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EMAS DE ACTUALIDAD
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OS SISTEMAS LOCALES
DE SALUD1
Introducción
Uno de los mayores desafíos con que se enfrentan los sistemas nacionales de salud es el hecho de que grandes sectores de la población de los países de las Américas no tienen acceso a los servicios de salud. El análisis de la situación actual demuestra la necesidad de reorientar los recursos nacionales e interna- cionales con mayor precisión para llevar a cabo acciones concretas de salud con mayor eficacia y eficiencia. La consecución de la meta de salud para todos en el año 2ooO exige transformaciones sociales y económicas importantes y la revisión global de los sistemas nacionales de salud. En los países de América Latina y el Caribe el total anual de defunciones que pueden ser evitadas asciende a 700 000 y casi 140 de los 423 millones de habitantes que constituyen su población total no tienen acceso a los servicios de salud. La causa de esta situación es política, económica y social a la vez y se ha visto agravada por las consecuencias de la deuda externa y las limita- ciones del aparato productivo de los países de la Región.
En su Resolución XXI, la XX11 Conferencia Sanitaria Pana- mericana, celebrada en septiembre de 1986, definió las prioridades programáticas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) previstas para el siguiente cuadrienio, que contemplan el desarrollo de los sistemas de salud como uno de los aspectos fundamentales para llevar a la práctica la estrategia de atención primaria hacia la meta de salud para todos en el año 2OOO.
Desde abril de 1987, el Programa de Desarrollo de Servicios de Salud y el Grupo Interprogramático para el Desarrollo de Sistemas Locales de Salud (SILOS), creado por el Director de la OPS, Dr. Carlyle Guerra de Macedo, han organizado varias reuniones, talleres y grupos de trabajo para tratar los aspec- tos conceptuales y metodológicos de los SILOS. Se considera que el fortalecimiento
y desarrollo de los SILOS es una táctica adecuada para aplicar los principios bási- cos de la estrategia de atención primaria y que los SILOS pueden proporcionar el marco adecuado para responder a las necesidades de cada grupo de pobla- ción concreto.
Situación actual
El análisis de la situación del sector salud exige la comprensión del lugar que este sector ocupa en la economía nacional y de la situación en que se encuentran insertas las economías latinoamericanas y del Caribe en el contexto económico mundial. No se han definido todavía las fórmulas para actualizar el proceso de expansión de las bases productivas, que constituye la condición sine qua non para erradicar el atraso y la pobreza en la Región. Factores como la transnacionalización a escala mundial de las economías, la deuda externa, las fluc- tuaciones del mercado internacional, los desequilibrios en el intercambio con los paises industrializados y la falta de coordinación de las políticas de estos países limitan su acceso a los mercados y afectan las corrientes financieras. El síntoma
patognomónico de esta crisis es el progresivo endeudamiento latinoamericano. La crisis económica no solamente ha reducido el nivel de bienestar de amplios sectores de la población, sino que ha restringido los recursos económicos disponibles para las instituciones públicas que suministran servicios de salud.
En el terreno laboral, se ha producido un aumento de la pro- porción de la población dedicada a las denominadas actividades informales al lado de la fuerza de trabajo dedicada a los sectores modernos de la economía. Además, el proceso de urbanización ha sido rápido. Las diferencias existentes entre los niveles de ingreso y consumo de los distintos estratos sociales se han ampliado y, a pesar del crecimiento del producto per cápita en la Región, actualmente cerca de un tercio de la población se encuentra por debajo de los umbrales de pobreza abso- luta. Para hacer frente a esta crisis los paises definieron políticas de ajuste. La bús- queda de soluciones ha determinado, en el terreno social, un incremento del desem- pleo, un descenso del poder adquisitivo de grandes sectores de la población y una reducción de las inversiones y de los gastos corrientes. En el sector salud, las medi- das de ajuste se han manifestado en la limitación de las inversiones de capital en áreas tales como el saneamiento básico, el mantenimiento y conservación de los equipos, la sustitución de instalaciones mínimas necesarias para la atención de grupos marginados y una menor participación política de amplios sectores de la población.
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y desigualdad de los sistemas de salud. El rendimiento de los equipos e instala- ciones y la capacidad resolutiva del nivel primario de atención siguen siendo bajos, los distintos niveles de atención no están coordinados y se está invirtiendo de forma excesiva en equipos muy complejos.
La situación financiera del sector es otro de los motivos im- portantes de preocupación. La mayoría de los gobiernos de América Latina y el Caribe no alcanzan la cifra promedio mundial de gastos anuales en salud ($US 100
per cápita) .
Desarrollo de los sistemas locales de salud
Casi todos los países de la Región ya han elaborado las pro- puestas de reorganización de los sistemas de salud basadas en el desarrollo de los SILOS, conforme la Resolución XV del XXXIII Consejo Directivo. Las definiciones de los SILOS dependen de cada país y de cada subregión, aunque comparten carac- teristicas comunes, El diseño y la función de los SILOS se basan en las necesidades de la población y en el objetivo de prestar la atención más adecuada a los indivi- duos, familias, grupos sociales y ambiente. Constituyen las unidades básicas de una entidad global, el sistema nacional de salud, y representan el punto focal de su gestión y planificación periférica. Por consiguiente, la propuesta de reorganización de los servicios locales de salud afecta de forma global a todo el sector (figura 1).
FIGURA 1. Interrelación de los componentes de un sistema local de salud
Sistemaeducatwo
Shstema económico
El desarrollo de los SILOS debe contemplarse como la res- puesta del sector salud a los procesos de democratización y descentralización de cada Estado. Constituye, al mismo tiempo, una respuesta interna del sector para lograr mayor equidad, eficacia y eficiencia en sus acciones y se basa en varios pi- lares fundamentales, que se describen a continuación.
La reorganización del nivel central. El ministerio de salud, la entidad rectora del sector, debe tener la capacidad de orientar la acción del resto de las instituciones y personas y asegurar la distribución de los recursos de acuerdo con las prioridades y necesidades de cada grupo de población. Entre sus funciones también se incluye la financiación del sector, que es un aspecto imprescindible para el funcionamiento de los SILOS. La responsabilidad final de la gestión global debe permanecer a ni- vel central.
Descentralización y desconcentración. Para que los SILOS se desarrollen completamente, es necesario llevar a cabo una descentralización que consiste en transferir el poder decisorio y resolutivo y los recursos necesarios para respaldarlo de los niveles superiores a los niveles inferiores del sistema de salud. Este proceso requiere una firme decisión política por parte del gobierno, la transferencia del poder político necesario desde el nivel central, y el desarrollo político local y de la capacidad de gestión en la prestación de servicios. La descentralización debe llevarse a cabo por etapas y al mismo tiempo asegurar la capacidad redistributiva en todo el sistema para evitar desigualdades entre los distintos SILOS. La descon- centración es el proceso por el cual se delegan facultades a los distintos niveles de una misma estructura manteniendo una dependencia jerárquica con el nivel cen- tral. Ambos procesos se complementan. Por consiguiente, cada uno de los niveles del sistema asume sus responsabilidades dentro de un contexto de acción común.
Participación
social e intersectorialidad
El desarrollo de estos aspectos fundamentales no ha alcanzado todavía el grado de influencia que se requiere para la transformación de los siste- mas de salud. Es esencial activar la participación y articulación de grupos e institu- ciones en cada comunidad mediante la elaboración y puesta en marcha de propues- tas concretas para mejorar la situación de salud local. Las formas de lograrlo y la distribución de responsabilidades deben decidirse sobre la base de una consulta continua con la población, a través de los recursos de liderazgo existentes. El enfo- que intersectorial procura la conjunción de todas las fuerzas sociales y económicas para lograr el bienestar colectivo.
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plano nacional, la coordinación intersectorial constituye el elemento articulador de recursos financieros y de otra ‘mdole. En ambos planos, la salud tiene que ser reco- nocida como parte básica del bienestar y como objeto prioritario de promoción. Readecuación de los mecanismos de financiación. El desarrollo local y la des- centralización determinan el volumen de los fondos, de las fuentes de financiación y de la distribución de los recursos destinados a la salud. La eficacia de estos me- canismos depende en última instancia de su capacidad de respuesta a las necesi- dades prioritarias de los distintos grupos de población. Por lo tanto, será necesario modificar las formas tradicionales de distribución y control de los recursos finan- cieros, teniendo en cuenta la meta de una cobertura total a través de los SILOS. El desarrollo de un nuevo modelo de atención. El desarrollo de los SILOS debe basarse en el análisis de la situación de salud y en el conocimiento de las condiciones de riesgo con el fin de orientar las prioridades, la reorganización y la distribución de los recursos disponibles. Los SILOS se deben subdividir en uni- dades geográficas mínimas de análisis que incluyan a toda la población pertinente, respondan a sus necesidades más acuciantes y atiendan todas las demandas de atención. Las acciones deben ser globales y su ejecución, integral, evitando la sec- torización por patologías o programas aislados. El hospital se convierte así en un integrante de la red de los SILOS que satisface las necesidades de la población a su cargo y complementa los otros servicios de salud. La meta final es mejorar el perfil epidemiológico de la población relacionado con los riesgos y problemas de salud colectivos e individuales en cada lugar.
Integración de los programas de prevención y control. Los SILOS ofrecen la posibilidad de articular el desarrollo de programas de atención de la población con la estructura y el funcionamiento de los recursos existentes para la prestación de servicios de salud. A su vez, los programas de atención elaborados para solucionar los problemas de salud prioritarios deben formar parte de la capacidad básica de respuesta de los recursos con que cuenta la red de servicios.
Refuerzo de la capacidad administrativa. El desarrollo de la capacidad ad- ministrativa y gerencial de los servicios de salud depende básicamente del aumento de la capacidad operativa de los servicios y de la racionalización del gasto que se obtenga. Los SILOS deben contar con la suficiente capacidad para apoyar ade- cuadamente la prestación de servicios en función del tamaño de la población de un área concreta.
lud y la población. El conocimiento y la sensibilidad del personal pueden aumen- tarse mediante programas de educación que aborden los problemas y necesidades de salud locales. Se debe fomentar la participación del personal de salud en las actividades docentes de las facultades de ciencias de la salud, integrando la presta- ción de servicios y las funciones de docencia y servicio en los SILOS.
Investigación.
Teniendo en cuenta la necesidad de elaborar modelos innova- dores de prestación de servicios de salud a nivel de los SILOS, la investigación de los servicios de salud deberá llevarse a cabo paralelamente a la reorganización y reorientación del sector. Se promoverán estudios que desarrollen nuevos modelos operativos y que evalúen la equidad, eficacia, eficiencia y calidad logradas por los servicios prestados por los SILOS.Plan de acción de cooperación de la OPS
Durante los próximos años, el plan de acción de la OPS para apoyar a los Gobiernos Miembros en el desarrollo de los SILOS se concentrará en tres áreas especificas: informes sobre las experiencias nacionales en el desarrollo de los SILOS; análisis conceptual y desarrollo metodológico, y apoyo a los procesos nacionales de desarrollo de los SILOS. De este modo, se intentará concienciar a to- dos los estamentos regionales de la necesidad de apoyar y participar en este proceso. Es necesario hacer hincapié en que la propuesta de desarrollar SILOS no significa la sustitución de otras estrategias ni de otros programas de la Organización. Por el contrario, debe contemplarse como un modo esencial para facilitar el desarrollo adecuado de todos los programas de salud. 0
