UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
JOSÉ HELIO ZEN JUNIOR
BLOQUEIO SUBTENONIANO COMPARADO AO BLOQUEIO PERIBULBAR COMO TÉCNICA DE ANESTESIA OFTALMOLÓGICA PARA CIRURGIA DE
CATARATA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE
CAMPINAS 2019
JOSÉ HELIO ZEN JUNIOR
BLOQUEIO SUBTENONIANO COMPARADO AO BLOQUEIO PERIBULBAR COMO TÉCNICA DE ANESTESIA OFTALMOLÓGICA PARA CIRURGIA DE
CATARATA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências, Área de Concentração em Oftalmologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELO ALUNO JOSÉ HELIO ZEN JUNIOR, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA.
CAMPINAS 2019
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO/DOUTORADO NOME DO ALUNO:JOSÉHELIOZENJUNIOR
ORIENTADOR: PROF. DR. Carlos Eduardo Leite Arieta
MEMBROS:
1. PROF. DR. Carlos Eduardo Leite Arieta
2. PROFA.DRA.Jose Paulo Cabral de Vasconcellos
3.PROFA.DRA.Eliane Chaves Jorge
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Dedico este trabalho à meus Pais, José Hélio e Vera Lúcia, alicerces de minhas virtudes e bases de minha responsabilidade.
Aos meus avós João, Vaner, Ezidia e Hélio. Aos meus irmãos, Bruno e Italo, fortes amigos, companheiros de todas as horas.
À minha esposa, Bruna, mulher, amiga, parceira de vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus amigos Jose Alexandre Colli Neto e Fernando Eduardo Feres Junqueira pela parceria durante todo trajeto acadêmico.
Agradeço meu orientador, Prof. Dr. Carlos Eduardo Leite Arieta e ao médico e amigo Dr. Fábio Nero Mitsuushi por todo apoio durante a realização deste trabalho.
Agradeço ao Prof. Dr. Djalma de Carvalho Moreira Filho pela orientação e apoio técnico, pedagógico e humano prestado junto ao preparo da metodologia deste trabalho.
Agradeço todos meus preceptores de residência médica em Anestesiologia, especialmente Profa. Dra Angélica de Fátima Assunção Braga, Profa. Dra. Vanessa Henriques de Carvalho, Profa. Maria Jose Nascimento Brandão, Profa. Eunice Hirata e Prof. Arthur Udelsmann que proporcionaram experiências únicas em minha vida culminando no enriquecimento das habilidades profissionais e sociais no ambiente acadêmico.
Agradecimentos à toda equipe de bibliotecários da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, especialmente à Ana Paula de Morais e Oliveira no apoio técnico essencial para realização deste trabalho.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
"A loucura é o sonho de uma única pessoa. A razão, é sem dúvida, a loucura de todos. Tudo o que um sonho precisa para ser realizado é alguém que acredite que ele possa ser realizado."
RESUMO
Introdução: A catarata é a causa mais prevalente de cegueira no mundo e o único tratamento possível é a cirurgia de catarata. As técnicas anestésicas possíveis para este procedimento são diversas, desde a anestesia tópica, os bloqueios peribulbares, subtenonianos e peribulbares bem como a anestesia geral. As técnicas anestésicas mais utilizadas são a anestesia tópica e a anestesia peribulbar. A anestesia peribulbar é realizada através de punção por agulha e existem evidências que apontam possíveis benefícios na utilização da técnica subtenoniana sem punção para obter a mesma eficácia com maior segurança. Objetivo: determinar a eficácia e segurança do bloqueio subtenoniano frente ao bloqueio peribulbar na cirurgia de catarata. Desenho do estudo: revisão sistemática de literatura e meta-análise. Métodos e bases de dados: revisão sistemática através 12 bases de dados online por ensaios clínicos aleatórios segundo metodologia Cochrane avaliando bloqueio subtenoniano, atualizada em 03 de agosto de 2018. Critérios de seleção: foram incluídos ensaios clínicos aleatórios comparando a anestesia subtenoniana a anestesia peribulbar em cirurgia de catarata de adultos. Coleta e análise de dados: informações foram analisadas através do método PRISMA por dois autores. Informações foram organizadas em tabelas avaliando dor durante realização do bloqueio, dor durante o intraoperatório, dor pós-operatória, acinesia, complicações maiores, complicações menores, necessidade de injeções complementares e satisfação do cirurgião. Os resultados foram analisados com a ferramenta de análise de risco de viés da Cochrane (Cochrane Risk of Bias Tool). Os dados foram plotados para metanálise através do sistema Revman Cochrane e a qualidade das informações obtidas classificadas através do sistema GRADE. Critérios de inclusão: trabalhos aleatórios e controlados comparando bloqueio subtenoniano ao bloqueio peribulbar em cirurgia de catarata. Resultados: Total de 12029 artigos durante a primeira busca que resultaram em 25 artigos para análise e estudo integral dos dados, totalizando 1789 bloqueios analisados, estudos realizados entre 1999 e 2017. Através de metanálise foi obtida diferença significativas no risco de hemorragia subconjuntival e no sucesso de obtenção de acinesia do globo ocular, ambos favorecendo o bloqueio peribulbar. Conclusão: Não há dados estatisticamente significativos para subsidiar a escolha de uma técnica em detrimento da outra em relação à segurança. Novos estudos são necessários para avaliação dos quesitos em discussão no objetivo principal desta revisão. O bloqueio peribulbar é mais efetivo na obtenção de acinesia ocular (RR = 1,86 [1,05-3,29], p= 0,03 e I2=91%) e possui menor chance de causar a hemorragia subconjuntival (RR = 2,96 [1,55-5,65], p= 0,001 e I2=79%), a qual trata-se de complicação menor e que não traz risco à vida e à visão.
ABSTRACT
Introduction: Cataract is the most prevalent cause of blindness in the world and its only treatment is the cataract surgery. There are several possible anesthetic techniques for this procedure such as the topical anesthesia, peribulbar, subtenonian and peribulbar blocks, as well as the general anesthesia. The most commonly used anesthetic techniques are the topical and peribulbar anesthesias. The peribulbar anesthesia is performed by needle puncture and there are evidences that indicate possible benefits in the use of the subtenon technique without puncture to achieve the same effectiveness with greater safety. Objective: to determine the effectiveness and safety of subtenonian block against the peribulbar block. Study design: systematic literature review and meta-analysis. Methods and databases: systematic review in 12 online databases for studies evaluating subtenonian block, updated in August 3, 2018. Selection criteria: randomized clinical trials comparing subtenonian anesthesia to peribulbar anesthesia in adult cataract surgery. Data collection and analysis: information were analyzed through the PRISMA method by two authors. Information was organized into tables assessing pain during the block, pain during the intraoperative period, postoperative pain, akinesia, major complications, minor complications, need for complementary injections and surgeon satisfaction. The results were analyzed using the Cochrane bias risk analysis tool (Cochrane Risk of Bias Tool). Data were plotted for meta-analysis using the Revman Cochrane system and the quality of the information obtained through the GRADE system. Inclusion criteria: randomized and controlled trials comparing subtenonian block to peribulbar block in cataract surgery. Results: Total of 12029 articles for the first search, which resulted in 14 articles for review and integral study of data, completing 1789 blocks analyzed, studied between 1999 and 2017. Through meta-analysis a significant difference in the risk of subconjunctival hemorrhage and the success of obtaining akinesia from the eyeball was obtained and both of them favor the peribulbar block. Conclusion: There are no statistically significant data to subsidize the choice of one technique over the other in relation to safety. New studies are needed to evaluate the issues under discussion in the main objective of this review. Peribulbar block is the more effective in obtaining ocular akinesia (RR = 1.86 [1.05-3.29], p = 0.03 and I2 = 91%) and is less probability to cause subconjunctival hemorrhage (RR = 2.96 [1.55-5.65], p = 0.001 and I2 = 79%), which is a minor complication and does not pose a risk to life and vision.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01: Representação da dispersão do anestésico local na anestesia subtenoniana 18
Figura 02: Representação da dispersão do anestésico local 19
Figura 03: Duplicações 32
Figura 04: Rayyan 31
Figura 05: Diagrama de fluxo da revisão sistemática 36
Figura 06: Metanálise dos dados de dor durante a realização do bloqueio 45
Figura 07: Metanálise dos dados de dor no intraoperatório 47
Figura 08: Metanálise dos dados de dor pós-operatória - até 60 minutos de pós-operatório 48 Figura 09: Metanálise dos dados de dor pós-operatória - após 60 minutos de pós-operatório
49 Figura 10: Metanálise dos dados de falha na obtenção de acinesia 52
Figura 11: Complicações maiores (com risco à vida ou à visão) 53
Figura 12: Satisfação do cirurgião 54
Figura 13: Complicações menores (e quemose) 55
Figura 14: Complicações menores (hemorragia subconjuntival) 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Bases de dados, descritos e número de resultados na busca 30
Tabela 02: Artigos excluídos e motivos de exclusão 37
Tabela 03: Identificação, metodologia, casuística, intervenções e desfechos dos estudos
incluídos 37
Tabela 04: Risco de viés nos estudos (ferramenta de análise de risco da Cochrane) 42
Tabela 05: Dor durante a realização do bloqueio 44
Tabela 06: Dor intra operatória 45
Tabela 07: Dor pós-operatória - até 60 minutos de pós-operatório 47 Tabela 08: Dor pós-operatória - após 60 minutos de pós-operatório 48
Tabela 09: Acinesia 49
Tabela 10: Complicações maiores (com risco à vida ou à visão) 52
Tabela 11: Satisfação do cirurgião 53
Tabela 12: Complicações menores (hemorragia subconjuntival e quemose) 54
Tabela 13: Necessidade de injeções complementares 56
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AT Anestesia Tópica
BIREME Biblioteca Regional de Medicina BPB Bloqueio peribulbar
BST Bloqueio subtenoniano BVS Biblioteca Virtual em Saúde
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CM centímetros
EMBASE Marca registrada pela Elsevier Life Sciences IP Limited FNM Fábio Nero Mitsuushi
G Gauge
GRADE Protocolo de classificação de evidências IC (IC) Intervalo de confiança
JHZJ José Helio Zen Junior
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online ML mililitros
MM milímetros NR Não relatado
OVID marca registrada pela companhia Wolters Kluwer PICO Patient, intervention, control, outcome.
PMC PubMed Central®
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-analyses PROQUEST Companhia de tecnologia e informação
PUBMED recurso do National Center for Biotechnology Information situado na National Library of Medicine® nos Estados Unidos da América
RR Risco relativo
SCIELO Scientific Electronic Library Online SCOPUS marca registrada pela Elsevier UI unidades internacionais
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 15
1.1 A catarata e seu tratamento cirúrgico 15
1.2 As técnicas anestésicas para a cirurgia de catarata 16
1.2.1 A anestesia tópica 16
1.2.2 A anestesia subtenoniana 17
1.2.3 A anestesia peribulbar 18
1.3 Complicações das técnicas anestésicas por punção 19
1.3.1 Anestesia inadvertida do sistema nervoso central 19
1.3.2 Perfuração do globo ocular 20
1.3.3 Danos a musculatura extraocular 20
1.3.4 Complicações hemorrágicas e lesão de nervo 21
1.3.5 Outras complicações menores 21
1.4 Medicamentos anestésicos e adjuvantes 21
1.5 Justificativa - porque realizar uma revisão sistemática comparando o bloqueio
subtenoniano ao bloqueio peribulbar? 22
1.5.1 Justificativa - dados já publicados comparando técnicas anestésicas 23
2 OBJETIVO 25
2.1 Objetivo geral 25
2.2 Objetivos específicos 25
3 METODOLOGIA 26
3.1 Estratéigias 26
3.1.1 Estratégia para construção da metodologia 26
3.1.2 Metodologia pico aplicada 26
3.2 Critérios de inclusão 26
3.2.1 Desenho dos estudos incluídos 26
3.2.2 Casuísticas dos participantes nos estudos incluídos 27 3.2.3 Intervenções e controles dos estudos incluídos 27
3.3 Desfechos 27
3.3.1 Desfechos primários 27
3.3.2 Desfechos secundários 27
3.4 Metodologia para pesquisa nas bases de dados 27
3.4.1 Descritores utilizados nas estratégias de busca 28
3.4.2 Bases de dados pesquisadas 28
3.4.3 Estratégias de busca utilizadas (por base de dados) 28
3.4.4 Seleção dos estudos para análise integral 30
3.4.5 Análise integral dos estudos incluídos pela seleção por título 32 3.4.6 Organização das informações dos estudos incluídos 33 3.4.7 Análise do risco de viés dos estudos incluídos 33 3.4.8 Análise da confiabilidade dos dados metanalisados - método grade 33
3.4.9 Análise estatística revman 5.3.5 cochrane 33
5 DISCUSSÃO 57
6 CONCLUSÕES 64
6.1 Implicações à prática clínica 64
6.2 Implicações à pesquisa 64
7 REFERÊNCIAS 65
1 INTRODUÇÃO
1.1 A catarata e seu tratamento cirúrgico
A catarata é definida como opacificação do cristalino e geralmente ocorre devido ao processo de envelhecimento, no entanto também pode ser causada por outras causas como alterações congênitas, efeitos colaterais de medicações, ou até mesmo etiologias traumáticas ou inflamatórias. 1,2
Trata-se da causa mais prevalente de cegueira ao redor do mundo com aproximadamente 95 milhões de pessoas afetadas por esta patologia no ano de 2014, sendo que a prevalência varia de 3,9% na faixa etária de 55 a 64 anos até 92,6% após os 80 anos de idade. 1,2
A presença da catarata é associada ao aumento da mortalidade, possivelmente devido às interrelações entre condições sistêmicas como diabetes mellitus e tabagismo. 1,2
O único tratamento reconhecido e efetivo para esta condição é a cirurgia de catarata sendo que a técnica cirúrgica mais utilizada é facectomia.1,2
Apesar do aumento do número de cirurgias para catarata, crescente nas últimas décadas, a catarata líder como causa de cegueira nos países de baixa e média renda, responsável por 50% das pessoas cegas, sendo que é causa somente de 5% de cegueira nos países de alta renda. A cirurgia de catarata trata-se de um dos procedimentos mais custo-efetivo existentes, possibilitando que o paciente em seu primeiro ano de pós operatório produza mais de 1500% do custo de sua cirurgia, conforme dados da OMS. 1,2
A técnica de facoemulsificação é baseada na introdução do equipamento de facoemulsificação através de uma pequena incisão, este equipamento promove a emulsificação do cristalino através do ultrassom bem como aspira o cristalino em pequenas partes, com posterior inserção da lente intra ocular que substituirá a função do cristalino.1,2
Outra técnica possível é a extração extracapsular manual, a qual promove a retirada do cristalino opacificado através de uma incisão, diferindo da facoemulsificação principalmente pela necessidade de incisão mais extensa bem como pelo fato de não utilizar o equipamento para emulsificar e aspirar o cristalino. Existe ainda uma variação da técnica manual que utiliza uma pequena incisão, e, por esse motivo, é conhecida como cirurgia de catarata extracapsular manual com pequena incisão. 1,2
1.2 As técnicas anestésicas para a cirurgia de catarata
Nos últimos anos, com a evolução das técnicas cirúrgicas em oftalmologia, houve adaptações das técnicas anestésicas de modo dinâmico, objetivando adequação à duração dos procedimentos cada vez mais rápidos e majoritariamente ambulatoriais além de redução das complicações advindas dos bloqueios retrobulbares, de modo que a anestesia tópica juntamente com a técnica peribulbar e subtenoniana passaram a ser usadas de modo generalizado em todos os países, sendo a escolha da técnica anestésica baseada na avaliação das comorbidades clínicas do paciente bem como do procedimento cirúrgico proposto e seus requisitos para realização, por exemplo analgesia e acinesia e, principalmente, opção e habilidade do cirurgião ou anestesista responsáveis pelo procedimento.3
1.2.1 A anestesia tópica
A anestesia tópica (AT), apesar de administração relativamente simples, pode apresentar desconforto intra operatório devido a estímulos álgicos, quando comparado a outras técnicas anestésicas, como os bloqueios peribulbares (BPB) e bloqueio subtenoniano. A AT é aplicada na superfície ocular através de gota ou de gel contendo a substância anestésica e pode, caso necessário, ser complementada com injeção intracameral de anestésico durante o intraoperatório. 3
Rashmi e colaboradores avaliaram comparativamente o conforto e cooperação dos pacientes, bem como a incidência de complicações durante a anestesia tópica comparada à anestesia subtenoniana. No grupo submetido à anestesia tópica foi observado que a dor intra-operatória foi mais frequente. Apesar disso, os autores concluíram que esta técnica pode ser indicada em casos com programação de cirurgia sem dificuldades técnicas. 4
Já o grupo submetido ao BST, apresentou melhores índices de anestesia intra-operatória, propiciando melhor bloqueio motor e mais conforto ao paciente, com melhores condições intra-operatórias ao cirurgião (bloqueio motor) e conforto ao paciente (anestesia) em comparação à anestesia tópica, no entanto provocou maior número de complicações leves pós-operatória s, como quemose. 4,5
Os bloqueios peribulbar e subtenoniano apresentam reconhecida função anestésica, no entanto, devido à necessidade de punção através de agulha ou dissecção, há controvérsias nos casos de pacientes com medicações antiagregantes e anticoagulantes, sendo que nestes
há preferência pela anestesia tópica quando esta é suficiente para proporcionar anestesia ao procedimento proposto.6
1.2.2 A anestesia subtenoniana
A anestesia subtenoniana, ou bloqueio subtenoniano (BST), também conhecido como episcleral ou parabulbar, permite difusão do anestésico por toda esclera do globo ocular, propiciando analgesia de alta qualidade com emprego de volumes relativamente menores (3-5ml). Caso sejam usadas quantidades maiores de anestésico (7-11ml), este irá difundir-se pela musculatura extraocular causando acinesia efetiva. A difusão anestésica pela estrutura anatômica do globo causa quemose com frequência, a qual pode ser tratada com compressão local.6,7
O BST pode ser realizado convencionalmente por dissecção cirúrgica e inserção de cânula romba ou utilizando-se de agulha.6
A técnica de realização do BST com agulha é realizada através do fórnix, puncionando-se a área entre a prega semilunar da conjuntiva e o globo. Tangenciando o globo ocular após 10 a 15mm é possível sentir perda de resistência demonstrando a perfuração do tenon e permitindo a injeção no espaço subtenoniano.6
Existem diversos formatos, tamanhos, calibres e pontas de agulhas, que podem ser escolhidas de acordo com a técnica e opção do anestesista ou cirurgião, variando de 14 a 24 gauge, e de 6 a 27 mm, com pontas rombas ou cortantes, e material metálico ou plástico.7
A dissecção cirúrgica é realizada utilizando-se tesoura e pinça, sob anestesia tópica e com técnica asséptica de modo a permitir o posicionamento de uma cânula romba no espaço subtenoniano.6
Na figura 01, podemos observar a representação da dispersão do anestésico local quando realizada a injeção subtenoniana, a qual está representada pela área acinzentada, esquematizando a dispersão por todo redor do globo ocular bem como juntamente às fáscias musculares, as quais apresentam íntima relação com a cápsula de tênon, e, quando do uso de maiores volumes anestésicos, como 4 ml ou mais, permite uma potente ação anestésica perimuscular causando acinesia adequada.6
Figura 01 - Representação da dispersão do anestésico local na anestesia subtenoniana
1.2.3 A anestesia peribulbar
A anestesia peribulbar busca introduzir medicações anestésicas reduzindo o risco de lesão a estruturas nobres dentro do cone ocular, como artérias, veias e o nervo óptico. Para isso é introduzida a agulha no espaço extraconal, ou seja, sem adentrar ao cone muscular extraocular, e neste local é injetado um volume de anestésico local com objetivo de dispersão por todo tecido adiposo da órbita, incluindo o espaço intraconal, entre os músculos e o nervo óptico. Devido ao fato da dispersão do anestésico ser através do tecido adiposo, pode ser necessário um grande volume de medicação para obter adequada dispersão com efeito anestésico desejado.6
As técnicas possíveis de punção com agulha para a anestesia peribulbar são diversas e podemos citar que o sítio de punção mais comum é o ínfero nasal, podendo ser realizada de maneira transconjuntival ou transcutânea, também havendo a opção de punção cantal medial, supero nasal e ínfero nasal.6
Existem evidências de que o uso de volumes maiores em um único sítio de punção, como o inferolateral, traz efetividade similar ao uso do bloqueio peribulbar através de injeção em dois ou mais sítios diferentes.6
Alguns itens para maior segurança da técnica são: o uso de agulha curtas com o objetivo de limitar a profundidade em até 2,5 cm mantendo distância do nervo óptico e do forame óptico; evitar o sítio de punção nasal superior devido à menor distância entre a esclera e a parede óssea propiciando maiores chances de perfuração ocular bem como à presença do músculo oblíquo superior que pode ser danificado através da agulha ou da injeção intramuscular de medicação.6
Figura 02 - representação da dispersão do anestésico local
Através da esquematização gráfica presente na figura 02, podemos observar a área de dispersão do anestésico quando realizada a injeção peribulbar, dispersão está representada pela área acinzentada, percorrendo todas as áreas que são preenchidas pelo tecido adiposo periorbitário, objetivando o contato com todas estruturas nervosas sensitivas e motoras, além do contato direto com a musculatura extraocular.
1.3 Complicações das técnicas anestésicas por punção
As complicações mais comuns são causadas por trajetos inadequados da agulha utilizada para a técnica anestésica, sendo que os fatores predisponentes para as complicações são as variações anatômicas possíveis, a falha de treinamento do profissional executante bem como a experiência do indivíduo executante.6,8
1.3.1 Anestesia inadvertida do sistema nervoso central
A dispersão do anestésico para o sistema nervoso central pode acontecer por duas vias.6,8
Uma via possível é a injeção direta na artéria oftálmica causando refluxo de anestésico até a circulação cerebral anterior, levando à apresentação de sintomas neurológicos e até mesmo a convulsão. Tais eventos devem ser abordados com tratamento sintomático e de suporte como oxigênio, benzodiazepínicos e sedativos para controle de atividade epileptiforme, e suporte ventilatório invasivo caso necessário.6,8
Outro modo possível de anestesia do sistema nervoso central é através da punção inadvertida da dura máter, seja através de sua extensão envolvendo o nervo oftálmico, seja através da punção direta do forame oftálmico. Esse tipo de punção e injeção de anestésico pode causar anestesia do sistema nervoso central parcial ou total. Sabe-se que essa punção pode ocorrer com o uso de agulhas de 40 mm de extensão. A depender da dose utilizada é possível causar complicações desde bloqueio oftálmico bilateral e confusão mental até mesmo deteriorações graves do sistema hemodinâmico com hipotensão grave, bradicardia, tetraparesia e eventualmente parada cardiorrespiratória.6,8
Caso o paciente receba tratamento imediato e especializado é esperado que haja recuperação total após o tempo de degradação do anestésico utilizado, salvo em caso de outras complicações cardiológicas ou neurológicas que sejam deflagradas pela instabilidade primária.6,8
1.3.2 Perfuração do globo ocular
Trata-se de uma das mais devastadoras complicações do bloqueio oftalmológico, apresenta péssimo prognóstico principalmente caso o diagnóstico seja tardio. Os principais fatores de risco são a inexperiência do médico executante, globos com grande diâmetro axial (classicamente em pacientes alto míopes) bem como a presença de estafilomas.6,8
Olhos alto míopes, com mais de 26mm de diâmetro axial, apresentam-se como contraindicação relativa clássica ao bloqueio oftalmológico com agulha, sendo adequado que se estude a anatomia ultrassonográfica da esclera objetivando identificar a presença e a localização de possíveis estafilomas.6,8
1.3.3 Danos a musculatura extraocular
A lesão da musculatura extraocular pode ser causa de diplopia e estrabismo. Vários mecanismos são propostos, dentre eles: dano direto pela agulha; síndromes compartimentais limitadas ao compartimento de cada músculo após injeção intramuscular; miotoxicidade direta do anestésico local.6,8
Esse tipo de complicação apresenta história natural em três grandes fases: paralisia, recuperação parcial e retração cicatricial.6,8
1.3.4 Complicações hemorrágicas e lesão de nervo
A hemorragia retrobulbar ou peribulbar é resultante do dano inadvertido de feixes vasculares, causando compressão secundária à formação de hematoma, a qual pode comprometer a perfusão retiniana bem como deflagrar reflexo vagal pela via óculo-cardíaca gerando instabilidade hemodinâmica grave além da ameaça à visão.6,8
A lesão direta do nervo óptico, apesar de rara, é possível e causa cegueira.6,8
Hemorragias não ameaçadoras à vida ou à visão são muito comuns, a complicação mais frequente da técnica subtenoniana é a hemorragia subconjuntival, pode ser evidente imediatamente ou após sua realização. Huang e colaboradores realizaram ensaio clínico com pacientes distribuídos em dois grupos (subtenoniano e anestesia tópica). Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório por oftalmologistas que desconheciam qual técnica anestésica havia sido aplicada e estes avaliadores observaram hemorragia subconjuntival em 57% dos pacientes submetidos a BST e 15 % dos pacientes submetido à AT.9
1.3.5 Outras complicações menores
Após o bloqueio regional oftalmológico é possível observar em vários casos a quemose, a qual é formada pela dispersão do anestésico até a conjuntiva bulbar do olho. Tal complicação menor raramente causa dificuldades à cirurgias e, geralmente, apresenta redução de sua extensão alguns minutos após o bloqueio, sendo também possível, segundo publicações científicas, controlar seu aparecimento através do uso de pressão sobre o globo logo após a realização do bloqueio anestésico.6,8,9
Fredrickson e colegas apresentam uma técnica de digitopressão que supostamente reduz a incidência de hemorragia conjuntival, complicação menor do BST porém sempre evitada para otimizar o campo cirúrgico.10
1.4 Medicamentos anestésicos e adjuvantes
Todos anestésicos locais têm sido usados para bloqueio oftalmológico, seja isoladamente ou associados a outros anestésicos e adjuvantes.3,4,6
A escolha do anestésico é baseada principalmente no tempo de latência, tempo de duração do efeito anestésico e disponibilidade no local de trabalho. Basicamente as opções
são realizadas entre os anestésicos de curto tempo de latência como lidocaína, mepivacaína e articaína e os anestésicos de duração prolongada como ropivacaína e bupivacaína.3,4
Medicações adjuvantes são utilizadas com objetivo de adicionar características que auxiliem a eficácia do bloqueio anestésico, sendo que a mais utilizada em anestesia oftalmológica é a hialuronidase, que trata-se de uma enzima que propicia a difusão do anestésico através do tecido adiposo extraocular. A complicação possível do uso desta medicação é a alergia, que pode ser imediata ou tardia, levando a edema orbital com elevação de pressão intraocular.6
A concentração de hialuronidase utilizada varia de 3,75 a 300 UI/ml de solução anestésica.6
A clonidina é um outro medicamento adjuvante possível, objetivando otimizar a analgesia intra e pós-operatória. 6
Substâncias vasoconstritoras são indicadas com objetivo de prolongar a duração do efeito, reduzindo a depuração tecidual local das medicações utilizadas.6
A utilização de substâncias adjuvantes alcalinizantes, como bicarbonato de sódio, bem como a utilização associada de bloqueadores neuromusculares nos bloqueios regionais oftalmológicos ainda é foco de ampla discussão e poucas evidências claras.6
1.5 Justificativa - porque realizar uma revisão sistemática comparando o bloqueio subtenoniano ao bloqueio peribulbar?
Atualmente, em nosso país, a técnica de bloqueio regional mais utilizada para procedimentos cirúrgicos oftalmológicos é baseada em uso de agulha, majoritariamente a técnica peribulbar devido à maior segurança em relação ao retrobulbar por, teoricamente, manter distância segura entre a esclera e a agulha, bem como entre o feixe vásculo-nervoso oftálmico e a agulha. Apesar disso ainda há profissionais que utilizam a técnica retrobulbar, objetivando menor latência, menor quantidade de anestésico local bem como maior duração de bloqueio e analgesia pós-operatória.
Já existem dados publicados em bases de dados públicas comparando as técnicas anestésicas peribulbares a subtenonianas, no entanto os mesmos advêm de pequenas casuísticas e com dados estatísticos não significativos em sua maioria.
Essa revisão sistemática objetiva comparar a técnica de anestesia peribulbar com a técnica subtenoniana, para agregar evidências de eficácia e segurança nesta comparação, possibilitando que o médico executante da técnica anestésica possua informações
complementares de qualidade, bem como apontar problemas que necessitem de mais estudos até obtenção de relevância estatística.
1.5.1 Justificativa - dados já publicados comparando técnicas anestésicas
O bloqueio subtenoniano pode ser realizado com técnica cirúrgica através de cânula romba, em espaço virtual, avascular, evitando assim os riscos de lesão nervosa e vascular das técnicas por punção e, segundo indícios já existentes em literatura, podem proporcionar anestesia cirúrgica de qualidade sugerindo que o bloqueio subtenoniano traz conforto adequado para cirurgias oftalmológicas com maior segurança ao paciente frente aos riscos inerentes aos bloqueios peri bulbar e retrobulbar.3,11,12
De modo semelhante foi observado que pacientes mais susceptíveis à dor, bem como portadores de cardiopatias, principalmente com hipertensão arterial de difícil controle podem ser fatores decisivos para realização de bloqueio subtenoniano ao invés de anestesia tópica somente.13
Kumar, em estudo de revisão evidenciaram baixa incidência de complicações maiores independentemente da técnica escolhida, todavia houve maior incidência de complicações menores e não ameaçadoras da vida secundárias ao BST.14
Outros autores também citam possibilidade de uso de vasoconstritores e até mesmo cauterizações localizadas durante a técnica de BST para diminuir as hemorragias conjuntivais.14
O BST apresenta as mesmas contra indicações que os outros bloqueios oftalmológicos: recusa do paciente, infecção local, globo ocular perfurado, distúrbios da coagulação, alergia aos anestésicos, situações que impeçam a colaboração do paciente, tremor incontrolável. Adicionalmente cirurgias corneanas prévias podem dificultar ou mesmo impossibilitar a execução do BST devido à possíveis alterações e aderências no espaço virtual subtenoniano, apesar de não configurar contraindicação absoluta à esta técnica. 14
O BST, juntamente com anestesia tópica, tópica intra-cameral e subconjuntival compõe o grupo de técnicas anestésicas com as menores chances de apresentar complicações maiores, como hemorragia retro orbitária, perfuração ocular e efeitos adversos sistêmicos severos.14
Há relato de caso de perfuração de globo ocular durante dissecção cirúrgica para BST em paciente com cicatrizes esclerais, já com alteração anatômica e fibrose importante. No entanto com diagnóstico e tratamento imediatos houve sucesso na terapêutica dessa complicação grave.15
Guise, em estudo prospectivo publicado em 2003, com casuística de 6000 pacientes submetidos a BST não observou complicação ameaçadora à vida ou à visão, sendo a única intercorrência secundária ao BST foi a suspensão de uma cirurgia, após realização do bloqueio, devido à hemorragia subconjuntival extensa em paciente sem história de uso de anticoagulantes, que impossibilitou o procedimento naquele momento. Porém, apesar da necessidade de suspensão do procedimento, o paciente apresentou boa evolução no seguimento clínico. 16,17
Em casos com proposta de cirurgia oftalmológica em que a anestesia geral possui contraindicação relativa, o BST torna-se uma possibilidade a ser discutida. Vohra relatou três casos em que o BST foi realizado de modo escalonado, com ascensão de doses paulatinamente, para cirurgias de estrabismo obtendo sucesso inclusive com longa duração de bloqueio. Tais pacientes portavam diversas comorbidades graves que tornavam a anestesia geral uma escolha não tão segura.18
Comparações entre BST e BPB já foram realizadas por alguns autores, no entanto envolvem diversos aspectos técnicos associados a aspectos subjetivos, como percepção de qualidade e sensação de dor durante o bloqueio e durante a cirurgia. Parkar demonstrou maior conforto durante BPB, no entanto utilizou maior quantidade de anestésico em relação ao BST. Já Iganga apresentou resultados semelhantes em relação ao conforto oferecido pelas duas técnicas anestésicas utilizando doses e volumes comparáveis. 19,20
Discute-se teorias de que a dispersão dos anestésicos através do espaço virtual subtenoniano possibilitaria contato mais adequado com os trajetos nervosos a serem bloqueados, tornando-se a ação do anestésico mais homogênea quando comparada ao bloqueio peribulbar, pois neste há necessidade do anestésico atravessar trabéculas e fáscias distribuídas de modo heterogêneo pelo tecido adiposo extraconal. Tal discussão é citada por Ripartem um estudo com casuística de 66 pacientes que apresenta benefícios do BST quando comparado ao BPB. 21,22,23
Recentemente e até o momento, reunindo-se informações da literatura, há indícios de ascensão progressiva da indicação de bloqueio subtenoniano para cirurgia de catarata e estudos vem demonstrando maior segurança do bloqueio subtenoniano comparado ao bloqueio peribulbar.24
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo geral
Comparar a eficácia e segurança da anestesia subtenoniana em relação à peribulbar na cirurgia de catarata.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar:
- Qualidade de analgesia e conforto do paciente - Conforto do cirurgião
- Acinesia ocular
3 METODOLOGIA 3.1 Estratéigias
Este estudo foi conduzido na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
Não houve necessidade de aprovação pelo comitê de ética por tratar-se de revisão sistemática e meta-análise de dados publicados.
3.1.1 Estratégia para construção da metodologia
Não há hoje uma definição única e universal sobre como realizar uma busca nas bases de dados, existem várias técnicas e modelos propostos.25,26
Uma das estratégias possíveis é o uso da metodologia PICO, através da qual se uso a lógica: paciente, intervenção, controle e outcome (desfecho). Com essa lógica se constrói uma pergunta, a qual traduz o motivo da busca que está sendo realizada. 25,26,27
3.1.2 Metodologia pico aplicada
A pergunta para realização desta revisão sistemática foi: “Pacientes adultos com catarata e indicação de facectomia se beneficiam do bloqueio subtenoniano em relação ao bloqueio peribulbar?”
De acordo com a metodologia “PICO”:
Pacientes: adultos com catarata e indicação de facectomia Intervenção: bloqueio subtenoniano
Comparações: bloqueio peribulbar
Desfecho: analgesia, anestesia, bloqueio motor, conforto do paciente, satisfação do cirurgião e complicações.
3.2 Critérios de inclusão
3.2.1 Desenho dos estudos incluídos
3.2.2 Casuísticas dos participantes nos estudos incluídos
Adultos submetidos a cirurgia de catarata, independente da técnica cirúrgica utilizada.
3.2.3 Intervenções e controles dos estudos incluídos
Estudos que compararam bloqueio subtenoniano ao bloqueio peribulbar, independentemente das especificidades técnicas anestésicas de cada um dos autores
3.3 Desfechos
3.3.1 Desfechos primários
● Dor (analgesia)
○ Durante a realização do bloqueio ○ Intra-operatória
○ Dor pós-operatória (até 1 hora)
○ Dor pós-operatória tardia (após 1 hora) ● Acinesia ocular intraoperatória
● Satisfação do cirurgião ● Complicações maiores
○ ameaçadoras à vida e à visão (como perfurações, roturas ou hematomas retrobulbares)
3.3.2 Desfechos secundários
● Complicações menores (quemose e hemorragia conjuntival) ● Necessidade de bloqueio suplementar
Em conjunto com a equipe de bibliotecários especialistas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, foi conduzida busca sistemática em base de dados disponíveis com última busca na data de 03 de agosto de 2018.
3.4.1 Descritores utilizados nas estratégias de busca
Com o objetivo de ampliar ao máximo os resultados numa primeira pesquisa, optamos por buscar diversas bases de dados bem como artigos que apresentassem a palavra subtenoniano ou alguma de suas variações, sem limites para demais critérios, sendo utilizados o operador booleano “or” juntamente com as palavras chave em inglês: “subtenon”, “sub-tenon”, “subtenons”, “subtenon´s”, “sub-tenons” e “sub-tenon's“.
3.4.2 Bases de dados pesquisadas
1. Medline-OVID https://www.ovid.com 2. PUBMED https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. PUBMED -PMC https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ 4. BVS/BIREME https://bvsalud.org/ 5. CINAHL https://www.ebscohost.com/ 6. SCOPUS https://www.scopus.com/
7. WEB OF SCIENCE https://clarivate.com/products/web-of-science/ 8. EMBASE https://www.embase.com/
9. COCHRANE LIBRARY https://www.cochranelibrary.com/ 10. PROQUEST http://www.proquest.com/
11. SCIELO https://www.scielo.org/
12. GOOGLE SCHOLAR https://scholar.google.com.br/
3.4.3 Estratégias de busca utilizadas (por base de dados)
Tabela 01: Bases de dados, descritos e número de resultados na busca
BASE DE DADOS ESTRATÉGIA NÚMERO DE
ARTIGOS MEDLINE -
OVID
sub-Tenon´s block.af. OR (subtenon or subtenons or subtenon´s).af. OR
(sub-tenon or sub-tenons or sub-tenon´s).af.
PUBMED Search (((((tenon) OR tenons) OR sub-tenon´s)) OR
(((subtenon) OR subtenons) OR subtenon´s)) OR “sub-
Tenon´s”
950
PUBMED - PMC Search (((((tenon) OR tenons) OR sub-tenon´s)) OR
(((subtenon) OR subtenons) OR subtenon´s)) OR “sub- Tenon´s” 1503 BVS / BIREME MEDLINE (964) LILACS (12) IBECS (10) BBO - Odontologia (2) CUMED (2) MedCarib (1) (tw:(“sub-Tenon´s”)) OR (tw:(subtenon OR subtenons OR subtenon´s))
OR (tw:(tenon OR tenons OR sub-tenon´s)) AND (instance:”regional”)
990
CINAHL - The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
“sub-Tenon's block” or (subtenon OR subtenons OR subtenon´s) or (sub-tenon OR sub-tenons OR sub-tenon´s)
55
SCOPUS
( ALL ( "sub-Tenon's block" ) ) OR ( ALL ( subtenon OR subtenons OR subtenon's ) ) OR ( ALL ( sub-tenon OR sub-tenons OR sub-tenon's ) )
3400
WEB OF SCIENCE TÓPICO: ("sub-Tenon's block") Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, S, CPCI-SSH, ESCI Tempo estipulado=Todos os anos OR TÓPICO: (subtenon OR subtenons OR
subtenon's) Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo estipulado=Todos os anos
OR TÓPICO: (sub-tenon OR sub-tenons OR sub-tenon's) Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo estipulado=Todos os anos
984
block':ti,ab,kw OR 'subtenon block'/syn) OR ('subtenon anesthesia'/exp OR 'subtenon
anesthesia'/syn OR 'subtenon anesthesia':ti,ab,kw) COCHRANE
LIBRARY
"sub-Tenon's block" (Word variations have been searched) OR subtenon or subtenons or subtenon's (Word variations have been searched) OR sub-tenon or sub-sub-tenons or sub-sub-tenon's (Word variations have been searched)
318
PROQUEST "sub-Tenon's block" OR (subtenon OR subtenons OR subtenon's) OR (sub-tenon OR sub-tenons OR sub-tenon's) OR (sub-tenon anaesthesia)
2841
SCIELO ("sub-Tenon's block") OR (subtenon OR subtenons OR subtenon's) OR (tenon OR
sub-tenons OR sub-tenon's)
12
GOOGLE SCHOLAR "sub-Tenon's block" or (subtenon OR subtenons OR subtenon's) or (sub-tenon OR sub-tenons OR sub-tenon's)
95
3.4.4 Seleção dos estudos para análise integral
Após busca inicial os resultados foram inseridos na plataforma “EndnoteTM” acessado através da plataforma online web https://www.myendnoteweb.com/EndNoteWeb.html.28
Através da função “encontrar duplicações” foram excluídos os itens duplicados de forma automática, conforme representado na figura 03.
Figura 03 - Duplicações - imagem observada quando se utiliza a ferramenta “encontrar duplicações” no software utilizado
Após a exclusão dos títulos em duplicidade através da ferramento automática do Endnote, os resultados restantes foram inseridos na plataforma Rayyanpara realização da análise por dois autores (JHZJ e FNM) através de título, utilizando plataforma eletrônica via aparelho smartphone, conforme figura 04. Este sistema disponibilizado gratuitamente para execução de revisões sistemáticas possibilita a análise online, via website ou smartphone, por dois ou mais autores, os quais podem optar por incluir ou excluir um determinado estudo, sem necessidade de estarem no mesmo local e sem a necessidade de documentos físicos. Caso não exista concordância dos autores em algum dos artigos o aplicativo realiza o alerta, possibilitando a revisão da decisão pelos colaboradores até que haja concordância na inclusão ou exclusão do artigo em questão, de modo que no final da análise os colaboradores obrigatoriamente realizaram a opção de “incluir” ou “excluir” cada um dos artigos resultantes da primeira busca nas bases de dados.29
Figura 04 - Rayyan - imagem observada através do aplicativo Rayyan utilizado em smarthphone
A seleção por título foi realizada com objetivo de identificar estudos com títulos que apresentassem características compatíveis com os critérios de inclusão, obtendo um total de 25 artigos para análise integral.
3.4.5 Análise integral dos estudos incluídos pela seleção por título
Foi utilizada metodologia PRISMAⓇ (Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-analyses) para análise dos resultados e apresentação das informações. 30
Ambos autores realizaram extração dos dados dos 25 artigos resultantes, utilizando formulário específico com os seguintes quesitos: identificação (autor e ano de publicação), método (desenho do estudo, método de aleatorização, sigilo de aleatorização, local de realização e data de realização), população avaliada (critérios de inclusão de pacientes, critérios de exclusão, número de participantes e número de participantes por grupo), descrição da intervenção (técnica anestésica utilizada para os bloqueios oftalmológicos,
descrição do grupo de intervenção dos médicos anestesistas e dos cirurgiões, tipo de sedação realizado e técnica cirúrgica utilizada) e desfechos avaliados.
Os estudos excluídos através da análise integral foram tabelados em tabela específica contendo a identificação dos artigos juntamente com o motivo de sua exclusão.
3.4.6 Organização das informações dos estudos incluídos
Os 14 artigos selecionados para análise completa de texto e das informações disponíveis foram tabelados com objetivo de obter as informações metodológicas.
Os resultados dos 14 artigos foram tabelados a depender do quesito avaliado, com objetivo de reunir informações sobre desfechos comparáveis, conforme o objetivo da atual revisão sistemática.
3.4.7 Análise do risco de viés dos estudos incluídos
Todos 14 artigos que permaneceram para análise nesta revisão sistemática foram submetidos a avaliação de risco de viés através da ferramenta de análise de risco da Cochrane (Cochrane Risk of Bias Tool). 26,27
3.4.8 Análise da confiabilidade dos dados metanalisados - método grade
Para avaliação crítica dos dados metanalisados utilizamos o método GRADE, através do qual avaliamos quesitos (riscos de viés, inconsistências, evidências indiretas, imprecisão e viés de publicação) para reduzir como também quesitos (magnitude de efeitos, dose-resposta e fatores de confusão) para elevar a confiabilidade dos dados apresentados ao final do estudo.31,32
Foi utilizada a ferramenta online https://gdt.gradepro.org/app para síntese das informação e geração da imagens plotadas em tabelas. 31
A análise GRADE foi exposta junto aos dados obtidos através da metanálise, reunindo todos os resultados compilados e criticados conforme qualidade de evidência identificada. 32
Após os agrupamentos dos dados por quesito avaliado em tabelas específicas,
conforme programado e descrito na metodologia do estudo, os mesmos foram analisados
4 RESULTADOS
Após buscas nas bases de dados, todos artigos, sendo 12029 na sua totalidade, foram inseridos na plataforma “EndnoteTM”, de modo inicial foram excluídos todos artigos duplicados (1371) através da exclusão automática do sistema, em seguida os artigos restantes (10658) foram inseridos no aplicativo Rayyan para serem avaliados por dois autores (JHZJ e FNM), de modo que foram selecionados 25 artigos por título, seguindo os 25 para análise completa de texto integral.
Onze de 25 estudos foram excluídos após a leitura integral e as razões de exclusão são apresentadas na tabela 04, restando 14 estudos.
Tabela 02: Artigos excluídos e motivos de exclusão
Autor Motivo da exclusão
1 Adekola34 Estudo não aleatório, prospectivo.
2 Al-Yousuf35 Dados não divulgados.
3 Bohacek 36 Somente resumo publicado em congresso, sem
integralidade das informações.
4 Briggs37 Estudo não aleatório, prospectivo.
5 Deshpande38 Estudo incluiu diversas cirurgias, não somente de catarata.
6 Ghai39 Casuística pediátrica somente.
7 Kollarits40 Estudo não aleatório, retrospectivo.
8 Pianka41 Estudo prospectivo não aleatório.
9 Naguib42 Inconsistências em dados e referências utilizadas.
10 Shende43 Somente resumo publicado em congresso, sem
integralidade das informações.
11 Truc44 Sem acesso à integralidade das informações.
Tabela 03: Identificação, metodologia, casuística, intervenções e desfechos dos estudos incluídos
Estudo Método População Intervenção Desfechos
analisados 1 Azmon45, 1999 Estudo aleatório Método de aleatorização: NR Sigilo de aleatorização: paciente desconhecia técnica anestésica Avaliador conhecia técnica. Local: Israel Tempo: NR Incluídos: pacientes submetidos a cirurgia de catarata Excluídos: NR Participantes: 64, 32 BST 32 BPB BST: cirúrgico com cânula romba 2ml lidocaína 2% + bupivacaína 0,5% (50:50) BPB: 4ml bupivacaína 0,5% ínfero lateral agulha 25G Anestesistas: NR Cirurgiões: NR Sedação: diazepam 5mg oral Técnica cirúrgica: extracapsular manual com incisão de 6 mm Pressão intra ocular Bloqueio motor Ansiedade Dor: intraoperatória pós op. 1h pós op. 24h
2 Budd46, 2009 Estudo aleatório Método de aleatorização: NR Sigilo de aleatorização: cirurgião desconhecia técnica e avalia quesitos Local: Reino Unido Tempo: NR Incluídos: paciente que seriam submetidos a cirurgia de catarata bilateral Excluídos: NR Participantes: 50 pacientes, 100 olhos, 50 peribulbar 50 subtenoniano BST: cirúrgico com cânula romba e lidocaína 2% com hialuronidase 15 UI/ml
BPB: ínfero lateral + medial lidocaína 2% com hialuronidase 15 UI/ml Anestesistas: dois Cirurgiões: único Sedação: sem sedação Técnica cirúrgica: NR Pressão intra ocular Bloqueio motor Dor: à injeção intraoperatória Preferência do paciente pela técnica 3 Ghali23, 2011 Estudo aleatório Método de aleatorização: por blocos Sigilo de aleatorização: paciente desconhecia técnica e avaliador também Local: Oman Tempo: janeiro de 2009 a março de 2010 Incluídos: ASA I a III para cirurgia de catarata Excluídos: menores de 30 anos, olho único, contraindicações para anestesia regional. Participantes: 200, 100 peribulbar + 100 subtenoniano
Solução anestésica única de ropivacaína 0,75% com hialuronidase 15 UI/ml BST: cirúrgico com cânula romba 19 G com 5 ml de anestésico BPB: agulha 25G ínfero nasal com 5 a 7 ml Anestesistas: NR Cirurgiões: NR Sedação: NR Técnica cirúrgica: NR Bloqueio motor Quemose Hemorragia subconjuntival Dor intraoperatória Satisfação do cirurgião 4 Iganga20 2016 Estudo aleatório Método de aleatorização: por computador Sigilo de aleatorização: todos desconheciam técnica, cirurgião, paciente e avaliador. Local: Nigéria Tempo: NR Incluídos: Cirurgia de catarata maiores de 50 anos Excluídos: NR Participantes: 152, 76 peribulbar 76 subtenoniano BST: cirúrgico com cânula romba 19G 5 ml de lidocaína 2% com vasoconstritor e hialuronidase 150 UI/ml com complementação medial cantal se necessário
BPB: ínfero lateral com 5 ml da mesma solução com complementação medial cantal se necessário Anestesistas: sempre o mesmo Cirurgiões: NR Sedação: NR Técnica cirúrgica: facoemulsificação ou extracapsular manual Dor: à injeção intraoperatória pós op. 5 min. Bloqueio motor 5 Irrazabal 472006 Estudo aleatório Método de aleatorização: Incluídos: cirurgia de catarata Excluídos: menores BST: cirúrgico com cânula romba 19 G bupivacaína 0,75% 1,5:1 Pressão intraocular
número par e impar Sigilo de aleatorização: NR Local: Paraguai Tempo: maio a agosto de 2005 de 20 anos, alterações de córnea, cirurgia prévia, paralisia muscular e dificuldade de colaboração Participantes: 35 pacientes, 17 BST 18 BPB lidocaína 2% total de 2,5 ml BPB: 4ml da solução de 4 ml de bupivacaína 0,75% e 2 ml lidocaína 2% (2:1) ínfero lateral + punção supero nasal com 2 ml restantes agulha 25G Anestesistas: único anestesista peribulbar Cirurgiões: único oftalmologista subtenoniana e cirurgia Sedação: diazepam 5mg via oral Técnica cirúrgica: NR Bloqueio motor Dor: intraoperatória pós op. Grau de satisfação do cirurgião 6 Khan48 2014 Estudo aleatório controlado Método de aleatorização: NR Sigilo de aleatorização: NR Local: Paquistão Tempo: outubro de 2009 a outubro de 2010 Incluídos: 50 a 70 anos para cirurgia de catarata
Excluídos: comorbidades descontroladas e alergia a lidocaína, bem como contra indicação a anestesia regional Participantes: 304 pacientes, 152 em cada grupo Solução única de anestésico: lidocaína 2% com vasoconstritor sem hialuronidase
BST: cirúrgico com cânula romba e 4 ml BPB: dois sítios, agulha 23G, 3 ml ínfero lateral e 1,5 ml supero nasal Anestesistas: NR Cirurgiões: NR Sedação: NR Técnica cirúrgica: facoemulsificação Dor: a injeção intraoperatória pós-operatória Bloqueio motor Pressão intraocular 7 Matcha 49 2015 Estudo aleatório Método de aleatorização: NR Sigilo de aleatorização: NR Local: Índia Tempo: NR Incluídos: pacientes com catarata senil Excluídos: catarata pós traumática, congênita, complicada, glaucomatosos Participantes: 100 pacientes, 50 + 50 BST: cirúrgico com cânula romba com 2 ml lidocaína 2%
BPB: ínfero lateral com 5 ml de 3 ml de lidocaína 2% com hialuronidase + bupivacaína 0,5% Anestesistas: NR Cirurgiões: um cirurgião experiente Sedação: NR Técnica cirúrgica: NR Bloqueio motor Quemose Hemorragia subconjuntival Dor: intraoperatória 8 Ngwu50 2017 Estudo aleatório Método de aleatorização: envelopes sequencialmente numerados Sigilo de aleatorização: pacientes desconheciam anestesia. Local: Nigéria Tempo: maio a outubro de 2013 Incluídos: Pacientes candidatos a cirurgia de catarata Excluídos: menor de 18 anos, glaucoma, contra indicação a bloqueio Participantes: 99, 49 BPB + 50 BST Solução 2,5 ml lidocaína 2% + 2 ml de bupivacaína a 0,5% com 15 UI/ml hialuronidase, total de 5 ml BST: cirúrgico com cânula romba 19 G 5 ml de solução BPB: ínfero lateral 3 ml + medial cantal 2 ml Anestesistas: único anestesista aplicava anestesia Cirurgiões: NR Bloqueio motor Quemose Hemorragia subconjuntival
Sedação: NR Técnica cirúrgica: NR 9 Parkar 19 2005 Estudo aleatório Método de aleatorização: computador Sigilo de aleatorização: paciente e cirurgião desconheciam técnica até 10 minutos antes Local: Índia Tempo: NR Incluídos: candidatos a cirurgia de catarata Excluídos: extremos de idade, contra indicação a bloqueio, difícil colaboração. Participantes: 168 (88 BPB + 80 BST) BST: cirúrgico com cânula romba 1 ml de lidocaína 2% BPB: 4 ml lidocaína 2% agulha 24G ínfero lateral + 1 ml supero nasal. Anestesistas: NR Cirurgiões: 4 cirurgiões experientes diferentes Sedação: NR Técnica cirúrgica: extracapsular manual com pequena incisão Dor: à injeção intraoperatória pós-operatória Bloqueio motor Pressão intraocular Quemose Hemorragia subconjuntival 10 Prakash51 2014 Estudo aleatório Método de aleatorização: envelope Sigilo de aleatorização: paciente e cirurgião desconheciam técnica até 10 minutos antes da cirurgia Local: Índia Tempo: Julho de 2013 a Junho de 2014 Incluídos: candidatos a cirurgia de catarata sem glaucoma com córnea normal Excluídos: suplementação da anestesia, fibrose conjuntival, hemorragia peribulbar Participantes: 200, 100 BPB 100 BST BST: cirúrgico com cânula romba com 1 ml de lidocaína 2%
BPB: punção ínfero lateral agulha 24G com 3 ml de lidocaína 2% + 2ml supero nasal Anestesistas: NR Cirurgiões: NR Sedação: NR
Técnica cirúrgica: cirurgia por pequena incisão
Dor à injeção pós-operatória Bloqueio motor 11 Ripart22, 2000 Estudo aleatório Método de aleatorização: departamento de estatística Sigilo de aleatorização: avaliador desconhecia técnica anestésica, paciente desconhecia técnica. Local: Paris, França Tempo: NR Incluídos: candidatos a cirurgia de catarata Excluídos: contraindicações a anestesia regional, glaucoma, procedimento cirúrgico recente Participantes: 66, 33 BPB + 33 BST
BST: por punção cantal entre 15 e 20mm de profundidade sem volume definido (até quemose) lidocaína 2% +
bupivacaína 0,5% 1:1 + hialuronidase 25UI/ml BPB: ínfero lateral transconjuntival sem volume definido (até proptose) mesma solução Anestesistas: anestesista senior Cirurgiões: NR Bloqueio motor Satisfação do cirurgião Satisfação do anestesistas Satisfação do paciente Complicações Necessidade de
Sedação: clonidina 150ug + propofol 0,2-0,5mg/kg Técnica cirúrgica: NR injeção suplementar 12 Rizk52 2014 Estudo aleatório Método de aleatorização: por computador Sigilo de aleatorização: NR Local: Egito Tempo: novembro de 2001 a julho de 2013 Incluídos: paciente em uso de varfarina com RNI entre 2 e 2,5 por fibrilação atrial, embolia pulmonar ou trombose venosa Excluídos: comorbidades descontroladas Participantes:100, 50 BST 50 BPB BST: cirúrgico com cânula romba utilizando mistura de lidocaína 2% com bupivacaína
BPB: ínfero nasal punção única 3 a 4 ml de lidocaína 2% com hialuronidase 10 UI/ml + bupivacaína 0,5% a 1:1 agulha 28G Anestesistas: único anestesista realizava bloqueio peribulbar Cirurgiões: um único cirurgião operava e realizava subtenoniano Sedação: midazolam 0,5 a 1 mg endovenoso Técnica cirúrgica: NR Pressão intraocular Complicações pósoperatórias Hemorragias Hemorragia subconjuntival Bloqueio motor Dor: à injeção intraoperatória pós-operatória 13 Shahid53 2013 Estudo aleatório Método de aleatorização: aleatorização simples Sigilo de aleatorização: NR Local: Paquistão Tempo: março 2009 a junho 2011 Incluídos: pacientes candidatos a cirurgia de catarata não complicada Excluídos: outras comorbidades oculares e com contra indicação a anestesia regional Participantes:100 participantes, 50 BST 50 BPB BST: ínfero nasal cirúrgico com cânula romba e 1,5 ml de anestésico
BPB: punção única inferior lateral com 3 ml da solução anestésica (não informada qual solução) Anestesistas: era o cirurgião Cirurgiões: sempre o mesmo cirurgião Sedação: sem Técnica cirúrgica: facoemulsificação Bloqueio motor Dor intraoperatória 14 Singh54 2017 Estudo aleatório Método de aleatorização: método de blocos Sigilo de aleatorização: avaliações por observador que desconhecia a técnica Local: Índia Tempo: setembro de 2016 a fevereiro de 2017 Incluídos: pacientes candidatos a cirurgia de catarata Excluídos: olho único, contra indicação a anestesia regional Participantes:100 participantes, 50 BST 50 BPB Solução lidocaína a 2% com hialuronidase 50 UI/ml + 2 ml de bupivacaína a 0,5% BST: ínfero nasal cirúrgico com cânula romba e 3 a 4 ml de anestésico
BPB: punção única inferior lateral com 3 ml de . Se necessário nova punção com mais 3 ml no mesmo quadrante. Anestesistas: NR Cirurgiões: NR Sedação: NR Técnica cirúrgica: Bloqueio motor Quemose Hemorragia subconjuntival Dor: intraoperatória Satisfação do paciente
extracapsular manual CASUÍSTICA TOTAL - 1789 bloqueios
Tabela 04: Risco de viés nos estudos (ferramenta de análise de risco da Cochrane)
Estudo Método de seleção Dissimulação do paciente Dissimulação do avaliador Divulgação e análise de dados e resultados Azmon45, 1999 Incerto (não declarou método utilizado) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Alto risco (Avaliador não dissimulado) Alto risco
(apresentação parcial dos resultados) Budd46, 2009 Incerto (não declarou método utilizado) Incerto
(não declara uso de dissimulação) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (dados apresentados integralmente)
Ghali23, 2011 Baixo risco
(descreve metodologia de baixo risco) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Alto risco
(apresentação parcial dos resultados)
Iganga20 2016 Baixo risco (descreve metodologia de baixo risco) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Alto risco
(apresentação parcial dos resultados)
Irrazabal47 2006 Alto risco
(utiliza método de alto risco de viés)
Incerto
(não declara uso de
dissimulação)
Incerto
(não declara uso de dissimulação)
Alto risco
(apresentação parcial dos resultados) Khan48 2014 Incerto (não declarou método utilizado) Incerto
(não declara uso de
dissimulação)
Incerto
(não declara uso de dissimulação) Baixo risco (dados apresentados integralmente) Matcha49 2015 Incerto (não declarou método utilizado) Incerto
(não declara uso de
dissimulação)
Incerto
(não declara uso de dissimulação)
Alto risco
(dados apresentados com falhas graves e
incompatibilidade numérica)
Ngwu50 2017 Baixo risco (descreve metodologia de baixo risco) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Incerto
(não declara uso de dissimulação)
Alto risco
(dados apresentados com falhas graves e incompatibilidade numérica) Parkar19 2005 Baixo risco (descreve metodologia Baixo risco (descreve dissimulação Incerto
(não declara uso de dissimulação)
Baixo risco
(dados apresentados integralmente)
de baixo risco) adequada)
Prakash51 2014 Baixo risco (descreve metodologia de baixo risco) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Incerto
(não declara uso de dissimulação)
Baixo risco
(dados apresentados integralmente)
Ripart22, 2000 Baixo risco (descreve metodologia de baixo risco) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (dados apresentados integralmente)
Rizk52 2014 Baixo risco (descreve metodologia de baixo risco)
Incerto
(não declara uso de
dissimulação)
Incerto
(não declara uso de dissimulação)
Baixo risco
(dados apresentados integralmente)
Shahid53 2013 Alto risco (utiliza método de alto risco de viés)
Incerto
(não declara uso de dissimulação) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (dados apresentados integralmente)
Singh54 2017 Baixo risco (descreve metodologia de baixo risco) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Baixo risco (descreve dissimulação adequada) Alto risco
(apresentação parcial dos resultados)
Os resultados analisados de cada um dos artigos descritos em tabelas a seguir, categorizados de acordo com as métricas apresentadas por cada autor.
Tabela 05: Dor durante a realização do bloqueio
Autor Método de avaliação BST BPB p
Budd46 n = 50 Dor de 0 a 10 (apresentou somente resumo estatístico) 11/50 0 (0-0 [0-4]) 12/50 0 (0-0.25 [0-4]) 0,75 Iganga20 n = 152 Dor de 0 a 10 Agrupou resultados conforme descrito 0: 11 (14,5%) 1-3: 63 (82,9%) 4-6: 2 (2,6%) 7-9: 0 (0%) 10: 0 (0%) 0: 13 (17,1%) 1-3: 57 (75%) 4-6: 6 (7,9%) 7-9: 0 (0%) 10: 0 (0%) 0,64
Irrazabal 47 n = 35 Dor de 0 a 10 Agrupou resultados conforme descrito 0: 2 (11%) 1-3: 10 (58%) 4-6: 4 (23%) 7-10: 1 (5%) 0: 1 (5%) 1-3: 8 (44%) 4-6: 6 (33%) 7-10: 3 (16%) 0,58 Khan48 n = 304 Dor de 0 a 10 Agrupou resultados conforme descrito 0: 72 (47,36%) 1-3: 80 (52,63%) 4-6: 00 7-10: 00 0: 00 1-3: 88 (57,89%) 4-6: 64 (42,10%) 7-10: 00 <0,001 Parkar 19 n = 168 Dor de 0 a 4 0 = nenhuma 1 = leve 2 = moderada 3 = severa 4 = inimaginável 0: 62(77,5%); 68,3-86,7 1: 16(20%): 11,2-28,8 2: 1(1,3%): 0-3,7 3: 1(1,3%): 0-3,7 4: 0 0: 31(35,2%); 25.2-45.2 1: 47(53,4%): 42,9-63,8 2: 7(7,1%): 2,3-13,6 3: 2(2,3%): 0-5,4 4: 1(1,1%); 0-3,4 <0,0001 <0,0001 =0,09 =2 Prakash 51 n = 200 Dor de 1 a 4 1 = leve 2 = moderada 3 = severa 4 = sem dor 1: 58 (58%) 2: 32 (32%) 3: 8 (8%) 4: 2 (2%) 1: 56 (56%) 2: 25 (25%) 3: 14 (14%) 4: 5 (5%) 0,282
Na avaliação do quesito dor durante realização do bloqueio dois autores, Khan e Parkar apresentaram diferença significativa em relação à técnica anestésica empregada, sendo que a metodologia utilizada pelos dois autores para as técnicas anestésicas foram comparáveis.
Para possibilitar meta-análise dos dados foi realizada adequação arbitrária das escalas e métricas de cada um dos quesitos com objetivo de possibilitar avaliações estatísticas dicotômicas.
Dor foi avaliada com métrica dicotômica sendo utilizados os parâmetros “sem dor” ou “com dor”.
“Sem dor” foi definido do seguinte modo:
Valores de 0 a 3 na escala de 0 a 10 para os dados de Irrazzabal, Khan, Iganga e Singh.
Valores de 0 a 1 na escala de 0 a 4 para os dados de Parkar Valores de 4 e 1 na escala de 1 a 4 para os dados de Prakash Valores de 0 a 1 na escala de 0 a 3 para os dados de Azmon.. Com dor definido por Budd,
Figura 06: Metanálise dos dados de dor durante a realização do bloqueio, Campinas, 2019
Através da metanálise dos índices de dor durante realização do bloqueio não houve diferença entre as técnicas e observa-se grande heterogeneidade dos dados.
Tabela 06: Dor intra operatória - avaliada por diferentes métodos e métricas
Autor Método de avaliação BST BPB p
Azmon 45 n = 64 0: sem dor 1: leve 2: moderada 3: severa 0: 14(43%) leve: 10 (31%) moderada: 3 (9%) intensa: 5 (16%) 0: 15 (47%) leve: 9 (28%) moderada: 6 (19%) intensa: 2 (6%) 0,673 Budd46 n = 50 Dor de 0 a 10 (apresentou somente resumo estatístico) 0/50 0 (0-0 [0-0]) 1/50 0 (0-0 [0-3]) 0,32 Ghali23 n = 200 Dor de 0 a 10 Apresentou somente análise estatística 1.3+-0,6 1.1+-0,6 >0,05 Iganga20 n = 152 Dor de 0 a 10 Agrupou resultados conforme descrito 0: 4 (5,3%) 1-3: 66 (86,8%) 4-6: 6 (7,9%) 7-9: 0 (0%) 10: 0 (0%) 0: 7 (9,2%) 1-3: 66 (86,8%) 4-6: 3 (4%) 7-9: 0 (0%) 10: 0 (0%) 0,10 Irrazabal47 n = 35 Dor de 0 a 10 Agrupou resultados conforme descrito 0: 7 (41%) 1-3: 6 (35%) 4-6: 2 (11%) 7-10: 2 (11%) 0: 15 (83%) 1-3: 3 (16%) 4-6: 0 (0%) 7-10: 0 (0%) 0,04 Khan48 n = 304 Dor de 0 a 10 Agrupou resultados conforme descrito 0:148 (97,36%) 1-3: 04 (02,36%) 4-6: 00 7-10: 00 0: 148 (97,36%) 1-3: 04 (02,36%) 4-6: 00 7-10: 00 0,99 Matcha49 n = 100 Dor de 0 a 4 0 = sem dor I = desconforto II = leve III = moderava IV = intensa 0: 22 (45%) I: 17 ( 35%) II: 10 (21%) III: 0 IV: 0 0: 15 (30%) I: 15 (30%) II: 22 (44%) III: 3 (6%) IV: 2 (4%) 0,0145
Parkar19 n = 168 Dor de 0 a 4 0 = nenhuma 1 = leve 2 = moderada 3 = severa 4 = inimaginável 0: 73(91,3%); 85,1-97,4 1: 7(8,8%): 2,6-14,9 2: 0 3: 0 4: 0 0:78(88,6%): 82,0-95,2 1: 8(9,1%):3,1-15,1 2: 0 3: 2(2,3%): 0-5,4 4: 0 NR Shahid53 n = 100 Com dor
(com dor ou sem dor)
12 (24%) 28 (56%) <0,029 Singh54 n = 100 0 a 10 0: sem dor 1-3: leve 4-6: moderada 7-9: severa 10: intensa 0: 62% 0: 28% 0,014
Na avaliação do quesito de dor intraoperatória, é possível observar significância estatística nos resultados de Irrazabal, Matcha, Shahid e Singh.
No entanto os quatros estudos que apresentam tais dados apresentam também viéses de alto risco segunda avaliação pelos critérios Cochrane.
Os dados apresentados por Matcha também contam com grave incongruência pois a somatória dos resultados é incompatível com a casuística informada pelo estudo.
