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Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo Gastroesofágico. Regina Helena Garcia Martins. Disciplina de ORL - Botucatu

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(1)

Complicações Otorrinolaringológicas

Relacionadas à Doença do Refluxo

Gastroesofágico

Regina Helena Garcia Martins

Disciplina de ORL -

Botucatu

(2)

REFLUXO GASTROESOFÁGCO

Refluxo - Termo do latin “ refluir, voltar”

Fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para

o esôfago ou órgãos adjacentes a ele

Evento fisiológico, ocorre várias vezes ao dia,

principalmente no período pós-prandial

(3)

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Consenso Brasileiro de DRGE de 2003

“ fluxo retrógrado do conteúdo

gastroduodenal que acarreta um espectro variável de

sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos

associados ou não a lesões

teciduais”

(4)

Doença do Refluxo Gastroesofágico

•Acomete 10 – 40% da população geral

•4 -10% das consultas ORL

Pesquisa Datafolha 2002 – entrevistados 13.959 indivíduos de 22

metrópoles brasileiras – 12% deles apresentavam 1 ou mais

episódios de pirose por semana

(5)

Barreiras naturais anti refluxo

• Esfíncteres esofágicos inferior e superior

• Mecanismo de “clearance” esofágico

(6)

Esfíncter esofágico inferior

Adultos - pressão de 15-30 mmHg ; RN e lactente - 7 a 18 mmHg

Refluxo presente em

60%

dos RN prematuros e em

50%

dos lactentes até

4 meses

A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns

medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas

.

(7)

CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada

Disfunção da mobilidade esofágica

(hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc)

Retardo da esvaziamento gástrico

(refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças

sistêmicas, neurológicas, etc)

da produção de saliva

(8)

Resistência da mucosa esofágica

Mucosa recoberta por camada de muco, água e

bicarbonato

Epitélio pavimentoso pluriestratificado

(9)

Resistência da mucosa esofágica

Membrana basal resistente

Reparação epitelial rápida por replicação celular

Secreção contínua de bicarbonato pelas glândulas

submucosas

(10)

PATOGENIA DA DOENÇA DO

REFLUXO

(11)

Patogenia da Doença RGE

Drogas

Álcool

Esofagite

Fumo

Esclerodermia

Alimentos

↑ Pressão Abdominal

Distensão gástrica

↓ LESP

↑ ácido / péptica Alteração do Refluxo Fisiológico

DRGE

Alterações Anatômicas ↑ Sais Biliares Drogas Anticolinérgicas Cigarro Doenças Pulmonares Obesidade Cirurgia

Gástrica Hérnia Hiatal

Pobre clearance

(12)
(13)

MANIFESTAÇÕES TÍPICAS DA DRGE

Azia ou pirose

•Regurgitação ácida

•Queimação retroesternal

(14)

Pacientes com freqüência mínima de sintomas

de duas vezes por semana, com história de

4-8 semanas, devem ser considerados como

(15)
(16)

SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

Apenas 50% dos pacientes apresentam os sintomas

característicos da DRGE

(17)

Doença do Refluxo Gastroesofágico

SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS

PULMONARES OUTROS SINTOMAS

ORL FARINGOLARÍNGEOS

(18)

SINTOMAS PULMONARES

•IVAS de repetição

•BCP, pneumonias

•Tosse

•Broncoespasmo

•Asma

•Apnéia, dispnéia

•Dor torácica não cardíaca

(19)

FISIOPATOLOGIA

• Contato direto do refluxo ácido sobre a mucosa laríngea

• Exposição ao ácido dos receptores vagais responsáveis por

broncoespasmo, laringoespasmo, tosse

•Microaspiração para as vias aéreas inferiores

(20)

Doença do Refluxo Gastroesofágico

(DRGE)

•Din et al, 2004 - Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:767-72

Avaliaram, 80 pacientes com tosse crônica e encontraram

exames de pHmetria alterados em 55% dos pacientes

(21)

SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS

•Rouquidão

•Laringoespasmo

•Estridor

•Hipersecreção faríngea

•Espessamento de secreções

•Disfagia

•“Clareamento” da garganta

•Globus

(22)

DRGE presente em 50% dos

pacientes com disfonia

(23)

•Halitose

•Cáries dentárias

•Rinossinusite

•Secreção pós nasal

•Dores de garganta

•Roncos

•Otalgia, otites médias em crianças

•Língua saburrosa

•Hipertrofia de amídala lingual - roncos

(24)

•Granulomas em região

posterior

•Paquidermia, úlcera de

contato

•Aumento da vascularização

•Pólipos

•Nódulos

•Edema de Reinke

•Erosões de mucosa

•Edema de mucosa

•Hipertrofia amídalas

(lingual)

•Disfunção tubária

•Eritema e/ou edema

interaritenóideo

•Irregularidades da

mucosa laríngea

•Pseudosulco

•Estenose subglótica

EXAME ORL

(25)

Doença do Refluxo Gastroesofágico

(DRGE)

•Ludemann, 1998 – uma quantidade mínima de ácido

aplicada experimentalmente em modelos de laringe

animais é necessária para causar grave lesão de

mucosa laríngea

(26)

Manifestações laríngeas da DRGE

(27)
(28)

Manifestações laríngeas da DRGE

(29)

Manifestações laríngeas da DRGE

(30)

Manifestações laríngeas da DRGE

(31)
(32)

Milstein et al (2005) -Laryngoscope 2005; 15: 2256-61

Endoscopia rígida e flexível em 52 pacientes com

sintomas de refluxo sem sintomas vocais.

Observaram :

Exames nasofibroscópicos alterados - 93%

Telescópio rígido alterado - 83%

(33)

EXAME ORL

LEUCOPLASIAS, DISPLASIAS, NEOPLASIA?????

(34)
(35)

DIAGNÓSTICO

• HISTÓRIA CLÍNICA

• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO

• MANOMETRIA ESOFÁGICA

• PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS

principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos –

indicação em discussão

(36)

Tratamento clínico da DRGE

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR

(fonoaudiológico, fisioterapêutico e nutricional/dietético)

DRGE é doença crônica e exige tratamento permanente

(37)

Tratamento clínico da DRGE

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

Refeições fracionadas e em pequeno volume

Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola), doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho

Eliminar tabagismo

Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o)

Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la

(38)

Tratamento clínico da DRGE

Medidas comportamentais

Preferir decúbito lateral esquerdo durante o sono

Amamentação com a criança elevada

(39)

Tratamento clínico da DRGE

(40)

Tratamento clínico da DRGE

(41)

Tratamento clínico da DRGE

ESPESSAMENTO DE FÓRMULAS

•↓ volume e o n

o

dos episódios de refluxo e de vômitos

• retarda o esvaziamento gástrico

• o tempo de duração do episódio do refluxo é mais longo,

havendo exposição ácida da mucosa por período maior

Amido, farinhas e mucilon de milho (com fibras)

(42)

PROCINÉTICOS

bloqueiam os receptores da dopamina (aceleram o esvaziamento gástrico, ↑ tônus EEI, promovem o peristaltismo)

DOMPERIDONA – (Motilium ®) – adultos 10 mg 3X/dia

cças – 0,2 a 0,8 mg /Kg /dose ÷ em 3-4 X /dia Pode ser introduzido já no 1o mês de vida

*BROMOPRIDA – (Digesan ®,Predicil ®)

Adultos – 40 a 60 mg/dia ÷ em 3-4 X; cças - 0,5 a 1 mg/Kg/dia

(Metoclopramida- Plasil ® – 10 mg VO 3-4 X/dia ou 1 ampola IM 3X/dia; cças- 2,5 – 5

mg VO 3X/dia – mais indicado como anti-emético

*cefaléia, sonolência, diarréia, contrações musculares, interação com tranquilizantes, ansiolíticos e neurolépticos

(43)

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2

competem com a histamina pelos receptores H2, inibindo a produção de ácido

RANITIDINA

Adultos – 150 mg 2 X dia às refeições ou 300 mg á noite

(manutenção – 150 mg ao deitar) Cças : 4 – 8 mg/kg/dia ÷ em 2 doses

(rápida ação, pico em 2 horas, atravessam a barreira placentária)

Indicado após os 6 meses de vida

*CIMETIDINA

Adultos - 400 mg 2X dia ou 800 à noite

Cças - 20 – 40 mg/kg/dia ÷ em 2 doses

•sonolência, diarréia, vômito, hipotensão, bradicardia, agitação, ginecomastia,

interação com cetoconazol, digoxina, fluconazol,etc.

(44)

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de prótons) – promovendo o ↑ pH gástrico

VANTAGENS:

BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO

NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO

90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8 SEMANAS

EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

(45)

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

eficácia em meio ácido; 1/2 hora antes da primeira

refeição, com pico no almoço

(46)

Inibidor de Bomba

Dose plena diária

Omeprazol

40 mg

Lanzoprazol

30 mg

Pantoprazol

40 mg

Rabeprazol

20 mg

Esomeprazol

40 mg

(47)

ESTUDOS CLÍNICOS EM ADULTOS

1. Bloqueadores H2 (GI) X placebo (GII) - superioridade de GI

2. Bloqueadores H2 (GI) X Bloqueadores H2 + procinéticos(GII)- superioridade de GII

3. Inibidores de bomba de prótons (GI) X placebo - superioridade de GI

4. Bloqueadores H2 (GI) X Inibidores de bomba de prótons (GII) – superioridade de GII

5. Inibidores de bomba de prótons (GI) X inibidores de bomba associado a procinéticos (GII) – superioridade de GII

(48)

RESUMINDO O TRATAMENTO DA DRGE

CRIANÇAS

- medidas comportamentais, alimentares e posturais

- tratamento medicamentoso com procinéticos

- antagonistas H2 após 6 meses, nos casos graves

ADULTOS

- Mudança de hábito alimentar e medidas posturais

(49)

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

LARINGITE ÁCIDA - TRATAMENTO

• ORIENTAÇÃO ALIMENTAR

• PPI 20 mg 2X/dia – 3 meses

• Se necessário manter 6 meses

(50)

Garrigues, et al. - “ Manifestations of gastroesophageal relux and response to

omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis” Digestive Diseases and Sciences, 48 (11):2117-2123, 2003

N-91 laringite posterior

N-73 Omeprazol 20 mg 2x/dia por 3 meses

Cura completa n-20 n- 18 cura completa das lesões laríngeas n-35 manutenção das lesões e parcial dos sintomas lesões

n-20 n-16 n-33

Suspensão do tratamento 20mg/dia por mais 3m 20mg 2x/dia por mais 3m

n-39

(51)

LARINGITE ÁCIDA – controle da eficácia do

tratamento

Exames endoscópicos

pHmetria

(52)

Referências

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