Controvérsias da Anticoagulação em Grávida com Prótese Cardíaca Mecânica

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A u g u s t a B o r g e s M e d i c i n a I n t e r n a M A C - C H L C

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

Caso Clínico I (Joana)

 Fevereiro 2012:  IG: 9s+5d  35 anos  Melanodérmica  Natural de Angola  H. Obstétrica  2000: 1PPTE, 28sFM (AVK);  2002:CST, 36s por SF, NV 2700g;

 2AE com curetagem

Anticoagulação em grávida com prótese mecânica

AP: Doença mitral reumatismal

 1989: Endocardite bacteriana  1990 (com 24 anos): Colocação

de prótese mecânica mitral

 2002: trombose prótese

mecânica durante a 2ªgravidez (estava com HBPM )

 Medicação atual:

acenocumarol, Sintrom ®_).

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Do ponto de vista fetal

 12s: rastreio

combinado negativo.

 22s: P50; sem anomalias

estruturais; colo 45mm;

 Fluxometria a.u. Normal

 32s+6d: cefálico, P25-50 (EP

1924g), boa vitalidade; fluxos e LA N; placenta anterior não prévia.

Do ponto de vista materno

 AVK, Sintrom®_{4mg: ¾-¾-¾-½ -…}

(INR 2 -3)

 sem interrupção no 1ºTrim.

 18s: Assintomática

 EcocardiogramaTT (30s): normal função do VE, prótese mitral funcionante.



Caso Clínico I (Joana)

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

Caso Clínico II (Isabel)

Janeiro 2012:

IG: 7sem+3d

 27 anos

 Melanodérmica

 Natural de Cabo Verde

 H.Obstétrica  2011:  IMG (22 semanas)-embriopatia varfarínica  AP

Insuficiência Mitral grave +

Insuficiência aórtica ligeira a

moderada, secundárias a

Febre Reumática na Infância

Março 2006: Implantação de

prótese mitral mecânica

Vigilância 2006-2012 em Consulta de Cardiologia sem intercorrências

Medicada com Sintrom® + Moduretic®

Pára Sintrom® _{e Inicia HBPM}_terapêutica

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 Caso Clínico I (Joana)

Desde o início da gravidez com

 Caso Clínico II (Isabel)

Entre a 6ª12ªSem.IG

SINTROM

®

PÁRA SINTROM

®

e

INICIA ENOXAPARINA em dose terapêutica Não interrompe entre a 6ª-12ªsemana

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

Caso Clínico II (Isabel)

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Março 2012

Ecocardiograma TE: “Prótese mecânica em posição mitral com dois discos

abrindo razoavelmente, Vmax 3,57m/seg (muito aumentada), gradiente médio 23-33mmHg, tempo de semi-pressão 12-148s (área funcional de 1,5 a 1,8cm2₎ (provável obstrução, apesar de existir situação de alto débito); V Ao: folhetos ligeiramente espessados; insuficiência ligeira a moderada; V Tricuspide sem lesão orgânica; Insuficiência moderada. VE com cavidade não dilatada, paredes não hipertrofiadas, boa função sistólica global; AE ligeiramente dilatada; Cavidades dtas não dilatadas; sem derrame pericárdico.

INTERNAMENTO

Serviço Cardiologia

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 Internamento Cardiologia (20 dias)

 Anticoagulação com heparina não fracionada (HNF)

Switch: acenocumarol (Sintrom)

 Ecocardiograma transesofágico (4.04.2012): Prótese mecânica em posição mitral, sem sinais aparentes de disfunção, com fluxo adequado para o modelo. Regurgitação fisiológica. Sem trombos com boa amplitude de abertura dos discos. AE e apendice auricular esquerdo sem trombos. Boa função ventricular esquerda.

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 Alta :

 Controlo INR  Repouso

 R\ Sintrom®_{; Carvedilol 6,25mg 12/12h;}

Furosemida 20mg 3x/semana; Ferro; Ácido fólico

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

Caso Clínico II (Isabel)

 Vigilância Obstétrica  Ecografia:  12s: rastreio combinado negativo  25s+6d, : P50; LA e fluxometria normais  33s+4d: cefálico, P50 (EP 2168g), boa vitalidade; Vigilância Cardiológica  Sintrom®_{: ¾-1-1-¾-…} (INR 3-3,5)  23s+5d: Assintomática; pára Carvedilol  Ecocardiograma (35s+6d): prótese sem sinais de disfunção

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 Caso Clínico I (Joana)  Caso Clínico II (Isabel)

Obstetrícia Medicina Interna

Neonatologia Cardiologia

 CST eletiva (37-38s)

 Protocolo HNF

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 Caso Clínico I  Caso Clínico II  Parto  Internamento 37s  Suspensão Sintrom®  Protocolo HNF  CST (38s+4d)  RNNV, F, 2815g, IA 5/7/9  HNF 4h pós-CST  Sintrom® 24h pós-CST  6º dia PO: INR 3,3

 Alta  Parto  Internamento 37s  Suspensão Sintrom®  Protocolo HNF  CST (37s+4d)  RNNV, F, 2770g, IA 9/10  HNF 4h pós-CST Sintrom® 24h pós-CST

 2º dia PO: hematoma da

histerorrafia (sob HNF+ACO).

 AB + vigilância ecográfica.

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 20 anos,

 Melanodérmica.

 Natural Guiné Bissau  Institucionalizada  IO-0-0-0-0  Abril /2013:  1ª consulta:  IG: 21 sem.  Antecedentes:

 Estenose mitral reumática  Fibrilhação auricular

 Set./2010: AVC

cardio-embólico

 Hemiparésia esqª

predomínio braquial

 Abril/2012: Prótese mitral

mecânica

 Medicação: ACO (Sintrom®)  Sem Contraceção

 Caso Clínico III(Francisca)

Mantém Sintrom®

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 Avaliação Fetal:  25+2: Ecografia Obstétrica  Sem anomalias  Fluxometria artérias uterinas: normal  Ecocardiograma fetal: normal  Avaliação Materna:  Ecocardiograma TT:  AE muito dilatada  VE com boa função  ICII NYHA

 Bridging para HNF

Parto eutócico: 38 sem, RN 2590g

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Final feliz

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The European Society of Cardiology 2011.

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 Evento tromboembólico

 Fibrilhação auricular

 Prótese na posição mitral

 >1 prótese valvular

↑↑Risco

tromboembólico

Complicação grave e potencialmente fatal.

Biopróteses não necessitam de anticoagulação (na

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⇒ Do ponto de vista hemodinâmico as mulheres com próteses

valvulares funcionais toleram bem a gravidez

 Trombose da prótese  Complicações hemorrágicas  Maternas  Fetais o Doses utilizadas o Controlo da anticoagulação Tipo de Anticoagulação

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Grávida

Trombose _Hemorragia

Feto

Embriopatia Hemorragia Aborto Prematuridade

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ACO

Risco de embriopatia e malformações fetais 0.6-10% → Dicumarínicos Desprezível →HNF e HBPM Risco d e T rombo se da p rót ese

3.9% ACO durante toda a gravidez 33% HNF durante toda gravidez 9.2 % HNF no 1º Trimestre 9% HBPM durante toda a gravidez 3.6% HBPM no 1º trimestre HNF HBPM Varfarina ≤ 5mg/d (2.6%) > 5mg (8%)

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Na grávida com prótese valvular mecânica a ACO com controlo apertado do INR parece ser o regime

mais seguro

Área com evidência limitada

► Dificuldade na realização de estudos randomizados ► Dados baseados em informação retrospetiva

► Desconhecido esquema ideal de anticoagulação Anticoagulação em grávida com prótese mecânica

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 Embriopatia da Varfarina ou Síndroma Congénito dos Cumarínicos  Período de maior vulnerabilidade: entre a 6ª e a 12ª semana de

gestação.

 Duas Anomalias mais frequentes

 Hipoplasia do maciço facial médio (hipoplasia nasal)

 Condroplasia punctata (“ponteado” das epífises e das vértebras)

Finkelstein e col. J Obstet Gynaecol Can 2005

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

Hipoplasia Nasal

(26)



Condroplasia Punctata

(27)

Objectivo: Evitar trombose da prótese e suas consequências

2. Opções:

 Interromper ACO entre 6-12s

 Iniciar HNF (dose ajustada ao aPTT)

 Iniciar HBPM em dose terapêutica (dose ajustada ao factor anti-Xa – 0,8-1,2U/mL, 4-6h pós

administração

 Manter ACO durante toda a gravidez (informação à doente)

1. ACO até se documentar gravidez

Ideal: Consulta pré- concecional

Envolver a doente na decisão

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1. Substituir ACO por HNF/HBPM a partir das 36s-37 s

2. Parar HNF 4-6h antes do parto e reiniciar 4-6h pós-parto 3. Via de parto

 Parto vaginal é preferível

 Em grávidas com risco trombótico elevado a CST eletiva deve ser ponderada

4. Parto emergente

 HNF/HBPM (Risco de hemorragia materna)

o Sulfato protamina

 ACO (risco de hemorragia materna e fetal)

o Plasma fresco congelado (INR≤2)

o Vitamina K

o CST (para evitar hemorragia intracraniana fetal)

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