Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo Gastroesofágico. Regina Helena Garcia Martins. Disciplina de ORL - Botucatu

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Complicações Otorrinolaringológicas

Relacionadas à Doença do Refluxo

Gastroesofágico

Regina Helena Garcia Martins

Disciplina de ORL -

Botucatu

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REFLUXO GASTROESOFÁGCO

Refluxo - Termo do latin “ refluir, voltar”

Fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para

o esôfago ou órgãos adjacentes a ele

Evento fisiológico, ocorre várias vezes ao dia,

principalmente no período pós-prandial

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Doença do Refluxo Gastroesofágico

Consenso Brasileiro de DRGE de 2003

“ fluxo retrógrado do conteúdo

gastroduodenal que acarreta um espectro variável de

sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos

associados ou não a lesões

teciduais”

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Doença do Refluxo Gastroesofágico

•Acomete 10 – 40% da população geral

•4 -10% das consultas ORL

Pesquisa Datafolha 2002 – entrevistados 13.959 indivíduos de 22

metrópoles brasileiras – 12% deles apresentavam 1 ou mais

episódios de pirose por semana

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Barreiras naturais anti refluxo

• Esfíncteres esofágicos inferior e superior

• Mecanismo de “clearance” esofágico

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Esfíncter esofágico inferior

Adultos - pressão de 15-30 mmHg ; RN e lactente - 7 a 18 mmHg

Refluxo presente em

60%

dos RN prematuros e em

50%

dos lactentes até

4 meses

A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns

medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas

.

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•

CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada

• Disfunção da mobilidade esofágica

(hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc)

• Retardo da esvaziamento gástrico

(refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças

sistêmicas, neurológicas, etc)

• ↓

da produção de saliva

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Resistência da mucosa esofágica

• Mucosa recoberta por camada de muco, água e

bicarbonato

• Epitélio pavimentoso pluriestratificado

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Resistência da mucosa esofágica

• Membrana basal resistente

• Reparação epitelial rápida por replicação celular

• Secreção contínua de bicarbonato pelas glândulas

submucosas

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PATOGENIA DA DOENÇA DO

REFLUXO

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Patogenia da Doença RGE

Drogas

Álcool

Esofagite

_Fumo

Esclerodermia

Alimentos

_{↑ Pressão Abdominal}

Distensão gástrica

↓ LESP

↑ ácido / péptica Alteração do Refluxo Fisiológico

DRGE

Alterações Anatômicas ↑ Sais Biliares Drogas Anticolinérgicas Cigarro Doenças Pulmonares Obesidade Cirurgia

Gástrica Hérnia _Hiatal

Pobre clearance

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MANIFESTAÇÕES TÍPICAS DA DRGE

• Azia ou pirose

•Regurgitação ácida

•Queimação retroesternal

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Pacientes com freqüência mínima de sintomas

de duas vezes por semana, com história de

4-8 semanas, devem ser considerados como

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SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

Apenas 50% dos pacientes apresentam os sintomas

característicos da DRGE

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Doença do Refluxo Gastroesofágico

SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS

PULMONARES OUTROS SINTOMAS

ORL FARINGOLARÍNGEOS

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SINTOMAS PULMONARES

•IVAS de repetição

•BCP, pneumonias

•Tosse

•Broncoespasmo

•Asma

•Apnéia, dispnéia

•Dor torácica não cardíaca

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FISIOPATOLOGIA

• Contato direto do refluxo ácido sobre a mucosa laríngea

• Exposição ao ácido dos receptores vagais responsáveis por

broncoespasmo, laringoespasmo, tosse

•Microaspiração para as vias aéreas inferiores

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Doença do Refluxo Gastroesofágico

(DRGE)

•Din et al, 2004 - Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:767-72

Avaliaram, 80 pacientes com tosse crônica e encontraram

exames de pHmetria alterados em 55% dos pacientes

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SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS

•Rouquidão

•Laringoespasmo

•Estridor

•Hipersecreção faríngea

•Espessamento de secreções

•Disfagia

•“Clareamento” da garganta

•Globus

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DRGE presente em 50% dos

pacientes com disfonia

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•Halitose

•Cáries dentárias

•Rinossinusite

•Secreção pós nasal

•Dores de garganta

•Roncos

•Otalgia, otites médias em crianças

•Língua saburrosa

•Hipertrofia de amídala lingual - roncos

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•Granulomas em região

posterior

•Paquidermia, úlcera de

contato

•Aumento da vascularização

•Pólipos

•Nódulos

•Edema de Reinke

•Erosões de mucosa

•Edema de mucosa

•Hipertrofia amídalas

(lingual)

•Disfunção tubária

•Eritema e/ou edema

interaritenóideo

•Irregularidades da

mucosa laríngea

•Pseudosulco

•Estenose subglótica

EXAME ORL

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Doença do Refluxo Gastroesofágico

(DRGE)

•Ludemann, 1998 – uma quantidade mínima de ácido

aplicada experimentalmente em modelos de laringe

animais é necessária para causar grave lesão de

mucosa laríngea

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Manifestações laríngeas da DRGE

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Manifestações laríngeas da DRGE

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Manifestações laríngeas da DRGE

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Manifestações laríngeas da DRGE

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Milstein et al (2005) -Laryngoscope 2005; 15: 2256-61

Endoscopia rígida e flexível em 52 pacientes com

sintomas de refluxo sem sintomas vocais.

Observaram :

Exames nasofibroscópicos alterados - 93%

Telescópio rígido alterado - 83%

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EXAME ORL

LEUCOPLASIAS, DISPLASIAS, NEOPLASIA?????

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DIAGNÓSTICO

• HISTÓRIA CLÍNICA

• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO

• MANOMETRIA ESOFÁGICA

• PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS

principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos –

indicação em discussão

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Tratamento clínico da DRGE

• MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

• ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR

(fonoaudiológico, fisioterapêutico e nutricional/dietético)

DRGE é doença crônica e exige tratamento permanente

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Tratamento clínico da DRGE

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

 Refeições fracionadas e em pequeno volume

 Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola), doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho

 Eliminar tabagismo

 Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o₎

 Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la

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Tratamento clínico da DRGE

Medidas comportamentais

Preferir decúbito lateral esquerdo durante o sono

Amamentação com a criança elevada

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Tratamento clínico da DRGE

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Tratamento clínico da DRGE

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Tratamento clínico da DRGE

ESPESSAMENTO DE FÓRMULAS

•↓ volume e o n

o

_{dos episódios de refluxo e de vômitos}

• retarda o esvaziamento gástrico

• o tempo de duração do episódio do refluxo é mais longo,

havendo exposição ácida da mucosa por período maior

Amido, farinhas e mucilon de milho (com fibras)

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PROCINÉTICOS

bloqueiam os receptores da dopamina (aceleram o esvaziamento gástrico, ↑ tônus EEI, promovem o peristaltismo)

DOMPERIDONA – (Motilium ®_{) – adultos 10 mg 3X/dia}

cças – 0,2 a 0,8 mg /Kg /dose ÷ em 3-4 X /dia Pode ser introduzido já no 1o mês de vida

*BROMOPRIDA – (Digesan ®_,_Predicil®₎

Adultos – 40 a 60 mg/dia ÷ em 3-4 X; cças - 0,5 a 1 mg/Kg/dia

(Metoclopramida- Plasil ® – _{10 mg VO 3-4 X/dia ou 1 ampola IM 3X/dia; cças- 2,5 – 5}

mg VO 3X/dia – mais indicado como anti-emético

*cefaléia, sonolência, diarréia, contrações musculares, interação com tranquilizantes, ansiolíticos e neurolépticos

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ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2

competem com a histamina pelos receptores H2, inibindo a produção de ácido

RANITIDINA

– Adultos – 150 mg 2 X dia às refeições ou 300 mg á noite

(manutenção – 150 mg ao deitar) Cças : 4 – 8 mg/kg/dia ÷ em 2 doses

(rápida ação, pico em 2 horas, atravessam a barreira placentária)

Indicado após os 6 meses de vida

*CIMETIDINA

– Adultos - 400 mg 2X dia ou 800 à noite

Cças - 20 – 40 mg/kg/dia ÷ em 2 doses

•sonolência, diarréia, vômito, hipotensão, bradicardia, agitação, ginecomastia,

interação com cetoconazol, digoxina, fluconazol,etc.

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INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de prótons) – promovendo o ↑ pH gástrico

VANTAGENS:

BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO

NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO

90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8 SEMANAS

EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

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INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

eficácia em meio ácido; 1/2 hora antes da primeira

refeição, com pico no almoço

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Inibidor de Bomba

Dose plena diária

Omeprazol

40 mg

Lanzoprazol

30 mg

Pantoprazol

40 mg

Rabeprazol

20 mg

Esomeprazol

40 mg

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ESTUDOS CLÍNICOS EM ADULTOS

1. Bloqueadores H2 (GI) X placebo (GII) - superioridade de GI

2. Bloqueadores H2 (GI) X Bloqueadores H2 + procinéticos(GII)- superioridade de GII

3. Inibidores de bomba de prótons (GI) X placebo - superioridade de GI

4. Bloqueadores H2 (GI) X Inibidores de bomba de prótons (GII) – superioridade de GII

5. Inibidores de bomba de prótons (GI) X inibidores de bomba associado a procinéticos (GII) – superioridade de GII

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RESUMINDO O TRATAMENTO DA DRGE

CRIANÇAS

- medidas comportamentais, alimentares e posturais

- tratamento medicamentoso com procinéticos

- antagonistas H2 após 6 meses, nos casos graves

ADULTOS

- Mudança de hábito alimentar e medidas posturais

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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

LARINGITE ÁCIDA - TRATAMENTO

• ORIENTAÇÃO ALIMENTAR

• PPI 20 mg 2X/dia – 3 meses

• Se necessário manter 6 meses

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Garrigues, et al. - “ Manifestations of gastroesophageal relux and response to

omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis” Digestive Diseases and Sciences, 48 (11):2117-2123, 2003

N-91 laringite posterior

N-73 Omeprazol 20 mg 2x/dia por 3 meses

Cura completa n-20 n- 18 cura completa das lesões laríngeas n-35 manutenção das lesões e parcial dos sintomas lesões

n-20 n-16 n-33

Suspensão do tratamento 20mg/dia por mais 3m 20mg 2x/dia por mais 3m

n-39

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LARINGITE ÁCIDA – controle da eficácia do

tratamento

Exames endoscópicos

pHmetria

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