UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E CONTROLE DA QUALIDADE DOS ALIMENTOS
LEGIONELOSE – REVISÃO
São Paulo 2009
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E CONTROLE DA QUALIDADE DOS ALIMENTOS
LEGIONELOSE – REVISÃO
Monografia apresentada ao Instituto Qualit-tas de pós-graduação, para conclusão de pós-graduação “Lato-sensu” em Vigilância Sanitária e Controle de Qualidade dos Ali-mentos
Ricardo Leite Costa
São Paulo 2009
LEGIONELOSE – REVISÃO
Elaborado por Ricardo Leite Costa
Aluno do Curso de Pós-Graduação (Lato-sensu) Vigilância Sanitária e Controle de Qualidade dos Alimentos
Instituto Qualittas/UCB
Foi analisado e aprovado com grau: ... I Rio de Janeiro, de de 2.009 Membro Membro Professor Orientador Presidente Rio de Janeiro, de de 2.009
DEDICATÓRIA
À minha adorada esposa e filho, e a todos os meus famili-ares, professores, amigos e colegas.
Obrigado por terem me proporcionado a conclusão do curso, um sonho que era tão almejado e que se tornou realidade.
Pela compreensão e apoio nos momentos mais difíceis, Muito obrigado!
AGRADECIMENTOS
À Profa. Marta Maria Xavier:
Pelas horas dispensadas para me auxiliar, me ensinar, me transmitir todo seu conhecimento e sabedoria durante o decorrer do curso.
Obrigado também pela grande amiga que você é!
SUMÁRIO RESUMO...1 ABSTRACT...2 1 – INTRODUÇÃO...3 2 – REVISÃO DE LITERATURA...5 2.1 – PATOGÊNIA E VIRULÊNCIA...5 2.2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS...7 2.3 – DIAGNÓSTICO...9 2.4 – TRATAMENTO...11 2.5 – MEDIDAS PREVENTIVAS...13
3 – LEGIONELOSE GANHA CONTROLE QUÍMICO...14
3.1 – BIOCIDAS...14
3.2 – A DESINFECÇÃO...15
4 – FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS...18
5 – MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE...20
6 – PESQUISA DE Legionella pneumophila NAS REDES DE ABASTECI-MENTOHOSPITALAR...23
7 – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: FATORES DE RISCO DE CONTAMINA-ÇÃO POR L. pneumophila NOS SISTEMAS DE DISTRIBUICONTAMINA-ÇÃO DE Á-GUA...25
8 – COLETA DE AMOSTRAS...26
8.2 – COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS MICROBIOLÓGICAS:
ANÁ-LISE DE COLIFORMES TOTAIS E TERMOTOLERANTES...27
9 – ANÁLISE DAS AMOSTRAS...28
9.1 – ISOLAMENTO DE COLIFORMES (FILTRAÇÃO POR MEMBRA-NA)...28
9.2 – ANÁLISES DE L. pneumophila...28
9.3 – ISOLAMENTO DE Legionella (FILTRAÇÃO POR MEMBRANA).28 10 – RESULTADOS...29
11 – DISCUSSÃO...32
12 – CONCLUSÃO...34
TABELAS
1. Análises físico-químicas da água dos hosp. A e B...29 2. Análises colimétricas para os hosp. A e B...30 3. Análises de Legionella pneumophila sorogrupo 1 nos hosp. A e
FIGURAS
1. Figura 1: Radiografia de tórax em paciente com
legionello-se...37
2. Figura 2: Colônia de L. pneumophila em microscopia eletrôni-ca...38
3. Figura 3: Pneumonia grave por L. pneumophila...39
4. Figura 4: Cultura em placa de Petri...40
5. Figura 5: Gráfico de notificação... ...41
6. Figura 6: Legionella pneumophila...42
7. Figura 7: Colônia obs. em lâmina corada... ...43
8. Figura 8: “Showerhead”...44
RESUMO
A doença dos legionários é uma patologia auto-limitante semelhante à gripe, caracterizada por febre, cefaléia, mialgias e tosse não produtiva, estando, algumas vezes, relacionada com formas fatais de pneumonia. Tem como etiolo-gia a infecção pela bactéria Legionella sp.. Atualmente são conhecidas cerca de
40 espécies de Legionella, mas apenas cinco causam a doença em humanos. Legionella pneumophila é a principal espécie relacionada a casos em humanos. As legionelas encontram-se freqüentemente em reservatórios de água e cres-cem e, água quente. Os sistemas de distribuição de água quente e as torres de resfriamento dos equipamentos de ar condicionado são identificados como as principais fontes de infecção. Vários testes laboratoriais estão disponíveis para o diagnóstico de legionela, incluindo a cultura, aglutinação em lâmina com partí-culas de látex, radioimunoensaio, imunofluorescência direta e indireta e enzima-imunoensaio. O objetivo principal da vigilância da doença do legionário é a iden-tificação de surtos, de forma a implementar medidas de controle. O presente trabalho descreve uma revisão sobre a doença dos legionários, visando a am-pliar o conhecimento dos profissionais da saúde e da população em geral. Ve-remos também um estudo realizado em hospitais do Rio de Janeiro sobre a qualidade da água fornecida e o risco de contaminação, por esse meio, do am-biente hospitalar.
Palavras-chaves – Doença do legionário; Legionella sp.; Febre de Pontiac; qualidade da água; vigilância sanitária; saúde pública; ambientes hospitalares.
ABSTRACT
Legionnaire’s disease is a self-limiting pathology. Similar to cold, it is characterized by fever, headache, myalgias and non-productive cough, and so-metimes connected with fatal pneumonia. Its etiology to infection is done through bacteria Legionella spp. Presently, about forty types of Legionella are known, but
only five of them can cause disease to human beings. Legionella pneumophila is the main type related to human beings. Legionella are usually found in water re-servoirs, and grow in hot water. Both hot water distribution systems anda ir-conditioner tower cooling are identified as the main sources of infection. Many laboratory tests are available for Legionella diagnosis, including culture, aggluti-nation on blade containing latex particles radioimmunoassay, direct and indirect immunofluorescence, and enzyme-linked immunosorbent assay. The main ob-jective in checking legionnaire’s disease is to identify outbreaks, aiming at im-plementing control measurements. This article describes a review of legionnai-re’s disease, intending to enlarge health Professional and ordinary people’s knowledge on the field. It’s also a study of the quality of water in many hospitals in Rio de Janeiro city.
Keywords – Legionnaire’s disease; legionella sp.; Pontiac fever
1 - INTRODUÇÃO
O termo legionelose é utilizado para descrever as infecções causadas pelas bactérias do gênero Legionella, sendo a mais importante a pneumonia, denominada de doença dos legionários. Acredita-se que a febre de Pontiac,
uma doença febril e autolimitada, também seja causada por Legionella sp., em-bora essa suposição ainda não tenha sido comprovada (GOLDMAN; BENNET, 2001).
A primeira epidemia documentada da doença dos legionários ocorreu em uma fábrica de embalagens de carne em Minesota, em 1957. Apesar disso, somente foi reconhecida quando provocou pneumonia epidêmica em membros da Legião Norte-americana que participavam de uma convenção na Filadélfia, em 1976, resultando em 29 mortes e em 182 casos de pneumonia (STOUT; YU, 1997, GOLDMAN; BENNET, 2001).
O gênero Legionella pertence à família Legionellaceae. Até o momento foram identificadas 39 espécies, sendo as mais comuns: Legionella pneumophi-la, Legionella longbeachae, Legionella micdadei, Legionella bozemanii e Legio-nella dumoffii. São reconhecidos 15 sorogrupos de LegioLegio-nella pneumophila. As legionelas são bacilos Gram-negativos, apresentam mobilidade por um ou mais flagelos polares, não possuem as enzimas oxidase, nitrato redutase e urease, são auxotróficas e quimio-organotróficas e apresentam um crescimento lento, em média de três a sete dias para visualização de colônias em meios específi-cos (OPLUSTIL et al., 2000; GOLDMAN; BENNET, 2001).
O aperfeiçoamento, nos últimos anos, dos métodos diagnósticos e a crescente exploração epidemiológica do reservatório das legionelas explicam perfeitamente o fato dessa bactéria ser considerada uma causa comum de pneumonia, principalmente, nos países desenvolvidos. A pneumonia causada por legionela pode ser de origem nosocomial ou adquirida na comunidade (HUTCHINSON, 1990; BARDLETT, 1993).
Estudos realizados na Europa e América do Norte relatam que, de todos os casos de pneumonias adquiridas na comunidade e que requerem hospitali-zação, a legionelose possui uma incidência que varia de 2 a 15% (MUDER et al., 1989). A incidência de pneumonia nosocomial está diretamente relacionada
à presença de legionelas nos sistemas de abastecimento de água hospitalares e a detecção desse microrganismo depende da disponibilidade de testes diag-nósticos especializados (STOUT; YU, 1997). Nos Estados Unidos, a Legionella pneumophila pode ser responsável por 1 a 3% de pneumonias adquiridas na comunidade, 13% dos casos adquiridos em hospitais e por volta de 26% nos casos de pneumonias atípicas (DOEBBELING; WENZEL, 1987).
Dentre os principais fatores de risco associados à doença dos legionários estão o fumo, as doenças pulmonares e o comprometimento do sistema imune. As cirurgias relacionadas aos transplantes são o maior fator de risco dentre as infecções nosocomiais. A maioria dos casos de legionelose em neonatos ocorre em associação com pneumonias hospitalares que estão relacionadas aos sis-temas de ventilação. A subtipagem de cepas isoladas de pacientes e do meio ambiente têm indicado que os sistemas de abastecimento e distribuição de á-gua são geralmente a origem da infecção (KORVICK; YU, 1987, CARRATALA et al., 1994).
Um estudo realizado por Macfarlane et al. (1982), em Nottingham, na In-glaterra, entre julho de 1980 e agosto de 1981, demonstrou que a causa de pneumonia primária foi diagnosticada em 124 dos 127 pacientes, com idade média de 51 anos, admitidos no hospital da cidade, com sinais consistentes de infecção aguda no trato respiratório inferior. A infecção pneumocócica foi diag-nosticada em 96 pacientes (76%) e Legionella pneumophila sorogrupo 1 foi de-tectada em 16 dos 19 (15%) pacientes com diagnóstico de doença dos legioná-rios. Do total de pacientes estudados, 19 vieram a óbito (15%), sendo a mortali-dade associada à imortali-dade e à presença de outras doenças associadas à pneumo-nia. A infecção pneumocócica foi a principal causa de óbitos dentre as relacio-nadas à pneumonia e nenhum dos 19 pacientes com a doença dos legionários foi a óbito.
Na França, a vigilância da doença do legionário iniciou-se em 1987 com um sistema de notificação obrigatória, baseado na sintomatologia clínica do pa-ciente. Entre 1988 e 1995, foi identificado um número médio anual de 54 casos e seis surtos não nosocomiais. Em 1995, o sistema de vigilância francês das doenças infecciosas foi revisto e a reavaliação da vigilância da doença dos legi-onários foi considerada uma prioridade (INFUSO et al., 1998).
No Brasil, poucos casos referentes à doença dos legionários estão dispo-níveis na literatura. Frente a essa realidade e levando-se em consideração os dados referentes a sua incidência em outros países e sua fácil transmissibilida-de, o presente trabalho tem como objetivo ampliar o conhecimento dos profis-sionais da área da saúde e vigilância sanitária sobre essa doença e sua impor-tância em saúde pública, revisando as metodologias disponíveis no mercado para o diagnóstico laboratorial, visando sempre a saúde e o bem-estar da popu-lação em geral.
2 – REVISÃO DE LITERATURA 2.1 – PATOGENIA E VIRULÊNCIA
A doença dos legionários é contraída pela inalação de água, na forma de aerossol que contém o microrganismo ou, possivelmente, por aspiração pulmo-nar de água contaminada. A capacidade da Legionella pneumophila causar a doença depende da sua multiplicação no interior dos macrófagos pulmonares, ocasionando lesão pulmonar que é responsável pelo aparecimento dos sinto-mas, de dois a dez dias após o início da infecção. As bactérias produzem citoto-xinas, destroem os macrófagos e são liberadas no meio extracelular, recome-çando o ciclo infeccioso intracelular em outro macrófago (KWAIK et al., 1998, GOLDMAN; BENNETT, 2001).
No meio ambiente, essa bactéria é um parasita de protozoários, os quais são fundamentais para a ecologia, patogênese e virulência de Legionella pneu-mophila. Existem, no mínimo, 13 espécies de amebas e duas espécies de pro-tozoários que sustentam a multiplicação intracelular de Legionella pneumophila. Uma das mais predominantes amebas aquáticas é a não patogênica do gênero Hartmanella, a qual, tem sido isolada de água associada a surtos de doença dos legionários (KWAIK et al., 1998).
Esses protozoários não servem somente como um reservatório intracelu-lar das legionelas, mas aumentam também a resistência da bactéria em condi-ções adversas, como nos sistemas de água aquecida. As amebas podem ser isoladas do ar. Gotículas de tamanho próximo a 100 micrômetros podem ser suspensas no ar e deslocadas por longas distâncias, podendo ser inaladas e causar a infecção em humanos. A morte das amebas no trato respiratório inferi-or pode ocasionar a liberação de um grande número de bactérias numa tempe-ratura que favorece a rápida multiplicação (O’BRIEN; BHOPAL, 1993).
O crescimento intracelular de Legionella pneumophila em células eucarió-ticas é dependente da inibição da ação lítica do lisossomo. Pesquisas recentes que investigam esse fenômeno têm conduzido a identificação e transferência de vários genes que possuem importante papel na invasão e multiplicação de Le-gionella pneumophila no interior das células hospedeiras (MINTZ, 1999).
Uma diferença fenotípica entre cepas virulentas e avirulentas de Legionel-la pneumophiLegionel-la é a presença do fLegionel-lagelo. A superfície antigênica dessa bactéria, quando reconhecida por um anticorpo monoclonal, também, pode estar associ-ada a sua virulência, bem como, vários loci genéticos relacionados à infecção intracelular (STOUT; YU, 1997).
O estabelecimento da dose infectante de legionela para a doença dos le-gionários ainda encontra-se em estudo. A extrapolação de dados experimentais obtidos com animais forneceu uma dose infectante de 14 milhões de legionelas
para seres humanos. Esse mesmo estudo relata que, com uma concentração de legionela de 2 a 258 bactérias por litro de ar, encontrado em média ao redor das torres de resfriamento, são necessários nove anos de inalação para o de-senvolvimento da doença. Em macacos, seis milhões de microrganismos po-dem induzir febre e lesões pulmonares microscópicas, porém não ocasionam alterações macroscópicas. Em contrapartida, ratos e hamsters infectados fre-qüentemente apresentaram a doença que raramente é fatal. Uma explicação para as diferentes suscetibilidades é a diferente capacidade de resistência de macrófagos e linfócitos (YAMAMOTO et al., 1992, TYNDALL et al., 1985).
2.2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Diversos estudos prospectivos e retrospectivos de pacientes com diferen-tes tipos de pneumonia mostram que a doença dos legionários tem poucas ma-nifestações clínicas características, se é que possui alguma, não sendo possível distingui-la clinicamente da pneumonia pneumocócica (figura 1)
(GOLDMAN; BENNETT, 2001).
As manifestações clínicas da doença dos legionários são bem variadas e tipicamente incluem tosse não produtiva, cafaléia, mialgia e fraqueza geral. A maioria dos pacientes é febril e mais de 50% apresentam temperatura corpórea superior a 40ºC. Cerca de um quarto dos pacientes apresentam alterações men-tais. A diarréia aquosa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes. As ma-nifestações clínicas aparecem após um período de incubação de 2 a 10 dias (EVENSON, 1998).
Dentre as manifestações clínicas incomuns estão a náusea, o vômito, as artralgias, a letargia e a fraqueza. Pacientes com manifestações de agitação, alucinação, depressão, delírio e coma têm sido relatados. Manifestações extra-pulmonares não são comuns, mas podem ocorrer secundariamente à
bactere-mias, como por exemplo, nos casos de pericardite, miocardite, pielonefrite e pancreatite. Complicações podem levar à falência respiratória, hipotensão, cho-que seguido de coagulação intravascular disseminada e falência renal (EVEN-SON, 1998).
A taxa de letalidade da doença dos legionários não tratada é de 3 a 30%, em pacientes não-imunossuprimidos , e de até 80%, nos pacientes imunocom-prometidos. A maioria dos indivíduos anteriormente sadios recupera-se da do-ença não tratada após 7 a 10 dias de dodo-ença grave. A virulência da cepa, grau de comprometimento do sistema imune e a demora do início da terapia antimi-crobiana são os fatores de risco relacionados à mortalidade da doença dos legi-onários (GOLDMAN; BENNETT, 2001, SABRIA; YU, 2002).
Uma forma não pneumônica de doença, associada à legionela, é a febre de Pontiac. Essa é uma doença aguda, auto-limitada, geralmente por um perío-do de 2 a 5 dias e manifesta-se por mialgia, febre e calafrios (EVENSON, 1998).
2.3 - DIAGNÓSTICO
A doença dos legionários provoca infiltrados alveolares que habitualmente evoluem para a consolidação. O derrame pleural, geralmente de pequeno volu-me (figura 3), é comum e pode constituir o único achado radiográfico anormal no início da doença. Os resultados de múltiplos exames laboratoriais inespecífi-cos podem estar anormais, entre elas: proteinúria, piúria, hematúria, leucocito-se, leucopenia, trombocitopenia, hiponatremia, hipofosfatemia, hiperbilirrubine-mia, elevação da creatina quinase (isoenzima MM) e mioglobinúria. Provas de função hepática, alanina transaminase, aspartato transaminase e fosfatase
alca-lina anormais não são freqüentes (EVENSON, 1998, GOLDMAN; BENNETT, 2001).
Vários testes laboratoriais estão disponíveis para o diagnóstico de legio-nela, incluindo cultura (figura 4), aglutinação em lâmina com partículas de látex (figura 7), radioimunoensaio, imunofluorescência direta e indireta e enzimaimu-noensaio (EVENSON, 1998).
O diagnóstico definitivo da doença dos legionários é estabelecido através da cultura do microrganismo (figura 4), entretanto, a legionela não cresce nos meios bacteriológicos de rotina utilizados nos laboratórios hospitalares. Para o cultivo de legionela, de amostras do trato respiratório, são necessários meios seletivos, incluindo o Buffered Charcool Yeast Extract Agar (BCYE), suplemen-tado com agentes antimicrobianos. A sensibilidade e especificidade da cultura são de 80 e 100%, respectivamente. O isolamento da legionela permite a classi-ficação microbiológica e a subtipagem por estudo do DNA, para estabelecer li-gações epidemiológicas e até mesmo a origem da infecção (SABRIA; YU, 2002).
Várias pesquisas para o aprimoramento dos meios de cultura, utilizados no isolamento de legionelas, têm sido realizadas. LIN et al. (1999) descrevem a suplementação do meio BCYE com fluconazol (80 microgramas/ml) e anisomi-cina (40 microgramas/ml), considerando a possibilidade de crescimento de le-veduras que impedem a recuperação de legionelas presentes em amostras clí-nicas de escarro.
Raramente se consegue um bom resultado de cultura para Legionella sp. utilizando-se escarro de expectoração como amostra. A melhor escolha inclui líquido pleural, biópsia pulmonar, aspirado transtraqueal e amostras provenien-tes de broncoscopia, todas obtidas por procedimentos invasivos. Em vista disso, o diagnóstico é, na maioria das vezes, confirmado através de estudo sorológico, utilizando a técnica de imunofluorescência indireta. A elevação do título de
anti-corpos em quatro vezes o valor inicial confirma o resultado (soroconversão). Um outro teste comercializado permite a detecção de antígeno de Legionella pneu-mophila sorogrupo 1 na urina. Esse sorotipo é responsável por cerca de 90% dos casos de infecção aparente de legionelose. Ambos os testes, imunofluores-cência indireta e detecção de antígeno na urina demonstraram taxas de 99% e maiores que 90% de especificidade e sensibilidade, respectivamente (EVEN-SON, 1998).
Muitos testes comerciais para detecção de legionela já estão disponíveis. Esses são baseados no método de imunofluorescência direta, utilizando anti-corpos marcados com isotiocianato de fluoresceína e apresentam uma sensibi-lidade que varia de 25 a 75% e uma especificidade superior a 95%. Resultados falso-positivos utilizando testes diagnósticos para legionela já foram relatados, principalmente causados por esporos de Bacillus cereus. Quando o material e-xaminado pelo método direto for do trato respiratório, podem ocorrer reações cruzadas com outras bactérias, como, por exemplo, Pseudomonas aeruginosa (FLOURNOY et al., 1988, OPLUSTIL et al., 2000).
Métodos de detecção de antígenos urinários de legionela através de imu-noensaio utilizando anticorpo policlonal também têm sido comercializados e pa-recem ser eficientes, principalmente quando utilizados para triagem de rotina em populações de alto risco, visando a um rápido diagnóstico e início da terapia antimicrobiana (KASHUBA; BALLOW, 1996).
Um estudo prospectivo com 155 pacientes de clínicas e hospitais afiliados à Universidade de Lousville demonstrou a possibilidade de pesquisa de Legio-nella sp. em amostras obtidas com zaragatoa da garganta, utilizando a reação em cadeia da polimerase – PCR. Os autores concluem que esse método é rápi-do, específico e sensível, podendo simplificar muito o diagnóstico de infecções do trato respiratório inferior causadas por Legionella sp., Mycoplasma pneumo-niae, e Chlamydia pneumoniae. A seqüência selecionada para o diagnóstico de
Legionella foi um fragmento de 108 pares de base (bp) do gen 5S rRNA, cuja detecção foi confirmada por comparação a padrões moleculares (RAMIREZ et al., 1996).
Não há um único teste laboratorial totalmente satisfatório para o diagnós-tico de legionelose. A cultura complementada pela imunofluorescência direta ou pesquisa de antígenos na urina seria o procedimento recomendado. Recente-mente foi descrito o isolamento de Legionella pneumophila sorogrupo 1 em um paciente HIV positivo na Itália, o que estava sendo considerado até o momento raríssimo (OPLUSTIL et al., 2000, FRANZIN et al., 2002).
2.4 - TRATAMENTO
A demora na administração da terapia apropriada nos casos de pneumo-nias causadas por legionelas pode aumentar significativamente a mortalidade, portanto, a terapia anti-bacteriana específica pode ser incluída no tratamento, principalmente nos casos severos de pneumonias adquiridas na comunidade (STOUT; YU, 1997).
A eritromicina tem sido, historicamente, o medicamento de escolha no tra-tamento das infecções causadas por Legionella sp.. O pouco uso da eritromici-na atualmente deve-se a seus efeitos colaterais, como a intolerância gastrintes-tinal e ototoxidade. Recentemente, novos macrolídeos e quinolonas são os anti-bióticos de escolha, especialmente a azitromicina que tem demonstrado maior atividade “in vitro” e maior absorção intracelular e no tecido pulmonar (EVEN-SON, 1998, STOUT; YU, 1997, PACIFICO; CHIESA, 2002).
A azitromicina é atualmente a primeira linha de tratamento para infecções causadas por espécies de legionela, servindo como terapia empírica para pneumonias adquiridas na comunidade e no tratamento de pacientes não inter-nados, como crianças menores de 16 anos de idade e adolescentes que são
submetidos à terapia oral. A eficácia clínica da azitromicina no tratamento de pneumonias adquiridas na comunidade ou doença dos legionários em crianças menores de 16 anos ainda não foi estabelecida (PACIFICO; CHIESA, 2002).
As legionelas produzem uma cefalosporinase que inviabiliza a utilização de penicilinas e cefalosporinas no tratamento da infecção. Os aminoglicosídeos também não são efetivos no tratamento da doença dos legionários (GOLDMAN; BENNETT, 2001).
A ciprofloxacina ou levofloxacina é indicada principalmente no tratamento da doença dos legionários em pacientes transplantados, haja vista a interação farmacológica dos macrolídeos e da rifampicina com medicamentos imunossu-pressores, como as ciclosporinas (STOUT; YU, 1997).
Complicações de pneumonia aguda durante a gravidez podem levar a sé-rias conseqüências, tanto para a gestante quanto para o feto. Streptococcus pneumoniae continua sendo o patógeno bacteriano mais comum, mas Legionel-la pneumophiLegionel-la também precisa ser considerada, principalmente na doença multisistêmica severa, a qual pode induzir um parto prematuro (EISENBERG et al., 1997).
A terapia farmacológica deve ser administrada por via endovenosa até se obter melhora clínica, que costuma ser observada em dois a quatro dias. Uma vez obtida a melhora clínica, a terapia é mantida por via oral. O total da duração da terapia é de 10 a 14 dias, porém, 21 dias têm sido recomendados para paci-entes com comprometimento imunológico ou aqueles com evidências da doen-ça em radiografia torácica. Entretanto, na maioria dos casos, 5 a 10 dias de te-rapia com azitromicina tem-se mostrado suficiente (GOLDMAN; BENNETT, 2001).
O entendimento do modo de transmissão das legionelas dos seus reser-vatórios naturais para o homem é fundamental para a adoção de medidas pre-ventivas da doença dos legionários. A contaminação do homem pelas legione-las é comumente facilitada por equipamentos que produzem aerossóis, tais co-mo, condensadores de evaporação, umidificadores de ar, torres de resfriamen-to, chafarizes e aerossóis de água potável formados por chuveiros e nos siste-mas de ar condicionado. Fontes de água parada ou sedimentos em reservató-rios de água precisam ser eliminados e os umidificadores de ar devem ser devi-damente higienizados regularmente. Uma das principais fontes de contamina-ção do homem pela legionela são os sistemas de distribuicontamina-ção de água (EVEN-SON, 1998).
Nos últimos 13 anos, vários métodos de desinfecção dos sistemas de dis-tribuição de água, principalmente de hospitais, têm sido testados com relativo sucesso. Os três métodos atualmente utilizados são: (a) superaquecimento da água de 70 a 80ºC, (b) instalação de unidade de ionização com cobre e prata e (c) hipercloração da água, com uma concentração de cloro de 6 a 8 ppm (STOU; YU, 1997).
Nenhum dos métodos atualmente é considerado ideal, haja vista que são laboriosos, permitem a recolonização pela bactéria, em longo prazo provocam corrosão dos encanamentos, podendo assim liberar bioprodutos carcinogênicos na água de consumo. Alguns métodos promissores estão ainda em fase de es-tudos, incluindo a utilização de dióxido de cloro e da monocloramina (SABRIA; YU, 2002).
A detecção e quantificação de Legionella sp. no ambiente , particularmen-te nos sisparticularmen-temas de distribuição de água em hospitais, é um dos pontos funda-mentais na análise de risco, principalmente em hospitais onde pacientes com comprometimento imunológico são tratados. Os guias de prevenção de infec-ções nosocomiais muitas vezes possuem aspectos técnicos de vigilância e
pre-venção não padronizados, dificultando consideravelmente o trabalho das pes-soas treinadas para tal função (RUEF, 1998).
3 – LEGIONELOSE GANHA CONTROLE QUÍMICO
Conforme elucidado anteriormente, existem alguns tipos de prevenção contra a legionelose, porém muitos ainda em fase de estudo. Atualmente, tem sido utilizado métodos químicos, inclusive aqui no Brasil, que tem demonstrado bons resultados, como veremos a seguir.
3.1 - BIOCIDAS
Famosa por ter sido a causadora da morte do ministro das comunicações, Sérgio Motta, em 1998, a legionelose ganhou uma solução química de preven-ção. Muito freqüente em sistemas de resfriamento de prédios e fábricas, onde pode infectar as pessoas por meio do ar condicionado ou nas proximidades das torres, e em quaisquer sistemas de abastecimento de água, as bactérias podem agora ser combatidas por programas de desinfecção desenvolvidos por grandes empresas de tratamento de água e ar-condicionado, como a Ondeo Nalco e BeatzDearborn.
Conforme explicado pelo gerente de marketing da BetzDearborn, Ricardo Fernandes, seria prudente incentivar o tratamento regular por meio de produtos químicos testados e que tenham demonstrado eficácia na prevenção de lodo, corrosão e incrustações, algas ou populações bacterianas numerosas. A mini-mização dos riscos causados pela bactéria Legionella requer, além da utilização e aplicação de produtos químicos, a realização de uma série de medidas pre-ventivas de segurança. A BetzDearborn desenvolveu um conjunto de medidas e de recomendações específicas.
Em suma, o tratamento engloba a aplicação contínua de cloro ou de bro-mo, com residual de cloro ou bromo livre, conforme o grau de impurezas do sis-tema. Para sistemas limpos, por exemplo, o ideal é a manutenção de cloro livre de 0,5 a 1,0 ppm continuamente. Adicionalmente, recomenda-se a aplicação de biocidas não-oxidantes, principalmente em sistemas potencialmente suscetíveis ao crescimento de bactérias não-oxidantes.
3.2 - A DESINFECÇÃO
Para sobreviver, a legionela requer umidade, propagando-se por meio das gotículas de aerossol contidas no ar que sai das torres de resfriamento, poden-do ser inaladas pelas pessoas que se encontram próximos a esses locais. A contaminação normalmente ocorre pela água de reposição. Normalmente elas não se proliferam na água de resfriamento, embora a quantidade de bactérias existentes na água possa aumentar devido a evaporação. Sabe-se atualmente que a legionela se prolifera basicamente dentro de protozoários, encontrados principalmente nas áreas biocontaminadas. Estas áreas são caracterizadas por lodo microbiano, sedimentos lodosos e a existência de água estagnada nas á-reas sem saída.
Há casos em que a desinfecção precisa ser feita em caráter de emergên-cia. Nesses casos, é recomendado que esta seja realizada quando existem ní-veis muito elevados de legionela (ou seja, > 1.000 CFU/ml). Mas também há ca-sos comprovados ou suspeitos de doença dos legionários possivelmente asso-ciados à torre de resfriamento ou ainda se voltarem a ocorrer contagens micro-bianas totais demasiadamente elevadas (> 100.000 CFU/ml) 24 horas após uma desinfecção rotineira.
Nessas emergências, deve-se remover a carga térmica do sistema de res-friamento, desligar todos os ventiladores e a descarga do sistema. Mantêm-se,
por outro lado, as válvulas de água de reposição abertas e fecha-se entradas de ar do edifício nas áreas vizinhas à torre de resfriamento (especialmente as que estiverem localizadas a favor do vento) até terminar a limpeza. Com as bombas de recirculação de água em operação, adiciona-se biocida em quantidade sufi-ciente para obter 25 a 50 ppm de halogênio residual livre e um biodispersante adequado (e um anti-espumante, se necessário).
Em conjunto, deve-se manter 10 ppm de halogênio residual livre durante 24 horas e adicionar novamente o biocida, conforme necessário, para manter um residual de 10 ppm. É importante também monitorar o pH do sistema. Como a taxa de desinfecção por halogênio diminui com a elevação do pH, pode-se a-dicionar ácido e/ou reduzir os ciclos a fim de alcançar e manter um pH menor do que 8 (para biocidas à base de cloro) ou 8,5 (para biocidas à base de bromo).
O dreno do sistema segue para um esgoto sanitário. Se a unidade tiver li-cença para descarregar para água superficial, será necessário efetuar a desalo-genação. Após isso, repete-se todos os procedimentos anteriores e inspeciona-se após a inspeciona-segunda etapa de drenagem. Se existir um biofilme, haverá a neces-sidade de nova desinfecção. Quando não for notado nenhum biofilme, limpa-se mecanicamente o enchimento, os suportes da torre, as divisórias das células e o reservatório da torre. Por fim, deve-se encher novamente a torre e recarregar o sistema para obter 10 ppm de halogênio residual livre e carregar o sistema com os produtos adequados para controle de corrosão e depósito, recolocando a torre de resfriamento em funcionamento.
Para se detectar as bactérias vivas na água, o centro para controle e pre-venção de doenças dos Estados Unidos (CDC) considera que a cultura bacteri-ana é o único método confiável. Deve-se colher no mínimo 100 ml de água em garrafas estéreis, colocá-las em um recipiente que disponha de isolamento e remetê-las ao laboratório dentro de 24 horas. Deve-se fazer o possível para de-tectar e colher lodo e sedimentos, pois esse material pode conter as
concentra-ções mais altas de legionela. Outros métodos incluem: Fluorescência Direta de Anticorpo (DFA), estudos sorológicos baseados em Fluorescência Indireta de Anticorpo (IFA) e Teste de Antígeno Urinário.
O teste de gene Reação em Cadeia Polimerase (PCR) tem sido aplicado à legionela, mas não existe um kit de teste comercial. Esses métodos podem constituir ferramentas valiosas de seleção e identificação, sendo que os resulta-dos podem ser obtiresulta-dos entre 2 e 4,5 horas (QUÍMICA E DERIVADOS, 2009).
A partir da morte do, então, Ministro das Comunicações, Sérgio Motta, e o recente caso de um ginecologista em Belo Horizonte, em virtude da infecção por Legionella presente no sistema de ar-condicionado, o Ministério da Saúde de-cretou a Portaria 3523/98, exigindo a higienização mensal dos aparelhos de ar-condicionado, sendo que esse procedimento deve ser realizado por um produto biodegradável e devidamente notificado na ANVISA (Agência Nacional de Vigi-lância Sanitária). A Portaria declara o seguinte: “Todos os sistemas de climati-zação devem estar em condições adequadas de limpeza, manutenção, opera-ção e controle, observadas as determinações, a seguir relacionadas, visando à prevenção de riscos à saúde dos ocupantes: a. manter limpos os componentes do sistema de climatização, tais como: bandejas, serpentinas, umidificadores, ventiladores e dutos, de forma a evitar a difusão ou multiplicação de agentes nocivos à saúde humana e manter a boa qualidade do ar interno; b. utilizar, na limpeza dos componentes do sistema de climatização, produtos biodegradáveis devidamente registrados no Ministério da Saúde para esse fim” (BRASIL, 1998).
Existe atualmente no mercado um produto específico para este fim, de-senvolvido por uma grande empresa brasileira, que promove a adequada higie-nização e desinfecção dos sistemas de ar-condicionado.
Por se tratar de doença bastante grave, devemos ter ciência dos fatores que determinam os riscos e alguns pontos importantes na prevenção e controle:
* Sistemas e equipamentos
• Sistemas de abastecimento de água; • Redes prediais de água quente e fria; • Sistemas de ar condicionado; • Torres de resfriamento; • Evaporadores / Condensadores; • Humidificadores. * Fatores de risco • Estagnação da água;
• Condições de temperatura ótima para o desenvolvimento da legio-nella – 35 a 45ºC;
• Tempo de uso e complexidade do sistema;
• Possibilidade de comunicação entre os vários setores.
* Avaliação dos riscos: Itens a ponderar
• Presença de legionella (concentração e espécie);
• Presença de bactérias heterotróficas, protozoários e algas; • Presença de nutrientes;
• Presença de produtos de corrosão e de incrustração; • Programa de manutenção;
• Plano de prevenção e controle;
• Procedimentos de comunicação do risco.
* Pontos críticos
• Zonas de água parada: depósitos, caldeiras, termoacumuladores, setores da rede de abastecimento predial pouco utilizados, pontos de abastecimento com pouca utilização (ex: torneiras e chuveiros). • Zonas da rede de água quente com temperatura < 50ºC;
• Zonas da rede de água fria com temperatura > 20ºC; • Locais suscetíveis à corrosão e incrustração.
5 - MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
• Critérios de construção;
• Procedimentos de manutenção; • Controle analítico;
• Procedimentos de desinfecção e descontaminação.
* Critérios de construção do sistema
• Redes de abastecimento predial: utilização de materiais com ca-racterísticas anticorrosivas, evitar o uso de linho ou borrachas natu-rais nas junções, projeção de acesso para as operações de limpe-za;
• Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): localiza-ção das torres, localizalocaliza-ção das entradas de ar, dispositivos não produtores de aerossóis;
• Piscinas e jacuzis: filtros de areia, sistemas de cloração automáti-cos.
* Procedimentos de manutenção da rede de abastecimento * Redes prediais de água:
• Níveis de cloro residual livre entre 0,2 e 0,4 mg/l (em água para consumo não deve ultrapassar os 0,5 mg/l);
• Desinfecção com recurso de ionização;
• Descargas semanais em torneiras e chuveiros.
* Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento):
• Controlar a multiplicação bacteriana através do uso criterioso de i-nibidores de corrosão, ii-nibidores de incrustração e controle microbi-ológico;
* Piscinas e jacuzis:
• Níveis de cloro residual livre entre 1 e 2 mg/l; • Lavagem diária do filtro de areia;
• Controle de pH;
• Renovação semanal da água das jacuzis e renovação diária de 2 a 5% da água das piscinas.
* Procedimentos de controle analítico
• Redes de abastecimento predial: monitorização mensal e revisão anual; técnica de coleta;
• Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): análises regulares em pontos críticos (parâmetros químicos e microbiológi-cos); pesquisa de bactérias gênero Legionella apenas em casos suspeitos;
• Piscinas e jacuzis: análises regulares em pontos críticos (parâme-tros químicos e microbiológicos).
• Redes de abastecimento predial: limpeza cuidadosa; desinfecção química (cloro e derivados – figura 8) e desinfecção térmica (entre 60 e 70ºC para sistemas de água quente).
• Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): desligar os ventiladores e a bomba de circulação de água; isolar os equi-pamentos elétricos (exceto a bomba de circulação de água de res-friamento); cloração da água e descarga para o esgoto (após 6 h); limpeza.
• Piscinas e jacuzis: limpeza; desinfecção química; desinfecção térmica.
6 - PESQUISA DE Legionella pneumophila NAS REDES DE ABASTE-CIMENTO HOSPITALAR
As espécies de legionella (bacilos aeróbios gram-negativos) são larga-mente distribuídas em ambientes aquáticos. A família Legionellaceae engloba um grupo de bactérias fastidiosas que requerem técnicas especiais de isola-mento, das quais Legionella pneumophila é o membro mais comumente encon-trado como causa de doença humana ou agravamento das condições de saúde. Veremos adiante uma pesquisa para verificar as condições de hospitais da rede pública, escolhidos aleatoriamente, para o desenvolvimento de Legionella pneumophila, e assim contribuir com a discussão sobre a legislação e normali-zação técnica na rede, com fins de controle e prevenção deste bacilo na rede hospitalar brasileira. Em paralelo, foram avaliados alguns parâmetros físico-químicos e colimétricos (coliformes totais e termotolerantes), visando definir a
qualidade total da água utilizada. Os resultados mostram a presença de colifor-mes e de Legionella sp. na água utilizada nos hospitais monitorados. Sendo as-sim, é imprescindível a manutenção da qualidade da água consumida nos hos-pitais assim como, a realização de testes biológicos de controle para a detec-ção de L. pneumophila para se obter a segurança necessária em um ambiente hospitalar.
Segundo SCHULTZ et al. (2005), a pneumonia nosocomial, diagnosticada conforme os critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), é responsável por cerca de 15% de todas as infecções hospitalares, ocupando o segundo lugar em frequência. Os autores também apontam que nos Estados Unidos ocorrem cerca de 23.000 casos anuais de legionelose (figura 5). A L. pneumophila é a segunda maior causa de pneumonia, suplantada apenas por Streptococcus pneumoniae e é responsável por diversos surtos anuais de pneumonias de origem hospitalar. Apresenta ainda uma alta taxa de mortalida-de, cerca de 40% em pacientes com infecção hospitalar, podendo chegar a 80% em pacientes com comprometimento do sistema imune. A taxa de letalidade va-ria entre 5 e 20% quando adquirida na comunidade.
Pacientes com enfermidades crônicas graves ou com imunodepressão têm alto risco de infecção por legionella. Diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, neoplasias não-hematológicas, tabagismo e idade avançada configu-ram risco moderadamente aumentado. A presença de doenças subjacentes e idade avançada aumentam a mortalidade por legionelose (CDC, 2004).
No Brasil, as pneumonias são a primeira causa de morte entre as doen-ças respiratórias, e abstraindo-se as causas externas, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral. Estima-se que cerca de 1.900.000 casos de pneumonias o-corram anualmente e, segundo a escassa literatura a esse respeito, L. pneumo-phila pode ser a causa de 6% dessa morbidade (ROCHA, 1998; PEREIRA et al., 2002).
VERONESI et al. (1984) em um inquérito sorológico em doadores de san-gue e trabalhadores de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) de três hospitais de São Paulo encontraram anticorpos em 19% das amostras testadas num uni-verso de 800 pacientes. LEVIN et al. (1991) pesquisaram um surto epidêmico em uma unidade de transplante renal em São Paulo, identificando a L. pneumo-phila como causa, e sinalizando a necessidade de um monitoramento regular e eficiente deste microrganismo no ambiente hospitalar.
Tendo em vista que a função primeira da saúde pública é no controle e prevenção de agravos à saúde, e considerando que a presença dessa bactéria no meio hospitalar pode aumentar os agravos aos pacientes, destaca-se com esta pesquisa a importância de se ter a implementação operacional de normas preventivas neste sentido. Segundo ROCHA (1998) o comportamento epidemio-lógico no Brasil é semelhante ao do resto do mundo, portanto, se explorarmos os dados da literatura em relação à letalidade por essa bactéria, podemos espe-rar mais de 6.000 óbitos por ano no Brasil, em decorrência de pneumonias por L. pneumophila, casuística comparável com a da tuberculose e maior que a da meningite..
A seguir vamos verificar as condições de alguns hospitais do Estado do Rio de Janeiro, quanto à presença de L. pneumophila, e assim contribuir na sensibilização de se ter uma normalização técnica na rede hospitalar, com fins de controle e prevenção deste bacilo neste ambiente.
7 – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: FATORES DE RISCO DE CONTAMINA-ÇÂO POR Legionella NOS SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA
Alguns parâmetros ambientais naturais condicionam a colonização e mul-tiplicação de bactérias, enquanto que outros parâmetros artificiais influenciam
sua amplificação e disseminação. Nos sistemas de abastecimento de água, os principais fatores que propiciam o aparecimento das condições ambientais óti-mas para o desenvolvimento da legionella são: a) temperatura da água entre 20 e 50ºC (crescimento ótimo entre 35 e 45ºC); b) condições de pH entre 5 e 8; c) zonas de estagnação de água (reservatórios, tubulações dos sistemas prediais, tanques de arrefecimento, pontos de extremidade das redes pouco utilizados etc.); d) aparecimento de sedimentos na água que suportam a microbiota, como algas e protozoários; e) presença de I-cisteína, sais de ferro e de zinco (devido aos fenômenos de corrosão) e matéria orgânica; f) presença de biofilmes; e g) presença de materiais porosos e de derivados de silicone nas redes prediais po-tenciando o crescimento bacteriano (BUTLER et al., 1997; LIN et al., 1998; BERRY et al., 2006).
Os sistemas e equipamentos que oferecem maior risco são aqueles que produzem aerossóis, através da formação de gotas de água contaminadas, que podem penetrar no sistema respiratório atingindo os alvéolos pulmonares e causar a infecção (chuveiros, aspersores, etc.). Deve notar-se, contudo, que se conhecem cerca de 48 espécies de legionella e que foram já identificados cerca de 65 sorogrupos, associando-se 20 deles a estágios patológicos em seres hu-manos. Só estes últimos podem causar acometimentos severos (pneumonia e contaminação no corte cirúrgico, por exemplo) em pessoas expostas à água contaminada (GUTIERREZ et al., 2006).
Por outro lado, a ecologia e sobrevivência das legionellas no ambiente, principalmente em reservatórios de água, é intimamente favorecida por protozo-ários (Hartmanella vermiformis, Tetrahymena pyriformes) e amebas (Acantha-moeba castellani, Naegleria spp.) que podem dar suporte à multiplicação de L. pneumophila. O mecanismo infeccioso acontece pela invasão de L. pneumophi-la nestes hospedeiros, que se apropria de seus macromolécupneumophi-las intracelupneumophi-lares para realizar uma multiplicação intracelular. Segue então, a fase de replicação
intracelular até o ponto em que lesam a célula hospedeira e invadem novos hospedeiros (CIRILLO et al., 1994; PHILIPPE et al., 2006).
8 – COLETA DE AMOSTRAS
A verificação do desenvolvimento de L. pneumophila foi realizada em hospitais que permitiram a elaboração da pesquisa. Assim, cinco hospitais no Estado do Rio de Janeiro participaram do estudo, realizado entre março e maio de 2006. As amostras foram coletadas nos reservatórios de água desses hospi-tais , e todas apresentaram resultados positivos para a presença de L. pneumo-phila. Na seqüência do trabalho foram pesquisados somente os dois hospitais que apresentaram o pior quadro.
Coletas semanais de água foram feitas nos dois hospitais selecionados por 10 semanas consecutivas. A amostragem foi realizada de um ponto d’água no ambulatório desses estabelecimentos (VICKERS et al., 1987; STOUT et al., 2007). Foram feitas 200 análises, com 140 análises físico-químicas, 40 análises colimétricas e 20 análises para legionella.
8.1 – COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS FÍSICO-QUÍMICAS
As amostras foram coletadas em volume de 500 ml em frascos esteriliza-dos, sendo submetidas a exames laboratoriais para: sólidos dissolvidos totais, ferro, cloro residual, sulfato, cloretos, dureza e pH. A metodologia empregada está preconizada pela American Public Health Association (APHA, 2001).
8.2 – COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS MICROBIOLÓGICAS: ANÁLISE DE COLIFORMES TOTAIS E TERMOTOLERANTES
Para as análises de coliformes totais e termotolerantes utilizaram-se fras-cos estéreis contendo 50 microlitros de uma solução de tiosulfato de sódio (Na2S2O2) a 1%, de forma a neutralizar qualquer cloro residual. Foram coleta-dos 100 ml para as análises, utilizando o método de filtração por membrana. Todas as amostras foram, em prazo máximo de seis horas, encaminhadas para exames laboratoriais acondicionadas em banho de gelo e ao abrigo da luz.
9 – ANÁLISE DAS AMOSTRAS
9.1 – ISOLAMENTO DE COLIFORMES – FILTRAÇÂO POR MEMBRANA
O volume da amostra foi filtrado a vácuo utilizando uma membrana de 0,45 micrômetros (Millipore HAWG 04700). A membrana foi colocada em placa de Petri de 47 mm (Millipore PD 100 4700) sobre uma almofada absorvente (Millipore HAWP 04700) saturada com meio líquido. Nas análises de coliformes totais a almofada absorvente foi saturada com 20 ml do meio de cultura Endo Broth (BBL Microbiology Systems, USA). Incubou-se o material a 37ºC por 22-24 horas. Nas análises de coliformes termotolerantes a almofada absorvente foi saturada com 20 ml do meio de cultura FC Broth (BBL Microbiology Systems, USA). Incubou-se o material a 44,5ºC por 22-24 horas.
9.2 – ANÁLISES DE L. pneumophila
Para as análises de L. pneumophila utilizaram-se frascos estéreis conten-do 750 microlitros de uma solução de tiosulfato de sódio (Na2S2O3) a 1%, de forma a neutralizar qualquer cloro residual. Foram coletados em cada hospital 1500 ml e para o isolamento e concentração de L. pneumophila utilizando-se o
método de filtração por membrana. Todas as amostras foram , em prazo máxi-mo de seis horas, encaminhadas para exames laboratoriais acondicionadas em banho de gelo e ao abrigo da luz.
9.3 - ISOLAMENTO DE Legionella (FILTRAÇÃO POR MEMBRANA)
As legionellas são incapazes de crescer em meio de cultura como ágar-sangue ou qualquer outro comumente usado em laboratórios clínicos. Para iso-lamento de L. pneumophila foram utilizados os seguintes procedimentos: a) a-pós filtração, a membrana de 0,45 micrômetros (Millipore HAWG 04700) foi co-locada assepticamente em um erlenmayer estéril de 30 ml com tampa de rosca contendo 5 ml de água destilada estéril com 8 pérolas de vidro. A solução foi vigorosamente homogeneizada; b) procedeu-se, então, o tratamento ácido (eli-minação da microflora competitiva). Retirou-se 1 ml da solução anterior, colo-cou-se 9 ml de tampão HCL-KCL, homogeneizou-se e deixou-se a solução em repouso por 3 minutos; c) após o período de reação, foi inoculado 0,1 ml em uma placa de Petri com BCYE Selective Agar GVPC (Oxoid). Incubaram-se a 35ºC em estufa com atmosfera umidificada, por 24-72 horas; d) as colônias fo-ram então especificadas bioquimicamente (Legionella Látex Test – Legionella species test reagent DR0803M, Legionella pneumophila serogroup 1 DR0801M, Legionella pneumophila serogroup 2-14 DR0802M, OXOID).
10 - RESULTADOS
Os resultados das análises físico-químicas e colimétricas da água dos hospitais A e B podem ser observados nas Tabelas 1, 2 e 3.
Tabela 1 – Análises físico – químicas da água do Hospital A
Tabela 2 – Análises físico-químicas da água do Hospital B
Amostras
Parâmetros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sólidos dissolvidos totais (mg/L) 680 550 605 588 493 555 603 662 545 679
Ferro (mg/L) 0,22 0,31 0,17 0,12 0,16 0,2 0,17 0,28 0,23 0,24 Cloro residual (mg/L) 0,5 0,8 0,4 0,2 1,1 0,6 0,0 0,9 1,1 0,4 Sulfato (mg/L) 188 133 145 178 222 210 98 94 123 165 Cloretos (mg/L) 110 93 99 82 78 110 102 134 156 169 Dureza (mg/L) 293 228 415 419 398 325 311 229 199 426 pH 6,0 6,2 5,1 6,7 6,3 5,9 5,2 5,6 6,0 5,3
Tabela 3 – Análises colimétricas para o Hospital A e Hospital B
Hospital A Hospital B
Amostras Coliformes totais/
100 ml Coliformes termotole-rantes/ 100 ml Coliformes totais/ 100 ml Coliformes termotole-rantes/ 100 ml
1 6,7 x 102 1,2 x 102 0 0 2 0 0 1,6 x 102 0 3 0 0 4,2 x 103 2 x 102 4 0 0 2 x 103 0,5 x 102 5 0 0 7 x 103 3 x 102 Amostras Parâmetros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sólidos dissolvidos totais (mg/L) 865 943 1105 1145 997 980 880 910 940 935
Ferro (mg/L) 0,22 0,14 0,21 0,23 0,26 0,26 0,27 0,24 0,20 0,13 Cloro residual (mg/L) 0,8 1,2 0,3 0,5 1,3 1,5 1,4 1,9 1,1 1,6 Sulfato (mg/L) 188 170 125 222 234 190 201 216 178 165 Cloretos (mg/L) 134 122 156 141 198 151 157 149 155 173 Dureza (mg/L) 334 412 417 219 253 214 278 226 197 184 pH 6,7 6,1 5,3 5,5 6,4 5,6 6,3 6,0 5,7 6,1
6 0 0 1,3 x 104 7 x 102
7 0,7 x 102 0 0 0
8 0 0 3,2 x 102 0,3 x 102
9 2 x 104 0,9 x 102 5 x 104 4 x 102
10 0 0 1,8 x 102 0
Fonte: RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde, v.1, n.2, jul – dez., 2007
Os resultados dos parâmetros físico-químicos foram confrontados com os valores máximos permitidos pela Portaria 518 (2004), que estabelece os pro-cedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Observa-se que todas as amostras estão em conformidade com a portaria: os sólidos dissolvidos totais possuem concentrações menores que 1000 mg/L, as concentrações de ferro são inferiores a 0,3 mg/L, as concentrações de cloro residual são menores que 2,0 mg/L, os sulfatos são inferiores a 250 mg/L, os cloretos inferiores a 250 mg/L, a dureza se antevê inferior a 500 mg/L e pH na faixa entre 6,0 e 9,5.
Segundo a Portaria 518 (2004), a água potável para consumo humano e a água na saída do tratamento devem apresentar o seguinte padrão microbioló-gico: os coliformes termotolerantes e totais devem estar ausentes nas amostras de 100 ml. Observando-se as análises colimétricas dos Hospitais A e B, perce-be-se a presença destas bactérias em algumas amostras, contrariando a deter-minação da Portaria.
Pormenorizando as análises buscou-se, adicionalmente, avaliar a identi-ficação de outras espécies de legionellas no intuito de qualificar o teor de con-taminação desta espécie naquele círculo hospitalar. Obteve-se assim a identifi-cação de outras espécies de legionella. No hospital A isolou-se Legionella mie-dadei e no hospital B isolou-se Legionella bozemanii, Legionella anisa, Legionel-la miedadei e LegionelLegionel-la pneumophiLegionel-la sorogrupos 3 e 4.
Especificamente quanto ao sorogrupo 1 de L. pneumophila, que é soro-grupo mais encontrado nos quadros de pneumonia de pacientes hospitalizados (GUTIERREZ et al., 2006) sendo, portanto, de maior interesse neste estudo, fo-ram feitas análises nos hospitais sobre este tópico. A L. pneumophila sorogrupo 1 foi isolada em 60% das amostras coletadas no hospital A e 100% das amos-tras coletadas no hospital B. A Tabela 4 exprime os resultados das análises da pesquisa de isolamento de L. pneumophila sorogrupo 1, nos hospitais A e B.
Tabela 4 – Análises de Legionella pneumophila sorogrupo 1 nos hospitais A e B
Amostras Hospital A Hospital B
1 0 2,3 x 105 2 0 4,0 x 102 3 1,2 x 103 5,1 x 104 4 0,4 x 102 3,2 x 105 5 0 3,9 x 103 6 1,1 x 103 5,3 x 104 7 2,5 x 104 4,2 x 103 8 0 1,8 x 104 9 0,3 x 102 2,4 x 105 10 2,2 x 104 6,6 x 106
• Fonte: RECIIS – R. Eletr. De Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.1, n.2, jul.-dez.,
2007
Os dados obtidos através das culturas de água frente aos diferentes re-sultados entre as amostras dos hospitais e as flutuações nas concentrações de legionella encontradas nos pontos de coleta, refletem variadas fontes de influ-ência para o crescimento de L. pmeumophila. Além disso, o risco para o acome-timento após a exposição a uma dada fonte deve ser influenciado por outros fa-tores e não somente pela presença ou concentração de organismos. Esses fato-res incluem o grau de contaminação da água (coliformes, parasitos), a varia-ções nas concentravaria-ções físico-químicas, a suscetibilidade do hospedeiro e as propriedades virulentas da cepa contaminante. Estes dados são suficientes para atribuir um nível de risco para a doença com base no número de legionellas de-tectadas nas amostras dos hospitais A e B.
Fazendo uma relação entre os parâmetros físico-químicos e colimétricos encontrados nas amostras de água dos Hospitais A e B e a presença de L. pneumophila, observou-se que a presença de coliformes (totais e termotoleran-tes) pode ser utilizada como um indicador de contaminação, considerando que no hospital A, que obteve uma presença menor destas bactérias, também apre-sentou uma menor proporção de L. pneumophila nas amostras. No hospital B, onde 100% das amostras acusaram a presença de L. pneumophila, o grau de contaminação por coliformes foi maior. Considerando que neste estudo o núme-ro de amostras foi reduzida e, portanto, a relação entre parâmetnúme-ros pode ser considerada fraca, mesmo assim podemos indicar que os parâmetros físico-químicos, ao contrário dos coliformes, não devem ser usados como indicadores de contaminação, considerando que não houve alteração significativa dos valo-res.
O risco pessoal de adquirir legionellose pela exposição à água contami-nada depende de vários fatores, incluindo o tipo e a intensidade da exposição e a saúde da pessoa exposta. Pessoas com severa imunosupressão ou doenças de características crônica têm, marcadamente, um incremento no risco de
con-trair a doença. A taxa de mortalidade é de 40% em pacientes hospitalizados que contraíram legionella contra os 20% para os que contraíram a doença, porém estavam saudáveis (LIN et al., 1998). Estes dados demonstram a importância continuada de água como um reservatório de patógenos nosocomiais. A mini-mização dos riscos (envolvendo procedimentos adequados de manutenção, a definição da periodicidade das intervenções, a monitorização de parâmetros, a metodologia de amostragem, o estudo dos produtos mais adequados para con-tramedidas de desinfecção etc.), deve ser o principal objeto da legislação e da normalização técnica a ser adotada em nosso país. Essa dinâmica de desen-volvimento bacteriológico encontra condições de boa a excelente nos hospitais pesquisados, tendo em vista a inexistência de uma legislação específica para monitoramento de Legionella.
12 - CONCLUSÃO
Infecções do trato respiratório inferior são a maior causa de morbidade e mortalidade no mundo (MURRAY, 1982). Existem métodos de diagnóstico labo-ratorial que apresentam alta sensibilidade e especificidade descritos e disponí-veis comercialmente (FLOURNOY et al., 1988, EVENSON, 1998, OPLUSTIL et al., 2000).
Medidas de prevenção são conhecidas e já foram testadas em países que conhecem e consideram a importância da Legionella sp. como patógeno humano.
No Brasil, entretanto, pouco ou quase nada se conhece sobre a impor-tância de Legionella sp. em saúde pública. O controle específico para esse mi-crorganismo é bem pouco realizado e quando existe é pontual, não sendo resul-tado de uma política de saúde , quer nos hospitais ou nos abastecimentos de água, ou nos locais servidos por sistemas de ar condicionado centrais.
Aeros-sóis de água estão presentes em praticamente todos os ambientes e em diver-sas situações, constituindo um grande risco à saúde da população.
Nos últimos anos, tem-se observado um grande aumento do número de pessoas com comprometimento do sistema imunológico, quer por estarem sen-do submetidas à quimioterapia ou por terem desenvolvisen-do AIDS, o que as tor-nam mais vulneráveis às doenças de modo geral, e principalmente as que aco-metem o trato respiratório inferior, por serem de alta endemicidade em todo o mundo.
No Brasil, as pneumonias são a primeira causa de morte entre as doen-ças respiratórias, e abstraindo-se as causas externas, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral. Estima-se que cerca de 1.900.000 casos de pneumonias o-corram anualmente e, segundo a literatura, a Legionella pneumophila pode ser a causa de 6% dessa morbidade (ROCHA, 1998; PEREIRA et al., 2002).
Segundo ISHIDA et al. (1998) e ROCHA (1998) o comportamento epi-demiológico no Brasil é semelhante ao do resto do mundo, portanto, se extrapo-larmos os dados da literatura em relação à letalidade por essa bactéria, pode-mos esperar mais de 6.000 óbitos por ano no Brasil, em decorrência de pneu-monias ocasionadas por Legionella pneumophila. Casuística comparada a da tuberculose e maior até que a da meningite.
Ainda que haja, até certo ponto, consenso sobre o diagnóstico laborato-rial e medidas de controle das legioneloses e até a Portaria de número 3523 de 28 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde, que não admite nos ambientes internos a presença de Legionella pneumophila, no Brasil não existe uma políti-ca de saúde consistentemente dirigida para o controle desse agravo e parece haver, também, pouco interesse da comunidade científica acerca do assunto. Portanto a população precisa estar informada sobre os riscos e exigir que ambi-entes de lazer e trabalho cumpram essa portaria (BRASIL, 1998).
No presente trabalho fora mostrado que, de acordo com as análises, foi constatado a presença de contaminações por coliformes e Legionella sp. A au-sência de coliformes e a presença de agentes físico-químicos (nos níveis pre-conizados) são de fundamental importância não somente para a potabilidade da água, como também no impedimento de condições à ocorrência de contaminan-tes patogênicos, em especial, aqueles de veiculação hídrica.
Este trabalho mostrou a presença de Legionella sp. na rede de abaste-cimento de água em hospitais. Sendo assim, a harmonização das metodologias e a elaboração de normas técnicas de orientação e controle constituem a base regulamentar para a construção de um centro de informação e controle epide-miológico, tendo como objetivos a vigilância e o desenvolvimento de metodolo-gias de diagnóstico , manutenção e tratamento. É imprescindível a manutenção da água consumida nos hospitais, bem como de toda a água consumida pela população. É necessário também a realização de testes biológicos de controle para a detecção de L. pneumophila para que se tenha a segurança necessária no ambiente hospitalar.
Em nosso entendimento, no Brasil existem todas as condições para ele-vada prevalência de Legionella sp. e de seus reservatórios, bem como métodos de diagnóstico e medidas preventivas conhecidas, entretanto, não existe vonta-de política no sentido vonta-de controlar esse, que é possivelmente um granvonta-de e gra-ve problema de saúde pública.
13 - FIGURAS
Figura 1:Imagem radiográfica demonstrando quadro de efusão pleural em paciente acometido por
* Fonte: www.scielo.cl/fbpe/img/rmc/v130n3/f10-01.jpg.
Figura 2: Ilustração mostrando uma colônia de Legionella pneumophila em microscopia eletrônica. *Fonte: CDC. Encontrado em http://phil.cdc.gov/phil/home.asp.
Figura3: Imagem radiográfica mostrando quadro de pneumonia grave em paciente com legionelose * Fonte: Google (www.google.com.br).
Figura 4: Cultura de Legionella pneumophila em placa de Petri * Fonte: www.kelcroft.com.hk/img/legionella/legionella.htm.
Figura 5: Gráfico mostrando número de notificações de casos de Legionelose em uma população de ambos os sexos, nos E.U.A., em grupos com diferença de 5 anos. Esse estudo foi feito de 01/mar/08 a
28/fev/09. *Fonte: www.health.nsw.gov.au/data/diseases/legionella.asp.
Figura 6: Colônia de Legionella pneumophila observada em microscopia eletrônica com grande aumen-to.
Figura 7: Colônia de Legionella pneumophila sendo observada em lâmina corada * Fonte: www.commons.wikimedia.org/wiki/file:legionellapneumophila_gram.jpg
Figura 8: Produto utilizado para a desinfecção de instalações e sistemas de abastecimento de água, sendo até mesmo utilizado, como o próprio nome diz, na desinfecção de chuveiros (shower). * Fonte: www.legionnaires-disease.com/cleaning%20showers.htm.
Figura 9: Água é fonte de saúde e vida, por isso é de fundamental importância consumirmos água de qualidade.
14 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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