UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
DISSERTAÇÃO
Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância
Andréia Drawanz Hartwig
Andréia Drawanz Hartwig
Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância
Orientadora: Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo
Co-Orientadora: Profa. Dra. Ana Regina Romano
Pelotas, 2016
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Odontopediatria.
Catalogação na Publicação
H337h Hartwig, Andréia
HarHábitos alimentares e cárie na primeira infância / Andréia Hartwig ; Marina Sousa Azevedo, orientador ; Ana Regina Romano, coorientador. — Pelotas, 2016.
Har97 f. : il.
HarDissertação (Mestrado) — Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de Pelotas, 2016.
Har1. Cárie dentária. 2. Hábitos alimentares. 3. Relações mãe-filho. 4. Sacarose na dieta. I. Azevedo, Marina Sousa, orient. II. Romano, Ana Regina, coorient. III. Título.
Black : 602 Elaborada por Claudia Denise Dias Zibetti CRB: 10/932
Andréia Drawanz Hartwig
Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância
Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pelotas, Universidade Federal de Pelotas.
Data da Defesa: 25 de Fevereiro de 2016.
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo (Orientadora)
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas. Profa. Dra. Gabriela dos Santos Pinto
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas.
Prof. Dr. Marcos Britto Correa
Doutor em Dentística pela Universidade Federal de Pelotas. Dra. Vanessa Polina Pereira (Suplente)
Notas Preliminares
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de Pelotas de 2013, adotando o Nível de Descrição 4 – estrutura em Artigos, descrita referido manual: http://sisbi.ufpel.edu.br/?p=documentos&i=7> Acesso em: 25/01/2016.
O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em sua forma final após qualificação realizada dia 17 de setembro de 2014 e aprovada pela Banca Examinadora composta pelos Professores Doutores Maximiliano Sérgio Cenci, Marcos Britto Corrêa e Gabriela dos Santos Pinto (suplente).
Dedico este trabalho à minha Co-Orientadora e idealizadora do Projeto AOMI, Ana Romano, pelo exemplo docente, amiga, dedicada
Agradecimentos
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia e seus professores, em especial ao seu coordenador Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci, exemplo de competência, pela oportunidade que por ele me foi concedida de fazer parte do PPGO-UFPel;
À Universidade Federal de Pelotas e à Faculdade de Odontologia, minha segunda casa desde a Graduação;
À FAPERGS pela concessão da minha bolsa de estudos;
A minha Orientadora Marina Azevedo, um grande exemplo docente, pela competência com que conduziu a minha orientação durante o mestrado, pela paciência, pelos importantes conhecimentos transmitidos, pelas oportunidades e principalmente pela amizade. Muito Obrigada!
À Coordenadora da área de Odontopediatria do PPGO-UFPel e minha Co-Orientadora Ana Romano, pela confiança, pela amizade e por todos os ensinamentos, aprendizado e convívio. Por me conceder a oportunidade deste trabalho, que tem uma grande história concretizada através da sua dedicação;
Ao Professor Flávio Demarco, um exemplo de competência científica, por ter me acolhido e pelas grandes oportunidades;
Aos professores da Odontopediatria, em especial à Lisa e Maria Laura pelos ensinamentos, oportunidades, pela confiança em mim depositada e pela amizade;
À minha dupla, amiga e colega de mestrado, Cássia. Foi um grande prazer compartilhar esse período da minha vida contigo;
As minhas colegas e amigas Mariana, Denise, Marta, Luiza, Francine, Ethiele, Renata, Katerine e Letícia. Obrigada por todos os momentos compartilhados;
À Vanessa e à Gabriela, grandes exemplos a serem seguidos, obrigada pelos ensinamentos, oportunidades e principalmente pela amizade. Tenho uma grande admiração por vocês;
Ao meu colega e amigo Ivam Freire e a minha amiga e futura colega de profissão Vanessa Müller. Obrigada pela confiança, amizade e parceria. É muito bom fazer parte desta equipe;
As minhas colegas de Graduação e agora colegas de Pós-Graduação Ana Paula, Camila e Bruna. Obrigada por fazerem parte dessa jornada, pelo apoio e pela amizade;
A todas as mães e seus bebês, participantes do estudo, pois sem eles este trabalho não estaria acontecendo;
Aos meus pais, que serão sempre um exemplo de força, confiança, dedicação e amor. Por estarem sempre presentes e me fornecerem o suporte necessário. Se eu cheguei até aqui, foi porque vocês estavam sempre à frente abrindo meus caminhos;
A minha Irmã Daiane, por ser meu exemplo e minha inspiração. Obrigado por todos os ensinamentos, e por saber que te tenho do meu lado me incentivando para que concretize meus sonhos. E por ter concedido meus melhores presentes Cecília e Vicente;
Ao meu namorado e melhor amigo Thiago, obrigado pela compreensão, companheirismo e apoio. Teu carinho e tua companhia foram essenciais para tornar meus dias mais leves;
À todos que diretamente ou indiretamente participaram e contribuíram com minha formação, o meu sincero muito obrigado!
Resumo
HARTWIG, Andréia Drawanz. Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância. 2016. 97f. Dissertação (Mestrado em Odontopediatria) – Programa de Pós Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2016.
A ligação entre alto consumo de alimentos açucarados e uma dieta pouco saudável com ganho de peso e aumento do risco de doenças crônicas tem sido uma preocupação para muitos países do mundo. Dentre as doenças crônicas entre as crianças, a mais comum ainda é a cárie dentária. Os objetivos deste estudo foram: 1) avaliar a associação entre amamentação prolongada e cárie dentária em crianças durante o terceiro ano de vida e 2) avaliar se os hábitos alimentares maternos durante a gestação podem influenciar a ingestão de sacarose dos seus filhos durante o segundo ano de vida. Este estudo retrospectivo foi constituído de díades mães e filhos acompanhados por um Programa Público de Saúde Bucal Materno-Infantil da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, Brasil. Informações sobre o status socioeconômico e demográfico, hábitos alimentares maternos, duração da amamentação e informações sobre higiene bucal da criança foram coletados por meio de um questionário semi-estruturado. A frequência diária de sacarose da criança foi coletada a partir do questionário de frequência alimentar entre 1 e 2 anos. A frequência diária de sacarose foi dicotomizada em ≤ 7 vezes/dia e > 7 vezes/dia, e em <4 vezes/dia e ≥4 vezes/dia no artigo 1 e 2, respectivamente. Para o artigo 1, cárie dentária (variável independente, dmfs≥1) foi coletada durante o terceiro ano de vida. Foi realizada análise multivariada por meio de modelos de regressão de Poisson com variância robusta para estimar a razão de prevalência (RP) e os intervalos de confiança de 95%. No artigo 1, um total de 255 crianças foram incluídas na amostra. A prevalência de cárie dentária foi de 4,3%. Mesmo após ajuste (renda, início da higiene bucal e frequência do consumo de sacarose ≥7 vezes por dia) as crianças que foram amamentadas por um período ≥ 24 meses foram mais propensas a ter maior prevalência de cárie dentária [(PR = 12,71; IC95%:1,22-132,91)]. No artigo 2, um total de 204 díades mãe-filhos foram incluídas. A prevalência do consumo de açúcar na idade de 2 anos foi de 100%. Uma ingestão elevada de sacarose (≥4 vezes / dia) foi detectada em 90,69% das crianças. Após o ajuste, a probabilidade do resultado (ingestão de sacarose alta) foi quase 10% maior para as crianças cujas mães relataram bebida adoçada para satisfazer sua sede durante a gravidez [RP = 1,09 (IC95%: 1,02-1,18)]. Esses dados sugerem que, nesta amostra, aleitamento materno prolongado foi associado com maior prevalência de cárie dentária e os hábitos de consumo de açúcar materno podem ser um preditor para uma alta frequência de ingestão de sacarose pelos seus filhos no início da primeira infância. Mais estudos que controlem por outros fatores confundidores pertinentes são necessários para melhor elucidar estas questões.
Palavras-chave: cárie dentária; hábitos alimentares; relações mãe-filho; sacarose na dieta.
Abstract
HARTWIG, Andreia Drawanz. Food habits and caries in early childhood. 2016. 97f. Dissertation (Master Degree in Pediatric Dentistry) - Programa de Pós Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2016.
The link between high consumption of sugary foods and unhealthy diet, weight gain and increased risk of chronic diseases is a concern to a large number of countries worldwide. Among chronic diseases tooth decay is still the most common in children. The aims of this study were: 1) to assess the association between long-term breastfeeding and dental caries during the third year of children life and 2) to assess if maternal dietary habits during pregnancy can influence their children’s sucrose intake during second year of life. This retrospective study consisted of mother-child dyads followed-up by the Maternal and Child Public Oral Health Program in the School of Dentistry of Federal University of Pelotas, Brazil. Information about socio-economic and demographic status, maternal dietary habits, breastfeeding duration, oral hygiene were collected by semi structured questionnaire. The children daily sucrose frequency intake was created about a frequency food questionnaire between 1 and 2-year-old. The daily sucrose frequency intake was dichotomized in ≤ 7 times/day and > 7 times/day; and in <4 and ≥4 times/day for manuscript 1 and 2, respectively. For manuscript 1, dental caries (independent variables, dmfs≥1) was collected. Multivariate analysis was performed using Poisson regression models with robust variance to estimate the prevalence ratio (PR) and the 95% confidence intervals.A total of 255 children were included. The prevalence of dental caries was 4.3%. Even after adjustments (familiar income, sucrose frequency and oral hygiene began) children who were breastfeed for a period ≥ 24 months were more likely to have greater prevalence of dental caries [(PR = 12.71 (95%CI 1.22-132.91)]. In manuscript 2, a total of 204 mother-child dyads were included. Prevalence of sugar consumption at age 2 y was 100%. A high sucrose intake (≥4 times/day) was detected in 90.69% of the children. After adjustment, the probability of the outcome (high sucrose intake) was almost 10% higher for children whose mothers reported drink sweetened beverage to satisfy their thirsty during pregnancy [PR = 1.09 (CI95%: 1.02-1.18)]. Conclusions: In this sample these data suggest that long-term breastfeeding was associated with higher dental caries prevalence and maternal sugar consumption habits can be a predictor to a high sucrose frequency intake by their children during early childhood. Further research that controls for other pertinent confounding factors is needed to better elucidate these matters.
Lista de Siglas e Abreviaturas
AOMI Atenção Odontológica Materno-Infantil CPI Cárie na primeira infância
CSPI Carie severa na primeira infância
ceod Índice de dentes decíduos cariados, extraídos e obturados ceos Índice de superfícies cariadas, extraídas e obturadas ceos>0 Presença de superfície cariada, extraída ou obturada CPOD
ECC
Índice de dentes cariados, perdidos e obturados
Early Childhood Caries
FAO Faculdade de Odontologia FFQ Food Frequency Questionary
HB IC
Higiene Bucal
Intervalo de confiança
PREC Pró-Reitoria de Extensão e Cultura OMS Organização Mundial de Saúde PR Prevalence Ratio
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFPel
WHO
Universidade Federal de Pelotas
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Sumário
1 Introdução ... 2 Projeto de pesquisa ... 3 Relatório de trabalho de campo ... 4 Artigo 1 ... 5 Artigo 2 ... Considerações Finais ... Referências ... Apêndices ... Anexos ... 11 13 30 32 51 67 68 80 85
9
1 Introdução
A cárie dentária continua sendo a doença crônica mais comum entre as crianças (OMS, 2003). Em crianças com menos de 71 meses de idade, a prevalência de cárie dentária varia de 0,8% a 46% (ISMAIL, LIM et al., 2008; LEAKE, JOZZY et al., 2008; NAIDU, NUNN et al., 2013; NOBILE, FORTUNATO et al., 2014; FOLAYAN, KOLAWOLE et al., 2015). No Brasil, uma pesquisa nacional mostrou que, aos 5 anos de idade, as crianças mostraram 2,43 dentes com experiência de cárie, sendo o componente cariado responsável por mais de 80% deste índice (BRASIL 2010). A cárie dentária tem um impacto importante na saúde geral das crianças, nutrição, crescimento e desenvolvimento (BENZIAN, MONSE et al., 2011; HEINRICH-WELTZIEN, MONSE et al., 2013) causando desconforto, dor, problemas com sono, faltas na escola, transtornos de aprendizagem, dificuldades de comunicação e problemas psicossociais, afetando a qualidade de vida da criança (DINI, HOLT et al., 2000; LEAL, BRONKHORST et al., 2012; SEIRAWAN, FAUST et al., 2012).
A literatura mostra que existem muitos fatores associados à cárie dentária (FINLAYSON, SIEFERT et al., 2007; QIN 2009; FELDENS, GIUGLIANI et al., 2010; PLUTZER E KEIRSE 2012; CHAFFEE, FELDENS et al., 2015, MOYNIHAN; KELLY 2014). Um fator que tem sido associado ao desenvolvimento da cárie é a duração do aleitamento materno (FOLAYAN, SOWOLE et al., 2010). Além disso, o período em que os alimentos doces são introduzidos na dieta da criança (HARRIS, NICOLL et al., 2004; THITASOMAKUL, PIWAT et al., 2009), a quantidade e frequência de sacarose presentes nesses alimentos, podem aumentar o risco de desenvolvimento de cárie dentária (FELDENS et al., 2010b; MOBLEY et al., 2009; SCOTT et al., 2009; THAM et al., 2015; THITASOMAKUL et al., 2009). Apesar de todos os benefícios proporcionados pela amamentação alguns estudos sugerem que sua longa duração pode ter um efeito no desenvolvimento da cárie dentária (DINI, HOLT et al., 2000; SAYEGH, DINI et al., 2005; AIDA, ANDO et al., 2008). No entanto, esta relação tem sido controversa, pois alguns estudos não encontraram esta associação (DYE, SHENKIN et al., 2004;. IIDA H 2007; KRAMER, VANILOVICH et al., 2007;
MOHEBBI, VIRTANEN et al., 2008; CAMPUS, SOLINAS et al., 2009; MASUMO R 2012) .
A literatura tem mostrado também que os hábitos e comportamentos maternos podem estar associados ao aparecimento de cárie nas crianças (SAIED-MOALLEMI, VIRTANEN et al., 2008). A mãe desempenha um papel importante na adoção de comportamentos no início da vida dos filhos e tem grande influência sobre o desenvolvimento das preferências de seus descendentes (CASTILHO, MIALHE et al., 2013). Dentre as preferências e comportamentos refletidos para a criança estão os hábitos alimentares, estas preferências podem ser adquiridas pela criança desde o período fetal (Clark-Gambelunghe, Clark, 2015)
Existe uma associação entre a ingestão de alimentos doces pela mãe durante a gravidez e ingestão desses alimentos pela criança durante a infância (BREKKE, VAN ODIJK et al., 2007). Uma vez que um padrão alimentar de consumo de sacarose é adotado na infância, esse padrão tende a perpetuar ao longo da vida, pois hábitos adquiridos são difíceis de serem modificados (KARJALAINEN, TOLVANEN et al., 2015). Há uma preocupação crescente de que a ingestão de açúcares pode reduzir a ingestão de alimentos que contenham quantidades adequadas de nutrientes, levando a uma dieta pouco saudável. Além disso, o consumo de sacarose é um fator de risco comum para um grande número de doenças crônicas como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares e cárie dentária (OMS, 2015).
Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação da amamentação prolongada e da alta frequência de sacarose com o desenvolvimento de cárie dentária em crianças de 3 anos de idade. Além disso, verificar se os hábitos alimentares maternos relacionados a ingestão de açúcar durante a gestação podem influenciar a ingestão frequente de sacarose dos filhos durante o segundo ano de vida.
2 Projeto de Pesquisa 2.1 Introdução
O comportamento humano pode ser definido como o conjunto de reações a um sistema dinâmico, onde cada indivíduo constrói sua identidade através de interações com o meio onde está inserido (LAWMAN; WILSON, 2012). A casa e o ambiente familiar podem influenciar o comportamento individual em vários aspectos (LAWMAN; WILSON, 2012), na infância a adoção de hábitos está muito relacionada com o exemplo dos pais, principalmente o da mãe, a qual desempenha um papel importante na adoção de comportamentos no filho (CASTILHO et al., 2013).
A figura materna exerce papel preponderante no que tange a transmissão de valores, comportamentos e princípio aos filhos, atribuição essa que se estabelece desde a fase gestacional e se prolonga durante a fase de crescimento e amadurecimento da criança. Diante disso, a mãe possui grande influência no desenvolvimento de preferências e de hábitos comportamentais de seus descendentes (SAVAGE; FISHER; BIRCH, 2007). Assim, as atitudes e escolhas maternas certamente refletirão no desenvolvimento e crescimento de um bebê saudável.
Um dos problemas que pode estar relacionados com hábitos comportamentais é a cárie dentária. Existem várias teorias sobre a etiologia da doença cárie, dentre elas a que inclui fatores biológicos, que segue o modelo proposto por Keyes, a clínico epidemiológica, que incorpora algumas características da visão epidemiológica juntamente com a ciência clínica tradicional (KEYES, 1969) a teoria clínico biológica, localizada nas figuras de Thylstrup e Fejerskov, que considera as evidências epidemiológicas, mas parte de uma visão clínica da boca em direção ao meio externo (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995) a biopsicossocial, que acolhe num mesmo patamar os fatores biológicos, psicológicos e sociais, e por fim, a teoria social, que propõe formas de abordagem da doença partindo-se do geral para o específico.
Muitos fatores podem desencadear o aparecimento da cárie dentária, Selwitz et al (2007) citam que o risco de cárie inclui fatores físicos, biológicos, ambientais, comportamentais, além de fatores relacionados ao estilo de vida individual. Dentre
os fatores os autores citam o elevado número de bactérias cariogênicas, fluxo salivar insuficiente, exposição a fluoretos deficiente, má higiene bucal e alimentação inadequada. Além disso, a doença pode gerar um impacto negativo no bem-estar funcional, social e psicológico da criança e de seu núcleo familiar afetando, desta forma a qualidade de vida (GOETTEMS et al., 2010).
Em crianças com menos de 71 meses de idade, a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2011) denomina cárie na primeira infância (CPI) e considera como a presença de um ou mais dentes decíduos cariados (lesões cavitadas ou não), perdidos (devido à cárie) ou restaurados.
No Brasil, o último levantamento do Ministério da Saúde mostrou um pequeno declínio no número de dentes decíduos cariados perdidos e obturados (ceod) aos 5 anos de idade, passando de 2,8 em 2003 para um ceod de 2,43 em 2010 (BRASIL, 2010). Entretanto, alguns estudos tem demosnstrado que a taxa de prevalência de cárie na dentição decídua tem aumentado com o passar dos anos (BELTRÁN-AGUILAR et al., 2005; DYE et al., 2007). Dye, et al (2007) demostraram que nos Estados Unidos, a taxa de prevalência de cárie em crianças de 2 a 5 anos passou de 24% (1990-1994) para 28% (2000-2004).
Em crianças com menos de 36 meses de idade, qualquer sinal de superfície dentária lisa cariada, com ou sem cavidade, nos dentes ântero-superiores, é considerada cárie severa na primeira infância (CSI) (DRURY et al., 1999). Esta mesma classificação é utilizada pela Academia Americana de Odontopediatria (2011).
Os mecanismos biológicos da CSI são os mesmos da cárie dentária de forma geral, no entanto, associados a fatores de risco adicionais relativos à idade (SEOW, 1998). A maior prevalência de CSI foi observada em crianças de menor nível socioeconômico, com longo período de amamentação e com baixo grau de instrução do responsável (TIANO et al., 2009). Crianças de famílias com baixo nível socioeconômico têm duas vezes mais risco de desenvolver cárie dentária, onde há grande probabilidade de permanecerem sem tratamento (NEWACHECK et al., 2000; PATRICK et al., 2006). Com relação à alimentação, Feldens et al (2013) verificaram que práticas dietéticas cariogênicas foram associadas com famílias que tinham maiores gastos com a alimentação da criança. Assim, de acordo com os autores, manter uma criança livre de cárie não necessariamente aumenta os gastos com alimentação.
Outros fatores que têm sido associados à CSI são o consumo exagerado de alimentos e bebidas doces (THITASOMAKUL et al., 2009; WARREN et al., 2009), dieta pobre (PALMER et al., 2010), hábitos irregulares de alimentação (ARORA et al., 2011; FELDENS et al., 2010 b), problemas nutricionais (FELDENS et al., 2010 a), higiene bucal pobre (WARREN et al., 2008) e elevados níveis de Streptococcus
mutans (KANASI et al., 2010; PALMER et al., 2010; WARREN et al., 2008).
As preferências e aversões alimentares individuais podem ser moldadas em resposta a estímulos sociais e ambientais (VENTURA; WOROBEY, 2013). Hábitos e conhecimentos saudáveis são mais fáceis de incorporar se ensinados precocemente, por isso, a mãe é um elemento-chave na adoção de comportamentos de proteção a saúde. A aquisição de hábitos e escolhas saudáveis pode implicar em mudança de comportamento, levando à promoção e manutenção de saúde da mãe e da criança (ARROW; RAHEB; MILLER, 2013; COSTA et al., 1998).
Wigen e Wang (2011) apontam que os hábitos de saúde e estilo de vida materno, tais como dieta, atividade física e hábito de fumar influenciam no estabelecimento dos comportamentos de saúde das crianças. A ingestão alimentar infantil tem se mostrado fortemente associada com a ingestão alimentar de suas mães, já que os próprios hábitos alimentares das crianças são desenvolvidos precocemente durante a vida (OLIVERIA et al., 1992; ROSSOW; KJAERNES; HOLST, 1990).
A experiência fetal com os sabores começa no útero, a partir do quarto mês de gestação onde tem início o desenvolvimento da função do paladar (WITT; REUTTER, 1997), neste período, há uma familiarização com o gosto dos alimentos da dieta materna. Muitos dos sabores presentes na alimentação da gestante parecem modificar a qualidade do líquido amniótico, o qual envolve o feto e é a principal fonte de exposição sensorial que a criança possui (JOHNSON; BEAUCHAMP, 1995; KONISCHI; KONISHI, 2002).
Evidências sugerem que as escolhas alimentares que a gestante faz durante a gravidez podem gerar influências sobre o feto, criando posterior aceitação de certos alimentos (LIPCHOCK; REED; MENNELLA, 2011). Mennella et al (2001) descreveram que a experiência com determinados sabores no período pré-natal e pós-natal causam maior prazer quando o mesmo alimento é oferecido no período de desmame.
Os hábitos alimentares infantis são modificados de acordo com a exposição e acessibilidade a determinados alimentos, e as preferências alimentares também serão influenciadas pelo ambiente em que a criança está inserida (BIRCH; FISHER, 1998). Merece destaque uma afirmação feita por Jamel et al (1996) sobre o fato de a preferência pelo açúcar ser altamente influenciada pela maior exposição e disponibilidade desse produto. Os padrões de alimentação também são adquiridos através da aprendizagem de “modelos” (MOBLEY et al., 2009) onde práticas de alimentação dos pais influenciam fortemente comportamentos alimentares das crianças. Quando modelos positivos são adquiridos e transferidos precocemente dos pais aos filhos, os hábitos se tornam persistentes na vida da criança. Uma dieta rica em frutas, legumes e alimentos integrais, com mínima quantidade de açúcar e gordura, traz inúmeros benefícios, tanto para a saúde geral como para a saúde bucal (FADEL, 2003; MOYNIHAN, 2005).
Após o nascimento, a amamentação é a principal fonte de nutrição do recém- nascido, onde a prática do aleitamento materno pode melhorar e influenciar a trajetória de saúde e bem-estar do lactante. O aleitamento materno é capaz de fornecer benefícios em curto prazo para a saúde da criança (LUTTER; LUTTER, 2012), além de proteger contra doenças que podem se desenvolver ao longo da vida (AKOBENG et al., 2006; IP et al., 2007; OWEN et al., 2005, 2008).
A amamentação também é importante para prevenir alterações no desenvolvimento do complexo craniofacial (BOIRON et al., 2007; VIGGIANO et al., 2004), ajudando no desenvolvimento das estruturas orofaciais (WADSWORTH; MAUL; STEVENS, 1998). A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida e sua continuidade junto com a alimentação complementar até os 2 anos de idade ou mais. Alguns estudos têm associado a exposição prolongada e frequente ao leite materno com aumento
na prevalência de CPI (AZEVEDO; BEZERRA; TOLEDO, 2005;
BOWEN; LAWRENCE, 2005; CHAFFEE; FELDENS; VÍTOLO, 2014; TANAKA et al., 2013). Entretanto, esta relação ainda não está totalmente estabelecida, já que existem estudos que não encontraram tal associação (IIDA et al., 2007; KRAMER et al., 2007; MOHEBBI et al., 2008).
Além da amamentação, outro método utilizado para fornecer aleitamento ao bebê é a mamadeira. Além do leite, a mamadeira pode ser utilizada para fornecimento de outros líquidos para a criança. O uso da mamadeira, principalmente
antes de dormir pode estar associado com a presença de CPI (AZEVEDO; BEZERRA; TOLEDO, 2005; MOHEBBI et al., 2008; OULIS et al., 1999; TIBERIA et al., 2007). Tanaka et al (2013) relatam que a utilização de líquidos açucarados na mamadeira pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de cárie dentária. Entretanto, Milgrom et al (2000) concluíram que não existe uma associação entre o uso de mamadeira e o aparecimento de cárie.
A promoção de uma alimentação saudável, de modo geral, deve incorporar ações que contemplem a formação de hábitos alimentares saudáveis desde a infância, com a introdução da alimentação complementar em tempo oportuno e de qualidade, respeitando a identidade cultural e alimentar individual. Diante disso, o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde e a Organização Mundial da Saúde, recomendam a aplicação do manual dos “Dez passos da Alimentação Saudável para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Estudos sobre a implementação dos “Dez Passos para uma Alimentação Saudável: Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos” mostraram que houve melhora de alguns aspectos da saúde da criança (VITOLO et al., 2005), como por exemplo a cárie dentária, onde sua implementação durante o primeiro ano de vida, mostrou-se eficaz na sua redução (FELDENS et al., 2007).
Apesar de a dieta ser um elemento importante na etiologia da cárie, a higiene bucal também pode ser um fator predisponente para sua evolução, onde a desorganização do biofilme associada à presença de flúor é um método bastante eficazes no controle do desenvolvimento e progressão de lesões cariosas (DAWANI et al., 2012; MALTZ et al., 2010; ROBERTO et al., 2012).
Assim, a higiene bucal é importante para manutenção da homeostase e saúde bucal (PETERSEN, 2005). Muitos estudos tem demostrado que a escovação dental mostra-se eficaz na prevenção da cárie dentária quando utilizada em condições específicas, associada ao dentifrício fluoretado (CASAMASSIMO, 1995; CHAN; TSAI; KING 2002; NOWAK et al., 2012), com frequência maior que uma vez ao dia (PERES et al, 2005; TAGLIAFERRO et al, 2008). Além disso, em crianças a supervisão e ajuda de um responsável são indispensáveis (DOUGLASS et al., 2001; NOBILE et al., 2014).
Com relação ao período em que devem ser iniciadas as medidas de higiene bucal, a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2012), a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP, 2011), e a Associação Gaúcha de Odontopediatria (AGOPED, 2011) recomendam o início da escovação com dentifrício fluoretado (1100 ppmF) após a erupção do primeiro dente. No entanto, as práticas de bons hábitos de cuidados dentários devem começar antes de irromperem os primeiros dentes, onde a cavidade bucal do lactente deve ser limpa delicadamente com uma escova de cerdas macias ou com uma gaze (SBP, 2011). Em um estudo realizado por Tiano et al (2009) constatou-se que as crianças que começam as práticas de higiene bucal precocemente apresentam menor prevalência de cárie dentária.
Desta forma, sabendo que o crescimento e desenvolvimento de uma criança saudável está diretamente relacionado com atitudes maternas durante e após a fase gestacional, e reconhecendo a importância da mãe na transmissão de hábitos e comportamentos para seus filhos, torna-se importante investigar se os hábitos alimentares maternos irão refletir no comportamento alimentar de seus filhos durante a primeira infância. Além disso, é relevante analisar se existe uma relação entre o consumo frequente de sacarose, amamentação prolongada, hábitos de higiene bucal e desenvolvimento de cárie e cárie severa na primeira infância.
2.2 Objetivos
2.2.1 Objetivo geral
Avaliar a relação entre a frequência diária de sacarose, o relato do início da higiene bucal com a presença de cárie e cárie severa na primeira infância e avaliar a transmissão de hábitos alimentares cariogênicos da mãe para a criança.
2.2.2 Objetivos específicos
2.2.1 Verificar a relação dos aspectos socioeconômicos, informações sobre hábitos alimentares, e de higiene bucal com a cárie dentária e cárie severa na primeira infância;
2.2.2 Analisar a relação do aleitamento materno, uso da mamadeira, frequência de consumo diário de sacarose e o relato de hábitos alimentares potencialmente cariogênico com a presença da cárie e cárie severa da primeira infância;
2.2.3 Avaliar a transmissão dos hábitos de consumo de sacarose entre os pares mãe-filho.
2.3 Metodologia
Este trabalho será conduzido com dados secundários obtidos da ficha clínica dos pares mãe-filho atendidos no projeto Atenção Odontológica Materno-infantil (AOMI) entre os anos de 1999 a 2014.
O projeto AOMI atende gestantes objetivando o pré-natal odontológico e os bebês até 3 anos de idade. Entretanto, como muitas mães procuram o serviço após o nascimento do bebê, algumas para acompanhamento odontológico do filho, outras para resolver algum problema de saúde bucal, é mantido o atendimento de livre demanda da criança. Preferencialmente antes do primeiro ano de vida e no máximo até 2 anos de idade. Atualmente, é um projeto que acompanha o semestre curricular, sendo executado quatro horas por semana durante 30 semanas/ano, cadastrado na Pró-Reitoria de extensão e cultura com o código COPLAN/PREC número 5265018.
Para dar início ao atendimento na AOMI primeiramente é realizada a anamnese, seguida pelo exame clínico de gestantes e dos bebês, estes são realizados por estagiários voluntários do último ano do curso de Odontologia, com acompanhamento nos bebês e supervisão nas gestantes do professor orientador. Para padronizar os exames, entrevistas e condutas, no início de uma nova turma, que normalmente permanece um ano, são apresentados os prontuários e ministrados seminários sobre as condutas da AOMI. Este projeto foi aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, sobre registro número 57/2013 e 214/2011 (Anexo A) e será constituído de duas partes: I - Verificar a presença de cárie severa na primeira infância e a sua associação com hábitos alimentares e de higiene bucal nas crianças atendidas no Projeto de Atenção Odontológica Materno Infantil (AOMI). II - Avaliação da transmissão do hábito de consumo de sacarose da mãe para o bebê.
2.3.1 Parte I
Nesta parte do estudo será analisada a presença de cárie e cárie severa da primeira infância e a sua associação com hábitos alimentares, de higiene bucal e fatores socioeconômicos familiares.
2.3.1.1 Delineamento do estudo
Será realizado um estudo retrospectivo com a avaliação transversal de dados dos prontuários de bebês acompanhados no projeto de extensão Atenção Odontológica Materno-infantil (AOMI), da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (FO-UFPel).
2.3.1.2 População alvo
A população a ser estudada abrangerá os bebês atendidos no projeto de extensão AOMI, da Faculdade de Odontologia da FO-UFPel.
2.3.1.3 Seleção da amostra
Serão utilizados neste estudo dados dos prontuários de todos os bebês assistidos na AOMI no período de 2000 a 2014, onde o termo de consentimento livre e esclarecido deve estar assinado pela mãe ou responsável legal (Anexo B).
2.3.1.4 Critério de inclusão
Serão incluidas no estudo dados dos prontuários dos bebês que tiveram atendimento odontológico realizado de forma periódica após o nascimento, até os 3 anos de idade, segundo o calendário de visitas programadas para o acompanhamento longitudinal dos pares mãe-filho (Tabela1). A criança deverá ter comparecido em pelo menos três consultas odontológicas programadas. O acompanhamento é controlado através da carteira de saúde bucal do bebê, onde constam informações acerca de cuidados com a saúde bucal e as datas das visitas programadas (Anexo C).
Tabela 1 - Calendário de visitas programadas para o acompanhamento longitudinal dos pares mãe-filho no Programa AOMI- da FO-UFPel
2.3.1.5 Critério de exclusão
Serão excluídos do trabalho os prontuários dos bebês com ausência de informações necessárias ao estudo.
2.3.1.6 Coleta de dados e instrumentos utilizados
Os dados obtidos em cada visita da criança e gestante foram registrados em prontuários específicos. A partir dos prontuários que atendam aos critérios mínimos de inclusão, serão coletados os dados em uma ficha específica (Apêndice A), contendo as variáveis de interesse para o estudo além de outras variáveis para
Visita Idade do bebê Orientações
Primeira 4-8 meses
A criança é cadastrada e sua cavidade bucal avaliada.
A mãe recebe avaliação e reforço para a sua higiene bucal, bem como, reforço de algumas atitudes a serem realizadas com o bebê, principalmente relacionadas à limpeza da cavidade bucal, especialmente na vestibular dos incisivos superiores.
Segunda 12-14 meses
No bebê é realizada a avaliação da erupção dos primeiros dentes: época de aparecimento, sintomas e cronologia. É avaliado o risco a atividade de cárie e introduzido o uso do dentifrício fluoretado.
A mãe recebe orientação das medidas preventivas e avaliação da higiene, reforçando as mesmas, devido à primeira janela de infectividade de Caufield, Cutter, Dasanayak (1993).
Terceira 18-20 meses
No bebê é realizado acompanhamento da erupção dos molares decíduos.
A mãe recebe avaliação e orientações quanto a sua higiene bucal, bem como, reforço de algumas atitudes para com o filho, especialmente para a realização de uma higiene bucal efetiva.
Quarta 24-30 meses No bebê é realizado acompanhamento da condição da cavidade bucal.
Quinta 32-36 meses A mãe recebe avaliação da sua higiene bucal e orientações, bem como, reforço de algumas atitudes para com o filho.
futuros estudos. Os dados serão colhidos de forma padronizada, por uma única pessoa, seguindo os critérios pré-definidos, conforme as variáveis da figura 1, tanto da anamnese como do exame da cavidade bucal.
2.3.1.6.1 Da anamnese
Os dados demográficos e referentes à situação socioeconômica familiar, as informações alimentares e de higiene bucal do bebê serão coletados a partir do registro de informações da anamnese da mãe ou responsável legal e/ou do bebê. Os dados relativos à frequência de sacarose serão obtidos quando a criança estiver com idades entre 12 e 24 meses.
2.3.1.6.2 Do exame da cavidade bucal
Do exame clínico dos bebês serão coletados dados em dois momentos: entre 24 e 35 meses e entre 36 e 47 meses de idade, em ficha clínica específica (Anexo D) onde é avaliada a presença de placa bacteriana e a presença de cárie dentária. O exame clínico dos bebês até 12 meses de idade são realizados na macri, e a partir dessa idade até 24 meses as crianças são examinadas utilizando-se a técnica joelho a joelho com auxílio da iluminação da cadeira odontológica e, conforme comportamento da criança, na cadeira odontológica.
2.3.1.7 Variáveis do estudo
A variável dependente do estudo será a cárie e cárie severa na primeira infância, onde CPI será considerado o índice de cárie de acordo com o número de superfícies cariadas perdidas e obturadas (ceos) que deverá ser maior que zero. Já a CSI será avaliada seguindo as orientações da Academia Americana de Odontopediatria (2014), onde qualquer sinal de superfície dentária lisa cariada, com ou sem cavidade, nos dentes ântero-superiores, em crianças com menos de 36 meses de idade, será considerada cárie severa na primeira infância. Acima de 36 meses de idade, será considerada como cárie severa uma ou mais superfícies livres em dentes anteriores, cavitada ou com ceos maior ou igual a 4.
As variáveis independentes do estudo estão descritas na figura 1 e serão utilizadas de acordo com a avaliação a ser conduzida.
Figura 1: Categorização das variáveis independentes relativas à ficha do bebê do estudo do programa AOMI.
2.3.1.8 Análise estatística
Variável Tipo Código / Categoria
Sexo Categórica Nominal
Dicotômica
1 = Masculino 2 = Feminino
Cor da pele Categórica Nominal
Dicotômica
1 = Branca 2 = Não branca Escolaridade materna Categórica ordinal
politômica 0 = Analfabeta 1 = Básico incompleto 2 = Básico completo 3 = Médio incompleto 4 = Médio completo 5 = Superior
Renda familiar Categórica Ordinal
Politômica
1 = ≤1 salário mínimo brasileiro 2 = 1,1-2,9 salário mínimo brasileiro 3 = ≥3 salário mínimo brasileiro Aleitamento materno
exclusivo
Categórica Ordinal Dicotômica
0 = Não (zero meses) 1 = Menos que 6 meses 2 = 6 meses ou mais Duração do aleitamento na
mamadeira
Categórica Nominal Dicotômica
0 = Não usou mamadeira 1 = Até dois anos de idade 2 = Dois anos de idade ou mais Aleitamento noturno após a
erupção dos dentes
Categórica Nominal Dicotômica
1 = Não 2 = Sim Tipo de aleitamento noturno Catégorica Nominal
Politômica 1 = Mamadeira 2 = Peito 3 = Ambos Frequencia diária de sacarose Categórica Ordinal Dicotômica 1 = Até 7 x/dia 2 = > 7 x/dia Relato do início da higiene bucal Categórica ordinal politômica
0 = Antes dos seis meses 1 = Entre 6 meses e 1 ano 2 = Entre 1 ano e 2 anos 3 = Acima de dois anos Uso do dentifrício Categórica ordinal
politômica
0 = Antes do 1ano 1 = Entre 1 ano e 2 anos 2 = Acima de dois anos Frequência da higiene bucal Categórica Nominal Politômica 1 = Menos de 1x ao dia 2 = 1x ao dia 3 = 2x ao dia ou mais Relato de surgimento do primeiro dente Categórica Ordinal Politômica
0 = Antes dos seis meses
1 = Entre 6 meses e 1 ano de idade 2 = Acima de 1 ano de idade
Presença de placa dentária Categórica Ordinal Dicotômica 1 = Ausente 2 = Presente
As variáveis independentes serão investigadas conforme os níveis hierárquicos de causalidade, representados na figura 3. No primeiro nível as variáveis socioeconômicas e demográficas: renda, escolaridade materna, sexo e cor da pele (conforme percepção do examinador).
No segundo nível as variáveis comportamentais: hábitos alimentares como aleitamento materno, uso de mamadeira, aleitamento noturno, frequência diária de sacarose (vezes ao dia), hábitos de higiene bucal, início da limpeza bucal e do uso de dentifrício, qual a frequência e quem realiza. No terceiro nível localiza-se a variável relacionada ao fator biológico local: presença de placa dentária. Por último, os desfechos cáries e cárie severa na primeira infância.
Figura 2: Modelo hierárquico de análise do desfecho cárie dentária e cárie dentária na primeira infância.
Os dados dos prontuários serão transferidos, com dupla digitação, para o banco específico do programa Microsoft Ofiice Excel, com condução de validade. O banco será transferido o Programa Stata 12.0. Inicialmente serão realizadas análises descritivas das variáveis coletadas (Figura 2) com descrição das frequências absolutas e relativas.
A análise de Regressão de Poisson será utilizada para testar a associação das variáveis independentes com os desfechos cárie e cárie severa na primeira infância. Serão estimadas as razões de prevalência bruta e ajustada e o intervalo de confiança de 95%. A entrada das variáveis na análise estatística será de acordo os blocos representados no modelo conceitual teórico ilustrado na Figura 2.
2.3.2 Parte II
Esta parte do estudo tem como objetivo avaliar a transmissão do consumo de sacarose da mãe para a criança.
2.3.2.1 Delineamento do estudo
Será realizado um estudo com a avaliação transversal de dados secundários de prontuários de gestantes e de bebês acompanhados no projeto de extensão Atenção Odontológica Materno-infantil (AOMI), da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (FO-UFPel).
2.3.2.2 População alvo
A população a ser estudada abrangerá bebês atendidos no projeto de extensão AOMI, da Faculdade de Odontologia da FO-UFPel e as mães das crianças que iniciaram no programa na condição de gestante.
2.3.2.3 Seleção da amostra
Serão utilizados neste estudo os prontuários das gestantes atendidas entre os anos de 1999 e 2012 e dos bebês assistidos na AOMI no período 2000 a 2014. Onde o termo de consentimento livre e esclarecido deverá estar assinado.
2.3.2.4 Critério de inclusão
Serão incluídos pares de mãe-filho cujas mães tiveram atendimento odontológico no período da gestação.
2.3.2.5 Critério de exclusão
Serão excluídos do trabalho os prontuários dos pares mãe-filho com ausência de informações do inquérito alimentar gestacional e infantil.
2.3.2.6 Coleta de dados e instrumentos utilizados
Os dados obtidos em cada visita da criança e da gestante foram registrados em prontuários específicos. A partir dos prontuários que atendam aos critérios mínimos de inclusão, serão coletados os dados. As informações serão colhidas de forma padronizada, onde no próprio prontuário é preparado para coletar as variáveis de interesse para o estudo além de outras variáveis para futuros estudos. Os dados serão coletados por uma única pessoa, seguindo os critérios pré-definidos, conforme as variáveis da figura 4, referentes à anamnese.
2.3.2.6.1 Da anamnese
Os dados demográficos, socioeconômicos, e referentes a informações alimentares maternas serão coletados a partir de informações da anamnese, registrados em prontuário (Anexo E), enquanto as informações de dieta dos bebês serão registrados a partir de informações da anamnese da mãe ou responsável legal no prontuário do bebê.
2.3.2.7 Variáveis do estudo
A variável dependente será a transmissão do hábito de consumo de sacarose para o filho. No bebê, o hábito alimentar será coletado a partir de inquérito, onde a frequência diária de sacarose será avaliada da seguinte forma: até 7 vezes ao dia e acima de 7 vezes ao dia. Aqueles bebês com uma frequência de sacarose acima de 7 vezes ao dia serão considerados com o hábito de consumo de sacarose cariogênico introduzido (AAPD, 2012; FELDENS et al., 2010)
As variáveis independentes do estudo estão descritas na figura 4 e serão utilizadas de acordo com a avaliação a ser conduzida. São elas, a idade, escolaridade materna, condição socioeconômica familiar e alguns hábitos alimentares maternos. Na mãe o consumo de sacarose será coletado através das variáveis: “mudou o tipo de alimento desde que ficou grávida?”, onde o aumento
do consumo de guloseimas será considerado como aumento do consumo de sacarose, “costuma comer doces” com resposta positivas (sim) e negativas (não) e “quando está com sede o que você bebe?”, onde as bebidas não cariogênicas serão consideradas aquelas que não contêm sacarose na sua composição (água, suco natural) e as bebidas cariogênicas serão consideradas aquelas que contêm sacarose na sua composição (refrigerante, sucos artificiais, suco natural com açúcar).
Variável Tipo Código / Categoria
Idade materna Categórica
Politômica Ordinal
1º Tercil 2º Tercil 3º Tercil
Escolaridade materna Categórica
Politômica Ordinal 0 = Analfabeta 1 = Básico incompleto 2 = Básico completo 3 = Médio incompleto 4 = Médio completo 5 = Superior Condição socioeconômica familiar Categórica Dicotômica Nominal
1 = ≤1 salário mínimo brasileiro 2 = 1,1-2,9 salário mínimo brasileiro 3 = ≥3 salário mínimo brasileiro Mudou o tipo de alimento que
come durante a gestação
Categórica Politômica Nominal
1 = Não mudou
2 = Esta comendo mais legumes 3 = Esta comendo mais guloseimas Costuma comer doces Categórica Politômica
Nominal
1 = Sim 2 = Não 3 = As vezes O que costuma beber
quando está com sede
Categórica Nominal Politômica
1 = Bebida cariogênica 2 = Bebida não cariogênica
Figura 3 - Categorização das variáveis independentes relativas à ficha da gestante do programa da AOMI.
2.3.2.8 Análise estatística
As variáveis independentes investigadas serão listadas conforme os níveis hierárquicos de causalidade, representados na figura 3. No primeiro nível estão as variáveis escolaridade materna, idade materna e a condição socioeconômica familiar. No segundo nível as variáveis comportamentais: hábito alimentar materno e, por fim a transmissão do hábito alimentar cariogênico da mãe para o bebê.
Figura 4: Modelo hierárquico de análise do desfecho da transmissão hábito alimentar da mãe para o bebê.
Os dados dos prontuários serão transferidos, com dupla digitação, para o banco específico do programa Microsoft Ofiice Excel, com condução de validade. O banco será transferido ao Programa estatístico Stata 12.0.
Inicialmente serão realizadas análises descritivas das variáveis coletadas (Figura 4) demonstrando a distribuição da frequências absolutas e relativas. A análise de Regressão de Poisson será utilizada para testar a associação entre as variáveis independentes e o desfecho (hábito alimentar cariogênico). Serão estimadas as razões de prevalência e seus intervalos de confiança de 95%.
2.4 Orçamento*
Descrição Quantidade Valor unitário (R$) Valor total (R$)
Impressão 200 0,20 40,00
Cópias 200 0,07 14,00
Revisão Linguística
dos artigos 2 700,00 1.400,00
Total 1.454,00
*Os recursos serão financiados pelos próprios pesquisadores.
2.5 Cronograma
Atividade 2014 2015 2016
Trimestre Trimestre Trimestre
1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º
Rev. de Literatura Elaboração do projeto Qualificação
Coleta de dados Análise dos dados Redação do artigo Defesa
3 Relatório do trabalho de campo
Neste capítulo estão relatadas as complementações e as mudanças metodológicas realizadas, bem como aspectos relevantes ocorridos no decorrer do desenvolvimento da pesquisa. Os demais aspectos metodológicos podem ser consultados no projeto original (capítulo anterior).
A metodologia do projeto de pesquisa foi dividida em parte I e parte II. A parte I do projeto deu origem ao artigo de número 1 e a parte II originou o artigo de número 2 (próximos capítulos).
No projeto dois desfechos foram planejados para serem utilizados no Artigo 1, cárie e cárie severa. Optou-se pela utilização do desfecho dicotomizado para cárie utilizando o critério da OMS, uma vez que a severidade de cárie inclui mancha branca tornando o exame deste critério mais difícil, portanto menos confiável.
Umas das variáveis independentes que seria utilizada no artigo 1 seria a variável “uso de mamadeira”. Esta variável foi descartada, foi feita análise bivariada e esta não entraria na análise ajustada (P>0,250), mas foi eliminada principalmente porque não se tinha a informação do conteúdo de sacarose da mamadeira e nem a frequência de uso, itens que seriam necessários para analisar sua associação com a cárie dentária.
No artigo 1 na análise do modelo hierárquico do desfecho cárie dentária, no nível 1 estava previsto a inclusão das variáveis cor da pele e idade materna. Ambas foram removidas do modelo de análise. Com relação à idade materna, como incluímos todas as crianças que tiveram pelo menos um acompanhamento anual independente da mãe ter feito o pré-natal odontológico, não tínhamos a informação da idade materna (contida apenas no prontuário do pré-natal). A cor da pele foi removida por entendermos que seria mais uma variável que representa o nível socioeconômico. No nível 2 referente aos hábitos alimentares da criança foram coletadas informações sobre a frequência do consumo de sacarose especificamente (categorizada em ≤ 7 vezes ao dia e > 7 vezes ao dia ). No terceiro nível estava previsto a utilização da variável presença de placa dentária, a qual foi removida, pois
existiam caselas vazias para análise, o que impossibilitou a entrada desta variável no modelo de regressão.
Para o artigo 2 as variáveis independentes sobre dieta materna foram coletadas durante a gestação, pois somente gestantes ingressam no programa como pacientes e, portanto, respondem a estas questões do questionário do pré-natal neste período consequentemente.
Ainda no artigo 2 foram incluidas apenas as mãe que realizaram o pré-natal odontológico. Algumas alterações foram feitas com relação à utilização do modelo hierárquico descrito no projeto para o desfecho transmissão do hábito de consumo de sacarose. Neste artigo, optamos por não utilizar o modelo hierárquico, pois, depois de testado na análise, não houve modificação nos resultados apresentados no artigo.
Com relação a variável dependente do artigo 2 e independente do artigo 1 (frequência de sacarose) esta foi obtida em vários períodos do acompanhamento da criança, porém foram tabulados apenas os registros do questionário de frequência alimentar mais próximo do período dos 2 anos de idade. No artigo 2 a frequência do consumo de sacarose foi categorizada em < 4 vezes ao dia e ≥ 4 vezes ao dia. Quando utilizamos a mesma frequência de sacarose utilizada no artigo 1 (≤ 7 vezes ao dia e > 7 vezes ao dia) para análise do artigo 2 não encontramos nenhuma associação. É importante ressaltar que os desfechos dos artigos são diferentes, sendo que no artigo 2 não investigamos associação do consumo de sacarose e desenvolvimento de cárie, por isso essa frequência não necessita ser a mesma investigada no artigo 1.
A última modificação a ser destacada foi o período de acompanhamento referido no projeto de pesquisa que se estendeu até o primeiro semestre de 2015.
4. Artigo 1∑ TITLE PAGE TITLE
Prolonged breastfeeding is associated with dental caries in children in the third year of life?
Andreia Drawanz Hartwiga Ana Regina Romanob Marina Sousa Azevedob
a
MSc student in Pediatric Dentistry, Department of Social and Preventive Dentistry, Dental School of Federal University of Pelotas, RS, Brazil
b
Department of Social and Preventive Dentistry and Professor of the Graduate Program in Dentistry, School of Dentistry, Federal University of Pelotas, Pelotas-RS, Brazil.
SHORT TITLE:
Prolonged breastfeeding and dental caries.
Keywords: dental caries; dietary sucrose;food habits; mother-child relations.
Corresponding Author:
Marina Sousa Azevedo - marinasazevedo@hotmail.com Universidade Federal de Pelotas - Faculdade de Odontologia
Rua Gonçalves Chaves, no. 457, 5º andar 96015-560 - Pelotas - RS - Brasil Phone: +55-53- 32226690 Ramal 135 Fax: +55-53- 32226690
Declaration of interests
1- All authors have made substantive contribution to this study and manuscript, and all have reviewed the final paper prior to its submission.
2- The authors of the present study declare that there are no conflicts of interest in relation to this work.
Sincerely yours, AD Hartwig.
ABSTRACT:
AIM: The aim of this study was to assess the association between long-term breastfeeding and dental caries in children during third year of life. METHODS: This retrospective study consisted of children followed-up by the Maternal and Child Public Oral Health Program in the School of Dentistry of Federal University of Pelotas, Brazil. Information about socio-economic and demographic status, daily sucrose frequency intake, breastfeeding duration and oral hygiene were collected by questionnaire. Dental caries (outcome, dmfs≥1) was collected by dental records available from the Oral Health Program. Multivariate analysis was performed using Poisson regression models with robust variance to estimate the prevalence ratio (PR) and the 95% confidence intervals. RESULTS: A total of 255 children were included. The prevalence of dental caries was 4.3%. Even after adjustments for confounding factors (familiar income, sucrose frequency and oral hygiene began), children who were breastfeed for a period ≥ 24 months (PR 12.71, p=0.034) were more likely to have greater prevalence of dental caries. CONCLUSIONS: In this sample, long-term breastfeeding was associated with higher dental caries prevalence. Further research that controls for other pertinent confounding factors is needed to better elucidate this matter.
INTRODUCTION
Dental caries remains the most common chronic disease among children [WHO, 2003]. In children under 71 months of age the prevalence of dental caries ranged from 0.8% to 46% [Folayan et al., 2015; Ismail et al., 2008; Leake et al., 2008; Naidu et al., 2013; Nobile et al., 2014] and a Brazilian national survey showed that at 5 years children have 2.43 teeth with caries experience, being the decayed component responsible for more than 80% of the index [Brasil, 2010]. Dental caries have an important impact on children’s general health, nutrition, growth and body weight [Benzian et al., 2011; Heinrich-Weltzien et al., 2013] causing discomfort, pain, sleeping problems, absence from school, learning disorders, bring communication and psychosocial problems, affecting the child’s quality of life [Dini et al., 2000; Leal et al., 2012; Seirawan et al., 2012] .
There are many well established factors associated with dental caries [Chaffee et al., 2015; Feldens et al., 2010b; Finlayson et al., 2007; Plutzer and Keirse, 2012; Qin, 2009]. Dietary behavior is a crucial element in the causality of this disease [Harris et al., 2004]. Some studies showed that the amount and frequency of sugar as well as the time of consumption are significantly related to childhood dental caries [Harris et al., 2004; Moynihan and Kelly, 2014; Thitasomakul et al., 2009]. The World Health Organization [2015] recently published guidelines calling for restricted sugar intake over the course of a lifetime based on evidence linking sugar to higher risks of noncommunicable diseases, such as diabetes, obesity and dental caries.
Other nutritional factor that has been questioned is the association between prolonged duration of breastfeeding and dental caries in young children [Folayan et al., 2010]. Exclusive breastfeeding is recommended by the World Health Organization [2003] up to six months of age, and breastfeeding complemented with appropriated food intake is suggested up to two years of age or beyond. The benefits of breastfeeding extend far beyond nutritional source. Studies have been shown that breastfeeding can reduce child risk for mortality, infectious diseases [Horta, 2013; Kramer et al., 2001], obesity and diabetes [Ip et al., 2007]. Besides that, it has long-term consequences on the individual and societal level, a cohort study suggested that breastfeeding improved intelligence quotient up to adulthood and might have an
important effect in real life, by increasing educational attainment and income [Victora et al., 2015].
Despite all the benefits provided by breastfeeding some studies suggests that prolonged breastfeeding has effect on development of dental caries [Aida et al., 2008; Dini et al., 2000; Sayegh et al., 2005]. Some in vitro studies have been suggested that human milk are relatively cariogenic [Thomson, Thomson et al. 1996; Bowen and Lawrence 2005] enhancing their cariogenic potential when supplemented with sugar [Prabhakar, Kurthukoti et al. 2010]. Chaffee et al. [2014] in a cohort study also showed that long-duration breastfeeding, particularly if frequent, was associated with severe Early Childhood Caries (ECC). However, other studies have not found this association [Campus et al., 2009; Dye et al., 2004; Iida H, 2007; Kramer et al., 2007; Masumo R, 2012; Mohebbi et al., 2008].
The long-term breastfeeding on caries development has been controversial topic. Therefore, the aim of this study was to assess the association between long-term breastfeeding and dental caries in 3 years-old children followed-up by a Public Oral Health Program.
METHODS
Study design and setting
This retrospective study, approved by the Research Ethics Committee, School of Dentistry, Federal University of Pelotas (UFPel), Brazil (protocol no 57/2013), consisted of children attending the Maternal and Child Public Oral Health Program in the School of Dentistry, UFPel , Brazil.
The Program provides clinical dental treatment and preventive care, risk assessment and education for pregnant women and their infants up to 3 years of age. The service is offered since 2000 and has education and prevention as their key features. The dental visits were carried out according to the individual needs. During interactive discussion mothers received oral health guidance. The aim was to encourage parents/caregivers in establishing a regular dental care (a “dental home”) for the child and for themselves. The importance of child’s primary dentition, oral hygiene, benefits of fluoride, dietary and feeding counseling (warning of the risks of frequent consumption of sucrose and adding sugar in baby bottles or natural juices) were provided and reinforced upon each visit.
The oral health care is provided by advanced dental students with the mentor teacher closely monitoring the students during all steps of the attendance. To standardize the examination a training process was performed with the students at each new work team, twice per year. The examiners and assistants received approximately six-hours of theoretical training through a presentation in which were explained the indexes and protocols used in the program. All information obtained at each visit of the infants was registered on specific records and was collected in a standardized way, following predefined criteria performed by a single researcher.
Clinical examinations were performed at the dental offices of the School of Dentistry, under artificial light using dental mirrors and dental probe. Cotton rolls and gauze were used to control moisture and remove plaque when necessary. Children up to 12 months of age were examined on macri and children between 12 to 35 months were examined in the knee-knee position or in the dental chair according to their behavior.
Participants
The study population was determined by utilization of the dental clinical records of children assisted by the Program over the last 15 years. Children who had their first dental appointment before the first year of life and that had at least one visit per year during their first 3 years of life were included. Also, children who had relevant information to the study not properly recorded were excluded, as sociodemographic information, duration of breastfeeding and children's eating habits. The study was conducted with 255 children of both genders.
Variables (Data collection)
The independent variables used in this study were obtained from the dental records (anamnesis, clinical examination and treatment done) available from the Oral Health Program. Demographic (sex), socioeconomic, diet and oral health variables were collected. Familial income was collected in Brazilian Minimum Wages (US$ 212) and divided in tertiles. Maternal schooling was collected in years of study and dichotomized in ≤8 years (elementary school) and >8 years (middle school or higher). Breastfeeding duration was categorized in <6 months, 6–11 months, 12–23 months, and ≥24 months.
The sucrose frequency intake variable was constructed with data from a frequency food questionnaire collected in various periods of the child's follow-up, but were tabulated only records nearest food frequency period of 2 years. Mothers were questioned in relation to sucrose foods and drinks consumed by their children. Sucrose intake was counted when a sweet food, sugar-sweetened beverages or spoonsful of sugar added was reported. The question related to 12 foods: vegetables, fruits, water, sugar in tea, soft drink, sugar in coffee, sugar in milk, yogurts, artificially sweetened juices/gelatin juice, cake/sweet cookie, bread/cracker, candies/lollipops. Then mothers were asked how many times a day the child consumed that food or drink. After that, it was created a daily sugar consumption variable that was dichotomized in ≤ 7 times/day and > 7 times/day [Cury et al., 2001]. Oral hygiene begins (≤6 months and >6 months) were also collected.
Dental caries was assessed by World Health Organization criteria, considering the number of missed, decayed and filled surfaces (dmfs) [WHO, 1997]. In 2-year-old exam (wen children were between 25-36 months) children with at least one surface affected by caries (dmfs≥1) were considered as having dental caries.
Statistical analysis
The data were doubled typed and the consistency of information was assessed. Data were analyzed by Stata software version 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA). Descriptive and analytical approaches were conducted using the chi-square and Fisher’s Exact tests to evaluate the frequencies distribution between dental caries and independent variables. Multivariate analysis was performed using Poisson regression models with robust variance to estimate the prevalence ratio (PR) and the 95% confidence intervals. The P-value for a variable to be included in the multiple regression model was 0.250.
RESULTS
A total of 255 children were included in this study. The prevalence of dental caries (dmfs≥1) was 4.3%. The results of bivariate analyses are shown in Table 1. The dental caries prevalence was greater in children who had higher sucrose frequency intake.
In multivariate analysis, after adjustments, children who were breastfeed for a period ≥ 24 months (PR 12.71; CI 1.22-132.91) were more likely to have greater
prevalence of dental caries (dmfs≥1) in comparison with children who were not breastfed or breastfed for less than 6 months (Table 1). Also, the results showed that children who had a sucrose frequency intake > 7 times/day and those who oral hygiene begins after 6 months were more likely to have greater prevalence of dental caries (dmfs≥1).
DISCUSSION
In this study, children had greater prevalence of dental caries on third year of life with breastfeeding 24 months or beyond. Similar data was observed within a Brazilian birth cohort from low-income families: Breastfeeding ≥24 months and high frequency breastfeeding was associated with the highest adjusted population-average severe-ECC prevalence [Chafee, 2014].
Other studies also have assessed the association between breastfeeding duration and dental caries. However, direct comparison of the results and outcomes is difficult, since there is a lack of standardization of cut-off point for breastfeeding duration in these studies which can lead to incorrect data interpretation. Studies that have showed this positive association, generally used prolonged breastfeeding definition as above 18 months [Aida et al., 2008; Dini et al., 2000; Hallett and O'Rourke, 2003; Sakuma et al., 2007]. While most studies that have not found this association used cut-off points below 12 months [Campus et al., 2009; Feldens et al., 2010b; Iida H, 2007; Kramer et al., 2007].
Although in our study no statistically significant differences were found when compared dental caries in children who were not breastfed or breastfed for less than 6 months with children who were breastfed between 6 months and 23 months. Some studies have reported this relationship showing a higher dental caries risk in children who were not breastfed or who had stopped breastfeeding early (<6 months) [Dini et al., 2000; Tham et al., 2015]. According to these authors, this could be due to the fact that not be breastfed or be breastfed for less than six months might accelerate the introduction of complementary foods, which may be related with caries development depending amount and frequency of sugar of these particular foods [Feldens et al., 2010b; Hallett and O'Rourke, 2003; Mobley et al., 2009; Scott et al., 2009; Tham et al., 2015; Thitasomakul et al., 2009]. It is worth noting that our findings were congruent with other studies worldwide [Aida et al., 2008; Dini et al., 2000; Hallett and O'Rourke, 2003; Sakuma et al., 2007].
