SIMONE PEREIRA SILVA

SIMONE PEREIRA SILVA

ESTUDO MORFOMÉTRICO COMPARATIVO SOBRE O EFEITO COMBINADO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA E SULFADIAZINA DE PRATA (1%) EM

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS INDUZIDAS POR SEGUNDA INTENÇÃO NA PELE DE RATO

CURITIBA 2014

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

ESTUDO MORFOMÉTRICO COMPARATIVO SOBRE O EFEITO COMBINADO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA E SULFADIAZINA DE PRATA (1%) EM

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS INDUZIDAS POR SEGUNDA INTENÇÃO NA PELE DE RATO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Tecnologia em Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Gerson Linck Bichinho.

CURITIBA 2014

“É importante você acreditar que vencerá Aquilo que você deseja fortemente na

mente acaba acontecendo Um desenho disforme impede a realização do objetivo Creia firmemente que tudo lhe sairá bem Alimente a esperança A Lei Universal do amor responde Positivamente aos nossos anseios desde que não lesem os outros Quem luta e serve confiante na vitória, constrói embarcação segura em que Navegará amanhã.” Lorival Lopes – 1996

Escrever uma dissertação de Mestrado é uma experiência enriquecedora e de plena superação. Modificamo-nos a cada tentativa de buscar respostas às nossas aflições de “pesquisador”. Para aqueles que compartilham conosco deste momento parece uma tarefa interminável e enigmática que só se torna realizável graças a muitas pessoas que participam, direta ou indiretamente, mesmo sem saber realmente porque e para que nos envolvemos em pesquisa. E é a essas pessoas que gostaria de agradecer.

Preliminarmente, quero agradecer a Deus pelo dom da vida, por estar em todos os momentos junto de mim, dando-me forças para vencer todas as dificuldades.

Agradeço aos meus pais, ao meu filho Pedro Henrique Silva, à minha afilhada Patrícia Pereira e aos demais familiares e amigos pelo apoio e por acreditarem no meu potencial. Muito obrigada, amo vocês.

Agradeço à minha irmã amiga cunhada Mayara Kolling e ao meu irmão Leandro Pereira Silva, que dividiram comigo os momentos de alegria e tristezas, sempre me incentivando diante das fraquezas e desânimo. Muito obrigado, amo vocês.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Gerson Linck Bichinho, pela paciência, amizade, dedicação e ensinamento dispensados a mim nestes dois anos de mestrado e pelo exemplo de conduta. Minha eterna gratidão pela orientação e incentivo à pesquisa científica.

A todos os professores do curso, que me acompanharam ao longo deste perí-odo; cada um proporcionou momentos ímpares, portanto, doaram muito além do co-nhecimento científico, estiveram ali de corpo e alma, de fato, querendo e fazendo a diferença.

A todos que não mencionei, mas que, direta ou indiretamente, colaboraram na elaboração desta pesquisa.

Figura 2 – Camadas da pele: epiderme, derme e hipoderme ... 16 Figura 3 – Estágio evolutivo das feridas ... 19 Figura 4 – Fases Processo de cicatrização ... 22 Figura 5 – Exemplo da imagem obtida, e das regiões de interesse (Padrão e Ferida). ... 35 Figura 6 – Exemplo das áreas definidas pelo especialista utilizando a ferramenta ImageJ ... 36 Figura 7 – Area em pixeis obtida a partir das áreas definidas pelo especialista ... 37 Gráfico 1 – Comparação entre os valores de área de ferida em cada momento de . 42

Tabela 1 – Descritiva das áreas das feridas em cada momento da avaliação dentro de cada grupo. ... 39 Tabela 2 – Comparação das áreas das feridas (mm) em os grupos em cada momento de avaliação. ... 40 Tabela 3 – Comparação das áreas das feridas (mm) entre os momentos de avaliação dentro de cada grupo. ... 41

ABNT: Associação Brasileira de Normas Técnicas ANOVA: Analysis of Variance (Análise de Variância) ATP: Adenosina Trifosfato

GaAs: Arseneto de gálio BD: Biblioteca Digital

BIREME: Biblioteca Regional de Medicina CEUA: Comitê de Ética no Uso de Animais COFEN: Conselho Federal de Enfermagem

DNA: Deoxyribonucleic Acid (Ácido Desoxirribonucleico) HeNe: hélio-neônio

LEDs: Emissão de Luz Diodo LBP: Laser de Baixa Potência

PUCPR: Pontifícia Universidade Católica do Paraná SPSS: Statistical Package for the Social Sciences UP: Úlceras por Pressão

O tratamento das feridas sempre foi, e continua sendo, alvo de discussão e interesse entre a equipe de saúde e os enfermeiros, observando-se grande interesse desses profissionais com o cuidado a ser fornecido aos pacientes que apresentam tal condição. A preocupação com a evolução da ferida para estágios mais avançados faz com que profissionais da equipe de saúde sintam a necessidade de adquirir conhecimentos adequados para realizarem diagnósticos cada vez mais precisos, proporcionando um tratamento satisfatório. O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito da combinação da sulfadiazina de prata (1%) e do laser de baixa potência na evolução da área do tecido de granulação em ferida cutânea experimentalmente induzida em ratos. Utilizaram-se 60 ratos albinos, machos, da linhagem WISTAR (Rattus Novergicus Albinus), pesando entre 250 e 350 g, provenientes do Biotério da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR. Depois de anestesiados com tiopental, 40 mg por kg, via intraperitoneal, os ratos foram submetidos à tricotomia na região sacral e, posteriormente, à excisão cirúrgica circular da pele, com uso de punch de 5 mm de diâmetro. Os animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos, separados em gaiolas individuais: Grupo Controle (GC), no qual se realizou somente a limpeza da ferida com soro fisiológico 9%; Grupo Sulfa mais Laser (GS+L), no qual se aplicou o laser de baixa potência com densidade de energia radiante de 4 J/cm², durante um período de 44 segundos para cada rato após a aplicação da sulfadiazina de prata (1%); e o Grupo Laser de Baixa Potência (GL), no qual se empregou unicamente o laser de baixa potência com densidade de energia radiante de 4 J/cm², por um período de 44 segundos, abrangendo a ferida toda. Ressalta-se que os tratamentos foram feitos diariamente e registrados (fotografados) em quatro momentos, no 3º, 6º, 9º e 12º dias. Ao término dos tratamentos os animais foram submetidos a eutanásia, sob anestesia geral inalatória com isoflurano, e injeção intraperitoneal de cloreto de potássio de 142 mg/kg. As feridas registradas nas imagens foram avaliadas por um especialista em patologia com o auxílio do programa ImageJ®, levando em consideração: a determinação das áreas das feridas, sendo que os dados obtidos sofreram tratamento estatístico com a utilização da ferramenta SPSS®, que forneceu a média e o desvio padrão das áreas de cada grupo. Os resultados demonstraram que a aplicação isolada do Laser de baixa potência proporcionou um índice superior de cicatrização nas feridas, quando comparados ao grupo tratado com Laser de Baixa Potência associado à sulfadiazina de prata 1% durante o período de avaliação, assim, consolida-se a eficácia do Laser de Baixa Potência no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Laser de Baixa Potência. Cicatrização da ferida. Sulfadiazina de Prata (1%).

The treatment of wounds has always been, and remains, the subject of discussion and interest among the health staff and nurses, observing great interest from these professionals with the care provided to patients with this condition. The concern with the wound’s evolution to more advanced stages makes the occupational health team feeling the need to acquire adequate knowledge to perform increasingly accurate diagnoses, providing a satisfactory treatment. Among the many features used for decades as a treatment for wounds in its various stages, this study focused on evaluating the effect of silver sulfadiazine (1%) and the applications effectiveness of Low Power Laser Therapy when combined in the evolution of granulation tissue experimentally induced in mice skin wound area. We used 60 Wistar albino male rats, the Wistar (Rattus Novergicus Albinus) strain, weighing between 250 and 350 g, all of them arising from the Vivarium of the Pontifical Catholic University of Paraná – PUCPR. After anesthetized with thiopental 40 mg per kg, intraperitoneally, the rats underwent shaving in the sacral region and thereafter move the surgical excision of the skin, using a punch of 5 mm in diameter. The animals were randomly divided into three groups, separated into individual cages: Control Group (CG), which took place only cleaning the wound with saline 9%; Sulfa+Laser Group (S+LG), wherein the low-power laser with a density of radiant energy of 4 J/cm² applied over a period of 44 seconds for each mouse after the application of silver sulfadiazine (1%); and Low Power Laser Group (LG), which was used only the low laser power density of radiant energy of 4 J/cm² for a period of 44 seconds covering the entire wound. It is noteworthy that the treatments were performed daily and recorded (photographed) at four different times in the 3rd, 6th, 9th and 12th days. At the end of the treatments, the animals were euthanized under general anaesthesia with isoflurane inhalation, and intraperitoneal injection of potassium chloride 142 mg/kg. The images of recorded wounds were evaluated by an expert pathologist with the aid of the software ImageJ, taking into consideration: the determination of wound areas, and the data obtained were treated statistically founded by Excel along the SPSS, which provided mean and standard deviation of the areas of each group. The results showed that the isolated application of Low Power Laser provided a higher rate of healing in wounds when compared to the group treated with Low Power Laser associated with silver sulfadiazine 1% during the evaluation period, thus consolidates the efficacy of the use of Low Power Laser in the treatment of wounds.

1 INTRODUÇÃO ... 12

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 15

2.1 FISIOPATOLOGIA DA PELE ... 15

2.2 DEFINIÇÃO DE FERIDA ... 17

2.3 CLASSIFICAÇÕES DAS FERIDAS ... 17

2.4 ÚLCERAS POR PRESSÃO ... 18

2.5. PROCESSOS DE CICATRIZAÇÃO... 20 2.5.1 Fase Inflamatória ... 20 2.5.2 Fase Proliferativa ... 21 2.5.3 Fase de Maturação ... 22 2.6 FECHAMENTO DA FERIDA... 23 2.7 TRATAMENTO ... 24 2.7.1 Limpeza ... 25 2.7.2 Desbridamento ... 25 2.7.3 Curativos ... 25 2.8 SULFADIAZINA DE PRATA (1%) ... 27

2.9 LASER DE BAIXA POTÊNCIA ... 28

3 MÉTODO ... 33

3.1 APROVAÇÕES PELO COMITÊ DE ÉTICA ... 33

3.2 EQUIPAMENTOS ... 33

3.3 MODELOS ANIMAL E ORGANIZAÇÃO DOS GRUPOS ... 33

4 RESULTADOS ... 39

5 DISCUSSÃO ... 43

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 46

REFERÊNCIAS ... 47

1 INTRODUÇÃO

Atualmente, as feridas, em suas diversas características, são consideradas um problema mundial grave, de preocupação relevante, sendo responsáveis por vários casos de morbidade significativa, além de gerarem considerável impacto econômico. Seu acompanhamento requer preparo e conhecimentos específicos pela equipe multidisciplinar, bem como cuidados apropriados necessários e atenção redobrada, visando ao melhor prognóstico.

Devido a essas necessidades terapêuticas cada vez mais frequentes, ansiou-se por um estudo sobre feridas em ansiou-seus vários estágios que possam deansiou-senvolver-ansiou-se em úlceras por pressão (UP), pois muitos pacientes acamados por longos períodos, sem os cuidados necessários, acabam adquirindo tais doenças.

Percebe-se a necessidade de a equipe multiprofissional em saúde estar sempre em busca de novos procedimentos e tecnologias, para aprimorar os conhecimentos e técnicas de enfermagem, sendo atuantes na prevenção de qualquer problema (MURTA, 2010).

De acordo com a resolução 317/2007 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), o enfermeiro tem papel fundamental nas atividades educativas, preven-tivas e no planejamento de atividades críticas e reflexivas com o cuidado de feridas (COREN, 2012).

Ressalta-se assim, que a enfermagem trata-se de uma profissão que tem como foco principal o cuidar integralizado, proporcionando atendimentos com qualidade e eficácia aos seus pacientes e familiares (KNOBEL et al., 2006).

O surgimento das feridas acontece por ataque de vírus, bactérias, fungos, choques mecânicos, um acidente, queimadura, agressão, doença crônica ou complicações cirúrgicas, entre tantos outros (MURTA, 2010).

Quando ocorre a desorganização da estrutura básica do tecido epitelial, das mucosas ou de órgãos, as funções de proteção da pele são afetadas. A ferida resultante dessa agressão pode ser causada por fatores extrínsecos, como determinado trauma, e por fatores intrínsecos, como as produzidas por infecção (SANTOS et al., 2011).

Durante a avaliação de uma ferida, devem ser considerados fatores como causa e tempo de existência da lesão e presença ou não de infecção. Além disso, é

preciso avaliar a dor, edema, extensão e profundidade e as características do leito da ferida, bem como do exsudato (SANTOS et al., 2011).

Se tratando de úlceras por pressão (UP), seu desenvolvimento dá-se quando se tem uma compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado, assim, os locais mais frequentes para o desenvolvimento de UP são na região sacra, calcâneo, trocanteres, cotovelos e tronco (COLTRO, 2011).

Destacam-se, então, os vários fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão: imobilidade, pressões prolongadas, fricção, traumatismos, idade avançada, desnutrição, incontinência urinária e fecal, infecção, deficiência de vitamina, pressão arterial, umidade excessiva e edema (BORGES, 2001).

Conforme Gomes et al. (2010), um estudo desenvolvido no período de três meses consecutivos em um hospital universitário no Brasil evidenciou que 39,8% da prevalência de úlcera por pressão ocorreram nas unidades de atendimento estudadas, em que 41% ocorreram somente no centro de terapia intensiva.

Também, Costa et al. (2005) realizaram um estudo durante 25 meses dos pacientes com UP internados na unidade de terapia intensiva da Universidade de São Paulo e avaliaram dados da lesão, tipo de terapia, sucesso do tratamento e recorrência. Analisaram-se 45 pacientes com lesão medular, sendo 77,7% com paraplegia e 22,3% com tetraplegia, sendo mais frequente a lesão por ferimento por arma de fogo (60%), acompanhado de acidente automobilístico (31,1%). O número de UP por paciente foi 1,71, totalizando 77 UPs no estudo, dos quais 32,4% eram sacrais, a mesma proporção de trocantéricas, 15,6% isquiáticas, e os demais distribuídos entre joelho, calcâneo, perna, ombro, lombar, torácica e occipital. Utilizaram a classificação do Centro Nacional de Dados sobre Lesão, por essa classificação, 67,5% das UPs eram grau IV, 10,4% grau III, e 22,1% grau II.

Diante dessa realidade e sendo visível a importância do desempenho da equipe de enfermagem, surgiu o interesse em avaliar o efeito da sulfadiazina de prata (1%) e a eficácia das aplicações do laser de baixa potência quando combinados na evolução da área do tecido de granulação em ferida cutânea experimental induzida em ratos. Assim, os resultados obtidos nesta pesquisa contribuirão para a melhoria do tratamento, proporcionando melhor qualidade de vida, além de demonstrar a importância das tecnologias disponíveis.

1.1 OBJETIVO

Avaliar o efeito da sulfadiazina de prata (1%) e a eficácia das aplicações do laser de baixa potência quando combinados na evolução da área do tecido de granulação em ferida cutânea experimentalmente induzida em ratos.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Neste capítulo serão apresentados alguns conceitos que são importantes à pesquisa, como a pele e sua principal função e a fisiopatologia das feridas, características e tratamento.

2.1 FISIOPATOLOGIA DA PELE

A pele constitui o recobrimento externo e é o maior órgão do corpo humano, tendo funções de proteção, absorção, eliminação, regulação da temperatura, além do equilíbrio hidroeletrolítico e das percepções tátil, térmica, dolorosa e de pressão. Trata-se de um órgão sensorial que recebe e conduz estímulos ao organismo (THOMPSON; SKINNER; PIERCY, 2002).

Destaca-se que a pele consisti em uma barreira mecânica de proteção do corpo humano, correspondendo a 16% de seu peso em toda a superfície externa, protegendo os tecidos, função imprescindível para a vida humana e fundamental para o perfeito funcionamento fisiológico do organismo (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008). Nesse contexto, nota-se que a pele tem como funções principais: defesa orgânica, regulação térmica, cobertura, proteção dos órgãos contra diversos agentes do meio climático e funções sensoriais (SILVERTHON apud RODRIGUES; SOUZA; SILVA, 2008).

De acordo com Guirro e Guirro (2004), o sistema tegumentar protege o organismo da entrada de bactérias, excretos metabolitos e retém líquidos, constituindo-se em órgão sensorial do corpo.

Enfatizam-se também os estudos de Marcom e André (2005), nos quais descrevem que a pele é um excelente órgão de proteção ao corpo, em que a interrupção na continuidade desta representa uma ferida. A cicatrização de feridas é um processo complexo, interativo e integrativo, que envolve atividade celular e quimiotática, com liberação de mediadores químicos associados a respostas vascu-lares.

Anatomicamente, a pele do corpo humano pode ser descrita como um órgão estratificado com duas camadas principais de tecido a epiderme e a derme e uma terceira camada variável a subcutânea ou hipoderme (STEVENS; LOWE, 2001).

Assim, de acordo com Smeltzer e Bare (2008), a epiderme é a camada mais fina e externa das camadas. A derme, camada intermediária, é composta por fibras, vasos sanguíneos e terminações nervosas; fornece apoio, resistência, sangue e oxigênio à pele; por fim, a hipoderme é um tecido subcutâneo de camada mais profunda da pele, constituída basicamente por células de lipídios que trabalham como um reservatório de calorias e também colaboram na conservação da temperatura corporal.

Evidencia-se, portanto, que, quando há modificação da cobertura cutânea por trauma, os tecidos lesionados são a pele e também os tecidos subcutâneos, músculos e ossos. Assim, as feridas podem ser definidas como solução de continuidade das composições do corpo avaliadas em lesões agudas ou crônicas (úlceras por pressão) (COLTRO, 2011).

Figura 1 – Camadas da pele: epiderme, derme e hipoderme

2.2 DEFINIÇÃO DE FERIDA

Entende-se por ferida qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir a epiderme, que é a camada mais externa da pele, até estruturas mais profundas (JORGE; DANTAS, 2003).

As feridas podem ser consideradas quanto ao agente que as causou, ou seja, incisas ou cortantes, contusas, laceradas, perfurantes, escoriações, patológicas, iatrogênicas e amputações. E, dependendo da etiologia, elas ainda são classificadas em aguda ou crônica (IRION, 2005).

Ressalta-se, pois, que a equipe de saúde que cuida de feridas precisa ter amplo conhecimento sobre a anatomia, a fisiologia, além do entendimento de todas as etapas do processo de reparo tissular; ainda deve levar em consideração as infecções na cicatrização e orientar os pacientes sobre o cuidado na manipulação com feridas (JORGE; DANTAS, 2003).

2.3 CLASSIFICAÇÕES DAS FERIDAS

Ferida limpa: é a lesão feita em condição asséptica e isenta de micro-organismos. Exemplo: Não envolve trato respiratório, gastrintestinal, genital, trato urinário e orofaríngeo.

Ferida limpa contaminada: Ferida feita sob condições assépticas envolvendo cavidades corpóreas que normalmente abrigam microorganismos, ou com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento sem contaminação significativa. Exemplo: cirurgias que envolvem cavidades; traumas por acidentes.

Ferida contaminada: lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso local. Ocorre durante procedimentos cirúrgicos sob condições nas quais há provável presença de micro-organismo. Exemplo: feridas abertas, traumáticas, acidentais, feridas cirúrgicas com falha na assepsia.

Ferida colonizada: Presença de múltiplos micro-organismos no leito da ferida. Exemplo: ferida crônica (úlcera de estase vascular, úlcera de pressão).

Ferida Infectada: presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo haver pus. O tecido

apresenta-se friável (vermelho intenso) sangra facilmente e presença de sinais flogíticos. Exemplo: ferida que não cicatriza; velhas feridas traumáticas, úlcera (MURTA 2010).

2.4 ÚLCERAS POR PRESSÃO

“Uma úlcera por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. As úlceras por pressão também estão agregados fatores contribuintes e de confusão, cuja função ainda não se encontra totalmente esclarecido” (EPUAP & NPUAP, 2009).

Também se destaca que úlceras por pressão, comumente chamadas de úlceras de decúbito, são “áreas localizadas com necrose celular que tendem a ocorrer pela compressão prolongada, geradas comumente em consequência da imobilidade” (CARPENITTO, 1999, p. 176).

As úlceras geralmente são provocadas por pressão, cisalhamento ou fricção, ou uma combinação dos três. Fatores internos e externos ao paciente influenciam no aparecimento destas. As saliências ósseas mais vulneráveis ao aparecimento desse tipo de ulceração são denominadas áreas de pressão e entre elas estão o sacro, os ísqueos, os trocânteres, os calcanhares e os cotovelos (DEALEY, 1996, p. 83).

Ressaltam-se também os estudos de Murta (2010), os quais descrevem que a úlcera é uma área localizada de pele intacta, de cor púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, devido ao dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente.

Evidencia-se, ainda, de acordo com Ribeiro (2008), que as úlceras por pressão se classificam por estágios ou graus e que estão ligados à gravidade da lesão. Dividem-se em quatros estágios, com particularidades específicas (FIGURA 2):

 Estágio ou grau I: caracteriza-se por pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece, geralmente sobre proeminência óssea. Podem estar presentes calor, edema e dor;

 Estágio ou grau II: tem perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo ou bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta;

 Estágio ou grau III: há perda de tecido em sua espessura total. O tecido sub-cutâneo pode estar visível, sem exposição do osso, tendão ou músculo. Pode incluir descolamentos e túneis;

 Estágio ou grau IV: tem-se a perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão.



Figura 2 – Estágio evolutivo das feridas

2.5. PROCESSOS DE CICATRIZAÇÃO

Destaca-se que a cicatrização trata-se um processo sistêmico e dinâmico que está diretamente entrelaçado com as condições gerais do organismo. Aparece como resposta tecidual às lesões, sejam elas induzidas por trauma ou métodos cirúrgicos que envolvem fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se admitem de forma harmoniosa a fim de garantir a cicatrização (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).

Para Figueiredo, Machado e Porto (2008, p. 68):

[…] o processo de cicatrização consiste em fases: fase inflamatória (defensiva ou reativa), fase proliferativa, fase fibroblástica (regeneração do tecido conjuntivo) e a fase de maturação ou remodelagem. Vários fatores sistêmicos e locais podem influenciar a reparação tecidual. Fatores como idade, sexo, doenças crônicas, estado nutricional, baixa resistência, localização e estágios da ferida são difíceis de serem controlados, se comparados a fatores locais como presença de corpos estranhos, hematomas e infecções, técnicas de limpeza e cobertura utilizadas. Estes dois últimos fatores podem ser favoráveis ou não a cicatrização.

Os estudos de Meneghin e Vattimo (2005), relatam que se as feridas são superficiais, com acometimento unicamente da epiderme, a cicatrização acontece por regeneração de células epiteliais e respectiva migração destas para a superfície. Além disso, nota-se que a cicatrização de feridas profundas ocorre em três fases, que, apesar de acontecerem em sequência, podem ocorrer de maneira simultânea, de acordo com o tipo da lesão.

2.5.1 Fase Inflamatória

A fase inflamatória tem início no período em que acontece a lesão tecidual e se amplia por um período de até seis dias, sobrevindo por dois processos básicos (BORGES, 2001):

 Hemostasia: controle do sangramento.

 Inflamação: este processo apresenta os seguintes sintomas: dor, rubor, ca-lor e edema.

Após o trauma, ocorre a vaso constrição para interromper a hemorragia e reduzir a exposição da lesão à contaminação. As plaquetas são acionadas pela

lesão que se agregam ao longo do endotélio e são secretadas substâncias vasoconstritoras, as quais desencadeiam a formação do coágulo para interromper o sangramento (BORGES, 2001).

A fase de vasoconstrição é seguida pela etapa de vasodilatação, quando pas-sam a atuar os mediadores bioquímicos que promovem o aumento da permeabilidade capilar, permitindo o extravasamento do plasma. Ocorre também grande concentração de leucócitos e macrófagos, que são atraídos para o local, onde liberam substâncias vasoativas e fatores de crescimento, que desempenham importante processo de cicatrização (GALANTE; ARAÚJO, 2012).

Destaca-se, por fim, que os desígnios das substâncias vasoativas vão desde o debridamento da lesão até a regulação das outras etapas de cicatrização, como a angiogênese, a proliferação e a migração celular.

2.5.2 Fase Proliferativa

Esta fase diferencia-se pela formação do tecido de granulação, na qual o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo no qual ocorrem dois processos que duram em média duas semanas: a granulação e a contração da ferida. O tecido de granulação é um tipo de tecido novo especializado, vascularizado, que contém elementos da exsudação inflamatória aguda e densa variedade de macrófagos, fibroblastos e neoformação capilar, formando no local o edema (KIERSZENBAUM; TRES, 2012).

Outra etapa presente na fase proliferativa é a epitelização, iniciada ainda quando o tecido de granulação está sendo formado, nessa etapa ocorre a contração da lesão por meio da qual as margens do ferimento são unidas no entremeio do tecido de granulação recém-formado, facilitando a contração deste e auxiliando no fechamento da ferida (KIERSZENBAUM; TRES, 2012).

A fase proliferativa é concluída quando a camada de colágeno é formada; a remodelação inicial se completa e a epitelização cobre toda a ferida, passando assim para a próxima etapa (BORGES, 2001).

2.5.3 Fase de Maturação

Durante esta última fase da cicatrização, a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas, ocorrendo uma remodelação do tecido cicatricial a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura reduzindo a deformidade (GALANTE; ARAÚJO, 2012).

A fase de maturação pode se iniciar em torno de três semanas e continuar por vários meses, podendo levar até um ano, nas feridas fechadas, ou vários anos, nas feridas abertas (BORGES, 2001).

Quando o processo de maturação restabelece a continuidade da superfície da pele e a força, uma ferida é considerada cicatrizada. A proporção e a evolução da cicatriz dependem das características do estado geral do paciente.

Em resumo, as fases do processo de cicatrização podem ser observadas na figura a seguir:

Figura 3 – Fases Processo de cicatrização

2.6 FECHAMENTO DA FERIDA

Destacam-se três mecanismos de cicatrização (PICCOLO; PICCOLO; PICCOLO, 2004):

 Cicatrização por 1ª intenção: a cicatrização ocorre quando há um ferimento não contaminado, que possui bordas lisas e adjacentes, tal como ocorre com incisões cirúrgicas. A fase inflamatória é mínima e, normalmente, a característica externa tem a aparência de uma ferida “rosa”. Na fase proliferativa, há produção de fibroblasto. Na fase de maturação, há uma fase de fortalecimento e encolhimento da ferida, com baixa reparação e regeneração.

 Cicatrização por 2ª intenção: a cicatrização caracteriza-se pelo afastamento entre as bordas da ferida e presença de uma lacuna tecidual que precisa ser preenchida com tecido de granulação. Isso pode ocorrer devido à espécie do ferimento, ou por distúrbios na cicatrização. A ferida permanece aberta com a resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação;

 Cicatrização por 3ª intenção: a ferida fica aberta por um tempo determinado até o término do tratamento contra a infecção, fechando-se depois com o auxílio de procedimentos cirúrgicos.

Ressalta-se que toda lesão que atinge determinado estágio e encontra-se em cicatrização, mesmo que apresente a formação de novo tecido, permanece no grau em que foi classificada (POLETTI, 2000).

De acordo com Dealey (1996), forças de cisalhamento podem deformar e arrebentar os tecidos e, consequentemente, lesar os vasos sanguíneos. A fricção ocorre quando duas superfícies entram em atrito. A causa mais comum disso é quando o paciente é arrastado na cama em vez de ser levantado. Isso faz com que as camadas superiores de células epiteliais sejam retiradas. A umidade, seja ela produzida por consequência de suor excessivo ou de incontinência urinaria, exacerba o efeito da fricção. Nesse espaço de tempo, as células da camada basal de epiderme entram em mitose, migram sobre a superfície do coágulo, recompondo o epitélio. E assim ativam-se os fibroblastos do tecido conjuntivo das margens, proliferam-se e começam a sintetizar os componentes da matriz extracelular, que

são os colágenos, elastina, glicoproteínas e proteoglicanas, secretadas e localizadas no espaço extracelular.

2.7 TRATAMENTO

O tratamento de feridas é antigo e muitos estudos acerca do assunto têm sido desenvolvidos, o que levou ao grande avanço no conhecimento dos diferentes tipos de lesões, do processo de reparação do tecido lesado, bem como de todos os fatores nele envolvidos. Também propiciou o desenvolvimento de um arsenal de produtos a serem utilizados no tratamento de feridas (UNICAMP, 2000).

Esses avanços do conhecimento no tratamento de feridas também contribuíram para que profissionais de saúde envolvidos nesse cuidado pudessem revisar conceitos e práticas, e reconhecer que a lesão é apenas mais um aspecto dentro de um todo que é o ser humano (DANTAS FILHO, 2003).

Dessa forma, é fundamental que cada portador de feridas seja visto como um ser único, pois cada caso exige avaliação específica. No atendimento à pessoa portadora de ferida, o enfermeiro deve avaliar o estado geral de saúde do paciente e, em especial, as condições da lesão. Disto depende a escolha do material adequado a ser utilizado, no sentido de ajudar o organismo a realizar o trabalho, que é fundamentalmente endógeno (BAJAY; JORGE; DANTAS, 2003).

Destaca-se, pois, que os profissionais enfermeiros que cuidam de feridas devem possuir amplo conhecimento a respeito de anatomia, fisiologia e de todas as etapas do processo de cicatrização. Além disso, deve-se dar a importância aos pacientes sobre o auto cuidado no manejo das feridas, levando em consideração o impacto das infecções no processo de cicatrização (DANTAS FILHO, 2003).

Ratificam-se, ainda, os estudos de Dealey (1996), nos quais relata que o tratamento das feridas requer avaliação sistematizada, abordando fatores locais e sistêmicos que podem influenciar no processo de cicatrização. A escolha do produto adequado deve ser baseada no conhecimento em relação às indicações, eficácia, contra indicações, custo e acessibilidade. Para que ocorra o processo de cicatrização, é necessário manter o ambiente adequado, proporcionando meio úmido no leito da ferida e que tenha propriedade antibacteriana e propriedade no trato de fluido.

Por fim, adverte-se que existem várias formas de tratamento, além da limpeza e desbridamento, algumas coberturas especiais são indicadas, de acordo com as características da ferida. O hidrofilme é indicado para feridas pouco profundas, pouco exsudatas; já o hidrogel, para as feridas pouco exsudatas com tecido necrótico; a hidrocolóide, para até moderada exsudação e tecido necrótico; o alginato, a hidrofibra e a espuma de poliuretano para feridas em que há presença de muito exsudata e gazes com solução salina para úlceras de moderada exsudação ou infectadas (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE, 2006).

2.7.1 Limpeza

A ferida na pele deve ser limpa a cada troca de curativo com Solução Salina Isotônica ou água potável. Ao efetuar a limpeza, ela deve ser feita com soluções de limpeza e sem causar trauma ao leito da ferida.

2.7.2 Desbridamento

Este procedimento precisa ser efetivado sempre que houver presença de tecido necrosado no leito da ferida. A seleção do método de desbridamento deve ser prudente, levando em consideração as condições da lesão, tipo, quantidade e localização do tecido desvitalizado. A técnica de desbridamento pode ser biológico, autolítico, enzimático, instrumental ou cirúrgico, sendo que o último é indicado em presença de celulite, crepitação, sepse secundária na ferida (MURTA, 2010).

2.7.3 Curativos

Atualmente e com contínuo avanço tecnológico, existem no mercado diversos produtos tópicos para seres utilizados no processo de cicatrização. Portanto, o tratamento de ferida requer avaliação sistematizada abordando vários fatores local e sistêmico, que podem influenciar no processo de cicatrização. Para que ocorra o processo de cicatrização, é necessário manter o ambiente adequado, ou seja, proporcionar um curativo meio úmido é o ideal em um leito limpo, porém o curativo pode mudar ao longo do tempo, conforme processo de cicatrização ou piora da

ferida. A seguir, apresentam-se alguns produtos frequentemente utilizados, segundo os autores Pereira et al. (2008); Borges, Oliveira e Lima (2004); e Fernandes (2005). a) Sulfadiazina de prata: tem característica bactericida imediata e bacteriostática

residual, provocando precipitação proteica e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana. Tendo eficaz contra uma grande variedade de microrganismos, é um agente antimicrobiano tópico utilizado nos seguintes tratamentos: queimaduras, feridas cirúrgicas, úlceras e escaras infectadas.

b) Placa de Hidrocolóide: composto por gelatina, pectina e carboximetilcelulose. Estimula a angiogênese e desbridamento autolítico, é indicado para prevenção e tratamento de feridas não infectadas. Em caso de feridas profundas, há necessidade de curativos de preenchimento sob o hidrocolóide.

c) Alginato: composto por fibras de não tecido, derivados de algas marinhas com íons de cálcio e sódio incorporados às fibras. O sódio do exsudato interage com o cálcio da fibra resultando em desbridamento autolítico, manutenção de meio úmido e hemostasia. UP com moderada a alta exsudação, feridas infectadas em tratamento com antimicrobiano.

d) Hidrogel: composto predominantemente por água, com associação de carboximetilcelulose e propilenoglicol. Mantém o meio úmido, favorece o desbridamento autolítico e estimula a liberação de exsudato. É indicado para feridas rasas com mínima exsudação, lesões dolorosas, feridas não infectadas e com tecido de granulação.

e) Carvão Ativado: curativo estéril composto por tecido de carvão ativado, possui uma cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvão ativado cuja superfície é impregnada com prata, que exerce uma atividade bactericida, reduzindo o número de bactérias presentes na lesão, especialmente os gram-negativas. Seu mecanismo de ação possui alto grau de absorção e eliminação de odor das úlceras. O tecido de carvão ativado remove e retém as moléculas do exsudato e as bactérias, exercendo o efeito de limpeza.

f) Curativos impregnados de iodo: cobertura de rayon-viscose impregnada por polivinilpirrolidona 10%. Tem ação bactericida tópica não aderente. UP infectadas com moderada a alta exsudação.

2.8 SULFADIAZINA DE PRATA (1%)

A sulfadiazina de prata, desde a sua descoberta, em 1968, tem grande importância no tratamento de queimaduras superficiais e profundas, atuando na prevenção e no controle do crescimento microbiano de bactérias gram-positivas (Staphylococus aureus) e gramnegativas (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiellasp e Pseudomonasaeruginosa) e fungos (Candidaalbicans), apresentando bons resultados na prevenção da sepse. Destaca-se que a sulfadiazina de prata 1% é um creme indicado para profilaxia e tratamento de infecções em queimaduras e áreas de abrasão em enxerto de pele, além de adjuvante de curto prazo na infecção de úlcera de perna e de decúbito. Sua utilização pode acarretar em leucopenia e, raramente, em reações alérgicas, devido à absorção da sulfadiazina, ao contrário da absorção do nitrato de prata, por exemplo, a qual é baixa e apresenta toxicidade seletiva aos microrganismos. Estima-se que o creme de sulfadiazina de prata 1% tenha sido incluído na RENAME antes de 1993, e que até 2011 tenha sido a única referência dentre os medicamentos de uso tópico, disponíveis pelo SUS, para tratamento de queimaduras sendo classificado como anti-infectante e não cicatrizante (BRASIL, 2012).

Conforme informações fornecidas pelos fabricantes de diferentes apresentações, a sulfadiazina de prata (1%) hidrofílica e seu íon prata causam precipitação de proteínas que agem diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana. Esse creme deve ser aplicado de maneira asséptica sobre a ferida em camada grossa (de aproximadamente 3 a 5 mm), a qual deve ser acompanhada por uma cobertura de gaze absorvente (MENEZES; SILVA, 2000).

Ressalta-se que, de acordo com Murta (2010), o sucesso de um tratamento está associado, entre outros fatores, à criteriosa escolha do produto e do tempo para a realização do procedimento, descrevendo que os curativos são trocados duas a três vezes ao dia e umedecidos a cada duas horas para prevenir evaporação, aumentando a concentração da sulfadiazina de prata (1%) em níveis citotóxicos dentro dos curativos. Durante o procedimento, a ferida e a pele circunvizinha precisam ser atenciosamente inspecionadas, analisando-se a coloração, o odor, o tamanho, o exsudato, os sinais de reepitelização e outras características da lesão. Assim, a atividade antimicrobiana da sulfadiazina de prata (1%) é medida pela reação do íon prata com o DNA microbiano, o que evita a replicação das células

bacterianas. Além disso, age sobre a membrana da parede celular bacteriana, promovendo o enfraquecimento destas; como consequência, quebram a célula por efeito da pressão osmótica.

Estudos de farmacocinética evidenciam que os níveis de sulfadiazina de prata (1%) estão relacionados com a extensão e espessura da ferida e a quantidade de material aplicado, sendo que esses níveis encontram-se muito abaixo dos considera-dos tóxicos (RAGONHA et al., 2005).

Ainda, destacam-se os estudos de Nascimento et al. (2009), nos quais os autores relatam que os antibióticos tópicos como a sulfadiazina de prata (1%) apresentam boa tolerabilidade por parte do paciente, tem baixa toxicidade, sua cicatrizacão é um amplo espectro de atividade contra a maior parte dos microrganismos. Por estas razões, a sulfadiazina de prata representa o antimicrobiano tópico para o tratamento de feridas.

Evidenciam-se os benefícios do tratamento com com sulfadiazina de prata (1%) nas feridas (lesão), pois seu mecanismo de ação faz com que o íon prata cause a precipitação de proteínas e haja diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação imediata e ação bacteriostática residual, liberando pequena quantidade de prata iônica (FRANCO; GONÇALVES, 2008).

Já em relação ao uso da pomada de sulfadiazina de prata (1%), adverte-se que ela deve ser trocada a cada 24 horas, ou mais frequentemente, se a ferida apresentar exsudato em grande quantidade. Conforme o uso da pomada, ocorre o aumento da frequência do pulso e temperatura, o número de células brancas eleva-se e a ferida geralmente apreeleva-senta sinais clássicos de inflamação. Os sinais locais podem estar ausentes quando a infecção é profunda (MURTA, 2010).

2.9 LASER DE BAIXA POTÊNCIA

Na antiguidade, a luz era utilizada como instrumento terapêutico, pois o homem acreditava que a luz solar era capaz de afastar os maus espíritos que causavam as doenças. Na Idade Média, a exposição à luz do Sol era utilizada para combater pragas. Contemporaneamente, a exposição à luz solar ainda é recomendada por médicos. Unindo essa prática antiga da utilização terapêutica da luz ao conhecimento e tecnologia atualmente disponíveis, surgiram as aplicações do laser em saúde (FONTURA; AZEVEDO, 2008).

Assim, a palavra LASER é acrônimo para a expressão inglesa “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, ou, em português, “Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação”, trata-se de uma luz amplificada monocromática que apresenta ondas no mesmo comprimento, somando, assim, energia. O laser em saúde divide-se em duas categorias: o laser de baixa potência (LBP), ou terapêutico, e o laser de alta potência, ou cirúrgico. Destaca-se que o primeiro feixe de luz de laser foi desenvolvido em 1960 (ALBERTINI et al., 2002).

Irradiar o organismo vivo com luz nada mais é que aportar energia, a qual irá efetuar certo trabalho, seja inibindo ou excitando o tecido. Tanto o comprimento de onda da radiação quanto as características ópticas do tecido formam parte dos fenômenos que regem a absorção, pois o efeito sobre a estrutura viva depende principalmente da quantidade de energia depositada e do tempo que esta levará para ser absorvida (AGNE, 2005).

Ainda, de acordo com Lima, Garcia e Okamoto (2004), o laser é fotoestimu-lante, ou seja, de princípio determinado por produção de energia, e que emite radiação eletromagnética não ionizante que se difere das demais fontes luminosas. O princípio de seu funcionamento está baseado nas leis fundamentais da interação da radiação luminosa com a matéria. Assim, o fator que determina em que tipo de matéria e com qual objetivo o laser é utilizado é a sua potência.

Do mesmo modo, evidencia-se o significado de LBP, tratando-se de um termo que define a aplicação terapêutica de laser com potência relativamente baixa (< 500 mW) para o tratamento de doenças e lesões, utilizando dosagem (normalmente < 35 J/cm²) considerada baixa demais para efetuar qualquer aquecimento detectável nos tecidos irradiados (KITCHEN, 2003).

O LBP tem importantes efeitos anti-inflamatórios e analgésicos da terapia, produzindo modificações moleculares e estruturais celulares, levando a um aumento na capacidade de aderência celular e aumentando, assim, a reparação tecidual. Os lasers de baixa potência mais utilizados na terapia são o de Hélio-Neônio (He-Ne), cujo comprimento de onda está situado dentro da faixa de luz visível (luz vermelha); o de Arseneto de Gálio-Alumínio (Ga-As-Al), cujo comprimento de onda situa-se fora do espectro de luz visível (infravermelho); e o laser combinado de Hélio-Neon diodo (LINS et al., 2011).

Vale destacar que a luz do laser apresenta características especiais que a diferem da luz comum. Para que ocorra a emissão de radiação, o aparelho de laser

precisa conter uma substância (cristal de rubi ou hélio-neônio) capaz de absorver energia de uma fonte externa, mudar sua configuração subatômica e emitir fótons (LINS et al., 2011). O laser é composto por três características que o diferem da luz comum: é coerente, colimado e monocromático. Mais especificamente, é coerente porque todos os fótons são emitidos no mesmo comprimento de onda, e essas ondas caminham em fase, ou seja, são sincrônicas no tempo e no espaço, sem que haja colisão dos fótons na trajetória, o que acarretaria perda de energia. É colimado porque os feixes de luz são paralelos, ou seja, todos os fótons caminham na mesma direção. Isso permite seu direcionamento para um ponto determinado com mínima dispersão, possibilitando o foco em diâmetro muito pequeno sem perda da intensidade conforme sua distância. E, finalmente, é monocromático porque sua luz possui apenas um comprimento de onda, portanto, uma única cor (MENDONÇA; BARBIERI; MAZZER, 2009).

O LBP é um recurso fisioterapêutico bastante utilizado nos processos cicatrici-ais que, segundo Baldan (2005), promove um acréscimo da produção da síntese de ATP, incrementando a produção de proteínas necessárias para a adequada cicatrização, favorecendo a fagocitose e promovendo a angiogênese necessária para realizar o processo de reparação tecidual. A radiação luminosa do laser, quando atinge o tecido biológico, pode ser refletida, transmitida, absorvida ou espalhada. O principal parâmetro da interação laser–tecido é a absorção, pois dela depende a quantidade de energia radiado ao tecido e os efeitos nele provocados.

O LBP é muito empregado para diminuir o período de cicatrização de feridas e melhorar as condições do tecido em que ocorreu processo de reparação. Trabalhos têm sido feitos com o intuito de descobrir quais são os mecanismos da influência mútua no laser-tecido envolvidos nesse processo (BALDAN, 2005).

Além disso, a aplicação do laser promove a cicatrização mediante o aumento da atividade das células, principalmente nos fibroblastos que são essenciais para a formação do colágeno, os quais, por sua vez, cicatrizam as feridas (ALBERTINI et al., 2002).

Em relação às diferentes profundidades, Guirro e Guirro (2004) ressaltaram que diferentes estudos relacionam a profundidade de penetração com diferentes percentuais de energia, ou seja, para atingir de 9,7 a 14,2 mm de espessura cutânea, é necessária uma aplicação de 1% de energia incidente. Com isso, as respostas desencadeadas pela radiação laser nos tecidos biológicos relacionam-se

diretamente com o comprimento de onda e o nível de energia depositada, determinando, assim, os efeitos bioestimulantes.

Assim, a dimensão da onda tem função importante em relação à profundidade da ação da LBP, pois, quanto menor o comprimento de onda, menor será a sua profundidade de atuação (KITCHEN, 2003).

Igualmente, Agne (2005) descreve que as intensidades do laser devem ser modificadas de acordo com o estágio do processo inflamatório. O efeito analgésico corresponde a uma intensidade de 2 a 4 J/cm², o anti-inflamatório de 1 a 3 J/cm², o cicatrizante de 3 a 6 J/cm² e o circulatório de 1 a 3 J/cm². A fase aguda corresponde a uma dose de 1a 3 J/cm², a subaguda de 3 a 4 J/cm² e a crônica de 5 a 7 J/cm². Tem sido empregada na prática clínica a intensidade de 4 J/cm² no tratamento de feridas e úlceras para obter melhor visão do efeito.

Ressalva-se que a laserterapia pode ser utilizada no tratamento de diversas patologias, e um dos seus principais objetivos é normalizar o processo de reparação tecidual. Desse modo, devido às úlceras serem patologias crônicas, muitas vezes progressivas, que debilita os pacientes, sob seus aspectos físicos e psicológicos, o laser atua na pele aumentando a migração de fibroblastos e, consequentemente, a formação de colágeno, promovidos pela vasodilatação, estimulando a síntese de DNA e promovendo o aumento da atividade das células epiteliais basais (RESENDE; PEREIRA; CASTRO, 2007).

Também, Carvalho e Gomes (2001) destacam a laserterapia para o tratamento de úlceras por pressão, por meio da modulação do processo inflamatório, ao estimular a liberação de substâncias pré-formadas, como histamina e serotonina, e inibindo a formação de bradicinina. O laser atua na cicatrização por meio da reepitelização, melhora a troficidade tissular e estimula a produção de adenosina trifosfato (ATP). Entretanto, é um tratamento contraindicado em processo bacteriano sem uso prévio de antibioticoterapia.

Dessa forma, tal recurso favorece a cicatrização de feridas cutâneas com atuação positiva nas fases de reparação tecidual, na fase inflamatória, ocorrendo a foto biomodulação celular, ou seja, produzindo, ao mesmo tempo, fatores de crescimento e reduzindo o número de células inflamatórias (CARDOSO FILHO et al., 2007; GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Em relação aos efeitos biológicos da irradiação com laser de baixa freqüência, nota-se que estes dependem de vários fatores, como característica da

fonte de luz (comprimento de onda, dose e duração de pulso) e estrutura do tecido. Recentemente, a irradiação com laser de baixa frequência tem sido usada para modular processos biológicos em humanos e animais (RESENDE; PEREIRA; CASTRO, 2007).

Para Tararunas, Matera e Dagli (1998), o laser apresenta efeitos terapêuticos como analgésicos, anti-inflamatórios, antiedematosos e cicatrizantes.

Por fim, evidencia-se a importância da laserterapia, uma vez que esta tem encontrado aplicação nas áreas da saúde e sua utilização surgiu como consequência natural de seus efeitos fisiológicos. Suas principais indicações são todos os quadros patológicos em que se objetiva melhor qualidade e maior rapidez do processo de reparação (ROCHA, 2008).

3 MÉTODO

3.1 APROVAÇÕES PELO COMITÊ DE ÉTICA

Neste trabalho foram aplicados os princípios éticos da experimentação animal de acordo com o CEUA (Comitê de Ética no Uso de Animais), tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná número 797 (ANEXO A).

3.2 EQUIPAMENTOS

Para a realização deste estudo, utilizaram-se os seguintes equipamentos: um aparelho Laser de Baixa Intensidade modelo RedPhotoTherapy protocolo ANVISA 80323310002, máquina fotográfica Nikon®, o software ImageJ, para mensuração da área das feridas, software Excel® para tabulação dos dados e software Statistica® 20.0 para análise estatística.

3.3 MODELOS ANIMAL E ORGANIZAÇÃO DOS GRUPOS

O presente estudo se caracteriza como uma pesquisa experimental quantitativa desenvolvida em laboratório da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR.

Para a realização do estudo, foram utilizados 60 ratos Wistar (Rattus norvegicus albinus) machos, adultos e de mesma linhagem, sendo mantidos em gaiolas plásticas individuais, ambientadas em estante ventilada, com ar filtrado insuflado, com temperatura e umidade constantes. Os ratos foram alimentados diretamente no interior de cada gaiola, sem turbulência, proporcionando um microambiente livre de contaminação exterior e menor concentração de gases, devido à exaustão apropriada.

No início do experimento, os animais foram pesados em balança de precisão de 1 g, e foram utilizados os ratos com peso entre 250 e 350 g. Definiu-se que, após o início do experimento, se houvesse morte de algum animal, este não seria substituído.

Os ratos wistar foram anestesiados com tiopental (40 mg por kg) com aplicação intraperitoneal; em seguida, foi realizada a tricotomia na região dorsal e praticou-se a incisão cirúrgica com extensão de 5 mm de um “flap”, atingindo pele e tecido subcutâneo.

Posteriormente, esses animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos de 20 ratos cada, sendo: um grupo controle (GC), em que não se aplicou nenhuma terapia; um segundo grupo (GSL), no qual foi aplicada sulfadiazina de prata 1%, associado ao laser durante 44 segundos a uma distância de 1 cm; e, por fim, um terceiro grupo (GL), no qual se aplicou diariamente somente o laser, com 4 J/cm2, conforme protocolo do fabricante do equipamento (Ecco – fibras e dispositivos) também por um tempo de 44 segundos cada. Não foram realizados procedimentos com sulfadiazina de prata a 1% isolada, por possuírem diversos estudos que relatam tal experiência. O experimento teve duração de 12 dias, sendo que as aplicações terapêuticas eram efetuadas diariamente. As imagens das feridas (5,5 Mega pixels) foram registradas a cada três dias, sendo no 3º, 6º, 9º, 12º dias, resultando em 240 imagens. As imagens foram armazenadas no formato .jpg, e registradas sempre da mesma forma, ou seja, com a câmera posicionada a uma distância fixa do plano a ser fotografado.

Simultaneamente ao registro da lesão foi registrada uma forma geométrica padrão (quadrado de 5 mm X 5 mm), colocado no mesmo plano da ferida e que foi utilizada para determinar a área da ferida em mm2.

A partir do primeiro dia pós-procedimento cirúrgico, realizou-se diariamente a limpeza das feridas com solução salina isotônica nos três grupos, após as aplicações das respectivas terapias (laser isolado e associado à sulfadiazina de prata 1%). Nos três grupos, foram realizados a oclusão das feridas com gaze e fita adesiva microporosa, respeitando as especificidades de cada ferida para a efetivação dos curativos.

Figura 4 – Exemplo da imagem obtida, e das regiões de interesse (Padrão e Ferida).

Fonte: a autora, 2014.

As áreas relativas ao tecido de granulação foram definidas manualmente em pixels com auxílio do software ImageJ, foi também medida a área do padrão. A fórmula (1) fornece a relação entre as medidas em pixels e o valor correspondente em mm2:

Á

𝑟𝑒𝑎(𝑚𝑚

_{) =}

𝐴𝑝𝑎𝑑𝑟ã𝑜(𝑝𝑖𝑥𝑒𝑙𝑠)

(1)

A definição da região de interesse (tecido de granulação) foi efetuada pelo especialista em patologia, com a ajuda do software ImageJ, conforme ilustrado na figura 5.

Figura 5 – Exemplo das áreas definidas pelo especialista utilizando a ferramenta ImageJ

Fonte: a autora, 2014.

Para cada imagem, o software ImageJ efetua a contagem dos pixeis das áreas definidas pelo especialista e os resultados são apresentados em uma tabela, conforme ilustrado na figura 6.

Figura 6 – Area em pixeis obtida a partir das áreas definidas pelo especialista

Fonte: a autora, 2014.

Em seguida, os valores das áreas em pixel são armazenados em uma planilha Excel®. O mesmo procedimento é efetuado para as áreas de referência (padrão). Para cada área de ferida é armazenada a imagem padrão correspondente. Nas planilhas geradas no Excel, são calculadas as áreas em mm2 para cada uma das imagens. Finalmente, as áreas das feridas (mm2) são transferidas para o software responsável pela avaliação estatística (SPSS®).

Os resultados foram descritos em tabelas por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões e por meio de gráficos de interação e de intervalo de confiança da média. Para a comparação entre os tratamentos foi

utilizado o modelo ANOVA a um fator. A comparação entre os quatro momentos de avaliação dentro de cada grupo foi realizada mediante o modelo ANOVA medidas repetidas. Com nível de significância de 95%.

Ao final do período de doze dias de pós-procedimento cirúrgico, todos os animais foram submetidos à eutanásia sob anestesia geral inalatória com isoflurano, com injeção intraperitoneal de cloreto de potássio na dose de 142 mg/kg.

Os animais foram autopsiados e tiveram colhidas amostras de fragmentos da pele para confecção de lâminas e posterior análise histológica (o que não é objeto deste estudo).

4 RESULTADOS

As áreas obtidas para cada uma das imagens realizadas foram avaliadas estatisticamente e os resultados podem ser observados nas tabelas a seguir.

Tabela 1 – Descritiva das áreas das feridas em cada momento da avaliação dentro de cada grupo.

Fonte: a autora, 2014.

Nota: Significância para teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov com p > 0,05.

A tabela 1 descreve os valores obtidos a partir das medidas das áreas das feridas dos ratos de cada um dos três grupos, que são: Controle (não tratados), Laser (tratados com Laser de baixa potência) e Laser+Sulfa (tratados com Laser de baixa potência associado à sulfadiazina de prata 1%), onde observa-se que as áreas das feridas apresentam distribuição normal dentro de cada grupo em cada momento de avaliação. Por tanto, optou-se pela análise paramétrica para comparar a variância das médias entre os grupos e entre os momentos de avaliação.

Momento Grupo N Média ± Desvio Padrão Mediana (mínimo - máximo) Valor

de p 3º Dia Controle 19 7,27 ± 1,23 7,07 (4,67 – 9,36) 0,200 Laser 20 7,85 ± 2,17 7,93 (3,90 – 12,71) 0,200 Laser + Sulfa 19 7,81 ± 3,04 7,75 (3,26 – 13,96) 0,200 6º Dia Controle 19 6,09 ± 2,29 6,08 (2,93 – 10,78) 0,200 Laser 20 7,10 ± 2,29 7,10 (3,25 – 11,54) 0,200 Laser + Sulfa 19 5,33 ± 2,08 4,72 (2,67 – 11,26) 0,140 9º Dia Controle 19 5,33 ± 2,55 5,04 (2,44 – 11,64) 0,200 Laser 20 3,82 ± 1,20 3,56 (2,20 – 6,05) 0,135 Laser + Sulfa 19 3,74 ± 1,75 3,61 (1,61 – 9,04) 0,142 12º Dia Controle 19 3,87 ± 1,99 3,47 (1,34 – 8,77) 0,145 Laser 20 2,62 ± 1,43 2,22 (1,04 – 6,70) 0,148 Laser + Sulfa 19 3,46 ± 1,50 3,25 (1,37 – 7,46) 0,200

Tabela 2 – Comparação das áreas das feridas (mm) em os grupos em cada momento de avaliação.

Momento Grupo Valor de p Post Hoc

3º Dia Controle 0,680 C X L – p =0,429 C X LS – p= 0,468 L X LS – p =0,955 Laser Laser + Sulfa 6º Dia Controle 0,053 C X L – p =0,163 C X LS – p= 0,296 L X LS – p =0,016 Laser Laser + Sulfa 9º Dia Controle 0,020 C X L – p =0,017 C X LS – p =0,013 L X LS – p =0,903 Laser Laser + Sulfa 12º Dia Controle 0,065 C X L – p =0,023 C X LS – p =0,452 L X LS – p =0,121 Laser Laser + Sulfa Fonte: a autora, 2014.

Nota: Significância para ANOVA a um fator. Foi aplicado o Post Hoc LSD para os momentos em que se apresentou diferença significativa dos valores do teste entre os grupos no teste ANOVA um fator p < 0,05.

A tabela 2 mostra que, ao comparar os valores de área média entre os três grupos em cada momento de avaliação, houve diferença significativa entre os grupos apenas no terceiro momento de avaliação (9º Dia)( p < 0,020), quando, ao observar os valores de significância do teste de Post Hoc e as médias das áreas (Tab.1), vê-se que o grupo controle apresentou uma área significativamente maior que a dos grupos Laser e Laser+Sulfa.

Tabela 3 – Comparação das áreas das feridas (mm) entre os momentos de avaliação dentro de cada grupo.

Fonte: a autora, 2014.

Nota: Significância para ANOVA medidas repetidas. Foi aplicado o Post Hoc LSD para os grupos que apresentaram diferença significativa nos valores do teste entre os momentos de avaliação dentro de

cada grupo no teste ANOVA medidas repetidas

p < 0,05. A tabela apresenta somente os valores que apresentaram diferença estatisticamente significante.

A tabela 3 mostra que, ao comparar os valores de média dos momentos de avaliação dentro de cada grupo, observa-se que houve diferença significativa entre eles, com diminuição significativa da área média da ferida no três grupos com o decorrer do período de avaliação.

Grupo Momento Valor de p Post Hoc

Controle 3º Dia < 0,001 3o Dia X 6o Dia – p =0,026 3o Dia X 9o Dia – p =0,005 3o Dia X 12o Dia – p <0,001 6o Dia X 9o Dia – p =0,160 6o Dia X 12o Dia – p =0,004 9o Dia X 12o Dia – p =0,059 6º Dia 9º Dia 12º Dia Laser + Sulfa 3º Dia < 0,001 3o Dia X 6o Dia – p =0,338 3o Dia X 9o Dia – p <0,001 3o Dia X 12o Dia – p <0,001 6o Dia X 9o Dia – p <0,001 6o Dia X 12o Dia – p <0,001 9o Dia X 12o Dia – p =0,009 6º Dia 9º Dia 12º Dia Laser 3º Dia < 0,001 3o Dia X 6o Dia – p =0,002 3o Dia X 9o Dia – p <0,001 3o Dia X 12o Dia – p <0,001 6o Dia X 9o Dia – p =0,015 6o Dia X 12o Dia – p =0,002 9o Dia X 12o Dia – p =0,334 6º Dia 9º Dia 12º Dia

Gráfico 1 – Comparação entre os valores de área de ferida em cada momento de avaliação, estratificados por grupo de tratamento.

Fonte: a autora, 2014.

O gráfico 1 sintetiza os resultados encontrados para média e intervalo de con-fiança de cada um dos grupos em cada um dos momentos. Pode-se observar um aumento da área média do grupo Controle e do grupo Laser+Sulfa, e uma redução da área média do grupo Laser no período avaliado.

5 DISCUSSÃO

O processo de cicatrização de feridas é um fator de extrema importância para os pacientes, a intervenção dos profissionais no tratamento e na definição da terapia; embasaram-se durante séculos estudos empíricos das diversas culturas no que se refere ao tratamento lesões (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).

Diferentes pesquisas têm sido realizadas, com a finalidade de agregar conhe-cimentos à prática clínica, visando observar esse processo com a finalidade de dimi-nuir os riscos de infecções oportunistas decorrentes da permanência desses pacientes no leito hospitalar (JORGE; DANTAS, 2003).

Ressalta-se a existência de diversos estudos com laser de baixa potência na área da saúde que evidenciam inúmeras descobertas nas últimas décadas, sendo utilizadas para tratamentos cirúrgicos e terapêuticos, desse modo, as equipes de sa-úde envolvidas no tratamento de feridas vêm procurando cada vez mais estudar a eficácia de novas tecnologias nos tratamentos das feridas, e que possam ser utiliza-das pelos profissionais de saúde em terapias.

Dessa maneira e diante da importância de estudos em relação às feridas, o presente trabalho avaliou o efeito da sulfadiazina de prata (1%) associada às aplicações do laser de baixa potência e o efeito da aplicação em um grupo com apenas o laser no processo de reepitelização da ferida experimentalmente induzidas em ratos.

Em relação ao laser de baixa potência, pode-se observar, comparando os mo-mentos 3º dia e 12º dia, que houve uma diminuição significativa da ferida (Tab. 1), corroborando o estudo de Whelan et al. (2001) relatam que, entre os efeitos terapêuticos do Laser de Baixa Potência, está a aceleração da cicatrização de feridas e a diminuição da dor. Estes podem ser justificados pelos efeitos fisiológicos promovidos pela luz, tais como incremento à produção de ATP, aumento da proliferação de fibroblastos e da síntese de colágeno, aumento da síntese de RNA e DNA, estímulo à angiogênese e alterações induzidas sobre as aferências nociceptivas (VINCK et al., 2003).

Também Caetano (2008) realizou um estudo comparativo sobre o efeito do LED (diodos emissores de luz) associado à sulfadiazina de prata 1% em úlceras venosas, observando que a aplicação do laser isoladamente torna-se um bom

método físico estimulador, não invasivas, ao tratamento convencional para úlcera venosa. O mesmo resultado não foi observado quando houve o tratamento com sulfadiazina de prata 1% associada ao laser.

Destacam-se igualmente os estudos de Yasukawa et al. (2007) para avaliar os efeitos do laser de baixa potência com HeNe em lesões induzidas em ratos, utilizando 55 animais em 11 grupos, sendo um grupo controle, e os outros recebendo laserterapia em cinco diferentes potências. Analisou, nesse estudo, uma média de cicatrização maior em todos os grupos aplicados; já no grupo controle, obteve a diminuição do processo inflamatório, aumento da produção de fibras de colágeno e recuperação da integridade tecidual.

Enfatizam-se, também, os estudos de Busnardo e Biondo-Simões (2010), em processo experimental em ratos com o objetivo de avaliar os efeitos do laser HeNe processo de cicatrização das feridas, os quais utilizaram sessenta ratos, que foram divididos em grupo experimental e controle. Cada grupo foi subdividido em dia 3, dia 7 e dia 14 para avaliação. A aplicação da dose utilizada foi de 4 J/cm², comprimento de onda de 632,8 ηm. A aplicação de Laser foi diária e cada animal a recebeu pelo número de dias referente ao grupo ao qual pertencia. Ao final dos estudos, os autores concluíram que o laser de baixa potência não modifica a qualidade da reação inflamatória, mas diminui sua intensidade e aumenta a deposição do colágeno no início do processo cicatricial sem interferir na maturação da cicatriz. Concomitante ao presente estudo, no qual se demonstrou que a aplicação apenas do Laser apresentou uma redução mais acentuada das, isto pode ser observado na Tabela 1, a qual mostra a evolução do tamanho médio das feridas nos diversos momentos da avaliação, demonstrando, portanto, melhora significativa no tecido epitelial no local das feridas, fato que também foi observado por Belchior et al. (2005), em estudo com o objetivo de avaliar o efeito do laser de baixa potência HeNe nas feridas induzidas em 16 ratos, sendo oito para o grupo controle e oito para o grupo experimental. O grupo experimental foi tratado diariamente com radiação laser HeNe na dose de 4 J/cm², por 16 dias. Ao final da avaliação, observou-se maior quantidade de colágeno, fibras colágenas em maior número e mais espessas no grupo irradiado, embora irregulares em ambos os grupos.

Mello, Sampedro e Piccinini (2007), em seus experimentos com presença de colônias bacterianas, afirmaram que a utilização do curativo oclusivo com tópicos de Sulfadiazina de Prata e Papaína 8% impediu a colonização dessas bactérias nas