TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE EM CRIANÇAS: O TRATAMENTO COM METILFENIDATO
Marcela Rodrigues Lima¹ Aline Preve da Silva² Gustavo Roberto Villas Boas³
RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é o mais comum transtorno neuropsiquiátrico diagnosticado na infância, caracterizado por excessivo níveis de desatenção, impulsividade e hiperatividade. Uma vez feito o diagnóstico, as medicações estimulantes, como o metilfenidato e anfetaminas, que são utilizadas com o objetivo de aumentar a atenção no transtorno do déficit de atenção, mas muito se teme com relação a certos efeitos colaterais, particularmente a alterações Cardiovasculares, dependência física e psíquica, perda estatural e a susceptibilidade dos portadores de TDAH à adesão ao abuso de substâncias ilícitas, principalmente na idade adulta. Revisou-se uma série de publicações a respeito e pôde-se verificar que não há consenso sobre tais efeitos colaterais, mas que, mesmo quando ocorrem, não são suficientemente intensos para impedir o tratamento, principalmente com o Metilfenidato.
PALAVRAS- CHAVES: Transtorno de Deficit de Atenção, crianças e metilfenidato
Objetivo
Analisar os registros bibliográficos que apontam os usos, indicações, efeitos e consequências do tratamento em longo prazo com metilfenidato em crianças portadoras do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Metodologia
O presente estudo é uma compilação de diversos trabalhos científicos e bibliográficos, feito com o levantamento de informações encontradas na literatura: artigos de revisão e originais disponíveis em bases de dados (Scielo e ScienceDirect) e livros da biblioteca da Faculdade União das Américas.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma das principais causas de procura de ambulatórios de saúde mental por crianças e adolescentes.De acordo com a literatura atual, os sintomas TDAH são originados por disfunções no funcionamento cerebral. De acordo com o Manual de Psiquiatria, os sintomas mais importantes do TDAH são: desatenção, hiperatividade e impulsividade. O transtorno fica caracterizado se esses sintomas ocorreram com uma intensidade acima da usual para a fase de desenvolvimento da criança, em diferentes ambientes (como, por exemplo, em casa e na escola) e com prejuízo para a produção escolar e/ou relacionamento interpessoal.
Como não existe um marcador biológico para todos os casos de TDAH, o diagnóstico deve ser feito baseado no quadro clínico – comportamental, por meio de Questionários e diagnóstico por Imagem. O TDAH é uma condição crônica com experimentação dos sintomas por toda vida. Estes sintomas afetam de modo adverso o desempenho acadêmico, os relacionamentos familiar e social e o ajustamento psicossocial; portanto, deve ser alvo de intervenção. Os sintomas podem persistir na adolescência e na vida adulta, e nesse período etário o diagnóstico torna-se mais difícil. Um fator complicador no diagnóstico para o TDAH na adolescência e na vida adulta é que as co-morbidades do TDAH são mais facilmente identificadas como o problema principal ou mais grave. Meninos são muitas vezes mais afetados que meninas.
Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do TDAH ainda são desconhecidas. Entretanto, a influência de fatores genéticos e ambientais, bases neurobiológicas no seu desenvolvimento estão bem consolidados na literatura corrente.
O tratamento farmacológico de primeira escolha é o metilfenidato, única aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária no Brasil (comercialmente registrada como Ritalina), e sais de anfetaminas, em demais países.
Um julgamento da relação custo-benefício da medicação é sempre apropriado, mas os benefícios obtidos com a medicação e com a melhora do rendimento escolar e das relações sociais da criança não devem ser esquecidos.
A abordagem do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.
O transtorno do défict de atenção e hiperatividade
Descrito pioneiramente por Henrich Hoffman (GUITMANN et. al, 2001), trata-se de uma síndrome psiquiátrica de alta prevalência em crianças em idade escolar (SOUZA, 2007) e o distúrbio neurocomportamental mais comum da infância (FONTANA, 2007; WHO, 2010). A nomenclatura desse transtorno vem sofrendo alterações contínuas ao longo dos anos, passando por Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA) e Disfunção Cerebral Mínima (DCM). (ROHDE; HALPERN, 2004; WANDROVELZTI, 2009).
Sua principal manifestação se dá pelo prejuízo no desenvolvimento psicopedagógico e distúrbios emocionais e/ou sociais (WANDROVELTZI, 2009), resultantes de características como ausência de autocontrole, distração e impulsividade. A hiperatividade se combina aos sinais supracitados através da baixa tolerância à espera, um padrão persistente de falta de atenção e foco no desenvolver de atividades que exijam concentração mental, movimentações excessivas (seja na vigília, seja durante o sono), dificuldade de organizar idéias, fala rápida em seus discursos, com alternância frequente de assuntos por vezes desconexos, dificuldade em controlar seus próprios atos e terminar atividades iniciadas, desobediência a regras e condutas, atitudes provocativas, desafiadoras e inconsequentes e ansiedade (ADLER, 1995; SANTOS et. al, 2010; DIAS, 2009). Embora o TDAH diminua com a idade, os sintomas podem persistir na adolescência e na idade adulta (GOODMAN & GILMAN, 2003; ROHDE; HALPERN, 2004).
Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do TDAH ainda não são conhecidas. Entretanto a imaturidade cerebral, desregulação nas concentrações de dopamina e noradrenalina e padrões anatômicos similares aos resultados de lesões causais nos lobos frontais, são evidências amplamente aceitas na literatura (GABBARD, 2009; ROMAM et al, 2003),
Tuleski e Eidt sugeriram em 2010 uma abordagem diferente ao estado do TDAH, questionando o seguimento de análise fisiológica e considerando unicamente questões psicológicas contemporâneas na manifestação do transtorno:
Se compreendermos que o desenvolvimento do capitalismo e, mais recentemente, que a reorganização desse modo de produção vem gerando uma sociedade impaciente e imediatista, o que implica numa reestruturação de ações, comportamentos, afetos e sentimentos, e se concebermos que
nos indivíduos estão consubstanciados s características humanas comuns a cada época histórica, como mostra a psicologia histórico-cultural, entende-se que os transtornos mentais e de comportamento, entre eles o TDAH, precisam ser analisados em suas múltiplas determinações, uma vez que expressam as contradições da sociedade atual. (TULESKI, S. C.; EIDT, N. M., 2010)
Etiologia
Apesar de ter sido extensamente estudado, este transtorno ainda mantém suas causas desconhecidas, contudo, algumas situações parecem propiciar o surgimento do transtorno.
A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais (THAPAR et al, 1999). Essas questões hereditárias são demonstradas por meio de estudos entre gêmeos e filhos adotivos, que sugerem a existência de uma propensão à manifestação do TDAH ditada geneticamente (GABBARD, 2009).
Acredita-se também que alguns eventos pré ou perinatais possam interferir no amadurecimento neurológico normal, levando em consideração as crianças nascidas abaixo do peso e expostas ao álcool e cigarro durante a gestação parecem ter cerca de quatro a duas vezes mais chances de desenvolver o transtorno, respectivamente. Outros fatores relacionados à manifestação do TDAH aparecem em estudos pontuais, como exposição da mãe a toxinas, eclampsia, idade avançada e saúde materna comprometida, duração do trabalho de parto e hemorragias anteparto (SPENCER et al, 2004; MICK et al, 2002).
Havendo alguma propensão do indivíduo desenvolver o transtorno, independente de sua natureza, fatores ambientais, psicossociais como desentendimentos familiares, acadêmicos, entre outros, surgem como potentes desencadeantes (ROHDE; HALPERN, 2004).
A frequência dos diagnósticos de TDAH muda de acordo com o método utilizado e a visão de cada profissional, variando de 0,9 a 26,8% no Brasil, e 8 a 12% no mundo (SNGPC, 2012), sendo que a incidência na população escolar é de 3,6% a 5%. O transtorno é mais prevalente em meninos do que em meninas, na proporção de 3:1 a 4:1 na população geral e 10:1 na população que busca ajuda, embora tais dados tenham influência do critério diagnóstico, que foi criado sob mecanismos comportamentais de meninos (ANDRADE; SHEUER, 2004).
Das crianças portadoras de TDAH, até 70% mantém-se apresentando os sintomas na fase adulta, embora estes sintomas apresentam-se mais amenos (ROHDE; HALPERN, 2004).
Diagnóstico
O diagnóstico é primeiramente clínico, com a exclusão de diagnóstico de retardamento mental, e uma análise da criança sob critérios funcionais, que avaliam o desenvolvimento cognitivo e comportamental, combinados com critérios temporais, que devem apontar a presença do transtorno por pelo menos dois anos (com a tríade hiperatividade/desatenção/impulsividade se manifestando de forma persistente e intensa por seis meses), antes dos sete anos de idade. (SANTOS et al, 2010; DIAS, 2009).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico do TDAH. Os pais e professores são, além das crianças, os principais informantes para detecção dos critérios diagnósticos do transtorno, que devem responder ao questionário WechslerIntelligenceScale for Children (WISC) ou a escala de Conners. (ROHDE et al, 2000)
Investigação através de exames em neuroimagem também pode ser uma ferramenta importante na precisão do diagnóstico e entendimento do transtorno (BARKLEY et al, 2002).
O uso de estimulantes atuantes no TDAH surgiu em 1937, com o médico psiquiatra Charles Bradley, durante a observação de efeitos comportamentais inesperados em crianças tratadas com benzeprina, uma anfetamina, usada inicialmente para tratar dores de cabeça decorrentes da técnica do pneumoencefalograma (BROWN, 1998). Embora não se tenha notado eficácia analgésica, melhoras cognitivas, comportamentais, emocionais e sociais foram relatadas (STROHL, 2011), foi a partir desse experimento que motivou a síntese de demais estimulantes mentais, como o metilfenidato (cloridrato de metilfenidato) em 1944, destacando-se como um dos principais medicamentos utilizados em diversos tratamentos psiquiátricos na década de 50 na Europa (ORTEGA, 2010).
O metilfenidato é um medicamento que, independente da presença do transtorno, vai gerar uma melhora cognitiva momentânea, com aumento de concentração, manutenção do humor e demais estabilizações mentais (na dose recomendada) (GABBARB, 2009). Observa-se raramente a ocorrência de psicose, embora o medicamento aumente os surtos em esquizofrênicos (Cherland e Fitzpatrick, 1999). Esse fármaco está no mercado brasileiro sob três formulações Ritalina®, Ritalina LA® e Concerta® (Tabela 1), sendo estes últimos de liberação prolongada. A apresentação se faz na forma de comprimidos, com dosagens variantes (ANVISA).
Tabela 1 – Formulações de Metilfenidato disponíveis no Brasil
Fonte: Questões atuais no tratamento farmacológico do TDAH em adultos com metilfenidato. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 56(1), 2007.
Mecanismos farmacológicos
Os estimulantes psicomotores, como o metilfenidato e anfetaminas, aumentam a concentração de dopamina e noradrenalina nas fendas sinápticas, pelo bloqueio (antagonismo) da receptação desses neurotransmissores pelo neurônio pré-sináptico (KESTER et al, 2008) e, principalmente, pelo estímulo da liberação dos mesmos (HANG & DALE, 2013). O aumento da concentração dessas substâncias na fenda sináptica reduz efetivamente sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade nos portadores do TDAH (SANTOS et al, 2010).
Estruturalmente o metilfenidato é semelhante às anfetaminas, porém apresenta-se com ação mais leve no SNC, tendo efeitos mais notáveis na atividade mental que na motora (GOODMAN, 2003; KATZUNG, 1998). Quando administrado oralmente, sua ação máxima ocorre após duas horas, começa a ser metabolizado pelo fígado num intervalo de uma a três horas, e é eliminado pela urina (FUCHS; WANNMACHER, 1998). Os horários mais adequados para administrar o metilfenidato para crianças e adolescentes são os que antecedem a ida para as atividades acadêmicas, ou seja, após o café da manhã e após o almoço.
Os sintomas do TDAH reaparecem após o término do efeito do metilfenidato, que dura cerca de quatro horas (WANDROVELTZI, 2009), fazendo-se necessárias administrações duas ou três vezes ao dia. Por essa razão existem as formas de liberação prolongada, que diminuem a tomada do medicamento para uma vez ao dia – característica positiva quando se contextualiza o tratamento infantil e a resistência das crianças a medicamentos.
Indicações terapêuticas
No momento de sua descoberta o metilfenidato não apresentava sequer um foco terapêutico. Foi descoberto no contexto patológico do TDAH (ainda não reconhecido sob essa nomenclatura), mas era indicado para outras patologias, e médicos o prescrevia para outras tantas diferentes, sendo uma das primeiras a narcolepsia (SINGH, 2007). O metilfenidato é atualmente o psicoestimulante mais prescrito para o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e Narcolepsia, segundo dados do ano passado no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), sendo o único registrado no
âmbito nacional (DIAS; HOEFLER, 2009). Das crianças medicadas com metilfenidato, 25% não respondem ao tratamento (ANDRADE; SHEUER, 2004).
Efeitos adversos do metilfenidato
Observa-se que redução de apetite e insônia são os principais efeitos colaterais do metilfenidato. Destacam- se também dor abdominal e cefaléia. Sintomas comumente descritos como sendo causados pelo fármaco podem na verdade ser atribuídos à doença, tais como ansiedade, tristeza, desinteresse e “olhar parado”, uma vez que suas freqüências caíram com o uso de metilfenidato em relação ao grupo-controle (Efronet al.,1997).
Os efeitos adversos que mais geram preocupações entre os usuários e pesquisadores do Metilfenidato destacando-se a dependência, efeitos cardiovasculares e possível redução da estatura. A Dependência medicamentosa do uso do metilfenidato é um risco mais teórico do que prático. Geralmente, o paciente com TDAH consegue um bem-estar muito grande ao utilizar a medicação, o que, na verdade, é um estímulo para manter seu tratamento de forma adequada. A farmacocinética do medicamento, com início relativamente lento de ação e pico sérico em uma hora, torna menos provável o abuso para fins recreativos. O risco de abuso pelo paciente é considerado raro, porém há relato anedótico de uso indevido por parte de familiares e amigos (LLANA e CRISMON, 1999; KLEIN-SCHWARTZ, 2002).
Os efeitos cardiovasculares do metilfenidato são pontuais e transitórios. Logo após o uso da medicação, pode-se observar pequena elevação da pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória, porém tais alterações não se sustentam ao longo do tempo (ZEINER, 1995; BENNETT et al., 1999; FINDLING et al., 2001).
Quanto ao efeito de redução da estatura final de crianças com TDAH que fizeram uso de metilfenidato, encontramos dados conflituosos nos artigos disponíveis na literatura. Gittelman-Klein e colaboradores (1998) em um estudo observaram que pacientes que fizeram uso de metilfenidato por dois anos consecutivos ininterruptos do medicamento tiveram redução de 1,5 cm em comparação com os controles que tiveram não administraram a medicação. Em contrapartida, a equipe de Kramer (2000) demonstrou que pacientes que fizeram
uso de metilfenidato não tinham sua estatura alterada se comparados ao alvo genético, à população em geral ou aos controles.
Considerando a alta incidência do TDAH em crianças, há uma grande preocupação dos profissionais da área da saúde em relação às conseqüências do uso crônico do metilfenidato em períodos cruciais do desenvolvimento cerebral pode trazer a longo prazo. Estudos têm demonstrado uma taxa elevada de comorbidade entre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e abuso de substâncias, principalmente na idade adulta (9 a 40%) (ROHDE et al, 2000). Ainda há uma discussão se o TDAH, por si só, é um fator de risco para o abuso ou dependência de drogas na idade adulta. É sabido da existência freqüente de comorbidades de TDAH com transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a abuso/dependência a drogas (ROHDE et al., 1998).
Embora os estudos nesta área tenham aumentado no que diz respeito aos riscos de abuso de substâncias em pacientes tratados com medicações estimulantes, pesquisas indicam que crianças com o transtorno do TDAH que são adequadamente tratadas têm um risco menor de utilizar substâncias de abuso mais tarde em sua vida em comparação com crianças com o mesmo transtorno que não são tratadas (KATUSIC et al., 2003; LENT, 2001).
Alguns estudos clínicos e epidemiológicos mostram que indivíduos que apresentam o transtorno têm um risco de desenvolver comorbidade e de usar substâncias de abuso (BIRD et al., 1994; WILLCUTT et al., 1999; KADESJO et al., 2001).
Levando em consideração que a incidência do TDAH é maior em crianças, não há muitos estudos avaliando risco/benefício do metilfenidato quando utilizado em longo prazo em pacientes que se encontram em fase desenvolvimento cerebral (ORTEGA et al, 2010; SAFER e ALLEN, 1989).
Tratamentos não farmacológicos
No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental que o pediatra possa educar a família sobre o transtorno, através de informações claras e precisas. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase
em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Além disso, esses programas devem oferecer treinamento em técnicas específicas para dar os comandos, reforçando o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o comportamento desadaptado (por exemplo, através de técnicas de reforço positivo) (KNAPP, 2003). Intervenções no âmbito escolar também são importantes. Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manter o controle emocional. Estratégias de ensino ativo, que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem, são fundamentais (ROHDE, 2000).As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e das atividades (BONOTO, 2008).
Há achados na literatura sugerindo que as terapias farmacológicas e psicológicas obtêm melhores resultados no tratamento se realizadas isoladamente, ou seja, a associação dessas terapias parecem não ser tão eficazes (ORTEGA et al, 2010).
Conclusão
A questão do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade tem sido mais bem compreendida pela população como um todo, mas ainda é um problema diagnóstico, principalmente em crianças, que reflete na marcação da prevalência do transtorno. As questões avaliativas são as responsáveis pela discrepância, tanto no
que tange o avaliador quanto no que tange os testes de detecção, que se mostram menos eficientes na detecção do TDAH em meninas do que em meninos.
O metilfenidato pode ser considerado medicação clinicamente segura no tratamento do TDAH, apresentando um perfil bastante satisfatório de efeitos colaterais. Aqueles ocorrendo em curto prazo são de pequena gravidade, autolimitados, dose-dependentes e facilmente contornáveis pelo médico. Embora menos estudados, os efeitos colaterais em longo prazo não são considerados como clinicamente graves,à exceção da dependência, fenômeno apenas muito raramente observado.
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