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Surgical treatment of traumatic
spondylolisthesis of the axis
A espondilolistese traumática do áxis é uma lesão pouco frequente da coluna cervical, que está associada a acidentes de viação e quedas. Habitualmente benigna e muito raramente acompanhada de compromisso neurológi-co, pode condicionar quadros de dor cróni-ca cervicróni-cal quando incorrectamente diagnos-ticada ou tratada. Os autores apresentam o caso clínico de uma espondilolistese traumá-tica do áxis com sinais de instabilidade grave, queixas álgicas intensas e deslizamento de C2 sobre C3, de cerca de 5 mm. Em função das características de instabilidade, esta situação foi tratada com discectomia C2-C3 e artro-dese com enxerto de osso ilíaco e placa entre C2 e C3. A preferência pela abordagem ante-rior na estabilização deste tipo de fracturas, deve-se ao facto de se tratar de uma via sim-ples e segura, reunindo as condições necessá-rias para uma maior eficácia a longo prazo para a obtenção de uma fusão óssea, quan-do comparada com a abordagem posterior.
ReSumo
Abstract
Traumatic spondylolisthesis of the axis is a rare lesion of the cervical spine, that is associated with vehicle accidents and falls. Usually benign and very rarely accompanied by neurological compromise, it may cause chronic cervical pain complaints if incorrectly diagnosed or treated. The authors present the clinical case of an unstable traumatic spondylolisthesis of the axis, causing severe cervical pain and dislocation of C2 over C3, of about 5 mm. As the fracture presented characteristics of instability, it was treated with C2-C3 discectomy and arthrodesis using iliac bone graft and plate between C2 and C3. The authors preference goes to the anterior approach in stabilizing such fractures, as it is simpler and safer, and reveling to be more effective in the long term in obtaining a bone fusion, when compared to the posterior approach.
Álvaro liMa bruno santiago
iNTRodução
A espondilolistese traumática é a segunda fractura mais frequente do áxis, a segunda vértebra da coluna cervical (C2). Nesta le-são traumática ocorre uma fractura bilateral do arco de C2, envolvendo habitualmente a pars interarticularis, ou os pedículos, com grau variável de deslizamento de C2 sobre C3, por compromisso do disco interverte-bral e dos ligamentos comum verteinterverte-bral an-terior, posan-terior, ou ambos, dependendo do mecanismo da lesão.
A espondilolistese traumática do áxis foi ini-cialmente descrita em 1866 em associação aos enforcamentos judiciais.1 No início do século XX foi também descrito o mecanis-mo de lesão nos enforcamentos em que o nó era colocado sob o queixo. A tracção cervi-cal brusca, com desvio posterior da cabeça, provocava a fractura do arco de C2.2 Na década de 60 surgiram os primeiros tra-balhos que descreviam lesões traumáticas semelhantes, relacionadas com quedas e acidentes de viação.3,4 Posteriormente, sé-ries publicadas sobre patologia traumática do áxis confirmaram que a espondilolistese traumática é uma lesão pouco frequente, ra-ramente acompanhada de défice neurológi-co. Habitualmente estável, é uma lesão com indicação para tratamento conservador.5,6 Ao longo dos anos foram surgindo várias classificações, de acordo com as caracterís-ticas patológicas, que se revelaram funda-mentais para a orientação do tratamento. As classificações mais usadas são a de Effen-di,7 que caracteriza os aspectos radiográficos e a evolução clínica e a de Levine e Edwar-ds,8 que relaciona os aspectos morfológicos com os mecanismos de lesão, distinguindo os seguintes tipos de lesões:
Tipo I - a lesão é provocada por um mo-vimento de extensão e carga axial, em que existe apenas um traço de fractura a nível dos pedículos, sem afastamento significativo dos topos ósseos.
Tipo II - caracteriza-se por um mecanismo de hiperextensão seguido de uma flexão grave e observa-se um deslocamento ante-rior do corpo do áxis e uma lesão do disco intervertebral.
Tipo IIA - caracteriza-se por um mecanismo de flexão/distracção e, não existindo signi-ficativo deslocamento anterior do corpo do áxis, esta fractura distingue-se pela sua an-gulação em relação a C3.
Tipo III - caracteriza-se por um mecanismo de flexão/compressão e, além do grave des-locamento anterior do corpo de áxis, existe um encravamento das facetas articulares de C2 em C3.
Apesar do significativo avanço na caracte-rização fisiopatológica da espondilolistese traumática do áxis o seu tratamento con-tinua a ser controverso. Com excepção da fractura tipo I, em que é consensual a in-dicação para tratamento conservador, nos outros tipos de fractura, alguns autores pre-ferem o tratamento conservador, com colar cervical tipo Filadélfia, SOMI ou Minerva, outros preferem uma imobilização rígida com Halo-Vest e outros ainda optam pelo tratamento cirúrgico. A estabilização cirúr-gica desta fractura pode ser feita por via anterior, com uma artrodese intersomática C2-C3, ou por via posterior, com parafusos nos pedículos de C2 e massas laterais de C3. Os autores apresentam o caso clínico de
191 uma espondilolistese traumática do áxis de
tipo II, tratada por via anterior, com
discec-tomia e artrodese C2-C3, utilizando enxerto autológo e placa.
Doente do sexo masculino, de 53 anos de idade, saudável, vítima de acidente de via-ção do qual resultou traumatismo craniano e entorse da coluna cervical. A avaliação
clí-nica inicial não revelou lesões traumáticas e o doente iniciou repouso e medicação anal-gésica, sem qualquer imobilização da coluna cervical. Por persistência de cervicalgias in-tensas, efectuou tomografia computorizada (TC) da coluna cervical que diagnosticou fractura do áxis. Não havia queixas associa-das sugestivas de compromisso neurológico, nomeadamente, alterações da sensibilida-de ou diminuição da força muscular dos membros. O doente referia dor e limitação funcional da cintura escapular direita rela-cionadas com traumatismo directo. Não se observaram alterações no exame neurológi-co. A fractura do áxis revelada pela TC da coluna cervical tinha uma orientação trans-versal, ligeiramente oblíqua, interessando a pars articularis à direita e o corpo vertebral à esquerda, com deslizamento anterior de C2 sobre C3 numa extensão de cerca de 5 mm (Fig. 1 e 2). A ressonância magnética (RM) da coluna cervical demonstrou a patên-cia do espaço de líquido céfalo-raquidiano (LCR) perimedular e não revelou alterações da morfologia ou do sinal da medula (Fig. 3 e 4).
A lesão traumática do áxis revelava caracte-rísticas compatíveis com uma espondilolis-tese traumática do áxis, tipo II, de acordo com a classificação de Levine e Edwards. Esta lesão sugeria uma elevada instabilida-de em virtuinstabilida-de do instabilida-deslizamento instabilida-de C2 sobre C3, indiciando lesão discal e do ligamento comum vertebral posterior, pelo que foi de-cidido realizar uma artrodese C2-C3, por via anterior.
Fig. 1 Corte axial de TC a nível da pars
interarti-cularis de C2
Fig. 2 Reconstrução sagital de TC da coluna cervical
O doente foi submetido a anestesia geral e posicionado em decúbito dorsal, com a ca-beça na linha média, em extensão. Foi pla-neada uma incisão cervical antero-lateral direita, na transição cérvico-facial, orien-tada pelo intensificador de imagem para o
espaço C2-C3. A intervenção iniciou-se com a incisão da pele e do platisma, de forma a expor o músculo esternocleidomastoideu. Prosseguiu-se com a dissecção no bordo in-terno daquele músculo, individualizando o feixe vásculo-nervoso, constituído pela arté-ria carótida, veia jugular e nervo vago, que foi afastado das estruturas da linha média, hipofaringe e esófago, de forma a expor a face anterior dos corpos vertebrais.
Fig. 3 Corte sagital T2 de RM da coluna cervical
Fig. 5 Radiografia pós-operatória da coluna cervi-cal (perfil, posição neutra)
Fig. 4 Corte axial T2 de RM da região da pars
interarticularis de C2
Fig. 6 Radiografia pós-operatória da coluna cervi-cal (antero-posterior)
193 Depois da exposição da região de C2 e C3,
fez-se a dissecção dos músculos longus colli e procedeu-se à remoção do disco interverte-bral C2-C3. Em seguida, foi feita a colheita de um enxerto tricorticado da crista ilíaca direita, que foi impactado no espaço discal. Por fim colocou-se uma placa de titânio (Ze-phir, Medtronic) fixada com dois parafusos no corpo do áxis e dois parafusos em C3. Não se registaram intercorrências no pós-operatório. O doente usou colar cervical
tipo Filadélfia durante seis semanas e ao terceiro mês de pós-operatório estava assin-tomático, apenas com ligeira limitação na rotação lateral da cabeça e ligeira disfagia para sólidos. A radiografia da coluna cervi-cal de controlo mostrava redução parcial da espondilolistese, sinais de consolidação do enxerto e correcto posicionamento do mate-rial de instrumentação (Fig. 5 e 6). Na radio-grafia em flexão/extensão da coluna cervical não havia sinais de instabilidade ou falência do material de instrumentação (Fig 7 e 8).
Fig. 7 Radiografia pós-operatória da coluna cervi-cal (perfil, em flexão)
Fig. 8 Radiografia pós-operatória da coluna cervi-cal (perfil, em extensão)
A espondilolistese traumática do áxis, tam-bém conhecida como “fractura do enforcado” pelas suas similitudes com as fracturas cervi-cais descritas nas vítimas de enforcamentos judiciais, representa 7% a 20% das fracturas cervicais e 20% a 23% das fracturas do áxis.9 Esta lesão está associada a acidentes de via-ção e quedas e, habitualmente, não tem lesão neurológica associada e tem bom prognóstico. Na maioria dos casos, o diagnóstico é
reali-zado por radiografia simples de perfil, com excepção das fracturas tipo I, de Levine, por não haver deslizamento de C2 sobre C3, nem afastamento dos topos ósseos. Nestes casos é fundamental a suspeição clínica, de acordo com o tipo de traumatismo e a persistência de cervicalgias intensas.
O principal problema no tratamento da es-pondilolistese traumática do áxis é a definição de instabilidade e a consequente alternativa
diSCuSSão e CoNCLuSõeS
entre um tratamento conservador e um trata-mento cirúrgico.
As lesões tipo I, sem desalinhamento signi-ficativo dos topos ósseos, são consideradas unanimemente como fracturas estáveis, com elevadas taxas de sucesso do tratamento con-servador, utilizando o colar de Filadéfia.10 Nas lesões tipo II, IIa e III, existe um claro de-salinhamento entre C2 e C3, que implica uma lesão do disco C2-C3 e de um dos ligamentos comuns vertebrais, anterior ou posterior, ou de ambos. Para a maioria dos autores estas ca-racterísticas são sinónimo de instabilidade e, portanto, necessitam de ser tratadas com imo-bilização rígida, como o Halo-Vest. Outros admitem a utilização de colar de Filadélfia se o desalinhamento entre C2 e C3 for inferior a 6 mm, com agravamento inferior a 2 mm nos movimentos de flexão/extensão.11 Muitos au-tores consideram a imobilização rígida como o tratamento de primeira linha e deixam o tratamento cirúrgico para as situações de fa-lência do tratamento inicial e de pseudartrose, ou impossibilidade de colocação do Halo-Vest por intolerância ou devido a traumatismo as-sociado.12
Nos últimos anos têm vindo a ser constatadas taxas elevadas de falência do tratamento con-servador, que podem chegar aos 60% nos ca-sos das fracturas tipo II, IIa, e III. Este facto dá razão aos autores que defendem a alternativa cirúrgica para garantir o melhor resultado, no mais curto período de tempo.13 Alguns autores defendem que se deve optar pela intervenção cirúrgica sempre que haja um desalinhamento entre C2 e C3 superior a 3 mm, uma cifose regional superior a 15º ou uma lordose supe-rior a 5º.14
As vantagens do tratamento cirúrgico, actual-mente de baixo risco, incluem o menor tempo
de convalescença, a maior garantia de obter uma fusão sólida da fractura e a possibilidade de dispensar o uso de um Halo-Vest, durante dois a três meses, usando em alternativa um colar de Filadélfia, por quatro a seis semanas.15 Para o tratamento cirúrgico da espondilolis-tese traumática do áxis existem várias alter-nativas de abordagem e técnicas de fixação. A estabilização pode ser feita por via anterior, através de uma estabilização C2-C3 com dis-cectomia, colocação de enxerto intersomático e placa, ou por via posterior através de artro-dese C1 a C3, colocação de parafusos na pars interarticularis ou estabilização entre C2 e C3. Dois ensaios laboratoriais recentes fizeram uma comparação biomecânica entre vários tipos de estabilização utilizados no tratamen-to da espondilolistese traumática do áxis.16,17 Em ambos os casos, do ponto de vista biome-cânico, a estabilização ideal para este tipo de fracturas parece ser a fixação posterior, com parafusos em C2, através da pars interarticu-laris incluindo a fractura e outros nas massas laterais de C3, com barras a uni-los. Este tipo de estabilização tem vantagem na limitação da mobilidade nos movimentos de flexão lateral e rotação, comparativamente à fixação anterior entre C2 e C3 com placa.
Salienta-se também nos dois ensaios, que embora mais eficaz do ponto de vista biome-cânico, imediatamente após a realização da artrodese, existem várias razões para preferir uma fixação anterior, no tratamento efectivo destas lesões traumáticas. A abordagem an-terior é hoje mais rotineira e não tem riscos significativos, mesmo no nível C2-C3, e a zona receptora de enxerto é maior, aumentando a probabilidade de obter uma fusão óssea C2-C3. Por outro lado, nem sempre é possível co-locar os parafusos em C2, por afastamento ou desalinhamento dos topos ósseos ou porque
195 a fractura compromete o corpo vertebral, em
vez da pars interarticularis.
Num estudo recente, foram tratados 30 doen-tes com espondilolisdoen-tese traumática do áxis, tipo II, IIa e III, utilizando uma abordagem anterior e uma fixação C2-C3 com enxerto e placa.15 No peri-operatório não houve com-plicações e no final do período de seguimento de seis meses tinha sido obtida uma fusão em todos os doentes.
Neste trabalho é apresentado o caso de uma espondilolistese traumática do áxis, tipo II, com desalinhamento superior a 3 mm. Por ser
considerada uma fractura instável, os autores optaram pelo tratamento cirúrgico, como pri-meira alternativa, em virtude de permitir uma estabilização rígida com excelentes possibili-dades de promover uma fusão vertebral. A es-tabilização cirúrgica obviou o uso de um Ha-lo-Vest, que é muito desconfortável e obrigaria a um tratamento mais prolongado, com ele-vados custos em termos de qualidade de vida. Os autores preferiram a abordagem anterior e realização de uma fusão C2-C3 com enxerto e placa, em virtude de ser uma via simples e segura, reunindo condições de maior eficácia a longo prazo na obtenção de uma fusão óssea, em comparação com a abordagem posterior.
1. Haughton S. On hanging, considered from a mechanical and physiological point of view. Philo Mag J Sci 1866; 32:23-34. 2. Wood-Jones F. The ideal lesion produced by judicial hanging. Lancet 1913;1:53-4.
3. Garber JN. Abnormalities of the atlas and axis vertebrae – congenital and traumatic. J Bone Joint Surg 1964;46:1782-91. 4. Schneider RC, Livingston KE, Cave AJE. “Hangman’s fracture” of the cervical spine. J Neurosurg 1965;22:141-54.
5. Hadley MN, Browner C, Sonntag VK. Axis fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107 cases. Neurosurgery 1985;17: 281-90.
6. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM. Acute axis fractures a review of 229 cases. J Neurosurg 1989;71:642-7.
7. Effendi B, Roy D, Cornish B, Daussault RG, Laurin CA. Fractures of the ring of the axis: a classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg 1981;63:319-27.
8. Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg 1985;67:217-26. 9. Boullosa JL, Colli BO, Carlotti CG Jr, Tanaka K, dos Santos MB. Surgical management of axis’ traumatic spondylolisthesis. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:821-6.
10. Li XF, Dai LY, Lu H, et al. A systematic review of the management of hangman’s fracture. Eur Spine J 2006;15:257-69.
11. Coric D, Wilson JA, Kelly DL Jr. Treatment of traumatic spondylolisthesis of the axis with nonrigid immobilization: a review of 64 cases. J Neurosurg 1996;85:550-4.
12. Vaccaro AR, Madigan L, Bauerle WB, et al. Early halo immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis. Spine 2002;27:2229-33.
13. Verheggen R, Jansen J. Hangman’s fracture: arguments in favor of surgical therapy for type II and III according to Edwards and Levine. Surg Neurol 1998:49:253-61.
14. Samaha C, Lazennec JY, Laporte C, et al Hangman’s fracture: the relationship between asymmetry and instability. J Bone Joint Surg Br 2000;82:1046-52.
15. Ying Z, Wen YZ, Xinwei W, et al. Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Unstable Traumatic Spondylolisthesis of the Axis. Spine 2008;33:255-8.
16. Duggal N, Chamberlain RH, Perez-Garva LE, Espinoza-Larios A, Sonntag VKH, Crawford NR. Hangman’s fracture: A biomechanical comparision of stabilization techniques. Spine 2007;32:182-7.
17. Chittiboina P, Wylen E, Ogden A, et al. Traumatic spondylolisthesis of the axis: a biomechanical comparison of clinically relevant anterior and posterior fusion techniques. J Neurosurg Spine 2009;11:379-87.
