, se é de origem bacteriana ou viral [30]. Na realização da PL e análise do LCR importa considerar:
Pressão de abertura
Está aumentada (normalmente > 180 mmH2O) na meningite bacteriana aguda. Aspecto macroscópico
O aspecto turvo do LCR sugere o diagnóstico de meningite bacteriana [31]. Contagem de leucócitos
Normalmente, na meningite bacteriana aguda, apresenta uma contagem de células de 1000 a 5000/mm3 com predomínio de neutrófilos [1, 2]. Na meningite viral é, normalmente, inferior a 1000/mm3 com predomínio de linfócitos.
Concentração de proteínas
Apresenta uma ligeira a marcada elevação na meningite bacteriana, mas está normal a elevada na meningite viral.
Concentração de glucose
É mais baixa nas meningites bacterianas (< 40 mg/dL) comparativamente com as virais.
Razão entre glucose no LCR e no sangue.
Como os níveis de glucose no LCR e no sangue se equilibram, a razão da glucose no LCR para a glucose sérica tem maior eficácia diagnóstica que o nível de glucose no LCR isolado. O equilíbrio ocorre em poucas horas, portanto a glucose sérica deve ser pedida ao mesmo tempo que se faz a PL. A razão glucose no LCR - glucose sanguínea é um melhor indicador de meningite bacteriana que a contagem de leucócitos no LCR. O diagnóstico de meningite bacteriana é provável se a razão for < 0,4 [15].
Níveis de lactato
Não são normalmente medidos, mas um nível de lactato > 31,5 mg/dL (3,5 mmol/L) é indicativo de meningite e um nível mais baixo torna o diagnóstico improvável [15]. No entanto, apesar da elevada sensibilidade e valor preditivo positivo da concentração de lactato no LCR no diagnóstico de meningite bacteriana, os resultados são geralmente inespecíficos e fornecem pouca informação adicional. Além disso, outros factores (em geral, hipoxia/isquémia cerebral, glicólise anaeróbia compromisso vascular e metabolismo de leucócitos do LCR) também podem elevar a concentração
15 de lactato no LCR, pelo que a sua determinação não é recomendada em doentes com suspeita de meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade [32].
Coloração de Gram
Pode ser feita rapidamente e deve ser realizada sempre que haja suspeita de meningite bacteriana. No diagnóstico de meningite bacteriana, esta técnica tem uma sensibilidade de 60 a 90% e uma especificidade de quase 100% [1, 2, 32].
Culturas de LCR
São positivas em cerca de 70 a 85% dos doentes com meningite bacteriana que não receberam antibioterapia antes da realização da PL. No entanto, pode demorar mais de 48 horas até ser possível identificar o agente, pelo que devem ser realizados testes mais rápidos para determinar a etiologia da meningite [32]. Ainda assim, esta técnica permite saber com rigor o agente etiológico por forma a poder ser adoptada uma terapêutica dirigida.
Outros testes
Aglutinação do látex
Detecta os antigénios no LCR dos agentes patogénicos meníngeos mais comuns [1]. PCR (Polymerase chain reaction)
Têm sido reportados problemas com resultados falsos positivos, no entanto, aperfeiçoamentos desta técnica podem vir a torná-la mais útil no diagnóstico de meningite bacteriana [1].
Proteína C reactiva
Está geralmente aumentada nas meningites bacterianas, ao contrário do que acontece nas meningites virais.
Tomografia Computorizada Crânio-encefálica (TC-CE)
Em geral, não deve ser protelada a PL e avaliação do LCR por forma a realizar antecipadamente uma TC-CE. O motivo para realizar uma TC-CE antes da PL é determinar se o doente tem elevação da pressão intracraniana, o que poderia aumentar o risco de herniação cerebral devido à diminuição da pressão do líquido cefalorraquidiano durante a punção lombar. Por razões éticas e práticas, seria difícil avaliar esta situação num ensaio clínico aleatorizado.
16 Num estudo publicado em 2001 por Hasbun et al [33] procurou-se avaliar se alguma característica do quadro clínico pode antecipar a presença de achados anormais na TC-CE sugestivos de elevação da pressão intracraniana e, portanto, o risco de herniação. O estudo incluiu 301 adultos com suspeita de meningite. Concluiu que os achados anormais na TC-CE eram improváveis se todas as seguintes características estivessem ausentes à partida:
- Idade > 60 anos; - Imunocompromisso;
- História de doença do sistema nervoso central (lesão ocupando espaço, acidente vascular cerebral ou infecção focal);
- Início de novo de convulsões (com até uma semana de evolução);
- Presença das seguintes alterações neurológicas: alteração do nível consciência, incapacidade de responder correctamente a duas questões sucessivas ou de seguir duas ordens seguidas, olhar fixo, paralisia, alteração dos campos visuais, paralisia facial, desvio do braço ou perna, alteração da linguagem (eg. afasia).
A ausência destes factores torna improvável que a TC-CE tenha alterações.
De acordo com as normas de orientação clínica da Infectious Diseases Society of America (IDSA) [32], se nenhum destes factores estiver presente, as hemoculturas e a punção lombar devem ser feitas de imediato, seguidas de antibioterapia empírica. Se algum destes factores estiver presente, primeiro obtém-se hemoculturas, depois inicia-se antibioterapia empírica seguida de TC-CE para pesquisar contra-indicações à realização de PL.
ABORDAGEM DO DOENTE E ADMINISTRAÇÃO DA TERAPÊUTICA
Abordagem do doente
A administração precoce de antibioterapia empírica é um princípio fundamental na abordagem do doente com suspeita de meningite bacteriana aguda. Há uma relação demonstrada entre o tempo desde a admissão hospitalar à administração de antibioterapia e a mortalidade em adultos com meningite bacteriana aguda [34].
A abordagem de uma suspeita de meningite bacteriana aguda no adulto (figura 3) [32] inclui a realização imediata de colheitas de sangue para hemograma e hemoculturas, assim como a realização de uma PL para análise das características bioquímicas e microbiológicas
17 do LCR. Caso não seja possível realizar a PL de imediato por existência de contraindicações e risco de herniação cerebral, deverão ser feitas apenas as colheitas sanguíneas, sendo iniciada de imediato a antibioterapia empírica. Nesta circunstância, após administração da terapêutica, deverá proceder-se à realização de uma TC-CE por forma a avaliar o risco de realização de uma PL. Após a obtenção dos resultados da análise do LCR, caso tenha sido identificadas bactérias na coloração de Gram, deverá adoptar-se uma terapêutica antibiótica dirigida.
Suspeita de meningite bacteriana Sim
Imunocompromisso, história de doença do SNC, convulsão de novo, papiledema, alteração da consciência ou défices neurológicos focais; ou
adiamento na realização da punção lombar diagnóstica
Não Sim
Hemoculturas e
PL imediatas Hemoculturas imediatas
Antibioterapia empírica ± dexametasona
Antibioterapia empírica ± dexametasona Sim
Análise do LCR compatível com
meningite bacteriana TC-CE negativa
Sim Coloração de Gram do LCR positiva Realizar PL Não Sim Antibioterapia empírica ± dexametasona Antibioterapia dirigida ± dexametasona
Figura 3 [32] – Algoritmo de abordagem de suspeita de meningite bacteriana no adulto.
O isolamento respiratório durante 24 horas está indicado para doentes com suspeita de meningite meningocócica. O isolamento não é necessário para aqueles que apresentem sinais de infecção pneumocócica (otite ou pneumonia) ou com outro agente identificado por coloração de Gram que não N. meningitidis. Pessoas que tenham contacto próximo com o doente têm de efectuar quimioprofilaxia para erradicação de meningococos [31, 35].
18 Administração de antibioterapia
A antibioterapia empírica deve ser selecionada tendo em conta a bactéria mais provável de acordo com a idade e com as comorbilidades subjacentes (tabela 5) [2, 29, 36].
Tabela 5 [2, 29, 36] - Recomendações para antibioterapia empírica para meningite purulenta em adultos, com base na idade do doente e em factores predisponentes específicos.
Factor predisponente Agentes bacterianos mais comuns Antibioterapia Idade
18-50 anos N. meningitidis, S. pneumoniae Ceftriaxona ou cefotaxima ±
vancomicina Δ ◊ >50 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, L.
monocytogenes Ceftriaxona ou cefotaxima + ampicilina ± vancomicina Δ Factor predisponente Fractura da base do crânio
S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococos
grupo A beta-hemolítico Ceftriaxona ou cefotaxima + vancomicina ◊ População de risco ou com condições predisponentes • S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes Ceftriaxona ou cefotaxima + ampicilina + vancomicina Δ A administração de vancomicina aplica-se em doentes com origem em países de alta prevalência de estirpes resistentes a cefalosporinas ou com doença moderada a grave (GCS ≤ 11).
◊ Acrescenta-se ampicilina se houver suspeita de infecção por Listeria monocytoges.
• Gravidez, alcoolismo, cirrose hepática, insuficiência renal crónica, diabetes mellitus, doenças hemolinfoproliferativas e outras situações com compromisso da imunidade celular.
É importante adaptar a terapêutica aos resultados da coloração de Gram, cultura e susceptibilidade assim que estiverem disponíveis (tabela 6) [2, 29, 32, 36-38].
Tabela 6 [2, 29, 32, 36-38] – Antibioterapia dirigida para meningite bacteriana.
Etiologia Antibiótico Duração
(dias)
N. meningitidis*
CIM• < 0,1 μg/ml Penicilina G ou ampicilina 7 CIM• 0,1-1,0 μg/ml Ceftriaxona ou cefotaxima 7
S. pneumoniae*
CIM• < 0,1 μg/ml Penicilina G ou ampicilina 10-14 CIM• 0,1-1,0 μg/ml Ceftriaxona ou cefotaxima 10-14 CIM• ≥ 2,0 μg/ml Ceftriaxona ou cefotaxima + vancomicina 10-14 Resistente a cefalosporina Vancomicina 10-14
H. influenzae tipo b
β-lactamase+ Ceftriaxona ou cefotaxima 7-10
19 L. monocytogenes Ampicilina ou penicilina G ± gentamicina ◊ 21
Streptococcus grupo B (agalactiae) Penicilina G ou ampicilina 14-21 Bacilos entéricos Gram-negativo Ceftriaxona ou cefotaxima ou meropenem 21
P. aeruginosa Ceftazidima ou cefepima ou meropenem 21
S. aureus
Meticilina-sensível Flucloxacilina ou oxacilina 21 Meticilina-resistente Vancomicina (± rifampicina) 21
Staphylococcus coagulase-negativo Vancomicina (± rifampicina) 21
Enterococci spp
Sensível a ampicilina Ampicilina ± gentamicina ◊ 14-21 Resistente a ampicilina Vancomicina ± gentamicina ◊ 14-21 Resistente a ampicilina e vancomicina Linezolida 14-21
* De acordo com a sensibilidade à penicilina G • Concentração inibitória mínima (CIM)
◊ A gentamicina deve ser usada nos casos em que há bacteriemia.
As concentrações de antibióticos no LCR são menores que no sangue devido à fraca penetração da barreira hemato-encefálica. Assim, a dose para o tratamento de meningite é habitualmente superior às doses normais (tabela 7) [2, 29, 32, 36].
Tabela 7 [2, 29, 32, 36] – Dosagens intra-venosas recomendadas para antibioterapia em adultos com meningite bacteriana.
Agentes antimicrobiano Dose (adulto)
Ampicilina 2 g a cada 4 horas
Cefepima 2 g a cada 8 horas
Cefotaxima 2 g a cada 4 a 6 horas
Ceftazidima 2 g a cada 8 horas
Ceftriaxona 2 g a cada 12 horas
Flucloxacilina 2 g a cada 4 horas
Gentamicina 1,7 mg/kg a cada 8 horas OU 5,1 mg/kg a cada 24 horas
Linezolida 600 mg a cada 12 horas
Meropenem 2 g a cada 8 horas
Oxacilina 2 g a cada 4 horas
Penicilina G
2 milhões unidades a cada 2 horas OU 4 milhões unidades a cada 4 horas
Rifampicina 600 mg a cada 24 horas
Vancomicina 15 a 20 mg/kg a cada 8 a 12 horas Terapêutica coadjuvante com corticosteróides
Os glucocorticóides, em especial a dexametasona, têm sido estudados como terapêutica adjuvante na meningite bacteriana. De acordo com modelos experimentais, o prognóstico da meningite está relacionado com a gravidade do processo inflamatório no espaço subaracnoideu e, a administração de corticosteróides resulta numa diminuição da resposta
20 inflamatória, melhorando o prognóstico [39]. Este é um tema pouco consensual uma vez que há vários estudos com resultados contraditórios.
Em 2004, uma meta-análise de van de Beek et al [40] concluiu que houve uma diminuição significativa na taxa de mortalidade nos doentes que tomaram esteróides: 12% em doente que tomaram esteróides contra 22% naqueles que não tomaram. Isto levou a que as normas de orientação clínica da IDSA [32] indiquem que, em adultos com suspeita ou comprovação de meningite pneumocócica, a administração de dexametasona é benéfica. A dose intravenosa recomendada é de 0,15 mg/kg a cada 6h durante 2-4 dias, com a primeira dose a ser administrada 10-20 minutos antes ou, pelo menos, concomitantemente com a primeira dose de antibioterapia [32].
No entanto, em 2010, surgiu outra meta-análise do mesmo autor [39] que incluiu novos estudos. Nesse estudo, concluiu-se que a administração de dexametasona no tratamento de meningite bacteriana aguda parece não reduzir significativamente a mortalidade ou os défices neurológicos, excepto na perda de acuidade auditiva, pelo que o benefício da administração de dexametasona ainda não está comprovado.
Na prática clínica, a administração de dexametasona aplica-se, geralmente, nos casos de doença moderada a grave (GCS ≤ 11), assim como em doentes com infecção por pneumococo ou H. influenzae.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. José Neves pela sua disponibilidade e valiosa orientação.
BIBLIOGRAFIA
1. Tunkel AR. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults, UpToDate. 2012;1-14.
2. Antunes F, Mota-Miranda A. Meningites e Outras Infecções do Sistema Nervoso Central. Em: Antunes F. Manual sobre Doenças Infecciosas. 2.ª ed. Lisboa: Permanyer; 2012. p. 315-343.
21 3. van de Beek D, de Gans J, et al. Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1849-1859.
4. Schumat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Eng J Med. 1997;337:970-976.
5. Seidi OA. Acute Bacterial Meningitis. Khartoum Medical Journal. 2011;4:573-583.
6. Koedel U, Scheld WM, Pfister H-W. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Lancet Infect Dis. 2002;2:271-736.
7. McMillan DA, Lin CY, Aronin SI, et al. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults: Categorization of Causes and Timing of Death. Clin Infect Dis. 2001;33:969-975. 8. Klein M, Pfister HW, Leib SL, et al. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(16):2609-2623.
9. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningites: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998;129:862-869.
10. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, et al; Emerging Infections Programs Network. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med. 2011;364:2010-2025.
11. Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG, et al. Community-Acquired Listeria
monocytogenes Meningitis in Adults. Clin Infect Dis. 2006;43:1233-1238.
12. Gomes CO, et al; Divisão de Epidemiologia. Doenças de Declaração Obrigatória 2004-2008. Direcção-Geral da Saúde; 2010. p. 46,88.
13.Couceiro Neto AR, do Carmo G. Meningite Bacteriana Aguda: Revisão de cinco anos no Serviço de Doenças Infecciosas do HSM. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Clínica Universitária de Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2010;1-27.
14. Alves Pereira A, Santos L, Soares J, et al. Actividade de uma Unidade de Cuidados Intensivos de Doenças Infecciosas 1988-1997. Acta Médica Portuguesa. 1999;12:387-391. 15. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012;79(6):393-400.
22 16. Adriani KS, van de Beek D, Brouwer MC, et al. Community-Acquired Recurrent Bacterial Meningitis in Adults. Clin Infect Dis. 2007;45:e46-51.
17. Eykyn SJ, Thomas RD, Phillips I. Haemophilus influenzae Meningitis in Adults. British Medical Journal. 1974;2:463-465.
18. Domingo P, Barquet N, Alvarez M, et al. Group B Streptococcal Meningitis in Adults: Report of Twelve Cases and Review. Clin Infect Dis. 1997;25:1180-1187.
19. Kizilkilic O, Calli C. Neurobrucellosis. Neuroimaging Clin N Am. 2011;21(4):927-937. 20. Read PJ, Donovan B. Clinical aspects of adult syphilis. Intern Med J. 2012;42(6):614-620. 21. Steere AC. Lyme Disease. N Engl J Med. 2001;345(2):115-125.
22. Bharti AR, et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis. 2003;3(12):757-771.
23. Panicker JN, Mammachan R, Jayakumar RV. Primary neuroleptospirosis. Postgrad Med J. 2001;77:589–590.
24. Brancusi F, Farrar J, Heemskerk D. Tuberculous meningitis in adults: a review of a decade of developments focusing on prognostic factors for outcome. Future Microbiol. 2012;(9):1101-1116.
25. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med. 1993;328(1):21-28.
26. Attia J, Hatala ., Cook DJ, et al. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?. JAMA. 1999;282(2):175-181.
27. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, et al. The Diagnostic Accuracy of Kernig’s Sign, Brudzinski’s Sign, and Nuchal Rigidity in Adults with Suspected Meningitis. Clin Infect Dis. 2002;35:46-52.
28. Talan DA, Hoffman JR, Yoshikawa TT, et al. Role in Empirical Parenteral Antibiotics Prior to Lumbar Puncture in Suspected Bacterial Meningitis: State of the Art. Rev Infect Dis. 1988;10:365-376.
23 29. Tunkel AR. Treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in adults. UpToDate. 2012;1-17.
30. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician. 2003;68:1103-1108.
31. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53.
32. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284.
33. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningites. N Engl J Med. 2001;345:1727-1733.
34. Proulx N, Fréchette D, Toye B, et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM. 2005;98:291-298. 35. SARA Divisão das Doenças Transmissíveis. Meningites: normas de procedimento.. 2.ª ed. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 1999. p. 1-26.
36. Tunkel AR. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. UpToDate. 2012;1-18.
37. Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med. 1997;336:708-716.
38. do Carmo G, Farto e Abreu J, Janz J. A Penicilina G no tratamento das meningites pneumocócicas: sua importância no momento actual. Acta Médica Portuguesa. 1988;1:33-36. 39. van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, et al. Adjuctive dexamethasone in bacterial meningites: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2010;9:254-263.
40. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2004;4:139-143.
