Comorbidade em Dependencia Quimica: Transtorno de. UDQ Hospital Mãe de Deus

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Comorbidade em Dependencia Quimica: Transtorno de

Personalidade Personalidade

Guilherme Galant Vollmer Guilherme Galant Vollmer

UDQ Hospital Mãe de Deus

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Introdução

• As comorbidades psiquiátricas vem sendo um crescente campo de pesquisa, cujo os dados mostram uma alta prevalência entre mais de um diagnóstico psiquiátrico.

• Nas duas últimas décadas, autores vem

destacando a crescente comorbidade entre dependência química (DQ) e transtornos

psiquiátricos em geral.

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Introdução

• Os Transtornos de Personalidade (TP)

apresentam uma importância cada vez maior depois que estudos recentes constataram que eles são muito mais expressivos em usuários eles são muito mais expressivos em usuários de álcool e drogas do que na população em geral e alteram substancialmente o curso da DP.

(Laranjeira, 2006)

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Objetivos

• Objetivo desse trabalho é revisar artigos recentes publicados em revistas indexadas que tratam do assunto através de dados empíricos.

empíricos.

• Serão revisados conceitos de: comorbidade, DQ e de duas das principais patologias de personalidade envolvidas com DQ

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Métodos

• Revisão de artigos científicos nos sites

Medline e PubMed de 1995 a 2008, bem

como capítulos de livros sobre psiquiatria em geral. Palavra-chaves: dependência química, geral. Palavra-chaves: dependência química, comorbidades, transtornos de personalidade

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Definições

Comorbidade: é a ocorrência de duas entidades diagnósticas em um mesmo indivíduo.

Estudos demonstram que o abuso de

substâncias é o transtorno coexistente mais substâncias é o transtorno coexistente mais freqüente entre portadores de transtorno mental. Os mais freqüentes são: os

transtornos do humor, transtorno de

ansiedade, transtorno de déficit de atenção e a esquizofrenia.

(Laranjeira, 2006)

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Definições

Abuso de substância ou uso nocivo: é o consumo já associado a algum tipo de prejuízo ( biológico, psicológico ou social).

• Uma DQ ocorre quando há uma relação

disfuncional entre um indivíduo e seu modo de disfuncional entre um indivíduo e seu modo de consumir uma substância, quando esse consumo torna-se compulsivo e destinado a evitação de sintomas de abstinência, cuja a intensidade é capaz de ocasionar problemas sociais, físicos e/ou psicológicos.

(CREMESP/AMB, 2001)

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Definições

• Um TP é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia

acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. É invasivo e inflexível, tem seu do indivíduo. É invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo.

(DSM-IV, 1994)

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Definições

• Este padrão manifesta-se em duas(ou mais) das seguintes áreas:

• 1. Cognição(i.é,modo de perceber e

interpretar a si mesmo, outras pessoas e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos.

• 2. Afetividade(i.é,variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional

• 3. Funcionamento interpessoal

• 4. Controle de impulsos

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Definições

• O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais.

• Provoca sofrimento significativo ou prejuízo

• Provoca sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ocupacional ou em outras áreas da vida.

• É estável e de longa duração, podendo seu início remontar a adolescencia.

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Definições

• Este padrão não é explicado por manifestação ou consequência de outro transtorno mental ou dos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância.

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Definições

• Essa patologia divide-se em três agrupamentos.

Agrupamento A: paranóide, esquizóide e esquizotípico.

esquizotípico.

Agrupamento B: anti-social, borderline, histriônico e narcisista.

Agrupamento C: esquivo, dependente e obsessivo-compulsivo.

(DSM-IV, 1994)

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Transtorno Anti-Social

• Padrão global de desrespeito e violação dor direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos, indicado por ao menos 3 dos seguintes

critérios:

• 1.incapacidade de adaptar-se as normas

sociais com relação a comportamentos lícitos

• 2. propensão a enganar, mentir, usar nomes falsos

• 3. impulsividade

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Transtorno Anti-Social

• 4. impulsividade

• 5.irritabilidade e agressividade

• 6. desrespeito pela segurança própria ou de outros

outros

• 7.ausência de remorsos

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Transtorno Borderline

• Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto- imagem e dos afetos e acentuada

impulsividade, que se manifesta no início da impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta

• Esforços intensos para evitar um abandono, real ou imaginário

• Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos

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Transtorno Borderline

• Perturbação da identidade: instabilidade da auto-imagem

• Impulsividade (p.ex. gastos excessivos, sexualidade, uso de substâncias, comer sexualidade, uso de substâncias, comer compulsivo)

• Gestos ou ameaças suicidas, auto-mutilação

• Sentimentos crônicos de vazio

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Transtorno Borderline

• Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor .

• Dificuldades em controlar a raiva

• Ideação paranóide transitória

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Epidemiologia

• Estudos recentes de Verheul e cols apontam para uma elevada prevelência entre TP e TUS.

Abuso de uma ou mais substâncias foi

relatado por 76% de pacientes com TPB e por 95% de pacientes com TPAs em adultos jovens 95% de pacientes com TPAs em adultos jovens internados.

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•A prevalência durante a vida de um TP na população em geral foi estimada entre 10- 14% enquanto a prevalência de TP em uma população com TUS tem variado de de 11 a

Epidemiologia

população com TUS tem variado de de 11 a 100% (Thomas apud Weissman).

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Epidemiologia

• Em um extenso estudo, Verheul e cols.

Encontraram uma prevalência média de

algum TP em 25 estudos de casos com TUS de cerca de 61%. Foi avaliado o diagnóstico de cerca de 61%. Foi avaliado o diagnóstico global de TP e específico para TPAS e TPB e diferenciados entre a substância utilizada e settings.

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Epidemiologia

• Os resultados mostraram que há uma

prevalência de comorbidade que varia de 44 a 90%. Com relação ao tipo de

substância, os maiores percentuais de substância, os maiores percentuais de comorbidade com TP foram para o

consumo de opióides.

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Epidemiologia

• Outros dados significativos foram que para os TPAs e TPB os maiores percentuais foram para o subitem consumo de mais de uma

droga (30 e 22%) e que o TPAs é o mais droga (30 e 22%) e que o TPAs é o mais frequentemente diagnosticado entre

homens com TUS do que qualquer outro transtorno psiquiátrico.

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Epidemiologia

• Em um recente estudo (Skodol, 1999) foram entrevistados 200 pacientes com uso de

questionário estruturado para TUS e TP e entre os dados encontrados estão que 59%

entre os dados encontrados estão que 59%

apresentavam algum TP com uso atual de álcool e drogas e 55% entre aqueles com história de uso durante a vida.

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Tabela IV : Freqüência e percentual de comorbidade de TUS em pacientes com transtorno de personalidade

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Etiologia

Modelo Moral Século Passado Ênfase na Patologia de Personalidade

Mau ajustamento,

Modelo Farmacológico Não considera a Patologia de Personalidade na etiologia da drogadição

Mau ajustamento, Caráter neurótico

Imaturidade emocional infantilismo

Modelo Contemporâneo

Bio-behaviorista-diateses-stress

Indivíduo (inato) X Vulnerabilidade Biopsicológico X Psicosocial

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Etiologia

Modelo do comportamento desinibitório

Comportamento desinibitório Socialização deficiente adição

Deficiência de serotonina

Exemplo: Personalidade Anti-social e Borderline

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Etiologia

Modelo de redução do stress

Reação ao stress Ansiedade e instabilidade de humor

Substância como auto- medicação Eventos de vida

estressantes

Reação ao stress humor

Desregulação

GABAergic/glutamatergic

Exemplo: Personalidade evitativo, dependente, esquizotípico e borderline

medicação

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Etiologia

Via da recompensa sensitiva

Recompensa sensitiva Processo de sensibilização adição

Abuso de substância

Recompensa sensitiva

Hiperatividade

Dopaminergic/opioidergic

Exemplo: Indivíduos com comportamentos de risco,indivíduos que buscam esportes radicais.

(Verheul, 2001)

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Etiologia

• Os TUS frequëntemente ocorrem em paralelo com outros transtornos mentais, especialmente

transtornos do humor, transtornos de ansiedade e o transtorno de personalidade anti-social (TPAS). Até recentemente, estudos davam especial atenção ao recentemente, estudos davam especial atenção ao TPAS como principal comorbidade de Eixo II em

usuários de substâncias químicas. Crianças agressivas e impulsivas (isto é, com distúrbios de conduta) e a relação com os TUS tem sido encontrados.

(Thomas et al, 1999)

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Etiologia

• Antes do desenvolvimento de instrumentos

diagnósticos estandarizados para Eixo II, o que havia disponível apontava apenas para o TAS como comorbidade principal. Começou a se como comorbidade principal. Começou a se perceber que as tendências impulsivas tão comuns nos TAS poderiam existir em outros TP, como no transtorno borderline.

(Van Horn, 1998)

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Etiologia

• Estudos que compararam pacientes

dependentes químicos com e sem TP, aqueles com TP apresentavam um início mais precoce de uso, altas taxas de uso de múltiplas

de uso, altas taxas de uso de múltiplas

substâncias e mais sintomas psiquiátricos.

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•Além disso, demonstraram ser menos

educados, menos propensos a casar, de ter mais problemas legais, de se acidentarem

Etiologia

mais problemas legais, de se acidentarem mais, de apresentarem mais problemas

médicos e de ter uma vida menos satisfatória do que pacientes sem TP. (Thomas, 1999)

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Tratamento

• Diversos estudos sugerem que a comorbidade com TP prediz a um resultado negativo no

tratamento de indivíduos com TUS, especialmente os do agrupamento B.

especialmente os do agrupamento B.

• Esta dificuldade inclui:

Estabelecimento de aliança terapêutica Resistência a mudança de estágio

Redução da aderência

Abandono precoce do tratamento

(Laranjeira, 2007)

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Tratamento

• Conclusões baseadas em evidências clínicas apontam que o Transtorno de Personalidade Anti-social (TPAS) era o que mais apresentava dificuldades em manutenção do tratamento dificuldades em manutenção do tratamento com repetidos abandonos.

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•Apesar dessas evidências, estudos

recentes indicam que tais pacientes se beneficiam tanto quanto os que tem

Tratamento

beneficiam tanto quanto os que tem apenas diagnóstico em Eixo I, apesar de apresentarem recaídas mais

precoces.

(Laranjeira, 2007)

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Tratamento

• A melhor abordagem para pacientes com comorbidades TP-TUS é o tratamento

integrado, ou seja, os que utilizam os

psicofármacos, a entrevista motivacional e a psicofármacos, a entrevista motivacional e a terapia cognitivo-comportamental.

(Laranjeira, 2007)

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Tratamento

Tratamento farmacológico inclui:

Neurolépticos Neurolépticos Antidepressivos

Buspirona

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Tratamento

Neurolépticos

Antidepressivos, Lítio

Borderline, Esquizóides ou Paranóides

Borderline e Anti-social

Antidepressivos, Lítio e Carbamazepina

Buspirona

Borderline e Anti-social

Esquiva e Ansiedade

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Tratamento

• Estudos mais recentes mostram que o uso dos agentes naltrexona são úteis para reduzir

impulsividade e do acamprosato para reduzir reação ao stress. (Verheul, 2000)

reação ao stress. (Verheul, 2000)

• A entrevista motivacional deve ser aplicada na fase inicial e durante o curso do tratamento.

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• Pacientes com TP demandam maior esforço por parte do terapeuta na busca de uma

aliança terapêutica .

Tratamento

aliança terapêutica .

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Tratamento

• A terapia cognitivo-comportamental tem sido amplamente utilizada em TUS principalmente na prevenção a recaída.

• Alcançado o objetivo de prevenir a recaída,

• Alcançado o objetivo de prevenir a recaída, esforços devem ser objetivados em aspectos psicodinâmicos da personalidade visando

maior aderência ao tratamento e capacidade de enfrentamento de problemas.

(Laranjeira, 2007)

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Considerações Finais

• Os TP são altamente prevalentes em pacientes com TUS. Evidências mostram que as

patologias de personalidade estão envolvidas na etiologia, no curso e no tratamento dos

na etiologia, no curso e no tratamento dos TUS.

• O entendimento da etiologia e do papel das patologias de personalidade no processo do tratamento são de vital importância para

prevenção à recaída e na prática clínica.

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Considerações Finais

• Ao estudar o papel das patologias de

personalidade em drogadicção estamos mais aptos a heterogenicidade entre os indivíduos que procuram ajuda para problemas com

que procuram ajuda para problemas com drogas e indicar o tratamento específico.

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•A criação de uma aliança terapêutica é

medida crucial para compreendermos melhor

Considerações Finais

medida crucial para compreendermos melhor a patologia de personalidade que altera de

diversas formas o seguimento e sucesso do tratamento.

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Referências Bibliográficas

Van Horn,D. Substance-use situations and abstinence predictions in substance abusers with and without personality disorders, American Journal of Drug and Alcohol Abuse, August,

1998Rounsaville, B e cols. Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to Substance Use. The Journal of Nervous and Menthal Disease, Vol 186(2), February, PP 87-95

Hasin, D. e cols. Diagnosis of Comorbid Psychiatric Disorders in Substance Users Assessed with the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV: American Journal of Psychiatry, 2006; 163:689-696

Verheul, R. e cols. Personality Disorders Predict Relapse in Alcoholic Patients: Adictive Behaviors,1998 Vol 23 pp 869-882

Verheul, R. e cols. Co-morbidity of Personality Disorders in Individuals with Substance Use Disorders: European Psychiatry, 2001: 16: PP 274-82

Verheul, R. e cols. Prevalence of Personality among Alcoholics and Drug Addicts: European Adicction Research, 1995, 1; 166-177

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press ,1994

Laranjeira e cols. Aconselhamento em Dependência Quimica. Ed.Roca. São Paulo, 2004

Skodol, M.D. e cols. Axis II Comorbidity of Substance Use Disorders Among Patients Referred for Treatment of Personality Disorders: American Journal of Psychiatry, 1999;156:733-738

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Exemplo Clínico

• Francisca, 25anos, solteira, estudante, procedente do interior do estado

• MP: Ansiedade e ideação suicida

• HDA: Paciente chega a Emergencia trazida por

• HDA: Paciente chega a Emergencia trazida por familiares que foram acionados por amigas da paciente que se preocuparam com o estado desta. Ao longo da entrevista admite ter

experimentado maconha, cocaína, ecstasy.

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Exemplo Clinico

• Refere uso de álcool e anfetaminas com

frequencia. O uso de anfetaminas era devido aos seus problemas com auto-imagem,

fazendo constantemente dietas para controle fazendo constantemente dietas para controle do peso.

• Apresenta relacionamentos afetivos breves, irregulares com suspeita de gravidez ao

internar.

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Exemplo Clinico

• Segundo familiares a paciente normalmente é calma e agradável até ser contrariada, quando subitamente se torna agressiva verbal e

fisicamente, com explosões de raiva, fisicamente, com explosões de raiva, quebrando objetos e por vezes se auto-

mutilando, queimando os braços com cigarro e arrancando os cílios. Chegou ao ponto de cortar partes do corpo somente para ver o sangue escorrendo.

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Exemplo Clinico

• Após alguns dias de internação relatou o

consumo em grandes quantidades de drogas, chegando a roubar pertences dos seus

familiares para poder consumir.

• HD: ?

• Tratamento: ?

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Muito Obrigado!!!

guivollmer@hotmail.com