TRATADO DE
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE PEDIATRIA
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SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE PEDIATRIA
1
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TRATADO DE
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE PEDIATRIA
Pediatria (SBP).
LOGOTIPO: COPYRIGHT:Sociedade Brasileira de Pediatria EDITORA-GESTORA:Sônia Midori Fujiyoshi
EDITORAS:Cristiana Gonzaga S. Corrêa e Juliana Morais PRODUÇÃO EDITORIAL:Vanessa Pimentel
CAPA E PROJETO GRÁ FI CO:Daniel Justi DIAGRAMAÇÃO:Sopros Design e Lira Editorial
ILUSTRAÇÕES DE MIOLO:Sírio José Braz Cançado, Mary
Yamazaki Yorado e Angelo Shuman
FIGURAS DO MIOLO: gentilmente cedidas pelos autores
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria /
[organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2017.
Outros organizadores: Dioclécio Campos Júnior, Luciana Rodrigues Silva, Wellington Gonçalves Borges
Bibliografia ISBN:
978-85-204-1. Crianças - Doenças - Diagnóstico 2. Pediatria 3. Puericultura 4. Terapêutica I. Burns, Dennis Alexander Rabelo. II. Campos Júnior, Dioclécio. III. Silva, Luciana Rodrigues. IV. Borges, Wellington Gonçalves.
CDD-618.92
17-03885 NLM-WS 200
Índices para catálogo sistemático:
1. Pediatria : Diagnóstico e tratamento : Medicina 618.92
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1a edi ção – 2007 2a edição – 2010 3a edição – 2014 4a edição – 2017
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Esta obra é dedicada:
Às crianças e aos adolescentes, razão maior da Pediatria.
Aos pediatras, porque se dedicam ao nobre exer cí cio de cuidar do crescimento e do desenvolvimento de crianças e adolescentes. Aos professores de Pediatria, porque formam gerações de profissionais devotados à
grandiosa causa da saúde da infância e da adolescência do País.
Dioclécio Campos Júnior
Mestre e Doutor pela Université Libre de Bruxelles, Bélgica. Professor Titular de Pediatria Emérito da UnB. Presidente do Pediatria no Global Pediatrics Education Consortium (GPEC).
Dennis Alexander Rabelo Burns
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP) e em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-ra de Alergia e Imunologia (Asbai). Certificado em Área de Atuação de Alergia e Imunologia Pediátrica pela SBP. Precep-tor de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Universitá-rio de Brasília (Hub-UnB).
Fabio Ancona Lopez
Organizador do Tratado de Pediatria 1.ed. Ex-vice presidente da SBP. Professor Titular Aposentado do Departamento de Pediatria da Unifesp.
Organizadores da 1a e 2a edição
Fabio Ancona Lopez Dioclécio Campos Júnior
ORGANIZADORES
Dennis Alexander Rabelo BurnsEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP) e em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-ra de Alergia e Imunologia (Asbai). Certificado em Área de Atuação de Alergia e Imunologia Pediátrica pela SBP. Precep-tor de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Universitá-rio de Brasília (Hub-UnB).
Dioclécio Campos Júnior
Mestre e Doutor pela Université Libre de Bruxelles, Bélgica. Professor Titular de Pediatria Emérito da UnB. Presidente do Pediatria no Global Pediatrics Education Consortium (GPEC).
Luciana Rodrigues Silva
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Espe-cialista em Gastroenterologia Pediátrica pela SBP e Associa-ção Médica Brasileira (AMB), em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e em Pediatria pela SBP e AMB. Mestre e Doutora pelo Curso de Pós-graduação em Me-dicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Pós-Doutora pela Université Libre de Bruxelles, Bélgica. Pro-fessora Titular de Pediatria e Chefe do Serviço de Gastroente-rologia e Hepatologia Pediátricas da UFBA. Coordenadora Científica do Serviço de Pediatria do Hospital Aliança. Mem-bro da Academia Brasileira de Pediatria. MemMem-bro do Departa-mento Científico de Gastroenterologia Pediátrica da SBP.
Wellington Gonçalves Borges
Especialista em Pediatria, Titulação na Área de Atuação de Alergia e Imunologia pela SBP, e em Alergia e Imunologia pela Asbai. Preceptor de Ensino do Programa de Residência Médi-ca em Alergia e Imunologia PediátriMédi-ca do Hospital de Base do Distrito Federal/Hospital da Criança de Brasília.
Danilo Blank
Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente. Professor As-sociado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medi-cina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Participaram da Comissão Editorial da 4a edição
Luciana Rodrigues Silva Dioclécio Campos Júnior Dennis Alexander Rabelo Burns Danilo Blank
Eduardo da Silva Vaz Wellington Gonçalves Borges
Participaram da Comissão Editorial da 3a edição
Dioclécio Campos Júnior Eduardo da Silva Vaz Luciana Rodrigues Silva Dennis Alexander Rabelo Burns Danilo Blank
Sandra Grisi
Participaram da Comissão Editorial da 2a edição
José Sabino de Oliveira Joel Alves Lamounier Luciana Rodrigues Silva Edson Liberal
Participaram da Comissão Editorial da 1a edição
Jefferson Pedro Piva Rubens Trombini Garcia
SUMÁRIO
Apresentação . . . . XVII Prefácio à quarta edição . . . . XIX Prefácio à terceira edição . . . . XXI Prefácio à segunda edição . . . XXIII Prefácio à primeira edição . . . .XXVSEÇÃO 1 BIOÉTICA EM PEDIATRIA
1. Introdução . . . . 5
2. A bioética principialista e o código de ética médica . . . . 9
3. A responsabilidade do médico . . . . 11
4. O atestado médico – aspectos éticos e jurídicos . . . .15
5. Alta em pediatria – aspectos éticos e jurídicos . . . .17
6. Prontuário médico da criança e do adolescente: aspectos éticos . . . .21
7. Sigilo médico . . . . 25
8. A bioética, o principialismo e o utilitarismo . . . . 28
9. Relação médico -paciente – as autonomias do médico, da criança e dos responsáveis e o termo de consentimento livre e esclarecido . . . . 33
10. Atendimento ao adolescente . . . . 42
11. Terminalidade da vida . . . . 44
SEÇÃO 2 FUNDAMENTOS DA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1. Habilidades básicas do pediatra . . . .51
2. Cuidados de saúde preventivos da criança e do adolescente . . . . 56
3. Desenvolvimento normal . . . . 59
4. Crescimento . . . . 63
SEÇÃO 3 SEGURANÇA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1. Segurança no ambiente doméstico . . . .71
2. Segurança no trânsito . . . . 75
3. Segurança de brinquedos e atividades de lazer . . . .81
4. Segurança no meio rural . . . . 87
5. Diagnóstico das apresentações da violência na infância e adolescência . . . . 92
6. Abuso sexual . . . . 100
7. Da autoagressão velada ao suicídio . . . . 104
8. Abuso de substâncias . . . . 109
9. O pediatra e a violência nas escolas – bullying . . . . 116
10. Segurança na internet e meios eletrônicos . . . . 121
SEÇÃO 4 EMERGÊNCIAS E CUIDADOS HOSPITALARES 1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores . . . . 129
2. Parada cardiorrespiratória na criança . . . .137
3. Síncope no paciente pediátrico . . . . 148
4. Ingestão de corpo estranho . . . . 156
5. Queimaduras . . . . 159
6. Acidentes por submersão . . . . 164
7. Cetoacidose diabética . . . . 169
8. Desidratação aguda na criança . . . .175
9. Abdome agudo . . . . 179
10. Hemorragia digestiva alta e baixa . . . . 184
11. Traumatismo cranioencefálico . . . . 191
15. Choque e choque séptico . . . . 216
16. Intoxicações exógenas agudas . . . . 223
17. Acidentes com animais peçonhentos e não peçonhentos . . . . 230
18. Gerenciamento de risco em instituições de saúde . . . . 238
19. Infecção hospitalar em unidade pediátrica . . . . 243
20. Indicações de internação hospitalar em pediatria . . . . 249
21. Cuidados hospitalares de crianças e adolescentes vítimas de violência . . . . 253
SEÇÃO 5 PEDIATRIA DO COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO 1. Transtornos do comportamento da criança e do adolescente . . . . 263
2. Autismo infantil e outros transtornos invasivos do desenvolvimento . . . . 268
3. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade . . . . 283
4. Dificuldades de aprendizado e linguagem . . . . 289
5. Desenvolvimento sexual na criança e no adolescente . . . . 295
6. Identidade sexual e seus transtornos (transtorno de gênero) . . . .300
SEÇÃO 6 ALEITAMENTO MATERNO 1. Tópicos básicos em aleitamento materno . . . .315
2. O papel do pediatra no aleitamento materno . . . . 322
3. Amamentação em situações especiais . . . . 328
4. Problemas com a mama puerperal – prevenção, diagnóstico e manejo . . . . 334
5. Medicamentos e amamentação . . . . 339
SEÇÃO 7 ADOLESCÊNCIA 1. A consulta do adolescente . . . . 353
2. Crescimento e puberdade . . . . 363
3. Desenvolvimento psicossocial na adolescência . . . . 368
4. Sexualidade . . . . 373
5. Gravidez e contracepção na adolescência . . . . 378
6. Adolescentes em situação de risco . . . . 384
7. Adolescentes com deficiência . . . . 386
SEÇÃO 8 ALERGIA E IMUNOLOGIA 1. Infecções de repetição na criança saudável . . . . 395
2. Infecções de repetição em pacientes imunodeficientes . . . . 401
3. Fisiopatologia das reações alérgicas . . . .405
4. Dermatite atópica . . . . 410
5. Urticária e angioedema . . . . 416
6. Alergia ocular . . . . 422
7. Rinossinusite alérgica . . . . 427
8. Alergia alimentar mediada por IgE . . . . 431
9. Alergia a medicamentos . . . . 436
10. Alergia a himenópteros . . . . 441
11. Anafilaxia . . . . 445
congênitas . . . . 471
2. Miocardiopatias . . . . 498
3. Sopro cardíaco na criança . . . . 503
4. Avaliação clínica do sistema cardiovascular na criança . . . . . 509
5. Principais cardiopatias com apresentação no período neonatal . . . . 516
6. Endocardite infecciosa . . . . 530
7. Insuficiência cardíaca na criança . . . . 537
SEÇÃO 10 DERMATOLOGIA 1. A pele da criança . . . . 549
2. Dermatoses neonatais . . . . 554
3. Piodermites . . . . 561
4. Micoses superficiais . . . . 566
5. Dermatoses parasitárias da infância . . . . 573
6. Dermatoviroses . . . . 578
7. Dermatite de contato em crianças . . . . 585
8. Lesões vasculares em pediatria . . . . 591
9. Acne . . . . 599
10. Dermatite seborreica . . . .604
11. Psoríase . . . .608
12. Eritema multiforme, síndrome de Stevens- Johnson e necrose epidérmica tóxica . . . . 613
13. Prurigo estrófulo ou urticária papular . . . . 616
SEÇÃO 11 ENDOCRINOLOGIA 1. Crescimento normal e alterado . . . . 625
2. Distúrbios da diferenciação do sexo . . . . 633
3. Distúrbios puberais . . . . 639
4. Diabete melito . . . . 649
5. Síndrome metabólica na criança e no adolescente . . . . 661
6. Obesidade – repercussões endócrinas e metabólicas . . . . 668
7. Doenças da tireoide . . . . 675
8. Hipoglicemia . . . . 681
9. Doenças das suprarrenais . . . . 684
10. Distúrbios do metabolismo do cálcio, do fósforo e do magnésio . . . . 691
SEÇÃO 12 GASTROENTEROLOGIA 1. Doença do refluxo gastroesofágico . . . . 709
2. Esofagites . . . . 716
3. Doença péptica gastroduodenal . . . . 720
4. Diarreia aguda . . . . 726
5. Diarreia crônica . . . . 732
6. Doença celíaca . . . . 738
7. Doenças inflamatórias intestinais . . . . 743
8. Distúrbios gastrointestinais funcionais . . . .751
9. Dor abdominal funcional . . . . 756
10. Síndrome do intestino irritável em crianças e adolescentes . . . . 760
11. Constipação intestinal . . . . 764
15. Intolerância aos carboidratos: frutose . . . . 790
16. Doença hepática crônica . . . . 794
17. Colestase neonatal . . . . 798
18. Doenças metabólicas do fígado na infância . . . . 807
19. Pancreatites . . . . 813
SEÇÃO 13 GENÉTICA CLÍNICA 1. Abordagem genética do recém -nascido . . . . 825
2. Deficiência intelectual . . . . 830
3. Erros inatos do metabolismo – uma urgência multiprofissional . . . . 836
4. Doenças de depósito lisossômico . . . . 843
5. Cromossomopatias e suas implicações na natimortalidade infantil . . . . 851
6. Osteodisplasias e seus diagnósticos moleculares . . . . 861
7. Miopatias metabólicas hereditárias . . . . 867
8. Baixa estatura em seu contexto genético . . . . 873
9. Doenças genéticas do complexo do comportamento autista . . . . 879
10. Abordagem molecular das doenças genéticas . . . . 887
SEÇÃO 14 INFECTOLOGIA 1. Febre sem sinais localizatórios . . . . 899
2. Antibióticos no hospital . . . .904
3. Antibióticos em infecções comunitárias . . . . 918
4. Controle de bactérias multirresistentes . . . .929
5. Vírus varicela zóster . . . .936
6. Vírus Epstein -Barr . . . .946
7. Herpesvírus 6 e 7 . . . .950 8. Dengue . . . .954 9. Febre amarela . . . .959 10. Febre de Chikungunya . . . .964 11. Febre Zika . . . .969 12. Vírus influenza . . . . 972 13. Hiv/aids . . . .980 14. Viroses exantemáticas . . . .985 15. Coqueluche . . . . 994 16. Doença de Chagas . . . . 999
17. Doenças sexualmente transmissíveis . . . . 1006
18. Hanseníase . . . .1026 19. Leishmaniose visceral . . . . 1032 20. Leptospirose . . . . 1037 21. Malária . . . . 1042 22. Parasitoses intestinais . . . . 1052 23. Toxoplasmose . . . . 1058 24. Tuberculose . . . . 1072 25. Imunizações . . . . 1078 SEÇÃO 15 NEFROLOGIA 1. Interpretação dos exames de EAS, proteinúria e hematúria . . . . 1093
2. Infecção do trato urinário . . . .1105
3. Síndrome hemolítico- urêmica em crianças e adolescentes . . . . 1113
4. Disfunção do trato urinário inferior . . . . 1119
5. Urolitíase na infância . . . . 1126
6. Glomerulonefrite difusa aguda pós -estreptocócica . . . . 1133
7. Síndrome nefrótica idiopática . . . . 1138
8. Lesão renal aguda . . . . 1147
9. Doença renal crônica . . . . 1152
10. Doenças císticas renais . . . . 1159
11. Hidronefrose fetal . . . . 1165
12. Tubulopatias . . . . 1172
13. Hipertensão arterial . . . . 1185
SEÇÃO 16 NEONATOLOGIA 1. Prematuridade e crescimento fetal restrito . . . . 1209
2. Reanimação neonatal . . . . 1215
3. Fluidoterapia e eletrólitos no recém- nascido . . . . 1223
4. Nutrição do recém -nascido pré -termo . . . . 1230
5. Distúrbios metabólicos frequentes do recém- nascido . . . . . 1235
6. Infecções congênitas . . . . 1242
7. Infecções perinatais: sepse neonatal precoce e tardia . . . . 1251
8. Icterícia neonatal . . . . 1262
9. Convulsões no período neonatal . . . . 1268
10. Distúrbios respiratórios do recém -nascido . . . . 1276
11. Encefalopatia hipóxico- isquêmica . . . . 1286
12. Doença hemorrágica do recém -nascido . . . . 1294
13. Importância da triagem neonatal universal . . . . 1300
14. Citomegalovírus . . . . 1305
SEÇÃO 17 NEUROLOGIA 1. Crise febril . . . . 1315
2. Epilepsia na infância . . . .1319
3. Estado de mal epiléptico . . . 1326
4. Microcefalia e macrocefalia . . . . 1330
5. Distúrbios do sono . . . . 1336
6. Crises não epilépticas na infância e na adolescência . . . . 1342
7. Paralisia cerebral – conceito, etiologia, classificação e tratamento . . . . 1346
8. Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (SNC) . . . . 1353
9. Miastenia grave . . . . 1359
10. Doenças neuromusculares . . . . 1361
11. Neuropatias periféricas em crianças e adolescentes . . . . 1368
12. Acidente vascular cerebral na infância . . . .1372
13. Ataxias na infância . . . .1375
14. Cefaleias . . . . 1381
15. Síndromes neurocutâneas . . . . 1385
SEÇÃO 18 NUTROLOGIA 1. Avaliação do estado nutricional . . . . 1399
2. Alimentação do lactente à adolescência . . . . 1407
3. Características e indicações das fórmulas infantis . . . . 1420
4. Micronutrientes . . . . 1426
5. Desnutrição energético -proteica . . . . 1436
6. Dislipidemia . . . . 1440
7. Obesidade exógena . . . . 1447
8.1. A nutrologia na prevenção das doenças do adulto – doença cardiovascular . . . . 1452
8.2. A nutrologia na prevenção das doenças do adulto – osteoporose . . . . 1459
8.4. A nutrologia na prevenção das doenças do adulto
– diabete melito tipo 2 . . . . 1466
9.1. Terapia nutricional em situações especiais – déficit de crescimento de causa nutricional . . . . 1470
9.2. Terapia nutricional em situações especiais – cardiopatias . . . . 1474
9.3. Terapia nutricional em situações especiais – doenças neurológicas . . . 1478
9.4. Terapia nutricional em situações especiais – doença renal . . . . 1482
9.5. Terapia nutricional em situações especiais – câncer . . . . 1487
9.6. Síndrome do intestino curto . . . . 1492
10. Dificuldades alimentares . . . . 1496
11. Terapia nutricional enteral e parenteral . . . . 1502
SEÇÃO 19 ONCO -HEMATOLOGIA 1. Interpretação do hemograma e das provas de coagulação . . . . 1515
2. Diagnóstico diferencial das anemias . . . . 1528
3. Epidemiologia e diagnóstico precoce do câncer na criança . . . . 1534
4. Leucemias . . . . 1540
5. Linfoma na infância e adolescência . . . . 1545
6. Tumores sólidos . . . . 1552
7. Histiocitose de células de Langerhans . . . . 1560
8. Emergências oncológicas . . . . 1564
9. Distúrbios qualitativos dos fagócitos . . . . 1571
10. Tumores do sistema nervoso central . . . .1577
11. Tumores ósseos . . . . 1586
12. Hemoglobinopatias . . . . 1590
13. Linfonodomegalias . . . .1601
14. Hemoterapia em pediatria . . . . 1606
15. Distúrbios hemorrágicos e trombóticos em pediatria . . . . 1613
16. Trombocitopenia imune primária . . . .1619
17. Síndrome hemofagocítica . . . . 1624
18. Transplante de célula -tronco hematopoética . . . . 1629
SEÇÃO 20 OTORRINOLARINGOLOGIA 1. Processamento auditivo e transtornos de aprendizagem . . 1639 2. Triagem auditiva . . . . 1650
3. Otite média aguda . . . . 1657
4. Otite média com efusão . . . . 1662
5. Distúrbios da orelha externa . . . . 1667
6. Síndrome do respirador oral . . . . 1670
7. Rinossinusite . . . . 1673 8. Tonsilites e faringites . . . .1677 9. Disfagia na infância . . . . 1683 10. Disfonia na infância . . . . 1686 11. Distúrbios da laringe . . . . 1690 SEÇÃO 21 PNEUMOLOGIA 5. Sibilância recorrente pós -viral . . . . 1730
6. Pneumonias comunitárias . . . . 1735 7. Derrame pleural . . . . 1740 8. Fibrose cística . . . . 1745 9. Abscesso pulmonar . . . . 1755 10. Displasia broncopulmonar . . . . 1758 SEÇÃO 22 REUMATOLOGIA 1. Febre reumática . . . .1767
2. Artrite idiopática juvenil . . . . 1773
3. Lúpus eritematoso sistêmico pediátrico . . . . 1780
4. Dermatomiosite juvenil . . . . 1786 5. Esclerodermia juvenil . . . . 1792 6. Vasculites . . . . 1800 7. Doenças autoinflamatórias . . . . 1809 8. Infecções osteoarticulares . . . .1816 9. Osteoporose na infância . . . . 1822 10. Doença de Kawasaki . . . . 1825
SEÇÃO 23 TERAPIA INTENSIVA 1. Sistemas de escores para avaliação de gravidade . . . .1841
2. Medidas de suporte avançado de vida e transporte dos pacientes graves . . . . 1847
3. Ventilação mecânica no transporte da criança e do recém -nascido . . . . 1855
4. Politraumatizado . . . . 1861
5. Asma aguda grave . . . . 1868
6. Síndrome do desconforto respiratório agudo . . . 1882
7. Insuficiência respiratória . . . . 1896
8. Pós -operatório de cirurgia cardíaca pediátrica . . . . 1903
9. Infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica . . . . 1911
10. Sedação e analgesia . . . . 1917
11. Distúrbios do metabolismo do sódio e potássio e do equilíbrio acidobásico . . . . 1926
12. Choque em pediatria . . . . 1959
13. Traumatismo cranioencefálico . . . . 1965
14. Acidente vascular encefálico em crianças . . . . 1983
SEÇÃO 24 ORTOPEDIA 1. Displasia do desenvolvimento do quadril . . . . 1999
2. Distúrbios da coluna vertebral . . . .2003
3. Infecções osteoarticulares na criança . . . . 2008
4. Desvios angulares e rotacionais dos membros inferiores . . 2014 5. Deformidades congênitas dos pés . . . . 2021
6. Dores nos membros inferiores da criança . . . .2024
7. A criança e o esporte . . . . 2033
SEÇÃO 25 CIRURGIA PEDIÁTRICA 1. Afecções pulmonares congênitas . . . .2045
2. Hérnia diafragmática congênita . . . .2054
6. Íleo meconial . . . . 2074
7. Enterocolite necrosante neonatal . . . .2080
8. Síndrome do intestino curto . . . .2086
9. Anomalias anorretais . . . . 2091
10. Afecções cervicais . . . .2096
11. Deformidades torácicas . . . . 2103
12. Hérnia inguinal, hidrocele e cisto de cordão espermático . . 2107 13. Lesões das vias biliares intra e extra -hepáticas . . . .2110
14. Hipertensão portal na criança . . . . 2116
15. Distúrbios pieloureterais . . . . 2122
16. Sangramento digestivo . . . . 2129
17. Complicações cirúrgicas do divertículo de Meckel e de outros remanescentes vitelínicos . . . . 2133
18. Apendicite aguda . . . .2137
19. Megacólon congênito (moléstia de Hirschsprung) . . . . 2141
20. Escroto agudo . . . . 2153
21. Distopia testicular . . . . 2158
22. Fimose: o que fazer e quando realizar? . . . . 2163
23. Obstrução pilórica . . . .2167
24. Peculiaridades no atendimento à criança traumatizada . . . 2176
SEÇÃO 26 GINECOLOGIA 1. Características da consulta ginecológica na recém -nascida, na criança e no adolescente . . . . 2193
2. Vulvovaginite na infância . . . .2197
3. Distúrbios menstruais mais frequentes na adolescência . . . 2201
4. Dismenorreia: quando pesquisar endometriose . . . . 2205
5. Síndrome dos ovários policísticos . . . . 2210
6. Sangramento vaginal na infância . . . . 2214
7. Exame da mama na infância e na adolescência . . . . 2219
8. Contracepção: melhor abordagem na adolescência . . . . 2222
9. Vacina contra o papilomavírus humano (HPV): visão do ginecologista . . . . 2227
10. Violência sexual: quando suspeitar e como acompanhar? . . . . 2232
11. Coalescência de pequenos lábios . . . . 2239
12. Aspectos importantes do diagnóstico e acompanhamento pré -natal de adolescentes . . . . 2242
SEÇÃO 27 OFTALMOLOGIA 1. Vias lacrimais . . . . 2251
2. Distúrbios das pálpebras . . . . 2255
3. Exame oftalmológico da criança e estrabismo . . . . 2257
4. Doenças da córnea e da conjuntiva . . . . 2263
5. Glaucoma congênito e infantil . . . . 2269
6. Doenças da retina na infância e na adolescência . . . . 2273
7. Trauma ocular . . . . 2279
8. Uveítes e inflamações oculares . . . . 2285
9. Retinoblastoma . . . . 2292 10. Catarata infantil . . . . 2297 11. Ambliopia . . . . 2303 12. Leucocoria . . . . 2307 13. Retinopatia da prematuridade . . . . 2314 SEÇÃO 28 ODONTOPEDIATRIA Qualidade de vida e saúde bucal . . . . 2325
1. Exame físico da cavidade bucal . . . . 2327
2. Erupção dentária – alterações, eventos importantes, cronologia, fatores interferentes . . . . 2333
3. Higiene bucal com uso de fluoreto – medidas de prevenção . . . 2339 4. Aleitamento materno – benefícios para a saúde bucal . . . .2344
5. Alimentação, saúde bucal e função mastigatória . . . .2348
6. Hábitos orais . . . . 2356
7. Distúrbios de oclusão – reconhecimento, prevenção, orientação . . . . 2359
8. Doença cárie, erosão e defeitos do desenvolvimento dentário 2369 9. Odontopediatria no ambiente hospitalar . . . . 2378
10. Estomatologia pediátrica . . . . 2382
11. Fissuras palatinas . . . .2390
12. Atenção à saúde bucal do bebê prematuro . . . . 2395
13. Trauma dentário: atendimento e prognóstico . . . .2402
SEÇÃO 29 MEDICINA DO ESPORTE 1. Treinamento resistido em crianças e adolescentes . . . . 2415
2. Nutrição, hidratação e suplementação esportiva para crianças e adolescentes . . . .2420
3. Avaliação cardiovascular do adolescente atleta . . . . 2429
4. Indicações e contraindicações de atividades físicas em crianças e adolescentes – guia prático . . . . 2433
5. Fisiologia do exercício em atletas jovens – habilidades específicas e valências esportivas . . . . 2437
SEÇÃO 30 MEDICINA PALIATIVA 1. Aspectos éticos dos cuidados paliativos em pediatria . . . . 2445
2. Cuidados paliativos em neonatologia . . . .2449
3. Dor na faixa etária pediátrica . . . . 2452
4. Criança e adolescente dependentes de tecnologia: da UTI para o domicílio . . . . 2458
5. Cuidados paliativos em final de vida . . . . 2461
6. Suporte à família: más notícias, decisão compartilhada e acompanhamento no luto . . . .2466
7. Suporte à equipe assistencial . . . . 2471 Índice remissivo . . . . I -1
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Seção do Tratado na forma de videoaula, estudos de caso e questões para avaliação . Acesse o site do curso: www .manoleeducacao .com .br/sbppediatria
APRESENTAÇÃO
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) presta significativa colaboração à medicina da criança e do adolescente ao publi-car seu Tratado de Pediatria.A prática dessa especialidade médica no País carecia de um texto fundado nas características que a assistência pediátrica adquiriu ao longo de quase um século de sistematização de co-nhecimentos e experiências científicas, desenvolvidas pela entidade nacional dos pediatras brasileiros.
Sem perder de vista a grande relevância das inovações tec-nológicas incorporadas ao âmbito desse exercício profissional diferenciado, o livro projeta um salto de qualidade na visão da pediatria clínica. De fato, ao reunir as melhores experiências desta prática, a obra contribui com uma nova concepção para o exercício pediátrico moderno, ensejando o delineamento de importante campo da saúde pública para a construção da “pe-diatria coletiva”. Neste sentido, o texto dedica grande parte de seu conteúdo aos conceitos mais recentes das ações e estraté-gias de saúde pública que conferem ao fazer pediátrico o cará-ter social decorrente dos desdobramentos familiares em que sustenta sua atuação. Fortalece, igualmente, os alicerces cien-tíficos dos fenômenos do crescimento e do desenvolvimento, mantidos ao longo da elaboração do texto como cerne insubs-tituível da pediatria. Ressalta, por isso mesmo, a relevância das ações educativas e preventivas, identificando-se com as tendências mais avançadas que se revelam no percurso evolu-tivo da saúde na atualidade.
Por todas essas razões, este Tratado de Pediatria da SBP preenche espaço bibliográfico de particular relevância no País. Concretiza, por outro lado, uma valiosa presença do Brasil no cenário mundial dos investimentos na saúde da infância e da adolescência. Sua utilização pelos estudantes de medicina, médicos residentes, professores de pediatria e pediatras em geral contribuirá, certamente, para ampliar ainda mais a quali-dade da atenção à saúde do grupo populacional que se confi-gura como universo de atuação desse importante ramo da me-dicina.
Esta publicação enriquece, ademais, a pediatria da Améri-ca Latina ao oferecer a opção de um livro-texto oriundo da produção científica de um país marcado pelas mesmas contra-dições sociais, diferenças regionais, desigualdades econômi-cas e perfil epidemiológico que se manifestam por toda a ex-tensão do território latino-americano.
A representação da Opas no Brasil reconhece a seriedade do trabalho realizado pelos departamentos científicos da SBP consubstanciado nesta obra que presta relevante serviço à causa do aprimoramento profissional dos pediatras. Por meio deste livro, a entidade pediátrica cumpre, com destacada coe-rência, o papel institucional de integrar, em torno da atualiza-ção de conhecimentos científicos, a doutrina e a aatualiza-ção dos artí-fices da pediatria brasileira.
Dr. Horácio Toro
Representante da Organização Pan-americana da Saúde (Opas) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) no Brasil
A Sociedade Brasileira de Pediatria vem ampliando suas ações em várias vertentes, sobretudo na área de atualização científi-ca de qualidade para os pediatras brasileiros. Uma dessas ini-ciativas é representada pela quarta edição do Tratado de
Pe-diatria, que foi completamente revisada e atualizada nos
últimos meses com cuidado para ser entregue àqueles que se incubem de assistir às crianças e aos adolescentes.
Ser pediatra requer conhecimento técnico sistematicamen-te atualizado e comportamento e sensibilidade humanística para compreender e atuar na constante mudança que repre-senta o universo pediátrico das crianças, dos adolescentes e de suas famílias. O conhecimento cresce de modo rápido, a in-terdisciplinaridade se consolida e a realidade da comunidade também se torna diferente a cada dia com novos desafios para esses profissionais devotados que buscam sempre o melhor para o futuro do país – representado pelas crianças!
Com discussões minuciosas, baseadas em evidências, os temas deste Tratado contaram com a contribuição incansável de muitos colaboradores, enfatizando sempre a atualização consistente nas diversas áreas da pediatria como especialida-de e nas variadas áreas especialida-de atuação.
O conhecimento só atinge seus objetivos se é compartilha-do e se beneficia alguém, e com este Tratacompartilha-do temos plena con-vicção de que esses objetivos são alcançados. Em parceria éti-ca com a Editora Manole, a Sociedade Brasileira de Pediatria se sente honrada de entregar agora esta quarta edição do
Tra-tado de Pediatria.
Luciana Rodrigues Silva
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria Professora Titular de Pediatria da
Universidade Federal da Bahia Membro da Academia Brasileira de Pediatria Coordenadora do Serviço de Pediatria do Hospital Aliança
PREFÁCIO À QUARTA
PREFÁCIO À TERCEIRA
EDIÇÃO
A comunidade pediátrica do país consolida o amplo espectro de suas atuações e compromissos. Fortalece o cenário de atua-ção da sua entidade nacional, a Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP), enriquecida pelas instâncias filiadas, que agregam energia construtiva, estímulo perseverante e engajamento com as valorosas causas sociais, educativas e científicas. Emerge assim a dimensão da complexa e qualificada abran-gência requerida pelo nobre exercício profissional do pediatra.
Além de contribuir para conquistas marcantes no campo dos direitos da criança e do adolescente, a SBP tem interagido com a sociedade civil de forma estimulante, no claro intuito de manter em evidência os valores inerentes à infância e à adolescência, entendendo-os como preciosidades humanas a serem respeitadas, cultivadas e promovidas como único itine-rário seguro para a evolução da espécie.
Nesse contexto nasceu, em 2006, o Tratado de Pediatria da SBP. Este trouxe a marca que faltava ao espectro científico na-cional, reunindo, progressivamente, a cada edição, atualiza-ções e avanços indispensáveis ao domínio de conhecimento que fundamenta a prática pediátrica no Brasil. A obra foi pro-jetada em sintonia com as evidências científicas crescentes e identificada com as distintas realidades epidemiológicas lo-cais e regionais que diversificam as nosologias prevalentes no vasto território do país. Outra característica que singulariza o
Tratado de Pediatria é a sua produção. O livro resulta de
traba-lho dedicado, interativo, convergente na forma, sério no con-teúdo, amplo no componente participativo dos autores – pro-fissionais de reconhecida capacidade –, demonstrando, com clareza, o elevado nível de identidade própria atingido pela nossa pediatria. Tornou-se, pelas virtudes que o inspiraram, o livro-texto de medicina da criança e do adolescente mais di-fundido e utilizado pela classe pediátrica, pelas instituições de ensino médico e também pelos programas de residência médi-ca na especialidade que cuida do ser humano no ciclo de vida marcado pelos fenômenos do crescimento e do desenvolvi-mento.
Esta obra, a de maior perfil científico já produzida pela SBP, chega à terceira edição. Grande avanço. Prova de sua natureza acadêmica consistente e da incontestável consolidação de um projeto bibliográfico que se converte em referência nacional. A nova versão mantém os conteúdos anteriores bem atualiza-dos, além de incluir alguns novos capítulos que enriquecem sobremaneira a estrutura do Tratado. Um deles aborda os cui-dados pediátricos paliativos, tema que se destaca por contri-buir para adequar o texto ao perfil da pediatria no novo século. Muitos outros expandem ainda mais o universo de conheci-mentos que integram os cuidados pediátricos em várias se-ções do livro, tais como: bioética, defesa profissional, seguran-ça da crianseguran-ça e do adolescente, saúde escolar, saúde mental, alergia/imunologia, dermatologia, genética clínica, infectolo-gia, nefroloinfectolo-gia, otorrinolaringoloinfectolo-gia, terapia nutricional, tera-pia intensiva, ortopedia e oftalmologia.
A terceira edição do Tratado de Pediatria da SBP atesta o esforço produtivo e a coerência da entidade que representa a pediatria brasileira e está fortemente fundamentada nos re-quisitos primordiais de qualificação contínua do exercício
pro-sociedade que urge melhorar o nível global de saúde de sua gente. Cumpre também realçar o valor da parceria entre a SBP e a Editora Manole, alicerce desta obra que engrandece o valor da produção científica diferenciada, aprimorando a presença da pediatria brasileira na esfera internacional, em cujo hori-zonte projeta visões e abordagens originais, compartilhadas em favor de crianças e adolescentes no mundo a caminho da globalização.
Eduardo da Silva Vaz
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Dioclécio Campos Júnior
Representante da Sociedade Brasileira de Pediatria no Global Pediatrics Education Consortium (GPEC)
PREFÁCIO À SEGUNDA
EDIÇÃO
O Tratado de Pediatria, publicação maior da Sociedade Brasilei-ra de Pediatria, chega à segunda edição como marco significati-vo da sua importância para a classe pediátrica do País. Uma ini-ciativa vitoriosa a demonstrar o elevado nível de qualificação alcançado, nesse nobre domínio de conhecimentos, ao longo da crescente maturidade científica e acadêmica que permitiu produzir um texto básico, denso, genuinamente brasileiro.
A SBP orgulha-se desta obra escrita pelos membros de seus vinte e sete departamentos científicos. São professores uni-versitários, chefes de serviços de pediatria, pediatras e pesqui-sadores renomados, que usaram sua competência para vencer o desafio de uma grande lacuna bibliográfica, que carecia de preenchimento à altura de sua relevância. Assim nasceu o
Tratado. Vibrante na concepção, didático na exposição dos
te-mas, amplo e profundo nos conteúdos, bonito na apresenta-ção, rico nas ilustrações. Um trabalho que engrandece a pedia-tria nacional, projetando-a no horizonte dos países que buscam originalidade na expressão de sua própria experiência.
O rápido esgotamento da primeira edição comprovou o acerto do investimento. O livro está hoje no acervo da maioria das bibliotecas universitárias como texto recomendado para estudantes, médicos residentes e professores. Está também nas mãos de grande número de pediatras do País, exercendo a função de principal fonte bibliográfica para leitura e consultas necessárias. É uma obra que veio para ficar. Tem o vigor de uma produção coletiva harmonicamente sintonizada com o seu tempo e plenamente identificada com a saúde da criança e do adolescente, nas distintas realidades do nosso território.
Esta segunda edição do Tratado de Pediatria surge no ano em que se comemora o centenário da SBP. Situa-se, assim, en-tre as grandes conquistas que constituem a trajetória histórica da entidade pediátrica. A atualização do conteúdo dos diver-sos capítulos enriquece e amplia esta edição. Além disso, três novas seções – oftalmologia, cirurgia pediátrica e ortopedia –, de particular importância em pediatria, foram acrescentadas e desenvolvem os tópicos essenciais nesses campos. A necessá-ria expansão de conteúdos e o propósito de facilitar seu manu-seio levaram à decisão de publicar a obra em dois volumes. As imagens coloridas de cada capítulo estarão todas disponíveis como conteúdo adicional exclusivo no Companion Website do livro (ver instruções na página V).
Ao registrar, com especial alegria, o lançamento da segunda edição do Tratado de Pediatria, a SBP agradece, em nome dos pediatras brasileiros, o denodado empenho dos autores e exal-ta a qualidade da parceria com a Editora Manole, que tornou viável este valioso projeto.
Dioclécio Campos Júnior
PREFÁCIO À PRIMEIRA
EDIÇÃO
No limiar do século XXI, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) constrói um marco científico de elevado valor referen-cial ao publicar o seu Tratado de Pediatria. A obra é uma sínte-se da ampla ação participativa voltada para a realização de um projeto de grande mérito: a produção de um texto que expres-se a experiência, a realidade, a prática e, especialmente, o pen-samento unificador do exercício profissional da especialidade médica que cuida do ser humano em crescimento e desenvol-vimento no País.
Este Tratado de Pediatria reúne conteúdo que, sem preten-der a completude, mostra a abrangência necessária à cobertu-ra do vasto campo de atuação do pediatcobertu-ra. O propósito que norteou sua concepção torna a obra singular, porquanto incor-pora a maior parte dos temas que movimentam a atualidade da assistência à saúde da criança e do adolescente. Inclui, ade-mais, a descrição da rica trajetória histórica da pediatria brasi-leira, as peculiaridades desse mercado de trabalho e as noções fundamentais que regem o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) no que concerne ao bem-estar físico, mental e social nesse ciclo da vida humana.
Mereceram ênfase os capítulos referentes à nutrição e à psi-cologia do desenvolvimento. São duas áreas do conhecimento em que se apóia a doutrina da pediatria, cujos princípios es-senciais emergem no horizonte dos novos tempos, exigindo do pediatra extensa revisão de conceitos e atualização científi-ca dinâmicientífi-ca e identificientífi-cada com a transição epidemiológicientífi-ca em curso nas últimas décadas.
Esta primeira edição do Tratado de Pediatria integra o con-junto de estratégias definidas pela Sociedade Brasileira de Pe-diatria (SBP) com o objetivo de contribuir para o desenvolvi-mento do perfil profissional mais apropriado ao pediatra do século que se inicia. Trata- se do maior desafio colocado para a entidade no limiar da sociedade pós-industrial. O texto está em sintonia com a modernidade, principalmente se analisada sob a luz das evidências que o processo de transformação so-cial explicita. Vale ressaltar a importância do pediatra como educador na área da saúde, numa época em que a prevenção ganha primazia sobre a cura; nessa fase da evolução social, em que a frenética incorporação de complexas tecnologias à práti-ca da medicina começa a ser repensada em função dos custos insustentáveis que demanda, da expansão impressionante dos agravos que introduziu no campo da iatrogenia, bem como dos dilemas éticos insolúveis que provoca.
A iniciativa de produzir o livro é um passo de apreciável di-mensão no caminho das inadiáveis mudanças no processo de formação pediátrica. Mostra a nova face da profissão. Fornece conteúdos seguros para sustentar a função social do pediatra. Consolida o fundamento científico de uma prática médica in-substituível, posto que primordial. Sela o vínculo indissociá-vel entre cuidado pediátrico qualificado e infância e adoles-cência saudáveis. Destaca a relevância do papel de uma entidade associativa verdadeira, intransigente nos seus com-promissos com o bem comum.
Louve-se, na originalidade dessa conquista, o compromis-so das lideranças pediátricas dos departamentos científicos da entidade que tornaram possível o esforço coletivo do qual
re-O Tratado de Pediatria tem marca. Tem substância. Veio para ficar. É realização irreversível. Nasce com a essência de seu tempo e com o componente da universalidade que se ajus-ta a todos os tempos. Esajus-ta é a divisa que lhe dá sentido e desti-nação. É a legenda que lhe assegura lugar de originalidade per-manente na bibliografia pediátrica do País.
SEÇÃO 1
Bioética em Pediatria
COORDENADOR
COORDENADOR E
AUTORES
SEÇÃO 1 BIOÉTICA EM PEDIATRIA
Coordenador
Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e em Administração Hospitalar pelo Centro Universitário São Camilo. MBA em Gerência em Saúde pela Fundação Getulio Vargas. Presidente do Departamento Científico (DC) de Bioética da SBP. Membro do Conselho Editorial da Revista Bioética do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Autores
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho Especialista em Pediatria pela SBP e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Professor Adjunto da Disciplina Saúde da Criança e do Adolescente/Bioética e Ética Médica da
Universidade Iguaçu. Diretor Adjunto de Defesa Profissional da SBP. Membro do Departamento Científico de Bioética da SBP. Membro da Câmara Técnica de Pediatria do Conselho Regional de
Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Clóvis Francisco Constantino
Doutor em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal. Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) (2003-2004) e da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) (1998-2000). Diretor do CFM (2004-2009).
Gabriel Wolf Oselka
Professor-associado dos Departamentos de Pediatria e de Ética Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Maria Veronica Gabriela Coates
Especialista em Adolescência. Professora Titular de Pediatria e Puericultura da Disciplina Adolescência do Departamento de Pediatria da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Mario Roberto Hirschheimer
Título de Habilitação nas Áreas de Atuação de Medicina Intensiva Pediátrica pela SBP e Associação de Medicina Intensiva Brasileira e de Endocrinologia Pediátrica pela SBP e pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Membro da Câmara Técnica de Pediatria do Cremesp. Coordenador da
Seção Técnica de Pediatria do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Presidente da SPSP (triênio 2013-2016).
Rosana Alves
Mestre em Pediatria e Doutora em Pesquisa Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutora em Ensino em Saúde pela Universidade Estadual de Campinas. Fellow pela Foundation for Advancement of International Medical Education and Research, Philadelphia, EUA. Coordenadora do Curso de Medicina da Universidade Federal do Espírito Santo.
Sílvia Reis dos Santos
Especialista em Pediatria pela UFRJ e em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP-Fiocruz). Mestre em Pediatria pela UFRJ e em Health Professions Education pelo Department of Medical Education of University of Illinois, EUA. Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP.
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) e em Bioética pela FMUSP. Doutora em Pediatria e Ciências Aplicadas em Pediatria pela EPM-Unifesp. Médica-assistente da UTI Pediátrica e Membro da Comissão de Ética Médica do Hospital São Paulo/Unifesp.
Coordenadora da Comissão de Bioética e Cuidados Paliativos do Departamento de Pediatria da EPM-Unifesp. Membro do DC de Bioética da SBP.
Introdução
Ética é uma disciplina filosófica e uma ciência crítica e norma-tiva que direciona as reflexões sobre ações ou comportamen-tos humanos, procurando qualificá-los como bons ou maus, corretos ou incorretos, indagando teoricamente sua essência, sua origem e sua finalidade. É uma forma de sistematizar o modo de encontrar a melhor resposta para perguntas simples (respostas às vezes não tão simples) aplicadas a determinada ação ou a algum padrão de comportamento, quando perti-nentes. Respostas às perguntas “o quê?”, “como?”, “quem?”, “quando?”, “quanto?” e “onde?” caracterizam a essência da
ação; “por quê?”, “com base em quê?” caracterizam sua ori-gem; “para quê?”, “para quem?”, “qual o resultado esperado?”, sua finalidade.
Abordar algum tema do ponto de vista da ética é refletir so-bre ideias e conceitos mutáveis tanto de uma sociedade para outra como no decorrer do tempo, uma vez que envolvem ati-tudes influenciáveis por usos e costumes, veiculadas tanto pela tradição de geração para geração como pela mídia, e que sofrem alterações com os avanços científicos e tecnológicos. É procurar definir se determinada conduta merece os qualificati-vos de boa ou má, o que nem sempre é tarefa viável, pois existe uma extensa área não delimitada entre esses conceitos, que não são absolutos.
Os avanços da Medicina nas últimas décadas possibilita-ram o aumento da sobrevida de muitas crianças gravemente doentes e de recém-nascidos extremamente pequenos ou imaturos. Todavia, aumentou também o número de pacientes que sobrevivem com deficiências físicas graves, como as se-quelas neurológicas, “beneficiadas” pelo tratamento intensivo. Assim, para alguns, os instrumentos de cura tornaram-se ins-trumentos de sofrimento permanente.
O fascínio que o médico jovem tem pelos instrumentos tec-nológicos promove, frequentemente, o esquecimento do sig-nificado real da vida e da morte. O paciente não pode ser visto como uma máquina avariada que requer reparos, mas sim ser considerado como um ser humano completo, em um contexto
C A P Í T U L O 1
INTRODUÇÃO
Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho
biopsicoemocional e sociocultural, por mais jovem que seja, desde sua concepção.
Contribui para o excesso terapêutico o receio de um proces-so jurídico por erro ou omissão, o que pode levar o médico a desempenhar o máximo de sua competência técnico-científi-ca, desconsiderando, às vezes, se determinados procedimen-tos são destinados ao real benefício do paciente.
O que é bioética?
Bioética é a ética vista pelo ângulo interdisciplinar e interprofis-sional, aberta à discussão e à assimilação de novos conceitos e pa-radigmas colocados em pauta em função da crescente e dinâmica complexidade das relações humanas na sociedade atual, em pa-ralelo com os avanços científicos, sociopolíticos e econômicos.
Na bioética aplicada à área da saúde, a discussão é, portan-to, ampliada para todas as áreas que podem influenciar na con-duta, tanto assistenciais, que envolvem médicos de diferentes especialidades, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, fi-sioterapeutas, nutricionistas e terapeutas ocupacionais, como socioculturais, que envolvem outras atividades, como juristas, sacerdotes, filósofos e representantes de comunidades.
Princípios básicos da bioética
Uma avaliação sistemática das implicações éticas de uma con-duta médica ou terapêutica requer consideração de pelo menos cinco dos princípios básicos da bioética: não maleficência, bene-ficência, autonomia, preservação da vida e justiça distributiva.
Não maleficência (não fazer o mal) e beneficência (fazer o bem)
Fazer o bem ao paciente é agir em seu melhor interesse. A ta-refa do médico diante de uma pessoa doente é sempre aliviar o sofrimento e, quando possível, restaurar a saúde. Fazer o bem não significa necessariamente usar os conhecimentos científi-cos para preservar a vida a qualquer custo, pois, quando chega o momento em que salvar a vida não é mais possível, a morte não mais deve ser vista como inimiga.
Obter um equilíbrio razoável entre beneficência e não ma-leficência é um desafio frequente para agir no melhor interesse do paciente. Deve-se considerar a relação entre riscos e benefí-cios fundamentada em estimativas de resultado para a opção de tratamento em consideração. Por exemplo, para pacientes com hipoxemia com risco de morte por insuficiência respira-tória, o resultado de interesse é sua sobrevivência, e não so-mente a melhora de algum parâmetro fisiológico (como o au-mento da PaO2).
Infelizmente, dados confiáveis a respeito de resultados de determinado tratamento nem sempre são disponíveis para muitos problemas médicos. De acordo com East e Morris, para a síndrome do desconforto respiratório agudo, apenas aproximadamente 15% das intervenções médicas utilizadas eram baseadas em algum dado científico, e somente 0,7% das intervenções descritas na literatura apresentavam evidências científicas moderadamente fortes.
Intervenções modernas e agressivas têm o potencial tanto de causar benefícios como de causar dano ou sofrimento ao paciente.
Os princípios da não maleficência e da beneficência devem ser aplicados quando, na abordagem do paciente gravemente doente, é necessário decidir entre adotar procedimentos tera-pêuticos de suporte e prolongamento de vida ou implementar procedimentos paliativos e de conforto, excluindo a utilização dos recursos extraordinários (conduta restritiva). Questões envolvendo esses princípios são:
1. De que forma a definida ausência de prognóstico favorável modifica a proposta terapêutica?
2. Como os benefícios e limites dos procedimentos podem ser calculados?
3. A partir de quais parâmetros a decisão de interromper o trata-mento proposto deve ser considerada?
4. Quando uma criança ou um adolescente deve ser considerado paciente terminal?
Autonomia
Esse princípio confere aos seres humanos o direito de escolher livremente seu próprio destino. O modelo paternalista, no qual apenas o médico assume a decisão conflitante, é reprovável.
Problema maior surge nos casos envolvendo adultos incons-cientes, crianças e adolescentes. Reportam-se ao princípio da autonomia decisões envolvendo questões como o direito legal de pais ou responsáveis legais darem ou não o consentimento para procedimentos diagnósticos e terapêuticos, de suporte de vida ou de conforto, e as circunstâncias em que os próprios pa-cientes podem decidir sobre seu tratamento.
No caso das crianças e dos adolescentes, quem decide, a
priori, são os pais, por serem ambos considerados defensores
dos interesses de seus filhos. Esse princípio não se aplica quando, a juízo de membros da equipe de saúde que assiste o paciente, a decisão dos pais conflita com o melhor interesse da criança ou do adolescente. Nesse caso, deve-se recorrer à orientação das Comissões de Ética e até a decisões judiciais.
A participação das crianças e dos adolescentes nas decisões
cados pela equipe multiprofissional como capazes de avaliar seu problema. Seu direito à confidencialidade e à autonomia deve ser preservado. A idade e a capacidade intelectual, cogni-tiva e emocional estão envolvidas em sua habilidade em con-tribuir para as decisões.
A capacidade de compreender a consequência dos próprios atos é um processo que normalmente se inicia aos 6 anos de idade e vai amadurecendo até o final da adolescência. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedi-mentos diagnósticos e terapêuticos, embora, em situações consideradas de risco e na realização de procedimentos de alguma complexidade, tornem-se sempre necessários a parti-cipação e o consentimento dos pais ou responsáveis. No en-tanto, a criança que recusa tratamento deve ser ouvida, espe-cialmente se os benefícios desejados são pouco prováveis.
Uma visão ampliada das necessidades físicas, emocionais e espirituais do paciente e de sua família, de suas expectativas em relação ao tratamento e o esclarecimento realista de seus desejos e dos objetivos da assistência a ser prestada melhoram a qualidade dessa assistência e contribuem para o sentimento de satisfação e segurança do médico ao lidar com as angústias de cuidar de crianças e adolescentes em final de vida.
Sempre deve haver uma relação de confiança, boa comuni-cação e respeito mútuo entre o médico, o paciente e seus res-ponsáveis (os pais, na maioria das vezes). Detalhes sobre a doença, seu prognóstico e opções terapêuticas devem ser ex-plicados claramente à família, para que ela lide com a situação de crise de forma razoável. Decisões em momentos de crise, com pais muito ansiosos e angustiados ou com sentimentos de culpa, podem ser o resultado de julgamentos intempesti-vos e emocionais.
Existe a necessidade de argumentos para a concordância com base em convencimento racional e educado, consideran-do-se os aspectos culturais, legais, morais e religiosos do pa-ciente e de sua família.
O princípio da autonomia requer a obtenção de consenti-mento livre e esclarecido, com a participação do paciente e, no caso de crianças e adolescentes, de seus pais ou responsáveis, para a aplicação de procedimentos e tratamentos invasivos, ino-vadores, não padronizados, com riscos e benefícios indefinidos. Quando um procedimento ou tratamento já foi submetido a exaustivas investigações e já se constitui em consenso com regras explícitas e implícitas aplicadas em prática médica roti-neira (embora com variações), isso deve ser claramente expli-cado, e o consentimento formal não é necessário. Se for proce-dimento que visa a preservar a vida, o consentimento formal do paciente e de sua família é presumido e universalmente aceito.
O consentimento livre e esclarecido para a realização de procedimentos e para tratamentos é o instrumento básico do princípio da autonomia, e as competências necessárias para quem for participar das decisões são:
• racionalidade: capacidade de considerar os múltiplos fatores prognósticos capazes de predizer consequências futuras;
in-INTRODUÇÃO • 7
• independência: possibilidade de expressar a própria vontade independentemente de parentes ou médicos;
• capacidade de avaliar a natureza e o alcance de sua decisão.
Nos casos em que é necessário ministrar hemocomponentes a pessoas que regem seus princípios morais pelos das Testemu-nhas de Jeová, o princípio da autonomia permite aos adultos recusar esses recursos terapêuticos para si próprios, mas quando há risco de morte para seus filhos, os pais não podem impor suas crenças, negando-lhes uma oportunidade de vida. Cria-se, então, uma situação em que o princípio da autonomia conflita com o da beneficência. Cabe à equipe multiprofissio-nal gerir o conflito, inicialmente com esclarecimentos e apoio, mas, no caso de se mostrarem ineficazes, solucionando-o por meios judiciais.
Merecem atenção os aspectos envolvendo a participação de crianças e adolescentes terminais em protocolos experi-mentais que utilizam drogas em estudos de fase I ou II. No Brasil, as pesquisas envolvendo seres humanos são regula-mentadas pela Resolução n. 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde1 (e foi substituída pela Resolução n. 466/2012), a
qual determina que, em qualquer pesquisa cujos sujeitos se-jam seres humanos, o tripé bioético (autonomia, beneficência e justiça) seja respeitado e haja a prévia apreciação de um Ter-mo de Consentimento Livre e Esclarecido.
De acordo com essa Resolução, as crianças e os adolescen-tes não detêm completamente o domínio da autonomia, e a autorização para participação em pesquisa tem de ser forneci-da também pelo responsável legal, de maneira conjunta. É preciso observar que, supondo a possibilidade de alguma me-lhora, os pacientes e responsáveis possam ser influenciados a participar de protocolos experimentais.
Por outro lado, em estudos visando à definição de toxicida-de, o impacto da utilização da droga na qualidade de vida do doente terminal deve ser considerado, tanto para a inclusão no protocolo experimental quanto para sua eventual suspensão, caso o desconforto seja maior que o dos cuidados paliativos.
Preservação da vida
Diante da efetividade das novas modalidades terapêuticas, houve um aumento inequívoco no tempo médio de vida, uma melhora da qualidade de vida e uma diminuição da mortalida-de e, consequentemente, um aumento não apenas do número de pacientes portadores de doenças crônicas como também do de pacientes terminais.
Apesar de ser inquestionável a atitude de preservar a vida, determinados procedimentos que estão postergando a morte ou prolongando a agonia podem gerar controvérsia. Enquanto a eutanásia ativa é abominada, deixar o paciente morrer, sus-pendendo ou não indicando medidas de suporte avançado de vida, pode ser visto, em situações específicas, como uma ação no interesse do paciente.
Uma das possibilidades em que pode estar baseado o medo de agir dessa maneira é a interpretação literal e equivocada do art. 32 do Código de Ética Médica,2 que veda ao médico “deixar
de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e
trata-mento a seu alcance em favor do paciente”. Contudo, segundo Martin, esse artigo tem uma formulação que permite questio-nar se o controle do sofrimento pela tecnologia e o atraso do momento de morrer são sempre do interesse do paciente.
Portanto, à luz dos princípios da beneficência e da não ma-leficência, “fazer tudo” em favor do paciente terminal pode ser oferecer-lhe cuidados paliativos, evitar a distanásia e propor-cionar uma morte digna.
No Código Penal vigente, que data de 1940,3 o art. 135
con-ceitua o crime de omissão de socorro como: “Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à crian-ça abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo, ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública”. Muitos médi-cos entendem que suspender ou não indicar medidas de su-porte avançado de vida caracteriza, em qualquer circunstân-cia, omissão de socorro.
Contudo, partindo da premissa de que o paciente está em processo inexorável de morte e não há como salvar sua vida, é permitido entender que o art. 135 do Código Penal3 não se
apli-ca a essa circunstância, o que não signifiapli-ca deixar de prestar assistência, a qual deve continuar na forma de atenção aos confortos físicos, afetivos e emocionais ao paciente, e apoio, informações e esclarecimentos apropriados a seus familiares.
A Lei n. 10.241, de 1999,4 que estabelece os direitos dos
usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo, entre eles o de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida e o de escolher onde morrer, re-presenta um amparo legal a mais para que não se apliquem medidas de suporte avançado de vida quando não adequada-mente indicadas. Projeto de lei federal com conteúdo equiva-lente tramita atualmente no Congresso Nacional.
O grande valor que as religiões, particularmente as que se-guem os princípios judaico-cristãos, atribuem à preservação da vida não significa, no caso de pacientes terminais, utilizar sempre todos os recursos disponíveis. O Papa Pio XII esclare-ce o pensamento da Igreja Católica, dirigindo-se aos profissio-nais da saúde nos seguintes termos: “Se parecer que a tentati-va de reanimação constitui, na realidade, para a família um ônus tal que não se lho possa em consciência impor, pode a fa-mília licitamente insistir para que o médico interrompa as suas tentativas, e o médico pode licitamente obedecer-lhe.”
Na mesma linha, manifestou-se o Papa João Paulo II: “Dis-tinta da eutanásia, é a decisão de renunciar ao chamado ex-cesso terapêutico, ou seja, a certas intervenções médicas já inadequadas à situação real do doente, porque não proporcio-nadas aos resultados que se poderiam esperar ou ainda por-que demasiadas gravosas para ele e para sua família.”
As questões éticas relativas que se impõem ao princípio da autonomia em pediatria são:
1. Os médicos podem ou devem tratar todas as crianças utilizan-do toutilizan-dos os meios terapêuticos disponíveis?
2. Se a resposta para a questão anterior for positiva, quais são os limites desse tratamento?
3. Quem merece restrição de tratamento?
