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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
de
revisão
Como
o
reumatologista
pode
orientar
o
paciente
com
artrite
reumatoide
sobre
func¸ão
sexual
夽
Pedro
Henrique
Tavares
Queiroz
de
Almeida
a,b,
Clarissa
de
Castro
Ferreira
c,∗,
Patricia
Shu
Kurizky
b,
Luciana
Feitosa
Muniz
de
Licia
Maria
Henrique
da
Mota
baUniversidadeFederaldeSãoCarlos,SãoCarlos,SP,Brasil bUniversidadedeBrasília,Brasília,DF,Brasil
cHospitalRegionaldeCeilândia,Ceilândia,DF,Brasil
dHospitalUniversitáriodeBrasília,UniversidadedeBrasília,Brasília,DF,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem7dedezembrode2013 Aceitoem17deagostode2014 On-lineem24deoutubrode2014
Palavras-chave: Disfunc¸ãosexual Artritereumatoide Sexualidade
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Asexualidade,parteintegrantedavidahumanaedaqualidadedevida,éumadas respon-sáveispelobem-estarindividual.Adisfunc¸ãosexualpodeserdefinidacomoalterac¸ãoem algumcomponentedaatividadesexualepodeacarretarfrustrac¸ão,dorediminuic¸ãodos intercursossexuais.Emborasesaibaquedoenc¸ascrônicas,comoaartritereumatoide(AR), influenciamaqualidadedavidasexual,adisfunc¸ãosexualaindaépoucodiagnosticada, oquesedeveadoismotivos:tantoospacientesdeixamderelataraqueixaporvergonha oufrustrac¸ãoquantoosmédicospoucoquestionamseuspacientesaesserespeito.Os reu-matologistasestãocadavezmaisdispostosadiscutirdomíniosquenãoestãodiretamente relacionadoscomotratamentomedicamentosodasdoenc¸asarticulares,comoqualidade devida,fadigaeeducac¸ãodospacientes.Asexualidade,noentanto,émuitopouco abor-dada.Oobjetivodestarevisãoéapresentaralgunsconceitosúteisaoreumatologistapara orientac¸ãodopacientecomARquantoàfunc¸ão/disfunc¸ãosexual,considerac¸õesrelativasao papeldesseprofissionalnosentidodeinstruiropaciente,noc¸õesgeraissobrefunc¸ãosexual, incluindoconceitospráticossobreposic¸õessexuaismaisadequadasparaportadoresdeAR, eabordagemmultidisciplinardadisfunc¸ãosexual.
©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
How
the
rheumatologist
can
guide
the
patient
with
rheumatoid
arthritis
on
sexual
function
Keywords:
Sexualdysfunction Rheumatoidarthritis Sexuality
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Sexuality,anintegralpartofhumanlife andqualityoflife,isoneofthoseresponsible forourindividualwelfare.Sexualdysfunctioncanbedefinedasachangeinany compo-nentofsexualactivity,whichmaycausefrustration,painanddecreasedsexualintercourse. Althoughitisknownthatchronicdiseases,suchasrheumatoidarthritis(RA),influencethe
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TrabalhoidealizadoefeitonoServic¸odeReumatologia,HospitalUniversitáriodeBrasília,Brasília,DF,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ferreira.clarissa@gmail.com(C.d.C.Ferreira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.009
qualityofsexuallife,sexualdysfunctionisstillunderdiagnosed,duetotworeasons:both patientsfailtoreportthecomplaintbecauseofshameorfrustration,andthissubjectis rarelycalledintoquestionbydoctors.Rheumatologistsareincreasinglywillingtodiscuss areaswhicharenotdirectlyrelatedtodrugtreatmentofjointdiseases,suchasquality oflife,fatigue,andeducationofpatients;however,sexualityisrarelyaddressed.Theaimof thisreviewistopresentsomeusefulconceptstoRheumatologistsfororientationoftheir patientswithRAwithrespecttosexualfunction/dysfunction,someconsiderations concer-ningtheroleoftheseprofessionalsinordertoinstructthepatient,generalnotionsabout sexualfunction,includingpracticalconceptsaboutthemoreappropriatesexualpositions forpatientswithRA,andamultidisciplinaryapproachtosexualdysfunction.
©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Asexualidade, parteintegrante davida humana eda qua-lidade de vida, é uma das responsáveis pelo bem-estar individual.Nãoserefereapenasaoatosexualemsi,masa todooespectroquevaidesdeaautoimagemeavalorizac¸ão do“eu”atéarelac¸ãocomooutro.1
A disfunc¸ão sexual pode acarretar frustrac¸ão, dor e diminuic¸ão dos intercursos sexuais.2 Embora se saibaque doenc¸as crônicas podem influenciar a qualidade da vida sexual,adisfunc¸ãosexualaindaépoucodiagnosticada,oque sedeveadoismotivos:tantoospacientesdeixamderelatara queixaporvergonhaoufrustrac¸ãoquantoosmédicospouco questionamseuspacientesaesserespeito.3,4
Nossogrupotem pesquisadoaprevalênciadedisfunc¸ão sexualemmulherescomdiagnósticos dediversas doenc¸as reumáticas, incluindo lúpus eritematoso sistêmico (LES), artritereumatoide(AR),esclerosesistêmica(ES),síndromedo anticorpoantifosfolípide(SAF),fibromialgia,psoríaseeartrite psoriásica.5,6
Temosobservadoqueumdoscomponentesque podem dificultaraabordagemdoassuntocomopacientee, conse-quentemente,otratamentoadequadoéafaltadeorientac¸ão sobrefunc¸ãosexualporpartedomédico.Ofuncionamento sexualé umaárea negligenciada da qualidadede vida em pacientescomdoenc¸asreumáticas.1
A aparente falta de interesse do médico em relac¸ão à func¸ão sexualde seus pacientes poderiaser explicada por fatores como limitac¸ão do tempo de consulta, mal-estar quando sediscute sexualidade (por parte do médico e do paciente),incertezassobreopapeldomédicoecompetência relativaaquestõesdasexualidadedeseuspacientes.1,4,7,8
Ociclo de respostasexual consiste das seguintesfases: 1. Desejo: caracterizado por fantasias acerca da atividade sexualevontadedeter atividadesexual; 2.Excitac¸ão: sen-timentosubjetivo deprazer sexuale alterac¸õesfisiológicas concomitantes;nohomem,caracteriza-seportumescênciae erec¸ãopeniana,enquantonamulherobservam-se vasocon-gestãopélvica,lubrificac¸ão,expansãovaginaleturgescência dagenitáliaexterna;3.Orgasmo:clímaxdoprazersexual,com liberac¸ãodatensãosexualecontrac¸ãorítmicadosmúsculos doperíneoedosórgãosreprodutores.Nohomem, caracteriza--se pela sensac¸ão de inevitabilidade ejaculatória, seguida deejaculac¸ão, enquanto namulherocorrem contrac¸õesda
parededoterc¸oinferiordavagina;4.Resoluc¸ão:sensac¸ãode relaxamentoebem-estargeral.9-11
Adisfunc¸ãosexualencontra-sediretamenteligadaao fun-cionamento inadequado de uma das fases que compõem o ciclo sexual. Segundo os critérios diagnósticos do DSM--IV(Diagnostic andStatistical Manual ofMental Disorders, 4th ed.), as disfunc¸ões sexuais caracterizam-se por uma perturbac¸ão nodesejo sexuale nasalterac¸ões psicofisioló-gicasquecaracterizamocicloderespostasexualecausam sofrimentoacentuadoedificuldadeinterpessoal.12
A AR pode influenciar a func¸ão sexual em diversos aspectos.13 Asrazõespara perturbac¸õesno funcionamento sexualsãomultifatoriaiseincluemaspectosrelacionadosà própriadoenc¸a,bemcomoaotratamento.
Em estudo de nosso grupo (dados não publicados) que avaliou 68 mulheres com diagnóstico de AR inicial (com menosdeumanodesintomasnomomentododiagnóstico), encontramoselevadafrequênciadedisfunc¸ãosexual(79,6% daspacientescomvidasexualativa),númerosuperioràda maioriadosestudosanterioresfeitosempacientescomAR estabelecida.1,4,13-15
Em um segundo estudo,5 que avaliou 163 pacientes comdiagnósticosdedoenc¸asreumáticasdiversas,incluindo 24pacientescomdiagnósticodeARestabelecida, encontra-mosdisfunc¸ãosexualem18,4%dototaldepacientesavaliadas eem8,3%daspacientescomAR.Éimportantecitarque24,2% dototaldepacientese17%daspacientescomARnão apre-sentavamatividadesexualnoperíododapesquisa.
Abdel-Nasseret al.mostraram emseuestudoquemais de60% daspacientesdosexofemininocomAR apresenta-vamdificuldadededesempenhosexual(incapacidadesexual) ediminuic¸ãosignificativadoimpulsosexual.Essa incapaci-dadeesteverelacionada,entreoutrosfatores,aatividadeda doenc¸a,doreincapacidade,avaliadapeloHAQ.7
Dor,rigidezmatinal,edemadearticulac¸õesefadigapodem levaràdiminuic¸ãodointeressesexual,assimcomodificultaro atosexual.Alémdisso,abaixaautoestimaeaimagem nega-tivadocorpo,quecomumenteafetamosportadoresdeAR, sãofatorespsicológicosrelevantes.1,4,7,9
modificadoras do curso da doenc¸a (DMCD) sintéticas, há relatos de disfunc¸ão sexual com o uso do metotrexato (MTX).Emboraseja,geralmente,bemtolerado,hárelatosde diminuic¸ãoda libido,impotênciasexualedesenvolvimento deginecomastiaemhomensapósoiníciodaadministrac¸ão. Entretanto,aocorrênciadedisfunc¸ãosexualcombaixasdoses de MTX é rara. Há melhoria dos sintomas após algumas semanasdeinterrupc¸ãooureduc¸ãodadosedamedicac¸ão.17 Impotênciasexualjáfoirelatadacomousode hidroxicloro-quinaesulfassalazina.16
Os corticosteroides podem ter efeitos colaterais com grandeimpactonafunc¸ãosexualealteraraimagem corpo-ral,bemcomolevaradepressãoepsicose.Medicac¸õesusadas paratratamentodecomorbidades,comoafibromialgia, tam-bémpodeminfluenciarafunc¸ãosexualdospacientescomAR. Osantidepressivostricíclicoseosinibidoresderecaptac¸ãode serotoninapodemlevaràdiminuic¸ãodalibidoedificultaro alcancedoorgasmo.18
Opapeldoreumatologistanaorientac¸ãodopaciente comartritereumatoidesobrefunc¸ãosexual
Panush et al. descrevem uma estratégia de abordagem e orientac¸ãosobre func¸ãosexual, aqual chamaramde PLIS-SIT(permissão,informac¸ãolimitada,estratégiasespecíficase terapiaintensiva).19Permissãoconsisteemquestionaro paci-entesobredisfunc¸ãosexual,permitir-seemostrar-seaberto aodiálogo.Mostraraopacientequeseusproblemassexuais podemseramenizados.Alémdisso,incentivaraconversacom oparceiroéfundamental,jáqueooutroprecisater conheci-mentodasdificuldadesdocasal.19,20
O segundo passo consiste em fornecer e buscar informac¸ões sobre a disfunc¸ão sexual. Nessa etapa, deve--se estabelecer a causa doproblema – faltade libido, dor, fadiga,securavaginal,ansiedade,medodenãoterumbom desempenho oude não satisfazer oparceiro são possíveis causas.19
Aterceirafaseconsisteemdesenvolverestratégias espe-cíficaspara cadaproblema. Obaixodesejosexualpodeser contornadocomasubstituic¸ãode medicac¸ões,a psicotera-pia e a reduc¸ão do estresse. A testosterona transdérmica podeser usadaem mulherescom baixosníveis de testos-terona ou naquelas submetidas à menopausa cirúrgica.21 Quantoaoressecamentovaginal,óleoslubrificantesou cre-mes intravaginais de estrógeno podem ser usados.19 Com relac¸ãoàdoreàfadiga,apráticadediferentesposic¸ões sexu-ais, odescanso antesdo atosexual e ouso de relaxantes
muscularesouanalgésicossãorecomendados.19,20 Ousode apoios nasarticulac¸õesajudanamanutenc¸ãodas posic¸ões sexuais e o calor na forma de compressas tem efeito na reduc¸ãodarigidezarticular.Recomenda-se,ainda,tomarum banho mornoantes dointercurso sexualpara relaxamento muscular.
Aartroplastiadoquadrilpodeauxiliaremcasosde imo-bilidade articular. As indicac¸ões para essa cirurgia estão crescendo. Lafosseet al. aplicaramum questionário a 135 pacientespós-artroplastiadequadrileagrandemaioria refe-riu melhoria na vida sexual, principalmente as mulheres, pelofatodeacirurgiapermitirmaiorvariedadedeposic¸ões sexuais.22
Homenscomartritepodemdesenvolverimpotência, geral-mentedeorigempsicogênica.Nessescasos,osinibidoresda fosfodiesterasepodemserusadosetêmníveldeevidênciaA nadisfunc¸ãoerétilorgânica,psicogênicaemedicamentosa.18 O quarto passo seria o encaminhamento ao terapeuta sexual caso as outras estratégias falhem. Em algumas situac¸ões,adisfunc¸ãosexualdocasalestáalémdaartrite.19
Atabela1resumerecomendac¸õessobredisfunc¸ãosexual discutidasanteriormente.
Orientac¸õesquantoàmudanc¸anasposic¸õesfeitasdurante aatividadesãofundamentadasemprincípiosdeprotec¸ão arti-culareconservac¸ãodeenergia.Oconceitoenvolveaeducac¸ão dopaciente paraos corretosalinhamentoemovimentac¸ão articular,com baseemprincípiosdebiomecânica,além da adoc¸ãodeestratégiasdedivisãoeorganizac¸ãodarotina diá-riaparaevitarafadiga,reduziradoremanterumnívelótimo defuncionalidadeaolongododia.23
Como a maior parte das atividades de vida diária, as atividades sexuais são desenvolvidas por meio de experi-ências pessoais,quedefinememodificamamaneiracomo as relac¸ões ocorrem entre os parceiros.20 Dessa forma, a orientac¸ãodeveserindividualizada,fornecidaemmomento apropriado ecom linguagemacessível,a fim depermitir a relac¸ão dos conceitosilustrados peloprofissionalde saúde comexemplosdocotidianodopacienteefacilitara compre-ensãoeaincorporac¸ãodasorientac¸õesàsuarotina.24
Posic¸ões que podem ser adotadas por pacientes e par-ceiros envolvem reduc¸ão da amplitude de movimento das articulac¸õesdoquadriledojoelho,trocadedecúbitos,usode mobília,travesseirosedemaisapoioscomoforma de mini-mizar o esforc¸o necessário para a manutenc¸ão postural.25 Mudanc¸asnasposic¸õesjáadotadaspelopacientepodem faci-litaroprocessodeadaptac¸ão eincorporac¸ãodasinstruc¸ões (fig.1).
Figura1–Àesquerda,evita-sequeamulherfac¸aabduc¸ãodoquadril,flexãodosjoelhosedacoluna,alémdepermitiro repousodosmembrossuperiores,umavezqueoparceirofazaabduc¸ãodoquadrilesustentaseupesoduranteaatividade sexual.Variac¸ãodessaposic¸ão,àdireita,podeseradotadacasoohomemapresenteAR.Arthritisinformation:sex
Tabela1–Recomendac¸õesaopacientecomdiagnósticodeartritereumatoidesobrefunc¸ão/disfunc¸ãosexual
Orientac¸õesgerais Discutirosproblemascomoparceiro,explorarnovasposic¸õessexuais,usaranalgésicoserelaxantes muscularesantesdoatosexual.Usarcalorparaaliviaradorearigidezarticular(compressas,banhomorno). Securavaginal Usarlubrificantes,cremesvaginaisdeestrógeno.
Disfunc¸ãoerétil AdministrarSildenafil,fazerterapiasexual.
Faltadelibido Avaliarpossíveltrocademedicac¸ões,técnicasparareduc¸ãodoestresse,reposic¸ãodetestosteronaemcasos específicos.
Figura2–Posic¸ãoemdecúbitolateral;observa-sereduc¸ão daamplitudedemovimentodoquadriledosjoelhos,além dealinhamentodacolunalombar.Arthritisinformation: sexandarthritis;reproduzidocompermissãodaArthritis ResearchUK.
Dentre as modificac¸ões propostas, a combinac¸ão entre
mudanc¸asdedecúbitoereduc¸ãodaamplitudedemovimento articularsão opc¸õespara amaior partedos pacientesque
apresentamdoresarticulares,tantoemmembrossuperiores
quantoinferiores(fig.2).
Oposicionamentoemdecúbitolateralpermitequeo paci-entereduzaoesforc¸onecessárioparaasustentac¸ãodocorpo duranteaatividadesexual.Alémdisso,oalinhamento articu-lardacoluna,doquadriledojoelhopodesermantidocomo auxíliodealmofadasetravesseiros,oquepossibilitaareduc¸ão dador.
Emboraousodosmembrossuperiores possaser neces-sário,algumasposic¸ões (fig.3) permitemo repousodessas estruturas,evitamquesejamusadasparaasustentac¸ãodo pesocorporalepodemsersugeridasapacientes que apre-sentemrestric¸õesedeformidadesarticularesnos membros inferiores.
Alémdemudanc¸asnasposic¸ões,asmodificac¸ões ambien-taispermitemaexecuc¸ãodaatividadedeformamaispróxima
Figura3–Apacienteapresentarestric¸õesàmobilidade doquadriledosjoelhos.Alémdoconfortoproporcionado pelaamplitudedemovimentoreduzida,aposic¸ãopermite reduziroesforc¸onecessárioparaamanutenc¸ãopostural. Arthritisinformation:sexandarthritis;reproduzido compermissãodaArthritisResearchUK.
da habitualparaopaciente efavorecemodesempenho da atividade sexualsemmaioresalterac¸ões. Oobjetivodessas alterac¸õesépromoverdescargadepesosobreoutras super-fícies e possibilitar ao paciente menor gasto energético e momentos derepousoduranteaatividadesexualpormeio desuporteseapoios,quepodemserobtidoscomaprópria mobília,comtravesseirosealmofadas.Afigura4demonstra exemplosdealterac¸õessimplesquepodemseradotadaspor pacientesemdiversosestágiosdadoenc¸a.
É importante que a equipe também aconselhe o paci-entesobreoutras formasdeexpressãode suasexualidade: toques,carícias,beijosesexonãopenetrativotambémpodem fazer partedasatividades sexuaisdopaciente.Além disso, intervenc¸õesqueobjetivemamelhoriadessasatividades con-tribuem paraummelhorrelacionamento entrepacientese seusparceirosefavorecemoempoderamentofrenteao pro-cessodeadoecimentoe,consequentemente,aqualidadede vida.26
Abordagemmultidisciplinardadisfunc¸ãosexual
Devido à multiplicidade e à complexidade das formas de expressão da sexualidade, a abordagem do paciente com disfunc¸õessexuaisenvolveaspectosamplosetemáticasde difícil abordagem, cujo manejo requer a formac¸ão de vín-culos e um ambiente que possibilite a compreensão de aspectosalémdequeixasfísicas,comofatoresemocionaise sociais.2,14,27
Dessaforma,ocuidadodopacientefeitoporumaequipe multiprofissional permite o desenvolvimento de ac¸õesnos diversosníveisdecomplexidadedaatenc¸ão àsaúde.Essas ac¸õesdevemabordarosdiferentescontextosdasatividades desenvolvidaspelopacientesemseucotidiano,incluindoa expressãodesuasexualidade.25,26,28
Nessaperspectiva,opsicólogoatuaaofavoreceromanejo deproblemasemocionaisreferentesaoprocesso de adoeci-mentoedeimplicac¸õesdessessobreorelacionamentoafetivo esexualdopaciente.27,29 Intervenc¸õesparacontroledador, aumento da mobilidade e incremento da forc¸a muscular, que proporcionam melhoria da capacidade física do paci-ente,sãofeitaspormeiodeatendimentofisioterapêutico29e doacompanhamentoporprofissionaldeeducac¸ãofísica,30a fimdepromoverreduc¸ãodesintomasobjetivosrelacionados à AR, como fadiga, dor e restric¸ões ao movimento articu-lar.Orientac¸ões sobreaorganizac¸ãoda rotina eaprotec¸ão dasarticulac¸õesduranteatividadesdevidadiária,bemcomo a indicac¸ão de tecnologias assistidas para modificar obje-tos e ambientes, são demandas atendidas por terapeutas ocupacionais.27,31
Conclusões
Oconhecimentopeloreumatologistaeporoutros profissio-naisdesaúdedoimpactoqueaARpromovenasexualidade éde grandeimportância,umavez quefacilita adiscussão médico-paciente sobrea influênciada doenc¸a emdiversos domíniosdaqualidadedevidadopacienteepermiteo apri-moramentodotratamentodaAR,queenglobaaatenc¸ãoàs dificuldadessexuaisdopaciente.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Osautoresagradecemàfundac¸ãoArthritisResearchUKpor gentilmenteterpermitidoareproduc¸ãodasimagensque ilus-tramesteartigo.
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