MARINA SIMÕES OLIVEIRA
NÍVEIS DE VITAMINA D E GRAVIDADE DA DOENÇA PULMONAR EM LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES DIAGNOSTICADOS COM FIBROSE CÍSTICA
A PARTIR DA TRIAGEM NEONATAL
CAMPINAS 2017
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARINA SIMÕES OLIVEIRA
NÍVEIS DE VITAMINA D E GRAVIDADE DA DOENÇA PULMONAR EM LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES DIAGNOSTICADOS COM FIBROSE CÍSTICA
A PARTIR DA TRIAGEM NEONATAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências na área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADOR: Profa. Dra. Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA MARINA SIMÕES OLIVEIRA, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ADYLÉIA APARECIDA DALBO CONTRERA TORO
CAMPINAS 2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MARINA SIMÕES OLIVEIRA
Orientador (a) PROF(A). DR(A). ADYLÉIA APARECIDA DALBO CONTRERA TORO
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). ADYLÉIA APARECIDA DALBO CONTRERA TORO
2. PROF(A). DR(A). PAULO JOSÉ CAUDURO MARÓSTICA
3. PROF(A). DR(A). MONICA CORSO PEREIRA
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
É uma alegria sem tamanho ver uma dissertação de mestrado, reflexo de mais de dois anos de trabalho e dedicação, ganhar vida! Agradeço imensamente todos que estiveram comigo em cada etapa, que dedicaram apoio e carinho das mais variadas formas, e que tanto me ensinaram.
Agradecimento mais que especial aos meus pais, Lúcia e Fernando, à quem dedico esse trabalho. Minha gratidão eterna pelo amor, carinho e apoio incondicional. Pelo incentivo infinito, desde sempre. Eu não teria chegado a lugar nenhum se não fosse por vocês!
Ao meu amado irmão André, pela companhia e amizade em todos os momentos. Obrigada pelas melhores conversas e conselhos, pelo apoio e incentivo. Você é demais!
Ao meu namorado Nicolas, pelo carinho, pela infinita paciência, pela preciosa ajuda, pela companhia de quilômetros de distância e pelas longas conversas pelo telefone.
À minha orientadora, Profa. Dra. Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro, pelos ensinamentos, pela paciência e dedicação em cada etapa deste trabalho. Obrigada pela confiança, por me dar uma oportunidade.
Aos Profs. Drs. Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro e José Dirceu Ribeiro, que com sua sabedoria e generosidade colaboraram tanto, desde a elaboração do projeto até as etapas finais.
Ao Prof. Dr. André M. Morcillo,por todos os ensinamentos, dedicação, atenção e generosidade.
Também aos Profs Drs Maria de Fátima C. P. Servidoni, Antônio Fernando Ribeiro, Carlos Emílio Levy, Carmem Silvia Bertuzzo e Maura M. F. Goto, mestres do
Ambulatório de Fibrose Cística, que acompanharam de perto todo o processo, trazendo sempre uma sugestão valiosa.
Às Dras Maria Cristina R. S. Simões e Emília da Silva Gonçalves, queridas amigas e professoras, que tanto ensinaram e ajudaram na rotina ambulatorial de coletas.
Aos pais dos pacientes do ambulatório, e às queridas crianças que participaram do estudo. Obrigada pela confiança em meu trabalho, pela compreensão e colaboração. Vocês são um exemplo de força e determinação. Sem vocês, nada seria possível.
Aos amigos e colegas tão queridos que a UNICAMP me deu: Maíra Assumpção, Talita Aiello, Mauro Arrym, Renan Mauch, Adriana Mendes, Arthur Kmit, Natasha Matsunaga, Aline Gonçalves, Renata Guirau, Vanessa Gimenes, Carla Gomez, Gabriela Leite, Maíra Pascoal, Caroline Bondarik e Fernando Marson. Vocês são as melhores companhias de coletas, viagens e congressos, almoços e jantares, disciplinas e laboratório, da vida! Obrigada pela amizade, pelo carinho, pela parceria, pelas tantas conversas e por fazerem cada dia na companhia de vocês especial.
À aluna Marina Lotufo, pela enorme colaboração em dividir seus importantes dados de estudo comigo!
Às profissionais do ambulatório de pediatria do Hospital das Clínicas: enfermeiras Ana Paula e Ivete, e técnicas Cristiane, Elaine Penha, Elaine Rosa e Débora, pela imensa ajuda e disponibilidade na dinâmica do ambulatório, por estarem dispostas a ajudar sempre.
Aos Profs Drs da pós-graduação Sérgio T. M. Marba, Marluce dos Santos Vilela, Antônio de Azevedo Barros Filho, Marcos Tadeu Nolasco da Silva, também aos Profs Drs das disciplinas de estágio-docente Marina Porto Zambon, Eloísa H. R. Valler Celeri, Amilton dos Santos Júnior, Karina Diniz Oliveira e Marco Antônio de Carvalho Filho pelos valiosos ensinamentos da vida acadêmica.
Aos Profs. Drs. Monica Corso Pereira e Roberto José Negrão Nogueira, pelas valiosas contribuições no meu Exame de Qualificação de Mestrado.
À Márcia Britto, pela atenção e dedicação à Pós Graduação, sempre disposta a esclarecer qualquer dúvida ou resolver qualquer problema.
Às supervisoras do aprimoramento de Fisioterapia em Pediatria Rosângela A. A. Grande, Therezinha de Oliveira, Milena Antonelli e Celize B. C. Cruz, queridas professoras que admiro muito e que tanto ensinaram.
Aos médicos residentes que passaram pelo ambulatório nos últimos dois anos, que muito ajudaram na rotina de coletas.
Aos meus familiares e amigos queridos, pela compreensão com as ausências e com os dias ruins, pelo apoio nos momentos de preocupação e correria e pela companhia sempre.
Às equipes de fisioterapia do hospital Casa de Saúde de Campinas e do hospital Irmandade de Misericórdia de Campinas, pelo apoio e imensa ajuda, no meio à tantos plantões!
Às equipes dos laboratórios LAFIC, LAFIP, LIP e LPT, que me receberam de braços abertos, e disponibilizaram tempo e atenção para ensinar sempre.
RESUMO
Introdução: A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossômica recessiva cuja manifestação clássica inclui o distúrbio gastrointestinal e a doença pulmonar. A evolução da doença pulmonar na FC tem início precoce e está relacionada a pior prognóstico para esses pacientes, enquanto a insuficiência pancreática e a síndrome da má absorção predispõem a deficiência de vitamina D.Entretanto, a deficiência de vitamina D não é condição exclusiva da FC, e pode ser observada na sibilância recorrente (SR).A vitamina D é componente essencial no metabolismo do cálcio, mas também apresenta potencial de ação no sistema imune e na resposta pulmonar. Objetivos: Avaliar os níveis de vitamina D e a gravidade da doença pulmonar de lactentes e pré-escolares diagnosticados com FC a partir da triagem neonatal, e comparar os níveis de vitamina D com o grupo de lactentes com SR.
Métodos:Foram incluídos pacientes com diagnóstico de FC, com idade entre zero e quatro anos 11 meses 29 dias, acompanhados pelo Centro de Referência em FC. Para compor o grupo SR, foram incluídos pacientes com diagnóstico de SR, com idade entre zero e quatro anos 11 meses 29 dias, acompanhados pelo Ambulatório de Pneumologia Pediátrica. Os níveis de vitamina D foram dosados duas vezes no período de um ano para avaliar a influência da sazonalidade nessas dosagens. Para os dois grupos foram aplicadas fichas de avaliação para levantar os dados demográficos, os hábitos de exposição solar, o uso de protetores solar, o uso de terapia suplementar de vitamina D, e o registro da estação do ano no momento de realização da dosagem de vitamina D. O grupo FC teve os prontuários médicos avaliados para colher informações referentes a função pancreática, a característica genética dos pacientes, a idade de registro da primeira infecção por Pseudomonas
aeruginosa e ao histórico de internação hospitalar por insuficiência respiratória
aguda. Os exames de Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução (TCTAR) realizados na rotina assistencial dos pacientes com FC foram avaliadas. Resultados: Foram incluídos 45 pacientes no grupo FC e 102 no grupo SR. Não houve diferença de idade entre os grupos. As variáveis de sexo, etnia, peso de nascimento, idade gestacional, uso de suplementação vitamínica durante a gestação
e escolaridade materna apresentaram diferenças entre os grupos. Os níveis de vitamina D foram maiores no grupo FC comparado ao grupo SR na primeira avaliação (p=0,045), sem diferença na segunda avaliação. Observou-se que o grupo SR teve maior porcentagem de pacientes na faixa de menor tempo diário de exposição solar (p=0,034), e que o grupo FC recebeu mais suplementação que o grupo SR nas duas avaliações realizadas (p<0,001). Menor frequência de exposição solar semanal teve associação com menores níveis de vitamina D (p=0,027) no grupo FC. Não se observou associação entre os níveis de vitamina D e os marcadores de doença pulmonar no grupo FC.
Conclusão:Não houve associação entre os marcadores de gravidade de doença pulmonar na FC e os níveis de vitamina D. Observaram-se maiores dosagens de vitamina D no grupo FC comparado ao grupo SR.
Palavras-chave: Fibrose Cística; vitamina D; lactentes; pré-escolares; triagem neonatal; pneumopatia.
ABSTRACT
Introduction: Cystic fibrosis (CF) is an autosomal recessive disease whose classical manifestation includes gastrointestinal disorder and pulmonary disease. The evolution of pulmonary disease in CF has an early onset and is related to a worse prognosis, whereas pancreatic insufficiency and malabsorption predisposes to vitamin D deficiency. However, vitamin D deficiency is not a condition of CF alone, and can be observed in recurrent wheezing (RW). Vitamin D is an essential component in the metabolism of calcium, but also has potential for action on the immune system and lung response.
Objectives: To evaluate vitamin D levels and severity of lung disease in infants and preschool children diagnosed with CF from Newborn Screening (NBS), and to compare vitamin D levels with the group of infants with RW.
Methods: Patients with CF diagnosis, aged between zero and four years 11 months 29 days attending the Reference Center in CF were included. In order to compose the RW group, patients with a diagnosis of RW, aged between zero and four years 11 months 29 days attending the Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic were included. Vitamin D levels were dosed twice over a year to assess the influence of seasonality on these dosages. Assessment sheets were used for both groups to collect demographic data, sun exposure habits, the use of sunscreens, the use of supplemental vitamin D, and the registration of the season at the time of vitamin D dosing. The CF group had the medical records evaluated in order to collect information on pancreatic function, the genetic characteristics of the patients, the age at which the first Pseudomonas aeruginosa infection was recorded and the history of hospital admission due to acute respiratory failure. The High Resolution Thorax Computed Tomography (HRCCT) exams performed in the care routine of patients with CF were evaluated.
Results: This study included 45 patients in the CF group and 102 in the RW group. There was no age difference between groups. The variables of gender, ethnicity, birth weight, gestational age, use of vitamin supplementation during pregnancy and maternal education were different between groups. Vitamin D levels were higher in the CF group compared to the RW group in the first evaluation (p=0.045), with no
difference observed in the second evaluation. It was observed that the RW group had a higher percentage of patients with a lower daily sun exposure (p=0.034), and that the CF group received more supplementation than the RW group in the two evaluations (p<0.001). Less frequency of weekly sun exposure was associated with lower levels of vitamin D (p=0.027) in the CF group. There was no association between vitamin D levels and markers of lung disease in the CF group.
Conclusion: There was no association between lung disease severity markers in CF and vitamin D levels. Greater vitamin D dosages were observed in the CF group compared to the RW group.
Keywords: Cystic Fibrosis; vitamin D; infants; preschoolers; newborn screening; lung disease.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Classes funcionais e principais mutações genéticas da FC...19 Figura 2 - Fluxograma de diagnóstico de FC...23 Figura 3 - Representação da redução do calibre das vias aéreas...24 Figura 4 - Quadro de classificação dos fototipos de pele de acordo de Fitzpatrick...27 Figura 5 - Fluxograma de seleção e inclusão de participantes do grupo FC...38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1-Distribuição das idades dos grupos FC e SR nas duas avaliações...39 Tabela 2- Caracterização geral dos grupos FC e SR...40 Tabela 3- Distribuição dos níveis de vitamina D nas duas avaliações dos grupos FC e SR...41 Tabela 4- Hábitos de exposição solar dos grupos FC e SR na primeira e segunda avaliação...42 Tabela 5-Uso de suplementação de vitamina D nas primeiras e segundas avaliações dos grupos FC e SR...43
Tabela 6- Prevalência de níveis de vitamina <19,9ng/ml, entre 20,0-29,9ng/ml, e >30,0ng/ml para os grupos FC e SR nas primeiras e segundas avaliações...44 Tabela 7-Características demográficas do grupo FC nas primeiras e segundas avaliações em relação ponto de corte de dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...45 Tabela 8-Características demográficas do grupo SR nas primeiras e segundas avaliações em relação ponto de corte de dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...46 Tabela 9- Hábitos de exposição solar e uso de protetor solar do grupo FC nas primeiras e segundas avaliações em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...48 Tabela 10- Hábitos de exposição solar e uso de protetor solar do grupo SR nas primeiras e segundas avaliações em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...50 Tabela 11- Uso de suplementação de vitamina D nas primeiras e segundas avaliações do grupo FC em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...51 Tabela 12- Uso de suplementação de vitamina D nas primeiras e segundas avaliações do grupo SR em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...51 Tabela 13- Características demográficas do grupo FC na primeira e segunda avaliação em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 20,0ng/ml...53
Tabela 14- Características demográficas do grupo SR nas primeiras e segundas avaliações em relação ponto de corte de dosagem de vitamina D de 20,0ng/ml...54 Tabela 15- Hábitos de exposição solar e uso de protetor solar do grupo FC nas primeiras e segundas avaliações em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 20,0ng/ml...56 Tabela 16- Hábitos de exposição solar e uso de protetor solar do grupo SR nas primeiras e segundas avaliações em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 20,0ng/ml...58 Tabela 17-Uso de suplementação de vitamina D nas primeiras e segundas avaliações do grupo FC em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 20,0ng/ml...59 Tabela 18- Uso de suplementação de vitamina D nas primeiras e segundas avaliações do grupo SR em relação à ponto de corte de dosagem de vitamina D de 20,0ng/ml...59 Tabela 19- Distribuição dos níveis de vitamina D nas duas avaliações do grupo FC...60 Tabela 20- Características demográficas do grupo FC em relação a primeira a segunda avaliações como ponto de corte para dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...61 Tabela 21- Correlação de Spearman (Rho) dos valores de vitamina D com a idade e z-score do IMC dos pacientes do grupo FC no momento da avaliação...62 Tabela 22- Características clínicas do grupo FC em relação a primeira a segunda avaliações como ponto de corte para dosagem de vitamina D de 30,0ng/ml...63 Tabela 23- Uso de suplementação de vitamina D nos pacientes com e sem Insuficiência Pancreática do grupo FC nas primeiras e segundas avaliações...63
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CFRT –Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator DBP –Vitamin D binding protein
DP – Desvio padrão
EISL – Estudo Internacional de Sibilância em Lactentes
F508del – Deleção do aminoácido fenilalanina na posição 508 FC – Fibrose cística
GBEF – Grupo Brasileiro de Estudos em Fibrose Cística IMC – Índice de massa corporal
IRT – Tripsina imunorreativa LBA – Lavado bronco alveolar Máx– Máximo
Mín– Mínimo N – Valor absoluto PTH – Paratormônio
RNAm – Ácido ribonucléico mensageiro SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria SR –Sibilância recorrente
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido
TCTAR – Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução TNN – Teste de triagem neonatal
UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica UVB – Radiação solar ultravioleta-B
VDR –Vitamin D receptor TC – Tomografia de tórax % – frequência relativa
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 20 1.1 FIBROSE CÍSTICA ... 20 1.1.1 Definição ... 20 1.1.2 Manifestações clínicas ... 21 1.1.3 Diagnóstico ... 24 1.2 SIBILÂNCIA RECORRENTE ... 26 1.2.1 Definição ... 261.2.2 Aspectos gerais e clínicos ... 26
1.2.3 Diagnóstico ... 28 1.3 VITAMINA D... 28 1.3.1 Metabolismo da vitamina D ... 28 1.3.2 Vitamina D e FC... 31 1.3.3 Vitamina D e SR ... 31 2. JUSTIFICATIVA ... 32 3. OBJETIVOS ... 33 3.1 OBJETIVO GERAL ... 33 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 33 4. MÉTODOS ... 34 4.1 DESENHO DO ESTUDO ... 34
4.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO ... 34
4.3 ASPECTOS ÉTICOS ... 34
4.4. SUJEITOS DO ESTUDO ... 35
4.4.1 Critérios de inclusão do grupo FC ... 35
4.4.2 Critérios de exclusão do grupo FC ... 35
4.4.3 Critérios de inclusão do grupo SR ... 35
4.4.4 Critérios de exclusão do grupo SR ... 36
4.5 PROCEDIMENTOS ... 36
4.5.2 Dosagem dos níveis séricos de vitamina D ... 37
4.5.3 Levantamento de dados do prontuário médico do grupo FC ... 37
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 38
5. RESULTADOS ... 40
5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS GRUPOS DO ESTUDO ... 40
5.2 DISTRIBUIÇÃO DOS NÍVEIS DE VITAMINA D DOS GRUPOS AVALIADOS 42 5.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS HÁBITOS DE EXPOSIÇÃO SOLAR E USO DE SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA ENTRE OS GRUPOS ... 43
5.4 PREVALÊNCIAS DE NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 19,9NG/ML, ENTRE 20,0NG/ML E 29,9NG/ML E ACIMA DE 30,0NG/ML PARA OS GRUPOS FC E SR ... 45
5.5 ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 30,0NG/ML COM CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DOS GRUPOS FC E SR ... 46
5.6 ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 30,0NG/ML COM HÁBITOS DE EXPOSIÇÃO SOLAR E SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA DOS GRUPOS FC E SR ... 48
5.7 ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 20,0NG/ML COM CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DOS GRUPOS FC E SR ... 54
5.8 ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 20,0NG/ML COM HÁBITOS DE EXPOSIÇÃO SOLAR E SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA DOS GRUPOS FC E SR ... 56
5.9 ANÁLISE DA ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 30,0NG/ML E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO GRUPO FC ... 62
6. DISCUSSÃO ... 66
7. CONCLUSÃO ... 81
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 82
APÊNDICES ... 92
APÊNDICE 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O GRUPO FC ... 92
APÊNDICE 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O GRUPO SR ... 94
APÊNDICE 3. FICHA DE AVALIAÇÃO DO GRUPO FC ... 96
APÊNDICE 4. FICHA DE AVALIAÇÃO DO GRUPO SR ... 98
Anexo 1. PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA PARA O GRUPO FC ... 102 Anexo 2. PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA PARA O GRUPO SR ... 103
1. INTRODUÇÃO
1.1 FIBROSE CÍSTICA
1.1.1 Definição
A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossômica recessiva decorrente da mutação do gene decodificador da proteína Cystic Fibrosis Transmembrane
Regulator (CFTR), ou C Transmembrana de
C 1
.
A proteína CFTR é um canal de íons de cloro presente no epitélio de vias aéreas, glândulas sudoríparas, e tratos gastrointestinal e genital, codificada no braço longo do cromossomo 72. Sua função é regular o transporte de íons e fluidos através da membrana celular. Na FC, a mutação genética determina ausência ou disfunção da proteína, o que resulta no transporte inadequado de água e íons cloreto pelo epitélio, e consequente alteração da viscosidade do muco e clearance mucociliar2-4.
As mutações do gene CFTR conferem uma classe funcional que determina o tipo de defeito apresentado pela proteína e a gravidade da doença5 (Figura-1).
As mutações de classe I e VII afetam a síntese protéica, gerando proteínas incompletas que serão degradadas. As mutações de classe II, que inclui a F508del, alteram o processamento e maturação da proteína, e afetam seu tráfego, o que impede sua migração até a membrana celular. Nessa classe há um comprometimento grave da função da proteína CFTR. As mutações de classe III afetam o domínio regulatório do canal, incapacitando o processo de abertura. A proteína é produzida e transportada até a membrana, mas não apresenta função. Mutações de classe IV estão associadas a secreção residual de cloreto e bicarbonato, e apresentam redução da condutância do canal. Mutações de classe V produzem quantidade reduzida da proteína normal, na qual são geradas espécies normais e alteradas de ácido ribonucléico mensageiro (RNAm), e a proporção varia entre os pacientes. As mutações de classe VI levam a produção de proteínas que possuem tempo de permanência reduzido na membrana apical das células em virtude da baixa estabilidade5.
Figura 1. Classes funcionais e principais mutações genéticas da FC. C C C .
Fonte: Adaptação de DeBoeck e Amaral, 20165.
Atualmente, são descritas mais de 2.000 mutações, sendo a mais comum a deleção do aminoácido fenilalanina na posição 508, denominada F508del, uma mutação de classe II1,5,6.Essas mutações diferem tanto no aspecto genotípico quanto fenotípico, acometendo diferentes órgãos e sistemas, com uma variabilidade de manifestações clínicas.
1.1.2 Manifestações clínicas
O espectro das manifestações clinicas está diretamente ligado à disfunção do epitélio, e consequente alteração na concentração de íons cloreto e água nos meios intra e extracelular, o que afeta os órgãos em que há presença de epitélio, tais como glândulas sudoríparas, fígado, sistema reprodutor, intestino, pâncreas epulmões7.
A apresentação clássica da FC inclui o distúrbio gastrointestinal e o acometimento pulmonar que se manifestam precocemente e determinam a gravidade da doença8.
A função pancreática é caracterizada como suficiente ou insuficiente, de acordo com a capacidade de manutenção do crescimento e status nutricional sem a necessidade de terapia de suplementação enzimática. A insuficiência pancreática exócrina acomete aproximadamente 85% dos pacientes com FC ainda no primeiro ano de vida9,10.
A proteína CFTR é altamente expressa no epitélio do ducto pancreático, e atua no transporte transmembrana de íons e água.Em condições normais, íons cloreto e bicarbonato são secretados no lúmen do ducto pancreático pelas células epiteliais, o que proporciona uma força motriz para fluxo de líquido para o lúmen, e garante a solubilidade das proteínas secretadas pelas células acinares em meio líquido alcalino. A disfunção do canal CFTR na FC resulta em transporte inadequado de íons e de água para o lúmen do ducto pancreático11,12.
Essas alterações ocorrem ainda na fase intrauterina, e logo ao nascimento há liberação das proteínas provenientes do pâncreas na corrente sanguínea, entre elas a tripsina, adotada como triagem diagnóstica neonatal11-13.
O diagnóstico de insuficiência pancreática é realizado através da análise quantitativa de gordura fecal, o balanço de gordura nas fezes e a dosagem de elastase fecal-1. A elastase fecal tem como valor normal de referência uma dosagem acima de 200µg/g de fezes coletadas; valores entre 100-200µg/g de fezes coletadas determinam uma insuficiência leve a moderada; e valores abaixo de 100µg/g de fezes coletadas determinam insuficiência grave14. O esteatócrito por sua vez consiste na análise semi-quantitativa simples da absorção de gordura15. O balanço de gordura nas fezes consiste em análise quantitativa de gordura fecal durante 72 horas, e determina um resultado positivo quando o valor observado é maior que 7g em um intervalo maior que 24 horas9.
A doença pancreática está diretamente relacionada à condição nutricional dos pacientes com FC, uma vez que, a insuficiência pancreática e a má absorção de macronutrientes,associadas à demanda energética aumentada, levam a quadros de desnutrição8.
As manifestações do sistema respiratório estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade na FC.A doença pulmonar se inicia pelo processo de inflamação e infecção persistentes, levando à mudanças estruturais precoces das vias aéreas e perda progressiva de função pulmonar2,16,17.
A disfunção da proteína CFTR causa distúrbio no transporte transmembrana de íons cloreto e água para o meio extracelular, resultando em aumento da eletronegatividade intracelular e aumento no influxo de sódio para preservar equilíbrio eletroquímico. A resposta inflamatória presente no pulmão é secundária às alterações decorrentes da desidratação das vias aéreas e consequente aumento da viscosidade do muco2,18.Dessa forma, a desidratação e o aumento da viscosidade das secreções das vias aéreas favorecem a obstrução dos ductos e prejuízo no
clearance mucociliar19.
O clearance mucociliar integra o sistema inato de defesa pulmonar, e sua disfunção promove estase e adesão de muco, o que induz a ação de mediadores inflamatórios e danos ao epitélio da via aérea2,18.Esse mecanismo é acompanhado de reação inflamatória e posterior processo de fibrose2.
A reação inflamatória desencadeia o recrutamento demasiado de leucócitos via corrente sanguínea até as vias aéreas. O influxo quimiotáxico de neutrófilos para os pulmões é uma característica marcante da destruição tecidual na FC. Em indivíduos saudáveis, os neutrófilos migram para os pulmões em resposta à estímulo quimiotático, são ativados, sofrem apoptose e são eliminados pelos macrófagos. Esse ciclo coordenado está alterado na FC, o que resulta em inflamação contínua, atividade neutrofílica excessiva e lesão tecidual epitelial2,18,20.
O acúmulo de muco nas vias aéreas propicia um microambiente favorável à adaptação bacteriana. A infecção bacteriana promove maior inflamação no trato respiratório, maior risco de exacerbações pulmonares, pior desfecho de função pulmonar e maior risco de mortalidade18,21.
Entre os patógenos mais comuns à infecção pulmonar está a Pseudomonas
aeruginosa. A infecção pulmonar precoce e persistente com cepas não-mucóides de Pseudomonas aeruginosa favorece a colonização crônica, que promove resposta
inflamatória endobronquial e desbalanço de mediadores pró e anti-inflamatórios, responsáveis pela destruição de tecido pulmonar e diminuição da função pulmonar21,22.A infecção aguda por esse microorganismo está fortemente associada ao risco de internação hospitalar pelo quadro de exacerbação pulmonar17.
Sabe-se que o curso natural da doença pulmonar na FC evolui com declínio progressivo da função pulmonar, com episódios de agravamento agudo dos sinais e sintomas respiratórios, chamados de exacerbações pulmonares. Essas são
caracterizadas principalmente por febre, perda de apetite ou de peso, sintomas pulmonares como tosse, mudança na característica ou aumento na produção de secreção, alteração no exame físico, sinais de dispnéia ou desconforto respiratório e/ou queda de saturação periférica de oxigênio14,17,24. Os desfechos pulmonares nos primeiros anos de vida são piores nas crianças que apresentam quadro de exacerbação pulmonar com necessidade de internação hospitalar17.
Lactentes com diagnóstico de FC apresentam alterações funcionais e estruturais pulmonares decorrentes do ciclo de inflamação, infecção e lesão tecidual,que se correlacionam com pior prognóstico da doença18,24-27.
A tomografia computadorizada de tórax de alta resolução (TCTAR) é uma ferramenta sensível de avaliação da doença pulmonar precoce e, embora sua padronização em relação à volumes pulmonares, reprodutibilidade dos escores e exposição à radiação esteja bem estabelecida na população de escolares, seu uso em lactentes está em constante discussão24,28. Este exame de imagem pode avaliar as alterações estruturais do pulmão, como aprisionamento aéreo, bronquiectasias, destruição alveolar e impactação brônquica17,24,26,27.
Considerando as variadas características fenotípicas, gravidade da doença, exacerbações pulmonares e a evolução da apresentação decorrentes do processo inflamatório e infeccioso da FC, o diagnóstico precoce é essencial para o manejo adequado e eficácia do tratamento.
1.1.3 Diagnóstico
O diagnóstico de Fibrose Cística inicia-se atualmente através do teste de triagem neonatal (TNN), ou Newborn Screening.O teste foi adotado mundialmente com o intuito de permitir uma triagem para futuro diagnóstico de algumas doenças, como a FC, e monitorização da evolução da doença e de suas manifestações clínicas29,30.
As altas concentrações plasmáticas da enzima tripsina, produzida pelo pâncreas, em recém-nascidos com FC, configura um importante marcador clínico, uma vez que, a sua dosagem foi adotada como triagem para o diagnóstico de FC pelo Programa Nacional de TNN30.
O exame de triagem da FC consiste na dosagem da tripsina imunorreativa (IRT) em amostra de sangue seco, colhida na primeira semana de vida, com valor de referência 110,0ng/ml30. Frente à alteração na dosagem, uma segunda amostra é colhida até o final do primeiro mês. Se ambos os resultados forem positivos, o lactente é encaminhado para realização do teste do suor para confirmação do diagnóstico. Lactentes com TNN negativa, mas que apresentem manifestações clínicas também são encaminhados para realização do teste do suor14,29,30.
O teste de suor é realizado a partir de 48 horas de vida nos lactentes com TNN positiva, manifestações clínicas e em parentes de crianças com diagnóstico de FC14,29.
Valores da dosagem de cloro no suor entre 30 e 59mmol/L são considerados limítrofes, enquanto dois resultados acima de 60mmol/L concluem o diagnóstico da FC. A confirmação diagnóstica pode ser realizada também, e de forma assertiva, pela investigação genotípica, essencial em casos nos quais os valores de cloro no suor são limítrofes, para screening de outros membros da família e para elegibilidade para terapias específicas para o tipo de mutação14,29 (Figura-2).
Figura 2. Fluxograma de diagnóstico de FC.
C C C ; FC: Fibrose Cística. Fonte: Adaptado de Farrell et al., 201729.
1.2 SIBILÂNCIA RECORRENTE
1.2.1 Definição
A sibilância recorrente (SR) é definida pela ocorrência de três ou mais crises de sibilos no período de um ano, ou no ano anterior à investigação clínica31-33.
1.2.2 Aspectos gerais e clínicos
O sibilo é um ruído adventício detectado à ausculta pulmonar, caracterizado por turbilhonamento do fluxo de ar devido à obstrução e/ou estreitamento das vias aéreas inferiores. Esse estreitamento pode ser causado por espessamento da parede brônquica, presença de muco e broncoconstrição, causando turbilhonamento aéreo e sibilância34(Figura-3).
Figura 3. Fatores que provocam redução do calibre de vias aéreas. Luz de vias aéreas preservada; espaço aéreo reduzido por espessamento de parede, muco presente na luz e constrição de musculatura lisa; representação esquemática dos fatores que afetam o fluxo
Estudos destinados a avaliar a prevalência de SR demonstraram diferentes valores em todo o mundo. Este fato pode ser explicado pelos diversas diferenças culturais e socioeconômicas e pela não padronização de métodos de investigação que possam apurar com exatidão a ampla variabilidade de dados obtidos31,35.
Estudos multicêntricos populacionais na América Latina e Europa realizados pelo grupo de Estudo Internacional de Sibilância em Lactentes (EISL) observaram uma prevalência geral de 20,3% de SR com diferenças significativas de prevalência entre os centros europeus (15%, IC95%: 14 - 15,9) e latino-americanos (21,4%, IC95% 20,9 - 21,9). No estado de São Paulo a prevalência pesquisada em três cidades variou entre 11,8% e 21,7%31,35.
Os elementos que influenciam na determinação da gravidade da SR incluem a imunocompetência do hospedeiro, a patogenicidade de agentes agressores, diagnóstico imediato e específico e a conduta terapêutica36.
Os aspectos determinantes da instalação, evolução e prognóstico da SR não estão totalmente estabelecidos33,36. A literatura aponta como principais fatores de risco para SR o tabagismo durante a gestação, menor condição socioeconômica, ser do sexo masculino, história familiar de asma, poluição ambiental e frequentar creches33,36. A idade também está relacionada à SR, uma vez que crianças menores apresentam vias aéreas de menor calibre e maior complacência pulmonar, o que confere maior risco de colapso à expiração de fluxo turbilhonado36.
O estudo dos fenótipos de SR permite classificar grupos distintos de pacientes, uma vez que somente parte das crianças que apresentaram sibilância no primeiro ano de vida manterão esse quadro até o período pré-escolar. Fatores genéticos, ambientais, do hospedeiro e suas interações podem contribuir para o desenvolvimento, a gravidade e a persistência de SR.Os fenótipos de SR são definidos por características epidemiológicas, de acordo com padrões evolutivos de início, transitoriedade e fim dos sintomas37.
Os fenótipos epidemiológicos são considerados limitados em relação à aplicação clínica, pois só podem ser definidos retrospectivamente, no início da idade escolar. Fenótipos definidos por padrões clínicos ou sintomas podem ser aplicados prospectivamente a fim de embasar as decisões sobre tratamento37.Estes fenótipos foram denominados sibilância episódica viral, que apresenta crises de sibilância desencadeadas somente por infecções virais, e a sibilância por múltiplos fatores
desencadeantes, com crises provocadas por vários tipos de estímulo38. Verificou-se posteriormente que o fenótipo de múltiplos fatores desencadeantes tem relação com função pulmonar reduzida, e apresenta características comuns a asma atópica39,40.
1.2.3 Diagnóstico
O diagnóstico de SR é realizado por meio da apresentação clínica, baseado na história de ocorrência de três ou mais crises de chiado no período de um ano, ou no ano anterior à investigação31,32.
Várias doenças pulmonares e extrapulmonares podem provocar sibilância, e o diagnóstico correto é essencial. As causas mais frequentes de sibilância na faixa etária pediátrica são bronquiolite e asma41,42. Em casos atípicos ou que não respondem ao tratamento, deve-se investigar presença de doença aspirativa, como doença do refluxo gastroesofágico e aspiração de corpo estranho.Malformações pulmonares, como fístula traqueo-esofágica e anel vascular, traqueomalácia, também são importantes causas de SR. Pneumopatias crônicas obstrutivas, como fibrose cística, discinesia ciliar primária, broncodisplasia pulmonar, bronquiolite obliterante, fazem parte do diagnóstico diferencial de SR. Muitas vezes também estão associadas à SR tuberculose, cardiopatia congênita e imunodeficiências41,42.
1.3 VITAMINA D
1.3.1 Metabolismo da vitamina D
A vitamina D é considerada um verdadeiro pró-hormônio esteróide. Devido à sua origem proveniente do colesterol, exerce atividades imunomodulatórias43. Dentre as fontes de obtenção da vitamina D estão a ingesta dietética,suplementação vitamínica, e principalmente a exposição da pele à radiação solar44-46.
A síntese de vitamina D pela pele depende não só de fatores comportamentais relacionados à exposição solar, mas também da característica de pigmentação da pele. Em 1976, Fitzpatrick descreveu uma classificação de I a VI
dos fototipos de pele, a partir da capacidade de bronzeamento e sensibilidade à exposição solar (Figura-4):
Classificação de Fitzpatrick
Característica
Tipo I Pele branca, sempre queima, nunca bronzeia, muito sensível ao sol.
Tipo II Pele branca, sempre queima facilmente, bronzeia minimamente, sensível ao sol.
Tipo III Pele morena clara, queima moderadamente, bronzeia gradualmente, sensibilidade normal ao sol.
Tipo IV Pele morena moderada, queima minimamente, sempre bronzeia, pouco sensível ao sol.
Tipo V Pele morena escura, queima raramente, bronzeia sempre, pouco sensível ao sol.
Tipo VI Pele negra, nunca queima, totalmente pigmentada, insensível ao sol.
Figura 4.Quadro de classificação dos fototipos de pele de acordo de Fitzpatrick. Fonte: Sociedade Brasileira de Dermatologia47.
A radiação solar ultravioleta-B (UVB) está no comprimento de onda de 280-315nm do espectro de luz invisível, e sua penetração na superfície da Terra é influenciada pela presença de nuvens, pela camada de ozônio, pela poluição do ar e superfícies refletivas. Sua intensidade depende da latitude, altitude, período do dia e estação do ano44.
Durante a exposição à radiação UVB, o precursor 7-dehidrocolesterol na pele absorve fótons provenientes da energia solar e é metabolizado para a forma pró-vitamina D3, que é então, submetida à processos de hidroxilação por enzimas da família citocromo P450 (CYP)46,48,49.
Inicialmente, esse precursor é hidroxilado no fígado pela enzima 25-hidroxilase (CYP2R1) e transformado no metabólito circulante principal 25-hidroxivitamina D, ou 25(OH)D, utilizado para a dosagem dos níveis séricos de vitamina D. Em seguida, esse metabólito vincula-se a proteína ligante DBP (vitamin D bindingprotein) para manter estabilidade na circulação sistêmica e atingir os tecidos-alvo. O metabólito 25(OH)D é novamente hidroxilado nos rins pela enzima 1-α-hidroxilase (CYP27B1), e forma o metabólito ativo 1,25-dihidroxivitamina D, ou 1,25-di(OH)D46,48,49.
Intracelularmente, o 1,25-di(OH)D conecta-se ao receptor de vitamina D (vitamin D receptor - VDR), formando um complexo que se heterodimeriza, se liga a sequências de nucleotídeos específicas localizadas nas regiões regulatórias do DNA e atua como um fator transcripcional48,50. Essa ligação dispara o recrutamento de enzimas corregulatórias, e agem na supressão ou ativação genética46,48,49.
Aproximadamente 3% de todo o genoma humano é regulado pela ação da vitamina D, em diversas vias que não incluem apenas o metabolismo do cálcio. A presença do receptor VDR em células do sistema imune, como células dendríticas, células T ativadas e células mononucleares no sangue periférico, e também em células epiteliais das vias aéreas e macrófagos alveolares, indica o potencial de ação da vitamina D nesses sistemas48. Níveis inadequados de vitamina D no organismo predispõe a alteração de vias de ativação ou supressão de genes no processo inflamatório46.
A eficácia da exposição à luz solar para síntese de vitamina D depende de fatores comportamentais de hábitos de exposição, tais como tempo de exposição diário, uso de protetores solar,período do dia e estação do ano em que ocorre a exposição44.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda exposição solar sem o uso de protetor, por um período mínimode 30 minutos semanais para lactentes sem uso de roupas; duas horas semanais para crianças maiores com uso de roupas e exposição de braços e pernas45,51.
As principais hipóteses apontadas para justificar os níveis reduzidos de vitamina D incluem baixa exposição à luz solar, dieta ou suplementação vitamínica insuficiente, má absorção, uso contínuo de corticosteróides e variações no metabolismo da vitamina D.
São adotados valores de referência da dosagem sérica de vitamina D de acordo com recomendação internacional. Os níveis de vitamina D abaixo de 19,9ng/ml são considerados deficientes para a homeostase do metabolismo ósseo52. Valores entre20,0ng/ml e 30ng/ml são considerados insuficientes, pois ainda não garantem metabolismo ideal de cálcio e homeostase óssea.Observou-se que os níveis de paratormônio (PTH) atingem um platô quando os níveis 25(OH)D estão acima de 30,0ng/ml52. Além disso, estudos também correlacionam esses valores de
referência a níveis de vitamina D com marcadores de estresse oxidativo em crianças53.
1.3.2 Vitamina D e FC
A deficiência ou insuficiência de vitamina D ocorre com frequência nos pacientes com FC devido ao prejuízo na absorção de componentes lipossolúveis,inerente à doença pancreática e gastrointestinal54. Por esse motivo, a terapia de suplementação vitamínica inicia-se precocemente e é realizada de forma rotineira nos pacientes com FC14.
A vitamina D tem ação no controle inflamatório e infeccioso na FC por meio da indução de peptídeos antimicrobianos, como o LL-37, e da supressão da produção de citocinas pró-inflamatórias, tais como interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) e fator de necrose tumoral-α (TNF-α)46,55,56.
Os níveis de vitamina D apresentam associação com marcadores inflamatórios e processos de infecção bacteriana e exacerbação pulmonar, e portanto, tem influência nos desfechos de função pulmonar e na evolução clínica da doença57,58. Estudos evidenciam a eficácia do controle de marcadores inflamatórios com uso da suplementação vitamínica em altas doses durante processo de exacerbação pulmonar, e na repercussão na evolução clínica e função pulmonar55,58.
1.3.3 Vitamina D e SR
Em lactentes com SR a vitamina D está associada com o processo de exacerbação clínica, no qual sua carência pode levar à maior susceptibilidade de quadros infecciosos59.Semelhante às vias de atuação na FC, a vitamina D na SR está relacionada ao aumento na expressão de genes que codificam peptídeos antimicrobianos, principal resposta do sistema imune inato contra patógenos do trato respiratório48.
Pesquisas também relatam a evidência da ação da vitamina D no balanço de células T helper 1/T helper 2 na resposta imune adaptativa60. A forma ativa,25di(OH)D também foi associada à redução da inflamação pulmonar e da hiper-reatividade brônquica60.
2. JUSTIFICATIVA
O diagnóstico a partir da TNN permite iniciar precocemente a monitorização clínica e laboratorial, e intervenção terapêutica nos pacientes com FC. Sabe-se que os pacientes com FC apresentam alterações funcionais e estruturais nos primeiros meses de vida.
Considerando que a vitamina D é um importante fator regulador do sistema imune, e que sua deficiência é comum nos pacientes com FC devido à característica da doença, investiga-se se sua dosagem sérica está associada a marcadores clínicos de doença pulmonar.
Apesar de existirem valores de referência adotados internacionalmente para os níveis de vitamina D, ainda se discute sobre a dificuldade em adotar um único ponto de corte que represente adequadamente a suficiência de vitamina D para todas as funções em que esta atua no organismo, especialmente para populações pediátricas.
Visto que a FC apresenta risco na deficiência de vitamina D por apresentar doença pancreática exócrina, foi incluído um grupo de SR sem FC para comparar os níveis de vitamina D, dados demográficos e fatores associados a hábitos de exposição solar e uso de suplementação vitamínica.
Justifica-se esse estudo pela necessidade de elucidar se os níveis de vitamina D estão alterados em pacientes com FC diagnosticados a partir da TNN e se ocorre associação com a gravidade da doença pulmonar.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar se há associação dos níveis de vitamina D com a gravidade da doença pulmonar de lactentes e pré-escolares diagnosticados com FC a partir da TNN.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar os níveis séricos de vitamina D do grupo FC com o grupo de lactentes e pré-escolares com SR e sem IP;
Comparar características demográficas do grupo FC e do grupo de lactentes e pré-escolares com SR sem IP;
Comparar os hábitos de exposição solar e uso de suplementação vitamínica do grupo FC e do grupo de lactentes e pré-escolares com SR sem IP;
Investigar se há associação dos níveis de vitamina D dos grupos FC e SR com características demográficas, hábitos de exposição solar, e suplementação vitamínica;
Investigar se há associação dos níveis de vitamina D do grupo FC com características clínicas, idade e o z-score do Índice de Massa Corporal (IMC).
4. MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Estudo observacional e analítico, comparativo, de caráter longitudinal.
4.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Ambulatório de Especialidades Pediátricas do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), Campinas, São Paulo (SP). A coleta de dados ocorreu no período de julho de 2015 a agosto de 2017 para avaliação do grupo FC.
Os dados do grupo SR fazem parte de um estudo sobre os níveis de vitamina D e a doença pulmonar de lactentes com diagnóstico de SR, e foram colhidos nos meses de outubro de 2014 a dezembro de 2015, no mesmo local.
4.3 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo para avaliação dos pacientes do grupo FC foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (CAAE 45968415.7.0000.5404) e aprovado sob o parecer 1.129.584 (Anexo 1).
A avaliação com os pacientes do grupo SR foi realizada separadamente, e submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (CAAE 32930814.5.0000.5404) com aprovação sob o parecer 828.972 (Anexo 2).
Todos os pacientes tiveram autorização dos pais ou responsáveis legais para a participação do estudo, com Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndices 1 e 2).
4.4. SUJEITOS DO ESTUDO
O estudo foi composto por dois grupos, o grupo FC, de sujeitos com diagnóstico de FC, e o grupo SR, de sujeitos com diagnóstico de SR.
Foram avaliados todos os pacientes acompanhados pelo Centro de Referência de Fibrose Cística que tiveram diagnóstico através da TNN com idade entre zero e quatro anos 11 meses e 29 dias. Também foram avaliados lactentes com SR acompanhados pelo Ambulatório Pneumologia Pediátrica (HC-UNICAMP) com idade entre zero e quatro anos 11 meses e 29 dias.
4.4.1 Critérios de inclusão do grupo FC
Foram incluídos pacientes com idade entre zero e quatro anos 11 meses 29 dias que realizaram o Teste de TNN e com diagnóstico de FC confirmado, de acordo com as diretrizes diagnósticas descritas na Figura-1.
4.4.2 Critérios de exclusão do grupo FC
Foram excluídos sujeitos que os pais ou responsáveis legais optaram por descontinuar a participação no estudo.
4.4.3 Critérios de inclusão do grupo SR
Foram incluídos pacientes com SR, com idade entre zero e quatro anos 11 meses 29 dias, em acompanhamento clínico pelo Ambulatório Pneumologia Pediátrica do HC - UNICAMP. Esses pacientes fizeram parte de um estudo de iniciação científica, no qual foram incluídos sujeitos que apresentaram três ou mais crises de sibilos no período de um ano, ou no ano anterior à investigação clínica31,32.
4.4.4 Critérios de exclusão do grupo SR
Foram excluídos do estudo lactentes e pré-escolares com cardiopatias, doenças congênitas, FC, imunodeficiências, ou qualquer outra doença crônica.Também foram excluídos pacientes cujos pais os responsáveis legais optaram por descontinuar a participação no estudo.
4.5 PROCEDIMENTOS
4.5.1 Ficha de avaliação
Foi aplicada uma ficha de avaliação do grupo FC (Apêndice 3) e do grupo SR (Apêndice 4) estruturada pelos pesquisadores, contendo dados demográficos, clínicos e informações gerais.
Para ambos os grupos foram colhidas informações socioeconômicas, uso de suplementação vitamínica e hábitos de exposição solar. Foram também registrados a estação do ano no período da avaliação e dados antropométricos de peso e altura medidos no dia das avaliações. A exposição solar foi registrada em tempo de exposição, dias da semana em que ocorre a exposição e período do dia, além do uso de protetor solar.
Os dados de peso e altura foram coletados para avaliação do grupo FC. Foram utilizados estadiômetro fixo e balança digital (Filizola®) localizados no ambulatório de pediatria. O IMC foi calculado em z-score utilizando o software WHO Anthro (versão 3.2.2, Janeiro 2011).
Todos os pacientes dos dois grupos estavam clinicamente estáveis no período de avaliação. Foram considerados como clinicamente estáveis pacientes que não apresentavam febre, perda de apetite ou de peso, sintomas pulmonares como tosse, mudança na característica ou aumento na produção de secreção, alteração no exame físico, sinais de dispnéia ou desconforto respiratório e/ou queda de saturação periférica de oxigênio nas duas semanas anteriores à avaliação14,23.
4.5.2 Dosagem dos níveis séricos de vitamina D
Os níveis séricos de vitamina D foram dosados duas vezes em um período de um ano de acompanhamento. Para o grupo FC, as amostras foram coletadas em um período de três meses, enquanto o grupo SR realizou a coleta de amostras em um período de seis meses. A amostra de sangue foi coletada por profissionais especializados da enfermagem, da equipe do Ambulatório de Especialidades Pediátricas, em tubo seco protegido da luz. As amostras foram analisadas com o kit comercial LIAISON® 25 OH Vitamin D TOTAL Assay. Não houve intervenção terapêutica medicamentosa para ambos os grupos avaliados entre a primeira e segunda avaliações, pois os resultados da primeira avaliação eram verificados durante consulta de retorno desses pacientes, quando eram coletadas as segundas amostras de sangue para análise.
Foram adotados os valores de referência de vitamina D preconizados pela Sociedade Brasileira de Pediatria51:
Abaixo de 20,0ng/ml
Entre 20,0ng/ml e 30,0ng/ml
Acima de 30,0 ng/ml
4.5.3 Levantamento de dados do prontuário médico do grupo FC
Todos os pacientes do grupo FC tiveram os prontuários médicos avaliados para levantamento de dados sobre exames diagnósticos e complementares, histórico de exacerbações e internações hospitalares associadas à quadro pulmonar. Foram registrados a idade da primeira infecção por Pseudomonas
aeruginosa e a ocorrência de admissão hospitalar devido a insuficiência respiratória
aguda.
Por protocolo de assistência aos pacientes com FC, são coletadas amostras de swab de orofaringe para realização de cultura de rotina diagnóstica em todas as consultas14. Os dados referentes à primeira infecção por Pseudomonas aeruginosa foram incluídos nos resultados do presente estudo.
Para esse estudo, foi considerada a presença da mutação F508del nos pacientes que realizaram investigação genotípica pelo protocolo de assistência do centro especializado. Foi também registrado o status de função pancreática dos pacientes avaliados.
Os exames de TCTAR realizados rotineiramente para o acompanhamento clínico dos pacientes foram incluídos no estudo. Os exames são solicitados pela equipe médica de assistência para crianças acima de dois anos de idade que apresentem manifestações clínicas de doença pulmonar. As imagens foram analisadas por dois profissionais médicos treinados para identificar alterações estruturais. Considerou-se alterado o exame de TCTAR com presença de bronquiectasias, impactação mucóide ou aprisionamento aéreo17,26,27,61.
A gravidade da doença pulmonar foi determinada pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
Primeira infecção pulmonar por Pseudomonas aeruginosa nos primeiros 12 meses de vida,
Número de quadros de exacerbação pulmonar com necessidade de internação hospitalar e antibioticoterapia no último ano,
Internação hospitalar por quadro de insuficiência respiratória aguda,
Presença de alterações estruturais em TCTAR acompanhadas ou não dos critérios anteriores.
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram processados com o software Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS INC., Chicago, IL, EUA) versão 16.0. As variáveis
categóricas foram apresentadas em tabelas com frequências absolutas e relativas. Para variáveis quantitativas determinou-se a média, o desvio padrão, a mediana e valores mínimos e máximos.
Para avaliar as associações entre as variáveis qualitativas foram utilizados os testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher para tabelas 2X2, e o teste de Fisher-Freeman-Halton para tabelas maiores.
Para comparar as médias das variáveis quantitativas de dois grupos independentes com distribuição normal foi utilizado teste T de Student. Para as variáveis dependentes de distribuição não normal, foi aplicado o teste de Mann-Whitney. Para variáveis quantitativas de distribuição normal entre dois grupos pareados, foi aplicado o teste T de Student para grupos pareados.
A análise da correlação entre valores de vitamina D com a idade e o z-score do IMC foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação de Spearman.
5. RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS GRUPOS DO ESTUDO
No período do estudo, 68 pacientes diagnosticados com FC através da TNN estavam em acompanhamento clínico no Centro de Referência em FC. Deste grupo não foram incluídos 14 pacientes por apresentarem idade superior a cinco anos e nove por opção dos pais ou responsáveis legais de não participar do estudo. Portanto, a amostra final do grupo FC foi de 45 pacientes na primeira avaliação, das quais 39 crianças realizaram a segunda avaliação,figura-5.
O grupo SR foi composto por 102 lactentes e pré-escolares com diagnóstico de sibilância recorrente.
Na primeira avaliação,a média de idade do grupo FC de 22,09±17,33 meses, mediana 17,27 (1,40-58,16) meses. O grupo SR teve média de idade 22,07±11,25, mediana 20,84 (4,01-48,91) meses, tabela-1.
No momento da segunda avaliação, a idade média do grupo FC foi de 28,42±17,77 meses, e de 27,93±11,73 meses do grupo SR. Não houve diferença estatística entre os grupos em relação à idade em ambas as avaliações (Tabela-1).
Na tabela-1 pode-se observar as características gerais de ambos os grupos.
Houve diferença estatística entre os grupos FC e SR em relação ao sexo (p=0,040), etnia (p=0,009), peso de nascimento (p=0,012), idade gestacional (p=0,001), uso de suplementação vitamínica durante a gestação (p=0,003) e escolaridade materna (p<0,001).
Em relação à etnia, 77,8% do grupo FC foi branca. No grupo FC, 39 das mães avaliadas relataram o uso de suplementação vitamínica na gestação, e no grupo SR, 60 mães (p=0,003). Não foi observada diferença entre os grupos com relação ao tempo de aleitamento materno exclusivo (p=0,146), tabela-2.
Tabela- 1. Distribuição das idades dos grupos FC e SR nas duas avaliações.
Grupo N Média DP Min Mediana Máx p-valor
1ª avaliação Idade (meses) FC 45 22,09 17,33 1,40 17,27 58,16 0.327* SR 100 22,07 11,25 4,01 20,84 48,91 2ª avaliação Idade (meses) FC 39 28,42 17,77 4,21 27,17 63,19 0.639* SR 64 27,93 11,73 8,62 26,69 52,83
FC: Fibrose Cística; SR: sibilância recorrente; n: número de casos; DP: desvio padrão; Min: mínimo; Máx: máximo; *Teste de Mann Whitney.
5.2 DISTRIBUIÇÃO DOS NÍVEIS DE VITAMINA D DOS GRUPOS AVALIADOS
Na tabela-3 estão descritos os níveis de vitamina D dos grupos FC e SR nas primeiras e segundas avaliações. A média de dosagens de vitamina D no grupo FC foi 32,76±10,24ng/ml, mediana 32,80 (14,30-63,90)ng/ml na primeira avaliação, e 35,60±9,34ng/ml, mediana 33,70 (22,90-62,60)ng/ml na segunda.
Por outro lado, o grupo SR apresentou média de 29,32±9,33ng/ml, mediana 27,85 (11,10-65,10)ng/ml na primeira avaliação, e 33,49±9,18ng/ml, mediana 32,60 (15,80-57,60)ng/ml na segunda, tabela-3.
No grupo FC, observou-se maiores valores de vitamina D (p=0,045) quando comparado ao grupo SR. No entanto, essa diferença não foi observada na segunda avaliação (p=0,235), tabela-3.
Tabela- 2. Caracterização geral dos grupos FC e SR.
FC SR Total p-valor N % N % N % Sexo Masculino 21 24,1 66 75,9 87 100 0,040* Feminino 24 40,0 36 60,0 60 100 Etnia Branco 35 39,3 54 60,7 89 100 0,009¤ Negro 2 25,0 6 75,0 8 100 Amarelo 1 100 0 0,0 1 100 Pardo 7 15,6 38 84,4 45 100 Peso de nascimento <2500g 5 20,8 19 79,2 24 100 0,012* >2500g 36 50,0 36 50,0 72 100
Idade gestacional Pré-termo 3 14,3 18 85,7 21 100 0,001*
Termo 39 54,9 92 45,1 71 100 Suplementação de vitamina D na gestação Sim 39 39,4 60 60,6 99 100 0,003* Não 5 13,2 33 86,8 38 100 Escolaridade materna <8 anos 5 12,5 35 87,5 40 100 <0,001* 9-11 anos 14 20,0 56 80,0 70 100 >12 anos 16 76,2 5 23,8 21 100 Aleitamento exclusivo Até 3 meses 12 22,2 42 77,8 54 100 0,146* 3-6 meses 25 36,2 44 63,8 69 100 >6 meses 2 16,7 10 83,3 12 100
N: valor absoluto; %: frequência relativa; FC: Fibrose Cística; SR: sibilância recorrente; g: gramas *Teste de Qui-quadrado; ¤ Teste de Qui-quadrado comparando brancos com não-brancos.
5.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS HÁBITOS DE EXPOSIÇÃO SOLAR E USO DE SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA ENTRE OS GRUPOS
Os hábitos de exposição solar foram comparados entre os grupos nas avaliações realizadas, e estão descritos na tabela-4. O tempo de exposição solar em minutos foi menor no grupo SR na primeira avaliação (p=0,034), no qual se observa que 80,6% dos casos com tempo de exposição solar menor que 15 minutos por dia pertenciam ao grupo SR. Essa diferença não ocorreu na segunda avaliação (p=0,091), tabela-4.
Os dias de exposição solar por semana, período do dia de exposição solar e uso de protetor solar não foram diferentes entre os grupos FC e SR nas duas avaliações realizadas. O número de casos dos grupos FC e SR avaliados no período de outono e inverno foi maior na primeira avaliação para os grupos SR e FC, e consequentemente, maior na primavera e verão na segunda avaliação, tabela-4.
Nota-se, portanto, que os grupos FC e SR apresentam hábitos de exposição solar semelhantes, e que foram avaliados nos mesmos períodos do ano, tabela-4. Tabela- 3. Distribuição dos níveis de vitamina D nas duas avaliações dos grupos Fibrose
Cística e Sibilância Recorrente.
Grupo N Média DP Min Mediana Máx p-valor
Avaliação 1 Vitamina D FC 45 32,76 10,24 14,30 32,80 63,90 0,045* SR 102 29,32 9,33 11,10 27,85 65,10 Avaliação 2 Vitamina D FC 39 35,60 9,34 22,90 33,70 62,60 0,235* SR 67 33,49 9,18 15,80 32,60 57,60
FC: Fibrose Cística; SR: sibilância recorrente; n: número de casos; DP: desvio padrão; Min: mínimo; Máx: máximo. *Teste T de Student após transformação log-normal.
O uso de suplementação vitamínica foi diferente entre os grupos FC e SR na primeira (p<0,001) e segunda (p<0,001) avaliações, como visto na tabela-5. Dos pacientes em uso da suplementação, 67,3%eram do grupo FC na primeira avaliação e 86,0% na segunda, tabela-5.
Tabela- 4. Hábitos de exposição solar dos grupos FC e SR na primeira e segunda avaliação
FC SR Total p-valor
Dias de exposição solar por semana N % N % N %
1ª avaliação Nunca 4 26,7 11 73,3 15 100 0,692* 1-2 vezes 6 25,0 18 75,0 24 100 3 ou mais 35 33,0 71 67,0 106 100 2ª avaliação Nunca 0 0,0 1 100 1 100 0,080¤ 1-2 vezes 4 25,0 12 75,0 16 100 3 ou mais 35 48,6 37 51,4 72 100 Tempo de exposição solar diária em minutos
1ª avaliação <15 7 19,4 29 80,6 36 100 0,034* 15 – 30 7 23,3 23 76,7 30 100 >30 27 42,2 37 57,8 64 100 2ª avaliação <15 8 38,1 13 61,9 21 100 0,091* 15 – 30 6 27,3 16 72,7 22 100 >30 24 54,5 20 45,5 44 100
Período de exposição solar
1ª avaliação 11-15h 7 43,8 9 56,2 16 100 0,262* Antes das 11h e após as 15h 34 29,8 80 70,2 114 100 2ª avaliação 11-15h 6 66,7 3 33,3 9 100 0,169¥ Antes das 11h e após as 15h 31 40,8 45 59,2 76 100 Estação do ano 1ª avaliação Primavera/verão 13 44,8 16 55,2 29 100 0,073* Outono/inverno 32 27,6 84 72,4 116 100 2ª avaliação Primavera/verão 29 40,3 43 59,7 72 100 0,279* Outono/inverno 10 29,4 24 70,6 34 100 Uso de protetor solar
1ª avaliação Sim 8 30,8 18 69,2 26 100 0,917*
Não 33 29,7 78 70,3 111 100
2ª avaliação Sim 8 40,0 12 60,0 20 100 0,658*
Não 31 45,6 37 54,4 68 100
N: valor absoluto; %: frequência relativa; FC: Fibrose Cística; SR: sibilância recorrente. *Teste de Qui-quadrado; ¤ Teste de Fisher-Freeman-Halton; ¥ Teste de Fisher.
5.4 PREVALÊNCIAS DE NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 19,9NG/ML, ENTRE 20,0NG/ML E 29,9NG/ML E ACIMA DE 30,0NG/ML PARA OS GRUPOS FC E SR
Na tabela-6 pode-se observar as prevalências dos níveis de vitamina D abaixo de 19,9ng/ml, entre 20,0ng/ml e 29,9ng/ml e acima de 30,0ng/ml para os grupos FC e SR nas duas avaliações.
Na primeira avaliação, a prevalência de casos com dosagens abaixo de 19,9ng/ml foi de 6,7% no grupo FC e 14,7% no grupo SR (p=0,159). Na segunda avaliação nenhum paciente do grupo FC apresentou níveis de vitamina D abaixo de 19,9ng/ml, e no grupo SR, a prevalência foi de 6,0% (p=0,391), tabela-6.
A prevalência de casos com dosagens entre 20,0 e 29,9ng/ml foi de 37,8% no grupo FC e 45,1% no grupo SR na primeira avaliação (p=0,159). Na segunda, observou-se 30,8% de casos para o grupo FC e 25,4% para o grupo SR (p=0,391), tabela-6.
Tabela- 5. Uso de suplementação de vitamina D nas primeiras e segundas avaliações dos grupos FC e SR. FC SR Total p-valor N % N % N % 1ª avaliação Sim 35 67,3 17 32,7 52 100 <0,001* Não 10 11,5 77 88,5 87 100 2ª avaliação Sim 37 86,0 6 14,0 43 100 <0,001* Não 2 4,4 43 95,6 45 100
N: valor absoluto; %: frequência relativa; FC: Fibrose Cística; SR: sibilância recorrente. *Teste de Qui-quadrado.
5.5 ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE VITAMINA D ABAIXO DE 30,0NG/ML COM CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DOS GRUPOS FC E SR
Foram analisadas associações dos níveis de vitamina D abaixo de 30,0ng/ml com variáveis demográficas do grupo FC em ambas as avaliações. O número de casos de pacientes FC nascidos pré-termo é de três sujeitos. Não houve associação dessa variável com os níveis de vitamina D tanto na primeira (p=0,567) quanto na segunda (p=1,000) avaliações, tabela-7.
O mesmo ocorreu com o peso de nascimento dos pacientes avaliados, no qual cinco pacientes apresentaram peso abaixo de 2.500 gramas. Não houve associação com os níveis de vitamina D na primeira (p=0,638) e segunda (p=0,610) avaliações, tabela-7.
Os sujeitos foram avaliados quanto ao tempo de aleitamento materno exclusivo e os níveis de vitamina D. Não houve associação dos níveis de vitamina D com o tempo aleitamento materno exclusivo na primeira (p=1,000) e segunda (p=0,537) avaliações. Dos pacientes com menos de três meses de aleitamento materno, 50,0% tiveram níveis de vitamina D abaixo de 30,0ng/ml na primeira avaliação, e 33,3% na segunda, tabela-7.
Tabela- 6. Prevalência de níveis de vitamina <19,9ng/ml, entre 20,0-29,9ng/ml, e >30,0ng/ml para os grupos FC e SR nas primeiras e segundas avaliações.
<19,9ng/ml 20,0-29,9ng/ml >30,0ng/ml Total p-valor 1ª avaliação N % N % N % N % FC 3 6,7 17 37,8 25 55,6 45 100 0,159* SR 15 14,7 46 45,1 41 40,2 102 100 2ª avaliação FC 0 0,0 12 30,8 27 69,2 39 100 0,391¤ SR 4 6,0 17 25,4 46 68,7 67 100
N: valor absoluto; %: frequência relativa;FC: Fibrose Cística; SR: Sibilância Recorrente. *Teste de Qui-quadrado; ¤Fisher-Freeman-Halton.
