Ciênc. saúde coletiva vol.1 número1

Políticas Sociais e C r i s e d o E s t a d o

R e l a t i v i z a n d o C r e n ç a s C o g n i t i v a s

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N ils o n d o Ros á r io Co s t a

1

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O

trabalho "Política de Saúde no Bra-sil: a Universalização Tardia co m o Possibilidade d e Co nstrução d o No vo ", d e Elizabeth Barro s, faz uma atraente defesa d o desenvo lvimento institucional e da efetividade das políticas públicas brasileiras d e saúd e e, indiretamente, das políticas d e saneamento , nas d écad as de 80 e 90. Revela a contribui-ção do s arranjos institucionais e pro cesso s decisórios demo cratizantes na red efinição da agenda da política setorial, ao recortar for-mas d e rep resentação d e interesses, e ao assegurar o d esenvo lvimento incrementai da ação go vernamental. A co nfiguração da polí-tica de saúde — e seus efeito s so bre a orga-nização de interesses e indicado res de acesso a bens públicos — é o o bjeto central d o tra-balho. A análise desta política relaciona-se ao campo de avaliação da efetividade e utilidade dos sistema de pro teção social brasileiro, e à definição da agenda social para o s anos 90.

As avaliaçõ es das políticas so ciais brsileiras ap enas residualmente se p reo cup a-ram em definir as funçõ es da ação go verna-mental na distribuição d e bens so ciais. Estas avaliações sustentaram-se em várias e irredu-tíveis crenças cognitivas. Primeiramente, o s estudos questio naram a existência das políti-cas sociais ao afirmar que metas sociais (ed u-cação , saúde pública, habitação e previdên-cia so previdên-cial) foram variáveis secundárias, ou mesmo nulas, nas diretrizes eco nô micas e no s principais plano s e pro gramas ado tado s pelo s go verno s brasileiros nas d écad as pas¬

sadas. Ratificou-se a interpretação de que a agend a social no Brasil teria ficad o reduzida ao reflexo das mud anças eco nô micas. Identificaramse o s limites estruturais da eco no -mia, que impediriam a prática d e um progra-ma explícito que sisteprogra-matizasse e franqueasse o entro samento à questão so cial d o país, a d espeito da forte rep ercussão da engenharia d o "p o p ulismo " na análise da fo rmação d o Estado brasileiro. Esta interpretação to rno u-se crença normativa no s ano s 70/ 80, u-send o insistentemente reto mada nas avaliaçõ es d o d esemp enho d o Estado c o m o pro vedo r de bens d e c o nsum o co letiv o . A ssumiu-se a hip ó tese cia abso luta ino p erância da ação pública no camp o das po líticas so ciais. A literatura avalizou a idéia so bre a ação resi-dual d o Estado na rep ro d ução da força de trabalho, co mpro vável p elo não -aparelhamen-to das cid ad es ou baixa oferta d e serviços de co nsumo co letivo .

Uma segunda o rientação teó rica centro u-se na avaliação d e p ro ced imento s decisó rio s d o Estado nacio nal brasileiro . A avaliação das políticas públicas distributivas aband o nava a matriz teórica anterior, vinculada à idéia de resíduo e escassez, para reco nhecer que o capitalismo brasileiro teve que viabilizar roti-nas de políticas so ciais. Seria po r intermédio delas que teria se efetivado , no caso da infra-estrutura urbana, a união entre as demandas so ciais e o interesse co ncreto da o rdem ca-pitalista, representad o pelas empresas esta-tais e pelo s grupo s ligado s à co nstrução civil

e à oferta d e atenção méd ica. De aco rd o c o m esta matriz teó ric a, a situ aç ão d e insulamento das tecno -buro cracias setoriais

teria pro duzido azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA instrumentalização das

políticas go vernamentais po r meio da lógica d o s interesses em p resariais, c o nju g and o estatismo e "privatismo".

A centralização clecisória co mpro meteria a capacid ad e d e planejamento e co o rd ena-ção da aena-ção go vernamental. A ausência de "pressõ es de baixo ", aliada à fragmentação d o aparelho de Estado , produziu o s nicho s buro crático s auto no mizad o s, co m marcad a tendência à privatização. As relações simbióticas entre privatização e política social serviram co mo caracterização genérica da ação governamental do regime burocrático-autoritário:

(i) Pela ad o ção de critérios d e mercad o co mo parâmetro s decisivo s d e co mp o rtamen-to. A o serem tratados co m o bens privados no mercad o , o s benefício s sociais teriam as-sumido, inexo ravelmente, a forma de merca-doria, p erd end o sua característica de bens coletivos ou universais;

(ii) Pela transferência da provisão de bens e serviços de natureza social a organizações empresariais privadas, o perand o no mercado ; (iii) Pela reciclagem d o dinheiro público , destinado a pro gramas so ciais, no sistema financeiro , imp o nd o a necessid ad e cie remu-neração em níveis d e mercad o ;

(iv) Pela particularização d e pro gramas sociais, isto é, sua captura po r interesses par-ticulares d e grupo s específico s, to rnand o -o s p riv ilégio s co rp o rativ o s o u o cup acio nais, quand o não instrumentos d e acumulação d e capital. No último caso , o beneficiário maio r passaria a ser o pro ved o r d o serviço so b a forma d e mercado ria, e não aquele que d e-mando u bens e serviço s.

Uma terceira linha d e análise da política social foi difundida na segund a metad e da década de 80, no interior d o d ebate so bre a transição d emo crática, co m o pro pó sito d e respo nder ao dramático quad ro social pro d u-zido p elo regime autoritário. Co ntemplo u a ¬

pretensão d e trazer para o centro d o d ebate a alteração d o pad rão d e atuação d o Estado na área social nas duas d écad as anteriores. Pro punha-se a reo rganização d o ap arelho ad ministrativo d e p restação d e serv iço s so -ciais, sup o stamente d eso rg anizad o pela cen-tralização d ecisó ria e o p eracio nal, fragmen-tad o institucio nalmente em d iversas agên-cias co mpetitivas, que se mostravam inefica-zes e ineficientes, apesar da quantidade e da abrangência d o s pro gramas so ciais existen-tes; clefendia-se a d escentralização decisória e executiva, maio r participação comunitária na d efinição , gestão e co ntro le do s progra-mas, e a amp liação d e pro gramas emergen-ciais para fazer face às situaçõ es críticas de d esemp rego e fo me geradas pela crise eco -nô mica.

Ratific av a-se o d iag nó stic o so b re a regressividade das políticas so ciais pela vin-culação d e fund o s e p elo baixo co mp ro me-timento d o o rçamento fiscal; so b o p o nto de vista o rganizacio nal, co ncluía-se que o apare-lho administrativo seria centralizador, fragmen-tado , dispersivo d e recurso s, o p aco e clien-telista. Identificavam-se limitaçõ es na defini-ção d e prioridades e alo cadefini-ção de recursos, po r fo rça das exigências d e investimentos produtivos, em co ntrap o sição ao s gastos não produtivos d e natureza so cial, e constrangi-mento s criados p elo s mecanismo s de imple-mentação d e p o líticas, que o bstruiriam o acesso d o s p o bres ao s serviço s providos pelo Estado . Co mo resultado dessa ineficácia ins-titucional, a po lítica so cial teria co ntribuído para que se av o lumasse um co njunto d e pro gramas mergulhad o s em profunda crise financeira, co nd uz id o s p o r uma fantástica máquina buro crática centralizada, mal paga e ineficiente, pro duto ra d e políticas desiguais e so cialmente injustas.

po bres, pela apro priação d esses altos subsí-dios primariamente pelas classe médias e pelos ricos, e devido ao fracasso em alcançar o s mais necessitados. A partir desta orientação, o Banco Mundial sugeriu uma pauta de quatro pontos para a reforma da política social:

(i) A umentar a "fo calização d o gasto pú-blico, incluindo a co brança dos que po d em pagar por certos benefício s e o estímulo à oferta pelo setor privado de certos serviços;

(ii) Descentralizar a execução dos progra-mas sociais para estados e governos locais;

(iii) Eliminar qualquer vinculação de fun-dos e contribuição so bre folha de pagamento;

(iv) Fortalecer o papel d o governo federal no controle de qualidade e provisão de infor-mação ao consumidor (World Bank, 1988).

A pesar das afirmaçõ es categó ricas, que seriam transformadas em crença cognitiva para a avaliação das políticas so ciais até início do s ano s 90, esta última matriz d e análise não recorreu a pesquisas específicas que co m-pro vassem a situação d e regressividade,

ine-ficiência ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA mistargeting.

Esses diagnó stico s so bre a ino perância e regressivid ad e das instituiçõ es e po líticas sociais foram reificados durante o s ano s 80 pela difusão das o rientaçõ es normativas d o ajuste estrutural, e p elo d ebate d o méstico so bre a crise d o Estado desenvo lvimentista. Enfatizou-se, então , a desarticulação adminis-trativa, a perda d e capacid ad e de planeja-m ento e o sentiplaneja-m ento g eneraliz ad o d e ingo vernabilidade.

Para Fiori, po r exemp lo , a presença d o Estado co m o epicentro d esse quad ro de

cri-se explicava-cri-se

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" n a m e d i d a q u e (o Estado) c o n d e n s a , e m s u a d e s a r t i c u l a ç ã o e i m p o t ê n c i a

a t u a i s , c o n t r a d i ç õ e s e m b u t i d a s e m c o m p r o m i s -so f u n d a n t e q u e f o r a m d r i b l a d a s , a t r a v é s d e

d é c a d a s , p e l a p o s s i b i l i d a d e d e c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o c o n t i n u a d o e e x e r c í c i o a u t o r i t á r i o i n c o n t e s t á v e l d e p o d e r " (Fiori, 1989, p . 105). A d esaceleração d o crescimento da eco no -mia em alguns ano s da d écad a teria afetado "brutalmente" o vo lume de recurso s e a ca¬

pacid ad e d e gasto s, levand o ao esgo tamento "o limite da eficácia p o ssív el" d o Estad o desenvo lvimentista. Esta leitura constituiu um álibi teo ricamente refinado para co mpro var as teses da crise fiscal e da estagnação do s investimento s público s na segund a metade da d écad a de 80.

As análises, ainda sem dispo r d e indica-do res co nsistentes so bre o s efeito s d o cená-rio da transição so bre as engenharias institu-cio nais e suas arenas, reto rnaram às teses de estagnação e ao paradigma da escassez. A crise d o financiamento p úblico da segunda metad e d o s ano s 80 teria d ad o o rigem à paralisia d o s investimento s so ciais e ao agra-vamento do s indicado res so ciais. Estas co n-clusõ es tiveram que ser relativizadas no iní-cio do s ano s 90, quand o o s balanço s mais sistemático s so bre o d esemp enho de algu-mas políticas go vernamentais, anco rad as em co ntribuiçõ es so ciais específicas, revelavam resultados redistributivos e incrementais d o gasto so cial brasileiro . A nalisand o retro s-pectivamente a d écad a, Wilmar Faria assina-lo u, co m o p arad o xo , o que o s balanço s de políticas específicas há ano s afirmavam: " o s i n d i c a d o r e s s o c i a i s n ã o p i o r a r a m a o l o n g o d a

d é c a d a , h a v e n d o m e s m o e v i d ê n c i a s d e q u e u m a m e l h o r a , a i n d a q u e t í m i d a , t e n h a o c o r r i -d o , m u i t o e m b o r a os níveis a t i n g i -d o s e s t e j a m l o n g e d e ser s a t i s f a t ó r i o s " (Faria, 1992, p. 111)

Utilizando d ad o s abrangentes das PNADs de 1981 e 1989, analisad o s p o r Silva (1992), co nstataram-se melho rias no s indicado res de nutrição , nas co nd içõ es d o s d o micílio s, no s indicado res ed ucacio nais, além d e avanço s no s indicado res d e oferta no âmbito d o sa-neamento e da atenção à saúd e.

As razõ es d esse av anço , talvez parado xal numa d écad a marcad a pela instabilidade e pela crise, são várias, d ep end end o d o indica-dor co nsid erad o : efeito s d e lo ngo prazo em alg u n s c as o s , d i m i n u i ç ão d a p re s s ão

demográfica em outros. " E s t o u c o n v e n c i d o ,

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contudo, que a forte mobilização político que

avanços na organização popular e à reitera-ção de eleições democráticas e livres explicam, por caminhos diversos, grande parte desses

avanços".

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(Faria, ibid.) (grifos no o riginal) A co nseqüência lógica dessas co

nstata-çõ es foi a neg ação das teses, difundidas p elo próprio Faria ano s antes, so bre o "co njunto de pro gramas so ciais" d o país que, na d éca-da d e 80, estariam "mergulhad o s em pro-funda crise financeira, co nduzido s po r uma fantástica máquina buro crática centralizad a, mal p ag a e ineficiente, produtora de políti-cas desiguais e so cialmente injustas" (Cas-tro & Faria, 1989)

A lterando substantivamente o seu julgamento so bre as políticas so ciais, Faria reco -nheceu que "esse resultado tem, a meu juízo, considerável importância na presente conjuntu-ra, marcada, por um lado, pelo indiscriminado ataque neoliberal à presença do Estado e, por outro, pela quase completa desorganização dos serviços públicos dependentes do governo

fede-ral". Essa análise indica que

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"é preciso cami-nhar devagar com o andor quando o santo é de

barro: co mo as necessidades básicas elementa-res, especialmente para as camad as mais po-bres da po pulação , são atendidas pelos serviços públicos, é preciso ter presente que se a situa-ção é ruim com os serviços sociais de caráter público, em virtude de sua precariedade e ine-ficiência, muito pior seria a situação sem eles. Esses serviços oferecem à população pobre uma 'safefy net'. Sua desorganização ou mesmo des-truição, especialmente num contexto de crise, pode ter conseqüências graves" (Faria, idem, p. 112) (grifos no original).

Este ap elo à cautela não foi d e to d o suficiente para a reav aliação d as leituras red ucio nistas q ue qualificaram, d e m o d o bastante negativo , o d esemp enho d o gasto social, enquanto reflexo d efo rmad o da in-co nsistência institucional e fiscal d o Estado brasileiro no ano s 80. Para estas leituras, a política so cial só teria sentido se integrada no centro da política eco nô mica.

Esta co nclusão , que tem o rientad o a dis¬

cussão d o s ano s 90 so bre a crise d o Estado, co ngelo u a hipó tese de que o financiamento da política so cial estaria irremediavelmente co mpro metido pela crise financeira que atingiu a eco no mia brasileira em seu conjunto. As características estruturais da crise tornaram in-consistentes as so luçõ es setoriais que não fi-zessem parte da so lução macro eco nô mica.

Nestes termo s, alternativas e pro po siçõ es para o financiamento d e seto res da área setorial só seriam viáveis através d e uma nova engenharia de políticas públicas, que propu-sesse so luçõ es, no curto, méd io e lo ngo prazo, para os problemas da reo rd enação fiscal, reor-g aniz ação da dívida p ública, estabilização monetária e retomada d o desenvolvimento.

Estas leituras atualizaram, numa lingua-gem mais co nsistente, as teses estruturalistas, ao d esco nsid erarem po r co mp leto as dinâmi-cas institucionais das polítidinâmi-cas setoriais esp e-cíficas que, a d espeito das igualmente pessi-mistas e so mbrias previsõ es acerca d o d e-semp enho da eco no mia brasileira no s ano s 80, apresentaram uma perfo rmance parado -xal. Observ o u-se, ao co ntrário , que a co nfi-guração das políticas específicas de saúde e saneamento não o bed eceu ao diagnó stico da estagnação e paralisia das políticas em escala nacio nal. Os exemp lo s referido s no trabalho d e Faria ratificam esta p ercep ção , ao revelar q u e trad iç õ es o rg an iz ac io n ais, arranjo s d ecisó rio s e culturas técnicas contribuíram para a d efinição da agend a substantiva das políticas públicas, reco rtand o a forma de re-p resentação d e interesses, e viabilizando o d esenvo lvimento incrementai da ação gover-namental. A renas d e po líticas específicas ins-tituíram estruturas e p ro cesso s políticos carac-terísticos, referidos ao po der da legitimidade cognitiva, e a relaçõ es entre grupos de interes-ses que atenuaram ou mediaram determina-çõ es estmturais mais evidentes.

restringidas po r co nstrangimento s fiscais, em especial na segunda metad e do s ano s 80: apresentaram, ao co ntrário , um sald o extre-mamente favorável no quad riênio 1980-1983, co m um investimento méd io de 1,438 bilhão de dólares. Entre o s ano s 1985-89 registrou-se um no v o e expressivo crescimento no s investimentos — em média 1,401 bilhão d e dólares — , em parte devido ao s impulsos incrementais assegurad o s pela agend a da Nova República (1985-89), m esm o co m a impo sição ao seto r de saneamento de uma violenta indefinição institucional (Costa, 1996).

As análises so bre a política de sanea-mento têm ratificado que o arranjo institucio-nal dos ano s 80 tornou positiva a aglutinação de serviços em escala estadual, asso ciada a uma co ntabilização mais unifo rme d e d esem-p enho , o que seria imesem-possível em um mo d e-lo ato mizado , d ad o o estágio de capacitação técnica da maioria do s município s. A estabi-lidade institucional da política pública para o saneamento assegurada p elo PLANASA teria favo recido :

(i) A cap acitação técnica das equip es, co m a d isseminação , para a maioria do s sistemas o perad o s, d e pro ced imento s tecno ló -gico s até então restritos ao s grandes centro s;

(ii) O d o mínio so bre sistemas interliga-dos, especialmente nas "co nturbaçõ es" o nd e foram integrados múltiplos serviço s lo cais;

(iii) O ad eq u ad o g erenc iam ento d as grandes ofertas d e água, permitindo o plane-jamento e o ap ro v eitamento racio nal d e mananciais em escala regional;

(iv) O gerenciamento d e grandes co m-plexo s de tratamento de esgo to ;

(v) O co ntro le da qualidade da água, principalmente no que se refere à dissemina-ç ão d e p arâm etro s e p ro c ed im ento s d e mo nito ramento no rmalizado s; med ição e co -brança do s serviço s prestado s, a d espeito das deficiências d e micro med ição do s serviço s;

(vi) Uma tecno lo gia d e co ntro le d e per-das, que registrou avanço s expressivo s, ap e-sar d e não terem sid o imp lementad as as ¬

medidas necessárias para sua efetivação , e (v ii) A m o b iliz aç ão e a o rg aniz ação

setorial, através d e atribuição d ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA status

públi-co às o rganizaçõ es d e interesses que incidem so bre a área, c o m o as entid ad es A BES, ASSEMAE, A ESBE, ASFAMAS e o s sindicatos d e trabalhado res.

Esta c o m p l e x i d a d e o rg an i z ac i o n al , cognitiva e de intermed iação d e interesses torna explicável o crescimento , na d écad a "perdida" de 80, da oferta d e serviços d e saneamento (particularmente d o fo rnecimen-to de água) para segmenrnecimen-to s expressivo s da p o p ulação d e to d o s o s estratos d e renda.

Po d e-se ratificar as co nclusõ es da autora quand o afirma que o s indicado res mais co -muns das co nd içõ es d e saúd e (mortalidade infantil tardia, mo rtalidade po r d o enças infec-cio sas e parasitárias, incid ência de diarréias, entre o utro s) evid enciaram pro gresso s que refletiram o impacto d o expressivo investi-mento em infra-estrutura realizado s na área d e saneamento básico . Esses pro gresso s dos indicado res o co rreram em todas as unidades federadas, ainda que a intensidade tenha sido bastante diferenciada.

âncora cio sistema, dificultava p erceber a fra-gilidade da lógica da mercantilização da aten-ção méd ica. O acesso das p o p ulaçõ es ao s serviços não se subo rdino u à lógica d o mer-cad o .

As mud anças nas políticas go vernamen-tais desta conjuntura implementaram, efetivmente, uma agend a d e ampliação da eqüid a-de e justiça so cial, ainda que tenham adiado a definição so bre que fo nte d e recurso s fi-nanciaria esta ampliação de clientelas. Assim, a articulação público/ privado, amparada p elo Fundo Previdenciário , sustentou a dramática exp ansão da oferta de serviços (leitos ho spi-talares), de mo d o a respo nd er ao aumento abrup to nas internaçõ es, que p assam d e 2.802.051, em 1970 (3,01 po r 100 hab.), para 11.753.451, em 1980 (9,88 po r 100 hab.). Esta salto quantitativo na oferta d e serviço s em to do s o s níveis de co mp lexid ad e fragiliza o s argumento s que definiram a política de saúde co mo residual nessas d écad as.

A agenda da saúde da Constituição d e 1988 e as leis e portarias co mp lementares ampliaram as engenharias institucionais da política d e saúd e, po ssibilitando a fo rmulação de diretrizes institucionais eficazes, que p o -dem superar a sua frágil e fragmentada orga-nização sistêmica.

O seto r saúd e, d esd e a Constituição d e 1988, co m o sublinha Barro s, tem o btid o êxito em co mbinar um d inâmico repertó rio organi-zacional co m um pro jeto d e massificação d o co nsumo da atenção méd ica e p ro mo ção à saúde. A Carta d e 1988 abrigou a idéia da saúde c o m o direito ao acesso universal e igualitário às açõ es e serviços de p ro mo ção , pro teção e recup eração (Constituição de 1988, Art. 196); inovou na co ncep ção d e o rçamento da seguridade so cial, d estinad o a financiar as atividades de previdência, assistência social e saúde (Idem, Art. 199), e mantido co m recur-sos da Previdência Social, d o Finsocial/ Cofins, da Co ntribuição so bre o Lucro Líquido de Pesso as Juríd icas, etc. A criação d o o rçamen-to da seguridade social ratificou a desvincu¬

lação da co ntribuição ao acesso a benefício s d e saúd e e previd ência, além d o fato da assistência so cial ter sido elevad a à categoria d e política co nstitucio nalmente instituída.

Os ano s 80 registraram a exp ansão d o co mp ro metimento financeiro e da oferta de serviço s co m o bens público s que não ratifi-cam o s diagnó stico s generalizantes acerca dos efeito s das políticas d e ajuste neo -liberais ou da crise d o Estado Nacio nal, aplicado s alea-to riamente à A mérica Latina. O Sistema Úni-co de Saúde, criado em 1989, represento u a forma institucional d e um no v o padrão de p ro teção so cial. A lém da universalização do acesso , o SUS p ro p ô s a integralidade da aten-ção c o m o princípio no rmativo da organiza-ção da aorganiza-ção pública. Outras o rientaçõ es im-po rtantes relacio nam-se à reo rganização do Estado e à red efinição das funçõ es das três esferas de go v erno . A lteraçõ es nas co mp e-tências tributárias, na partilha das receitas p úblicas e nas atribuiçõ es d as unid ad es federadas têm se co nstituído em d imensõ es de mud ança no p acto federativo . Co mo re-sultado, a p resença d o s go verno s locais na pro visão d e serviço s d e saúd e tem sido subs-tancialmente fortalecida e o número de esta-belecimento s d e saúd e so b gestão municipal apresento u significativo incremento na d éca-da de 80, co m rep ercussõ es positivas so bre o s indicado res de acesso . Reduziram-se sig-nificativamente as diferenças interregionais na oferta d e serviço s.

O mais impo rtante nesse p ro cesso de massificação e amp liação foi a eleição de

clientelas so b a co nd ição d ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA cidadãos e não

d e " pobres" . A principal o rientação normativa

R e f e rê n ci a Bi b l i o g ráf i cas

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