Perda Auditiva e a Exposição Ocupacional a Agentes
Ototóxicos
r Thais Catalani Morata
Derek Edward Dunn William Ka l Sieber ; , , , , t , , r , t t . t r t t . t t 1. Introdução
Uma das características da perda auditiva induzida por ruído é a variação individual de
susceptibilidade, observadas tanto em humanos quanto em animais. Esta variação não depende unicamente dos componentes do ruído, mas também de uma série de fatores endógenos e exógenos que podem afetar a audição e interagir com o ruído (LINDGREN, !(*& PHANEUF & HÉTU, 1990; MORATA & DUNN, 1995). Em geral diversos agentes físicos e químicos podem ser encontrados
nos ambientes de trabalho e estes combinados com estressores sociais e organizacionais tornam-se riscos à saúde e comprometem o bem-estar dos expostos.
Na indústria podem ser observados até nove fa ores de risco com uma exposição simultânea média a 2 7 agentes (LUZ et al., 1991; RENTZSCH et al., 1992). Se considerarmos apenas p odutos químicos, o número de agentes e de combinações possíveis é imenso (LUZ et al., 1991; NYLÉN, 1994). A descoberta de que produtos químicos comuns ao ambiente de trabalho são ototóxicos trouxe a tona um risco que até então havia sido ignorado. Dependendo das características da exposição, produtos químicos como solventes e metais podem causar uma perda auditiva
independente da presença ou ausência de ruído como demonstrado em diversos estudos (ATSDR, 1993; BARREGARD & AXELSSON, 1984; BENCKO & SYMON, 1977; DISCALZI et al., 1993;
JACOBSEN et al., 1993; KURLAND et al., 1960; MORATA et al., 1993; SCHWARTZ & OTTO, 1987). Por esse motivo, o termo perda auditiva ocupacional não deveria ser restrito a um sinônimo do termo perda auditiva induzida por ruído, como tem sido até o momento, uma vez que podem ocorrer casos de perdas auditivas ocupacionais independentes da exposição ocupacional a ruído (MORATA & LEMASTERS 1995).
Estudos sobre os efeitos de exposições ocupacionais combinadas, apesar de complexos, constituem um dos mais importantes desafios na área de saúde do trabalhador. A necessidade de pesquisa nessa área torna-se ainda mais evidente quando se avalia a magni ude da população expos a e o número de agentes químicos potencialmente tóxicos usados na indústria Recentes avanços na área, divulgados em significativo número de publicações e congressos sobre efeitos combinados, indicam um crescen e interesse por uma atuação holística. Alguns p ogramas tradicionais de conservação auditiva podem ser inadequados para vários segmentos da indústria, por estarem voltados para a exposição ao ruído, ignorando outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de alterações auditivas.
Ruído e solventes orgânicos são duas das exposições nocivas que ocorrem simul aneamente com grande freqüência em mui os ambientes de trabalho Os objetivos deste capítulo são: 1) rever a literatura sobre efeitos da exposição ocupacional a solventes orgânicos no sistema auditivo; 2) identificar ambientes de trabalho nos quais podem ocorrer exposições a estes agentes, assim como a ruído.
Nas sessões seguintes serão descritas pesquisas relacionadas aos efeitos ototóxicos de cinco solven es e identificadas as indústrias nas quais a exposição a esses tóxicos pode ocorrer em combinação com ruído. As indústrias foram identificadas através de dados adquiridos duran e levantamentos conduzidos pelo Instituto Nacional para Segurança e Saúde Ocupacional, dos Estados Unidos (NIOSH, 1988, 1990). Os critérios para a seleção dos agentes químicos foram: 1) evidência de sua ototoxicidade; 2) evidência de interação com ruído; e 3) a magnitude das populações expostas. Neste capítulo serão apresentadas as estimativas de porcentagem de
trabalhadores expostos ao solventes selecionados em cada setor econômico e serão identificados os setores em que tendem a ocorrer exposições combinadas.
2. Solventes Orgânicos Ototóxicos
DISSULFETO DE CARBONO (CS2)
Os efeitos do dissulfeto de carbono não são específicos, portanto, o diagnóstico da intoxicação baseia-se na confirmação da exposição, da presença de sinais e sintomas e da exclusão de outras doenças (WHO, 1979). r r tr t t t t t t
Num estudo sobre a contribuição que os testes audiológicos e otoneurológicos poderiam dar para a identificação da intoxicação por dissulfeto de carbono foram testados 259 trabalhadores expostos a diversas concentrações do solvente (SULKOWSKI, 1979). Os participantes de estudo trabalha am expostos a concentrações variáveis de dissulfetos, elevadas no período posterio à Segunda Guerra Mundial (en e 100 e 900 mg/m3) e reduzidas gradualmente até atingir os valores observados (30-35 mg/m3). Os testes auditivos e otoneurológicos de trabalhadores expos os mostraram um aumento na prevalência de patologias vestibulares e de perdas auditivas neuro-sensoriais quando comparados aos resul ados de um grupo de 60 trabalhadores têxteis não expos os ao dissulfeto, mas expostos ao mesmo nível de ruído (84-88 dBA).
As funções de audição e equilíbrio foram medidas em trabalhadores de uma fábrica de fibras rayon, expostos simultaneamente a ruído e a dissulfeto de carbono (MORATA, 1989). Enquanto os níveis de ruído contínuo variaram de 86 dBA a 89 dBA, a concentração de dissulfeto de carbono variou de 88 mg?m3 a 92 mg/m3, excedendo limi es de tolerância internacionais. Os participantes deste estudo foram entrevistados e tiveram sua audição e equilíbrio testados através de audiometria tonal e triagem vestibular. Foi observado que não apenas a porcentagem de perda auditiva eram mais alta entre os trabalhadores expostos a ambos os agentes (60% versus 50%), mas também que as perdas auditivas eram mais sérias e que se instalavam mais cedo do que se o único fator ambiental tivesse sido exposição a ruído. Observou-se ainda uma associação estatisticamente significativa entre o tempo de exposição a dissulfeto de carbono e ruído e a ocorrência de perda auditiva (p<0,01).
Em um estudo sobre a audição de 115 trabalhadores de uma fábrica de fibras rayon no Japão, trabalhadores expostos a CS2 (n=75) foram divididos em três grupos de acordo com a duração da exposição, e comparados com trabalhadores não-expostos (n=40) de uma fábrica de filamentos de nylon (HIRATA et al., 1992). Os resultados de audiometria de tronco cerebral sugeriram que, em humanos, exposições crônicas a CS2 afetam as vias auditivas em nível de tronco cerebral.
Estudos de laboratório com ratos demonstraram um efeito da exposição a dissulfeto de carbono registrado na audiometria de tronco cerebral (REBERT & BEEKER, 1986; REBERT et al., 1986). Os dados obtidos indicaram a ocorrência de perdas auditivas retrococleares. Esses resultados são condizentes com as observações em humanos (SULKOWSKI, 1979). No entanto, outro experimento com ratos expostos a dissulfeto de carbono não detectou alterações na função auditiva (CLERICI & FECHTER, 1991).
TOLUENO (C6H5CH3)
Distúrbios de equilíbrio são algumas das primeiras manifestações da ação neurotóxica dos solventes industriais, incluindo tolueno (WILSON, 1943; ARLIEN-SØBORG et al., 1981). Dados sobre os efeitos do tolueno na audição originaram-se principalmente em estudos com animais e rela os de casos de inalação voluntária ("cheirar cola"). Os es udos sobre os efeitos da inalação voluntária de tolueno relataram dramáticas perdas auditivas de origem central (FORNAZZARI et al., 1983; LAZAR et al., 1983; EHYAI & FREEMAN, 1983; RESENBERG et al., 1988). Embora o mecanismo das lesões não tenha sido completamente entendido, se aceita que o abuso de tolueno altera a função auditiva dos humanos.
Diversos estudos mostram uma perda auditiva coclear de alta freqüência em animais experimentais expostos a tolueno. As perdas auditivas foram avaliadas por métodos comportamentais e
confirmadas por testes eletrofisiológicos (REBERT et al., 1983; PRYOR et al., 1983). O exame morfológico das cócleas de ratos expostos a tolueno revelou perda e/ou lesão das células ciliadas da porção basal (para uma revisão detalhada dos efeitos do tolueno sobre a audição e equilíbrio ver MORATA et al., 1995).
Para evitar a possibilidade de interação com ruído e para avaliar os efeitos do tolueno através de uma outra via de administração, pesquisadores injetaram tolueno em ra os por via subcutânea (PRYOR & HOWD, 1986). Os resul ados demonstraram que o ruído gerado na inalação do solvente não era uma condição necessária para que o tolueno causasse uma perda auditiva. Ainda
permanecia aberta a ques ão sobre os e eitos de exposições combinadas.
t t t f , . , t t t ., t t t tr t , r t t t Foram testadas as funções auditivas de ratos expostos só a tolueno, só a ruído ou a tolueno seguido por ruído (JOHNSON et al., 1988). O tolueno, assim como o ruído em isolado, causou perdas auditivas cocleares, particularmente nas altas freqüências (p<0,001 em ambas as
exposições). O achado de maior relevância nesse estudo foi o fato de que a alteração auditiva dos ratos expostos a tolueno seguido por ruído foi maior que a soma (p<0,0001) dos efeitos das exposições isoladas a tolueno e ruído (i.e., um efeito sinérgico).
Desordens de equilíbrio, zumbido e perda auditiva foram alguns dos sintomas apresentados por 193 trabalhadores, não-fumantes e não-consumidores de bebidas alcoólicas, expostas a tolueno (LEE et al., 1988). Para avaliar a relação entre dose e efeito, a população do estudo foi dividida em quatro subgrupos, de acordo com o nível de exposição. A prevalência do total de queixas por pessoa estava significativamente associada ao nível de intensidade da exposição a tolueno para cada indivíduo.
Num estudo dos efeitos do tolueno para o equilíbrio de trabalhadores da indústria gráfica de rotogravura (n=53), observou-se perda auditiva em 11 dos 15 trabalhadores que apresentavam alterações vestibulares (COSCIA et al., 1983). Num estudo mais recente na indústria gráfica de rotogravura, as funções auditivas e de equilíbrio de trabalhadores expostos simultaneamente a ruído e tolueno foram comparadas: a) com um grupo de trabalhadores expostos só a ruído; b) com um grupo exposto só a uma mistura de solventes; e c) com um grupo não exposto nem a ruído nem a tolueno (MORATA et al., 1993). O risco relativo ajustado estimado para perda auditiva foi quatro vezes maior (95% C.I., 1,4 a 12,2) para o grupo do ruído: 11 vezes maior (95% C.I , 4,1 a 28,9) para o grupo exposto simultaneamente a ruído e tolueno; e cinco vezes maior (95% C.I., 1 4 a 17,5) para o grupo dos solventes. Medidas do reflexo acústico indicaram que as perdas auditivas observadas no grupo exposto a ambos os agentes podem ter sido conseqüência de lesões no sistema auditivo central.
ESTIRENO (C6H6CH=CH2) e XILENO (C6H4(CH3)2)
Tendo demonstrado a associação entre as disfunções auditivas e a exposição a tolueno,
pesquisadores examinaram a ototoxicidade de outros solven es. Foram selecionados xilenos (ortho, meta e para-xileno) e estireno, principalmente devido a sua similaridade estrutural ao tolueno (PRYOR et al., 1987; REBERT et al., 1993). Tanto os xilenos como o estireno causaram perda auditiva nos animais testados. Mas, ainda: ambos os solven es demonstraram ser oto óxicos mais potentes que o tolueno.
Num estudo com trabalhadores expostos a baixos níveis de estireno não foram observadas alterações atribuíveis ao solvente (MUIJSER et al 1988). No entanto, uma comparação entre os trabalhadores menos expos os com os mais expos os ao estireno revelou uma diferença
estatisticamente significativa entre os limiares auditivos nas altas freqüências dos dois grupos. Trabalhadores expos os a estireno em uma fábrica de barcos de plástico não apresentaram perdas auditivas resultantes de ou as causas que não a exposição a ruído. No entan o 7 entre 18 trabalhadores mostraram resultados ano mais em testes que avaliaram o sistema auditivo cen ral (MÖLLER et al., 1990).
TRICLOROETILENO (CLCH=CCL2)
Estudos apresentaram o tricloroetileno (TCE) como um agente tóxico com possíveis propriedades oto óxicas e vestibulotóxicas. Um desses estudos descreveu uma associação entre a exposição a TCE e vários ataques de vertigem sofridos por um operário metalúrgico (MITCHELL, 1969). Outro caso relatado foi o de um trabalhador com 10 anos de exposição profissional a TCE no setor de lavagem a seco, que sofreu uma perda auditiva neuro-sensorial de alta freqüência (TOMASINI & SARTORELL, 1971). Sua perda auditiva foi atribuída à exposição ocupacional ao solven e.
Num estudo de campo que avaliou a audição e o equilíbrio de 40 trabalhadores expostos a TCE, foram observados 26 casos de perda auditiva bilateral neuro-sensorial, em altas freqüências
(SZULC-KUBERSKA et al., 1976). O exame eletronistagmográfico indicou a presença de alterações de equilíbrio. As alterações de audição e equilíbrio foram consideradas como os primeiros sinais de intoxicação por TCE.
t t , t -r t , r t , t r t
Num estudo que investigou de forma abrangente a saúde de indivíduos que ingeriram TCE através de contaminação da água (n=4281) foi observado um aumento significativo de casos de perda auditiva no grupo etário de 0 a 9 anos de idade (razão de risco=2,13; ATSDR, 1993).
Estudos de laboratório confirmaram a ototoxicidade do TCE em ratos, que desenvolveram perda auditiva nas médias e altas freqüências (REBERT et al., 1991; JASPERS et al., 1993; CROFTON & ZHAO, 1993). Mais recentemente, foi observados sinergismo entre exposição a TCE e ruído (MUIJSER et al., 1994).
MISTURAS DE SOLVENTES
Um dos mais sinistros aspectos das ototoxinas é que elas podem interagir quando administradas simultaneamente. Os efeitos de várias drogas ou agentes combinados podem não ser previs os corretamente só com base no conhecimento dos seus efeitos individuais (MURAD & GILMAN, 1985). Mui as vezes, o dano causado pela combinação de dois ou mais agentes pode exceder à simples soma dos danos que cada um produz isoladamente (PROSEN & STEBBINS, 1980; HUMES 1984).
Num estudo longitudinal que, por 20 anos, avaliou repetidamente a audição de 319 trabalhadores de diferentes setores da indústria, foi observado que uma grande parcela dos trabalhadores no setor químico (23%) exibia pronunciada perda auditiva em comparação com os grupos de ambientes livres de produtos químicos (5-8%) (BERGSTRÖM e NYSTRÖM, 1986). Este efeito foi encontrado apesar do baixo nível de ruído no setor químico (80-90 dBA) quando comparado com o nível de ruído de outras divisões (95-100 dBA). Deste modo, a exposição a solventes industriais (não identificados no artigo) foi tomada como um fator causal adicional para aquelas perdas auditivas.
A audição de trabalhadores expostos a misturas de solventes alifáticos e aromáticos por períodos de 9 a 40 anos foi examinada (ÖDKVIST et al., 1987). Os resul ados dos testes de audiometria de fala foram piores do que seria esperado a partir de seus resultados na audiometria tonal (38% 64% incidência de anormalidade) e os resultados de audiometria cortical também apresentaram alterações entre 50% e 64% dos casos. Entretanto, não foram observados efeitos na audiometria de tronco ce ebral. Os autores concluíram que solven es parecem não causar danos cocleares significativos em humanos, enquanto o sistema auditivo central parece ser mais vulnerável.
Diferentes tipos de interação foram registrados em estudos com animais. A exposição exclusiva a etanol não causou perda auditivas entretanto, a exposição a etanol combinada com tolueno exacerbou os efeitos do último sobre a audição (PRYOR et al., 1985). Os estudos sobre exposições a pares de solventes ototóxicos, como tolueno, xileno, tricloroetileno, resultaram na soma simples dos efeitos de cada um dos agentes (REBERT et al., 1993; NYLÉN & HAGMAN, 1994; REBERT et al., 1996).
3. Exposições Ocupacionais a Ruído e Solventes
Para avaliar a extensão do problema e dirigir medidas para o estudo e prevenção dos efeitos de exposições combinadas sob e a audição, é necessária a identificação dos setores industriais em que este risco pode existir. Tal informação pode ser encontrada em relatórios elaborados pela NIOSH ( Instituto Nacional para Segurança e Saúde Ocupacional, dos Es ados Unidos) que avaliaram especificamente exposições inerente a diversos setores profissionais, utilizando dados obtidos através de observações de campo e entrevistas (NIOSH, 1988, 1990; SIEBER et al., 1991). Foram incluídas nesse levantamento empresas de cada um dos setores profissionais que tivessem pelo menos oito trabalhadores.
As tabelas I e II listam os setores onde os agentes citados neste capítulo podem ser observados por campo econômico. Na Tabela I, o de manufa ura não foi incluído. As informações sobre esse setor se encontram na Tabela II. A porcentagem de t abalhadores expostos aos solven es
selecionados em cada âmbito foi estimada, e a categoria com a maior porcentagem de expostos a um determinado agente foi identificada por um asterisco.
As tabelas I e II permitem a identificação dos setores_onde ocorrem exposições múltiplas. Ambas as tabelas indicam a possibilidade da presença de ruído contínuo e/ou impacto. Para informações mais detalhadas sobre níveis de ruído por ramo de atividade econômica e número de expostos, ver FRANKS (1988).
Tabela 1. Porcentagem de trabalhadores expostos a ruídos e solventes ototóxicos, por setor econômico, nos Estados Unidos (NIOSH, 1988, 1990)
Setor Econômico CS2 TCE Estireno Tolueno Xilueno Ruído Serviços, na agricultura __ X __ XX XXX C
Extração de gás/ óleo __ __ __ XX XXX C,I Construção civil __ XX XX XXX XXX C,I Transporte ferroviário __ __ XX XXXX X C Transporte urbano __ X X XXX XXX C Transporte de cargas __ __ X XXX XX C,I Transporte fluvial/ marítimo __ XX XX XXXX* XXX C Transporte aéreo __ X XX XXXX XXX C,I Serviços de gás, eletr., sanit. __ X X XXX XXX C,I Comércio/ atacado __ X X XXX XXX C,I Garagens mecânicas __ XX XXX* XXXX XXX C,I Serviços de saúde X X X XX X* C,I Museus/ galerias de arte XXX* XXX* __ XXXX XX C,I
Parques e zôos __ __ __ __ XXX __
Exposição a solventes:
__= zero, X= 2, %XX= 3-10%, XXX= 11-25%, XXXX= 26-50%
Exposição a ruído:
C= ruído contínuo, I= ruído de impacto. O asterisco indica setor com a maior porcentagem de trabalhadores expostos ao solven e.t
t r -r t t t
As tabelas I e II indicam que exposições múltiplas a ruído e solventes existem na maioria dos setores econômicos, em diferentes graus. A informação sobre o uso de solven es por setor industrial, ao identificar as populações sob tal risco, contribui para formulação de estudos sob e a interação ototraumática entre ruído e solventes e planejamento de estratégias preventivas.
4. Conclusões
Os achados dos estudos apresentados neste artigo, entre outros, indicam a necessidade de pesquisa sobre os efeitos de exposições ocupacionais combinadas sobre a audição. Estes estudos deveriam incluir testes que complementassem a audiometria tonal, contribuindo com informações sobre a localização da lesão e outros produtos químicos com propriedades neurotóxicas (i.e., tetracloreto de carbono, n hexano, metais e asfixiantes).
Outro aspecto importante a ser investigado é o da interação entre ruído e agentes químicos, uma combinação f eqüentemente observável no ambiente de trabalho, e que pode causar uma interação sinérgica na audição de expostos. O mecanismo da ação oto óxica dos solventes ainda não foi entendido e necessita ser explorado.
A associação entre a exposição ocupacional a solven es e alterações auditivas ainda são pouco estudadas. É freqüente a presença de ruído em ambientes de trabalho onde ocorrem exposições a solven es. Por isso, as alterações auditivas encontradas são, na maioria das vezes, atribuídas ao ruído, sem maior cuidado na investigação de outros fatores. Além disso, o teste auditivo usado em
programas de conservação auditiva, a audiometria tonal, não permi e a determinação da etiologia de uma alteração auditiva. A configuração audiométrica de casos de ototoxidade e de casos de perda auditiva induzida por ruído por ser idêntica. Ambos os distúrbios caracterizam-se por uma queda dos limiares nas freqüências agudas, fato que certamente postergou o reconhecimento da ototoxicidade de produtos químicos industriais.
t t t r t . t . . . . . . . .
No Brasil, como em vários outros países, não existem normas que exijam o monitoramento auditivo dos trabalhadores expostos a médias de ruído inferiores a 80 dBA por oito horas.
Conseqüentemente, apesar de existir uma numerosa população de trabalhadores expostos a produtos químicos oto óxicos na presença de ruído de fundo, só uma porcentagem destes, cuja exposição a ruído for considerada excessiva, terá sua audição testada regularmente. Uma vez que já se acumula evidência de que diversos produtos químicos, em combinação com ruído ou não, são ototóxicos, é muito provável que as medidas tradicionais para conservação auditiva não estejam atendendo as necessidades de diversas populações de trabalhadores.
Em suma, o conhecimen o sobre a ototoxicidade de p odutos químicos industriais evidenciou a necessidade de estudos sobre: a) os limites da audiometria tonal na triagem de perdas auditivas ocupacionais; b) a adequação dos limites de tolerância atuais para ambientes onde ocorrem exposições múltiplas; c) a adequação das medidas de proteção auditiva atualmente utilizadas; d) a contribuição dos testes audiológicos para identificação dos mais susceptíveis aos efeitos
neurotóxicas da exposição a produtos químicos. O controle da exposição a ruído continua a ser uma das medidas fundamentais para a prevenção da perda auditiva ocupacional, mas não mais a única.
5. Referências Bibliográficas
1. ARLIEN-SØBORG P.; ZILSTORFF K.; GRANDJEAN B.; PEDERSEN L.M. (1981): Vestibular dysfunction in occupational solvent intoxication. Clin. Otolarryngol. 6:285-90.
2. ATSDR, (1993): Agency for Toxic Substances and Disease Registry/ Division of Health Studies: National Exposure Registry-Trichloroethylene (TCE) Subregistry-Baseline Technical Report-1993. Washington DC: US Department of Health and Human Services.
3. BARREGÅRD AXELSSON A. (1984): Is there an ototraumatic interaction between noise and solven s? Scand. Audiol. 13:151-155.
4. BENCKO V., SYMON K (1977): Test of environmen al exposure to arsenic and hearing changes in exposed children. Environ Health Perspect 19:95-101.
5. BERGSTRÖM B.; NYSTRÖM B. (1986): Development of hearing loss during long term exposure to occupational noise. Scand. Audiol. 15:227-34.
6. CLERICI W.J.; FECHTER L.D. (1991): Effects of chronic carbon disulfide inhalation on sensory and motor function in the rat. Neurotoxicol. Teratol 13:249-255.
7. COSCIA G.C.; TABARO G.; ALBERA C ; TUBINO L.; MORRA B.; DISCALZI G.; TURCO L. (1983): Alterazioni vestibolari nell' esposizione a toluene. Med. Lavoro 74:23-29.
8. CROFTON K.M.; ZHAO X. (1993): Mid-frequency hearing loss in rats following inhalation exposure to trichloroethylene: evidence from reflex midification audiometry. Neurotoxicol. Teratol. 15:413-423.
9. DISCALZI G.L.; FABBRO D.; MELIGA F.; MOCELLINI A.; CAPELLARO F. (1993): Effects of occupational exposure to mercury and lead on brainstem auditory evoked potentials. Int. J. Psychophysiol 14:21-25.
10. EHYAI A.; FREEMAN F R. (1983): Progressive optic neuropathy and sensorineural hearing loss due to chronic glue sniffing. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 46:349-51.
11. FRANKS J.R. (1988): Number of workers exposed to occupational noise. Semin Hearing, 9(4):287-98.
12. FORNAZZARI L.; WILKINSON D.A.; KAPUR B M.; CARLEN P L. (1983): Cerebellar, cortical and functional impairment in toluene abusers. Acta Neurol. Scand. 67:319-29.
13. HIDRATA M.; OGAWA Y.; OKAYAMA A.; GOTO S (1992): A cross-sectional study on the brainstem auditory evoked potential among workers exposed to carbon disulfide. Int. Arch. Occup. Environ Health. 64(5):321-24.
14. HUMES L.E. (1984): Noise-induced hearing loss as influenced by other agents and by some physical characteristics of the individual. J. Acoustic Soc.
. . . . . t . . . . . . . t . ; . t . . . . r . r f r t . t .
15. JACOBSEN P.; HEIN H.O.; SUADICANI P.; PARVING A.; GYNTELBERG F (1993): Mixed solvent exposure and hearing impairment: an epidemiological study of 3284 men. The Copenhagen male study. J. Occup. Med 43(4):180-4, 1993.
16. JASPER R.M.A.; MUIJSER H.; LAMMERS J.H.C M.; KULIG B.M. (1993): Mid-frequency hearing loss and reduction of acoustic startle responding in rats following trichloroethylene exposure. Neurotoxicol. Teratol 15:407-12.
17. JOHNSON A.C.; JUNTUNEN L.; NYLÉN P.; BORG E.; HOGLUND G. (1988): Effect of interaction between noise and toluene on auditory function in the rat. Acta Otolaryngol. 105:56-63.
18. KURLAND L.T.; FARO S N.; SIEDLER H. (1960): Minimata disease: the outbreak of a neurologic disorder in Minimata, Japan, and its relationship to the ingestion of seafood contaminated by mercury compounds. World Neurol. 1:370-95.
19. LAZAR R.B.; HO S.U.; MELEN O.; DAGHESTANI A.N. (1983): Multifocal cen ral nervous system damage caused by toluene abuse. Neurol. 33:1337-40.
20. LEE B.-K.; LEE Se-H.; LEE K.-M.; CHO K.-S.; AHN K.-D.; KIM S.-B.O.; UKAI H.; NAKATSUKA H.; WATANABE T.; IKEDA M. (1988): Dose-dependant increase in subjective symptom prevalence among toluene-exposed workers. Indust. Health. 26:11-23.
21. LINDGREN F. (1987): Clinical investigations of noise-induced temporary hearing loss. Göteborg: University of Göteborg.
22. LUZ J.; MELAMED S.; NAJENSON T.; BAR N.; GREEN M.S (1991): The structured ergonomic stress level (ESL) index as a predictor of accident and sick leave among male industrial employees. In: FECHTER L. (Ed.) - Proccedings of the ICCEF 90 Conference, Baltimore, MD, USA, p.132-36.
23. MITCHELL A.B.S ; PARSONS-SMITH B.G. (1969): Trichloroethylene neuropathy. Brit. Med. J., 1:422-423.
24. MÖLLER C.; ÖDKVIST L.M.; LARSBY B.; THAM R.; LEDIN T.; BERGHOLTZ L. (1990):
Otoneurological findings in workers exposed to styrene. Scand. J. Work environ Health. 16:189-94.
25. MORATA T.C (1989): Study of the effects of simultaneous exposure to noise and carbon disulfide on workers' hearing. Scand. Audiol. 18:53-58.
26. MORATA T.C & DUNN D.E. (1995): Occupational hearing loss. Ocupational Medicine: State of the Art Reviews, volume 10, number 3. Hanley and Belfus, Philadelphia.
27. MORATA T.C ; DUNN D E.; KRETSCHMER L.W.; LEMASTERS G.K ; KEITH R.W. (1993): Effects of occupational exposure o organic solvents and noise on hearing. Scand. J. Work Environ Health. 19(4):245-54.
28. MORATA T C.; NYLÉN P.R.; JOHNSON A.-C. DUNN D.E. (1995): Auditory and vestibular functions after single or combined exposure to toluene: a review. Archives of Toxicology. 69:413-43.
29. MUIJSER H.; HOOGENDIJK E.M.G ; HOOIISMA J. (1988): The effects of occupational exposure to atyrene on high frequency thresholds. Toxicology. 49:331-40.
30. MUIJSER H.; LAMMERS J.H.C.M.; KULIG B.M. (1994): Sinergistic effec s of combined exposure to trichloroethylene and noise on hearing in the rat TNO Nutrition and Food Research Institute-Toxicology Division Annual Report, Institute-Toxicology 1993/ 1994:53.
31. MURAD F & GILMAN A G. (1995): D ug Interactions. In: GILMAN A.G.; GOODMAN L.S ; HALL T.W.; MURAD F. (Eds): Goodman and Gilman's The pha macological basis o the apeu ics. 7th ed., New York: Macmillan Publishing Company.
32. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (1988, 1990): National Occupational Exposure Survey. DHHS (NIOSH) Publication n. 88-106, 89-102, 89-103. Washington, DC: US Depar ment of Health and Human Services.
33. NYLÉN P.R. (1994): Organic solvent toxicity in the rat; with emphasis on combined exposure interactions in the nervous system. Arbete ach Hälsa, 3:1-50.
34. NYLÉN P.R. & HAGMAN M. (1994): Function of the auditory and visual systems, and of peripheral nerve, in rats after long-term combined exposure to n-hexane and methylated benzene derivates. II Xylene. Pharmacol Toxicol. 74:124-29.
35. ÖDKVIST L.M.; ARLINGER S D.; EDLING C.; LARSBY B.; BERGHOLTZ L.M. (1987): Audiological and vestibulo-oculo-motor to findings in workers exposed to solvents and jet-fuel. Scand Audiol. 16(2):75-84. . . t . ( . . . r . . . t . . r ) t . -I .
36. PHANEUF R. & HÉTU R. (1990): An epidemiological perspec ive of the causes of hearing loss among industrial workers. The J. Otolaryngol. 19(1):31-40.
37. PROSEN C.A. & STEBBIND W.C. (1980): Ototoxicity. In: SPENCER P.S.; SCHAUMBURG H.H. (Eds) - Experimental and Clinical Neurotoxicology Baltimore: Williams & Wilkins.
38. PRYOR G.T.; DICKINSON J.; FEENEY E.; REBERT C.S. (1983): Transient cognitive deficits and high-frequency hearing loss in weanling rats exposed to toluene. Neurobehav. Toxicol. 5 1):53-57.
39. PRYOR G.T. & HOWD R.A. (1986): Toluene induced ototoxicity by subcutaneous administration. Neurobehav. Toxicol Teratol. 8(1):103-4.
40. PRYOR G.T.; HOWD R.A.; UYENO E.T.; THURBER A.B. (1985): Interactions between toluene and alcohol. Pharmacol. Biochem Behav. 23:401-10.
41. PRYOR G.T.; REBERT C.S.; HOWD R.A (1987): Hearing loss in rats caused by inhalation of mixed xylenes and styrene. J. Appl. Toxicol. 7(1):55-61.
42. REBERT C.S. & BEEKER E. (1986): Effects of inhaled carbon disulfide on sensory-evoked potentials of Long-Evans ats. Neurobehav. Toxicol Teratol 8:533-41.
43. REBERT C.S.; BOYES W.K ; PRYOR G.T. (1993): Combined effects of solven s on the rats auditory system: styrene and trichloroethylene. Int. J. Psychophysiol. 14:49-59, 1993.
44. REBERT C.S.; DAY V.L.; MATTEUCCI M.J.; PRYOR G.T (1991): Sensory-evoked potentials in rats chronically exposed to trichloroethylene: predominant auditory dysfunction. Neurotoxicol. Teratol. 13:83-90.
45. REBERT C.S.; SCHWARTZ R.W.; SVENSGAARD D J. (1996): Combined effects of paired solvents on the rats's auditory system, (aceito para publicação).
46. REBERT C.S.; SORENSON S.S.; HOWD R.A.; PRYOR G.T. (1983): Toluene induced hearing loss in rats evidenced by the brainstem auditory evoked response. Neurobehav. Toxicol. Teratol
5(1):59-62.
47. REBERT C.S.; SORENSON S.S.; PRYOR G.T. (1986): Effects of intraperitoneal carbon disulfide on sensory evoked potentials of Fischer-344 rats. Neu obehav. Toxicol. Teratol. 8:543-49.
48. RENTZSCH M.; PRESCHER W.; TOLKSDORF M. (1992): New models, methods of evaluation and design solutions for combined load and strain. Arch. Compl. Environ. Studies. 4(3 :55-63.
49. ROSENBERG N.L.; SPITZ M.C.; FILLEY C.M.; DAVIS K.A.; SCHAUMBURG H.H. (1988): Cen ral nervous system effects of chronic toluene abuseclinical, Brainstem evoked response and Magnetic Resonance Imaging Studies. Neurotoxicol. Teratol. 10:489-95.
50. SCHWARTZ R.W.; OTTO D. (1987): Blood lead, hearing thresholds, and neurobehavioral development in children and youth. Arch. Environ. Health. 42:153-60.
51. SIEBER W.K ; SUNDIN D.S.; FRAZIER T.M.; ROBINSON C.F. (1991): Development, use and availability of a Job Exposure Matrix based on National Exposure Survey Data. Am J. Indust. Med. 20:163-74.
52. SULKOWSKI W.J. (1979): Badania nad prxydatnoscia kliniczna audiometrii I
elektronystagmografii w diagnostyce przewleklych zatruc dwusiarczkiem wegla. Medycyna Pracy, 30:135-45.
53. SZULC KUBERSKA J.; TRONCZYNSKA J.; LATKOWSKI B. (1976): Oto eurological investigations of chronic trichloroethylene poisoning. Minerva Otorinolaryngol. 26:108-12.
54. TOMASIN M.; SARTORELL E. (1971): Intossicazione cronica da infalazione di trieleina commercial com compromissione dell' VIII palo de nervi cranici. Clin. Lavoro. 62:277-80.
55. WILSON R.H. (1943): Toluene Poisoning. J. Am. Med. Assoc. 123(2):1106-8
56. WHO (1979): World Health Organization Environmental Health Criteria 10: Carbon disulfide. Geneva.
