Entenda o seguro de vida e de acidentes pessoais

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Entenda o seguro de vida e de acidentes pessoais

Aconteceu um sinistro...

• C omo solicitar a indenização? • Morte natural

• Morte acidental

• C om nomeação de beneficiários • Sem a designação de beneficiários • Inv alidez funcional permanente por doença • Inv alidez permanente total ou parcial por acidente • Morte do cônjuge incluído na apólice

• Morte de filho(a) incluído(a) na apólice • Despesas médico-hospitalares e odontológicas • Diária de incapacidade temporária

• A uxílio-funeral / A ssistência funeral • Diária por internação hospitalar

• C omo é calculada a indenização nos casos de inv alidez permanente causada por acidente? • Exemplos

• Q uanto tempo lev a para a seguradora pagar a indenização? • O que ocorre se a seguradora atrasar o pagamento da indenização? • A seguradora pode se recusar a pagar a indenização?

• O empregado segurado não concorda com a av aliação da seguradora sobre as lesões que sofreu. O que dev e ser feito? • Ev itando problemas – a importância da declaração de saúde

Como solicitar a indenização?

A primeira prov idência é informar a ocorrência do sinistro ao corretor de seguro e à seguradora. Nesse momento, o corretor é quem pode orientar quais são os documentos necessários para a indenização ser paga mais rapidamente. Se o

sinistro acontecer depois do horário comercial ou durante fins de semana e feriados, a comunicação pode ser feita pelo telefone do serv iço de A ssistência 24h da seguradora.

A seguir, dev erá ser preenchido o formulário de aviso de sinistro, fornecido pela seguradora, acompanhado da documentação básica necessária. A lista de documentos, geralmente, consta nas condições gerais.

A família do empregado receberá a solicitação de v ários documentos, que v ão

v ariar de acordo com o acidente ou a doença que tenha causado a morte ou a inv alidez do segurado.

Toda a documentação solicitada mais o comprov ante de pagamento do prêmio dev erão ser entregues em cópias, podendo ser exigido que sejam autenticadas. A s solicitações iniciais mais comuns, que não impedem a seguradora de pedir outros documentos, conforme o contrato, são:

Morte natural

• C ertificado do seguro

• F ormulário de av iso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, C RM e assinatura do médico.

• C ertidão de óbito

• C ertidão de casamento ou nascimento do segurado e, se for o caso, av erbação do div órcio ou separação judicial, com data atualizada.

• C arteira de identidade, C PF e comprov ante de residência do segurado. • Guia de Recolhimento do F GTS

• Ú ltimo contracheque

• Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro • Declaração dos beneficiários

Q uinta, 17 de Maio de 2012 MAPA DO SITE | PERGUNTAS FREQUENTES | HOME

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Morte acidental

• C ertidão de óbito do segurado

• C ertidão de casamento ou nascimento do segurado e, se for o caso, av erbação do div órcio ou separação judicial, com data atualizada.

• C arteira de identidade, C PF e comprov ante de residência do segurado. • Boletim de ocorrência policial

• Laudo de exame cadav érico do Instituto Médico Legal (IML) • Laudo de exame toxicológico e de dosagem alcoólica.

• Inquérito policial ou peças do inquérito, quando se tratar de homicídio, suicídio ou tentativ a.

• C arteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do v eículo. • Guia de Recolhimento do F GTS

• C ópia do último contracheque

• Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, C omunicação de A cidente de Trabalho - C A T.

Com nomeação de beneficiários pode ser pedida também a apresentação de:

• Documentos pessoais dos beneficiários designados (cópias autenticadas da carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência);

• Declaração de pátrio poder para beneficiários menores de 18 anos; e

• Prov as de união estáv el, se o beneficiário for companheiro, podendo ser exigida uma escritura pública de declaração reconhecendo a situação de fato, declaração de Imposto de Renda, comprov ação de filhos em comum, contrato de locação, residência em comum, recebimento da pensão por morte pelo INSS, contratos de compra e v enda de bens, etc. O u seja, poderão ser solicitados documentos que comprov em a união estáv el entre o segurado falecido e a companheira.

Sem a designação de beneficiários poderá ser solicitado, ainda:

• Declaração, com firma reconhecida, de familiares consanguíneos do segurado, com duas testemunhas qualificadas, informando quem são os únicos filhos.

Invalidez funcional permanente por doença

• Declaração do médico assistente, informando o diagnóstico, data inicial da caracterização da inv alidez, tratamento usado, grau de inv alidez e reconhecimento do estado de inv alidez funcional permanente por doença do segurado, com firma reconhecida.

• Declaração do primeiro atendimento hospitalar

• Exames e laudos médicos que confirmem a inv alidez total.

• C oncessão de aposentadoria emitida pelo INSS ou publicada no Diário O ficial.

• Documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). • Guia de Recolhimento do F GTS

• Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro.

Invalidez permanente total ou parcial por acidente

• F ormulário de av iso de sinistro assinado pelo médico

• Declaração do médico que assistiu o segurado, informando a data do acidente, alta definitiv a, tratamento usado e grau de inv alidez, com firma reconhecida.

• Declaração do primeiro atendimento hospitalar

• Exames e laudos médicos que confirmem a inv alidez permanente. • C oncessão de aposentadoria, se houv er.

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• Boletim de O corrência policial e/ou C omunicação de A cidente do Trabalho, se for este o caso. • Laudo do IML, se for realizado.

• Laudo de dosagem alcoólica e/ou toxicológico, se for realizado.

• C arteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do v eículo. • Documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência).

• Guia de Recolhimento do F GTS • C ópia do último contracheque

Morte do cônjuge incluído na apólice

• C ertificado do seguro; • F ormulário de av iso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, C RM e assinatura do médico.

• Declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida. • C ertidão de óbito

• Boletim de ocorrência policial, no caso de morte acidental. • Laudo do IML, no caso de morte acidental.

• C ertidão de casamento atualizada, emitida após o óbito. • Declaração de conv iv ência conjugal, se for o caso.

• Documentos pessoais do cônjuge (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). • Documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência).

• Prov as de união estáv el, se o beneficiário for companheiro, como escritura pública de declaração reconhecendo a situação de fato, declaração de Imposto de Renda, filhos em comum, contrato de locação, residência em comum, recebimento da pensão por morte pelo INSS, contratos de compra e v enda de bens, etc.

• Guia de Recolhimento do F GTS • C ópia do último contracheque

Morte de filho(a) incluído(a) na apólice

• Declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida. • C ertidão de óbito

• Boletim de ocorrência policial, no caso de morte acidental. • Laudo do IML, no caso de morte acidental.

• Documentos pessoais do(a) filho(a): carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. • Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. • Guia de Recolhimento do F GTS

Despesas médico-hospitalares e odontológicas

• Declaração do médico e/ou odontólogo que assistia o segurado, com firma reconhecida, indicando os medicamentos e procedimentos realizados e utilizados.

• Boletim de ocorrência policial e/ou C omunicação de A cidente de Trabalho, se for o caso, ou descrição do acidente.

• Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência.

• Documentos pessoais do contratante da nota fiscal, referente às despesas com o acidente.

• Notas fiscais originais das despesas hav idas com o acidente. • Guia de Recolhimento do F GTS

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Diária de incapacidade temporária

• Declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida, informando o diagnóstico, tratamentos realizados e período de afastamento das rotinas.

• Exames e laudo médicos realizados.

• Boletim de ocorrência policial e/ou C omunicação de A cidente de Trabalho, se for o caso, ou descrição do acidente. • C oncessão do A uxílio Doença emitido pelo INSS.

• C arteira profissional e cópia do contracheque ou relação de recolhimento do F GTS no período de ocorrência do sinistro.

Auxílio funeral / Assistência funeral

• C ertidão de óbito

• Nota fiscal original das despesas com o funeral, caso não tenha optado pela assistência funeral. • Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência.

• No caso de auxílio funeral: documentos pessoais de quem contratou os serv iços e que consta na nota fiscal (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência).

Diária por internação hospitalar

• Exame de corpo de delito, no caso de acidente.

• Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. • Relatório médico

Como é calculada a indenização nos casos de invalidez permanente causada por

acidente?

A s seguradoras podem elaborar suas próprias tabelas para calcular o v alor da indenização por inv alidez permanente, em casos de acidente. Embora essas tabelas não sejam padronizadas, as seguradoras, antes de v ender o seguro as

seguradoras têm que submetê-las à Superintendência de Seguros Priv ados (Susep), acompanhando a solicitação de registro do plano. A s condições gerais também dev em apresentar essa tabela.

A inv alidez permanente causada por acidente tem que ser comprov ada com declaração médica, obrigatoriamente, quando é dada alta ao segurado. Para efeitos do seguro de v ida, a aposentadoria do INSS por inv alidez não representa direito à indenização.

A constatação da inv alidez total permanente só é v erificada depois do tratamento e quando esgotados os recursos terapêuticos existentes para a recuperação do segurado.

C aso a perda das funções de um membro ou órgão lesado no acidente seja parcial, a indenização terá uma diminuição proporcional ao grau da redução da capacidade de mov imento do segurado, que poderá ser máximo, médio ou mínimo.

O contrato dev e fixar os percentuais de redução da indenização, mas se a seguradora não os definiu, v alem as taxas para a base de cálculo que a Susep estabeleceu de 75% , 50% e 25% , conforme a extensão da sequela. Essas

taxas são aplicadas sobre os percentuais estabelecidos na tabela que a Susep também fornece.

Na hipótese de o segurado sofrer uma lesão que não está prev ista na tabela, a indenização será calculada de acordo com a diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente de sua profissão.

Danos estéticos ou perda de dentes num acidente não dão direito à indenização por inv alidez permanente. Por outro lado, se num mesmo acidente o segurado perder as funções de mais de um órgão ou membro, ele será indenizado pela soma das porcentagens respectiv as que se encontram na tabela.

Mas a soma para a indenização não poderá ultrapassar 100% , que é o v alor total a ser indenizado e que foi contratado. O mesmo critério é aplicado no caso de um mesmo órgão ou membro sofrer mais de uma lesão no mesmo acidente. A perda ou agrav amento da função de um membro ou órgão já defeituoso do segurado antes do acidente será descontado do grau de inv alidez definitiv a no pagamento da indenização.

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Exemplo 1

O segurado tem um v alor (capital) segurado para garantia de inv alidez permanente na data do acidente de R$ 100.000,00;

Declaração médica: perda total do uso de um membro inferior;

Pela Tabela para C álculo da Indenização em C aso de Inv alidez Permanente, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao membro lesado é de 70% ;

Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 70% = R$ 70.000,00. Exemplo 2

Declaração médica: perda parcial de 90% da v isão de um olho;

Pela Tabela para C álculo da Indenização em C aso de Inv alidez Permanente, o percentual sobre o capital segurado

correspondente ao órgão lesado é de 30% ;

Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 30% x 90% = R$ 27.000,00. Exemplo 3

Declaração médica: perda total do uso de um membro superior e de um pé;

Pela Tabela para C álculo da Indenização em C aso de Inv alidez Permanente, os percentuais sobre o capital segurado correspondentes aos membros lesados são de 70% para o membro superior e 50% para o pé;

Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 100% = R$ 100.000,00.

Quanto tempo leva para a seguradora pagar a indenização?

Q uanto tempo lev a para a seguradora pagar a indenização?

Depois da entrega completa dos documentos, a seguradora tem o prazo, prev isto em lei, de até 30 dias para pagar a indenização. C umpridas todas as exigências relativ as à documentação, é possív el negociar prazo menor com a seguradora, entre uma semana e 15 dias.

A seguradora poderá, ainda, pagar a indenização sob forma de bens ou serv iços, desde que essa condição tenha sido negociada e conste no contrato. Essa modalidade de indenização costuma ser proposta para as coberturas adicionais de seguro funeral e cestas básicas.

Todas as exigências da seguradora para pagar a indenização de cada tipo de cobertura têm que estar claramente definidas nas condições gerais e no contrato. Isso é importante, porque na falta da apresentação de um dos documentos prev istos, a contagem do prazo será suspensa, v oltando a correr a partir do dia útil subsequente àquele em que os documentos forem entregues.

A contagem de prazo também pode ser suspensa quando a seguradora pedir nov os documentos para comprov ar o pedido de indenização. A seguradora, no entanto, tem que fundamentar muito bem a dúv ida que lev antou para não fazer o pagamento dentro do prazo.

O que ocorre se a seguradora atrasar o pagamento da indenização?

Q uando a seguradora não respeitar os prazos dados por lei, terá que pagar a indenização com os v alores atualizados pela v ariação positiv a do índice de inflação que foi definido nas condições gerais do plano de seguro.

A seguradora também terá de pagar multa e juros, quando essas penalidades estiv erem prev istas nas condições gerais do plano de seguro. A taxa de juros dev erá ser estipulada nas condições gerais, sendo que na sua falta, será a mesma que estiv er em v igor para o atraso no pagamento dos impostos federais.

C aso o prazo não seja cumprido, os v alores da indenização serão atualizados, a partir da data de emissão dos documentos:

• do sinistro para as coberturas do seguro de v ida, nos casos de morte e inv alidez; ou

• da declaração do médico que assistiu o segurado, quando a inv alidez total permanente não foi causada por acidente; ou • dos comprov antes dos pagamentos das despesas que o segurado ou seus beneficiários fizeram e que têm cobertura. Na hipótese de o índice de inflação prev isto no contrato do seguro ser extinto e de não ter sido prev isto outro para substituí-lo, a Susep determina que dev a ser utilizado o IPC A (Índice de Preços ao C onsumidor A mplo), medido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

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Todo seguro é um contrato em que existem riscos incluídos e excluídos, bens cobertos e não cobertos, dev eres de informação do segurado quanto à natureza do risco, sua alteração ou agrav ação, etc.

Por exemplo, se um contrato cobre apenas inv alidez permanente, um acidente causador de inv alidez temporária não dá direito à indenização.

Para ev itar polêmicas que muitas v ezes acompanham a recusa da seguradora de pagar a indenização do seguro de v ida e/ou acidentes pessoais, a recomendação é que, na apresentação da proposta e na assinatura do contrato, seja solicitado esclarecimento sobre todos os detalhes das coberturas, para que a redação das cláusulas seja transparente, sem margem à dupla interpretação.

Q uando o seguro de v ida e acidentes pessoais empresarial solicita declaração de saúde, é fundamental que as informações sejam corretas e v erdadeiras para ev itar problemas de não pagamento de futuras indenizações, sob a alegação de que a falta de exatidão ou omissão influíram na aceitação da proposta e no preço do seguro.

Q uando não é exigida a declaração pessoal de saúde dos empregados, a seguradora não poderá alegar preexistência de doença para não pagar a indenização. O segurado só dev e informar ter conhecimento de ev entual doença preexistente se for questionado.

O empregado segurado não concorda com a avaliação da seguradora sobre as

lesões que sofreu. O que deve ser feito?

O segurado tem o direito de recorrer a uma junta médica. A s div ergências sobre a causa da inv alidez permanente, a natureza ou extensão das lesões, como também a av aliação da incapacidade funcional do segurado, são encaminhadas a essa junta, formada por três médicos.

U m deles será indicado pela seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, que terá o “v oto de Minerv a”, escolhido pelos dois já indicados.

Depois que o segurado ou seus beneficiários indicarem o médico, a seguradora tem o prazo máximo de 15 dias para nomear o que lhe cabe. A seguradora e o segurado pagam os honorários dos médicos que escolheram e div idem, em partes iguais, o custo do terceiro profissional.

Evitando problemas – a importância da declaração de saúde

A o preencher a declaração de saúde, o segurado dev e informar v erdadeiramente as suas condições de saúde e histórico médico. Nenhuma informação dev e ser desprezada, até porque muitas delas não v ão interferir na aceitação do seguro ou no v alor do prêmio.

São fatos como ter quebrado algum osso, sem que isso tenha deixado sequelas; e cirurgias para retirada das amídalas ou apêndice, entre outros episódios não interferem no estado de saúde atual do segurado.

Q uadros de saúde mais complexos, como insuficiência cardíaca ou doenças preexistentes, como renal, diabetes ou hipertensão arterial, entre outras, dev em ser informadas. São dados que a seguradora v ai utilizar para calcular o v alor do seguro.

H ome

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