CONTEÚDOS PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Mabile Francine Ferreira Silva

C

:

FONOAUDIOLÓGICA

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2010

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Mabile Francine Ferreira Silva

C

:

FONOAUDIOLÓGICA

Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profa. Dra. Maria Claudia Cunha.

SÃO PAULO

2010

Silva, Mabile Francine Ferreira Silva.

Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica / Mabile Francine Ferreira Silva. – São Paulo, 2010. 159f.

Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de Concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Linguagem, corpo e Psiquismo. Orientadora: Profa. Dra. Maria Claudia Cunha.

Psychic contents and social effects associated with the peripheral facial paralysis: speech therapy approach

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou meios

eletrônicos

_______________________________________ Mabile Francine Ferreira Silva

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

C

oordenadora do

C

urso de

P

ós-Graduação

Prof

. Dr

. Léslie Piccolotto Ferreira

V

ice-coordenadora do

C

urso de

P

ós-Graduação

Mabile Francine Ferreira Silva

C

:

Banca examinadora:

_______________________________________ Profa. Dra. Maria Claudia Cunha

_______________________________________ Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini

_______________________________________ Prof. Dr. Luiz Augusto de Paula Souza

_______________________________________ Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes

_______________________________________ Profa. Dra. Dóris Ruth Lewis


 I

D

:

Manoela, minha irmã querida, sempre presente tanto nos momentos de lágrimas quanto nos momentos de

muitos sorrisos.

E aos meus pais que quando me sinto perdida, ajudam a me reencontrar.


 II

AGRADECIMENTOS

Reflexo de descobertas e desafios, este trabalho faz parte de um importante momento de minha vida. Meus sinceros agradecimentos aos que estiveram ao meu lado:

A Deus por me acompanhar no caminho trilhado.

A Profª. Drª. Maria Claudia Cunha por sua presença transformadora em minha trajetória. Agradeço pelo acolhimento e por acreditar junto comigo na realização deste trabalho.

Aos meus pais, Manoel e Penha, pelo amor, carinho, incentivo e presença. Levarei seus ensinamentos sempre comigo.

A minha irmã e amiga Manoela, tão importante em minha vida e por entender a importância de cada palavra contida neste trabalho.

Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini pela preciosa participação e colaboração oferecidas durante importantes etapas deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Luiz Augusto de Paula Souza (Tuto) por afetar e possibilitar novas ordens em suas aulas. Obrigada pelas contribuições oferecidas no Exame de Qualificação.

A Profª. Drª. Zelita Caldeira Ferreira Guedes pelo carinho, cuidado e disponibilidade e pontuações significativas que aprimoraram a construção deste trabalho.

A Profª. Drª. Dóris Ruth Lewis pelo acolhimento, aprendizado, inquietações e questionamentos importantes realizados durante suas aulas.


 III

À Glícia grande companheira e amiga, que tive a honra de compartilhar momentos de carinho, cumplicidade e disponibilidade de escuta.

À Cristiane Marangom e Nadja Souza pela amizade construída no Mestrado. Sempre guardarei nossos momentos de ricas trocas de informações e os outros momentos de muitas risadas.

À Thaís Inocêncio por sua sensibilidade e irreverência. Suas palavras foram muito especiais e reconfortantes.

À Tatiane Alencar, Natally Ribeiro e Tiago Araujo pelo apoio, carinho, papos divertidos e companhia nesse trajeto gratificante do Mestrado.

À Karina Yumi que considero grande irmã e amiga, muito presente e especial. Agradeço pelo carinho incondicional.

À Vanessa Ieto pelo acolhimento oferecido de maneira tão especial desde a Graduação. Você me ajudou a trilhar um encontro com a minha identidade que passou pela timidez ao desafio.

Aos meus familiares que acompanharam e me incentivaram durante este período de estudos.

A Profª. Drª. Suzana Maia pela serenidade e carinho com que conduziu suas aulas.

A Profª Drª Denise Bernuzzi de Sant’Anna por fascinar e apresentar de forma tão apaixonante suas aulas. Obrigada pela contribuição durante a construção deste trabalho.


 IV

A Profª. Ms. Marina Fouquet por oferecer apoio, aprofundamentos e contribuições tão próximas para a concretização deste trabalho.

À Ilen Abbud, Andressa Ruiz e os alunos de especialização em Voz e Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misercórdia de SP, pela ajuda na organização da coleta de dados e amizades conquistadas.

Aos participantes da pesquisa pela contribuição, disponibilidade e pelos importantes depoimentos.

As turmas de Graduação em Fonoaudiologia que me acolheram com grande carinho e me proporcionaram momentos de aprendizagem nos grupos de Supervisão em Avaliação de Linguagem.

Ao João, Graça e Virgínia pelo auxílio, eficiência, gentileza e carinho. À Carmen Saldiva pela análise estatística.

A todos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por possibilitar e permitir a realização desta pesquisa.


 V

Certa palavra dorme na sombra de um livro raro.

Como desencantá-la? É a senha da vida a senha do mundo. Vou procurá-la.

Vou procurá-la a vida inteira no mundo todo.

Se tarda o encontro, se não a encontro, não desanimo,

procuro sempre.

Procuro sempre, e minha procura ficará sendo

minha palavra


 VI

RESUMO

SILVA, M.F.F. Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica

Introdução: A paralisia facial periférica (PFP) decorre da redução ou interrupção

do transporte axonal ao sétimo nervo craniano resultando em paralisia completa ou parcial da mímica facial. A deformidade facial e a limitação de movimentos, mais do que prejudicar a estética e a funcionalidade, podem interferir significativamente na comunicação interpessoal (VALENÇA e cols., 1999; ADAMS, 1998). Essa privação em expressar facialmente as emoções pode acarretar uma variedade de problemas psíquicos e sociais, como depressão, ansiedade e isolamento. (FOUQUET, 2000; DIELS e COMBS, 1997). Objetivo: Investigar os conteúdos psíquicos e os efeitos sociais associados à PFP em sujeitos adultos, realizando uma análise comparativa em três grupos de sujeitos com PFP: nas fases flácida, de recuperação e sequelar. Os resultados obtidos foram utilizados para a elaboração de um roteiro de avaliação fonoaudiológica desses aspectos. Método: Pesquisa de natureza clínica quanti-qualitativa. Casuística: Situação 1 - 16 sujeitos adultos, ambos os sexos, na faixa etária de 43 a 88 anos, com PFP. Situação 2 - Estudo de caso clínico de uma paciente do sexo feminino, 52 anos, com instalação da PFP há 18 anos, com diagnóstico desconhecido e que atualmente apresenta sequelas. Procedimento: Situação 1 - Entrevistas abertas com os sujeitos, a partir da seguinte questão

disparadora: “Quais foram as consequências da paralisia facial periférica na sua vida social e emocional?”. O material foi gravado em áudio e vídeo, transcrito literalmente, sistematizado de acordo com a Análise Categorial proposta por Bardin (2002) e submetidos as frequências estatística descritiva e porcentagens de ocorrência de cada conteúdo psíquico e efeitos sociais. Alguns sujeitos responderam para mais de uma categoria. Situação 2 – Terapia fonoaudiológica no período de março de 2010 à julho de 2010 com a descrição dos procedimentos, como Avaliação da Condição Facial, terapêutica miofuncional e conteúdos psíquicos e sociais implicados nessa condição. Resultados e Discussão: Os resultados indicaram que, comparativamente, os sujeitos portadores de sequelas apresentam maior significância estatística de conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à PFP. Seguidos, respectivamente, dos que se encontram nas fases flácida e de recuperação. Os resultados sugerem que o fonoaudiólogo, além de realizar a reabilitação funcional e estética do sujeito acometido pela PFP, precisa ter escuta para aspectos psíquicos e sociais envolvidos nesse quadro clínico, de maneira a avaliar e buscar diminuir o grau de sofrimento psíquico e favorecer a adaptação social desses pacientes. A elaboração de um roteiro com indicadores dos aspectos psíquicos e sociais facilita o acesso dos profissionais a esses conteúdos. Conclusão: A abordagem biopsicosocial dos pacientes acometidos

pela PFP revelou vasta, e significativa, gama de conteúdos subjetivos que justificam novos estudos que possam contribuir para a eficácia do método clínico fonoaudiológico na abordagem desse quadro clínico.


 VII

ABSTRACT

SILVA, M.F.F. Psychological contents and social effects associated with the peripheral facial paralysis: speech therapy approach

Introduction: The peripheral facial paralysis (PFP) is due to reduction or

interruption of axonal transport of the seventh cranial nerve resulting in complete or partial paralysis of the facial movements. The facial deformity and limitation of movement, rather than harming the aesthetics and functionality, may significantly interfere in interpersonal communication (VALENÇA et al., 1999; ADAMS, 1998). This deprivation in facially express emotions can cause a variety of psychological and social problems such as depression, anxiety and isolation. (FOUQUET, 2000; DIELS and COMBS, 1997). Purpose: To investigate the psychic contents and social effects associated with the PFP in adult subjects, performing a comparative analysis on three groups of subjects with PFP: flaccid phases, of recovery and latent. The results were used to prepare a roadmap for speech therapy evaluation of these aspects. Method: Clinical researche quantitative and qualitative. Casuistic:

Sitiuation 1 – 16 adult subjects, of both sexes, aged from 43 to 88 years, with the

PFP. Situation 2 - Clinical case study of a female patient 52 years, with the PFP facility for 18 years, diagnosed with unknown and currently has sequels. Procedure:

Situation 1 - Open interviews with the subjects from the trigger question was: “What

were the consequences of the peripheral facial paralysis in your social and emotional life?” The material was recorded on audio and video, literally transcribed, organized according to categorical analysis proposed by Bardin (2002) and submitted the frequency descriptive statistics and percentages of occurrence of each psychic content and social effects. Some subjects answered to more than one category. Situation 2 – Speech therapy from March 2010 to July 2010 with the description of the procedures such as Facial Condition Assessment, treatment and content myofunctional psychological and social effects involved in this condition.

Results and Discussion: The results indicated that compared the subjects with

sequels have higher statistical significance of psychic contents and social effects associated with the PFP. Followed, respectively, which are flaccid phases and the recovery. The results suggest that the speech therapist, in addition to performing functional and esthetic of the subject affected by the PFP, listener need for psychological and social aspects involved in this clinical picture in order to assess and seek to reduce the degree of psychological distress and promote social adaptation for these patients. The development of a roadmap with psychological and social’s indicators aspects facilitate the access of professionals to these contents. Conclusion: The biopsychosocial approach of patients affected by the PFP revealed broad and significant range of subjective contents that justify further studies that may contribute to the effectiveness of the clinical method in speech therapy of this clinical approach.


 VIII

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas, símbolos e siglas X

Lista de figuras XI

Lista de tabelas XII

Lista de Anexos XIII

INTRODUÇÃO 14

CAPÍTULO 1 – ASPECTOS DA ANATOMOFISIOLOGIA E

FISIOPATOLOGIA DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA 19

1.1. Anatomia do Nervo Facial 19

1.2. Músculos Faciais 22

1.3. Degeneração e Regeneração Neural 23

1.4. Paralisia Facial Periférica 24

1.5. Reabilitação Funcional na Paralisia Facial Periférica: pesquisas

recentes 26

CAPÍTULO 2 – O ROSTO E SUA IMPORTÂNCIA HISTÓRICA E

CONTEMPORÂNEA 29

CAPÍTULO 3 – PSICANÁLISE E SUAS CORRELAÇÕES COM A

PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA 40

3.1. Corpo e psiquismo 40

3.2. Histeria e Doenças psicossomáticas : aspectos gerais 45

3.3. Aspectos psicológicos da PFP 53

CAPÍTULO 4 – ESTIGMA: ASPECTOS SOCIAIS DA PARALISIA FACIAL

PERIFÉRICA 55

CAPÍTULO 5 – ASPECTOS PSICOSSOCIAIS EM OUTRAS PATOLOGIAS

E NA PFP 63


 IX 5.2. Aspectos psicossociais na PFP 77 CAPÍTULO 6 - MÉTODO 81 6.1. Natureza da pesquisa 81 6.2. Casuística 81 6.3 Procedimento 82 6.4 Análise de resultados 85 6.5 Roteiro de avaliação 86 6.6 Ética 86 CAPÍTULO 7 - RESULTADOS 87 7.1. Caracterização da amostra 87 7.2. Conteúdos psíquicos 90 7.3. Efeitos sociais 94 CAPÍTULO 8 - DISCUSSÃO 97 8.1. Caracterização da amostra 97 8.2. Conteúdos psíquicos 98 8.3. Efeitos sociais 105

8.4. Estudo de Caso Clínico 111

CAPÍTULO 9 - ROTEIRO DE AVALIAÇÃO DE CONTEÚDOS PSÍQUICOS E EFEITOS SOCIAIS ASSOCIADOS À PFP 124

CONSIDERAÇÕES FINAIS 126

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 127

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 138


 X

Lista de abreviaturas, símbolos e siglas

PFP Paralisia Facial Periférica

PUC-SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

M. Músculo

mm Milímetros

RM Reabilitação Miofuncional

ACL Ângulo da Comissura Labial

GP Grupo Pesquisa

GC Grupo Controle

SBCP Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

IBOPE Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística

ISAPS International Society of Aesthetic Plastic Surgery

C.I.D. 10 Classificação Internacional de Doenças

OMS Organização Mundial da Saúde

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


 XI

Lista de figuras

Figura 1- Desenho de Charles Le Brun – Expressions des passions de

l’Ame (1727) 31

Figura 2- Valores individuais e médios do Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface

e Fase 93

Figura 3- Valores individuais e médios do Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase 96


 XII

Lista de tabelas

Tabela 1- Estatísticas descritivas para a Idade (anos) 87

Tabela 2- Distribuição de frequências e porcentagens da Escolaridade 87

Tabela 3- Distribuição de frequências e porcentagens da Profissão 88

Tabela 4- Distribuição de frequências e porcentagens do Estado civil 88

Tabela 5- Distribuição de frequências e porcentagens da Fase da PFP 89

Tabela 6- Estatísticas descritivas para o Tempo de duração (meses) 89

Tabela 7- Frequências e porcentagens dos conteúdos psíquicos: geral 91

Tabela 8- Estatísticas descritivas para o Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase 92

Tabela 9- Frequências e porcentagens dos efeitos sociais: geral 95

Tabela 10- Estatísticas descritivas para o Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase 95


 XIII

Lista de Anexos

ANEXO 1 – Protocolo de Avaliação 139

ANEXO 2 – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 142

ANEXO 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 143

3a. TCLE (Entrevistados) 143

3b. TCLE (Autorização para divulgação do diário) 145

ANEXO 4: Tabela 11- Caracterização no total da amostra 147

ANEXO 5: Tabela 12- Conteúdos Psíquicos no total da amostra 148

ANEXO 6: Tabela 13-
Efeitos Sociais no total da amostra 149

14

INTRODUÇÃO

“[…] emoção se revela um componente indissolúvel do que está vivendo” (ÁVILA, 2004, p. 14)

O interesse em dar continuidade ao estudo de paralisia facial periférica (PFP) surgiu dos resultados de pesquisa de Iniciação Científica1, realizada no -curso de graduação em Fonoaudiologia da PUC-SP e concluída em 2008.

Naquele estudo foram discutidos três casos, de sujeitos da mesma família e com diagnóstico inicial de PFP de natureza idiopática. Durante a pesquisa, os mesmos foram submetidos a avaliação otorrinolaringológica e investigação de possível causa genética, partindo-se da hipótese de ocorrência da Síndrome de Melkersson-Rosenthal2_{; cujos resultados foram inconclusivos.}

Nas entrevistas realizadas com esses sujeitos, a possibilidade de recidiva do quadro de PFP e a não identificação de uma causa específica e comprovada para a PFP foi ressaltada como algo frustrante e mobilizador de ansiedade. A propósito, cabe citar Ávila (1996, p.36): “Na doença, o corpo passa a demandar consideração, obrigando a mente a dirigir sua atenção para suas funções, às vezes até de forma exclusiva”.

Também constatou-se que, principalmente nos dois sujeitos que ainda apresentavam sequelas da PFP, as mesmas foram associadas a problemas de relacionamento social, sobretudo em situações registradas por meio de fotos e/ou que envolviam rituais de alimentação.

Nessa direção, os resultados da pesquisa citada revelaram que esses sujeitos manifestaram conteúdos psíquicos e sociais importantes, associados a essa condição orgânica particular.

1 _{SILVA, M. F. F.; BOÉCHAT, E. M.; LACERDA, E. T. Paralisia facial periférica: estudo de três casos de história familiar.}

Pesquisa de Iniciação Científica – PIBIC – CEPE, PUC-SP, 2008.

2_{Síndrome com etiologia desconhecida, descrita em 1928 por Melkersson e a seguir por Rosenthal em 1931. O quadro}

completo caracteriza-se por PFP de instalação súbita e recidivante, acompanhada de edema na hemiface paralisada ou nos lábios. Observa-se língua plicata ou fissurada e recorrência de casos em membros da mesma família. A manifestação de todas as características do quadro é rara (DUTT e cols, 2000).

15 A propósito destaca-se que a comunicação não-verbal, frequentemente, é expressa pela face, tendo importante função subjetiva, pois os movimentos faciais podem denotar vasta gama de sentimentos: alegria, surpresa, ansiedade, tristeza, espanto, raiva, nojo, entre outros. Portanto, a face tem um papel fundamental na mediação dos sentimentos (FOUQUET, 2000).

Segundo Courtine e Haroche (1988) a expressão é um elemento essencial para o desenvolvimento do indivíduo ocidental, e para tal destacam a importância do rosto. Ao mesmo tempo em que os traços e expressões faciais estão envolvidos no processo comunicativo e de socialização, eles são essenciais para a individualização, revelando a interioridade e os sentimentos de cada sujeito.

Partindo dessas considerações, o aprofundamento nesse tema adquiriu relevância, agora no curso de Mestrado com foco no caminho que os sujeitos portadores de PFP percorreram desde o diagnóstico até a fase de instalação de possíveis sequelas.

Em termos orgânicos, a PFP decorre da redução ou interrupção do transporte axonal ao sétimo nervo craniano resultando em paralisia completa ou parcial da mímica facial. Além disso, podem ocorrer alterações na gustação, salivação e lacrimejamento, hiperacusia e hipoestesia no canal auditivo externo (ADAMS, 1998; VALENÇA e cols., 1999; VASCONCELOS e cols., 2001). Portanto, esse acometimento causa distúrbios funcionais e estéticos importantes para o indivíduo (ZEMLIN, 2000).

Funcionalmente, também observam-se distúrbios na fala, mastigação, deglutição, oclusão palpebral e audição, que tanto podem ser sutis como graves, sendo que, em alguns casos, são irreversíveis (COLLI e cols., 1994). Esteticamente, a desarmonia entre a mímica facial e a fala é constrangedora, não só para os sujeitos acometidos como para aqueles que os cercam (FOUQUET, 2000).

16 O tempo de recuperação da PFP é indeterminado, podendo haver uma regeneração total ou parcial dos movimentos faciais, dependendo do grau da lesão do nervo facial, de suas diversas etiologias, da idade do paciente e de como o caso foi conduzido pelos profissionais da saúde envolvidos (IRINTCHEV e WERNIG, 1994).

Em sua fase inicial, quando há ausência de impulso neural, a PFP é denominada como flácida, sendo observadas flacidez da musculatura facial em repouso e hipofunção dos movimentos faciais, com incapacidade parcial ou total para realizar movimentos mímicos e esfincterianos da face (FOUQUET, SERRANO e ABBUD, 2006).

Com a regeneração do nervo facial há possibilidade de recuperação dos movimentos faciais (GOFFI-GOMEZ e BERNARDES, 2006). Inicialmente, há uma volta parcial dos movimentos, podendo evoluir progressivamente até a recuperação total da movimentação e da mímica facial, sem a presença de sequelas (FOUQUET, SERRANO e ABBUD, 2006).

Porém, quando essa regeneração é parcial, podem ser constatadas sequelas, tais como: espasmo hemifacial pós-paralítico e/ou persistência do déficit motor com contraturas musculares (VALENÇA, VALENÇA e LIMA, 2001). As sincinesias também fazem parte das possíveis sequelas da PFP e geram incômodos, pois distorcem os movimentos e as expressões faciais, além de promover contraturas e comprometimento da simetria facial em repouso (FREITAS e GOFFI-GÓMEZ, 2008). Outra característica das sequelas pode ser o permanecimento da hipofunção da muscultaura facial afetada, típica da fase flácida da PFP (VANSWEARINGEN e BRACH, 2003).

Neste contexto, gestos comuns como piscar, comer, falar e sorrir podem implicar em um movimento de massa desconfortável, com drástica redução da qualidade de vida do paciente que, percebendo esses movimentos anormais, seguidos de desaprovação do seu interlocutor, tende a criar estratégias

17 involuntárias para prevenir essas distorções, caracterizadas pela fixação da face em uma aparência “congelada” (VANSWEARINGEN e BRACH, 2003).

A esse respeito, Diels e Combs (1997) afirmam que a deformidade facial e os movimentos involuntários e indesejáveis, comuns após o estabelecimento das sequelas, mais do que prejudicar a estética e a funcionalidade, podem interferir significativamente na comunicação interpessoal. Tal condição limita a expressividade do indivíduo, acarretando uma variedade de problemas psicossociais, como depressão, ansiedade, rejeição e paranóia.

Nessas condições, constata-se a diminuição da qualidade de vida de sujeitos com sequelas de PFP, que se consideram não efetivos na expressão de emoções, e acabam evitando participar de eventos sociais (COULSON, O’DWYER, ADAMS, CROXSON, 2004).

Na reabilitação dos casos de PFP, tradicionalmente, o fonoaudiólogo desenvolve um trabalho focado no sistema estomatognático, a partir da investigação dos prejuízos causados na musculatura facial pela lesão do nervo facial. Nessa abordagem avalia as funções relacionadas a essa musculatura, intervindo com o objetivo de promover a recuperação dos aspectos funcional e estético. Contudo, é desejável que os aspectos psíquico e social associados a esse quadro clínico não sejam negligenciados (GOFFI-GOMEZ e BERNARDES, 2006).

Segundo as mesmas autoras, tanto as técnicas como os profissionais envolvidos na reabilitação da PFP são diversos: fonoaudiólogos, mímicos, fisioterapeutas, acupunturistas e terapeutas ocupacionais. E nessa diversidade estabelecem-se conexões terapêuticas entre esses campos clínicos, as quais devem objetivar tanto o restabelecimento da simetria facial, quanto o equilíbrio psicossocial dos pacientes.

Sendo assim, além de considerar as peculiaridades dos casos de PFP – adequando as abordagens e estratégias no trabalho miofuncional e atentando-se à condição pessoal, de saúde e ao pontencial nervoso e muscular de cada

18 paciente (GOFFI-GOMEZ e BERNARDES, 2006) – precisa, a meu ver, considerar que reabilitar os movimentos faciais é condição fundamental para que esse sujeito se recupere social e emocionalmente.

A propósito, Byrne (2004) salientou a importância da expressão facial para os seres humanos em pesquisa sobre a reabilitação do nervo facial,

afirmando que esses movimentos expressivos são universais e essenciais

como meio de comunicação primária e, portanto, quando ocorre uma disfunção nesse nervo, os sujeitos sofrem, podendo apresentar um quadro depressivo.

Também para Har-Shai e cols (2007) a PFP acarreta uma série de prejuízos para as funções orofaciais mas, acima de tudo, priva o sujeito de expressar suas emoções como imitar e sorrir, sendo a última considerada pelo autor como a sequela mais grave.

Nessa direção, Byrne (2004) constatou sintomas depressivos em 65% dos pacientes com PFP estudados, que de maneira geral manifestaram maior tendência à depressão quando comparados com os que não apresentam PFP.

Feitas essas considerações observa-se, em síntese, que dificuldades em usar a mímica facial, além das alterações na fala, causam sofrimento ao indivíduo; provocando, muitas vezes, distúrbios físicos, psíquicos e sociais associados (DEVRIESE, 1998).

A partir do exposto, esse trabalho foca-se na PFP sob o ponto de vista dos sujeitos que sofrem com suas consequências e, nessa perspectiva, pretende contribuir para a efetividade do método clínico fonoaudiológico.

Sendo assim, o objetivo geral foi investigar os conteúdos psíquicos e os efeitos sociais associados à PFP em sujeitos adultos.

E o objetivo específico foi analisar, comparativamente, os conteúdos psíquicos e os efeitos sociais em três grupos de sujeitos com PFP: nas fases flácida, de recuperação e sequelar.

Os resultados obtidos foram utilizados para a elaboração de um roteiro de avaliação fonoaudiológica desses aspectos.

19

CAPÍTULO 1 – ASPECTOS DA ANATOMOFISIOLOGIA E

FISIOPATOLOGIA DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

“[...] sempre acreditei que não existe separação entre o orgânico e o funcional. A mente e personalidade são entidades tão eficientes quanto o organismo”

(P. Schilder, 1923)

1.1. Anatomia do Nervo Facial

Conhecer o trajeto anatômico do nervo facial é muito importante para a localização de suas lesões e para a compreensão das consequências que elas podem causar.

O nervo facial, também denominado com nervo intermédio-facial, é frequentemente o mais afetado do corpo humano (FERNANDES e LAZARINI, 2006), porque esse nervo percorre um longo trajeto circular, atravessando a região do ângulo pontocerebelar e dirigindo-se ao meato acústico interno, onde penetra em um estreito canal ósseo, conhecido como canal de Falópio (BENTO, 1998).

Segundo Brodal (1984), o nervo facial contém aproximadamente 10.000 fibras. Destas, 7.000 fibras mielinizadas inervam os músculos da expressão facial, do músculo estapédio, dos músculos retroauriculares, o ventre posterior do digástrico e o platisma. As outras 3.000 fibras constituem o nervo intermediário, secretomotoras e sensitivas.

O nervo facial percorre um trajeto complexo, dividido em vários segmentos, desde sua origem no córtex até sua chegada a musculatura facial. Esses segmentos são supranuclear, nuclear e infranuclear (COLLI, e cols., 1994) (FERNANDES e LAZARINI, 2006).

20 O segmento supranuclear fica localizado na região lateral e inferior do córtex cerebral motor, posicionado no giro pré-frontal do lobo frontal. Nesta região os impulsos elétricos são responsáveis pela motricidade da musculatura facial (MACHADO, 1986).

A geração de informações no córtex motor transita pelo trato corticonuclear, juntamente com o trato corticoespinal, seguindo em direção ao tronco cerebral. Estas fibras passam pelo joelho da cápsula interna, seguem pelo pedúnculo cerebral médio e, ao chegar à porção média da ponte, as fibras do trato corticonuclear se separam do trato corticoespinal e atingem o núcleo facial. Uma parte do feixe de fibras corticonuclear cruza a linha média e se dirige ao núcleo facial contralateral, enquanto a outra parte termina no núcleo facial do mesmo lado (FERNANDES e LAZARINI, 2006).

As fibras responsáveis pelos músculos da porção superior da face (m. frontal, m. corrugador do supercílio, m. orbicular dos olhos) são derivados tanto do hemisfério cerebral ipsilateral como do contralateral. As fibras que inervam a porção inferior da face (m. orbicular da boca, m. bucinador e m. platisma) também recebem inervação de ambos os hemisférios, porém as fibras do hemisfério contralateral são fisiológica e numericamente mais representativas do que o hemisfério ipsilateral (FERNANDES e LAZARINI, 2006).

Estímulos relacionados com controle motor emocional, com a deglutição e com os reflexos ligados a estímulos táteis, sonoros e visuais possuem outras regiões cerebrais envolvidas, além do córtex motor (ZEMLIN, 1998).

As estruturas envolvidas, descritas por Fernandes e Lazarini (2006) são: O núcleo sensitivo principal do trigêmio que envia fibras ao núcleo facial e responde ao reflexo trigêmio-palpebral (fechamento palpebral após estímulo doloroso na face ou globo ocular), trigêmio-facial (contração dos músculos orbiculares das pálpebras após a percussão da região entre as sobrancelhas) e córneo-palpebral (contração dos músculos orbiculares das pálpebras após estímulos provocados na córnea).

21 O núcleo espinal do trigêmio que levam informações da sensibilidade cutânea do meato acústico interno, do pavilhão auricular e da membrana timpânica.

O núcleo do trato solitário que recebe informações relacionadas aos estímulos gustativos vindos do nervo corda do tímpano, caminhando pelo nervo intermédio.

O corpo estriado e substância negra que recebem sinais do córtex motor por vias extrapiramidais e modificam estes estímulos para que possam ser executados de maneira harmônica e precisa.

O globo pálido que age no refinamento dos movimentos, o hipotálamo que é uma estrutura constituída por diversos núcleos e tem a capacidade de produzir modificações com relação ao estado emotivo e o tálamo responsável por receber estímulos sensoriais de diversas regiões do corpo, integrando-as e reenviando-as para outras estruturas cerebrais. “Estas estruturas parecem desempenhar papel importante no controle motor relacionado com a emotividade, programando e ativando músculos para que haja conformidade com os sentimentos” (FERNANDES e LAZARINI, 2006, p. 3).

O núcleo rubro e formação reticular mesencefálica que estão envolvidos com as vias de controle do sistema motor emocional, produzindo contrações espontâneas na musculatura facial relacionada com a emotividade.

O colículo superior que desencadeia reflexos com a contração dos músculos faciais, em especial o músculo orbicular dos olhos, durante a exposição a estímulos luminosos.

O complexo olivar superior emergido na localização do som, principalmente de baixa frequência, que desencadeia o reflexo de contração do músculo do estribo diante de estímulos sonoros intensos.

O núcleo lacrimal e núcleo salivatório superior que envolvem a intensa estimulação da glândula lacrimal ante estímulos táteis ou presença de corpos estranhos nos olhos.

22 Agora com relação ao segmento segmentar, este apresenta o núcleo facial como o mais desenvolvido entre os núcleos motores do tronco cerebral, sendo justificados no alto desempenho da flexibilidade da movimentação dos músculos mímicos, permitindo movimentos delicados e precisos (FERNANDES e LAZARINI, 2006).

O segmento infranuclear surge na porção ventrolateral do sulco bulbopontino, na saída das raízes nervosas do VII par. A partir de sua emergência do tronco cerebral é dividido anatomicamente em segmentos pontino, meatal, labiríntico, timpânico, mastóideo e extracraniano (BRODAL, 1984).

1.2. Músculos Faciais

Uma das funções mais importantes dos músculos da face relaciona-se com a expressão e mímica facial evidenciando ao outro emoções e sentimentos, que dependem de uma movimentação harmônica e resulta na simetria estética (MADEIRA, 1995).

Com relação as funções fisiológicas a musculatura facial promove coberturas da cavidade oral, protegem os globos oculares e abrem e fecham a cavidade oral e as pálpebras (DIELS e COMBS, 1997).

Conhecer a origem, inserção e principalmente a função dos músculos faciais é extremamente importante na clínica fonoaudiológica.

Segundo Zemlin (2000), os músculos da face situam-se logo abaixo da pele e constituem, no todo uma camada quase única. Os feixes de fibras de um músculo são muitas vezes unidos aos de outro e nos locais de inserção é comum estarem entrelaçados. Quando são bem desenvolvidos, o entrelaçamento é maior.

Ainda segundo o autor, compõe o grupo de músculos mais delicados e fracos do corpo. Nem mesmo fáscia possuem. Por se inserirem na pele ou cútis

23 (e também na mucosa), são chamados de cuticulares (ZEMLIM, 2000). A contração deles movimenta a área da pele à qual estão fixados, produzindo depressões em forma de linha (de fossa também) perpendiculares à direção das fibras dos músculos, que com o tempo se transformam em pregas ou rugas conhecidas como linhas de Langer (RUBIN, 1974).

“A força relativa, o comprimento e a direção das fibras musculares desde a sua origem até sua inserção variam de indivíduo para indivíduo. Músculos envolvidos pela fascia superficial, que age como transmissora e mescla a contração de variados músculos permitindo ampla gama de variações sutis nas expressões humanas” (RUBIN, 1977, p. 3).

1.3. Degeneração e Regeneração Neural

Percorrendo por volta de 35 mm em trajeto ósseo, o nervo facial está sujeito à ação de processos compressivos e infecciosos de natureza variada que podem interromper seu influxo nervoso, levando ao bloqueio total de suas funções (BENTO, 1998).

De acordo com Lazarini e cols. (2006), a agressão do nervo facial desenvolve-se a partir de um processo de edema local, reação característica de processos inflamatórios, ocorrendo um extravasamento de líquido rico em proteínas no interior do endoneuro. “A presença destas proteínas aumenta a resistência elétrica local e leva ao bloqueio na condução elétrica saltatória.” (LAZARINI e cols., 2006, p. 27). A compressão do nervo facial e dos seus vasos sanguíneos contra a parede do canal ósseo ocorre devido a intensificação do edema, comprometendo a vascularização do nervo.

“O processo degenerativo, conhecido como degeneração walleriana, inicia-se nas primeiras cinco horas, sendo evidente após doze horas e progressivo por trinta e seis a quarenta e oito horas.” (LAZARINI e cols., 2006, pp. 27 e 28).

24 A transmissão sináptica é interrompida após a lesão, de forma que quanto mais próxima for a lesão da sinapse, mais rapidamente a falência sináptica instalará. (WONG e CRUMLEY, 1995).

O processo regenerativo inicia-se logo após a degeneração. Em situações em que houve apenas edema no local lesado, há uma gradual reabsorção deste líquido pelas bainhas de perineuro (LAZARINI e cols., 2006). Cerca de 95% dos casos de PFP tem boa evolução, ocorrendo recuperação total da mímica facial no período de 02 meses (BENTO, 1998).

Nos casos em que há um intenso desarranjo nas fibras axonais, os segmentos proximais dos axônios podem seguir caminhos diferentes daqueles que possuíam. Assim, durante a regeneração, os axônios podem atingir um outro grupo de fibras musculares ou os gânglios responsáveis pela produção lacrimal e salivar. Esta situação é chamada sincinesia e pode ativar fibras musculares não relacionadas ao movimento desejado ou ainda, a produção lacrimal e/ou salivar (LAZARINI e cols., 2006).

As sincinesias, descritas na literatura como as sequelas mais frequentes, são caracterizadas pelo movimento involuntário que aparece em associação a um movimento voluntário de grupos musculares independentes. Dentre os tipos de sincinesia pode-se citar o fechamento involuntário dos olhos com o sorriso e a sincinesia oral, que origina movimentação da região da boca acompanhada de movimento voluntário de testa ou olhos (VANSWEARINGEN e BRACH, 1997).

1.4. Paralisia Facial Periférica

As lesões que acometem a função motora facial podem ocorrer desde níveis mais superiores, no córtex cerebral, até as porções terminais, em contato com a musculatura da mímica. Além da clássica divisão das paralisias faciais em periféricas ou centrais, ainda podem classificá-las segundo a posição da

25 lesão em relação ao núcleo facial, separando-as em supranucleares, nucleares e infranucleares (BLAUSTEIN & GURWOOD, 1997).

A PFP é uma síndrome que representa a manifestação de muitas enfermidades, com mais de 1000 causas conhecidas (MAY, 1986). Elas podem ser divididas em congênitas, traumáticas, neurológicas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, tóxicas, iatrogênicas e idiopáticas. Podem também ser classificadas conforme a altura da lesão no nervo, em três grupos: central ou intracraniana, intratemporal e extratemporal (BLAUSTEIN & GURWOOD, 1997).

O prognóstico da paralisia de Bell geralmente é bom, visto que 80 a 90% dos pacientes se curam em um mês. Os outros 15% podem evoluir para completa degeneração e, geralmente, não mostram sinais de recuperação entre 03 e 06 meses. Um longo período de tempo de recuperação, gera sequelas em 95% desses casos (PORTINHO, 2002).

Com relação à etiologia, diversos estudos demonstram que a Paralisia de Bell ou idiopática é o diagnóstico mais frequente, atingindo mais da metade dos casos (LAZARINI e ALMEIDA, 2006; PORTINHO, 2002).

Na pesquisa de Hyden e cols. (1993), a paralisia de Bell foi o diagnóstico de 67% dos pacientes investigados, baseado na ausência de prova sorológica para infecções, traumatismos, tumores e/ou herpes zoster. A propósito, Lunan e Nagarajan (2008) afirmam que a Paralisia de Bell é um diagnóstico por exclusão.

Porém, estudos recentes evidenciaram a positividade para o DNA viral de herpes simplex 1 e 2 em 29% dos casos de PFP. Explicitando: quando esse vírus fica latente no gânglio geniculado, possibilita a identificação do DNA viral na saliva dos pacientes. Esse resultado foi estatisticamente significante se comparado ao grupo que não apresentava o quadro de PFP, pois não houve nenhum caso de positividade do DNA viral no último grupo (LAZARINI e cols. 2006).

26 Quanto ao sexo, um estudo sobre a incidência de Paralisia de Bell revelou o predomínio de casos no sexo feminino (66,7%). Quanto à faixa etária, as mais acometidas foram, respectivamente, terceira, quarta e sexta décadas de vida. E o acometimento do lado esquerdo foi ligeiramente superior (55,6%) (VALENÇA e cols., 2001).

Destaca-se que a terapia miofuncional em pacientes com PFP ainda é negligenciada por diversos sistemas de saúde, havendo assim, necessidade da divulgação dos benefícios funcionais deste tratamento na qualidade de vida dos sujeitos afetados (DIELS, 2000).

1.5. Reabilitação Funcional da Paralisia Facial Periférica: pesquisas recentes

O levantamento bibliográfico das publicações dos últimos anos relativos à questão que concerne à presente pesquisa evidenciou que existem publicações importantes de diversas áreas da saúde. Dentre elas destacam-se três publicações:

Pesquisa desenvolvida na área de Fisioterapia destaca a importância da avaliação do processo de evolução do quadro clínico de PFP (GARANHANI, CAPELLI e RIBEIRO, 2007). O objetivo deste estudo foi descrever e analisar, retrospectivamente, os resultados do tratamento por meio da cinesioterapia de indivíduos com PFP, por meio do levantamento de dados clínicos de 23 prontuários, no período de janeiro de 1999 a junho de 2003.

Na casuística foi identificado o predomínio do sexo feminino (14 casos), média de idade de 32,3 anos, paralisia facial unilateral (22) e envolvimento da hemiface direita (12). Quanto à etiologia da PFP constatou-se: causa idiopática (14), traumatismo (05), tumor (03) e quadro inflamatório (01).

27 Este estudo demonstrou que 12 pacientes apresentaram melhora do quadro inicial após tratamento com recursos de cinesioterapia, sugeridos pela prática clínica e literatura científica.

Já o trabalho de Bernardes, Gomez, Pirana e Bento (2004), na área da Fonoaudiologia, teve como objetivo delinear as contribuições dos exercícios miofuncionais durante a fase flácida da PFP.

Para tal, foram analisados 147 prontuários de pacientes portadores de PFP dividindo-os em 04 grupos, de acordo com a época do início da reabilitação miofuncional (RM): no primeiro os que iniciaram a RM até 30 dias da instalação da PFP, no segundo os que começaram a RM de 31 até 60 dias após a instalação da PFP, no terceiro os pacientes que iniciaram a RM de 61 até 90 dias após a instalação da PFP e no quarto os que iniciaram a RM após 91 dias da instalação da PFP.

Os autores concluiram que a RM revelou-se mais eficaz na recuperação do primeiro grupo de pacientes, que tiveram melhor resposta dos movimentos mímicos faciais após a reinervação na PFP do que aqueles que iniciaram o atendimento fonoaudiológico a partir de 30 dias após a instalação do quadro.

Em outra pesquisa na área da Fonoaudiologia de Tessitore e cols. (2009) foi avaliado a efetividade do uso de um protocolo para a reabilitação orofacial na PFP. O tonus muscular foi usado como marcador de resultados, sendo que a modificação do tonus ao longo dos atendimentos foi aferida mediante o ângulo da comissura labial (ACL).

Estudou-se 20 pacientes de ambos os sexos, na fase flácida da PFP de grau IV, segundo a classificação House & Brackman (grupo pesquisa/GP). Os atendimentos foram realizados uma vez por semana, durante um ano e, ao final do processo, os resultados das medições de ACL foram comparados com as do grupo controle (GC); composto por 09 pacientes já com sequelas da PFP igualmente de grau IV.

28 significativos na medição do ACL em relação ao GC. Assim, os pesquisadores sugerem que a criação de protocolos e marcadores de resultados clínicos, validados cientificamente, deve subsidiar as práticas fonoaudiológicas com essa população.

A bibliografia apresentada ilustra o predomínio de pesquisas focadas em medidas quantitativas para avaliar a efetividade dos procedimentos clínicos utilizados no atendimento dos portadores de PFP, com destaque para o período do início da reabilitação e peculiaridades do quadro clínico.

Contudo, vale ressaltar a articulação de dois critérios importantes para a avaliação desses processos terapêuticos: a regeneração neural não pode ser descartada como fator que contribui para a recuperação, visto que 95% dos casos de PFP tem bom prognóstico (BENTO, 1998). Porém, é inegável que a reabilitação miofuncional promove o favorecimento/otimização dos resultados físicos, o que contribui significativa e positivamente para os aspectos psíquicos e sociais.

29

CAPÍTULO 2 – O ROSTO E SUA IMPORTÂNCIA HISTÓRICA E

CONTEMPORÂNEA

“Nosso rosto será o nosso mais atraente enigma pessoal.” (TRINTA, 1999, p. 120)

Esse capítulo tem o intuito de evidenciar a importância do rosto como objeto de estudo da interioridade do ser humano. Nesse sentido, a abordagem histórica e social evidencia o grande valor atribuído à face como marca subjetiva, mas sobretudo salienta o caráter devastador que uma ineficiência funcional da musculatura facial pode causar ao indivíduo.

Segundo Cureau de la Chambre (1659 apud COURTINE e HAROCHE, 1988), o rosto seduz mais sutilmente que as palavras. Assim, o autor afirma que não é apenas a voz e a língua que servem ao propósito de interpretar o pensamento do homem, mas também nele falam “a testa e os olhos” (CUREAU DE LA CHAMBRE, 1659 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).

Nesse sentido, Maluf-Souza (2009), em estudo sobre a história do rosto, rememora que, entre os séculos XVI a XVIII, os manuais de retórica, as obras de fisiognomonia, os livros de civismo e da arte da conversação apontam o rosto como espaço da percepção de si. “Em todas essas obras o que se anunciava era a certeza de que o rosto fala, ou seja, que o sujeito exprime-se pelo rosto” (MALUF-SOUZA, 2009, p. 1).

Fisiognomonia, palavra orignária do grego (physis = “natureza” e gnomon = “conhecer”), é uma arte que permite a dedução de características

subjetivas do indivíduo por meio da observação criteriosa dos traços fisionômicos (TRINTA, 1999). Como já dito anteriormente, o rosto denota uma comunicação não-verbal (FOUQUET, 2000) pois, devido a sua maleabilidade muscular, é possível deduzir os sentimentos de um indivíduo somente se atentando às feições do rosto (MALUF-SOUZA, 2009).

30 Por isso, a fisiognomonia, campo de estudo aperfeiçoado por Johann Kaspar Lavater no século XVIII (TRINTA, 1999), era uma ciência que buscava conhecer o caráter das pessoas por meio do semblante e traços fisionômicos. E propunha que a partir da análise das relações entre os movimentos aparentes do rosto poderia-se deduzir os pensamentos do sujeito (MALUF-SOUZA, 2009). Nessa direção, surge a famosa expressão de Cícero De Oratore “o rosto é a expressão da alma” (TRINTA, 1999).

Assim, a fisiognomonia sugeria uma interpretação judicial ao rosto, afirmando que ele revela o caráter (bom ou ruim) de um indivíduo (MALUF-SOUZA, 2009).

Na Idade Média, também com essa intenção judicial, a metoposcopia propunha-se como forma de ler a alma materializada no rosto, a partir do argumento de que os planetas imprimiam as marcas do destino de cada homem em sua face, cabendo à metoposcopia decifrar essa escrita poderosa, ligada a Deus, aos astros ou a natureza. (MALUF-SOUZA, 2009).

Voltando ao estudo da fisiognomonia, ela também foi utilizada por Aristóteles para designar o que definiu como uma “arte prática”, que permitia a dedução de caracteres espirituais dos indivíduos por meio da observação criteriosa dos traços evidentes de suas fisionomias (TRINTA, 1999).

No Renascimento, Leonardo da Vinci estudou a fisiognomonia com o intuito de descobrir se, por meio dela, poderia desvendar os mistérios mais íntimos do homem (TRINTA, 1999).

Outra área que se pautou no estudo da fisiognomonia no século XVIII foi a Medicina, considerada “como determinante, no corpo, das paixões da alma” (MALUF-SOUZA, 2009, p. 6).

Os desenhos do pintor francês Charles Le Brun, ilustram essas “paixões da alma” expressas pela fisionomia:

31

Um temperamento quente, por exemplo, torna a alma audaciosa e violenta e um frio a torna medrosa e pusilânime. A alma pode, então, modificar o corpo, pois o rosto é efeito das paixões que o espírito suscita, desenhando-lhe os traços, moldando-lhe a forma (LE BRUN, 1727 apud MALUF-SOUZA, 2009, p. 6).

Figura 1: Desenho de Charles Le Brun – Expressions des passions de l’Ame (1727) (Extraído da comunicação de MALUF-SOUZA, 2009)

Em síntese, a fisiognomonia se define, então, como a “ciência das paixões naturais da alma e dos acidentes do corpo” (COCLÈS, 1.504 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).

Assim, considerando-se que “o rosto é a expressão da alma”, o indivíduo então:

[...] é visto por uma dualidade que o toma como visível e invisível, como interior e exterior. Mas, existe um laço entre sua interioridade oculta e sua exterioridade manifesta, ou seja, os movimentos das paixões, que habitam o interior do homem, se revelam na superfície de seu corpo.

32

Dessa forma, a fisiognomonia faz uma relação entre a alma e o corpo, entre o superficial e o profundo, o oculto e o manifesto, o moral e o físico, o conteúdo e o contido, a paixão e a carne, a causa e o efeito. Ou seja, o homem possui duas faces: uma visível e outra que escapa ao olhar, e é da última que se ocupa a fisiognomonia (MALUF-SOUZA, 2009, p. 7).

Nessa perspectiva, as técnicas de decifração da aparência humana defendiamque ela podia revelar as intenções de cada sujeito, incluindo os seus defeitos e qualidades. Assim, as partes do rosto, como olho, boca, nariz, por exemplo, serviam “[...] como uma espécie de mapa daquilo que hoje chamamos de subjetividade” (SANT’ANNA, 2004, p. 114).

Em paralelo aos estudos da fisiognomonia, a descrição do rosto nas obras de Gustave Flaubert, escritor francês e importante representante do romance realista, assinalava que o rosto era o “reflexo da alma” (TRINTA, 1999, p. 117), revelando ao leitor a situação social e moral de um personagem, assim como sua maior ou menor complexidade psíquica (TRINTA, 1999).

Voltando ao contexto histórico do rosto, também no século XVIII, surge a chamada “sociedade da máscara”, onde a vantagem política e o poder eram adquiridos a partir do que o sujeito aparentava ser, e não pelo que era realmente. (COURTINE e HAROCHE, 1988).

Maquiavel há séculos atrás havia previnido a sociedade de que: “Toda a gente vê bem o que pareces, mas bem poucos têm o sentimento do que tu és” (MACHIAVEL, 1516 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).

Fazendo uma crítica a essa civilização, Rosseau afirmou que a origem do mal vem do olhar (ROSSEAU, 1750 apud COURTINE e HAROCHE, 1988).

Foi dessa maneira que o rosto perdeu-se, ficando condensado sob máscara por meio do olhar público (COURTINE e HAROCHE, 1988). “As aparências tornaram-se opacas, as virtudes enganosas; as qualidades

33 desvaneceram-se e os vícios dissimularam-se. Cada indivíduo se tornou outro, estranho a si mesmo” (COURTINE e HAROCHE, 1988, p. 195).

A denúncia de Rosseau de que a sociedade da corte era dominada pela máscara teve consequências consideráveis quanto à formação do sentimento e da consciência do eu do indivíduo moderno, aquele que demonstra seus sentimentos íntimos de maneira autêntica e sincera (COURTINE e HAROCHE, 1988).

No século XIX há o estabelecimento de novas proximidades do eu, feitas de escuta do homem singular e sensível. Ao mesmo tempo porém, o homem afastou-se de si mesmo quando passou a controlar seus sentimentos reais. Bichat (1801 apud COURTINE e HAROCHE, 1988) complementa que o indivíduo sente e experimenta essa separação sob a forma de “conflito entre os movimentos “simpáticos” e os movimentos “voluntários”, uma luta das vísceras e do cérebro, um corpo a corpo entre paixões e vontade” (COURTINE e HAROCHE, 1988, p. 219).

Há pois dois pólos essenciais na expressividade individual, dois limites expressivos no espaço dos quais as representações e as práticas do rosto adquirem todo o seu sentido. Por um lado, o de uma expressividade súbita, brutal, incontrolada, quando o rosto manifesta que o indivíduo está fora de si mesmo; por outro, o da impassibilidade de um rosto impenetrável. Trata-se evidentemente de duas possibilidades extremas que se podem encarnar em figuras opostas: as da paixão, do arrebatamento, da privação da posse do eu, da “perturbação” de que falava Courtin; e, pelo contrário, as da temperança, da moderação, do comedimento e da posse do eu (COURTINE e HAROCHE, 1988, p. 226).

Nestas figuras opostas há uma necessidade psíquica que subentende as possibilidades expressivas. Assim, a história do rosto contribui para pensar a

34 historicidade de estruturas fundamentais da personalidade moderna, como a histeria e a obsessão (COURTINE e HAROCHE, 1988).

Passando para a atualidade, o recente trabalho do fotógrafo e videasta Arthur Omar, na obra Antropologia da face gloriosa, se empenha em captar “momentos de êxtase” indicativos de “uma ordem de existência” nas celebrações de Carnaval. “Tirar um retrato equivale a extrair um rosto. Um retrato é um “retraçado” da fisionomia, sua fixação numa pose ou sua fugidia mobilidade num instantâneo. (…) São faces gloriosas, movendo-se, em transe e êxtase, entre o entusiasmo e o recolhimento, a comoção e o delírio, a verdade e a mentira, o sagrado e o profano. A arte trans-figura rostos maquiados” (TRINTA, 1999, p. 118).

No campo da cosmética, constata-se um aumento significativo na oferta de produtos que garantem o rejuvenescimento facial, por meio do apagamento de traços que acompanhavam o indivíduo durante anos (TRINTA, 1999). As exigências contemporâneas de rostos cada vez mais harmônicos e esteticamente padronizados, promove a intensificação das cirurgias plásticas faciais, visando um ideal de beleza (TRINTA, 1999).

Vale ressaltar que essa exigência de adequações estéticas é muito maior em relação ao rosto feminino, pois o rosto masculino, sempre mais “forte” ou mais “incisivo” em seu modo próprio de comunicar, é menos “sorridente”, “luminoso” ou “sedutor”, denotando menor expressividade facial (TRINTA, 1999, p. 118).

Com relação aos procedimentos cirúrgicos estéticos, segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)3, nos últimos cinco anos cresceu de 5% para 30% o número de homens que buscam cirurgias plásticas. E pesquisa feita pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística

3 _{Extraído do site:}

35 (IBOPE) aponta que das 650 mil cirurgias feitas no ano de 2009, 119 mil foram em homens.

"O mundo competitivo, a mídia impondo padrões e a busca da autoestima são os principais fatores que fazem homens realizarem cirurgias", disse o presidente da (SBCP) Sebastião Nelson Edy Guerra (2010).

Outra pesquisa, encomendada pela International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS)4_{, indica que o número de procedimentos não cirúrgicos} estéticos aumentou em relação aos procedimentos cirúrgicos estéticos no ano de 2009, devido as inovações na cosmética e a busca de tratamento menos onerosos.

Os principais procedimentos não cirúrgicos estéticos são: injeções de neuromoduladores e toxinas (Botox, Dysport) (32,7%), injeções de ácido hialurônico (20,1%), remoção de pelos com a utilização de raios laser (13,1%), injeções de gordura autóloga; isto é, retirada da gordura de uma parte do corpo do paciente e transferência para outra parte do corpo do mesmo paciente (5,9%) e tratamento de luz pulsada intensa (4,4%).

A porcentagem ainda é mais significativa em pesquisa da SBCP encomendada pelo Instituto de Pesquisa DATAFOLHA. O objetivo foi caracterizar por meio de análise estatística a situação de procedimentos cirúrgicos estéticos, procedimentos cirúrgicos reparadores e procedimentos não cirúrgicos estéticos realizados no Brasil, do segundo semestre de 2007 ao de 2008.

Os resultados mostraram que os procedimentos cirúrgicos estéticos são utilizados em 73% dos casos, enquanto que os procedimentos cirúrgicos reparadores atingem 27%. Portanto, a média de procedimentos cirúrgicos estéticos realizados é quase três vezes maior (132 por ano) em relação às cirurgias reparadoras (58 por ano).

Com relação ao quadro comparativo dos procedimentos cirúrgicos

36 estéticos e procedimentos não cirúrgicos estéticos, chegou-se a um resultado diferente da pesquisa do ISAPS referida acima. Na pesquisa da SBCP a maioria dos procedimentos é de caráter cirúrgico (86%) e os procedimentos não cirúrgicos estéticos atingem 14%, sendo que os mais realizados foram o preenchimento (92%) e a aplicação de toxina botulínica (91%).

Nesse contexto, é importante ressaltar que o Brasil está entre os cinco primeiros países que mais realizam procedimentos estéticos cirúrgicos e não cirúrgicos no mundo (ISAPS, 2009).

Reportagem realizada pelo Correio do Estado (Campo Grande/MS)5

evidenciou que os brasileiros estão entre os sujeitos mais vaidosos do mundo, o que se deve pelo fato de se tratar de um país tropical, onde ocorre maior exposição do corpo, com primazia da valorização da estética corporal.

No artigo de Poli Neto e Caponi (2007), o objetivo foi analisar o discurso médico em estudos publicados nas principais revistas de cirurgia plástica estética e relacioná-lo à idéia de medicalização, no sentido de incorporação de um novo tema pela racionalidade biomédica, que significa a organização de uma nova nosologia médica, a criação de padrões de normalidade e a legitimação da intervenção médica terapêutica.

Os pesquisadores encontraram uma mesma lógica nos artigos públicados: a denoninada “patologia da beleza”. Nos artigos pesquisados as alterações anatômicas que surgem ao longo do tempo e do envelhecimento facial, aparecem como estruturas responsáveis pela aparência externa indesejável e a base da beleza facial é simetria, equilíbrio e proporção.

Afirmação que exemplifica essa denominação é encontrada na publicação de Dayan e Clark (2004) destacada pelos autores:

Parece que determinadas características faciais, como simetria, juventude, e averageness, são universalmente aceitas como favoráveis.

5 _{Extraído do site:}

37

Biólogos evolucionários argumentam que determinadas características faciais são sinais físicos que indicam saúde e adaptação, que leva a uma vantagem seletiva para encontrar parceiros e na propagação da espécie. Indivíduos com essas características (...) provavelmente manejam as forças da seleção natural mais favoravelmente. Biólogos evolucionários também apontam modelos animais para demonstrar que simetria e características medianas são comumente encontradas nas espécies melhor adaptadas (DAYAN e CLARK, 2004, p. 304).

No exemplo acima, trata-se de justificar uma “medicina da beleza” com base em uma necessidade essencial ou natural: a de que há características nos seres humanos que são valorizadas em todas as culturas, e que seriam uma herança da luta pela sobrevivência e pela reprodução. Porém, normas sociais de beleza, ou seja, a influência ou a determinação da cultura na valorização da aparência física, raramente, são abordadas nesses artigos (POLI NETO e CAPONI, 2007).

Da mesma forma, alguns artigos trazem os resultados de satisfação ou de benefícios daqueles que se submeteram às intervenções sem levar em conta essas normas sociais, como se os resultados não dependessem de uma necessidade previamente criada, muitas vezes pela própria tecnicização. Como apontaram Dayan e Clark (2004):

As primeiras impressões estão muito baseadas nas características faciais, e a psicologia tem nos ensinado que um indivíduo mais atraente tem mais chance de receber um melhor julgamento e tratamento. Nós apresentamos evidências de que aqueles que se submetem à cirurgia plástica facial melhoram sua primeira impressão com base somente na sua aparência fotográfica (DAYAN e CLARK, 2004, p. 306).

38 de envelhecimento é inevitável, em algum grau, com as assimetrias e o escurecimento da pele que ocorrem com o passar dos anos. Dessa forma, quando se leva em conta as normas sociais que influenciam ou determinam padrões de beleza e se experiencia a diferença entre um ideal de beleza e a imagem do próprio corpo, pode ocorrer a gênese da baixa autoestima, do mal-estar e do sofrimento psíquico (POLI NETO e CAPONI, 2007). Vale ressaltar que esse aspecto está particularmente associado ao acometimento pela PFP.

Especificamente em relação a normas de beleza, Costa (2004) detaca que a imagem corporal substituiu os sentimentos. Sendo assim, para um sujeito que supervaloriza a aparência a sensação de defeito corporal leva ao sofrimento psíquico. Diz ele:

Hoje, é na “exterioridade” do corpo, no semblante da esfera corporal egóica, que o abjeto e o refratário ameaçam irromper. É neste novo lugar, o lugar das rugas; manchas; estrias; flacidez; barrigas; obesidade; textura indesejável da pele, tensão muscular; conformação óssea viciosa; “pneus”; pelos e cabelos a mais ou a menos etc., que o abjeto e o recalcitrante são exaustiva e implacavelmente vigiados, esquadrinhados e temidos de maneira fóbica, obsessiva, histérica ou persecutória (COSTA, 2004, p.78-79).

Nesse sentido, os pesquisadores chegam à conclusão de que a hipervalorização da beleza reforça a relação entre felicidade/satisfação e um corpo belo, porém o que a “medicina da beleza” não explica é por qual motivo as pessoas buscam a felicidade por meio do corpo. Os autores acreditam então que, as normas ditadas pela sociedade – principalmente pelos veículos de massa – são as responsáveis por essa incessante busca pela beleza. (POLI NETO e CAPONI, 2007).

Assim, no cenário contemporâneo de verdadeiro culto às aparências, vale refletir sobre como é visto e como se sente o sujeito acometido pela PFP,

39 admitindo-se que as linhas do rosto são tomadas como signos e, portanto, a fisionomia humana constitui-se numa espécie de escrita da personalidade do indivíduo (TRINTA, 1999).

Nas palavras do autor:

Traços facilmente observáveis de uma fisionomia sublinham a diferença, dão contornos precisos à identidade, circunscrevem com rigor uma particularidade. Em seu conjunto, acentuam a presença formal da pessoa, imprimindo a personalidade no rosto, quer ela provenha do caráter adquirido, quer da experiência social suposta. O envoltório do corpo, pela superfície privilegiada que o rosto constitui, tornaria disponível à visão exterior a conformação da mente, as predisposições do caráter e a vida do espírito (TRINTA, 1999, p. 120).

Considerando essa interpretação subjetiva endereçada ao rosto, destaca-se o impacto psicossocial causado pela PFP, que inibe de maneira drástica a expressão facial e em consequência disso, impossibilita que o sujeito expresse seus sentimentos por meio da face de maneira efetiva.

Em síntese, podemos observar que, ao longo da história, onde antes havia a proposta de caracterizar-se a personalidade do indivíduo por meio de suas diferenças de traços e formas, agora há a idealização de um tipo facial com perfeição estética. E tal ideal, inacessível nos casos de PFP, implica em consequências psíquicas e sociais desfavoráveis para esses sujeitos.

40

CAPÍTULO 3 –

PSICANÁLISE E SUAS CORRELAÇÕES COM A

PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

E a causa interna foi completamente esquecida! Por quê? Porque é muito desagradável olhar para dentro de si mesmo – e é apenas em si mesmo, […] que encontramos as poucas fagulhas que iluminam as trevas da causa interna, a disposição. (G. Groddeck, 1923)

Inicialmente, é necessário explicitar que não se trata de sugerir uma etiologia psíquica para a PFP, mas de articular as manifestações clínicas do quadro com conteúdos relativos à subjetividade dos indivíduos; considerando-se a importância do rosto humano como mediador de emoções.

3.1. Corpo e psiquismo

Damásio (1996) defende que razão e emoções encontram-se “enredados nas suas teias”, havendo sobredeterminações em que ambos se afetam. O pensamento do autor se opõe o cógito cartesiano, no qual acredita-se que há regiões no cérebro não acessíveis às emoções, perspectiva reducionista e dualista assumida por alguns setores na área das ciências da saúde (ÁVILA, 2004).

Para Descartes (apud Ávila, 2004), o corpo humano obedece às leis físicas do movimento e seria regido por forças passíveis de serem expressas por meio de fórmulas matemáticas. De seu sistema filosófico nasceu a tradição fisicalista e mecanicista que orienta a medicina até os tempos atuais. Embora o filósofo predissesse um local orgânico onde se daria a passagem e a interação