Anexo I Listas Referenciais de Procedimentos Odontológicos/2016 CLÍNICA GERAL

(1)

_______________________________________________________________________________________ CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL

Vice Presidência

Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do DF - FASCAL

Seção de Apoio Administrativo - APAD Anexo I

Listas Referenciais de Procedimentos

Odontológicos/2016

CLÍNICA GERAL

CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR

CG0110 CONSULTA INICIAL R$ 58,46

CG0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55

CG0140 FALTA R$ 58,46

CG0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL – Inclusive a inicial e

final R$ 12,83

CG0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) – Inclusive inicial e

final R$ 12,83

CG0230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 27,09

CG0510 PROFILAXIA – 4 Hemi-arcadas - (inclui raspagem,

alisamento e polimento coronário) R$ 57,02

CG0520 ATIVIDADE EDUCATIVA - Controle de Placa e

Orientação de Higiene Bucal e Dieta – Máximo de 2 (duas) sessões para cada tratamento – Anual,

exceto para paciente de alto risco R$ 34,21

CG0525 TESTE DE FLUXO SALIVAR _{R$ 40,80}

CG0530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR SEM

PROFILAXIA R$ 31,36

CG0535 REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA FLUORTERAPIA

(Máximo de 4 sessões com intervalo anual de

aplicação) R$ 31,20

CG0545 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIDADE(por

arcada) R$ 31,20

CG0550 TRATAMENTO DE GENGIVITE (duas hemiarcadas)

- máximo 1 sessão por tratamento R$ 76,98

CG0555 TESTE PH DA SALIVA R$ 39,79

CG0620 APLICAÇÃO DE SELANTE R$ 35,65

CG0650 REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE

BIOFILME DENTAL(Placa Bacteriana) R$ 68,39

CG0680 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO

DE VIDRO - por hemi-arcada R$ 86,96

CG0690 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO R$ 76,79

CG0910 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE

(máximo uma vez por dente) R$ 52,75

CG0920 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES

CG0930 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 3 FACES

(2)

CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL

Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do DF - FASCAL

CG0960 RESTAURAÇÃO EM RESINA

FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE (Classe I, V e VI)

CG0965 RESTAURAÇÃO DE RESINA

FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE II OU MAIS

FACES (máximo um vez por dente) R$ 91,23

FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE III (máximo duas

vezes por dente) R$ 65,58

FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE IV (máximo duas

vezes por dente) R$ 91,23

CG0985 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

(recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo -

apresentar Rx de controle inicial e final) R$ 58,46

CG0990 FACETA DIRETA EM RESINA

FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 139,18

CG1000 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM QUALQUER

MATERIAL – somente para dentes que receberão

tratamento protético (não inclui a restauração) _{R$ 75,56}

CG1025 PINO METÁLICO DE RETENÇÃO

INTRADENTINÁRIO OU NTRARRADICULAR

PRÉ-FABRICADO (não inclui a restauração) R$ 29,94

CG1030 AJUSTE OCLUSAL POR SESSÃO – máximo 3

sessões com justificativa do profissional R$ 67,01

CG1090 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA COM CIMENTO

PROVISÓRIO (somente no caso de urgência ou em

caso de capeamento pulpar direto ou indireto) _{R$ 52,75}

CG2090 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - excluindo a

restauração final R$ 75,56

CG2100 PULPOTOMIA – fazer rx final para perícia R$ 76,98

CG2140 PULPECTOMIA - Somente nos casos de urgência _{R$ 39,92}

CG3125 GENGIVECTOMIA (UNITÁRIA) - para adaptação

do grampo ou para realizar a restauração R$ 25,66

CG4070 RECIMENTAÇÃO DE PRÓTESE - Valor de cada

peça unitária R$ 25,60

CG4250 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL C/ ARMAÇÃO

METÁLICA E GRAMPOS FUNDIDOS BILATERAL R$ 1.029,29

CG4255 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA

EM ACRÍLICO R$ 502,01

CG4290 PRÓTESE TOTAL R$ 1.094,87

CG4295 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 730,08

CG4320 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU

(3)

CG4380 CONSERTO DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

OU PRÓTESE TOTAL - inclusive reparo ou

substituição de dentes R$ 81,25

CG5010 EXODONTIA R$ 76,98

CG5015 REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES OU

SEMI-INCLUSOS R$ 156,82

CG5025 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO OU

IMPACTADO0 R$ 195,31

CG5035 TRATAMENTO DE ALVEOLITE OU

HEMORRAGIAS - (abonável somente em caráter de urgência e quando o atendimento for feito por um profissional que não executou o procedimento

cirúrgico) R$ 54,16

CG5040 ALVEOLOPLASTIA - (Hermiarcada) R$ 119,76

CG5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58

CG5050 ULECTOMIA OU ULOTOMIA - (Elemento) R$ 57,02

CG5060 BIÓPSIA INCISIONAL R$ 116,90

CG5065 TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA R$ 71,99

CG5070 SULCOPLASTIA - POR ARCADA R$ 129,73

CG5075 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES - POR

ARCADA R$ 125,45

CG5080 REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO R$ 158,25

CG5090 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR

UNILATERAL R$ 114,05

CG5100 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR BILATERAL R$ 193,88

CG5170 FRENECTOMIA LABIAL OU LINGUAL R$ 115,47

CG5300 REMOÇÃO DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 135,44

CG5685 REIMPLANTE DENTÁRIO - INCLUI IMOBILIZAÇÃO

TEMPORÁRIA R$ 156,82

CG6010 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 109,80

CG6020 BIÓPSIA DE MANDÍBULA / MAXILA R$ 109,80

CG6030 COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM

PINO / PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF R$ 87,05

CG6035 EXODONTIA A RETALHO R$ 107,99

CG6040 EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE

MANDÍBULA / MAXILA R$ 170,07

CG6050 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE

CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA

PROTÉTICA R$ 567,78

CG6055 COROA MÉTALO-CERÂMICA R$ 702,05

CG6060 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA

UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA R$ 257,11

CG6070 REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO

FUNDIDO R$ 160,69

CG6080 REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA

(4)

CG6090 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO R$ 72,31

CG6095 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM CIRÚRGICA R$ 409,77

OBS:

1- Prótese Parcial Removível com grampos bilateral e Prótese Total - O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, após os ajustes realizados.

2- O limite anual de prótese por beneficiário é de R$ 2.000,00.

3- Tratamento de Gengivite – inclui raspagem, alisamento e polimento coronário, evidenciação de placa, técnica de escovação e orientação de higiene b casos de pacientes de alto risco de cáries, mediante relatório e avaliação técnica.

4- Restaurações de Amálgama serão consideradas como únicas, independentemente do número de preparos e faces envolvidas.

5- Aplicação de selante - limitado a paciente com até 14 anos de idade. Restrito à face oclusal hígida, nunca restaurada. Não serão autorizadas aplicações de selantes associados às restaurações de resinas fotopolimerizáveis como proteção adicional.

ENDODONTIA

ED0100 AVALIAÇÃO INICIAL R$ 28,52

ED0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55

ED0140 FALTA R$ 58,46

ED0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL E – Inclusive a inicial

e final. Radiografias com finalidade endodôntica têm seu valor incluso no valor do tratamento,

exceto as que deverão ser encaminhadas à perícia R$ 12,83

ED0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) - Inclusive a inicial

e final R$ 12,83

ED2010 ENDODONTIA - INCISIVOS/CANINOS

(independentes do número de condutos) R$ 162,52

ED2020 ENDODONTIA - PREMOLARES (independente do

número de condutos) R$ 225,25

ED2030 ENDODONTIA - MOLARES (indepedente do

número de condutos) R$ 339,29

ED2040 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - INCISIVOS E

CANINOS R$ 199,58

ED2050 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO -

PREMOLARES R$ 273,71

ED2060 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - MOLARES R$ 459,04

ED2080 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR E

(5)

ED2085 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO

INTRA-CANAL R$ 68,39

ED2095 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR R$ 104,07

ED2130 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM

RIZOGÊNESE INCOMPLETA - por sessão R$ 58,46

ED2140 PULPECTOMIA - Somente nos casos de urgência

R$ 39,92

ED3125 GENGIVECTOMIA (UNITÁRIA) - para adaptação

do grampo R$ 25,66

ED5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58

ED5110 APICETOMIA - INCISIVOS E CANINOS R$ 156,82

ED5120 APICETOMIA - C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -

INCISIVOS E CANINOS R$ 173,92

ED5130 APICETOMIA - PREMOLARES R$ 191,04

ED5140 APICETOMIA C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -

PREMOLARES R$ 209,57

ED5150 APICETOMIA - MOLARES R$ 226,67

ED5160 APICETOMIA C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA -

MOLARES R$ 246,63

ODONTOPEDIATRIA

OP0100 AVALIAÇÃO INICIAL – somente quando

encaminhado por um clínico geral R$ 28,52

OP0110 CONSULTA INICIAL R$ 58,46

OP0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55

OP0140 FALTA R$ 58,46

OP0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL E – Inclusive a inicial

e final. Radiografias com finalidade endodôntica têm seu valor incluso no valor do tratamento,

exceto as que deverão ser encaminhadas à perícia. R$ 12,83

OP0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) - Inclusive a inicial

e final R$ 12,83

OP0230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 27,09

OP0510 PROFILAXIA – 4 Hemi-arcadas - (inclui raspagem,

alisamento e polimento coronário) R$ 57,02

OP0520 ATIVIDADE EDUCATIVA - Controle de Placa e

Orientação de Higiene Bucal e Dieta - Máximo de 2 (duas) sessões para cada tratamento – Anual,

exceto paciente de alto risco R$ 34,21

OP0530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR sem a profilaxia

R$ 31,36

OP0545 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO – uma sessão

pra boca toda R$ 49,89

OP0550 TRATAMENTO DE GENGIVITE (duas

hemiarcadas) – máximo 1 sessão por tratamento

(6)

OP0680 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM

IONÔMERO DE VIDRO - por hemiarcada R$ 86,96

OP0720 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DECÍDUOS -

INCISIVOS E CANINOS R$ 114,05

OP0725 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DECÍDUOS

-MOLARES R$ 188,19

OP0730 EXODONTIA DE DECÍDUOS R$ 45,63

OP0770 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA –

máximo 2 sessões R$ 58,46

OP0910 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE

OP0920 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES

OP0930 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES

OP0940 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 4 FACES

OP0960 RESTAURAÇÃO EM RESINA

FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE (Classe I,V e VI)

OP0965 RESTAURAÇÃO DE RESINA

FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE II OU MAIS

FACES (máximo um vez por dente) R$ 91,23

FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE III (máximo

duas vezes por dente) R$ 61,30

FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE IV (máximo

duas vezes por dente) R$ 91,23

OP0985 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS -

(recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo -

apresentar Rx de controle inicial e final) R$ 58,46

OP1090 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA COM CIMENTO

PROVISÓRIO (somente no caso de urgência ou

em caso de capeamento pulpar direto ou indireto) _{R$ 52,75}

OP2090 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO – excluindo a

restauração final R$ 75,56

OP2100 PULPOTOMIA – fazer rx final para a perícia R$ 76,98

OP2130 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM

RIZOGÊNESE INCOMPLETA - por sessão R$ 58,46

OP2140 PULPECTOMIA - Somente nos casos de urgência R$ 39,92

OP3125 GENGIVECTOMIA (UNITÁRIA) - para adaptação

do grampo ou para realizar a restauração R$ 25,66

OP5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58

OP5050 ULECTOMIA OU ULOTOMIA - POR ELEMENTO R$ 57,02

(7)

OP5170 FRENECTOMIA LABIAL OU LINGUAL R$ 115,47

OP5300 REMOÇÃO DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 135,44

OP5685 REIMPLANTE DENTÁRIO - INCLUI

IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA R$ 156,82

OP6005 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO,

AÇO OU POLICARBONATO R$ 89,72

OBS:

1- Tratamento de Gengivite - Inclui raspagem, alisamento e polimento coronário radicular, evidenciação de placa, técnica de escovação e orientação de higiene bucal.

2- Aplicação Tópica de Flúor - semestral, limitado a usuários com até 14 anos, exceto casos de pacientes de alto risco de cáries, mediante relatório e avaliação técnica.

3- Restaurações de Amálgama serão consideradas como únicas, independentemente do número de preparos e faces envolvidas.

4- Aplicação de selante - limitado a paciente com até 14 anos de idade. Restrito à face oclusal hígida, nunca restaurada. Não serão autorizadas as aplicações de selante associadas às restaurações de resinas fotopolimerizáveis como proteção adicional.

PERIODONTIA

PD0100 AVALIAÇÃO INICIAL R$ 28,52

PD0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55

PD0140 FALTA R$ 58,46

PD0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL – Inclusive a inicial e

final R$ 12,83

PD0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) R$ 12,83

PD0230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 27,09

PD0520 ATIVIDADE EDUCATIVA E CONTROLE DE PLACA

- Orientação de Higiene Bucal e Dieta - Máximo de 3

(três) sessões para cada tratamento R$ 34,21

PD0530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR SEM PROFILAXIA R$ 31,36

PD0540 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA(por

segmento.Cada arcada possui 3 segmentos) R$ 45,59

PD0550 TRATAMENTO DE GENGIVITE (duas hemiarcadas)

- máximo 2 sessões por tratamento R$ 76,98

PD1030 AJUSTE OCLUSAL POR SESSÃO – máximo 3

sessões com justificativa do profissional R$ 67,01

PD3010 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DE

PERIODONTIA - (Sextante) – máximo duas sessões por tratamento, sendo nesse caso com laudo que

(8)

PD3015 ENXERTO GENGIVAL LIVRE (por segmento) R$ 179,59

PD3020 ENXERTO PEDICULADO(por elemento) R$ 142,09

PD3025 TUNERALIZAÇÃO R$ 179,59

PD3070 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA - (3

dentes) R$ 111,21

PD3120 GENGIVECTOMIA - (Sextante) R$ 146,83

PD 3130 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO C/ OU

S/OSTEOTOMIA- (Sextante) R$ 151,12

PD3140 CUNHA PROXIMAL R$ 131,98

PD3150 CUNHA DISTAL R$ 149,68

PD3210 ODONTOSSECÇÃO - por elemento. Inclui

procedimentos periodontais para a manutenção da

parte sadia R$ 151,12

PD3250 MANUTENÇÃO PERIODONTAL - (PACIENTE DE

RISCO- Trimestral) R$ 64,15

PD3255 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL R$ 79,19

PD3280 AUMENTO DE COROA CLÍNICA (com osteotomia) –

por segmento R$ 151,12

PD5010 EXODONTIA R$ 76,98

PD5015 REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES OU

SEMI-INCLUSOS R$ 156,82

PD5025 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO OU

IMPACTADO) R$ 195,31

PD5040 ALVEOLOPLASTIA - (Hermiarcada) R$ 119,76

PD5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58

PD5050 ULECTOMIA OU ULOTOMIA - (Elemento) R$ 57,02

PD5060 BIÓPSIA INCISIONAL R$ 116,90

PD5070 SULCOPLASTIA - POR ARCADA R$ 129,73

PD5075 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES – POR

ARCADA R$ 125,45

PD5080 REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO R$ 158,25

PD5090 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR

PD5100 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR BILATERAL R$ 193,88

PD5170 FRENECTOMIA LABIAL OU LINGUAL R$ 115,47

PD5300 REMOÇÃO DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 135,44

PD5685 REIMPLANTE DENTÁRIO - INCLUI IMOBILIZAÇÃO

TEMPORÁRIA R$ 156,82

PD6015 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES

BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM

REONSTRUÇÃO R$ 170,07

BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA /

MAXILA R$ 202,20

PD6035 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS

(9)

BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS

MOLES DA REGIÃO BUCO- MAXILOFACIAL R$ 151,32

BM6090 EXCISÃO EM CUNHA (lábio) R$ 128,43

BM6095 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL R$ 356,91

BM7010 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 511,49

BM7015 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO

LÁBIO R$ 279,61

BM7020 PALATO-QUEILOPLASTIA R$ 455,80

BM5690 REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

INCRUENTA R$ 85,25

BM6090 EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À

CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS

SALIVARES R$ 633,12

BM6095 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR

COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL R$ 395,56

BM7000 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA -

REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E

BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 651,30

BM7050 FRATURA LEFORT I , II OU III- FIXAÇÃO

CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,

LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO

INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 1.414,01

BM7055 FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE

MANDÍBULA – REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR

EVENTUAL R$ 729,73

BM7060 REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO

COM OU SEM FIXAÇÃO

R$ 463,75

BM7065 REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO

MANDIBULAR R$ 479,67

BM7070 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE

MANDÍBULA (unilateral) R$ 217,09

BM7075 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 43,19

BM7080 TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES

FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$ 139,81

BM7085 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 144,35

BM7090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA

ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR (p/ lado) R$ 479,67

BM7100 TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA

PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO

TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 347,81

(10)

CG7110 TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA

OROANTRAL OU ORONASAL R$ 144,35

RD7115 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR R$ 95,48

RD7120 RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE

ÓSSEA R$ 52,28

RD7125 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE R$ 44,32

RD7130 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE R$ 44,32

RD7135 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE

ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES R$ 307,09

RD7140 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU

SEIOS DA FACE R$ 281,89

MANDÍBULA/MAXILA R$ 284,16

OBS:

1- Manutenção Periodontal - trimestral, restrita a pacientes de alto risco, mediante relatório e avaliação técnica. Os controles estarão sujeitos à perícia inicial e final. Inclui procedimento de raspagem, alisamento e polimento coronário e radicular. 2- Tratamento de Gengivite - inclui raspagem, alisamento e polimento coronário

radicular, evidenciação de placa, técnica de escovação e orientação de higiene bucal. Não permitida a cobrança concomitante com Tratamento Não Cirúrgico de Periodontite, Manutenção Periodontal e Atividade Educativa e Controle de Placa. 3- Tratamento não cirúrgico da Periodontia p/ segmento - Para bolsas acima de 4

mm. Exige-se a medição das bolsas(periograma) para a cobrança deste código. Não sendo atendida esta exigência,o código não será pago nem se admitirá recurso de glosa.

3.1- Curetagem de bolsa periodontal com remoção de cálculos, indutos e descontaminação radicular de áreas com perda de inserção com polimento final.

3.2- Não pode ser aplicado concomitantemente com Tratamento de Gengivite. 4- Cada arcada tem 3 segmentos. O segmento será considerado quando estiverem

presentes, no mínimo, 3 dentes. Na hipótese em que se achem os elementos distantes entre si, cada três dentes serão considerados um segmento, ou em caso de dente isolado, incluí-lo no segmento mais próximo.

5- Cirurgia periodontal a retalho com ou sem osteotomia - não cobrar em concomitância com Gengivectomia.