Información
Farmacológica
Políticas de producción y
comercialización de medicamentos
esenciales
En las Discusiones Técnicas celebradas durante la reunión del Consejo Directivo de la OPS que se llevó a cabo del 30 de septiembre al 1 de octubre de 1983 se
puso de manifiesto la importancia de es-
te tema, ya que los medicamentos esen- ciales son un componente crítico de las
estrategias de atención primaria de sa-
lud. Las dificultades económicas por las que atraviesan los países de la Región ha-
En este número:
l POLITICAS DE PRODUCCION
Y COMERCIALIZAClON DE MEDICAMENTOS
l EL FUTURO DE LA
FARMACOTERAPEUTICA
l FARMACORRESISTENCIA: PROBLEMA
URGENTE
’ LES EVITABLE LA FARMACORRESISTENCIA?
l PUBLICACIONES
Información Farmacológica resume los antecedentes cientí- ficos y las decisiones oficiales que han llevado a retirar del mercado determinados fármacos, o a restringir su uso en los países miembros. Se publica como una sección especializada del Boletin en enero, abril, julio y octubre. Las referencias hi- bliográficas y las separatas pueden solicitarse a: Programa de Desarrollo de Tecnología de Salud. Organización Panameri- cana de la Salud, 525 Twenty-third St., N. W., Washington, D.C. 20037, EUA.
Enero 1984
cen necesario que se establezcan meca- nismos eficaces para la racionalización
de la adquisición, producción y uso de
medicamentos. Para ello se requiere no
solo el compromiso político de los gobier- nos y la asignación de recursos finan- cieros y humanos, sino el establecimiento de un mecanismo permanente, como un
comité multisectorial presidido por el
Ministerio de Salud, que pueda traducir las políticas en materia de medicamentos en programas efectivos acordes con la realidad de cada país.
Son, ademas, perentorios esfuerzos co- ordinados de otros ministerios, así como
la colaboración de la industria farma-
céutica privada, si se desea desarrollar una estrategia global y viable en cada uno de los países. Solamente de esta ma- nera se evitarán las políticas contradicto- rias de los sectores de la salud e in- dustriales.
Producción de medicamentos en
la Región
La producción de medicamentos en
los diferentes países de la Región se da a diferentes niveles y varía desde la más compleja tecnología hasta las sencillas
operaciones de acondicionamiento. La
producción local tiene la ventaja de pro-
porcionar al país mayor flexibilidad y
autonomía en el manejo de medicamen- tos destinados a programas nacionales de salud y contribuye al ahorro de divisas, a la creación de empleos y al mejoramien-
to del nivel de capacitación de la fuerza
de trabajo.
Los más altos niveles de la producción local de medicamentos pueden estar su- jetos a varias restricciones, por ejemplo,
la imposibilidad de disponer de la más
moderna tecnología en condiciones eco-
nómicamente razonables. Ademas, una
producción local satisfactoria requiere
un control de calidad adecuado y un personal calificado, para que los produc-
tos satisfagan los estándares intema-
cionales. De esta manera puede evitarse la oposición de médicos y trabajadores de la salud que, acostumbrados a los pro-
ductos de marca, consideran a los
productos genéricos de calidad inferior.
Debe investigarse la posibilidad de es-
tablecer arreglos de cooperación entre
los sectores público y privado en cuanto a la producción de medicamentos esen- ciales y considerarse asimismo la poten-
cialidad de una producción a nivel re-
gional, en lugar de nacional, cuando esta sea compatible con las realidades sociales, políticas y de otra índole y redunde en be- neficio de los países. De manera análoga debe considerarse el poner en práctica algunos aspectos del control de calidad de los medicamentos a nivel regional en lugar de nacional.
En los países con un mercado interno pequeño o en el caso de medicamentos especiales de uso terapéutico restringido,
se justifica la importación de productos
farmacéuticos manufacturados. En estos
casos también deberá explorarse la posi- bilidad de tener esquemas subregionales de producción. Hasta la fecha el éxito de
los esquemas subregionales de suministro de medicamentos esenciales ha sido muy limitado en los países de la Región, por lo que deben idearse nuevas estrategias para fomentar actividades complemen- tarias y nuevas formas de intercambio entre los países. En estos esfuerzos la OPS podría desempeñar un papel importante dado que su posición le permite identifi-
car oportunidades y reunir a las partes
interesadas, tanto dentro como fuera de los esquemas actuales.
Comercialización de medicamentos en
la Región
Existen muchos productos en el mer- cado que no corresponden a las necesi- dades de salud de los países o a su capa- cidad económica. Esto es con frecuencia resultado de las prácticas de promoción y
comercialización de las casas farmacéuti-
cas, que tienden a reforzar las preferen- cias de los médicos y de gran parte del público consumidor por los medicamen- tos de marca.
Para asegurar que los medicamentos de que disponen los países de la Región concuerden con las necesidades prima- rias de salud de los habitantes es esen- cial contar con una lista de medicamen- tos bien diseñada, así como con meca- nismos adecuados de control de calidad
y distribución global. A este respecto, el
Ministerio de Salud debe desempeñar
un papel decisivo en el control de las condiciones que rigen la venta, utiliza-
ción y promoción de medicamentos a
través del registro de productos.
lud, una lista de medicamentos esen-
ciales, es de lamentar que estos no
siempre estén al alcance de segmentos
importantes de la población de dichos
países. Varias son las razones por las cuales no toda la población tiene acceso
permanente a los medicamentos esen-
ciales. El factor económico es, quizá, el
más importante: muchas personas no
pueden comprar medicinas básicas, aun
medicamentos genéricos cuyos precios
generalmente son inferiores a los de pro-
ductos de marca. También se plantea
con frecuencia un problema logístico en
la distribución de dichos medicamentos
en las zonas rurales distantes. Deben
considerarse una diversidad de sistemas
para la distribución de medicamentos
esenciales, incluyendo la utilización en
las regiones periféricas de personal pa-
ramédico y trabajadores comunitarios
de salud capacitados y el aprovecha-
miento de los canales privados de distri- bución ya existentes que llegan a todas las zonas de un país.
Muchos gobiernos no adquieren los
medicamentos de la manera más eficaz
y eficiente. A los países que deseen regu- lar los precios de los medicamentos se les ofrecen dos opciones: el gobierno na- cional puede negociar y establecer pre- cios, dejando las actividades de promo-
ción y comercialización a los fabricantes
farmacéuticos, o bien puede comprar
todos los medicamentos, tanto de fuen-
tes internas como de las internacionales. Para ser de valor a largo plazo, las
compras centralizadas deben tener en
cuenta, además de los precios de los me-
dicamentos, factores como la calidad,
confiabilidad y oportunidad de sumi-
nistro, necesidades de rotulado y enva- sado, y otros que han de exponerse con
toda claridad y cuidado en los términos de los contratos. Es urgente la necesidad de contar con un sistema de informa-
ción sobre el mercado internacional co-
mo un instrumento para mejorar la ca-
pacidad de negociación del gobierno.
Un instrumento adicional para este ob-
jetivo es la compra conjunta de medica- mentos por varios gobiernos. Esto puede traducirse en economías financieras, pe- ro antes de comenzar un proyecto de esa
naturaleza deberán tenerse en cuenta
otras consideraciones políticas, jurídi-
cas, financieras y operacionales.
En su función al servicio de los Países
Miembros, la OPS debeda diseñar es-
quemas creativos de cooperación acor-
des con el objetivo global de hacer acce- sibles medicamentos esenciales a toda la población de la Región, así como consi-
derar la posibilidad de cooperar con los
países de la Región mediante el estable-
cimiento de un mecanismo financiero y
administrativo que facilite la adquisi-
ción en forma mancomunada de medi-
camentos esenciales destinados al sector oficial.
Apoyo del sector privado y de las universidades
La industria farmacéutica del sector
privado ha reiterado su deseo de colabo-
rar con los Gobiernos Miembros en el
desarrollo de sus programas nacionales
de medicamentos esenciales. En este
sentido debe tenerse presente no solo la
importancia que esta industria tiene en
la aplicación de programas nacionales,
sino también en la transferencia de
tecnología y en el intercambio comer-
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‘ursas humanos y técnicos para satisfa- cularmente, como factor ‘de credibili-
‘er las necesidades de los países en ma- dad para los programas nacionales de
eria de medicamentos esenciales. De medicamentos esenciales.
gua1 modo, es importante considerar 4. Que mejoren la administración de
te manera especial el papel que las uni- los sistemas de suministros de medica-
rersidades deben tener en la formación mentos a fin de asegurar la efectividad
le cuadros profesionales y en la investi- de los programas de salud y contener los
Iación. crecientes costos.
3ecomendacfones
El siguiente conjunto de recomenda- :iones refleja las preocupaciones críticas Zn los Países Miembros.
Se recomienda a los gobiernos:
1. Que constituyan un Comité Inter-
Sectorial al más alto nivel para formular
políticas de medicamentos esenciales
que contribuyan al logro de la meta de
salud para todos en el año 2000. 2. Que promuevan la autosuficiencia
en el sector farmacéutico a través de:
5. Que establezcan mecanismos para el monitoreo del acceso de la población a los medicamentos esenciales y para la evaluación del impacto de las políticas nacionales.
6. Que se promueva la participación
de la comunidad en el establecimiento
del programa de medicamentos esen-
ciales en todas sus etapas, incluyendo programas de educación popular.
7. Que continúen sus esfuerzos de in-
tegración económica y técnica, inclu-
yendo compras conjuntas, información,
transferencia de tecnología y garantía
de calidad.
8. Que obtengan la colaboración in-
formada del cuerpo médico y de los tra- bajadores de la salud en apoyo de los
a) la producción de medicamentos principios de equidad imphcitos en las
políticas y programas de medicamentos
esenciales aprovechando la capacidad esenciales
instalada;
b) la producción de materias primas, 9. Que evalúen los beneficios de las
productos intermedios y demás insumos ofertas de la industria privada que re-
para la industria farmacéutica: sulten del diálogo continuo entre las
c) el fortalecimiento de la capacidad partes’
de negociación en la compra de-materia
prima y de producto terminado, y
d) el establecimiento de un sistema Se recomienda a la OPS:
de información sobre fuentes confiables
de abastecimiento y precios. 1. Que colabore con los Países
Miembros en la formulación de las
3. Que fortalezcan sus sistemas de re- políticas nacionales sobre medicamen-
gistro y control de calidad para asegurar tos esenciales y en la ejecución de los
la inocuidad y eficacia de los productos planes y programas correspondientes.
cionales, conocimiento crítico, y pro- mueva mecanismos de financiamiento en apoyo de los programas nacionales
de medicamentos esenciales.
3. Que, reconociendo la importancia
de los procesos de integración regional y
subregional, identifique oportunidades
que permitan a los países encontrar for- mas innovadoras de asociación que faci- liten la consecución del objetivo global
del programa de medicamentos esen-
ciales, especialmente en la capacitación
de personal, transferencia de tecnolo-
gía, establecimiento de una red regional
para el control de calidad, mecanismos
financieros para la compra conjunta
por los países de materia prima y pro- ductos elaborados y sistemas adminis- trativos eficaces de suministro de medi- camentos.
4. Que continúe colaborando con los
organismos subregionales, regionales y
mundiales que tienen que ver con la
materia, a fin de apoyar a los gobiernos en sus esfuerzos para el desarrollo de sus programas y el logro de las metas de sa- lud establecidos. (Versión condensada de: Organización Panamericana de la Salud,
Discusiones Técnicas, CD29/DT/4, Rev.
1, Washington, D.C., 1983.)
El futuro de fa farmacoterapéutica;
tendencias en medicamentos y en
fas formas de su dosificación y administración
En los últimos dos o tres años ha apa- recido en el mercado, con notable me-
jora de la terapia medicamentosa, un
número mayor de nuevas formas far-
macéuticas y sistemas de administra-
ción de medicamentos de muy espe-
ciales características, que en cualquier
período anterior de dos o tres decenios. Los adelantos logrados en la adminis-
tración transdérmica de medicamentos
han hecho posible que en 1982 salieran
a la venta tres dispositivos diferentes
para la administración de nitrogliceri-
na, así como un producto percutáneo a
base de escopolamina para el mareo.
Se espera que pronto salgan al mercado
otros fármacos transdérmicos (este-
roides, medicamentos cardiovasculares
y otros para administración prolonga-
da en bajas dosis).
Al mismo tiempo, han salido al mer-
cado, o pronto saldrán, los primeros
medicamentos producto de la tecnolo-
gía de ingeniería genética de recombi-
nación del ADN (insulina humana bio-
sintética e interferones). Al poner insu-
lina “humana” a disposición de los
millones de diabéticos de todo el mun- do que la necesitan, se espera prolon-
gar la longevidad de estos y reducir la
gravedad de la sintomatología de la en-
fermedad. El potencial de los interfero- nes como agentes quimioterapéuticos es tal vez tan grande como el de cual-
quier otra clase de medicamentos
todavía por descubrir. Varias
compañías farmacéuticas interna-
cionales, radicadas en Europa y Esta- dos Unidos, han hecho grandes adelan-
tos en ingeniería biológica y pronto
producirán las enormes cantidades de
estas complejas sustancias necesarias
para futuras labores de desarrollo y pa-
ra atender necesidades médicas. La
medicación dirigida (drug targeting)
puede ser muy útil para aumentar la
especificidad y eficacia de los medica-
mentos, con dosis considerablemente
ducida. Una compañía inglesa está lis- tres empresas emplean sus propios sis-
ta para sacar al mercado el primer sis- temas patentados de liberación reLgula-
tema de medicación dirigida mediante da. Estos sistemas transdérmicos se
liposomas a determinados tejidos. identifican por la cantidad de medica-
mento que liberan en 24 horas, y no
por la cantidad que contienen. Por
Nuevas. formas. farmacéuticas y nuevos ejemplo, el producto de Searle diseñado
sistemas y dis&sitivos para la
administración de medicamentos
Los primeros productos transdérmi-
cos de nitroglicerina eran ungüentos
que contenían alrededor del 2% de
nitroglicerina incorporada en un
vehículo de petrolato o petrolato-lano-
lina. Estos productos, algunos de los
cuales están en el mercado desde hace años, deben aplicarse cada 3 a 4 horas
para el tratamiento de la angina de
pecho. La dosis usual es de 2,50 a 5 cm
de ungüento exprimido de un tubo con
un orificio estándar y aplicado ya sea
directamente sobre la piel en la zona
prescrita y luego cubierto, o sobre cier-
ta superficie de material que luego se
coloca sobre la piel y se fija con cinta adhesiva. El ungüento tiene la ventaja
potencial sobre las tabletas sublin-
guales de producir concentraciones
más constantes, y posiblemente mejo-
res, del medicamento.
En 1982 se introdujeron en EUA tres
dispositivos para la administración per-
cutánea de nitroglicerina. Todos son
de dosis unitaria (5 y 10 mg) con super- ficies de 8 a 10 cm2 o de 16 a 20 cm2 pa-
ra la liberación del medicamento en sus
respectivas dosis, proporcionando 24
horas diarias de tratamiento con una
aplicación única por día. Los tres pro-
ductos disponibles en EUA son “Nitro-
disc” de Searle, “Transderm-Nitro” de
Ciba Geigy y “Nitro-Dur” de Key. Las
para-5 mg contiene 16 mg del medica- mento, y el de 10 mg contiene 32 mg. Los productos de Ciba Geigy, según las
especificaciones, proporcionan una
quinta parte de su contenido total de
nitroglicerina al paciente en 24 horas;
“el resto sirve como fuente de energía
termodinámica para liberar la medicina
y permanece en el sistema”. Los pro-
ductos transdérmicos de Key liberan
alrededor del 10% de su medicamento en 24 horas. Key también está prepa- rándose para lanzar al mercado otras
tres pautas de dosificación, además de
las de 5 y 10 mg por cada 24 horas que venden las tres compañías (2,5, 7,5 y 15 mg por 24 horas).
Aunque en estos sistemas transdérmi-
cos queda una cantidad apreciable de
medicamento después de expirar el pe-
ríodo de 24 horas de utilización, no se
deben usar por períodos más prolonga- dos que los prescritos, pues su ritmo de
liberación puede disminuir, no pudién-
dose garantizar un tratamiento fiable.
A medida que se perfeccionen los siste-
mas transdérmicos, aumentará la pro-
porción del medicamento presente en el
dispositivo que realmente se absorbe y se
prolongarán los períodos de tratamiento
fiable.
Otro producto transdérmico comer-
cializado recientemente es “Transderm-
V”, a base de escopolamina, de Ciba.
de nitroglicerina de Ciba. Este medica- mento contra el mareo se aplica en una
superficie de solo 2,5 cm2 y se coloca
sobre una parte sin cabellos detrás de la oreja. Libera en tres días 0,5 mg del
medicamento (de unas reservas totales
de 1,5 mg). Su liberación controlada
permite mayor eficacia con menor inci- dencia de efectos secundarios (somno- lencia) .
Otro objetivo de la liberación contro- lada es mantener mejor las concentracio- nes en sangre o tejido de un medicamen- to dentro de un margen terapéutico, por
encima de la concentración necesaria
para obtener efectos terapéuticos, pero
por debajo del nivel de toxicidad. Cuan- do este margen es estrecho, el producto de liberación regulada bien diseñado es capaz teóricamente de ofrecer una tera-
pia superior. La Key Pharmaceutical
Company ha fabricado un producto de
esas características, el “Theo-dur”, para
la liberación controlada de teofílina. La
teofrlina, aunque es un medicamento
antiguo, sigue siendo uno de los más efi- caces para el tratamiento del asma y mu- chos pediatras la consideran su fármaco
preferido. Por desgracia, tras repetidas
dosis el medicamento alcanza concentra- ciones máximas dentro de un margen en que aparecen síntomas secundarios o tó- xicos. Cuando se administra a razón de 8 mg por kg.1 de peso corporal, el Theo- dur produce una concentración máxima
de 7,5+1,9bg por ml.1 de sangre en
9,2*1,9 horas (tiempo de.la concentra- ción máxima). Tras repetidas dosis, a los 3 a 5 días, se obtienen concentraciones
sanguíneas notablemente constantes,
con una oscilación media máxima
intraindividual de tan solo 4 pg ml 1. El
Theo-dur es un interesante producto
oral con gránulos de liberación lenta en una matriz del tipo de erosión, que tiene una liberación de orden casi cero en la prueba de disolución con paleta de la
United States Pharmacopeia (U.S.P),
incluso con un pH cambiante (en
aumento) de condiciones gástricas a in- testinales.
La Alza Corporation ha desarrollado
varios sistemas de administración de me-
dicamentos basados en el control de la presión osmótica. Uno de esos productos es una tableta oral, recubierta con una membrana permeable al agua, pero im-
permeable al medicamento, a través de
la cual se perfora un pequeño orificio de dimensiones precisas por medio de un lá-
ser. Al ingerirla, el agua penetra en la
tableta a través de la membrana y disuel- ve el medicamento y otras sustancias que producen presión osmótica. La presión osmótica así generada produce la fuerza impulsora que hace salir la solución del
medicamento a través del pequeño agu-
jero hecho con láser. Mientras la presión osmótica permanezca constante dentro de la tableta, la velocidad de liberación
del medicamento disuelto es constante
(orden cero), y puede permanecer bási- camente así mientras la forma medica- mentosa pasa por el tracto gastrointesti-
nal. Recientemente, Merck and Com-
pany sacó al mercado en Europa el pri- mer producto oral de regulación osmóti-
ca para administrar la indometacina.
Otro sistema de regulación osmótica
para la administración de medicamen-
tos, también desarrollado por Alza, es
una minibomba osmótica de implanta-
el mencionado antes para el producto contra la hepatitis B. Eli Lilly and Com- oral de regulación osmótica. El Alzet se pany comercializa insulina humana ob-
usa sobre todo, si no exclusivamente, co- tenida mediante recombinación del
mo instrumento de investigación en ani- ADN. La producción de sustancias me-
males de laboratorio. Sin embargo, este diante esta tecnología no solo aumentará
dispositivo, junto con otros Sistemas pa- la disponibilidad de sustancias difkiles
renterales de liberación constante y regu- de obtener, sino también permitirá pro-
lada, que no son implantados sino más
bien “usados” por el paciente, sin necesi- dad de estar conectados a una fuente de energía externa, están apareciendo en el mercado y ofrecen nuevas posibilidades para mejorar la terapéutica parenteral,
en particular para el tratamiento de di-
versas afecciones crónicas.
Ingeniená genética biosintética/
tecnologúz. del ADN recombinante
En el futuro, en algunos casos muy
próximo, la farmacoterapéutica se bene-
ficiará de las investigaciones de ingenie- ría genética biosintética sobre tecnología
del ADN recombinante. La tecnolo-
gía del ADN recombinante, con frecuen-
cia descrita como “ayuste o empalme de
genes”, induce a organismos como
Eschenkhziz coli a producir ciertas sus-
tancias. Esta técnica se basa en que las moléculas de ADN contienen la infor- mación genética codificada que ocasiona
la producción de determinadas proteí-
nas. Por consiguiente, al “ayustar” 0 in-
sertar el código genético de una
proteína, por ejemplo, la insulina huma- na, en la molécula de ADN de E. coZi, la
bacteria tiene nueva información que le
ordena producir insulina humana. En la
actualidad, la tecnología del ADN re-
combinante permite producir por fer-
mentación insulina humana, hormonas
del crecimiento humano y una vacuna
ducirlas con mayor grado-de pureza. La tecnología del ADN recombinante se utiliza para obtener cepas de microor-
ganismos, como los actinomicetos, que
pueden producir nuevos compuestos an- tibióticos. Además, esta tecnología pro- porciona un método para diseñar y pro- ducir sustancias de vacunas antivíricas, destinadas a proteínas específicas en la pared celular del organismo patogénico invasor, sin los peligros inherentes a las actuales vacunas de virus atenuados.
La tecnología del ADN recombman- te ofrece también buenas perspectivas
de curar enfermedades de deficiencia
genética, tal como las enfermedades
hemolíticas, anemia drepanocítica y
talasemia mayor.
Dado que esta tecnología permite
convertir las bacterias en “fábricas” de
diversas sustancias, se podrán estudiar más a fondo y aplicar en la práctica
médica muchas proteínas humanas,
entre ellas hormonas, anticuerpos, en-
zimas e interferones. El potencial para
tales aplicaciones se puede observar en el cuadro 1, tomado de un reciente in- forme de la Oficina de Evaluación Tec- nológica de EUA.
Una de las sustancias más promete- doras, de la que se podrá disponer con
mayor abundancia para la investiga-
ción clínica, gracias a la tecnología del
ADN recombinante, es el interferón.
Descubiertos en 1957, los interferones
CUADRO 1 -Enfermedades susceptibles de tratamiento con medicamentos producidos por
ingeniería genktica en la industria farmacéutica.
Enfermedad o afección Diabetes
Aterosclerosis Enfermedades víricas Cáncer
Anovulación Enanismo Dolor
Heridas y quemaduras
Inflamación y enfermedades reumáticas Trastornos óseos (enfermedad de Paget) Lesiones nerviosas
Anemia, hemorragia Hemofilia
Trombosis Choque
Trastornos inmunitarios
Medicamentos producibles por organismos manipulados genéticamente Insulina
Factor de crecimiento derivado de plaquetas Interferón
Interferón
Gonadotrofina coriónica humana Hormona del crecimiento humano Encefalinas y endorfinas
Hormona del crecimiento humano Hormona adrenocorticotrófica Calcitonina y hormona paratiroidea Factor de crecimiento de los nervios Eritropoyetina
Factor VIII y Factor IX Urocinasa
Seroalbúmina Citocinas
cuando se añaden a las células, inhiben
la replicación de una gran variedad de
virus y, en algunos casos, inhiben el
crecimiento del tejido canceroso y de
algunas células normales de rápida
Se ha demostrado que los interfero-
multiplicación. Al ser tantas las enfer-
nes desempeñan una función impor-
tante en la recuperación de infecciones
medades que se pueden clasificar como
víricas. El interferón tiene la ventaja
sobre las vacunas profilácticas de que
infecciones víricas 0 cáncer, la investi-
combate el virus después de la infec-
ción. También se ha demostrado que
gación del interferón es intensa.
son eficaces contra el herpes zoster,
queratitis herpética, herpes-varicela,
herpes genital, rinovirosis, rubéola,
influenza y hepatitis B. Se han emple-
ado para prevenir la propagación de
infecciones víricas (por ejemplo, herpes zoster) en pacientes de cáncer.
La investigación del interferón con-
tra el cáncer se basa en que grandes do-
sis de interferón inhiben el crecimiento
de las células. El interferón ha demos-
El obstáculo principal en la investi-
gación del interferón está relacionado
trado cierta eficacia contra el osteosar-
con la producción. Para el tratamiento
coma, el mieloma múltiple, el cáncer
con interferón se requieren dosis masi-
vas de este producto, y tan solo se
de mama y de pulmón, el papiloma
pueden obtener cantidades diminutas
de fuentes naturales. Pero ante la posi-
laríngeo, la leucemia aguda, el linfoma
bilidad de producir todos los tipos de
interferón con la tecnología del ADN
modular y el melanoma’ maligno.
recombinante, la investigación contra
los virus y el cáncer se intensificará. Se-
gún Spenceley, el interferón promete
más para el tratamiento del cáncer y
mento, natural 0 sintético, que se está
estudiando actualmente, y la investiga-
ción clínica ha demostrado algunos
efectos útiles en enfermedades que van desde el catarro común hasta el cáncer.
Medicación dirigida
La farmacoterapéutica actual se basa
en la obtención de una concentración
del medicamento en la sangre suficiente
para producir la respuesta terapéutica
deseada. Aunque este es un criterio ló-
gico en el tratamiento medicamentoso,
siempre que la enfermedad abarque to- do el cuerpo, tal vez no lo sea si esta
afecta solo a un lugar u órgano
específico del organismo. Como el ser
humano medio tiene un volumen de
sangre de unos 5 litros, se necesitará una dosis mucho mayor de medicamento cuando se considera todo el sistema cir-
culatorio que la que en realidad se re-
quiere para provocar una respuesta en una localización específica. Además, los efectos secundarios a menudo asociados
con la distribución de un medicamento
por todo el sistema circulatorio, con fre-
cuencia limitan el valor de medicamen-
tos quimioterapéuticos sumamente po-
tentes. En realidad, el mayor obstáculo
a la terapéutica óptima con medica-
mentos son los efectos secundarios que
conlleva la amplia distribución de los
fármacos en el sistema circulatorio. Si
estos pudiesen actuar en el lugar mismo
afectado por la enfermedad a fin de
producir allí los efectos necesarios sin
causar, al mismo tiempo, efectos no de- seados en otras partes del sistema, su
utilidad como agentes terapéuticos
aumentaría considerablemente. Por
consiguiente, es muy valioso el concepto
de medicación dirigida a localizaciones
específicas.
La medicación dirigida consiste en
hacer llegar el medicamento a un lugar
u órgano específico del cuerpo, con
exclusión de todas las demás partes del
organismo, y así aumentar al máximo
la respuesta terapéutica y reducir la to-
xicidad. En cierto modo, se ha estado
“dirigiendo” medicamentos no sistémi-
cos a lugares específicos del cuerpo por muchos años. Ejemplo de ello es el uso
de suspensiones antidiarreicas de ac-
ción específica en el tracto gastrointes-
tinal, de aerosoles para administrar
broncodilatadores a los pulmones y la
aplicación de colirios y otros tópicos.
La medicación dirigida a un tejido u
órgano es fácil de lograr: no obstante, para conseguirlo por medio de la circu-
lación general será preciso un salto
cualitativo en el diseño de sistemas de
aplicación medicamentosa con especi-
ficidad celular u orgánica.
Aunque los métodos anteriores para
lograr la especificidad celular de un
medicamento han girado en tomo a
cambios en la estructura del medica-
mento o la alteración de la vía de admi-
nistración, la investigación actual está
orientada al desarrollo de vehículos
mejores y exclusivos de medicamentos.
El vehículo ideal no solo deberá ser
biocompatible y tener afinidad por la
localización específica, 0 acceso a la
misma, sino también regular la libera-
ción del medicamento a tal grado que
este no pase al sistema circulatorio gene-
ral. En estos momentos el sistema de ad-
ministración de medicamentos por lipo-
somas parece ser el más prometedor.
Los liposomas son vesículas de
de capas alternas de medio acuoso que
contienen el medicamento y de bicapas
de lípidos. Los liposomas tienen una
estructura de capa doble que se parece
a las membranas celulares naturales.
De hecho, a raíz de su descubrimiento,
fueron estudiadas extensamente como
modelos de membranas celulares. El
contenido de fosfolípidos en la
membrana de los liposomas es muy si-
milar al de las células naturales, produ-
ciéndose intercambio de lípidos entre
los liposomas y la membrana celular.
Por lo tanto, parecen ser totalmente
biocompatibles. A principios del dece-
nio de 1970, se comenzó a estudiar los liposomas como vehículos para la ad-
ministración de medicamentos, ya que
se observó que estos se podían incorpo- rar en los espacios acuosos entre las bi- capas de lípidos. Los liposomas pueden
mantener atrapado el medicamento en
las bicapas sin dejarlo pasar a la circu- lación general. De esta forma, se puede
retener el medicamento en el vehículo
hasta que llegue al sitio deseado. En la
actualidad, los sitios orgánicos adonde
es posible hacer llegar medicamentos mediante liposomas son aquellos capa- ces de englobar las partículas de lípidos
por fagocitosis. Las células del sistema
reticuloendotelial, a saber, las células de
Kupffer en el hígado y los macrófagos
del bazo, junto con las células cancero- sas, son ejemplos de células que pueden ingerir partículas por fagocitosis.
Se esperaba que los liposomas fuesen
un sistema ideal para el transporte di-
recto de agentes quimioterapéuticos a
los tumores malignos, eliminando así
los efectos secundarios altamente tóxi- cos asociados con ese tipo de trata-
miento. Por desgracia, los resultados
obtenidos con la medicación dirigida
mediante liposomas en pacientes de
cáncer han sido desalentadores. En
cambio, este método ha dado resulta- dos muy prometedores en el hígado. El
uso de liposomas para aplicar com-
puestos de antimonio al hígado con el
fin de tratar la leishmaniasis, enfenne-
dad parasítica del hígado, ha sido un
ejemplo de los beneficios que pueden
obtenerse con la medicación dirigida.
En este caso, la dosis del compuesto de
antimonio se redujo por un factor de
800, eliminándose los efectos secunda-
rios que suele acarrear el tratamiento
con antimonio. Se espera que salga
pronto al mercado un sistema de admi-
nistración de medicamentos por liposo-
mas en aquellos países donde es fre- cuente la leishmaniasis.
También se ha demostrado que el
sistema de administración de medica-
mentos por liposomas resulta útil para
transportar acetilcisteína a las células
parenquimatosas del hígado para tra-
tar la sobredosis de acetaminofeno agu-
da en ratones. La respuesta a la medi-
cación dirigida mediante liposomas es
sorprendente, puesto que los ratones,
que habían perdido el reflejo postural,
pudieron caminar unos minutos des-
pués de recibir el antídoto contra los
efectos tóxicos del acetaminofeno.
La medicación dirigida a localiza-
ciones específicas del cuerpo está en su infancia. Aunque los experimentos satis- factorios a este respecto han sido pocos, son reveladores de las ventajas terapéuti- cas que ofrece este sistema de admi-
nistración de medicamentos. (Fuente:
ser-vados todos los derechos. Traducción guos perdieran por completo su efica- autorizada.)
Farmacorresistencia: problema
urgente
Los descubrimientos espectaculares
de nuevos fármacos y la comprensión cada vez mayor de cómo actúan los me-
dicamentos han sido los principales
factores que han contribuido al progre-
so de la asistencia médica en todo el mundo en el siglo XX. El tratamiento de las enfermedades con medicamentos inocuos y eficaces ha sido con frecuen-
cia el mejor medio de introducir la asis-
tencia médica moderna a los países en
desarrollo. Esto se explica por muchas
razones. La farmacoterapia suele re-
querir procedimientos y equipo menos
complicados que la cirugía o la radiote- rapia. Produce resultados más rápidos y visibles que las medidas preventivas
de salud y es improbable que entre en
conflicto con los patrones culturales 0
de comportamiento tradicionales. Co-
mo el uso inofensivo y eficaz de fárma-
cos es tan importante para los países en
desarrollo, cualquier riesgo de que
pierdan su eficacia causa honda pre-
ocupación.
Desde hace muchos años se conoce la capacidad de las bacterias y otros agen- tes patógenos de desarrollar cepas resis- tentes a los fármacos empleados contra ellos, pero solo en la última década se
ha llegado a comprender mejor la im-
portancia del problema y los verdade-
ros mecanismos de resistencia. Hasta
ahora, las investigaciones sobre pro-
ductos farmacéuticos han podido ade-
lantarse al problema elaborando
nuevos fármacos antes de que los anti-
cia ante la propagación de cepas resis-
tentes. La farmacorresistencia, sin em-
bargo, se está desarrollando y exten-
diendo más rápidamente que antes y
muy pronto podrían quedar a la zaga
los esfuerzos de investigación. Además,
las investigaciones farmacológicas se es-
tán volviendo tan costosas que tal vez
los países en desarrollo no puedan
comprar los nuevos fármacos cuando se produzcan.
Los programas de atención primaria de salud en dichos países son los más afectados por el problema de la farma-
corresistencia, ya que las enfermedades
infecciosas en cuestión son muy comu- nes y las opciones frente al primer me-
dicamento elegido, una vez que la re-
sistencia se ha extendido, son casi
siempre más costosas y suelen ser más tóxicas o más difíciles de administrar. Además, en esos países suelen ser más frecuentes las condiciones que contribu- yen a la aparición de cepas resistentes, tal como las dosis insuficientes de medi-
camentos o el uso inapropiado de medi-
camentos muy activos.
El mecanismo básico que contribuye
a la aparición de farmacorresistencia es
la sobrevivencia selectiva de cepas resis-
tentes. La presión selectiva puede con- ducir a un grado de resistencia bajo o elevado. Se crea un grado bajo de resis- tencia cuando, como resultado de mu- taciones aleatorias, un microorganismo
patógeno adquiere la capacidad de
sobrevivir al contacto con un fármaco
mejor que los microorganismos cercanos
no resistentes. En presencia del medica-
mento, el microorganismo resistente
tiene una ventaja selectiva, multiplicán-
factor de resistencia a las generaciones si- guientes. Si no se aplica otro tratamiento
para eliminar los microorganismos resis-
tentes, estos llegan a predominar con el
tiempo.
Si la capacidad de resistencia solo es
parcial, puede bastar para vencerla
aumentar la dosis del fármaco. Sin em- bargo, si la resistencia es absoluta o lle- ga al punto en que la dosis requerida es de por sí tóxica, debe usarse un nuevo fármaco.
La historia de la penicilina y otros
antibióticos sirve para ilustrar bien este
proceso. Se observaron microorganis-
mos con bajo grado de resistencia a
dicho fármaco en el decenio de 1940,
poco después de que se generalizó su
uso. En el decenio de 1950, estafiloco-
cos muy resistentes a la penicilina cons-
tituyeron un grave problema en
muchos hospitales, y ya comenzaban a
aparecer microorganismos resistentes a
otros nuevos antibióticos como la tetra-
ciclina y la estreptomicina. En todos es-
tos casos, los microorganismos presen-
taban resistencia a un solo fármaco, se-
gún parece como resultado de muta-
ciones aleatorias espontáneas.
El informe de Japón en 1957 sobre
una cepa de Shigella con resistencia si-
multánea a cuatro antibióticos distin-
tos, y el descubrimiento posterior de
otros pacientes con Shigella o E. coli, con la misma resistencia a los cuatro
antibióticos, sugirieron un mecanismo
bastante distinto de la mutación ale-
atoria. En pequeñas porciones de ADN
(material genético) pueden localizarse
genes de resistencia llamados “transpo- sones”. Estos pueden ser transferidos de
una célula bacteriana a otra por medio
de plásmidos (círculos de ADN separa-
dos de los cromosomas de la célula) o bacteriófagos (virus que infectan las cé-
lulas bacterianas). Ello significa que la
bacteria común E. co&, que habita en
el intestino y puede transmitirse por
contaminación fecal, puede llevar ge-
nes de resistencia y transmitirlos a otras
bacterias patógenas con las que entre
en contacto. De esta manera, la resis-
tencia a uno solo o a muchos fármacos puede propagarse mucho más rápida- mente que en el caso de mutaciones aleatorias aisladas. Cuanto más gene-
ralizada esté la exposición a antibióti-
cos u otros medicamentos mayor será la
probabilidad de que cepas resistentes
sobrevivan y se multipliquen gracias a
su ventaja selectiva sobre las cepas no
resistentes. (Fuente: Health Technol
Dir 3(2), 1983.)
iEs inevitable la farmacorresistencia?
La lepra, la malaria y la blenorragia son tres ejemplos diversos de la apari- ción y difusión de la farmacorresisten- cia. El tipo de resistencia y la rapidez con la que se difunde dependen en gran medida de la naturaleza del microorga-
nismo, del grado de transmisión de la
enfermedad y del tipo y cantidad de fár-
maco utilizado para el tratamiento. Por
ejemplo, como la lepra lepromatosa
produce millones de bacterias y la admi-
nistración terapéutica de dapsona es
continua durante años, hay muchas
probabilidades de que aparezcan cepas
de lepra resistentes a la dapsona y que tengan una ventaja selectiva para la
sobrevivencia. Como la enfermedad
puede propagarse con facilidad. En el
caso de la malaria, aunque el trata-
miento con cloroquina se aplica solo du- rante un período breve, la reinfección es frecuente en zonas endémicas; como re- sultado, se infectan tantas personas que
hay muchas probabilidades de que apa-
rezcan y se transmitan cepas resistentes
del parásito de la malaria. La blenorra- gia es típica de muchas infecciones bac-
terianas tratadas con antibióticos de
amplio espectro; el uso generalizado e
inapropiado de antibióticos ha llevado
al surgimiento de muchas cepas bacte-
rianas resistentes. Las actuales tasas ele- vadas de transmisión de la blenorragia y
la ausencia de diagnóstico de la ble-
norragia asintomática o de tratamiento
adecuado de la enfermedad después de
diagnosticada, no hacen sino agudizar
el problema de las cepas resistentes. En estos tres casos hay que aceptar la
continuación de cierto grado de farma-
corresistencia en aquellas zonas donde
esta ya se ha establecido. La difusión
ulterior de las cepas resistentes, sin em-
bargo, se puede retardar, y quizá con-
tener, si se aplican las recomenda-
ciones formuladas para este fin. Los
trabajadores de salud pueden prevenir
o al menos retardar la formación de
nuevos agentes patógenos resistentes a
los medicamentos si aprovechan la ex-
periencia adquirida con cepas resisten-
tes y el creciente cúmulo de conoci-
mientos sobre los mecanismos genéticos de la farmacorresistencia.
Algunas recomendaciones generales
1. Se deben formular pautas estan-
darizadas de tratamiento para cada
observadas por los trabajadores de sa-
lud y difundir su aplicación. Estas de-
ben tomar en cuenta la presencia de
cepas farmacorresistentes o la posibili-
dad de su importación o aparición es-
pontánea, la naturaleza de la transmi-
sión de la enfermedad y los recursos
disponibles (medicamentos, servicios
de laboratorio y personal). Aunque los
tratamientos con varios medicamentos
son más costosos y más complicados, son a menudo el único medio de com-
batir los microorganismos farmacorre-
sistentes.
2. La educación del público acerca
de los principales problemas locales de
salud es muy importante. El reconoci-
miento temprano de síntomas, la im-
portancia de buscar tratamiento para
evitar complicaciones más graves e in-
terrumpir la transmisión de la enfer-
medad y la necesidad de seguir las ins-
trucciones del tratamiento y completar
el régimen medicamentoso son asbec-
tos clave que deben recalcarse. Los
folletos ilustrados, los rotafolios y otros
materiales de enseñanza pueden de-
sempeñar un papel importante en el
proceso de educación.
3. Los trabajadores de salud necesi-
tan mejor adiestramiento sobre la rela-
ción entre la farmacorresistencia y las
prácticas de tratamiento.
4. La vigilancia de las cepas resisten-
tes proporciona información esencial a
las personas que deciden acerca de las
pautas de tratamiento que han de reco-
mendarse. Puede consistir, por ejem-
plo, en encuestas de hospital o el exa-
men de registros hospitalarios, pruebas
para verificar la curación después del
tratamiento, o encuestas sobre grupos
ser sistemática en las zonas donde haya
farmacorresistencia 0 en lugares próxi-
mos. Pueden realizarse encuestas pe- riódicas en otras zonas de manera que puedan adoptarse medidas urgentes en
caso de aparecer resistencia en ellas.
Deben tomarse en cuenta las modali-
dades de resistencia al establecer
prioridades para otros aspectos del
control de enfermedades (por ejemplo, control de vectores).
5. Una mejor reglamentación del uso
y disponibilidad de medicamentos per-
mitirá reducir la presión selectiva
causada por el uso excesivo o inapro-
piado de las sustancias terapéuticas. El
mal uso generalizado de antibióticos y
la comercialización prematura de Fan-
sidar en zonas donde la cloroquina todavía es eficaz son ejemplos de este
problema que ponen de manifiesto la
necesidad de una reglamentación más
estricta.
Está fundada la preocupación por el
elevado costo de llevar a la práctica es-
tas recomendaciones, pero los costos de
la creciente resistencia a los fármacos son aún más elevados. El uso apropiado
de antibióticos, por ejemplo, no tiene
por qué costar más a los servicios de sa- lud. En realidad, el actual uso indiscri-
minado o inapropiado de antibióticos
hace que se desperdicien recursos va-
liosos y, al contribuir a la aparición de
cepas resistentes, provoca la necesidad de pasar a fármacos más costosos. Las
medidas que aquí se recomiendan
podrían aplicarse a distinto ritmo se-
gún las necesidades y recursos locales,
pero la comprensión de la urgencia e
importancia del problema de la farma-
corresistencia debería servir para orien-
tar las actividades de los programas.
(Fuente: Health Technol Dir 3(2),
1983.)
Publicaciones
Pharmaceuticals in Developing
Countries. Cost-effectiveness of Pharma-
ceuticals. Zurich, International Federa-
tion of Pharmaceutical Manufactures As- sociations (IFPMA), 1982. 126 pp. Precio: Fr.s. 32,00.
ISBN 3 85742 207 6
Esta publicación contiene los trabajos
presentados en la XI Asamblea de la Fe-
deración Internacional de Asociaciones
para Fabricantes de Productos Farma-
céuticos (FIAFPF) celebrada en
Washington, D.C., del 7 al 8 de junio
de 1982. La Asamblea, que tiene lugar cada dos años, contó en esta ocasión con la presencia de unos 270 representantes
de gobiernos, de universidades y de la
industria farmacéutica. Los miembros
de la FIAFPF son las asociaciones o cá- maras nacionales de la industria farma- céutica de 47 países, tanto desarrollados como en desarrollo; la Federación man- tiene relaciones oficiales con organismos
internacionales como la OMS, ONUDI,
UNCTAD y UNICEF.
En esta ocasión los discursos y las po- nencias reflejaron temas de gran interés
y actualidad para la industria intema-
cional: su papel en los países en de- sarrollo, sus relaciones con los organis-
mos internacionales y la relación costo-
eficacia de sus productos.
En la sesión inaugural participaron el
Vicepresidente de Estados Unidos, el
Subsecretario de Estado para organis-
la asociación para fabricantes de pro- programa de la Organización dependen
duetos farmacéuticos estadounidense de la colaboración de los fabricantes de
(PMA) y de la FIAFPF. La ponencia medicamentos.
principal del primer día estuvo a cargo El primer día se debatió el tema de
del Secretario de Salud y Servicios Hu- los medicamentos en los países en de-
manos de Estados Unidos, el señor sarrollo. Asistieron a los debates distin-
Richard Schweiker. guidos profesionales del sector salud,
El Director General de la OMS, Dr. entre ellos, el ex-Ministro de Salud de
Halfdan Mahler, fue el orador principal Brasil, Dr. Paulo Ahneida de Machado,
del segundo día. En su ponencia sobre quien expuso la experiencia de su país
“Medicamentos esenciales para todos”, en este campo. En el segundo día se dis-
señaló el importante papel que los pro- cutió la relación costo-eficacia de los
duetos farmacéuticos tienen en la estra- productos farmacéuticos, con énfasis en
tegia de la Organización para alcanzar los resultados obtenidos en los países in-
la meta de salud para todos en el año dustrializados.
2000 y urgió a los representantes de la La publicación también contiene un
industria a apoyar el programa de me- breve informe de las actividades de la
dicamentos esenciales de la OMS. FIAFPF directamente relacionadas con
Concluyó diciendo que tanto la imagen los programas de las organizaciones de
