Terapia antimicrobiana empírica para sepse tardia na unidade neonatal com alta prevalência de Staphylococcus coagulase negativo.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Empirical

antimicrobial

therapy

for

late-onset

sepsis

in

a

neonatal

unit

with

high

prevalence

of

coagulase-negative

Staphylococcus

夽

,

夽夽

Roberta

Maia

de

Castro

Romanelli

a,b,∗

,

Lêni

Márcia

Anchieta

a,c

,

Ana

Carolina

Bueno

e

Silva

a

_,

_Lenize

_Adriana

_de

_Jesus

d

_,

Viviane

Rosado

d,e

e

Wanessa

Trindade

Clemente

d,f

a_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_Pediatria,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil b_Universidade_José_do_Rosário_Vellano,_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

c_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Hospital_das_Clínicas,_Unidade_Neonatal_de_Cuidados_{Progressivos,}_Belo

Horizonte,MG,Brasil

d_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Hospital_das_Clínicas,_Comissão_de_Controle_de_Infecc¸ão_Hospitalar,_Belo

e_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Programa_de_{Pós-Graduac¸ão}_em_Ciências_da_Saúde,_Belo

f_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_{Propedêutica}_{Complementar,}_Belo

Recebidoem13deoutubrode2015;aceitoem18dejaneirode2016

KEYWORDS

Sepsis; Neonate; Staphylococcus; Oxacillin; Vancomycin

Abstract

Objective: Theaimofthisstudywastocomparetwodifferentempirictreatmentsfor late--onsetneonatalsepsis,vancomycinandoxacillin,inaneonatalintensivecareunitwithahigh prevalenceofcoagulase-negativeStaphylococcus.

Methods: Across-sectionalstudywasconductedinanneonatalintensivecareunitfrom2011 to2014.Data fromthemedicalrecordsofat-risk newbornswere collecteddaily. Infections weredefinedaccordingtotheNationalHealthSurveillanceAgencycriteria.Dataanalysiswas performedusinganinternalprogram.

Results: TherewasasignificantreductioninthenumberofStaphylococcusaureusinfections (p=0.008),withoutendocarditis,meningitis, orlowerrespiratory tractinfection,aswellas areductioninthefrequencyofdeathsrelatedtoS.aureusinfection.Therewereno signifi-cantchangesintheincidenceofGram-negativebacterialorfungalinfections.Anincreasein

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.008

夽 _Como_citar_este_artigo:_Romanelli_RM,_Anchieta_LM,_Silva_AC,_de_Jesus_LA,_Rosado_V,_Clemente_WT._Empirical_{antimicrobial}_therapy_for

late-onsetsepsisinaneonatalunitwithhighprevalenceofcoagulase-negativeStaphylococcus.JPediatr(RioJ).2016;92:472---8.

夽夽_Estudo_feito_na_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rmcromanelli@gmail.com(R.M.Romanelli).

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coagulase-negativeStaphylococcusinfectionswasobserved(p=0.022).However,therewasno measured increaseinrelatedmorbidityandmortality.There wasareductioninthemedian numberofdaysoftreatmentwithoxacillinfrom11.5to6days(p<0.001)andanincreaseof onedayinthemediannumberofdaysoftreatmentwithvancomycin(p=0.046).

Conclusions: Modificationoftheempirictreatmentregimenforneonatallate-onsetsepsiswith useofoxacillinshowedasignificantreductioninS.aureusinfections,aswellasareductionin thefrequencyofinfectionswithmajororgansysteminvolvementandmortalityduetoinfection withthismicroorganism.Asaresult,oxacillincanbeconsideredasaneffectivetreatmentfor late-onsetsepsis,makingitpossibletoavoidbroad-spectrumantibiotics.

PALAVRAS-CHAVE

Sepse;

Recém-nascido; Staphylococcus; Oxacilina; Vancomicina

Terapiaantimicrobianaempíricaparasepsetardianaunidadeneonatalcomalta prevalênciadeStaphylococcuscoagulasenegativo

Resumo

Objetivo: Comparar dois períodos com diferentes esquemas empíricos para tratamentode sepseneonataltardia,incluindovancomicinaouoxacilinarespectivamente,emunidade neo-nataldereferênciacomaltaprevalênciadeStaphylococcuscoagulasenegativo.

Métodos: Estudotransversal,feito em unidade neonataldereferência,de 2011a2014. Os dadosforamcoletadosdiariamenteporvigilânciaativaem prontuárioderecém-nascidosde risco. As infecc¸ões foramnotificadasconforme critérios definidospela Agência Nacionalde VigilânciaSanitária.Obancodedadoseaanáliseforamfeitosemprogramainterno.

Resultados: Ocorreu redução significativa da notificação de infecções por Staphylococcus aureus(p=0,008),semnotificaçõesdeendocardite,meningiteeinfecçõesdeviasaéreas inferi-ores,alémdereduçãonafrequênciadeóbitospelomicrorganismoesemalteraçãosignificativa nasincidênciasdeinfecçõesporbactériasGramnegativasefungos.Houveaumentodeinfecções S.aureuscoagulasenegativo(p=0,022),massemaumentodemorbidadeemortalidade. Ocor-reureduçãonamediana dotempo deusodeoxacilina, de11,5para 6dias(p<0,001),com aumentodemedianadeumdiadeusodevancomicina(p=0,046).

Conclusões: Amodificaçãodoesquemaempíricocomusodeoxacilinarevelouredução signifi-cativadasinfecçõesporS.aureus,alémdareduçãonafrequênciadeinfecçãodefocoprofundo emortalidadepelomicrorganismo.Considera-sequeoxacilinapodeserusadacomoesquema detratamentodesepseneonataltardiaparaseevitarousodeantibióticosdelargoespectro. ©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Os microrganismos mais prevalentes na sepse neonatal tardia descritosna literaturainternacionalsão os Staphy-lococcus coagulase negativo (SCN).1---6 _Embora _as_taxas _de

sepseconfirmada emlaboratório devidoaesses microrga-nismosvariemde30%a60%,1_também_foram_relatadas_taxas

maiselevadas.Essesmicrorganismosrepresentam77,9%da sepse neonatal tardia em países industrializados e 46,5% em regiões em desenvolvimento.2 _Contudo, _as _infecc_¸ões

causadasporessesmicrorganismoscomensaisnormalmente são questionadas devido a dificuldades na confirmação e diferençasnoscritériosdenotificação.1,7

Também deve ser considerado que osSCN são micror-ganismos minimamente invasivos que colonizam neonatos após o nascimento e normalmente estão presentes nos microbiomas de diferentes partes do corpo. Eles têm o efeito benéfico de estimular a resposta imune inata e

melhorar a defesa contra outros patógenos.2 _Contudo,

os mecanismos de defesa podem ser inadequados em recém-nascidos,aumentarsua susceptibilidade ainfecc¸ão poresses microrganismos.3 _Por _outro _lado,_embora _sejam

considerados microrganismos responsáveis pela sepse em recém-nascidos,apresentamevoluc¸ãoinsidiosaebaixa mor-bidezemortalidade.2,5,8---11

Sabe-sequeoperfilderesistênciadosSCNpodeexceder 90%comrelac¸ãoàisoxazolilpenicilina.3 _Como_resultado,_a

vancomicinatemsidoconsideradaotratamentopadrão.1,12

Entretanto,a restric¸ãoàvancomicinacomo terapia empí-rica para sepse neonatal tardia tem sido indicada na literatura.9---11,13

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Métodos

Este estudo prospectivo observacional foi feito no Hospi-tal das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), de janeiro de 2011 a dezembro de 2014. O HC/UFMG,hospitaluniversitário,éumrecursopara geren-ciamentodealtorisco obstétrico em Belo Horizontee no EstadodeMinasGerais.

Apopulação-alvoconsistiuem todososrecém-nascidos naUTINconsideradosemriscodesepsetardia.Osfatoresde riscoincluíampesoinferiora1.500g,presençadeum cate-tervenosocentral(CVC),usodeventilaçãomecânica(VM), cirurgiae tratamento com agentesantimicrobianos.Esses neonatos em risco foramacompanhados diariamentepela equipeespecializadadaComissãodeControledeInfecção Hospitalar (CCIH). Os dados foram coletados por vigilân-ciaativa,análisedeprontuários médicose discussãocom aequipe médica. As infecçõesforamrelatadas deacordo comalegislaçãonacional,14_com_critérios_de_infec_¸ão

defini-dospelaAgênciaNacionaldeVigilânciaSanitária(Anvisa),15

combase naRede NacionaldeSeguranc¸a naAssistênciaà Saúde(NHSN).7,16

Os critérios de inclusão consideraram todos os recém--nascidos tratados com oxacilina ou vancomicina como tratamento empírico para sepse tardia, relatada após 48horasdevida,conformedefinidopelaAnvisa.15_{‘‘Sepse’’}

e ‘‘infecc¸ão da corrente sanguínea’’ foram usados como sinônimos.

Um tamanho da amostra foi calculado considerando a prevalênciade infecc¸ões por SCN e S. aureus confirmada porlaboratórioaumataxadequase30%e15% respectiva-mente,combaseem umapopulac¸ãode300pacientesem riscoporano.

UmprogramainternodaCCIHfoiusadonaanálise esta-tística.Aanálisedescritivaincluiuafrequênciadepacientes em risco, a frequência de pacientes com infecção hospi-talar(IH),a frequênciadeIH, a incidência cumulativade IH(númerodeIHacada 100pacientesemrisco) ea den-sidade de incidência de IH (número de IH a cada 1.000 pacientes-dia).AdensidadedeincidênciadeIHtambémfoi estratificadadeacordocomafaixadepesoeatopografiada infecção.Adensidadedeinfecçãodeinfecçõesrelacionadas aodispositivofoimedida,incluindoinfecçõesassociadasao CVC,àVMeàsondavesicaldedemora(SVD).

Afrequênciademicrorganismosfoidescrita em grupos (SCN,S. aureus, bactérias gram negativas e fungos) e de acordocom afrequênciade agentesantimicrobianos usa-dosnacoberturaempíricaouespecíficadasStaphylococcus

spp. (oxacilina e vancomicina). Em geral, esses agentes antimicrobianossãoempíricaouespecificamenteusadosno tratamento de infecc¸ões com Staphylococcus spp. Outros agentesantimicrobianosnãoforamdescritos,poisnãosão relevantesparaesteestudo.

Oisolamento microbiológicoem amostrasdepacientes foifeitopelo métodoautomatizado (VITEK®2,BioMérieux Inc,EUA)eo testedesusceptibilidade,peladisco-difusão emágar(KirbyBauer).Operfildesensibilidadede microrga-nismosfoidefinidodeacordocomaCCIHdohospitalecom basenoInstitutodePadrõesClínicoseLaboratoriais(CLSI). Paraaanálise comparativa,foramdefinidosdois perío-dos: janeiro de 2011 a dezembro de 2012 (Período 1) e

janeirode2013adezembrode2014(Período2).Duranteo Período1,avancomicinafoiusadanoregimedetratamento empírico de sepse tardia e a oxacilina foi usada durante oPeríodo2.

Amortalidade (mortesem relação ao númerototal de pacientes em risco)e a letalidade(mortesem relação ao númerototalde pacientescomIH) foramcomparadasem ambososperíodose selevou emconsideraçãooSCNouo

S. aureus.Oóbitofoiconsideradoassociado àinfecc¸ãose ocorrido duranteou em até15dias dotratamento com o antibióticodoestudo.

Amorbidezfoidefinidacomoumainfecçãocom envolvi-mentodosprincipaissistemasdeórgãos,comoendocardite, infecção do trato respiratório inferior (pneumonia, tra-queíteoubronquite)ouinfecçãodosistemanervosocentral com isolamento desses microrganismos, bem como vários diasdetratamentoantimicrobianocomoxacilinaou vanco-micina.

Aanáliseestatísticafoifeitaporumestatísticopormeio doStatisticalPackageforSocialSciences®(SPSSInc.,versão 15.0,EUA)edoEpiInfo®v7.0(CDC,EUA).Aanálise descri-tivaincluiufrequência,percentual,média,desviopadrão, medianaefaixa.Aanálisecomparativafoifeitapormeiodo testequi-quadradooudotestedeFisherparaobter variá-veiscategóricasedotestetdeStudentoudeMann-Whitney paraobtervariáveisquantitativas,deacordocomaanálise devariânciapormeiodotestedeLevine.Arazãodechance foiusadaparacalcularamedidarelativadeeventosentreos doisperíodosdoestudoeumintervalodeconfianc¸ade95% (ICde95%)foi usadocomo medidadeprecisão doevento estimado. Arelevância estatísticafoi considerada quando p<0,05.

Outrasestratégiaspreventivasedereduc¸ãodeinfecc¸ões foramusadascontinuamentenaUTINpelaequipedaCCIH. EsteestudofoiaprovadopeloConselhodeRevisão Instituci-onaldoComitêdeÉticaemPesquisadaUFMG.

Resultados

Ao longo doperíodo doestudo, 1.229 pacientes em risco foram acompanhados e totalizaram 26.260 pacientes-dia; 367 pacientes apresentaram 583 episódios de IH, com densidade de incidência de 22,20 episódios de IH em 1.000 pacientes-dia.A tabela1 apresentaa densidadede incidênciadeIHporfaixadepeso aonascer,comredução significativa em infecções entre pacientes de 2.500g a 1.501gduranteo Período2.Houveumaredução significa-tivanonúmerototaldeinfecçõesrelatadas(p=0,044;RC: 1,18;ICde95%1-1,39)(tabela1).

DospacientesemriscoduranteoPeríodo 1e oPeríodo 2,296(54,81%)e355(52,98%)eramdosexomasculino, res-pectivamente.Não houvediferenc¸aestatística noquediz respeitoaosexo(p=0,564;RC:1,08;ICde95%0,85-1,36), porém19recém-nascidosnãotinhamsexodefinido.

AincidênciaacumuladadeIHfoide47,44%depacientes emrisco,comumareduc¸ãosignificativadoprimeiroparao segundoperíododoestudo:de53,8para42,4%(p<0,001).

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Tabela1 Incidênciaa_de_densidade_de_infecc_¸ões_hospitalares_por_faixa_de_peso_ao_nascer,_Unidade_de_Terapia_Intensiva_Neonatal,

HC/UFMG,2011-2014

Peso(g) Total(2011-2014) Período1(2011-2012) Período2(2013-2014) p RC ICde95%

<750 27,01 26,67 27,3 0,945 0,98 0,50-1,90

751-1.000 24,02 26,37 22,25 0,424 1,18 0,78-1,80

1001-1.500 19,57 18,88 20,15 0,757 0,94 0,62-1,41

1501-2.500 25,59 29,76 21,62 0,025 1,38 1,04-1,82

>2.500 19,18 20,56 18,01 0,389 1,14 0,84-1,54

Total 22,20 24,21 20,50 0,044 1,18 1,00-1,39

a _Número_de_infecc_¸ões_em_1.000_{pacientes-dia.}

deestudo.Adensidadedeinfecçãodacorrentesanguínea relacionada ao CVC foi de17,29 infecções por 1.000 dias deCVC e variou de15,39 a 19,09(p=0,117; RC:0,81; IC de95%0,62-1,06).Adensidadedepneumoniarelacionadaà ventilaçãomecânicafoide1,93infecçõespor1.000diasde VMe varioude2,09a1,79(p=0,789;RC:1,17;ICde95% 0,38-3,62).Adensidadedeinfecçãodotratourinário rela-cionadaàSVDfoide6,05por1.000diasdeSVDevarioude 8,46a4,33(p=0,243;RC:1,96;ICde95%0,62-6,16).

A frequência dos episódios de IH tratada com ambos os antibióticos foi comparada entre os dois períodos e a implantac¸ãodonovoprotocolofoiconsideradaeficaz.Houve uma reduc¸ão significativano uso de vancomicina, de175 para97episódiosdeIHtratadacomvancomicina(p<0,001; RC:1,98;ICde95%1,52-2,60),ehouveumaumento signi-ficativode30para132episódiosdeIHtardiatratadacom oxacilina(p<0,001;RC:4,68;ICde95%3,07-7,17).

Considerando afrequênciadosmicrorganismosisolados em casos de IH em pacientes de alto risco, houve uma redução significativa de IHdevido ao S. aureus quando a oxacilina era parte do regime empírico inicial (p=0,012) eumaumentonaIHdevidoaoSCN(p=0,028),porémnão foramobservadasalteraçõessignificativasnaproporçãode bactériasgram negativasoufungos(tabela2).Todas asS. aureusisoladasdeamostrasdepacientescomIHnoPeríodo 1eram sensíveisaoxacilina.Duranteo Período 2,apenas umaamostraapresentouumperfilresistenteaoxacilinano testedesensibilidade.IssorevelaqueaprevalênciadeS. aureus resistentea oxacilinanessaUTIN foicalculada em 2,4%(n=1/42).

A tabela 3 mostra IH por topografia, considerando infecções relacionadas a S. aureus e SCN. No Período 2, nãoobservamosinfecçãocomoenvolvimentodosprincipais sistemas de órgãos, como endocardite, infecção dotrato respiratórioinferiorouinfecçãodosistemanervosocentral comisolamentodeS.aureus;foramrelatadasapenas

con-juntivite,infecc¸ãodapeleeinfecc¸ãodacorrentesanguínea poressemicrorganismo.

A mortalidade e a letalidade foramcalculadas compa-rando casos de óbito devido a IH causada por S. aureus

ou SCN entre os dois períodos (tabela 4). A mortalidade foi considerada o número de óbitos associados a essas infecções em relação ao número total de óbitos. A leta-lidade foi considerada o número de óbitos associados a essasinfecçõesemrelaçãoaonúmerototaldecasosdeIH porcadamicrorganismo.Nãohouvevariaçõessignificativas, porémhouveapenasumóbitoassociadoaS.aureusdurante oPeríodo2(quandoaterapiaempíricaincluíaaoxacilina), em comparação com cinco óbitosnoPeríodo 1. Nenhuma diferençaestatística foiobservada na mortalidade associ-adaà infecçãoporSCN,com umnúmeromenor deóbitos associados.

Amorbideztambémfoiavaliadaconsiderandoaduração dotratamentoantimicrobiano.Houveumaredução signifi-cativanaduraçãodotratamentocomoxacilinanoPeríodo2, comreduçãodotempomédiode11,5para6dias(p<0,001). Aduraçãodotratamentocomvancomicinaaumentou ape-nas1dia,varioude8diasnoPeríodo1para9diasnoPeríodo 2(p=0,046).

Discussão

Após a introdução do tratamento empírico com oxacilina noregimeterapêuticoparasepsetardia,observamos uma reduçãosignificativanoscasosdeIHcausadosporS.aureus sensívelà oxacilina(p=0,012). Aincidência dadensidade dasinfecções tambémdiminuiu significativamentee ficou evidenteprincipalmenteempacientescompesoentre1.501 e2.500g.Umestudoanterior17_já_mostrou_um_número_maior

de pacientes nessa faixade peso com risco de infecc¸ões nacorrentesanguíneaconfirmadasemlaboratório,devido,

Tabela2 Frequênciademicrorganismosisoladoseminfecc¸õeshospitalaresporpacienteemrisco,UnidadedeTerapiaIntensiva Neonatal,HC/UFMG,2011-2014

Microrganismo Total Período1 Período2 p RC ICde95%

2011-2014 2011-2012 2013-2014

n(%) n(%) n(%)

Staphylococcuscoagulasenegativo 117(9,52) 40(7,37) 77(11,22) 0,028 0,63 0,41-0,95

Staphylococcusaureus 42(3,42) 27(4,97) 15(2,19) 0,012 2,34 1,18-4,67

Bacilogramnegativo 91(7,40) 47(8,66) 44(6,41) 0,167 1,38 0,88-2,17

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Tabela3 Infecc¸õeshospitalaresporS.aureuseStaphylococcuscoagulasenegativo(SCN)portopografia,UnidadedeTerapia IntensivaNeonatal,HC/UFMG,2011-2014

Topografia Microrganismo Período1 Período2 p RC ICde95%

n(%) n(%)

Conjuntivite SCN 5(38,5) 2(22,2) 0,648 2,19 0,23---20,0

S.aureus 3(23,1) 2(22,2) 1 1,05 0,10---12,44

Endocardite SCN - - - -

-S.aureus 3(100) 0 - -

-Enterocolitenecrosante SCN - 1(6,7) - -

-S.aureus - 0 - -

-Infecc¸ãointra-abdominal SCN - 1(50) - -

-S.aureus - 0 - -

-Infecc¸ãovascular SCN - 3(100) - -

-S.aureus - 0 - -

-Infecc¸ãodepeleoudo tecidomole

SCN 0 2(3,2) - -

-S.aureus 1(2,0) 1(1,6) 1 1,22 0,0---20,0

Bronquiteoutraqueíte SCN 0 - - -

-S.aureus 1(50,0) - - -

-Pneumonia SCN 0 - - -

-S.aureus 1(8,3) - - -

-Infecc¸ãodotrato urinário

SCN 1(7,1) 2(13,3) 1 0,5 0,02---8,61

S.aureus 0 0 - -

-Infecc¸ãodosistema nervosocentral

SCN 0 2(28,6) - -

-S.aureus 3(15,8) 0 - -

-Infecc¸ãodacorrente sanguínea(sepse)

SCN 34(21,38) 64(38,1) 0,001 0,44 0,26-0,74

S.aureus 15(9,4%) 12(7,1) 0,58 1,34 0,58-3,20

provavelmente,aoperfildessaUTIN,jáquesetratadeum CentrodeMedicinaFetal.Essespacientestêminternac¸ões prolongadas e estão em risco denecessidade decirurgia, CVCeVM,quepoderãoaumentaroriscodeinfecc¸ão.

Apesardoaumentonoscasosdeinfecçãorelacionadaa SCN,nãoobservamosaumentonamortalidadeena morbi-dezavaliada.Issoindicaque essemicrorganismo podeser consideradomenospatogênicoeapresentaevolução insidi-osaemcomparaçãocomoS.aureus,conformerelatadona literatura.1,2,12

Tambémdeveserindicadoqueainfecc¸ãoporSCNpoderá ser questionada e os critérios de diagnóstico exigem no mínimoduashemoculturascomomesmomicrorganismo.7,15

Alémdisso,outrosestudosdemonstramqueépossível acom-panhar os resultados clínicos, aguardar por resultados da cultura e tambémadiar a administrac¸ão de agentes anti-microbianos em pacientes com suspeita de infecc¸ão por SCN.9---11,18

Após a modificação do regime de tratamento empí-rico para incluir o uso de oxacilina, houve um aumento nas infecções relacionadas ao SCN. Entretanto, não foi detectadadiferençaestatísticaempercentuaisdeinfecção associada a bactérias gram negativase fungos. Foi consi-derado que nãohouve interferêncianegativa no perfilda florae,consequentemente,noperfildeexposiçãodo paci-ente.Adicionalmente,foiatingidaumareduçãoestatística

Tabela 4 Mortalidadee letalidade de pacientescomIH porStaphylococcus spp.,Unidade deTerapia IntensivaNeonatal, HC/UFMG,2011-2014

Mortalidade/Letalidade Total Período1 Período2 p RC ICde95%

2011-2014 2011-2012 2013-2014

n(%) n(%) n(%)

Mortalidadegeral

Staphylococcuscoagulasenegativo/pacienteemrisco 3(0,24) 1(0,18) 2(0,29) 0,63 0,63 0,06-6,95 Staphylococcusaureus/pacienteemrisco 6(0,49) 5(0,92) 1(0,15) 0,08 6,32 0,74-53,91

LetalidadeassociadaaoStaphylococcuscoagulasenegativo

Staphylococcuscoagulasenegativo/totaldeinfecc¸ões 3(0,82) 1(0,56) 2(1,07) 1 0,52 0,02-7,32 S.coagulasenegativo/totaldeinfecc¸õesporagente 3(2,56) 1(2,5) 2(2,6) 1 0,96 0-14,16

LetalidadeassociadaaoStaphylococcusaureus

S.aureus/totaldeinfecc¸ões 6(1,63) 5(2,78) 1(0,53) 0,116 5,31 0,6-20,0

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geral de IH. Deve ser enfatizado que um número menor de infecc¸ões está diretamente relacionado ao uso menor de agentes antimicrobianos. Conformerelatado por Pinto etal.,6_os_critérios_para_reduzir_a_sepse_incluem_reduzir,_de

formasignificativa,o usodevancomicinaecarbapenema, bemcomoaquantidadedeagentesantimicrobianosusada, apesardeessesautoresnãoapresentaremumperfildaflora. Conforme publicado em outros relatórios,9,11 _este

estudo revelou que o tratamento empírico com oxacilina aindareduziu significativamentea duração dotratamento (p<0,001)em maisde50% dosdias,com aumentodeum único dia com a vancomicina noPeríodo 2. A redução no númerodediasdeusodeoxacilinapode, provavelmente, serassociadaaousoempíricoouespecíficoadequado,pois aoxacilinatemmelhoratividadeantimicrobianaeeficácia terapêuticaeminfecçõessensíveisporS.aureus.É impor-tante ressaltar que o S. aureus tem um perfil sensível à oxacilinanessaUTIN,oquejustificaaalteraçãodaterapia empírica.

Em umestudonacional deBentlinetal.,19 _que

investi-goupráticasrelacionadasàprevalênciadasepsetardiaem neonatos prematuros, os autores observaram que centros que usam terapia empírica com oxacilina e aminoglicosí-deosapresentammenorincidênciadesepsetardia,devido, provavelmente,aumtratamentomaiseficaz.

Considerando a recomendac¸ão de isoxazolilpenicilinas associadas à gentamicina como tratamento empírico de sepseneonataltardia, umestudodeChiuetal.9 _também

mostrou umaredução significativano usode vancomicina e um aumento no uso de oxacilina sem diferença signifi-cativana morbidez e na mortalidade neonataisconforme avaliadopelaincidênciadasepsetardia,meningiteeóbito. Contudo,essesautoresnãocompararampacientescomIH relacionadaa S.aureus eSCNconfirmadas em laboratório comonesteestudo,oquemostraumareduçãosignificativa nosepisódiosdeinfecçõesrelacionadasaS.aureus,comum númeromenordecasosdeinfecçõescomenvolvimentodos principaissistemasdeórgãos,comoendocardite, infecção dotratorespiratórioinferioreinfecçãodosistemanervoso central.

Além de uma redução estatística no número geral de IH, bem como IH devido a S. aureus suscetível, também foi observadoumnúmero menor deinfecções com envol-vimentodosprincipaissistemasdeórgãos,foiobservadaa reduçãodamortalidadeassociadaaessemicrorganismoefoi demonstradaumareduçãosignificativanosdiasdeduração dotratamentoeinternação.Essesachadospodemser consi-deradosadequadosparaevitaramorbidezassociadaàsepse eaexposiçãoaoutroseventosadversos.Conformerelatado porKaufman,20_a_precisão_no_diagnóstico_e_a_reduc_¸ão_do_uso

deagentesantimicrobianossão importantesnaprevenc¸ão deinfecc¸õesemgeral e,especificamente,damortalidade neonatalrelacionadaàsepse.

Umestudomulticêntricocom348UTINs11 _avaliou_o_uso

imediato de vancomicina (< 1 dia) e o uso postergado (1 a 3 dias) no primeiro episódio de sepse tardia associ-adaaSCN.Osautoresrelataramque nãohouvediferenc¸a nastaxasdemortalidadeem 7ou30diasapósoiníciodo tratamentoounaalta.Adicionalmente,pacientesque ini-ciaramousodevancomicinaapresentaramimediatamente umadurac¸ãosignificativamentemaiordetratamento,com medianade2diasadicionais.Emoutroestudomulticêntrico

conduzidopelomesmogrupo,18_não_houve_diferenc_¸a_na

mor-talidadeaosecompararemosrecém-nascidoscominfecção porSCN possível, provável ou confirmada. Além disso, os autoresrelataram que ospacientes cominfecções associ-adasao SCN apresentarammortalidade significativamente menor do que os pacientes com hemoculturas negativas, considerandoquea mortalidade maiselevadapoderiaser atribuídaaoutrosmicrorganismosnãoisoladosem hemocul-turas.Deveserconsideradoqueumagenteantimicrobiano poderáserusadodesnecessariamente,conformeaspossíveis ouprováveisinfecçõesporSCNforemsuperestimadas.

Cottenetal.,21 _em_um_estudo_de_coorte_{multicêntrico,}

constataram em umaanálise multivariada que a durac¸ão prolongadadaterapia inicialem dias estavaassociada ao óbitodeneonatos deextremobaixo peso, principalmente seotratamentocomagentesantimicrobianosultrapassasse cinco dias, com aumento das chances por dia de uso de antimicrobianos.Tambémdeveserconsideradoquea mor-talidadeaumentaquandoaterapiaempíricaéinadequada, umfatorquepodeaumentaradurac¸ãodotratamento.

Um estudo anterior na mesma UTIN revelou alta mor-talidadedepacientescomsepseporS. aureusconfirmada porlaboratório.5_Neste_estudo,_observamos_uma_reduc_¸ão_na

frequênciade óbitos devidoa IHrelacionada a S. aureus

noPeríodo2(1óbito)emcomparaçãoaoPeríodo1(5 óbi-tos). Essa redução tendia a ser significativa (p=0,08). O único óbitoassociado aS. aureus no Período 2foi de um pacientecom váriasmalformaçõese possível trissomiado cromossomo13. Devido à gravidade clínica dadoençado paciente, foram feitos testes para triagem da infecção. Contudo,o tratamento com oxacilina foi iniciado quando osresultados da hemocultura foramdivulgados, dois dias após o teste. O óbito poderá estar associado à doença debase e à demora nouso de umagente antimicrobiano adequado.

Esteestudoidentificouapenasumedoiscasosdeóbito devidoaIHrelacionadaaSCN nosPeríodos1e 2, respec-tivamente,semrelevânciaestatística.Aliteraturatambém informaqueamortalidadeassociadaainfecc¸ãoporSCNestá relacionadaa1%doscasos.5,10_Karlowicz_et_al.10

investiga-ramcausas desepsetardiafulminantee observaramque, mesmoquandooscasosdeinfecc¸ãoporSCNforam associa-dosaóbito,ospacientesapresentavamoutrascomorbidades ouasculturasproduzirammaisdeummicrorganismo,oque sugerecontaminac¸ão.Mackhouletal.8_avaliaram_fatores_de

riscodemortalidadeprecoceapóssepseneonataltardiae relataramqueospacientescominfecçõescausadasporSCN apresentavamumriscomenordeóbitoemcomparaçãocom pacientescominfecções causadasporoutros microrganis-mos.

EmumestudofeitoporHemelsetal.13 _usou-se

(7)

Considerando o uso racional de antibióticos, o uso da vancomicinadeveriaserrestritoemunidadescomalta pre-valênciade S. aureus resistentea vancomicina,em casos sem resposta clínica ou laboratorial em até 48-72 horas, apesar do uso de um betalactâmico como a oxacilina, e em casosdefinidosdeSCN resistentea oxacilinasem res-postaclínicaequenãosejaconsideradocomensal.1,22_Essas

recomendaçõesseguemasdiretrizesdoCentrodeControle ePrevençãodeDoençasafimdeevitaraumento significa-tivo de cepas de Enterococcus spp e de outras bactérias resistentes a vancomicina.23 _A _restric_¸ão _do _uso _de

agen-tesantimicrobianoscombasenagestãoéimportantepara reduzirainterferêncianomicrobioma,naseleçãode micror-ganismosresistenteseemmanifestaçõesatópicaseoutras complicaçõesem neonatosprematuros,comoenterocolite eóbito.24

Concluindo, este estudo mostrou que nãohouve pioria dos resultados em recém-nascidos ao se usarem beta-lactâmicos antiestafilocócicos para tratar sepse tardia, considerandoqueastaxasdemortalidadeemorbidez relaci-onadasainfecc¸õesporSCNnãoaumentaramequetambém houveumamelhorianastaxasdeinfecc¸õesrelacionadasà

S.aureus.Assim,agestãodeantimicrobianoscomousoda oxacilinapodeser recomendada na sepse neonataltardia deacordocom operfilepidemiológico decada UTIN,que deveestar relacionada aoutras práticasde prevenc¸ãode infecc¸õeseficazesafimdeevitarousodeagentes antimi-crobianosdeamploespectro.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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