Odontologia / Dentistry
Laser Doppler em Endodontia: revisão da literatura
Laser Doppler in Endodontics: literature review
Débora Lima Silveira1, Mônica Sampaio do Vale2,3
1Cirurgiã-dentista, Fortaleza-CE, Brasil; 2Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE, Brasil; 3Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE, Brasil. Resumo
O propósito deste trabalho foi revisar e discutir a literatura acerca do uso da fluxometria Laser Doppler (FLD) como método de diagnóstico em Endodontia. Consultou-se o banco de dados da PubMed e do Portal de Periódicos Capes, selecionando-se artigos publicados desde 1986 até 2010. Os testes elétrico e térmico são considerados testes de sensibilidade, pois avaliam apenas a função sensorial do dente. A ca-pacidade de avaliar a circulação sanguínea é uma exigência para que o teste seja considerado de vitalidade e a FLD é um método não-in-vasivo que apresenta esse requisito. Porém, diversos fatores podem influenciar nas suas medições, tais como o comprimento de onda do laser, a banda Doppler, a distância entre as fibras ópticas que compõem a sonda e o isolamento do dente. O uso deste método tem sido bem documentado na literatura e tem se mostrado bastante eficaz para distinguir dentes vitais de não-vitais. Apesar de seu alto custo e a di-ficuldade de uso na prática clínica interferirem na sua utilização em larga escala, as pesquisas que comprovam a importância e eficácia da FLD poderão contribuir, a médio e a longo prazo, para a popularização e redução de custos deste método, considerando, principalmente, os casos de envolvimento pulpar de origem traumática a que a população está constantemente submetida.
Descritores: Fluxometria por Laser-Doppler; Teste da polpa dentária; Diagnóstico Abstract
The objective of this study was to review the periodics and scientific journals regarding the use of Laser Doppler Flowmetry (LDF) as a method of diagnosis in Endodontics. In order to obtain data, a literature search was performed in the Capes Journals and PubMed database. The review was based on articles published from 1986 to 2010. Electrical and thermal tests are considered sensitivity tests, because they only assess the sensory function of the tooth. A test must assess the blood flow inside the dental pulp to be considered a vitality test. The LDF is a noninvasive method, which assess pulpal blood flow. Several factors may have an influence in the LDF measurements, such as wavelength of the laser, Doppler bandwidth, probe’s optical fibers distance, and tooth isolation. The use of this method has been well documented in the literature and it has been proven very effective in distinguishing between non-vital and vital teeth. Due to its high cost and difficulty to use, this method is not considered friendly to use in the clinical setting, which interpose a more wide-scale use. Current research that proves the importance and effectiveness of the LDF may lead to the popularization and cost reduction of this method, especially when we consider the potential improvement in diagnosis for cases of traumatic pulpal involvement that are common occurrences in our population. Descriptors: Laser-Doppler flowmetry; Dental pulp test; Diagnosis
Introdução
O diagnóstico das condições de saúde pulpar é conside-rado uma difícil tarefa em Endodontia, pois a constatação da vitalidade está relacionada à quantidade de oxigenação vascular e não à condição de saúde das fibras nervosas. Os testes térmicos e elétrico, que são rotineiramente emprega-dos como ferramentas para o diagnóstico, avaliam apenas a sensibilidade pulpar sendo, portanto, subjetivos, uma vez que dependem da resposta do paciente1-2. Assim, em deter-minadas situações eles podem levar a respostas falso-posi-tivas ou falso-negafalso-posi-tivas, tal como nas condições em que a inervação de um dente está comprometida e a vasculariza-ção permanece intacta ou vice-versa2-4.
Para avaliar a vitalidade pulpar o aparelho precisa ana-lisar a circulação sanguínea na polpa e não apenas a função nervosa3. Atualmente são mencionados o oxímetro de pulso e a fluxometria Laser Doppler (FLD), ambos ainda pouco empregados na rotina odontológica, consi-derando-se que o oxímetro apresenta resultados incertos e a fluxometria ser um procedimento de alto custo2.
A fluxometria Laser Doppler (FLD) avalia o suprimento sanguíneo pulpar de modo não-invasivo e vem sendo pesquisado por diversos autores5-10. É baseada nos prin-cípios do efeito Doppler, descrito por Johann Christian
Andreas Doppler. Quando uma radiação é refletida por objetos em movimento ela sofre uma alteração em fre-quência proporcional à velocidade do alvo11.
O objetivo deste trabalho foi revisar e discutir a litera-tura acerca do emprego do Laser Doppler em Endodontia, destacando suas características, indicações, limitações, bem como compará-lo a outros métodos de diagnóstico da saúde pulpar.
Revisão da literatura Fluxometria Laser Doppler Princípios de funcionamento
A FLD mede o fluxo sanguíneo de uma determinada região do organismo pela interação da radiação laser12. Esta técnica permite a investigação de vasos sanguíneos com diâmetros que variam de 4 a 100 µm contidos num pequeno volume de tecido9. Normalmente a radiação é gerada por um laser de HeNe (Hélio-Neônio) com com-primento de onda em 632,8 nm ou lasers de diodo, emi-tindo entre 780 a 820 nm, com potências de 1 a 3 mW12.
A radiação é emitida por uma fibra óptica em direção ao tecido alvo, sendo que uma parte dela é refletida e outra é transmitida. A radiação que penetra é espalhada
tanto por estruturas estáticas quanto por células sanguí-neas em movimento. A radiação espalhada pelas hemá-cias sofre um desvio de frequência proporcional à velo-cidade dessas células (efeito Doppler). Parte dessa radiação retroespalhada é coletada e guiada por outra fi-bra óptica, localizada próximo à fifi-bra emissora, até um fotodetector no instrumento, convertendo essa radiação em sinais elétricos, que são processados posteriormente para a extração de informações sobre o fluxo sanguíneo9.
Os fluxômetros comerciais medem o fluxo sanguíneo pulpar (FSP), que é proporcional ao produto da velocidade média pela concentração das hemácias contidas no vo-lume pesquisado. Entretanto, esse vovo-lume é desconhecido, pois depende de fatores como as características das fibras ópticas emissora e receptora, da separação entre elas, da potência e comprimento de onda do laser, das caracterís-ticas ópcaracterís-ticas do tecido e da sensibilidade do instrumento. Assim, os valores de fluxos são dados em Unidades Arbi-trárias (UA) e não de maneira absoluta12.
Medição do fluxo sanguíneo pulpar (FSP)
Gazelius et al.5(1986) propuseram que a circulação sanguínea na polpa pode ser detectada através da dentina e do esmalte, possibilitando a distinção entre dentes vitais e não-vitais.
Ingólfsson et al.6(1994) avaliaram através da FLD 11 dentes anteriores necrosados e compararam os resultados aos dos dentes contralaterais vitais. Os dentes necrosados emitiram sinais significativamente menores do que os dentes com polpa vital, sendo, em média, 42,7% menor. Mesaros et al.7(1997) obtiveram resultados semelhantes utilizando esta técnica, cujos dentes com polpa necrótica apresentaram sinais com valores aproximadamente 57% menores quando comparados aos dentes vitais.
É sugerido na literatura que a medição do fluxo san-guíneo em dentes hígidos via FLD é influenciada pelo comprimento de onda, banda Doppler, espaçamento en-tre as fibras ópticas que compõem a sonda, isolamento gengival, distância entre a sonda e a margem gengival, suporte de fixação da sonda, além da diferença existente de indivíduo para indivíduo9.
A banda Doppler corresponde a uma faixa de frequên-cia que limita a velocidade máxima mensurável das cé-lulas vermelhas do sangue no tecido avaliado. Uma faixa de 20Hz-3kHz é usada para medir velocidades de até 1 mm/s; 15kHz para velocidades até 7 mm/s e 20Hz-22kHz para velocidades até 10 mm/s9.
A distância entre as fibras ópticas emissora e receptora é outro aspecto importante. Odor et al.13(1996) investi-garam o efeito do design da sonda e da banda Doppler em leituras por FLD. A combinação que apresentou me-lhor sensibilidade e especificidade para distinguir dentes vitais de não-vitais foi a de 0,5mm/3,1kHz.
Em outro estudo, Odor et al.14(1996) investigaram o efeito do comprimento de onda e da banda Doppler nas medições pela FLD. e encontraram que os valores do fluxo foram maiores para dentes vitais e comprimento de onda de 810 nm. A combinação 810 nm/3,1kHz foi a que ofereceu a maior sensibilidade e especificidade como um teste de vitalidade.
Os sinais obtidos de dentes humanos com a FLD não indicam necessariamente que vêm de fluxo sanguíneo pulpar. Parte da radiação retroespalhada pela dentina também atinge os tecidos periodontais. Portanto o sinal recebido é derivado da polpa, periodonto de sustentação e gengiva. Uma alternativa para minimizar este problema é a utilização de um isolamento gengival15-16.
Hartmann et al.15(1996) compararam um suporte rígido de poliuretano utilizado em conjunto com dispositivos de isolamento diferentes (rolo de algodão, blindagem metálica, dique de borracha) a um suporte de silicone. O silicone registrou sinais com valores significativamente maiores (41%) que o poliuretano sozinho. A combinação do poliuretano com dispositivos de isolamento diminuiu, em todos os casos, os valores do fluxo, sendo a combi-nação poliuretano/borracha a mais eficiente na indivi-dualização do FSP (redução de 69%).
Soo-Ampon et al.16(2003) estimaram a proporção do si-nal medido via FLD que é derivado da polpa, quando um dique de borracha opaco é utilizado e observaram que este provocou uma redução de 73% no FSP em dentes in-tactos.
Akpinar et al.17(2004) avaliaram o efeito das gengivas vestibular e palatina sobre as medições por Laser Doppler. Observou-se uma redução significativa do sinal tanto quando uma pasta periodontal opaca abrangia apenas a gengiva vestibular (46%), como quando envolvia ambas as gengivas (63%). Entretanto, a cobertura apenas da gengiva palatina não mostrou redução significativa na medição (10%), mostrando que a gengiva vestibular con-tribui mais para o sinal que a palatina.
Corrêa9(2006) avaliou a influência do periodonto na contaminação do sinal. Constatou-se que houve uma redução média do FSP de 66 a 74,3% na presença de isolamento óptico compressivo e de 10,4 a 28% quando se realizou isolamento óptico transparente compressivo, demonstrando que o mecanismo de blindagem óptica é majoritário.
Outra preocupação se refere à distância entre a sonda e a margem gengival. Ramsay et al.18(1991) e Ingólfsson et al.19(1994) verificaram que as medições realizadas com a sonda posicionada em localização mais incisal apresenta-vam valores significatiapresenta-vamente menores que as medições feitas em localização mais gengival. Isso ocorreu provavel-mente devido às dimensões da polpa serem menores inci-salmente.
Roebuck et al.20(2000) investigaram o efeito do com-primento de onda (633 nm e 780 nm); da banda Doppler (3kHz, 15kHz e 22kHz); da separação das fibras da sonda (0,25 mm e 0,5 mm) e a distância entre a sonda e a gen-giva marginal (2-3 mm e 4-5 mm). A combinação que mostrou ser mais confiável foi 633nm/3kHz, separação de 0,5 mm entre as fibras e com a sonda localizada de 2 a 3 mm da margem gengival, uma vez que sugeriu 10 dos 11 possíveis verdadeiros positivos para necrose pulpar e nenhum falso positivo.
Outra limitação da FLD se refere à sensibilidade do fluxômetro a pequenos deslocamentos, na ordem de 0,01 mm/s. A fim de evitar essas interferências, suportes de poliuretano15; acrílico16 e silicone9 podem ser usados para fixar a sonda ao esmalte dentário.
A FLD também está indicada para demonstrar o resta-belecimento da revascularização em dentes traumatiza-dos8,10,21-22. Os testes elétrico e térmicos não são confiáveis para avaliar a vitalidade após o trauma dentário, pois estes podem levar a respostas falso-negativas, mesmo quando ocorreu a revascularização23.
Cadioli24et al.(2010) demonstraram a eficácia da FLD no diagnóstico de necrose pulpar em incisivos superiores decíduos traumatizados de uma criança de 4 anos de idade. Os dentes apresentaram fluxos de 2,1UA e 2,3UA, sendo esses valores aproximadamente 39% menores em relação aos fluxos dos incisivos laterais. Assim, os ele-mentos 51 e 61 foram considerados desvitalizados e o tratamento endodôntico desses dentes foi realizado.
Mesaros e Trope22(1997) compararam a FLD com gelo de CO2para avaliar a vitalidade de incisivos centrais su-periores severamente luxados. A sensibilidade ao gelo de CO2foi relatada em ambos os dentes somente 118 dias após o reimplante, enquanto que com a FLD os valores dos fluxos começaram a aumentar a partir de 34 dias após o trauma.
Evans et al.25 (1999) também compararam o uso da FLD a métodos de diagnóstico padrão em dentes trau-matizados e encontraram uma sensibilidade e especifi-cidade de 1.0 para a FLD, mostrando que os dentes vitais e não-vitais foram detectados corretamente em 100% dos casos. Nenhum dos outros métodos testados foi tão confiável, uma vez que apresentaram sensibilidades de 0.92 para o teste de sensibilidade com cloreto de etila e 0,87 para o teste elétrico, e especificidades de 0,89 e 0,96 respectivamente, ou seja, o teste com cloreto de etila detectou corretamente 92% dos dentes desvitaliza-dos e 89% desvitaliza-dos vitalizadesvitaliza-dos, enquanto o teste elétrico de-tectou 87% dos dentes necrosados e 96% dos dentes com polpa viva de modo correto. O termo “sensibilidade” indica a capacidade de um teste de detectar a doença quando ela está realmente presente, enquanto que a “es-pecificidade” indica a capacidade de um teste não indicar erroneamente a doença, onde ela não está presente. Desse modo, constatou-se que a FLD apresentou a maior eficácia diagnóstica.
Roeykens et al.8(2002) avaliaram seis dentes anteriores traumatizados usando a FLD e os testes de sensibilidade. Os valores obtidos com os testes térmicos foram negativos para todos os dentes até a 9ª semana; o teste elétrico apresentou valores a partir da 7ª semana. Já com a FLD, um padrão de hiperemia, isquemia e vitalidade restaurada foi demonstrado mais precocemente (1ª semana). Desse modo, a pulpectomia dos dentes foi evitada, mesmo com a forte indicação dos testes de sensibilidade para o trata-mento endodôntico.
Observou-se ainda nos estudos de Emshoff et al.21 (2004); Emshoff et al.26(2004) e Emshoff et al.10(2008) a existência de uma relação entre a gravidade da injúria dentária após o trauma e o valor do FSP. Os dentes que apresentaram no pós-trauma uma perda de sensibilidade, radioluscência periapical e descoloração cinzenta da co-roa tiveram seus fluxos significantemente inferiores (me-nor ou igual a 5 UA) quando comparados aos dos dentes que não apresentaram nenhuma dessas condições (acima de 7,5 UA).
Discussão
A FLD é um método de diagnóstico que avalia a cir-culação sanguínea pulpar e começou a ser estudada por Gazelius et al.5, em 1986. Posteriormente, Ingólfsson et al.6(1994) e Mesaros et al.7(1997) encontraram em seus estudos que a FLD é capaz de distinguir dentes vitais de desvitalizados.
É consenso na literatura que para um diagnóstico mais preciso da condição de vitalidade pulpar é necessário um método que avalie a circulação sanguínea da polpa. Portanto, os testes de sensibilidade, como o teste térmico e o elétrico, não são métodos de diagnóstico ideais em Endodontia, pois estimulam apenas o nervo sensorial e dependem da resposta do paciente ao estímulo. Essa pode ser considerada uma das principais limitações de tais métodos, uma vez que a resposta a um determinado estímulo pode variar consideravelmente de um paciente para o outro e até num mesmo paciente, em diferentes horas do dia ou em diferentes dias, e esta resposta é de-pendente da percepção do indivíduo do que constitui a dor, desconforto ou uma sensação normal. Desse modo, o uso dos testes de sensibilidade fica dificultado em crianças e em pacientes muito ansiosos1-3.
Em pacientes idosos, devido os túbulos dentinários se-rem mais estreitos ou fechados pela formação de dentina secundária, os testes de sensibilidade também podem ser falhos, uma vez que exigem que esses túbulos estejam abertos para que ocorra o fluxo de líquido em seu interior, segundo a teoria da hidrodinâmica, fato que possibilita ao dente responder a um determinado estímulo. Dentes que apresentam restaurações extensas, recessões e ex-tensas calcificações pulpares, também apresentam fatores limitadores de diagnóstico pelos testes de sensibilidade. Esses testes também não são ideais para avaliar dentes traumatizados, imaturos ou envolvidos em cirurgia or-tognática, uma vez que perdem a função sensorial tem-porária ou permanentemente e podem não responder a tais testes, mesmo com a vascularização intacta, fato que gera respostas falso-negativas. Em contrapartida, respostas falso-positivas podem ocorrer devido à alta resistência das fibras nervosas à necrose, permanecendo reativas por muito tempo após a degeneração do tecido vascular ou quando a corrente elétrica é conduzida para os tecidos periodontais e dentes adjacentes ou até mesmo para um remanescente de tecido pulpar inflamado2-3,27.
Quanto ao protocolo de utilização da FLD, Odor et al.14 (1996), testando dois diferentes comprimentos de onda (633 nm e 810 nm), obtiveram medições mais pre-cisas quando o fluxômetro operava no comprimento de 810 nm. Por outro lado, Roebuck et al.20(2000) conside-raram o comprimento de 633 nm mais confiável. A dis-cordância entre os autores mostra a necessidade de mais pesquisa acerca dessa variável com a finalidade de definir melhores parâmetros para a utilização da técnica. Ainda Odor et al.13-14(1996) e Roebuck et al.20(2000) observaram que a banda Doppler fixada em 20Hz-3,1kHz, usada para medir velocidades de até 1mm/s, tem melhor capa-cidade de distinguir dentes vitais de não-vitais. Isso ocor-reu, provavelmente, porque essa faixa de frequência é a que melhor abrange o intervalo de velocidades dentro
dos vasos sanguíneos da polpa dentária.
Com relação ao tipo de isolamento para o emprego da FLD, Hartmann et al.15(1996) demonstraram que a asso-ciação de um suporte rígido de poliuretano com o dique de borracha é uma boa alternativa, uma vez que reduziu o valor do fluxo medido em 69%. Soo-Ampon et al.16 (2003) mostraram que só o uso do dique de borracha re-duzia significativamente o valor do FSP em 73% nos dentes intactos.
Considerando a influência da gengiva na precisão do teste, Akpinar et al.17(2004) observaram que a gengiva ves-tibular contribui mais para a contaminação do sinal que a gengiva palatina. Corrêa9(2006) estimou o percentual va-riando de 66 a 74,3% a fração de fluxo gengival que con-tamina o FSP quando um isolamento óptico não é usado. Quanto à distância entre a sonda e a margem gengival acredita-se que quanto mais próxima está a sonda da gen-giva maior é o valor do fluxo medido. Provavelmente, isso se dá devido ao maior volume pulpar na região da margem gengival e pela possibilidade de conter parcelas maiores de fluxo contaminante, oriundos do periodonto18-19. Apesar disso, o afastamento da sonda em direção oclusal não pode ser excessivo, pois o sinal Doppler pode ser menor que a sensibilidade do instrumento. Vem sendo sugerida uma distância da margem gengival de 2 a 3 mm, a fim de que o fluxo possa ser medido e a contaminação seja pequena6-7,20.
Com relação à distância entre as fibras ópticas (emis-sora e receptora) que compõem a sonda, Odor et al.13 (1996) e Roebuck et al.20(2000) encontraram a distância de 0,5 mm como sendo a mais confiável para diferenciar dentes vitais de não-vitais. Acredita-se que, quanto maior a distância entre as fibras, maior é a profundidade do fluxo medido, e, portanto, maior será o valor desse fluxo. Entretanto, sondas com menores espaçamentos entre as fibras emissora e receptora (0,5 mm) resultam em valores de fluxo com maiores diferenças entre dentes vitalizados e desvitalizados, sugerindo menor contaminação por fluxo não-pulpar, fato que facilita a discriminação20.
Considerando os casos de dentes traumatizados, cons-tatou-se que o emprego da FLD está amplamente justifi-cado na literatura. Mesaros e Trope22(1997) verificaram que os valores do FSP começavam a aumentar 34 dias após o trauma, bem antes do que mostrava o teste de sensibilidade com gelo de CO2(118 dias após o trauma). Roeykens et al.8(2002) também constataram que a FLD demonstrou uma revascularização logo na 1ª semana, enquanto que os testes térmicos o fizeram somente na 9ª semana. Provavelmente isso ocorreu devido à perda tem-porária da função nervosa em decorrência do trauma, fazendo com que esses dentes não respondessem ao es-tímulo térmico. Considerando que a FLD avalia direta-mente a circulação pulpar e não a função nervosa, os re-sultados positivos começaram a aparecer em menor tempo do que com os testes térmicos. Ademais, Emshoff et al.21(2004), Emshoff et al.26(2004) e Emshoff et al.10 (2008) observaram a existência de uma relação entre a gravidade da injúria dentária, pós-trauma e o valor do FSP, de modo que a presença de perda de sensibilidade, radioluscência periapical, e descoloração cinzenta da coroa estavam relacionadas a fluxos abaixo de 5UA,
en-quanto que a ausência desses fatores mantinham o fluxo acima de 7,5UA. Portanto, a importância da FLD nesse contexto consiste em evitar a realização de tratamentos endodônticos desnecessários, uma vez que a ocorrência de revascularização nessas situações pode ser precoce-mente observada22.
Mais recentemente com os estudos de Cadioli et al.24 (2010) constatou-se que a FLD se mostrou eficaz também para diagnosticar necrose pulpar em dentes decíduos, cujos fluxos apresentaram valores de aproximadamente 39% menores em comparação aos fluxos de dentes vitais. Conclusão
A FLD se mostra eficaz para distinguir dentes vitais de desvitalizados, assim como para demonstrar a ocorrência de revascularização em dentes traumatizados. Entretanto, este método ainda não é rotineiramente empregado na prática odontológica, uma vez que para seu emprego necessita-se de uma série de procedimentos clínicos pré-vios, demandando mais tempo para o estabelecimento do diagnóstico, onerando assim sua utilização. Por outro lado, a médio e a longo prazo, as pesquisas que com-provam a importância e eficácia da FLD poderão contri-buir para a popularização e redução de custos deste mé-todo, considerando, principalmente os casos de envolvimento pulpar de origem traumática a que a po-pulação está constantemente submetida.
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Endereço de correspondência: Débora Lima Silveira Rua Jaime Benévolo, 1441 - Bloco B - apto. 204 - Fátima Fortaleza-CE, CEP 60050-081 Brasil E-mail: deboralsilveira@hotmail.com
Recebido em 7 de abril de 2011 Aceito em 13 de julho de 2011
