O que o reumatologista deve saber sobre as manifestações orofaciais das doenças reumáticas autoimunes.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

de

revisão

O

que

o

reumatologista

deve

saber

sobre

as

manifestac¸ões

orofaciais

das

doenc¸as

reumáticas

autoimunes

Aline

Lauria

Pires

Abrão

a,∗

,

Caroline

Menezes

Santana

b

,

Ana

Cristina

Barreto

Bezerra

a

,

Rivadávio

Fernandes

Batista

de

Amorim

b

_,

_Mariana

_Branco

_da

_Silva

c

_,

Licia

Maria

Henrique

da

Mota

d

_e

_Denise

_Pinheiro

_Falcão

b

a_Programa_de_{Pós-Graduac¸ão}_em_Ciências_da_Saúde,_Faculdade_de_Ciências_da_Saúde,_Universidade_de_Brasília_(UnB),_Brasília,_DF,_Brasil b_Programa_de_{Pós-Graduac¸ão}_em_Ciências_Médicas,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_Brasília_(UnB),_Brasília,_DF,_Brasil

c_Faculdade_de_Ciências_da_Saúde,_Universidade_de_Brasília_(UnB),_Brasília,_DF,_Brasil d_Servic¸o_de_{Reumatologia,}_Hospital_{Universitário}_de_Brasília_(UnB),_Brasília,_DF,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem4defevereirode2015 Aceitoem28deagostode2015 On-lineem11defevereirode2016

Palavras-chave:

Doenc¸asreumáticasautoimunes Manifestac¸õesorofaciais Saliva

Lesõesbucais Doenc¸aperiodontal

r

e

s

u

m

o

Manifestaçõesorofaciaisocorremcomfrequêncianasdoençasreumáticase,comumente, representamsinaisiniciais oude atividadeda doençaqueaindasãonegligenciadosna prática clínica. Entre as doenças reumáticasautoimunes compossíveis manifestações orais incluem-se artrite reumatoide(AR), miopatiasinflamatórias (MI), esclerose sistê-mica(ES),lúpuseritematososistêmico(LES),policondriterecidivante(PR)esíndromede Sjögren (SS). Sinaise sintomasorofaciais,comohipossalivação,xerostomia, disfunções temporomandibulares,lesõesnamucosabucal,doençaperiodontal,disfagiaedisfonia, podem sera primeiraexpressãodessasdoençasreumáticas.Esteartigorevisaas prin-cipaismanifestaçõesorofaciaisdasdoenças reumáticasquepodem serdeinteressedo reumatologista,paradiagnósticoeacompanhamentodasdoençasreumáticasautoimunes. ©2016ElsevierEditoraLtda.Este éumartigoOpenAccesssobumalicençaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

What

rheumatologists

should

know

about

orofacial

manifestations

of

autoimmune

rheumatic

diseases

Keywords:

Autoimmunerheumaticdiseases Orofacialmanifestations Saliva

Orallesions Periodontaldisease

a

b

s

t

r

a

c

t

Orofacial manifestationsoccur frequently inrheumatic diseases andusually represent earlysignsofdiseaseorofitsactivitythatarestillneglectedinclinicalpractice.Among theautoimmunerheumaticdiseaseswithpotentialfororalmanifestations,rheumatoid arthritis (RA), inflammatory myopathies (IM), systemic sclerosis (SSc), systemic lupus erythematosus(SLE),relapsingpolychondritis(RP)andSjögren’ssyndrome(SS)canbecited. Signs andsymptomssuchasoralhyposalivation,xerostomia,temporomandibularjoint

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:alinelauria@hotmail.com(A.L.Abrão). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.08.011

(2)

disorders,lesionsoftheoralmucosa,periodontaldisease,dysphagia,anddysphoniamay bethefirstexpressionoftheserheumaticdiseases.Thisarticlereviewsthemainorofacial manifestationsofrheumaticdiseasesthatmaybeofinteresttotherheumatologistfor diagnosisandmonitoringofautoimmunerheumaticdiseases.

Introduc¸ão

As doenças reumáticas autoimunes são um grupo hete-rogêneo de condições caracterizadas pelo rompimento da tolerânciaimunológicaeproduçãodeautoanticorposeuma série de substâncias responsáveis por lesões em diversas estruturasdoorganismo.Nessacategoriapodemser incluí-das:aartritereumatoide(AR),asmiopatiasinflamatórias(MI), aesclerosesistêmica(ES),olúpuseritematososistêmico(LES) easíndromedeSjögren(SS).1

Algumasdoençasreumáticasapresentammanifestações mucocutâneas.Geralmente,asalteraçõessãoconsequências dedistúrbiossistêmicosemanifestam-sedeformainsidiosa, podendoapresentarsinaisesintomasnacavidadeoral(tabela 1). Contudo, a abordagem bucal no contexto das doenças autoimunes parece não ter despertado ainda o interesse científico.Serãodiscutidosalgunsachadosclínicos odonto-lógicosfrequentementeencontradosnospacientesatendidos noAmbulatóriodeReumatologiadoHospitalUniversitáriode Brasília(HUB-UnB),fundamentados numarevisãode litera-turanarrativa.Paraestarevisão,foraminseridososseguintes termos no banco de dados da PubMed Rheumatic Autoim-muneDisease[all fields]ANDdentistry [allfields].Limitou-se aosestudosfeitosemhumanos.Verificou-seaexistênciade somente68artigospublicadosaté21dejunhode2015.Alguns estudosapontamdadosepidemiológicosdeinteresse médico--odontológico.Nessecontexto,percebe-seclaramenteapouca abordagemdoassunto.Contudo,osartigosevidenciamqueo cirurgião-dentistapodeedeveatuarnodiagnósticoprecoce emanejodessasdoenças,umavezqueessespacientes apre-sentamnecessidadesespecíficas.

Assim, esta revisão narrativa se propõe a abordar as principaismanifestac¸õesorofaciaisnasdoenc¸asreumáticas autoimunesque podemserdeinteresse doreumatologista paradiagnósticoeacompanhamentoclínico.

Revisão

de

literatura

Artritereumatoide

Aartritereumatoide(AR)éumadoenc¸ainflamatóriacrônica, autoimune ede etiologia desconhecida.2 _As _{características}

clássicas dessa doença são poliartrites crônicas, bilaterais e simétricas, dores e inflamações articulares que podem resultar em deformidade, instabilidade e destruição das articulações sinoviais.3,4 _Acomete, _com _mais _frequência, _a

membrana sinovial das pequenas articulações das extre-midades, origina tumefação, edema e dor, pode levar à destruiçãoósseaecartilaginosa,incapacidadegravee mor-talidadeprematura.3

As manifestac¸õesorofaciais maiscomuns empacientes comARsão:

Disfunc¸ãotemporomandibular

A articulaçãotemporomandibular (ATM) éumaarticulação sinovial e pode ser acometida por desordens nos tecidos nãoarticularestaiscomo:espasmosmusculares, fibromial-gia, distrofia miotônica,dentre outras.Contudo, os tecidos articulares da ATM também podem ser afetados por trau-mas mecânicos, infecções, iatrogenias, gota, bem como por doençasreumáticasautoimunes,como ARepsoríase.5

Observa-sepresenc¸ademediadoresinflamatóriostípicosda osteoartrite, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF)

-␣, interleucina (IL) -1␤, IL-6 e a IL-8. Tais achados estão correlacionados com a extensão da doenc¸a, isto é, sinto-masclínicos,quantidadedederramearticularoualterac¸ões morfológicas.6,7

Asdisfunçõestemporomandibulares(DTMs)são conside-radasascondiçõesmaiscomunsdedororofacialdeorigem não dental eéfunção do cirurgião-dentistafazer o exame clínicodaATMesolicitarexamesporimagemdessaregião anatômica.ADTM podemanifestar sintomascomo dorde ouvido,dordecabeça,neuralgiasinespecíficasedordedente. Seu diagnóstico requer abordagem de natureza odontoló-gicaemédica,oquefazaavaliaçãodaprevalênciadeDTM uma questão complexa. Observa-se que seu estudo é fre-quentemente negligenciado naprática clínicadas doenças autoimunesreumáticas.8,9

As DTMs podem ocorrer tanto em adultos como, mais comumente, em criançascom AR.Um estudo que avaliou 223criançasportadorasdeartriteidiopáticajuvenilrevelou que38,6%apresentaramenvolvimentodaATM(dor,inchaço e/ou limitação na amplitude de movimento).10 _Quando _o

envolvimento da ATM se manifesta durante o desenvolvi-mentodacrianc¸a,podeocorrerrestric¸ãodocrescimentoda mandíbulaqueresultaemmicrognatiae/ouanquilose.11

Em adultos, os estudos sobre a prevalência de DTM na AR têm valores díspares de 5% a 86% a depender da populaçãoestudada,docritériodediagnósticoedosmeiosde avaliação.4,5_Constitui_a_{manifestação}_orofacial_mais_comum

na AR. O paciente pode referir dor aguda, bilateral, pro-fundaedifusa,exacerbadaduranteafunção.Oexameclínico pode revelar: má-oclusão, sensibilidade e inflamação das regiões pré-auriculares, rigidez da articulação ao acordar, limitaçãodomovimentomandibular,ruídosintracapsulares (crepitação ou estalido) e dor nos músculos mastigatórios e/ou cervicais.4,12 _Exames _por _imagem _podem _evidenciar

(3)

Tabela1–Manifestaçõesoraisdasdoençasreumáticasautoimunesesuasimplicaçõesclínicas

Manifestac¸õesorais Doenc¸asreumáticasautoimunes

AR MI ES LES SS Implicac¸õesclínicas

PM DM

Doenc¸aperiodontal X X X • Fatordeagravoparadiabetes,doenc¸asreumáticase

cardíacas

Lesãodecárie X X X • Adependerdaextensãodalesão,podecausardor,

prejudicaramastigaçãoecausarfocosdeinfecçãoque podemagravaradiabetes,doençasreumáticas ecardíacas

Candidose X X • Pruridoe/ouqueimac¸ãonamucosa

• Riscodeinfec¸ãoesofágica • Inapetência

Hipossalivac¸ão X X X X • Disfonia

• Disfagia

• Aftaseúlcerasnamucosabucal

• Maiorpropensãoainfecc¸õesbucaisedaorofaringe30 • Esofagitesrecorrentes

• Sonointerrompidoparaingestadeáguaeparaurinar

Xerostomia X X X X X • Diminuic¸ãonaqualidadedevida

Halitose X • Diminuic¸ãonaqualidadedevida

Ardênciabucal X X X X • Disgeusia

• Dificuldadenaalimentac¸ão • Cancerofobia

Úlcerasorais X X X • Dor

• Dificuldadenaalimentac¸ãoehigienizac¸ãobucal

DTM X X X X • Cefaleia

• Otalgiae/ouzumbido

• Sensac¸ãodetamponamentodoouvido • Dorcervicalirradiada

• Dordecabec¸acrônica • Limitac¸ãonaaberturabucal • Dificuldadesparamastigarefalar12

Microstomia X • Limitac¸ãonaaberturabucal

• Dificuldadenaalimentac¸ãoehigienizac¸ãobucal46

Reabsorc¸ãoregionaldoossoda mandíbula/ATM

X • Limitac¸ãonaaberturadaboca

Disfagia X X X • Desidratac¸ão

• Desnutric¸ão

• Aspirac¸ãodesecrec¸õese/oualimentosparaopulmão –pneumoniaaspirativa

Disfonia X X X X • Diminuic¸ãodaqualidadedevida

Alteraçõesnalíngua X X X • Dificuldadenapercepçãodosalimentos,fonação

edeglutic¸ão.

Queliteangular X • Dorelimitac¸ãonaaberturadaboca

Alteraçõesmorfológicasdentárias X • Alteraçãodaestéticafacialedafunçãomastigatória

Alterac¸õespatológicas nasglândulassalivares

X X • Hipossalivac¸ão,disfagiaedisfonia

Alterac¸õesnosmúsculos damímica,mastigatórios efaringe

X • Disfagia

• Disfonia

• Dificuldademastigatória

Neuralgiadonervotrigêmeo • Episódiosdedorintensanosolhos,lábios,nariz,couro

cabeludo,testae/oumandíbula

(4)

Figura1–Tomografiacomputadorizadadaarticulaçãotemporomandibulardepacientecomartritereumatoideequeixa deestalidodurantefunçãomastigatória.Observa-sepresençadecistosubcondralnaporçãosuperiordacabeçamandibular direita(a),desgastedaporçãolateraldacabeçamandibularesquerda(b)eaplainamentodaseminenciasarticulares(c).

Doenc¸aperiodontal

Adoença periodontal(DP) éumadoença infecciosacrônica causadapor bactériasGram-negativas anaeróbias que aco-mete os tecidos de proteção e suporte do dente, como a gengiva,oligamentoperiodontal,ocementoeoossoalveolar. AdesignaçãoDPincluitantoprocessosreversíveis(gengivite) quanto irreversíveis (periodontite). Quando não diagnosti-cadaetratadapoderácausardestruiçãoprogressivadoosso alveolar,causarmobilidadeesubsequenteperdadodente.14

SegundodadosdaOrganizaçãoMundialdeSaúde,adoença periodontalafetade10a15%dapopulaçãomundial.14_Dados

oficiaisbrasileirosmostramque19,4%dapopulac¸ãoadulta, nafaixade35a44anos,possuemessadoenc¸a.15

Algunsestudosrecentestambémsugeremumaassociac¸ão significativa entre AR e DP.13,16–18 _A _relac¸ão _entre _AR _e _a

progressãodecondições inflamatóriascomo aperiodontite nãoestáclara.Arazãoprincipaléafaltadeuniformização naclassificação das várias formas de ambas asdoenças.19

Estima-sequeaprevalênciadaDPaumenteemduasvezes nospacientescomARemcomparaçãocomapopulaçãoem geral.17 _Assim_como _a _presença _de _AR_moderada _a _severa

tambémaumentamaisdeduasvezesoriscodedesenvolver formasdeperiodontitemoderadaagravecomparativamente aindivíduossemAR.17–19

Alémdisso,háevidênciasdasemelhanc¸anapatogênese da AR e da DP. Microrganismos, tais como Porphyromonas gingivalis, podem desempenhar um papel em ambas as condic¸ões.16 _Verificou-se _que _tal _espécie _bacteriana _pode

invadiroscondrócitoshumanosisoladosdearticulac¸õesdo joelho,interferemnociclocelulareinduzemaapoptose des-sascélulas.20_Outro_fator_importante_seria_que_a_P._gingivalis

expressaopeptídioargininadeiminase(PAD),queconverte aangininaemcitrulina,peloprocesso decitrulinac¸ão.Esse processo,queécomumaalgumasproteínashumanas,está associadoàfisiopatologiadaAR.Apresentaumabaixa imuno-tolerânciaàsproteínascitrulinadasnolíquidosinovial,oque desencadeiao desenvolvimentode imunoglobulinascontra essas proteínas presentes nas articulac¸ões e tendões.21,22

Além disso, estudosdemonstrarampresenc¸ade anticorpos emrespostaabactériasanaeróbiasbucaisemtecidosinoviale nosoro.Observou-se,também,apresenc¸adeDNAbacteriano oralnofluidosinovialdepacientescomAR.18_Na_verdade,_a_AR

eaDPapresentamumadiversidadedecaracterísticasclínicas efisiopatológicasmarcadamentesemelhantes(tabela2).23,24

(5)

Tabela2–Semelhanc¸asnascaracterísticas patofisiológicasdaAReDP.23,24

Características patofisiológicas

Artritereumatoide Doenc¸aperiodontal

Infiltradocelular Macrófagos, linfócitosT, PlasmócitosePMN

Idem

Fenômenoimune Deposic¸ãode complexoimune, fixac¸ãode complemento

Idem

Citocinas IL-1␣,IL-1␤,IL-6, IL-8,TNF-␣eTGF-␤

Idem

Célulaslocais afetadas

Condrócitose sinoviócitos

Fibroblastogengival, osteoblastoe queratinócitos Induc¸ãode

reabsorc¸ãoóssea

PGE2,TNF-␣,IL-1␤ PGE2,TNF-␣,IL-1␤, LPS

Destruic¸ãotecidual Metaloproteinase, fosfolipasee elastase

Idem

Tecidode granulac¸ão

Presentena interface cartilagem/osso

Presentena interface cemento/osso

AR,artritereumatoide;DP,doenc¸aperiodontal;IL-1,interleucina-1 alfa;IL-1,interleucina-1beta;IL-6,interleucina-6;IL-8, interleucina-8;LPS,lipopolissacarídeo;PGE2,protaglandinaE2;PMN,leucócitos polimorfonucleares;TNF␣,fatorde necrosetumoralalfa; TGF␤, fatordetransformac¸ãodecrescimentobeta.

crônicas,apesardasemelhanc¸anascaracterísticas patofisio-lógicasdaAReDP.Verifica-sequeseismesesapósaterapia

periodontal a melhoria da condic¸ão bucalestá fortemente

associada com amelhoria da func¸ão endotelial, reduzindo

processosinflamatórioslocaisesistêmicos.25

Hipossalivac¸ão/Xerostomia

Dentreasalteraçõesbucais,verifica-sequeahipossalivação (baixofluxosalivar)eaxerostomia(sensaçãodebocaseca) sãocomunsnasdoençasreumáticasautoimunessendoque axerostomiaacomete1%dosportadoresdeAR.26 _Cerca_de

umterc¸odospacientescomARapresentaSSsecundária.27

Estudocom604pacientescomARindicouumadiminuic¸ão dofluxosalivarem43%dosindivíduos.28 _O_risco_de

desen-volverhipossalivaçãoaumentacom agravidadeda doença. Interessantemencionarqueestudoconduzidoem483 pacien-tesinternados,devidoacomplicaçõesdedoençasreumáticas, constatouqueapenas17,7%dospacientescom xerostomia-realizaram tratamento para tal queixa. Em contrapartida, 84,8%dospacientescomxeroftalmiareceberamtratamento paraxeroftalmia.Observou-seaindaqueasmodalidadesde tratamentoadministradasparaxerostomianãoforam efeti-vasenemestavamdeacordocomasrecomendaçõesatuais encontradosnaliteraturamédica.29

Portanto,odiagnósticooportunoeomonitoramento apro-priadoda SSassociadaàARsãoimportantesmedidaspara promoverganhosnaqualidadede vidadospacientes (con-formeseráabordadonaSS),umavezqueasalivadesempenha

funçõesdeinteressesistêmicocomogustação,reparação epi-telial da orofaringee esôfago,tamponamento doconteúdo ácidoesofágico,dentreoutrasfunções.30

Miopatiasinflamatórias

Polimiosite(PM)edermatomiosite(DM)sãodoenc¸as autoimu-nesclassificadascomomiopatiasinflamatóriasidiopáticase caracterizam-seporinflamac¸ãonamusculaturaestriada.31

APMéumadoenc¸asistêmicadotecidoconjuntivo,cujo achadoclínicopredominanteéfraquezamuscularproximal, bilateralesimétrica.Acometemúsculosdacinturaescapulare pélvicaeprogrideparaamusculaturaproximaldosmembros. Oinícioéfrequentementegradualeprogressivo.Tem incidên-ciavariávelgeograficamente,comcercadeumcasoparacada 100milhabitantes,predominanogênerofeminino.32

O comprometimento da musculatura esquelética da parede posteriordafaringeedoterçoproximal doesôfago podedarorigemàdisfagiaalta,comrefluxodealimentospara vias aéreasaltasedisfonia.Consequentemente,o paciente podeapresentarqueixadehipersalivação.Essa,porém,será decorrentedaatividadefuncionaldeficientedosmúsculosda deglutição,associadaaoreflexosalivarcausadopelorefluxo. O comprometimento do flexor dopescoço ocorre em dois terços dos casos, o que pode ocasionar dificuldade para sustentá-lo. Os sintomas constitucionais incluem: fadiga, febrebaixa,perdadepeso,artralgiaouartritedepequenas emédiasarticulações.33

Há raros casos de relatos que envolvem ulcerações em toda aextensãodalíngua,de aspectolinear,comsecreção esbranquiçadanasbordaseatrofiadehemilínguaemquea mucosaseapresentahiperemiada.34

ADMéumadoençaautoimunedeetiologiadesconhecida, quesecaracterizaporumavasculopatiasistêmicade peque-nosvasoscomenvolvimentopredominantementemuscular ecutâneo.AcaracterizaçãodaDMsebaseia,alémdo envol-vimentocutâneo,nopadrãodeenvolvimentomuscularena presença demanifestações clínicas associadasealterações histopatológicas.35

A prevalênciadeenvolvimento oralnaDM é desconhe-cida.Amaioriadasinformac¸õesdisponíveisvemderelatos de casosindividuaisoudepequenassériesde casossendo quealgunsrelatosdecasosiniciaisnãoseparamclaramente aDMdaPM.36

Pode ocorrer envolvimento dosmúsculos da mímica, o quelevaaumadiminuiçãoda expressãofacial. Damesma forma, o acometimento dos músculos mastigatórios e da faringepodemresultaremdisfagia,disfoniaehipersalivação. Oenvolvimentodomúsculoestriadonafaringeouesôfago proximal também contribui para a disfagia. A disfagia na DM atinge18% a50% dospacientes ecorrelaciona-se com a severidade da doença.36,37 _Ademais, _aumenta _a _risco _de

pneumoniaporaspirac¸ão.Astaxasdemortalidadesãode1a 5anosem31%dospacientescomDMedisfagia.37_Entretanto,

(6)

fonac¸ão.38_O_acometimento_da_membrana_mucosa_é_relatado

emcercade10-20%doscasos.39_Edema_na_mucosa,_eritema

etelangiectasiasãoasalterac¸õesoraismaiscomuns.38

Apesar de 27,5% dos pacientes com DM apresentarem artrite,oacometimentodaATMéraro,comapenasumcaso descritonaliteratura.Emalgunsrelatosforamdescritosvasos sanguíneosproeminentesemtodamucosaoralelesões simi-laresaestomatitesaftosaseúlceras.40_Cerca_de₁₀_a_46%_dos

pacientesdesenvolvemúlcerasoraisegengivaisdolorosas.41

Osdentesapresentamraízescurtasebojudas,comobliterac¸ão doscanaisradiculares,bemcomocalcificac¸ãodacâmara pul-par.A xerostomiatambém seapresentacomo umaqueixa comum.42

Esclerosesistêmica

Aesclerosesistêmica(ES)éumadoençaautoimunequese caracteriza por inflamação e hiper-reatividade vascular da micro e macrocirculação associadas à deposição excessiva de colágeno nos tecidos, com consequente fibrose da pele e/ouórgãos internos.43 _Tem_{predileção} _pelo _sexo_feminino

esuaincidênciaéde2a10paracada1.000.000 indivíduos napopulac¸ãoemgeral.44_Além_disso,_existe_um_reconhecido

aumentode morbidadeemortalidade, com sobrevida esti-madade66%em10anos.45

Asmanifestaçõesoraissãopoucoestudadasemuitasvezes negligenciadaspelosclínicos,apesardeacarretargrande inca-pacidade funcional. Amicrostomia éo achado bucal mais frequente esedesenvolve devido à deposiçãode colágeno nostecidos periorais,causalimitaçãoda aberturada boca, enrugamentodossulcosperiorais,rigidezdopalatomole,da laringeedamucosaoral.46_Além_disso,_a_{hipossalivação}_e_a

xerostomiasãomanifestaçõessecundáriasdadoença.Podem ocorrer,também,DTMcomgrausvariáveisdereabsorção pos-teriordoramoda mandíbula,processo coronoide,mento e côndilo.5_Acredita-se_que_essas_áreas_são_reabsorvidas_devido

à deposic¸ão crônica de colágeno. O câncer da língua tem frequênciasignificativamenteaumentadaempacientescom ESecomumaaberturadebocainferiora30mm.47

A reabsorção de alguns dentes também tem sido rela-tadacomcertafrequêncianessespacientes.Podeocorrerum aumentoanormaldafrequênciadedentescariadoseerupção dentáriaatípica.Parece, também,haverpredisposiçãoà DP devidoaomaioracúmulodeplacabacteriana.Issodecorreda dificuldadedehigienizaçãodabocacausadapeladiminuição da abertura de boca e dificuldade de manuseio da escova dental.Essa últimaécausada pelasalterações escleróticas nosdedos enasmãos. Ademais,o usode corticosteroides sistêmicosporlongosperíodosatuanareduçãodaresposta inflamatória periodontal, torna seu processo progressivo e muitasvezesdeformainsidiosa.48

Lúpuseritematososistêmico

LES é uma doenc¸a autoimune, de etiologia desconhecida, influenciada por fatoresambientais e genéticos, que afeta principalmentemulheresnassegundaeterceiradécadasde vida.49 _A_prevalência _das _lesões _bucais_nos _pacientes _com

LESvariaentre6,5%a21%.Acometeprincipalmentelíngua, mucosajugal,lábiosepalato.Poressemotivo,asúlcerasorais

sãoconsideradaseventosprimáriosqueestãoincluídosnos seguintesíndicesdeatividadedadoenc¸a:Bilag(BritishIsles LupusAssessmentGroup),50_Sledai_(Systemic_Lupus

Erythe-matosus DiseaseActivity Index),51 _{Selena-Sledai} _(Safety _of

Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment), Slam(SystemicLupusActivityMeasure)52_e_Ecalm_(European

ConsensusLupusActivityMeasurement).53

Aslesõessemanifestamdeformavariada,comomáculas eplacasnamucosa.Aslesõespodemsereritematosas, ulce-radas,estomatitesaftosasrecorrenteselesõessemelhantes alíquenplanoouleucoplasia(fig.2).Otamanhodaslesões também é variável eas úlceras apresentam-sedesde uma pequenaerosa˜osuperficialatéumaárealargaeextensa.54,55

OspoucosestudossobrelesõesbucaisempacientescomLES demonstram,microscopicamente,paraouortoceratose, acan-tose, atrofia epitelial, degenerac¸ão vacuolar da membrana basalcomnecrosedosqueratinócitosbasais,espessamento damembranabasal,infiltradomononuclearliquenoidee vas-culitenostecidosconectivosprofundos.Lesõesnovermelhão doslábios,principalmentenolábioinferior,merecematenc¸ão especial dosprofissionais,pois podemestarrelacionadas à queilitelu ´pica,comousemdisplasiaepitelial.54,56

Outros sinais/sintomas orofaciais secundários incluem: ardência bucal, hipossalivação, xerostomia, doenças das glândulas salivares (como necrose focal da glândula paró-tida), DTM, gengivitedescamativa eDP.54 _A _{hipossalivação}

pode levar ao aumento da ocorrência de lesões de cárie e à predisposic¸ão de candidose, especialmente se estive-remsendoadministradosagentesimunossupressores,como corticoesteroides.56

SíndromedeSjögren

A SS é umadoença autoimune inflamatória de curso crô-nicofrequentenaqualháinfiltraçãolinfocitárianasglândulas exócrinas, principalmente emglândulaslacrimais e saliva-res,prejudicandosuafunçãosecretora.55_{Simultaneamente,}

podemocorrermanifestac¸õessistêmicasdenaturezacutânea, respiratória,renal,hepática,neurológicaevascular.Existem duasformasdistintas:aSSprimária–quenãosemanifesta associadaaoutradesordem–eaSSsecundária–emqueo paciente manifestaasíndrome associadaaoutras doenc¸as autoimunes.57,58

Calcula-sequeafete0,2%dapopulac¸ãomundial, principal-mentemulheresnarazãode9:1.57,58_No_Brasil,_pela_ausência

deestimativasoficiaisoucientificamenteconfirmadassobre suaincidência,nãosesabeonúmeroexatodeindivíduoscom SS.Porém,existeareferênciaquantoàmaioriadoscasos diag-nosticadoscontemplarmulheresnamenopausaouemidade maisavanc¸ada.59

A SS tem curso variável e um amplo espectro de manifestac¸õesclínicas.Alémdisso,muitosdossintomassão inespecíficos,oquetornaodiagnósticodifíciletardio.Oitenta porcentodospacientescomSSapresentamoinícioinsidioso dossintomasdesecuraqueevoluemaolongodeumperíodo deváriosmesesaanos.58

(7)

Figura2–Pacientecomlúpuseritematososistêmicoequeixadesensibilidadedentáriagengival.Observa-sepresença dedoençaperiodontalcomextensaperdadegengivainserida(a)eregiõescomexudatopurulento(b).Verifica-se manifestaçãodelíquenplanoreticularcomestriasdeWickhamemgengiva(c)emucosa(d).Ocirurgião-dentista

encaminhouparaoreumatologista,poissuspeitavaqueolúpusencontrava-seemfaseativaetalsuspeitafoiconfirmada.

aumentonaincidênciade infecc¸ãooral/dental,friabilidade damucosaesintomasdeirritac¸ãoeardênciabucal(fig.3).57

Poroutrolado,algunspacientesreferemxerostomiaquepode nãoestaracompanhadapeladiminuic¸ãodataxadesecrec¸ão salivar.30 _No _entanto, _observa-se _que _no _estágio _inicial _da

doença,momentoemqueodiagnósticoaindanãoseencontra bemestabelecido,ospacientespodemapresentarqueixasde xerostomiadecorrentesdemudançasnacomposiçãodasaliva oupelareduçãodasecreçãosalivarprovenientedasglândulas salivaresmenoresdamucosalabialepalato.Ouseja,a sia-lometriapodeevidenciarqueopacienteapresentaumfluxo salivarnormal,porémexamesdacomposiçãodasaliva apon-tarãoalteraçõesqualitativas.60

Comumente são notadas lesões de cárie dentária e infecc¸õesfúngicasnasmucosas(principalmentecandidose), quepodemsemanifestarcomolesõespseudomembranosas oueritematosas.Afriabilidadedamucosaempacientescom SSmuitasvezes levaalesõesdetecidosmoles.Tais sinais incluemlábiossecoserachados,glossiteromboidemediana oulínguafissurada,língua despapilada,estomatite, quelite angular,lesõesaftosas,úlcerasemmucosalabial,dificuldade nadeglutic¸ãodealimentossólidoseodinofagia.57

Observa-sequeindivíduoscomSSfrequentemente apre-sentam distúrbios da voz e sintomas correlacionados que estão associados com reduc¸ãoda qualidade de vida. Sabe--sequealubrificac¸ãodascordasvocaiséfeitapelasaliva.61

Portanto, essefluidobiológicoéimportante paraadequada fonac¸ão.

Outroaspectorelevanterefere-seàquedanaqualidadede vidadospacientescomSSdevidoamudanc¸asdoshábitos ali-mentarescausadaspelabocaseca.62_Verifica-se, _ainda,_que

a secura bucalestá fortemente correlacionadacom fadiga, dor, sofrimento psíquico, danos à qualidade do sono e é consideradafatorderiscovascular.63_Neste_estudo,_os

auto-resconcluíramqueaabordagemterapêuticamultidisciplinar podeseramelhormaneirademinimizarasecurabucalesuas consequênciasempacientescomSSprimária.63

Finalmente, outra manifestac¸ão bucal bastante comum é o aumento assintomático e autolimitado das glândulas parótidasououtrasglândulassalivaresmaiores,55_que_pode

sinalizaroestágioinicialdaSS.

Portanto,oestabelecimentododiagnósticoprecocedaSS éfundamentalparaainstituic¸ãodotratamentocorreto,que consistenoalíviodossinaisesintomas,afimdequesejam

(8)

minimizadasouevitadassequelasquepossamrepercutirna saúdeenaqualidadedevidadospacientes.64

Sialogogos gustatórios, mecânicos e químicos têm sido usados para estimular a produc¸ão de saliva. Entretanto, a efetividadedessesrecursosébaixa,poisfornecemapenas alí-viopassageiroerequerendoaplicac¸õesfrequentes.65_Muitos

tratamentostópicoscomosprays,pastilhas,colutórios,géis, óleosoucremesdentaistêmsidoavaliados,masnãoexiste qualquerevidênciafortedequeotratamentotópicosejaeficaz paraaliviarasensac¸ãodebocaseca.66_{Lubrificantes}_à_base_de

triéstergliceroloxigenadosãomaiseficazesdoquespraysde eletrólitosàbasedeágua.Mascarchicleteaumentaaproduc¸ão desaliva,masnãoháevidênciadequeagomasejamelhorou piordoquesubstitutosda saliva.Contudo, devem-seevitar sialogogosácidoseosquecontêmac¸úcar,66_pois_reduzem_o_pH

bucal.Alémdisso,promovemmaiordesmineralização dentá-riaeirritamumamucosajámuitosensível.Deve-seoptarpelo usodegomasdemascarsemaçúcar,mascomflúore bicarbo-natoemsuacomposição.TaiscomponentesaumentamopH salivareauxiliamnaprevençãodacáriedentária.67,68

Os sialogogosquímicos, como pilocarpina ecevimelina, sãoeficazesnoalíviodahipossalivac¸ão,mastêmpotencial paracausarefeitosadversos.65_A_{eletroestimulac¸ão}_aplicada

nas vias aferentes, através da mucosa bucal ou na pele, emregiões de glândulas salivares,evidenciou aumento da produc¸ãosalivarealíviodaxerostomiaempacientescomSS65

eempacientessubmetidosàradioterapiaemregião cérvico--encefálica.69

Umarevisãosistemática foi feitapara reunir evidências sobreaterapiamedicamentosaemSSprimáriadeensaios clí-nicosrandomizados.Osautoressugeriramqueprodutosde substituiçãodesalivaegomasdemascarsemaçúcarpodem sereficazesquandohábocasecadeleveamoderada.Devem serevitadosoconsumodeálcooletabagismoeéessencialo estabelecimentodehigienebucalminuciosa.Otratamentode escolhaparapacientescomfunçãoresidualdaglândula sali-varéapilocarpinaoraleacevimelina.Noentanto,aeficácia dasduasdrogasnãofoicomparada.Asdosesque comprova-rammelhoresefeitosdeeficáciaesegurançaforamde5mgde pilocarpinaacada6horasede30mgdecevimelinaacada8 horas.AN-acetilcisteínapodeserumaalternativaem paci-entescom contraindicações ou intolerânciapara agonistas muscarínicos.70

Conclusão

Asmanifestaçõesorofaciaisempacientescomdoenças reu-máticas autoimunes são problemas comuns, mas pouco abordadospeloreumatologistaemsuapráticaclínicadiária. Esteartigotrouxeumresumodasprincipaismanifestações observadas,afimdefamiliarizaroreumatologistacomseu diagnósticoealertarparaapossívelnecessidadede encami-nhamentoprecoceparaocirurgião-dentista.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

À Nathalya Lopes Silva,Rafaelly Stavale, TalithaGiovanna da Silva e Francisca Iresdania Alves Macêdo pela grande cooperação no levantamento bibliográfico. A segunda e últimaautorastambémsãogrataspeloapoio financeiroda Capes(CoordenaçãodeAperfeiçoamentodePessoaldeNível Superior).

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.MoscaM,ChiaraT,RosariaT,StefanoB.Undifferentiated connectivetissuediseases(UCTD):simplifiedsystemic autoimmunediseases.AutoimmunRev.2011;10(5): 256–8.

2.HelmickCG,FelsonDT,LawrenceRC,GabrielS,HirschR, KwohCK,etal.Estimatesoftheprevalenceofarthritisand otherrheumaticconditionsintheUnitedStates:PartI. ArthritisRheum.2008;58(1):15–25.

3.AletahaD,NeogiT,SilmanAJ,FunovitsJ,FelsonDT,Birnbaum NS,etal.2010rheumatoidarthritisclassificationcriteria:an AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainst Rheumatismcollaborativeinitiative.ArthritisRheum. 2010;62(9):2569–81.

4.SidebottomA,SalhaR.Managementofthe

temporomandibularjointinrheumatoiddisorders.BrJOral MaxillofacSurg.2013;51(3):191–8.

5.AlikoA,CiancagliniR,AlushiA,TafajA,RuciD. Temporomandibularjointinvolvementinrheumatoid arthritis:systemiclupuserythematosusandsystemic sclerosis.IntJOralMaxillofacSurg.2011;40(7):704–9. 6.TakahashiT,KondohT,FukudaM,YamazakiY,ToyosakiT,

SuzukiR.Proinflammatorycytokinesdetectableinsynovial fluidsfrompatientswithtemporomandibulardisorders.Oral SurgOralMedOralPatholOralRadiolEndodontol.

1998;85(2):135–41.

7.KaneyamaK,SegamiN,NishimuraM,SuzukiT,SatoJ. Importanceofproinflammatorycytokinesinsynovialfluid from121jointswithtemporomandibulardisorders.BrJOral MaxillofacSurg.2002;40(5):418–23.

8.MelchiorreD,CalderazziA,BongiSM,CristofaniR,BazzichiL, EligiC,etal.Acomparisonofultrasonographyandmagnetic resonanceimagingintheevaluationoftemporomandibular jointinvolvementinrheumatoidarthritisandpsoriatic arthritis.Rheumatology.2003;42(5):673–6.

9.ManfrediniD,Guarda-NardiniL,WinocurE,PiccottiF,Ahlberg J,LobbezooF.Researchdiagnosticcriteriafor

temporomandibulardisorders:asystematicreviewofaxisI epidemiologicfindings.OralSurgOralMedOralPatholOral RadiolEndodontol.2011;112(4):453–62.

10.CannizzaroE,SchroederS,MullerLM,KellenbergerCJ, SaurenmannRK.Temporomandibularjointinvolvementin childrenwithjuvenileidiopathicarthritis.JRheumatol. 2011;38(3):510–5.

11.ScrivaniSJ,KeithDA,KabanLB.Temporomandibular disorders.NEnglJMed.2008;359(25):2693–705.

12.Roldán-BarrazaC,JankoS,VillanuevaJ,ArayaI,LauerHC.A SystematicReviewandMeta-analysisofUsualTreatment VersusPsychosocialInterventionsintheTreatmentof MyofascialTemporomandibularDisorderPain.JOral FacialPainHeadache.2013;28(3):205–22.

13.KlasserGD,BalasubramaniamR,EpsteinJ.Topical

(9)

14.PetersenPE,OgawaH.Strengtheningthepreventionof periodontaldisease:theWHOapproach.JPeriodontol. 2005;76(12):2187–93.

15.Bascones-MartinezA,Matesanz-PerezP,Escribano-Bermejo M,González-MolesM-Á,Bascones-IlubdainJ,MeumanJ-H, etal.Periodontaldiseaseanddiabetes–Reviewofthe literature.MedOralPatolOralCirBucal.2011;16(6): e722–9.

16.HitchonCA,ChandadF,FerucciED,WillwmzeA, Ioan-FacsinayA,vanderWoudeD,etal.Antibodiesto Porphyromonasgingivalisareassociatedwith anticitrullinatedproteinantibodiesinpatientswith rheumatoidarthritisandtheirrelatives.JRheumatol. 2010;37(6):1105–12.

17.BerthelotJM,GoffBL.Rheumatoidarthritisandperiodontal disease.JointBoneSpine.2010;77(6):537–41.

18.OgrendikM,KokinoS,OzdemirF,BirdPS.Serumantibodies tooralanaerobicbacteriainpatientswithrheumatoid arthritis.MedscapeGenMed.2005;7(2):2.

19.MercadoF,MarshallRI,KlestovAC,BartoldPM.Relationship betweenrheumatoidarthritisandperiodontitis.JPeriodontol. 2001;72(6):779–87.

20.PischonN,RoehnerE,HockeA,GuessanPN,MüllerHC, MatziolisG,etal.EffectsofPorphyromonasgingivalisoncell cycleprogressionandapoptosisofprimaryhuman

chondrocytes.AnnRheumDis.2009;68(12):1902–7. 21.DetertJ,PischonN,BurmesterGR,ButtgereitF.The

associationbetweenrheumatoidarthritisandperiodontal disease.ArthritisResTher.2010;12(5):218.

22.DeSmitMJ,BrouwerE,VissinkA,vanWinkelhoffAJ. Rheumatoidarthritisandperiodontitis;apossiblelinkvia citrullination.Anaerobe.2011;17(4):196–200.

23.PreshawPM,TaylorJJ.Howhasresearchintocytokine interactionsandtheirroleindrivingimmuneresponses impactedourunderstandingofperiodontitis?JClin Periodontol.2011;38(s11):60–84.

24.LundbergK,WegnerN,Yucel-LindbergT,VenablesPJ. PeriodontitisinRA—thecitrullinatedenolaseconnection.Nat RevRheumatol.2010;6(12):727–30.

25.TonettiMS,D’AiutoF,NibaliL,DonaldA,StorryC,ParkarM, etal.Treatmentofperiodontitisandendothelialfunction.N EnglJMed.2007;356(9):911–20.

26.TuressonC,O’FallonWM,CrowsonCS,GabrielSE,Matteson EL.Occurrenceofextraarticulardiseasemanifestationsis associatedwithexcessmortalityinacommunitybased cohortofpatientswithrheumatoidarthritis.JRheumatol. 2002;29(1):62–7.

27.AndonopoulosA,DrososAA,SkopouliFN,MoutsopoulosHM. Sjogren‘ssyndromeinrheumatoidarthritisandprogressive systemicsclerosis.Acomparativestudy.ClinExpRheumatol. 1988;7(2):203–5.

28.RussellSL,ReisineS.Investigationofxerostomiainpatients withrheumatoidarthritis.JAmDentalAssoc(1939). 1998;129(6):733–9.

29.GuobisZ,BasevicieneN,PaipalieneP.Aspectsofxerostomia prevalenceandtreatmentamongrheumaticinpatients. Medicina(Kaunas,Lithuania).2007;44(12):960–8.

30.FalcãoDP,MotaLMHD,PiresAL,BezerraACB.Sialometry: aspectsofclinicalinterest.RevBrasilReumatol.

2013;53(6):525–31.

31.ScolaR,WerneckL,PrevedelloD.Polimiositee dermatomiosite.Dendrito,Curitiba.1999;4:77–82. 32.YaziciY,KagenLJ.Clinicalpresentationoftheidiopathic

inflammatorymyopathies.RheumDisClinNAm. 2002;28(4):823–32.

33.LundbergIE,DastmalchiM.Possiblepathogenicmechanisms ininflammatorymyopathies.RheumDisClinNAm. 2002;28(4):799–822.

34.GibsonJ,LameyPJ,ZomaA,BallantyneJ.Tongueatrophyin mixedconnectivetissuedisease.OralSurgOralMedOral Pathol.1991;71(3):294–6.

35.MastagliaFL,OjedaVJ.Inflammatorymyopathies:part1.Ann Neurol.1985;17(3):215–27.

36.TanakaTI,GeistSMRY.Dermatomyositis:acontemporary reviewfororalhealthcareproviders.OralSurgOralMedOral PatholOralRadiol.2012;114(5):e1–8.

37.OhTHE,BrumfieldKA,HoskinTL,StolpKA,MurrayJA, BasfordJR.Dysphagiaininflammatorymyopathy:clinical characteristics,treatmentstrategies,andoutcomein62 patients.MayoClinProc.2007;82(4):441–7.

38.TanakaTI,GeistSRY.Dermatomyositis:acontemporary reviewfororalhealthcareproviders.OralSurgOralMedOral PatholOralRadiol.2012;114(5):e1–8.

39.MártonK,HermannP,DankóK,FejérdyP,MadlénaM,NagyG. Evaluationoforalmanifestationsandmasticatoryforcein patientswithpolymyositisanddermatomyositis.JOral PatholMed.2005;34(3):164–9.

40.BrennanMT,PatronasNJ,BrahimJS.Bilateralcondylar resorptionindermatomyositisAcasereport.OralSurgOral MedOralPatholOralRadiolEndodontol.1999;87(4): 446–51.

41.HuberAM,DuganEM,LachenbruckPA,FeldmanBM,Perez MD,ZemelLS,etal.Preliminaryvalidationandclinical meaningoftheCutaneousAssessmentToolinjuvenile dermatomyositis.ArthritisCareRes.2008;59(2):214–21. 42.AkdisCA,AkdisM,BieberT,Bindslev-JensenC,Boguniewicz

M,EigenmannP,etal.Diagnosisandtreatmentofatopic dermatitisinchildrenandadults:EuropeanAcademyof AllergologyandClinicalImmunology/AmericanAcademyof Allergy,AsthmaandImmunology/PRACTALLConsensus Report.Allergy.2006;61(8):969–87.

43.TambyMC,ChanseaudY,GuillevinL,MouthonL.New insightsintothepathogenesisofsystemicsclerosis. AutoimmunRev.2003;2(3):152–7.

44.KatsambasA,StefanakiC.Life-threateningdermatosesdue toconnectivetissuedisorders.ClinDermatol.2005;23(3): 238–48.

45.SilmanA.Scleroderma-demographicsandsurvival.J Rheumatol.1997;Supplement48:58-61.

46.YuenHK,MarlowNM,ReedSG,MahoneyS,SummerlinLM, LeiteR,etal.Effectoforofacialexercisesonoralaperturein adultswithsystemicsclerosis.DisabilRehabil.

2012;34(1):84–9.

47.AlantaA,CabaneJ,HachullaE,PrincG,GinistyD,HassinM, etal.Recommendationsforthecareoforalinvolvementin patientswithsystemicsclerosis.ArthritisCareRes. 2011;63(8):1126–33.

48.NagyG,KovácsJ,ZeherM,CzirjákL.Analysisoftheoral manifestationsofsystemicsclerosis.OralSurgOralMedOral Pathol.1994;77(2):141–6.

49.Al-RayesH,Al-SwailemR,ArfinM,SobkiS,RizviS,TariqM. LupusAroundtheWorldSystemiclupuserythematosusand infections:aretrospectivestudyinSaudis.Lupus.

2007;16(9):755–63.

50.HayEM,BaconPA,GordonC,IsenbergDA.TheBILAGindex:a reliableandvalidinstrumentformeasuringclinicaldisease activityinsystemiclupuserythematosus.QJM.

1993;86(7):447–58.

51.BombardierC,GladmanDD,UrowitzMB,CaronD,ChangCH, AustinA,etal.DerivationoftheSLEDAI.Adiseaseactivity indexforlupuspatients.ArthritisRheum.1992;35(6): 630–40.

(10)

53.VitaliC,BencivelliW,IsenbergDA,SmolenJS,SnaithML, SciutoM,etal.Diseaseactivityinsystemiclupus

erythematosus:reportoftheConsensusStudyGroupofthe EuropeanWorkshopforRheumatologyResearch.II. Identificationofthevariablesindicativeofdiseaseactivity andtheiruseinthedevelopmentofanactivityscore.The EuropeanConsensusStudyGroupforDiseaseActivityinSLE. ClinExpRheumatol.1991;10(5):541–7.

54.BrennanMT,ValerinMA,Nape ˜nasJJ,LockhartPB.Oral manifestationsofpatientswithlupuserythematosus.Dent ClinNAm.2005;49(1):127–41.

55.MaysJW,SarmadiM,MoutsopoulosNM.Oralmanifestations ofsystemicautoimmuneandinflammatorydiseases: diagnosisandclinicalmanagement.JEvidenceBasedDent Pract.2012;12(3):265–82.

56.AlbiliaJB,LamDK,ClokieCM,SándorGK.Systemiclupus erythematosus:areviewfordentists.JCanDentAssoc. 2007;73(9):823–30.

57.KassanSS.HMMoutsopoulosClinicalmanifestationsand earlydiagnosisofSjogrensyndrome.ArchInternMed. 2004;164(12):1275.

58.DawsonLJ,SmithPM,MootsRJ,FieldES.Sjogren’s

syndrome-timeforanewapproach.Rheumatology(Oxford). 2000;39(3):234–7.

59.BarbieriR,ChiereghinA.SíndromedeSjögren.Temas ReumatolClín.2009;10(3):88–93.

60.FalcãoDP,LealSC,VieiraCN,WolffA,AlmeidaTF,NunesFP, etal.Sialometryofupperlabialminorglands:aclinical approachbytheuseofweighingmethodSchirmer’stest stripspaper.SciWorldJ.2014:268634.

61.TannerK,PierceJL,MerrillRM,MillerKL,KendallKA,RoyN. TheQualityofLifeBurdenAssociatedWithVoiceDisordersin Sjögren’sSyndrome.AnnOtolRhinolLaryngol.

2015;124:721–7.

62.LanfranchiH,AnsolaM.DryMouthandNutritionQualityof LifeinPatientsWithSjögrenSyndrome.OralSurgOralMed OralPatholOralRadiol.2013;116(6):e499.

63.GandíaM,Morales-EspinozaEM,Martín-GonzálezRM, RetamozoS,KostovB,Belenguer-PrietoR,etal.Factors influencingdrymouthinpatientswithprimarySjögren syndrome:usefulnessoftheESSPRIindex.OralHealthDent Manage.2014;13(2):402–7.

64.MiedanyYE,AhmedI,MouradHG,MehannaAN,AtySA, GamalHM,etal.Quantitativeultrasonographyandmagnetic resonanceimagingoftheparotidgland:cantheyreplacethe histopathologicstudiesinpatientswithSjogren’ssyndrome? JointBoneSpine.2004;71(1):29–38.

65.StrietzelFP,LafaurieGI,MendozaGR,AlajbegI,PejdaS, VuleticL,etal.Efficacyandsafetyofanintraoral

electrostimulationdeviceforxerostomiarelief:amulticenter, randomizedtrial.ArthritisRheum.2011;63(1):180–90. 66.FurnessS,WorthingtonHV,BryanG,BirchenoughS,

McMillianR.Interventionsforthemanagementofdrymouth: topicaltherapies.CochraneDatabaseSystRev.

2011;7:CD008934.

67.AndersonLA,OrchardsonR.Theeffectofchewing

bicarbonate-containinggumonsalivaryflowrateandpHin humans.ArchOralBiol.2003;48(3):201–4.

68.BijellaMF,BrighentiFL,BuzalafIMAR.Fluoridekineticsin salivaaftertheuseofafluoride-containingchewinggum. BrazOralRes.2005;19(4):256–60.

69.LakshmanAR,BabuGS,RaoS.Evaluationofeffectof transcutaneouselectricalnervestimulationonsalivaryflow rateinradiationinducedxerostomiapatients:Apilotstudy.J CancerResTher.2015;11(1):229.