A Indicação de UTI como Prática de Distanásia EDERLON REZENDE IAMSPE HSPE SP

A Indicação de UTI como

Prática de Distanásia

EDERLON REZENDE IAMSPE – HSPE SP

Países % Leitos UTI Adultos /Leitos _{hospitalares UTI/100.000 habitantes} Numero de leitos de Canada 3,4 13,5 USA 9,0 20,0 Bélgica 4,4 21,9 Franca 2,5 9,3 Alemanha 4,1 24,6 Holanda 2,8 8,4 Espanha 2,5 8,2 Reino Unido 1,2 3,5 Brasil 5,0 16,5

Crit Care Med 2008; 36(10): 2787–2789. Lancet 2010; 376(9749): 1339–1346

Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

3.0 19.9 3.5 17.4 1.7 8.1 3.6 45.8 2.9 35.4 2.0 27.6 5.2 26.7 3.0 27.2 3.7 33.8 4.4 25.3 5.5 37.7 6.4 22.9 8.5 32.0 5.6 18.4 7.7 32.4 3.7 27.8 9.8 16.8 12.3 18.9 21.6 7.5 7.8 47.9 5.5 25.9 12.4 60.8 _7.5 15.2 6,.5 37.7 10.0 21.8 17.7 6.8 10.6 24.7

leitos SUS/100.000 habitantes

leitos saúde suplementar/100.000 habitantes

Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

O verdadeiro mapa do acesso a leitos de UTI

Sistema Único de Saúde

7,6 leitos de UTI para cada 100.000 habitantes Centro Oeste 7,4 Nordeste 5,0 Norte 3,2 Sul 9,4 Sudeste 10,4 Saúde Suplementar

25,5 leitos de UTI para cada 100.000 habitantes Centro Oeste 38,5 Nordeste 28,4 Norte 28,8 Sul 22,2 Sudeste 24,2 Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

Brasil saúde suplementar

= 25,5

Brasil SUS = 7,6

Rhodes et al Int Care Med 2012

Faltam leitos de UTI?

Síndrome da UTI 100%

No GRITO!

Fila de espera

Regulação

•Prioridade 1 - Pacientes

criticamente doentes, instáveis,

mas com chance significativa de recuperação, necessitando de

monitorização e tratamento

intensivos, os quais não podem ser realizados fora da UTI.

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

•Prioridade 2 - Estes pacientes necessitam de monitorização intensiva e têm o potencial significativo de necessitar de

tratamento intensivo ou de uma

intervenção de emergência e sem limites de investimentos

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

• Prioridade 3 - Pacientes instáveis mas com baixa probabilidade de

recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença

subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo, porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar

•Prioridade 4 - Pacientes com pouco

ou nenhum benefício antecipado com internamento na UTI

(“pacientes muito bem para ter

benefício”); ou pacientes com estado terminal e morte iminente (“pacientes muito mal para ter benefício”).

Critérios para admissão na UTI

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

•Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender

procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e

incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.

§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades

terapêuticas adequadas para cada situação.

§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário.

§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006

Capítulo 1 Princípios Fundamentais

XXII - Nas situações clínicas

irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de

procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua

atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

Novo código de ética médica 2010

Óbitos ano 2009 - 1.103.088 743.777 - no hospital 67% 229.305 - em casa 20% 32.168 - outros estabelecimentos 2.9% 58.503 – via pública 5.3% http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def

0% 20% 40% 60% 80% 100% Outros Outras UTIs UTC UTS UTI

Distribuição Percentual Óbitos Hospital dez/11 até ago/12

Decisões de Final de Vida na UTI De ci sõ e s d e Fi nal d e Vi d a na UTI Distanásia

Prolongamento artificial do processo de morte e o sofrimento da pessoa

Ortotanásia Morte correta, pelo seu processo natural. Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de morte, deixa-se que este se desenvolva

naturalmente

Eutanásia Ato com o propósito de acelerar a morte de um ser humano para pôr fim ao seu sofrimento

O Caso da UTI do

Hospital

Evangélico em Curitiba

Decisões de Final de Vida na UTI Li m ita ç õe s d e S uport e na UTI Não Reanimar Morte Encefálica Não Introduzir ou Retirar Suporte

Withdrawal of Mechanical Ventilation in

Anticipation of Death in the Intensive Care Unit Deborah Cook, M.D., Graeme Rocker, D.M., John Marshall, M.D.,Peter Sjokvist, M.D., Peter Dodek, M.D., Lauren Griffith, M.Sc., Andreas Freitag, M.D., Joseph Varon, M.D., Christine Bradley, M.D., Mitchell Levy, M.D., Simon

Finfer, M.D.,Cindy Hamielec, M.D., Joseph McMullin, M.D., Bruce Weaver, B.Sc., Stephen Walter, Ph.D., and Gordon Guyatt, M.D., for the Level of Care

Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group

Withdrawal of Mechanical Ventilation in

Anticipation of Death in the Intensive Care Unit

End-of-Life Practices in European ICU’s – Ethicus Study

Caso Clínico :

Mulher, 55 anos, admitida na UTI após PCR por ICo.

Lesão pós-anoxica grave após 24h ( Glasgow 4, potenciais

evocados ausentes)

Consenso da equipe – melhor prognóstico seria estado vegetativo persistente

Não há familiares ou “advance directive”

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

Imagine que a paciente desenvolva um choque séptico decorrente de uma pneumonia. Qual seria a conduta mais provavelmente adotada na sua instituição?

a) Administrar morfina e extubar

b) Administrar morfina e diminuir parâmetros do ventilador c) Manter VM e iniciar ATB, mas não DVA

d) Manter VM e iniciar ATB e DVA

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

b) Aumentaria

sedação, diminuiria parâmetros

a) Extubaria

c) Com VM, sem

DVA, com ATB d) Fariam tudo

Dilemas éticos a serem enfrentados

Sistematização das Decisões de Final de Vida na UTI

 Reunião com a família para estabelecer

plano terapêutico

 Decisões após discussão e consenso

durante visita multiprofissional

 Envolver e respeitar decisões do

paciente e familiares

 Registro detalhado no prontuário do

paciente

 Garantir o conforto do paciente e

• Sobreviventes da UTI apresentam aumento do risco de morbimortalidade e de ter

incapacidades.

• A sociedade esta preparada para pagar este alto custo?

• Nosso dinheiro esta sendo bem utilizado? • Os hospitais pressionam para provar que

estes gastos são justificáveis e resultam em bom uso de nosso dinheiro.

Recursos cada vez mais escassos...

Dinheiro para pagar as intervenções

Fatores Estruturais e Organizacionais Associados com Melhora da Performance da UTI

 Ter um farmacêutico

participando do round diário na UTI.

 Redução de investigações

que não mudam o manejo clínico.

 Implementação de

protocolos e diretrizes (EBM).

 Uso de alerta e lembretes

baseados em sistemas de computador.

J Eval Clin Pract 2002; 8(1): 1–8

 Efetivo trabalho em equipe

multidisciplinar.

 Maior volume de pacientes

admitidos na UTI.

 Um modelo de unidade fechada.

 Alta intensidade de cobertura por

médico especialista em UTI.

 Presença de um diretor da UTI em

tempo integral.

 Maior proporção

47,8

38,5 38,4

34,5

32,4

26,9

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

9,2 9,6

7,3

6,6 _{6,3 6,2}

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

1,46

0,9 0,92

0,73

0,67

0,55

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Total mensal de saídas 108 106 129 113 118 125 ₁₀₇ 148 172 146 140 143 ₁₃₀ 194 262 271 247 275 268 290 268 233 303 292 2,9 2,9 3,5 3,1 3,2 3,4 2,9 4,0 4,6 3,9 3,8 3,9 3,5 4,1 4,4 4,6 4,2 4,7 4,5 4,9 4,5 3,9 5,1 4,9 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 0 50 100 150 200 250 300 350 HEGV Saídas/leito

Sumário

•Os leitos de UTI precisam ser utilizados de forma racional; •Políticas e critérios de admissão nas UTIS precisam ser

determinados;

•Apesar da importância das práticas de EOL, muitas questões relacionadas permanecem sem resposta; •Decisões no cuidado terminal são difíceis.

•Escolhas de EOL não devem ser tratadas puramente como uma questão ética.