Clínica Universitária de Oncologia Médica
Influência da microbiota intestinal na
resposta aos anti-PD1
Carlota de Oliveira Damas Mora
Clínica Universitária de Oncologia Médica
Influência do microbioma intestinal na
resposta aos anti-PD1
Carlota de Oliveira Damas Mora
Orientado por:
Drª Ana Rita Teixeira de Sousa
3
RESUMO
O cancro é uma das doenças mais prevalentes na população humana, para o qual a imunoterapia veio revolucionar o tratamento. As proteínas PD-1 e PD-L1, inerentes ao sistema imunitário, são utilizadas pelas células neoplásicas de forma a evitar a sua erradicação, constituindo um alvo terapêutico importante. Com aplicabilidade em diversas neoplasias, a resposta ao bloqueio do eixo PD-1/PD-L1 tornou-se cada vez mais heterogénea, para as quais através de diversos estudos se estabeleceu uma correlação com os componentes da flora intestinal. As espécies Bifidobacterium, Faecalibacterium e
Akkermansia muciniphila foram mais frequentemente isoladas em doentes que
responderam a imunoterapia, enquanto a espécie Bacteroidales predominava em quem não se obteve resposta. Mais ainda, o uso prévio ou concomitante de antibiótico também mostrou diminuir a resposta à terapêutica com imunoterapia e consequente sobrevivência dos doentes. Sendo a flora modificável, o uso de próbióticos, alteração da dieta e transplante fecal poderão constituir estratégias a adotar para a alteração da mesma e potenciar a resposta á terapêutica anti- neoplásica.
Palavras-chave: cancro; eixo PD-1/PD-L1; flora intestinal; antibiótico; modulação da flora
ABSTRACT
Cancer is one of the most prevailing diseases in human population, for whom immunotherapy has come to revolutionize the treatment. Proteins PD-1 and PD-L1, inherent to the immune system, are used by neoplastic cells in order to avoid eradication. Response to blockade of the PD-1/PD-L1 axis, applied in various neoplasia, started to become heterogeneous which, through studies, correlated with the components present in the gut microbiota. The species Bifidobacterium, Faecalibacterium and Akkermansia
muciniphila were the most frequently isolated in responsive patients, while Bacteroidales
specie predominated in non-responsive patients. Moreover, previous or concomitant use of antibiotics was related to diminished therapeutic response. Since the microbiota is modifiable, the use of probiotics, diet changing and fecal transplant may be strategies to adopt for its alteration and therefore potentiate the anti-neoplastic treatment.
Key Words: cancer; PD-1/PD-L1 axis; gut microbiome; antibiotic; microbiota modulation.
O Trabalho Final de Mestrado exprime a opinião da autora e não da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
4
ABREVIATURAS
ADN - Ácido desoxirribonucleico B7H1 - B7 homolog 1
CTLA-4 - cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 FDA- Food and Drug Administration
NSCLC – Non-small cell lung cancer (Carcinoma do pulmão de não pequenas células) PD-1- Programmed cell death protein-1
5 Índice RESUMO ... 3 ABSTRACT ... 3 ABREVIATURAS ... 4 INTRODUÇÃO ... 6
PROTEÍNA PD-1 E O SEU LIGANDO PD-L1 ... 8
O EIXO PD-1/PD-L1 COMO ALVO TERAPÊUTICO ... 9
FATORES QUE INFLUENCIAM A RESPOSTA À TERAPÊUTICA ... 10
FLORA INTESTINAL ... 12
IMPACTO DA DIETA NA FLORA INTESTINAL ... 12
IMPACTO DOS ANTIBIÓTICOS NA FLORA INTESTINAL ... 13
INFLUÊNCIA DA FLORA INTESTINAL NA RESPOSTA AOS ANTI PD-1/PD-L1 ... 14
A RELEVÂNCIA DOS ANTIBIÓTICOS ... 18
MANIPULAÇÃO DA FLORA PARA OBTER MELHORES RESPOSTAS ... 20
PROBIÓTICOS ... 20 PREBIÓTICOS E DIETA ... 20 TRANSPLANTE FECAL ... 21 CONCLUSÃO ... 22 AGRADECIMENTOS... 23 BIBLIOGRAFIA ... 24
6
INTRODUÇÃO
O cancro é uma doença genética, na qual o crescimento de células tumorais é potenciado por mutações que ativam moléculas oncogénicas. Muitas vezes, há uma acumulação de diversas mutações, que podem conceder uma vantagem seletiva à população tumoral1,2 Esta doença continua a ser uma das maiores causas de mortalidade a nível global, com um número estimado de 12.7 milhões de pessoas afetadas em 2011, fazendo com que a previsão seja de 21 milhões em 20303.
O desenvolvimento e consequente progressão do tumor é um processo mediado pela relação entre células tumorais, células normais do estroma e mecanismos de defesa do hospedeiro. Células T CD8⁺ citotóxicas (CTL) e as células T helper CD4⁺ Th1 restringem o desenvolvimento cancerígeno através de mecanismos que envolvem produção de interferão-γ e citotoxinas4. Apesar do sistema imunitário ter um papel crítico na manutenção do equilíbrio entre o reconhecimento das células tumorais pelo sistema imunitário e o desenvolvimento tumoral, os tumores adotam estratégias para evitar o seu reconhecimento e consequente destruição5. Destaca-se a expressão tumoral de uma das moléculas inibidoras como o PD-L1/B7H1, cujo efeito deletério nas células reativas contra os tumores tenha levado a que se tornasse um alvo terapêutico relevante6
Apesar de ser uma área em constante evolução, a imunoterapia veio revolucionar o tratamento do cancro, juntando-se a outras estratégias terapêuticas como a quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia2.
Desde 1890 que é descrita uma relação entre imunidade e cancro, sendo referida em diversos estudos a capacidade do sistema imune em reconhecer e eliminar células cancerígenas. Com um maior reconhecimento público em 2013 pelos resultados promissores a médio prazo conhecidos7, consiste na administração de agentes que possam modificar e estimular o sistema imunitário, como vacinas e citocinas, mas também de vírus oncolíticos e inibidores dos checkpoints do sistema imunitário8. Historicamente, foi
utilizada no tratamento de diversas neoplasias como no caso de tumores vesicais, com a administração intravesical de Bacillus Calmette-Guérin (BCG), ou administração de interferão para obtenção de um efeito anti-tumoral como terapêutica adjuvante. Também em 1985 foi demonstrado que a administração de Interleucina 2 (IL-2) levava a uma regressão tumoral, tendo esta terapêutica sido aprovada no tratamento de tumores de células renais metastizado e melanoma maligno em 1998.9
7
A imunoterapia com inibidores dos checkpoints revolucionou o tratamento de vários tipos de neoplasias8. Nos últimos anos os anticorpos bloqueadores para o cytotoxic
T-lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) e o programmed cell death protein-1 (PD-1), têm sido aprovados no tratamento de uma panóplia de tumores, alterando a sua história natural ao prolongar a sobrevivência livre de progressão e sobrevivência global dos doentes. Ao bloquearmos estas moléculas conseguimos restituir a capacidade das células T de reconhecerem as células cancerígenas, despoletando uma reação anti tumoral e, idealmente, à sua consequente erradicação10.
No entanto, existem também limitações dos inibidores dos checkpoints. Cada vez mais são realizados estudo com o objetivo de identificar potenciais biomarcadores ou fatores que podem contribuir para uma maior eficácia desta 2, considerando os fatores inerentes ao próprio tumor e mecanismos do hospedeiro, nomeadamente a composição do microbioma intestinal.
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão detalhada na bibliografia disponível sobre os mecanismos inerentes à relação da flora intestinal individual de doentes com cancro e a resposta à terapêutica com anti-PD-1/PD-L1.
8
PROTEÍNA PD-1 E O SEU LIGANDO PD-L1
Programmed cell death protein-1 (PD-1) foi descoberto em 1992 como uma proteína com
28 aminoácidos encontrada na superfície das células T e que estava associada a apoptose11. Foi caracterizada posteriormente como uma cadeia de aminoácidos com um domínio extracelular do tipo IgV, um domínio transmembranar e um domínio citoplasmático com dois imunoreceptores com resíduos de tirosina 8,12.
O PD-1 é expresso em células dendríticas (DCs), células B, células T (CD4⁺e CD8⁺) e células natural killer (NK)8. A sua função permanecia desconhecida até ter sido feito um
estudo onde se descobriu o aparecimento espontâneo de doenças autoimunes lupus-like em ratos cujas células não expressavam PD-1 13,14. A molécula PD-1 limita então a ativação e proliferação das células T ao mesmo tempo que promove tolerância do self, prevenindo a autoimunidade e reações auto-inflamatórias no hospedeiro saudável15. O seu subsequente ligando, PD-L1, só foi caracterizado em 1999/2000 16,17, sendo cada vez mais utilizada esta relação como alvo terapêutico para neoplasias.
O PD-L1 é uma glicoproteína transmembranar tipo I, composta por domínios extracelulares IgC e IgV-type. Muitos tecidos expressam elevadas quantidades deste ligando, nomeadamente a placenta, o coração, os pulmões e o fígado e, em menores quantidades, o baço, nódulos linfáticos e timo, sendo a sua expressão nula no cérebro12. O PD-L1 pode também ser utilizado pelos tumores para escaparem ao ataque do sistema imunitário, induzido pelo IFN-γ durante a resposta imune anti tumoral 18. A interação PD-1/PD-L1 leva à supressão das células T, a fim de regular o sistema imunitário e impedir a sua excessiva estimulação, prevenindo a autoimunidade. No entanto, este mecanismo é utilizado no microambiente tumoral, permitindo assim a evasão tumoral19.
9
O EIXO PD-1/PD-L1 COMO ALVO TERAPÊUTICO
O bloqueio do eixo PD-1/PD-L1 é considerado um dos alvos mais importantes da imunoterapia, com medicamentos já aprovados pela FDA, nomeadamente Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab e Avelumab20.
Figura 2: Bloqueio do eixo PD-1/PD-L1 restaura imunidade anti-neoplásica21
O Nivolumab é um anticorpo monoclonal IgG4 anti-PD-1 que foi aprovado inicialmente para o tratamento do melanoma avançado metastático, irresecável e, posteriormente, como terapêutica adjuvante, apresentando taxas de sobrevivência de 1 ano em 62% dos doentes e de 2 anos em 43%, com uma média de sobrevivência de 16.8 meses22. É também utilizado no cancro do pulmão de não pequenas células metastizado23, no cancro do urotélio, carcinoma células renais em estadio avançado, carcinoma da cabeça e pescoço24, linfoma de Hodgkin, cancro colorretal e carcinoma hepatocelular. Ao ligar-se ao recetor do PD-1, impede a interação das células tumorais com o PD-L1 ou PD-L2 e restaura a função das células T para promover uma resposta imune anti-tumoral 25.
O Pembrolizumab é também um anticorpo anti-PD-1, apresenta um mecanismo de ação e uma atuação sobreponíveis ao Nivolumab26, A destacar ainda a sua aprovação para
tumores irresecáveis com dMismatch Repair/ Microsatelite Instability27. Em relação ao melanoma metastático avançado, quando comparado diretamente com um anticorpo anti-CTLA-4 como o Ipilimumab, tinha uma taxa de sobrevivência de 74.1% quando tomado a cada duas semanas e 68.4% se tomado a cada 3 semanas, comparativamente aos 58.2% do segundo28. No caso do NSCLC metastizado, sempre que o tumor cumpra os seguintes critérios: expressão tumoral de PD-L1 de pelo menos 50% e sem alterações detetáveis ao nível do EGFR negativo ou ALK positivo, é usado como monoterapia em primeira linha.29
10
O Atezolizumab é um anticorpo IgG1 anti-PD-L1, assim como o Avelumab. O primeiro foi aprovado para o carcinoma de não pequenas células do pulmão metastizado30 e para
carcinoma urotelial avançado31, enquanto o segundo é desde 2017 utilizado no carcinoma
das células de Merkel avançado ou metastizado32.
O Durvalumab é uma imunoglobulina G1 kappa que bloqueia a interação do PD-L1 com o PD-1 e com o CD80. Foi aprovado para o carcinoma de não pequenas células do pulmão irresecável estadio III que não mostraram progressão pós quimioterapia33.
A utilização desta terapêutica é muitas vezes realizada concomitantemente com o uso de CTLA-4 ou com quimioterapia. Relativamente ao perfil de toxicidade, os doentes apresentam efeitos secundários imuno-mediados, decorrentes da estimulação do sistema imunitário. Os sintomas moderados mais frequentes são diarreia, prurido, rash, náusea e anorexia não selectiva28,34. Como efeitos severos apresentaram colite, aumento dos níveis de transaminases, tiroidites e nefrite intersticial35. Foram também descritos casos de exacerbação de doenças autoimunes já existentes previamente 36, ou o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 137. Dada a etiopatogenia dos efeitos secundários, o seu manejo inclui tratamento com corticóides e agentes biológicos, para supressão da resposta imunitária38.
FATORES QUE INFLUENCIAM A RESPOSTA À TERAPÊUTICA
Uma das grandes áreas investigacionais na área da imunoterapia é a procura por um biomarcador e fatores que possam influenciar a resposta, quer do próprio tumor ou do hospedeiro, de forma a identificar a população de doentes que maior beneficia deste tipo de terapêutica.
A expressão de PD-L1 pelas células tumorais é atualmente o principal biomarcador para seleção de doentes em alguns tipos de tumores. Existe, atualmente, falta de concordância bibliográfica sobre a definição de “PD-L1 positivo”29,39,40. Em alguns tumores a expressão de PD-L1 é utilizada para selecionar doentes com indicação para terapêutica com anti-PD1 mas, noutros tumores, verificou-se que apesar de predizer maior possibilidade de resposta, não era com exatidão suficiente para excluir doentes da sua realização15. Esta relação entre a expressão de PD-L1 e a resposta a terapêutica foi
11
observada no melanoma34,41, mas não no carcinoma de células escamosas, carcinoma de
células de Merkel e NSCLC.23,24,32
A presença de células T CD8⁺ e células do sistema imune do hospedeiro que expressem PD-1 e PD-L1 nas margens tumorais, juntamente com uma população de células T com menor especificidade antigénica, faz com que o tumor seja sensível à ação dos inibidores dos checkpoints. Ou seja, o facto de já ter havido um reconhecimento prévio do tumor pelo hospedeiro aumenta muito a taxa de sucesso desta terapêutica.1,21,42 Conclui-se assim que, para prever os efeitos da terapêutica, deverá ser feita uma avaliação mais ampla do microambiente tumoral e não só das células tumorais.43
Um biomarcador promissor em estudo é o ADN tumoral circulante. Em vários estudos verificou-se que a resposta ao tratamento foi mais favorável em doentes cujo ADN em circulação era negativo, quer antes quer após o tratamento.44
Relativamente ao hospedeiro, a idade do doente pode consistir também num fator influenciador da resposta a terapêutica. Pacientes mais jovens, com menos de 62 anos, mostraram-se mais resistentes ao tratamento com anti-PD-1. A fisiopatologia baseia-se no facto de terem níveis mais elevados de FOXP3 e Tregs juntamente com níveis mais baixos de células CD8⁺. Num estudo realizado, 50% dos pacientes com menos de 62 anos com melanoma responderam ao Pembrolizumab versus os 73% com mais de 62 anos.45
Há ainda outro fator de heterogeneidade que condiciona a magnitude das respostas do sistema imune: polimorfismos na linha germinativa dos genes reguladores do sistema imune. Poderão haver single-nucleotide polymorphisms (SNPs) que estão relacionados com o grau de resposta e de infiltração aquando do aparecimento de um tumor. Atualmente foi identificado um polimorfismo no gene que codifica o recetor CCR5 de uma citoquina, associado a um aumento de resposta ao tratamento com IL-2 46. Será necessário transpor esta investigação para os anti-PD1.
Um dos fatores que pode influenciar também a resposta, e ao qual este trabalho dá enfâse, é a composição da flora intestinal. A presença de certos microrganismos favorece a resposta ao tratamento com anticorpos bloqueadores do eixo PD-1/PD-L1. Existem vários estudos em curso, para avaliar e caracterizar esta relação, uma vez que é um fator potencialmente modificável e aumentar assim o sucesso terapêutico.47
12
FLORA INTESTINAL
O trato intestinal humano apresenta cerca de 3.8x10¹³ microrganismos, com cerca de 1012 organismos por cada grama de colón48. No entanto, a flora intestinal é variável ao longo
da vida, não sendo a mesma aquando do nascimento e na idade adulta. Os primeiros microrganismos são adquiridos na passagem pelo canal vaginal materno ou contacto direto com a pele e, posteriormente, através da amamentação49.
O microbioma é definido como o conjunto genómico dos microrganismos numa determinada comunidade, enquanto a microbiota se refere a todos os microrganismos no agregado50. Esta estabiliza e matura para um ecossistema adulto por volta dos 2-3 anos de idade, no qual estabelece um equilíbrio com o hospedeiro, denominado de eubiose. É principalmente constituída por Firmicutes e Bacteriodetes, que constituem cerca de 90%, seguido de membros da família das Cyanobacteria, Fusobacteria, Actinobacteria,
Verrumicrobioa e Proteobacteria49,51.
A microbiota tem um papel no desenvolvimento das células do sistema imunitário, condicionando quer a imunidade inata quer a adaptativa. Mais ainda, tem um efeito de estimulação do mesmo, ao recrutar as células imunitárias e estimular a função protetora das células epiteliais52, podendo então modular a resposta do organismo e a própria
progressão tumoral53.Sendo dinâmico, é afetado por fatores extrínsecos nomeadamente
estilo de vida do hospedeiro, composição e tipo de alimentação e toma de fármacos como antibióticos, o que pode condicionar as respostas a tratamentos anti tumorais, ativar vias inflamatórias e propiciar evasão cancerígena ao sistema imunitário.10,49,54
IMPACTO DA DIETA NA FLORA INTESTINAL
Com as constantes inovações alimentares e de estilo de vida, os alimentos existentes com excesso de açúcar ou excesso de gordura alteraram a composição e atividade metabólica da microbiota intestinal.55
Lawrence et al.56 comparou o efeito de duas dietas distintas no flora intestinal: uma com alimentos à base de plantas, e outra com alimentos provenientes de produtos animais. O resultado foi de uma alteração significativa da flora intestinal na segunda dieta, com um
13
aumento exponencial de B. wadsworthia, cuja produção de H₂S está relacionada com uma maior propensão para doenças inflamatórias do intestino.
IMPACTO DOS ANTIBIÓTICOS NA FLORA INTESTINAL
Cada vez mais são realizados estudos, desde a sua descoberta na década de 1940, para caracterizar o efeito dos antibióticos em determinados microrganismos e a sua repercussão no equilíbrio do microbioma intestinal 57.
Noriho et al.58 injetaram células de linfoma, cancro colo rectal e melanoma em ratos que previamente tinham recebido um cocktail antibiótico durante três semanas composto por Vancomicina, Imipenem e Neomicina. Uma semana após a cessação antibiótica, a diversidade bacteriana estava a aumentar, nunca voltando ao estado pré antibiótico. Os microrganismos mais afetados foram os Ruminococcus e Alistipes, responsáveis por induzir a produção de Tumor Necrosis Factor (TNF), o que resultou numa reduzida regressão tumoral comparativamente aos ratos que não tinham feito antibiótico.
Hedvig et al.59 administraram Claritromicina e Metrodinadazol per os a 6 indivíduos saudáveis durante uma semana. Imediatamente após o fim do tratamento, a flora intestinal dos indivíduos passou a ser dominada por Firmicutes e Proteobacteria, sendo que as bactérias do grupo Actinobacteria, nomeadamente Bifidobacterium, o Clostridium e os
Bacteroides foram os mais afetados, permanecendo assim até quatro semanas após
14
INFLUÊNCIA DA FLORA INTESTINAL NA RESPOSTA AOS ANTI PD-1/PD-L1
Com o sucesso terapêutico demonstrado dos inibidores dos checkpoints, tornou-se imperativo perceber a razão pela qual apenas alguns doentes apresentam uma alta taxa de resposta terapêutica em detrimento de outros.
Com a informação prévia de que a flora intestinal modulava a resposta à quimioterapia,58,60 foram realizados estudos em ratos com neoplasia que seriam depois tratados com anti-PD-1.
Em 2015, Sivan et al61 estudaram dois grupos de ratos, geneticamente semelhantes, que
provinham de ambientes diferentes: um grupo provinha dos laboratórios Jackson, sendo denominado de rato JAX, e o outro de uma quinta, intitulado de rato TAC. A principal diferença entre eles residia na composição da microbiota intestinal.
Foram injetadas células neoplásicas de melanoma subcutâneo B16.SIY em ambos, e, antes de qualquer manipulação, foi estudada a taxa de crescimento tumoral, no qual os ratos TAC exibiam um crescimento tumoral mais agressivo, que se traduzia num maior volume tumoral no período após o procedimento. Isto era explicado por diferenças a nível imunitário: os ratos JAX exibiam um maior número de células T específicas do tumor e uma maior acumulação de células CD8⁺ intratumoralmente.
Quando tratados ratos de cada grupo com bloqueadores do eixo PD-1/PD-L1, constatou-se que esta terapêutica foi muito mais eficaz nos ratos JAX.
Para estabelecer uma relação de causa-efeito, foi realizada uma transferência de material fecal de um dos ratos JAX para um rato TAC, tendo ocorrido uma diminuição da taxa de crescimento tumoral. Paralelamente, outros ratos TAC foram transplantados com material fecal JAX juntamente com anticorpo anti PD-L1, obtendo-se a melhor resposta de controlo tumoral nos ratos TAC neste estudo.
15
Figura 3: Em cima o crescimento tumoral nos ratos TAC: sem tratamento, tratados só com o transplante fezes de ratos JAX, tratados apenas com ANTI-PD-L1 ou tratados com a combinação fezes de rato JAX e anti PD-L1.
Em baixo o crescimento tumoral nos dois grupos de ratos, sem tratamento e com tratamento com ANTI-PD-L1.61
Depois de monitorizado o conteúdo fecal, o único dado relevante foi a predominância do
Bifidobacterium, que se encontrava 400 vezes mais aumentado nos ratos JAX, com
isolamentos das espécies B. breve, B. longum, e B. adolescentis. Seguidamente, fez-se suplementação oral do mesmo aos ratos com uma flora não favorável, nos quais se observou um restauro da resposta à terapêutica. A presença desta bactéria resultava numa hiper-regulação de genes interferão tipo I nas células apresentadoras de antigénio nos órgãos linfoides secundários, associado a uma maior maturação das células dendríticas e aumento da atividade de células T CD8⁺ específicas do tumor.
Tendo como base o resultado deste estudo, foram então realizados novos estudos à flora intestinal de doentes que estavam atualmente a ser tratados com anti-PD-1, de forma a correlacionar também a composição da sua flora com a resposta á terapêutica instituída.
Frankel et al 62, em 2017, usou uma técnica de sequenciação dos componentes da flora
intestinal de doentes com melanoma metastático, antes de iniciarem terapêutica com inibidores de checkpoint – Ipilimumab em monoterapia; Ipilimumab com Nivolumab; Nivolumab ou Pembrolizumab em monoterapia. O objetivo deste ensaio seria determinar
16
as diferenças significativas nas populações da flora intestinal entre os doentes que respondiam ao tratamento e os que, apesar do mesmo, tinham uma progressão da doença Na generalidade, todos os que respondiam ao tratamento tinham uma flora abundante em
Bacteroides caccae e Streptococcus Parasanguinis,no qual se incluía o único doente
tratado com Nivolumab em monoterapia. Em relação aos tratados com Ipilimumab com Nivolumab, a predominância era de Faecalibacterium prausnitzii, Holdemania Filiformis e Bacteroides thetaiotamicron. Nos doentes tratados apenas com Pembrolizumab, a flora era enriquecida com Dorea formicigenerans. Apesar destes achados, as limitações do estudo foram o facto de não serem conhecidos os mecanismos pelas alterações encontradas e a análise ter sido apenas realizada antes do tratamento e não também depois, podendo perceber-se qual a influência desta terapêutica algumas espécies da flora.
Em 2018, Gopalakrishnan et al.63 estudou a flora intestinal e oral de doentes com melanoma metastático. O intuito era mais uma vez diferenciar a flora dos doentes responsivos à terapêutica (resposta completa, parcial ou doença estável com duração de pelo menos 6 meses) dos não responsivos (progressão da doença ou doença estável com duração de menos de 6 meses)64.
No grupo dos responsivos, havia uma abundância de bactérias dos
Clostridiales/Ruminococcaceae, com predominância de espécies de Faecalibacterium,
enquanto os não responsivos tinham um maior número de Bacteroidales. Em relação á flora oral, não houve diferenças significativas.
Tendo isto em consideração, foram estudados os mecanismos pelos quais esta flora poderia influenciar a resposta: nos responsivos, os grupos de bactéria faziam maioritariamente funções anabólicas e biossíntese de aminoácidos, ao invés dos não-responsivos nos quais se observavam funções catabólicas. Constatou-se também uma correlação positiva entre os grupos bacterianos e um maior infiltrado tumoral de células T CD8⁺ nos responsivos, juntamente com maior diversidade de células imunitárias. Para confirmar esta causalidade foi realizado um transplante fecal para ratos germ-free, seguido de inoculação de células de melanoma e tratamento com anti-PD-1. Ao dia 14, os ratos que tinham sido transplantados com flora de doentes responsivos apresentavam uma melhor resposta ao tratamento, menos crescimento tumoral e uma flora intestinal abundante em Faecalibacterium. Mais ainda, apresentaram uma maior densidade de CD8+, coincidente com os resultados nos humanos.
17
Routy et al.65 investigaram estas interações mas em doentes com tumores epiteliais,
nomeadamente em pacientes com carcinoma do pulmão ou carcinoma de células renais. Os resultados a destacar foram uma abundância de Akkermansia muciniphila nos doentes que apresentaram uma melhor resposta clínica e sobrevivência livre de progressão tumoral. Esta bactéria aumentava um recrutamento de linfócitos CCR9⁺CXCR3⁺CD4⁺ T para o combate do tumor. Depois de um transplante fecal de flora de doentes não responsivos para ratos germ-free, percebeu-se que a eficácia do tratamento com anticorpo anti-PD-1 podia ser restaurada através da administração de Akkermansia muciniphila.
Matson et al66 estudaram 42 pacientes com melanoma metastizado , dos quais 26 foram
responsivos ao tratamento com anti-PD1 e 16 tiveram progressão da doença . Foram isoladas 8 espécies mais comuns: Enterococcus Faecium, Collinsella aerofaciens,
Bifidobacterium adolescentis, Klebsiella pneumoniae, Veillonella parvula, Parabacteroides merdae, Lactobacillus sp. e Bifidobacterium longum. A Akkermansis Mucinipila, descrita por Routy65, foi apenas isolada em 4 dos responsivos. Seguidamente, realizaram também uma transferência para ratos germ-free de flora intestinal humana, seguido de uma inoculação com melanoma. Não só os ratos que receberam a flora intestinal dos doentes responsivos apresentaram um menor crescimento tumoral antes do tratamento em comparação aos que receberam flora dos não-responsivos, como acabaram por mimetizar a flora intestinal dos dadores, acompanhado por um aumento das células T ativadas. A resposta à terapêutica com anti-PD-1 foi também concordante com a dos dadores. Houve, no entanto, um grupo que não mostrou o mesmo padrão intestinal que o dador nem resposta ao tratamento, pelo que se pode concluir que, apesar de na maioria das vezes as experiências em ratos mimetizarem a resposta dos dadores humanos, pode haver a possibilidade de certas bactérias expandirem mais e alterarem o fenótipo do recetor.
Este estudo veio validar que a presença abundante de bactérias benéficas associada a fraca expressão de bactérias com impacto negativo é preditor de um resultado clinico e terapêutico mais favorável.
De acordo com a literatura disponível, não existe uma grande concordância entre as bactérias específicas associadas a uma maior taxa de resposta, apesar de algumas bactérias pertencerem a grupos filogeneticamente relacionados. Estas diferenças podem ser devido
18
às diferentes técnicas de sequenciamento genómico utilizadas nos vários estudos, influências geográficas e a diversidade alimentar.50
Mais ainda, apesar de ainda não ser conhecido o mecanismo exato desta causalidade entre a flora intestinal e a resposta à imunoterapia, os mecanismos hipotéticos principais são a estimulação de resposta pelas células T contra os antigénios bacterianos, que por sua vez auxiliam as respostas imunes contra o tumor; formação de um padrão de reconhecimento de recetores que medeiam os efeitos imunes e anti-inflamatórios ou, por fim, através de pequenos metabolitos desconhecidos que tenham efeitos sistémicos no hospedeiro.52
A RELEVÂNCIA DOS ANTIBIÓTICOS
A toma de antibióticos afeta a flora intestinal como descrito previamente, condicionando assim o potencial terapêutico de tratamentos usados para combater o cancro.
Já tinha sido previamente descrito que uma depleção da microbiota em ratos com cancro do pulmão tratados com antibiótico, que posteriormente foram tratados com quimioterapia (cisplatina), tinha um efeito deletério na sobrevivência e eficácia terapêutica quando comparada com ratos que tinam sido apenas tratados com cisplatina67.
Routy et al65começou por estudar o efeito dos antibióticos em ratos com melanoma ou sarcoma, que seriam posteriormente tratados com anti-PD-1. Um grupo receberia terapêutica antibiótica, com duração de 14 dias, que consistia em ampicilina, colistina e estreptomicina. Este tratamento resultou num aumento do tamanho do tumor e uma menor sobrevivência global em relação ao grupo que não recebeu o antibiótico, estabelecendo-se uma associação entre a diminuição da eficácia do tratamento com anti-PD-1 e o uso prévio de antibiótico.
Figura 4: Crescimento tumoral do melanoma (esquerda) e do sarcoma (direita) tratados com anti-PD-1 ou solução controlo, com ou sem antibioterapia prévia65
19 Seguidamente, foi transposta a experiência para um grupo de doentes com carcinoma do pulmão de não pequenas células, carcinoma de células renais ou carcinoma do urotélio, tratados com terapêutica anti-PD-1. Os 29% que tinham sido tratados com antibióticos (maioritariamente β-lactâmicos, fluroquinolonas ou macrólidos) até 4 meses prévios ou durante a terapêutica apresentaram uma menor sobrevivência livre de progressão tumoral (PFS) e menor sobrevivência global quando comparados com os restantes que não tinham recebido antibiótico.
Figura 5: Comparação da sobrevivência sem progressão tumoral (esquerda) e sobrevivência global (direita) após terapêutica com anti-PD-1, entre doentes que tinham sido tratados com antibióticos (vermelho) e os que não tinham (preto)65
Este estudo foi depois reforçado por Huemer et al68 em doentes com carcinoma do pulmão de não pequenas células.
Tendo em consideração que a flora intestinal demora entre 30 a 90 dias a restabelecer após a toma de um antibiótico59, Derosa et al69 administraram β-lactâmicos 30 dias antes do início da terapêutica com anti-PD1 em doentes com NSCLC e carcinoma de células renais. Os resultados foram sobreponíveis aos já descritos na literatura65. No entanto, o impacto do antibiótico na resposta ao tratamento após 60 dias do início do anti-PD-1 era menor, e foi progressivamente diminuindo, podendo ser explicado pela recuperação parcial da flora.
Os antibióticos parecem ser um determinante de pior prognóstico no contexto de tratamento com inibidores dos anti-PD-1, independente dos restantes fatores já conhecidos. Apesar de não estar caracterizado o mecanismo exato pelo qual os antibióticos exercem um efeito deletério no prognóstico, há uma alta probabilidade de ser pela erradicação das bactérias imunogénicas responsáveis pela resposta do sistema imune ao tratamento.
20
MANIPULAÇÃO DA FLORA PARA OBTER MELHORES RESPOSTAS
Sendo a composição da flora um fator modificável, estratégias para a sua manipulação têm vindo a ser desenvolvidas com o objetivo final de potenciar a resposta aos tratamentos anti-tumorais.Com o intuito de colonizar a flora intestinal com as bactérias que foram apontadas como “favoráveis” em determinado tumor, está a ser estudada a utilização de prebióticos e probióticos. Mais ainda, a utilização de transplante fecal entre humanos poderá ser uma estratégia terapêutica a considerar.
PROBIÓTICOS
A Organização Mundial de Saúde define probióticos como microrganismos vivos que, quando administrados na dose adequada, conferem benefício para a saúde do hospedeiro70. A maioria são bactérias produtoras de ácido láctico, nomeadamente
Bifidobacterium. A administração isolada desta bactéria tinha abolido praticamente o
crescimento tumoral em ratos com melanoma tratados com anti-PD-161.
No entanto, aguarda-se ainda um maior consenso em relação às bactérias “ideais” que possam ser administradas.
PREBIÓTICOS E DIETA
Os prebióticos são definidos como os componentes não viáveis dos alimentos que promovem o crescimento/atividade de certos microrganismos no cólon71.A maioria destes
são fibras, que serão depois fermentadas pelas bactérias comensais. Ao favorecer uma descida de pH, promove o crescimento de bactérias benéficas para a resposta aos anti-PD-1 como os Bifidobacterium72. A eliminação de gordura animal da dieta humana foi associada à diminuição da espécie Bacteroidales na flora intestinal73, um elemento presente nos doentes não responsivos à terapêutica63.
Encontra-se a decorrer um estudo em doentes com diversos tipos de neoplasia, no qual é adicionado à alimentação meio copo de feijões por dia, com o intuito de perceber as mudanças da flora (NCT02843425).50
21
TRANSPLANTE FECAL
Se um doente não é colonizado por bactérias favoráveis que auxiliem a resposta à terapêutica, é intuitivo considerar um transplante fecal de um dador que a tenha. Sendo o meio mais direto de manipular a flora intestinal, tem uma alta taxa de eficácia no tratamento da diarreia refratária a Clostridium difficile74 ou na doença inflamatória do intestino75.
Com o transplante fecal, todo o ecossistema é transplantado de um dador, ao invés da administração de uma única bactéria isolada. Este método é mais vantajoso para o recetor, uma vez que ao serem introduzidas várias bactérias, há uma menor exclusão competitiva pela flora pré existente, permitindo a sobrevivência da maior parte da flora transplantada.76
O critério major para a escolha de dador deve consistir num individuo com uma flora previamente descrita como favorável para a resposta ao tratamento com anti-PD-152. No
entanto, ainda não há um consenso total sobre qual a flora favorável e desfavorável, aguardando-se mais estudos e suporte científico para que a modulação da flora possa ser instituída como parte do tratamento anti tumoral.
22
CONCLUSÃO
O tratamento das neoplasias mantém-se um desafio, perante a heterogeneidade tumoral e de resposta existentes. Apesar da imunoterapia, nomeadamente o bloqueio do eixo PD-1/PD-L1, ter alterado de forma surpreendente a história natural de vários tumores, persiste a necessidade de biomarcadores que possam melhorar ainda mais o prognóstico e sobrevivências dos doentes. Com fatores de prognóstico já estabelecidos, o papel da microbiota intestinal revelou uma importância significativa neste processo.
Com diversos estudos a estabelecerem uma relação benéfica entre a presença de certos componentes da flora intestinal e a resposta à terapêutica com inibidores de checkpoint anti-PD-1, torna-se imperativo a realização de mais estudos para que possa haver uma maior uniformização para cada tipo de neoplasia passível de ser tratada desta forma. Mais ainda, é consensual a disrupção da flora intestinal pela utilização de diversos tipos de antibióticos, devendo estes ser evitados por diminuírem a taxa de sucesso terapêutico. Visto que a flora pode ser modificada por vários fatores, o uso de estratégias para modular a mesma com vista a otimizar a sobrevivência livre de progressão tumoral e a sobrevivência global devem ser consideradas.
23
AGRADECIMENTOS
À minha família, em especial, aos meus pais, tios, avó e Tiago pela motivação e apoio incondicional, pelo carinho e paciência, ao longo de todo o meu percurso académico.
Aos meus amigos pela partilha e pelo apoio, ao longo, não só deste último ano, como ao longo de todo o curso.
À minha orientadora, Dra. Rita Sousa, pela disponibilidade, apoio e contribuições valiosas para o trabalho.
24
BIBLIOGRAFIA
1. Chen DS, Mellman I. Elements of cancer immunity and the cancer-immune set point. Nature. 2017;541(7637):321-330.
2. Shi T, Ma Y, Yu L, et al. Cancer immunotherapy: A focus on the regulation of immune checkpoints. Int J Mol Sci. 2018;19(5).
3. Weinberg DHRA. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. J Prev Med Hyg. 2016;57(1):E41-E46.
4. Zamarron BF, Chen W. Dual Roles of Immune Cells and Their Factors in Cancer Development and Progression. Chem Eng Sci. 2014;37:301-306.
5. Seidel JA, Otsuka A, Kabashima K. Anti-PD-1 and Anti-CTLA-4 Therapies in Cancer: Mechanisms of Action, Efficacy, and Limitations. Front Oncol. 2018;8(March):1-14. 6. Vinay DS, Ryan EP, Pawelec G, et al. Immune evasion in cancer: Mechanistic basis and
therapeutic strategies. Semin Cancer Biol. 2015;35:S185-S198. 7. Frankel J. Breakthrough of the year 2013- Cancer Immunotherapy.
2013;342(December):1-2.
8. Constantinidou A, Alifieris C, Trafalis DT. Targeting Programmed Cell Death -1 (PD-1) and Ligand (PD-L1): A new era in cancer active immunotherapy. Pharmacol Ther. 2018;1
9. Kirkwood JM, Butterfield L, Tarhini A, Zarour H, Kalinski P, Ferrone S. Immunotherapy of Cancer in 2012. CA Cancer J Clin. 2013;62(5):309-335.
10. Asmar N, Ibrahim T, Rey J-F. Checkpoint Inhibitors: Conquering Cancer with a Little (T)-Help from Our Microbial Friends. Dig Dis Sci. 2018;(0123456789):5-7.
11. Ishida Y, Agata Y, Shibahara K, Honjo T. Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death. EMBO J. 1992;11(11):3887-3895.
12. Okazaki T, Honjo T. PD-1 and PD-1 ligands: From discovery to clinical application. Int Immunol. 2007;19(7):813-824.
13. Nishimura H, Minato N, Nakano T, Honjo T. Immunological studies on PD-1-deficient mice: Implication of PD-1 as a negative regulator for B cell responses. Int Immunol. 1998;10(10):1563-1572.
14. Nishimura H, Nose M, Hiai H, Minato N, Honjo T. Development of lupus-like
autoimmune diseases by disruption of the PD-1 gene encoding an ITIM motif-carrying immunoreceptor. Immunity. 1999;11(2):141-151.
15. Balar AV, Weber JS. PD-1 and PD-L1 antibodies in cancer: current status and future directions. Cancer Immunol Immunother. 2017;66(5):551-564.
16. Freeman GJ, Long AJ, Iwai Y, et al. Engagement of the Pd-1 Immunoinhibitory Receptor by a Novel B7 Family Member Leads to Negative Regulation of Lymphocyte Activation. J Exp Med. 2000;192(7):1027-1034.
17. HAIDONG D, GEFENG Z, Tamada K, Chen L. B7-H1, a third member of the B7 family, co-stimulates T-cell proliferation and interleukin-10 secretion. 1999:1365-1369. 18. Sharma P, Hu-lieskovan S, Wargo JA, Ribas A, Cancer JC, Angeles L. Primary,
25 19. Wang Y, Ma R, Liu F, Lee SA, Zhang L. Modulation of gut microbiota: A novel
paradigm of enhancing the efficacy of programmed death-1 and programmed death ligand-1 blockade therapy. Front Immunol. 2018;9(MAR).
20. Lim TS, Chew V, Sieow JL, et al. PD-1 expression on dendritic cells suppresses CD8+T cell function and antitumor immunity. Oncoimmunology. 2016;5(3).
21. Wolchok JD, Chan T. Antitumour immunity gets a boost. 2014;515(2):2014-2016. 22. Topalian SL, Sznol M, McDermott DF, et al. Survival, durable tumor remission, and
long-term safety in patients with advanced melanoma receiving nivolumab. J Clin Oncol. 2014;32(10):1020-1030.
23. Brahmer J, Reckamp KL, Baas P, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(2):123-135. 24. Ferris R., Blumenschein J, Fayette J, Guigay A., Colevas L. Nivolumab for Recurrent
Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. IET Semin Dig. 2016;2016(12206). 25. Brahmer JR, Tykodi SS, Chow LQM, et al. Safety and Activity of Anti–PD-L1
Antibody in Patients with Advanced Cancer. N Engl J Med. 2012;366(26):2455-2465. 26. Ribas A, Puzanov I, Dummer R, et al. Pembrolizumab versus investigator-choice
chemotherapy for ipilimumab-refractory melanoma (KEYNOTE-002): A randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015;16(8):908-918.
27. Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med. 2016;372(26):2509-2520.
28. Robert C, Schachter J, Long G V., et al. Pembrolizumab versus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2015;372(26):2521-2532.
29. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson A, Hui R. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1–Positive Non–Small-Cell Lung Cancer. Huagong Xuebao/Journal Chem Ind Eng. 2016;56(8):1439-1444.
30. Rittmeyer A, Barlesi F, Waterkamp D, et al. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2017;389(10066):255-265. 31. Rosenberg J, Powles T, Censits J, Balar A, Necchi A, Dawson N. Atezolizumab in
patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single arm, phase 2 trial. 2016;387(10031):1909-1920.
32. Kaufman HL, Russell J, Hamid O, et al. Avelumab in patients with chemotherapy-refractory metastatic Merkel cell carcinoma: a multicentre, single-group, open-label, phase 2 trial. 2016;17(10):1374-1385.
33. S.J A, Villegas A, Daniel D, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small cell lung cancer. J Thorac Dis. 2018;10(S9):S1032-S1036.
34. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. N Engl J Med. 2015;373(1):23-34.
35. O. A-R, M. F. A network meta-analysis of the risk of immune-related renal toxicity in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors. Ther Adv Respir Dis. 2016;10(3):183-193.
26 36. Kato Y, Otsuka A, Miyachi Y, Kabashima K. Exacerbation of psoriasis vulgaris during
nivolumab for oral mucosal melanoma. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2016;30(10):e89-e91.
37. Kwang Chae Y, Chiec L, Mohindra N, Gentzler R, Jyoti P, Giles F. A case of
pembrolizumab‑induced type‑1 diabetes mellitus and discussion of immune checkpoint inhibitor‑induced type 1 diabetes. Iran J Phys Res. 2018;17(5):761-772.
38. Rudzki JD. Management of adverse events related to checkpoint. Mag Eur Med Oncol. 2018:132-137.
39. Taube J, Klein A, Bramer J, et al. Association of PD-1, PD-1 ligands, and other features of the tumor immune microenvironment with response to anti-PD-1 therapy.
2012;1(3):233-245.
40. Ilie M, Hofman V, Dietel M, Soria J. Assessment of the PD-L1 status by
immunohistochemistry : challenges and perspectives for therapeutic strategies in lung cancer patients. 2016.
41. Topalian S, Hodi FS, Brahmer J. Safety, Activity, and Immune Correlates of Anti–PD-1 Antibody in Cancer. NuklearMedizin. 2012;31(6):260.
42. Tumeh PC, Harview CL, Yearley JH, et al. PD-1 blockade induces responses by inhibiting adaptive immune resistance. Nature. 2015;515(7528):568-571.
43. Tang F, Zheng P. Tumor cells versus host immune cells : whose PD ‑ L1 contributes to PD ‑ 1 / PD ‑ L1 blockade mediated cancer immunotherapy ? Cell Biosci. 2018:1-8. 44. Lee J., Long G., Boyd S, Lo S, Menzies AM, Tembe V. Circulating tumour DNA
predicts response to anti-PD1 antibodies in metastatic melanoma. 2017:2-6. doi:10.1093/annonc/mdx485/4101655/Annals-of-Oncology-Un-Bon-Travail
45. Kugel CH, Douglass SM, Webster MR, et al. Age correlates with response to anti-PD1, reflecting age-related differences in intratumoral effector and regulatory T-cell
populations. Clin Cancer Res. 2018;24(21):5347-5356.
46. Spranger S, Sivan A, Corrales L, Gajewski TF. Tumor and Host Factors Controlling Antitumor Immunity and Efficacy of Cancer Immunotherapy. Adv Immunol. 2016:1-17. 47. Vetizou M, Trinchieri G. Anti-PD1 in the wonder-gut-land. Cell Res.
2018;28(3):263-264.
48. Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol. 2016;39(3):259-266.
49. Sommer F, Bäckhed F. The gut microbiota-masters of host development and physiology. Nat Rev Microbiol. 2013;11(4):227-238.
50. Gopalakrishnan V, Helmink BA, Spencer CN, Reuben A, Wargo JA. The Influence of the Gut Microbiome on Cancer , Immunity , and Cancer Immunotherapy. Cancer Cell. 2018;33(4):570-580.
51. Firwana B, Avaritt N, Shields B, et al. Do checkpoint inhibitors rely on gut microbiota to fight cancer? J Oncol Pharm Pract. 2018;24(6):468-472.
52. Zitvogel L, Ma Y, Raoult D, Kroemer G, Gajewski TF. The microbiome in cancer immunotherapy: Diagnostic tools and therapeutic strategies. Science (80- ). 2018;359(6382):1366-1370.
53. Tilg H, Schmiderer A, Djanani A. Gut microbiome-immune crosstalk affects progression of cancer. Transl Gastroenterol Hepatol. 2018;3(11):34-34.
27 54. Lopez A, Hansmannel F, Kokten T, et al. Microbiota in digestive cancers: Our new
partner? Carcinogenesis. 2017;38(12):1157-1166.
55. Turnbaugh PJ, Ridaura VK, Faith JJ, Rey FE, Gordon JI. The Effect of Diet on the Human Gut Microbiome: A Metagenomic Analysis in Humanized Gnotobiotic Mice. 2010;1(39857):1-19.
56. David LA, Maurice CF, Carmody RN, et al. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature. 2014;505(7484):559-563.
57. S.R. M, J.J. C, D.A. R. Antibiotics and the gut microbiota. J Clin Invest. 2014;124(10):4212-4218.
58. Iida N, Dzutsev A, Stewart A, Smith L, Bouladoux N. Commensal bacteria control cancer response to therapy by modulating the tumour microenvironment. Science (80- ). 2013;342(6161):967-970.
59. Jakobsson HE, Jernberg C, Andersson AF, Sjölund-Karlsson M, Jansson JK, Engstrand L. Short-term antibiotic treatment has differing long- term impacts on the human throat and gut microbiome. PLoS One. 2010;5(3).
60. Viaud S, Saccheri F, Mignot G, et al. The intestinal microbiota modulates the anticancer immune effects of cyclophosphamide. Science (80- ). 2014;342(6161):971-976.
61. Sivan A, Corrales L, Hubert N, et al. Commensal Bifidobacterium promotes antitumor immunity and facilitates anti–PD-L1 efficacy. 2015;350(6264):1084-1089.
62. Frankel AE, Coughlin LA, Kim J, et al. Metagenomic Shotgun Sequencing and Unbiased Metabolomic Profiling Identify Specific Human Gut Microbiota and Metabolites Associated with Immune Checkpoint Therapy Efficacy in Melanoma Patients. Neoplasia (United States). 2017;19(10):848-855.
63. Gopalakrishnan V, SpenceR C., Nezi L, Reuben A. Gut microbiome modulates response to anti–PD-1 immunotherapy in melanoma patients. 2017;20(1):48-55.
64. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009;45(2):228-247. 65. Routy B, Le Chatelier E, Derosa L, et al. Gut microbiome influences efficacy of
PD-1-based immunotherapy against epithelial tumors. Science (80- ). 2018;359(6371):91-97. 66. Matson V, Fessler J, Bao R, et al. The commensal microbiome is associated with
anti-PD-1 efficacy in metastatic melanoma patients. Science (80- ). 2018;359(6371):104-108. 67. Gui Q, Lu H, Zhang C, Xu Z, Yang Y. Well-balanced commensal microbiota contributes
to anti-cancer response in a lung cancer mouse model. 2015;.
68. Huemer F, Rinnerthaler G, Westphal T, et al. Impact of antibiotic treatment on immune-checkpoint blockade efficacy in advanced non-squamous non-small cell lung cancer. 2018;9(23):16512-16520.
69. Derosa L, Hellmann MD, Spaziano M, et al. Negative association of antibiotics on clinical activity of immune checkpoint inhibitors in patients with advanced renal cell and non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2018;29(6):1437-1444.
70. Mack DR. Probiotics: Mixed messages. Can Fam Physician. 2005;51(11):1455. 71. Pandey KR, Naik SR, Vakil B V. Probiotics, prebiotics and synbiotics- a review.
28 72. Mcloughlin RF, Berthon BS, Jensen ME, Baines KJ, Wood LG. Short-chain fatty acids,
prebiotics, synbiotics, and systemic inflammation: a systematic review and meta-analysis. 2017;(1).
73. Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M, Fraser-liggett CM, Knight R, Gordon JI. The Human Microbiome Project. 2007;449(October).
74. Nood E van, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Visser C. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. Univ Bucharest Rev Lit Cult Stud Ser.
2013;13(1):7-20.
75. Paramsothy S, Kamm MA, Kaakoush NO, et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10075):1218-1228.
76. McQuade JL, Daniel CR, Helmink BA, Wargo JA. Modulating the microbiome to improve therapeutic response in cancer. Lancet Oncol. 2019;20(2):e77-e91.
