OCORRÊNCIA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA EM RECÉM
NASCIDOS DE CAMPO GRANDE (MS), 2008
Larissa Magda Barboza larissabradley@hotmail.com Profª Ma. Vivianne de Oliveira Landgraf de Castro. vikalandgraf@hotmail.com RESUMO
A Toxoplasmose é uma zoonose cosmopolita, e soroprevalência que varia de 40% a 80% na população geral do Brasil, que tem como agente etiológico o T.gondii. Objetivo: Verificar a ocorrência de anticorpos IgM Anti-T.gondii em recém-nascidos de Campo Grande/MS atendidos pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnósticos (Iped) da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae) de Campo Grande/MS, no ano de 2008. Materiais e métodos: Estudo epidemiológico observacional de cunho descritivo com análise de dados quantitativos que utilizou como amostra 11.133 gestantes e 10.555 recém-nascidos no período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2008 Os dados dos recém nascidos e das gestantes necessários para a realização desse estudo foram coletados no Laboratório do Iped/Apae, analisados e tabulados. Resultados: Encontrou-se frequência de 0,056% de recém-nascidos com Toxoplasmose Congênita, sendo apenas duas mães reativas para IgG e IgM, duas não apresentaram reatividade para ambos, uma foi reativa apenas para IgG e uma não tem a sorologia conhecida. Conclusão: Conclui-se que o acompanhamento da gestante pelo Programa de Proteção à Gestante-MS reduziu drasticamente a taxa de infecção vertical, que acometeu uma em cada 1760 recém-nascidos, na cidade de Campo Grande/MS no ano de 2008.
Palavras-chave: Toxoplasmose Congênita. Recém-nascido. Soroprevalência. ABSTRACT
The Toxoplasmosis is a cosmopolitan zoonosis and seroprevalence in brazilian people is around 40% and 80%, and has as etiologic agent the T.gondii. Objective: verify the occurrence of antibodies IgM anti-T.gondii in newborns in the city of Campo Grande/MS attended by National Program of Newborn Screening (PNTN) of Institute of Research, Education and Diagnosis (Iped) of Association of Parents and Friends of Exceptional People (Apae), in Campo Grande/MS, in 2008. Materials and Methods: A descriptive observational epidemiologic study, with quantitative data analysis, using as sample 11.133 pregnant and 10.555 newborns, born between January 1st and December 31 of 2008. The data of newborns and pregnant women needed for this study were collected in Iped laboratory, analyzed and thereafter tabulated. Results: a frequency found was 0,0056% in newborns with Congenital Toxoplasmosis, and only two women were reactive to IgG and IgM, two were non reactive for both, one was reactive only for IgG and only one has unknow serologic. Conclusion: It is concluded that monitoring of the pregnant woman by the Program for the
Protection of Maternity-MS has drastically reduced the rate of vertical infection, which affected one in 1760 newborns in the city of Campo Grande in 2008. Key-words: Congenital Toxoplasmosis. Newborn. Seroprevalence.
INTRODUÇÃO
A toxoplasmose é uma zoonose cosmopolita, sendo o Toxoplasma gondii seu agente etiológico. Esta infecção atinge desde felinos até a população humana, onde no último, se manifesta sob a forma crônica e muitas vezes assintomática. São os felídeos os hospedeiros definitivos, pois é onde ocorre o ciclo sexuado do parasita; os demais hospedeiros, incluindo o homem, são chamados de intermediários.
Segundo estudos realizados no Brasil, a soroprevalência de toxoplasmose na população em geral varia de 40 a 80%. Apesar desses valores elevados, as maiores preocupações são voltadas às gestantes, devido à possibilidade de infecção congênita, que pode ser muitas vezes grave e até fatal.
O T. gondii é um protozoário que pode ser encontrado em qualquer local do mundo onde houver felinos. A nominação Toxoplasma advém da junção de duas palavras latinas: toxon = arco e plasma = forma, o que descreve a
característica de um taquizoíto, forma mais comumente encontrada.
Sua descoberta foi quase simultânea, por Splendore (1908) no Brasil e Nicole e Manceaux (1908) na Tunísia. Desde então já se podia prever sua ampla distribuição geográfica, dada a simultaneidade das descobertas, em duas regiões distintas.
As três formas infectantes do T.gondii são os taquizoíto – encontrados na fase aguda da doença, os bradizoítos – encontrados em cistos latentes nos tecidos, e os esporozoítos – originários dos oocistos.
Nos humanos, a aquisição do T.gondii pode ocorrer pela ingestão de cistos em alimentos crus ou mal cozidos, ou quaisquer outros alimentos que não tenham tido uma higiene anterior, pelo sêmen, pela saliva, inalação, ou até mesmo em acidentes de laboratório. Após a ingestão de uma das formas contaminantes, sejam cistos ou oocistos, as paredes internas destes serão degradadas pelas enzimas responsáveis, e as formas infectantes serão liberadas no lúmen do intestino do hospedeiro. Irão invadir e se multiplicar rapidamente nas células-satélite, e irão a partir daí ser chamados taquizoítos.
O parasita continua sua propagação invadindo células contíguas e consequentemente, o sangue. O T.gondii pode infectar virtualmente todas as células e tecidos, e assim, sua disseminação é ampla.
A primeira forma de transmissão descoberta no homem foi a transplacentária, descrita por Wolf e Cohen (1937), com evolução fatal em neonatos com encefalite, meningite e mielite. Wolf e Cols. em 1939 descreveram lesões cerebrais em recém-nascido falecido com um mês de vida.
A maior importância clínica da toxoplasmose está no risco que representa aos organismos imunocomprometidos como a gestante e o concepto, no potencial de causar lesões oculares tardias. A primoinfecção pelo T. gondii frequentemente evolui de forma assintomática, sendo apenas detectada pela pesquisa laboratorial dos marcadores sorológicos IgG e IgM durante o acompanhamento pré-natal ou em estudos de soroprevalência. A importância de estabelecer o perfil sorológico de gestantes reside na possibilidade de adoção de medidas profiláticas e terapêuticas para minimizar a transmissão vertical e a ocorrência de danos ao desenvolvimento fetal.
Segundo os autores, cerca de 15% das infecções fetais por Toxoplasmose Congênita causam morte intrauterina, e de 85% dos neonatos acometidos com essa infecção, 80% desenvolvem lesões oculares ou apresentarão problemas cerebrais mais tarde. Ainda, estudos fornecem argumentos plausíveis que associam a ocorrência da Toxoplasmose Congênita no desenvolvimento de Retardo mental.
A preocupação com o contágio pelo T.gondii durante a gravidez está intimamente relacionado à prevalência da Toxoplasmose na comunidade; o número de contatos com a fonte de infecção e ao número de mulheres não imunes presentes no convívio da mesma.
O pré-natal a partir do início da gestação é de fundamental importância, pois a partir deste é feita a identificação da Toxoplasmose Gestacional e assim, prevenir as possíveis sequelas no recém nascido, a partir do tratamento adequado.
Esta doença ocupa significante relevância dentre as doenças transmissíveis de mãe para feto, pois pode causar ao recém nascido gravemente acometido, sintomas como manifestações hemorrágicas, nistagmo, estrabismo, microftalmia, pneumonia intersticial, miocardite, envolvimento de
suprarrenais, linfonodos, glândulas endócrinas, e estruturas gastrointestinais, com consequências como mixedema, diabetes e puberdade precoce.
A infecção fetal poderia ser atenuada ou prevenida quando há tratamento materno após um diagnóstico precoce. Em diferentes países, a frequência de aquisição de toxoplasmose durante a gravidez varia de 1 a 14 casos por 1.000 gestações; no entanto, a infecção congênita ocorre em 0,2 a 2 recém-nascidos por 1.000 nascimentos.
A presença deste mal não é facilmente esclarecida por meios parasitológicos, posto a necessidade de laboratórios e técnicos especializados, o elevado custo e a demora na obtenção de resultados. Dessa forma, para o diagnóstico da Toxoplasmose, o método de escolha é o ensaio imunoenzimático ELISA, pois ele possui 99,4% de sensibilidade e 99,8% de especificidade para anticorpos IgM (anticorpo presente na fase aguda da doença) e 99,3% de sensibilidade e 99,8% de especificidade para IgG (anticorpo de baixa avidez na infecção aguda e alta avidez na crônica).
Em casos em que a Toxoplasmose Congênita passa despercebida nos primeiros dias de vida, os sintomas clínicos tardios mais comuns são coriorretinite e alterações neurológicas; em casos mais graves, pode apresentar modificações no volume da caixa craniana, calcificações intercerebrais e convulsões.
Como esta doença pode não ser detectada no momento do nascimento, sendo observada algum tempo depois com manifestações clínicas específicas, a sua descoberta através da Triagem Neonatal, conhecida como Teste do Pezinho, pode amenizar ou até mesmo prevenir os sintomas no neonato.
Tanto o Teste do Pezinho quanto a Triagem Pré-Natal, são ações preventiva, feita gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Essa triagem, além de ser um direito da criança e da gestante, proporciona o diagnóstico de diversas doenças, inclusive a Toxoplasmose, podendo ser diagnosticada mesmo com ausência de sintomas e a tempo de se interferir no curso da doença. Assim, permite o tratamento precoce específico e a diminuição ou eliminação das sequelas associadas a essa patologia no bebê.
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo verificar a ocorrência de anticorpos Anti-T.gondii IgM em neonatos de Campo Grande/MS atendidos pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Instituto de
Pesquisas, Ensino e Diagnósticos (Iped) da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae) de Campo Grande/MS, no ano de 2008.
1. MATERIAL E MÉTODOS
Esse foi um estudo epidemiológico observacional de cunho descritivo com análise de dados quantitativos. Dados foram coletados pela pesquisadora no banco de dados do Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnósticos (Iped) da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae) de Campo Grande – Mato Grosso do Sul. Os dados foram concedidos através do Termo de Compromisso de Utilização do Banco de Dados, após análise e parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Anhanguera-Uniderp, sob protocolo 179/2009.
Foram coletados os dados de recém nascidos e gestantes atendidos no Iped/Apae, no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro do ano de 2008.
O Iped-Apae é o local onde se realizam os exames de triagem pré-natal, triagem neonatal e sorologia de todo o Estado, tanto de entidades públicas como privadas.
Os exames da triagem pré-natal são divididos em duas fases. A primeira fase consiste na coleta de gotas de sangue do dedo da gestante em papel filtro, e a partir deste, feitos exames para detecção de doenças tais como: Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Sífilis, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), Doença de Chagas, Hepatite B e C, Fenilcetonúria Materna, HTLV (vírus T-linfotrópicos humanos), Hipotireoidismo e Clamídia. Na segunda fase há outra coleta, que deve ser procedida entre 28ª a 30ª semana de gestação. Nesta fase, são realizados exames para Toxoplasmose IgM, HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) 1 e 2 e Sífilis Recombinante.
A triagem neonatal é realizada pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Atualmente, o Programa do Estado abrange praticamente 90% dos nascidos vivos e engloba desde o diagnóstico precoce até o acompanhamento e tratamento das doenças feito pela equipe multidisciplinar do próprio Iped/ Apae. São realizados 07 exames – dosagem de TSH e T4, dosagem de PKU, dosagem de IRT, dosagem da 17 – OH progesterona, testagem das variantes da hemoglobina (Sickle Cell) e testagem do Anti
Toxoplasma gondii IgM – para o diagnóstico de seis patologias como a Toxoplasmose Congênita, Hipotireoidismo Congênito, Fenilcetonúria, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita, Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias.
As amostras para a triagem neonatal são coletadas em papel de filtro nos hospitais, maternidades e postos de saúde, e encaminhadas ao laboratório do Iped/Apae processamento. Posteriormente, são realizadas busca-ativa dos casos suspeitos para a realização de exames confirmatórios e busca-ativa de pacientes para a consulta de orientação, atendimento e acompanhamento.
Os dados dos recém nascidos e das gestantes necessários para a realização desse estudo foram coletados no Laboratório do Iped/Apae, analisados e posteriormente tabulados.
2. RESULTADOS
Dos 10.555 recém nascidos analisados no ano de 2.008 pelo PNTN do Iped/Apae, apenas seis, ou seja, 0,056% foram positivos para anticorpos IgM anti-T.gondii (Tabela 1).
Das 11.133 gestantes cadastradas pelo Programa de Proteção à Gestante (PPG) do Iped/Apae, 1,01% apresentaram-se reagentes para IgG e IgM; 86,26% foram reagentes apenas para IgG; 0,009% foram reagentes apenas para IgM; 12,34% foram não reagentes para ambas; em 0,2% a amostra apresentou resultado para apenas um dos parâmetros, porém não foi adequada para realização do segundo e em 0,18% a amostra foi inadequada para a realização para realização de ambos (Tabela-2).
Destas, quinze gestantes foram reagentes para IgG, porém tiveram amostras não adequadas para IgM; uma apresentou reatividade para IgM, porém a amostra foi inadequada para IgG. Dentre as demais, seis mulheres tiveram amostra não reagente para IgM e para pesquisa de IgG a amostra foi considerada inadequada e vinte tiveram a amostra não adequada para ambas as pesquisas. No Iped/Apae a amostra é considerada inadequada quando não elui do papel de filtro, foi contaminada, ou foi insuficiente, entre outras.
A Tabela 3 mostra que, dentre as gestantes, mães das seis crianças com Toxoplasmose Congênita, apenas duas gestantes (33%) apresentaram reatividade para ambos os anticorpos (IgM e IgG); duas mães (33%) não
apresentaram reatividade para ambos; uma apresentou reatividade apenas para IgG (17%); uma gestante não tem a sorologia conhecida por não ser cadastrada no PPG (17%).
Das três mães reagentes para IgG, apenas duas tiveram o soro coletado para pesquisa da avidez, como o mostrado na tabela 4.
3. DISCUSSÃO
Estudos realizados afirmam que o critério mais adequado para se diagnosticar a Toxoplasmose Congênita é a pesquisa de IgM anti-T.gondii, salientando a importância do diagnóstico dessa doença nas gestantes e nos recém-nascidos.
Dados encontrados neste estudo se assemelham aos encontrados em estudo realizado com gestantes de Mato Grosso do Sul, os quais observaram que 0,42% possuíam apenas anticorpos IgM anti-T.gondii, 91,6% apresentavam apenas IgG e 8% eram IgM e IgG não reagentes, demonstrando susceptibilidade à doença.
Porém, em outros estudos a soroprevalência para IgG foi inferior ao encontrado em gestantes atendidas em duas maternidades de Cuiabá/MT, em que o índice de positividade para IgG foi de 70,7%. A soroprevalência encontrada em Uberlândia/MG foi de 57,6%. No Rio Grande do Sul encontrou-se uma soroprevalência de 74,5%. No estado do Rio de Janeiro a prevalência encontrada foi de 77,5%.
A menor soroprevalência encontrada, segundo estudos feitos em Salvador/BA, foi de 42%.
Partindo-se do total de gestantes atendidas pelo PPG, um percentual significativo de gestantes apresentaram reatividade tanto para IgG quanto IgM, o que significa Toxoplasmose em fase aguda. Ainda, 9.603 gestantes apresentaram apenas reatividade para IgG, o que significa que as gestantes entraram em contato com o T.gondii, porém, sem os dados de títulos para este exame, não podemos afirmar que as mães não possuem a doença em curso.
A provável explicação para a presença de Toxoplasmose Congênita em recém nascidos de duas mães com sorologia negativa durante a gestação é de que o contágio pelo T.gondii pode ter ocorrido após a triagem inicial, que é
padronizada para a 12ª semana da gestação, e não retornaram para a segunda fase dos exames, que ocorrem em torno da 30ª semana.
Da mesma forma, a não realização de teste de avidez na gestante negativa para toxoplasmose pode ter ocorrido pelo fato de que a Avidez só é realizada em soro, e não em papel filtro, e esta não retornou para a segunda fase de exames, e portanto não possui registros para este dado.
CONCLUSÃO
A presença de Toxoplasmose Congênita em neonatos atendidos pelo PNTN em Campo Grande/MS no ano de 2008 foi de 0,056%, ou seja, uma em cada 1760 crianças, o que é praticamente ínfimo se comparado ao valor total de recém nascidos cadastrados no programa no mesmo ano, que totalizou 10.555 crianças.
Uma mãe cujo recém-nascido foi positivo para a toxoplasmose Congênita, não tem a sorologia conhecida, desta maneira, acredita-se que esta mãe possa ter realizado seus exames em local que não seja o Iped/Apae. Sugere-se que haja uma conexão entre os diversos centros em que este e outros exames semelhantes sejam efetuados, e que, casos positivos para zoonoses e outros sejam notificados ao Iped/Apae, para que o controle efetuado por este possa abranger margens mais amplas, e assim, podendo alcançar estas mães em tempo de entrar com medidas profiláticas e terapêuticas para evitar danos ao recém-nascido.
Neste estudo, pode-se ainda salientar a importância dos pré-natais das mães, e sugere-se um acompanhamento mais próximo destas, pois, como no caso da mãe que não teve a avidez testada, muitos outros casos podem passar despercebidos, e poderá gerar um maior índice de infecção congênita.
REFERÊNCIAS
CAIAFFA, W.T; CHIARI, A.R; FIGUEIREDO, A.R.P; OREFICE, F.; ANTUNES, C.M.F Toxoplasmosis and Mental Retardation – Report of a Case-Control study in Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1993, v.88, n.2, p.253-261.
CAMARGO NETO, E.; ANELE, E.; RUBIN, R.; BRITES, A.; SCHULTE, J.; BECKER, D.; et al T. High Prevalence of Congenital Toxoplasmosis in Brazil
Estimated in a 3-year Prospective Neonatal Screening Study in International Journal of Epidemiology, 2000, n.29, p.941-947.
CANTOS, GA; PRANDO,MD; SIQUEIRA, MV; TEIXEIRA, RM. Toxoplasmose: Ocorrência de Anticorpos Anti-Toxoplasma gondii e Diagnóstico in Revista da Associação Médica do Brasil, 2000, v.46, n.4, p.335-341.
CASTILHO-PELLOSO, M. P.; FALAVIGNA, D. L. M.; ARAÚJO, S. M.; GUILHERME, A. L. F. Monitoramento de gestantes com toxoplasmose em serviços públicos de saúde in Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2005, v.38, n.6, p.532-533.
CIMERMAN, B.; CIMERMAN, S. Parasitologia Humana e seus fundamentos gerais. 2ª Ed. Atheneu. São Paulo. 2005
COSTA,L.C SILVA, M.G; RODRIGUES, I.M.X; BARBARESCO, A.A; AVELINOS, M.M; CASTRO, A.M. Diagnóstico Clínico e Laboratorial da Toxoplasmose. Newslab, p.90, ed.85, 2007, Disponível em <
http://www.newslab.com.br/newslab/pdf/artigos85/art04/art04.pdf> Acesso em 20 de julho de 2009.
DUARTE G, PASCHOINI MC, MARTINEZ R, RAMOS DM, TURCO F.
Soroprevalência para toxoplasmose em puérperas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo in Anais do 48º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia; 1999; Goiânia; 1999. [Tema Livre número 126, apresentação oral].
FIGUEIRÓ-FILHO, E.A. et al Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da Região Centro-Oeste do Brasil in Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2005, v.27, n.8, p.442-449.
Instituto de Pesquisas, Ensino e Diagnósticos (Iped) da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae) de Campo Grande – Mato Grosso do Sul (MS), Triagem Neonatal. Disponível em < http://www.IpedApae.org.br/? ir=1&id=3>.l Acesso em 15 de Setembro de 2.009.
LEÃO, R.D. MEIRELLES FILHO, J. MEDEIROS, S.F. Toxoplasmose: Soroprevalência em Puérperas Atendidas pelo Sistema Único de Saúde in Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2004, v.26 n.8, p.627-632. MARGONATO, F. B. et al Toxoplasmose na gestação: diagnóstico, tratamento e importância de protocolo clínico. Revista Brasileira de Saúde Materna e Infantil. Recife, 2007, v.7, n.4, p.381-386.
MEIRELLES-FILHO J. Toxoplasmose e gravidez: inquérito sorológico em gestantes e seus recém-nascidos na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro in Jornal Brasileiro de Ginecologia, 1985; v.95, p.393-401.
MELAMED, J. DORNELLES, F. ECKERT, G.U Alterações Tomográficas Cerebrais em Crianças com Lesões Oculares por Toxoplasmose Congênita in Jornal de Pediatria in Jornal de Pediatria. Porto Alegre, 2001, v.77, n.6, p. 475-480.
NEVES, D.P. Parasitologia Dinâmica. Atheneu, São Paulo, 2003. REY, L. Parasitologia, 2ªed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991.
SPALDING, S.M. et al Estudo prospectivo de gestantes e seus bebês com risco de transmissão de Toxoplasmose Congênita em município do Rio Grande do Sul in Revista Brasileira de Medicina Tropical, 2003, v.36, n.4, p.483-491. UCHÔA, CMA, DUARTE, R, LAURENTINO-SILVA, V, ALEXANDRE, GMC, FERREIRA, HG, AMENDOEIRA, MRR, Padronização de ensaio
anti-Toxoplasma gondii e comparação com a técnica de imunofluorescência indireta in Revista Brasileira de Medicina Tropical, 1999, v.32, n.6, p.661-669.
WONG, S.Y; REMINGTON, Toxoplasmosis in Pregnancy in J.S Clinical Infectious Diseases, 1994, v. 18, n. 6, p. 853-861. Disponível em
<http://www.jstor.org/stable/4457865> Acesso em 15 de setembro de 2009. FIGURAS
Tabela 1
Números(%) Recém-nascidos atendidos pelo Iped/Apae 10.555 (99,944)
Recém-nascidos com Toxoplasmose Congênita
6 (0,0056)
Tabela1: Ocorrência de Anticorpos IgM anti-T. gondii em recém nascidos atendidos pelo PNTN do Iped/Apae de Campo Grande, 2008. Fonte: Iped/Apae, 2009. Tabela 2 Toxo IgG Reagente Não Reagente Amostra Não Adequada Total T o x o Ig M Reagente 113 01 01 115 Não Reagente 9.603 1.374 06 10.983 Amostra Não Adequada 15 - 20 35 Total de Amostras 9.731 1.375 27 11.133
Tabela 2 – Ocorrência de Anticorpos IgM e IgG anti-T. gondii em gestantes atendidas pelo PPG do Iped/Apae em Campo Grande/MS em 2008. Fonte: Iped/Apae, 2009.
Tabela 3
Sorologia das Gestantes Números Percentual
Reagentes para IgG e IgM 2 33%
Não Reagentes para IgG e IgM 2 33%
Reagentes apenas para IgG 1 17%
Sem sorologia conhecida 1 17%
Tabela 3: Relação entre RN com Toxoplasmose Congênita e Sorologia materna. Fonte: Iped/Apae, 2009.
Gestantes Títulos para IgG Avidez
1 71,2 Não Realizada
2 42,0 14,12%
3 >240,0 35,96%
Tabela 4: Teste de avidez para IgG das gestantes cujos recém-nascidos foram positivos para Toxoplasmose Congênita. Fonte: Iped/Apae, 2009.
