CARTASAOEDITOR 111 Concordamoscomanecessidadedeumapesquisaclínica
maisamplaparaelucidaropapelglobaldaVNInaevoluc¸ão clínicadopacientenoperíodopós-extubac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Adıyeke E, Ozgultekin A, Turan G, et al. Non-invasive mechanical ventilation after the successful weaning: a com-parison with the venturi mask. Rev BrasAnestesiol. 2016;66: 572---6.
2.Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilationfor respiratoryfailure after extu-bation.EnglJMed.2004;350:2452---60.
3.NavaS,GregorettiC,FanfullaF,etal.Noninvasiveventilationto preventrespiratoryfailureafterextubationinhigh-riskpatients. CritCareMed.2005;33:2465---70.
4.Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al. Role of nonin-vasive positive-pressure ventilation in postextubation res-piratory failure: a meta-analysis. Respir Care. 2007;52: 1472---9.
5.Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninva-sive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;15: 164---70.
6.Thille AW, Boissier F, Ben-Ghezala H, et al. Easily identified at-riskpatientsforextubationfailure maybenefitfrom nonin-vasiveventilation:aprospectivebefore-afterstudy.CritCare. 2016;20:48.
JacoboBacarizaBlancoa,∗e AntonioM.Esquinasb
aHospitalGarciadeOrtaEPE,UnidadedeTerapia
Intensiva,Almada,Portugal
bHospitalMeseguer,UnidadedeTerapiaIntensiva,Murcia,
Espanha
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.B.Blanco). DisponívelnaInternetem10deagostode2017 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.01.005 0034-7094/
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedade BrasileiradeAnestesiologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Ventilac
¸ão
não
invasiva
após
a
extubac
¸ão
Noninvasive
ventilation
after
extubation
CaraEditora,
LemoscomgrandeinteresseoestudoconduzidoporAdiyeke et al.1 Nesse trabalho prospectivo, os autores descrevem
umareduc¸ão muito importante dainsuficiência respirató-ria pós-extubac¸ão e uma grande melhoria no tempo de internac¸ãoem unidadedeterapiaintensivaproporcionada pelaprofilaxiasistemáticacomventilac¸ãonãoinvasiva(VNI) apósaextubac¸ão.
Porém, algumas falhas metodológicas que, de alguma forma, limitam as conclusões, devem ser sublinhadas. Primeiro, os autores não descreveram precisamente a populac¸ão.Logo,onúmerodepacientescomaltoriscode insucessonaextubac¸ãonãoaparecenoartigo.Noentanto, comoafirmamosautores,dadosrecentessugeremqueaVNI profiláticaé útilapenasnessesubgrupodepacientes. Por-tanto,parecequeo princípiodeequilíbriodedistribuic¸ão nãofoirespeitado,o quesignificaquea necessidade pre-visíveldaintervenc¸ãotestadapodenãotersidolevadaem considerac¸ão e que alguns pacientes com indicac¸ão clara para a intervenc¸ão testada podem ter sido randomizados no grupo que não a forneceu. Essa questão é reforc¸ada pela taxa inesperadamente alta de insuficiência respira-tória no grupo designado para máscara Venturi. De fato, pode-se sugerir que umaincidência tão alta (istoé, 56%) deinsuficiênciarespiratória pós-extubac¸ãoépouco prová-velemumgrupodepacientescombaixorisco defalhana extubac¸ão.Segundo,namaioriadosestudosrecentesnessa
áreaaincidência defalha naextubac¸ãovariaentre10%e 20%.Devemos salientarquea pequenacoorte descrita no estudo eramuito improvável de representar poder sufici-enteparadescreverumefeitosignificativodaintervenc¸ão descrita,pelomenosemumapopulac¸ãogeraldeUTI.Isso pode sugerir que a populac¸ão incluída ou tinha caracte-rísticas específicas, embora não descritas, ou resultaram como efeito do acaso. Terceiro, a despeito da avaliac¸ão entusiástica dos autores sobre o uso de VNI como trata-mentodeprimeiralinhana falhapós-extubac¸ão,devemos terem menteque estudosbemdesenhadosapresentaram conclusõesdiferentes.Defato,emseuestudoprospectivo erandômico,Estebanetal.evidenciaramumataxamaior deóbitoemUTInosubgrupodepacientestratados sistema-ticamentecomapoiovia VNIqueprecisaramdeintubac¸ão subsequenteapósoinsucessonaextubac¸ão.2EmboraaVNI
nafalha pós-extubac¸ãopossaser benéficaem alguns con-textosespecíficos(doenc¸apulmonarobstrutivacrônica,por exemplo),aetiologiaestimadadainsuficiênciarespiratória pós-extubac¸ãonãofoifornecidanoartigo. Portanto, acre-ditamosque a aplicac¸ão de VNI a todosospacientes que apresentamfalha pós-extubac¸ão permanece uma questão dedebate.Emgeral, emboraaVNIcontinue aserumdos principaisdestaquesnosucessodaextubac¸ão,acreditamos queasevidênciasatuaisaindaprecisamseracompanhadas comatriagemdospacientesquepodemserbeneficiadospor essaferramentaaplicadaantesdaextubac¸ãoparaaVNI pro-filáticaeaVNI‘‘deresgate’’emcasodefalhapós-extubac¸ão combaseemanálisecasoacaso.
Conflitos
de
interesse
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Referências
1.AdıyekeE,OzgultekinA,TuranG,etal.Non-invasivemechanical ventilationafterthesuccessfulweaning:acomparisonwiththe venturimask.BrazJAnesthesiol.2016;66:572---6.
2.Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilationforrespiratoryfailureafter extu-bation.NEnglJMed.2004;350:2452---60.
DominiquePrata,PierreTrouillerae BenjaminSztrymfa,b,∗
aUniversitéParisSud,HôpitalAntoineBéclère,
Réanimationpolyvalenteetsurveillancecontinue, Clamart,Franc¸a
bCentreHospitalierMarieLannelongue,LePlessis
Robinson,Franc¸a
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](B.Sztrymf). DisponívelnaInternetem10deagostode2017 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.07.001 0034-7094/
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedade BrasileiradeAnestesiologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Estresse
sistêmico
e
sua
relac
¸ão
com
PEEP
durante
colecistectomia
laparoscópica:
um
novo
marcador
protetor?
Systemic
stress
and
PEEP
relationships
during
laparoscopic
cholecystectomy:
a
new
protective
marker?
CaraEditora,
Ainterac¸ãodosefeitosdapressãopositivaexpiratóriafinal (PEEP) na troca de gás e na mecânica pulmonar durante a ventilac¸ão mecânica (VM) nos períodos intraoperató-rio e pós-operatório de cirurgia abdominalé globalmente conhecida.1 No entanto, esses efeitos ainda não haviam
sidotestadosdurantecolecistectomialaparoscópica.Lemos com grande interesse o estudo de Oznur et al., no qual os autores avanc¸aram na avaliac¸ão dos efeitos da PEEP durante a colecistectomia laparoscópica em dois grupos, testaram os níveis de PEEP aplicados (5---10cm H2O). Os
parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterialsistólica/diastólica,pressãoarterialmédia), respi-ratórios(saturac¸ãoarterialdeoxigênio,pressãoparcialde dióxidodecarbonoaofinal daexpirac¸ão---ETCO2e
meta-bólicos --- glicose, insulina, cortisol, nível láctico) foram testados durante três períodos de tratamento diferentes (antes, durante e após a cirurgia). Os resultados mostra-ram um claro benefício na complacência e oxigenac¸ão, reduc¸ãodoestressepós-cirúrgico,todossemefeitos hemo-dinâmicos e respiratórios deletérios quando níveis mais altos de PEEP foram estabelecidos. Níveis mais altos de PEEP recrutam o pulmão, aumentam a complacência e melhoram a oxigenac¸ão, além de reduzir a incompati-bilidade ventilac¸ão/perfusão e, portanto, limita o shunt
respiratório.1 Do ponto devista hemodinâmico,a pressão
positivanamecânicapulmonaraumentao débitocardíaco esquerdo,principalmenteatravésdareduc¸ãodapós-carga, mas também reduz o débito cardíaco direito devido à elevac¸ão da pós-carga ventricular direita. De modo que quando o nível de hidratac¸ão do paciente é adequado, o desempenho cardíaco global melhora. Como resultado final,o estressefisiológicosecundárioa umadeterminada
condic¸ão clínicaélimitadodevidoà oxigenac¸ãosegurado tecidoperiféricoe,portanto,osníveisdecortisolelácticos diminuem2conformedemonstradopelosautores.
Primeiro, os efeitos protetores da PEEP precisam ser abordados a tempo. Sabemos que as condic¸ões abdomi-nais e seus procedimentos cirúrgicos derivados, quando necessários,elevamapressãointra-abdominal(PABD), dimi-nuemacomplacênciapulmonarecolapsamosalvéolosnos lobospulmonaresinferiores.Aatelectasia ‘‘desrecruta’’o pulmão,diminuidrasticamenteacapacidaderesidual fun-cional (CRF), agrava o shunt pulmonar e, dessa forma, a oxigenac¸ãoeaeliminac¸ãodeCO2.Emestudosanteriores,
Pankaj etal.3 já haviamidentificado o mesmo efeito que
Oznur etal.,masnãooresultado em longoprazo sobreo estresse(60minutospós-extubac¸ão),aindanãoobservado até esse estudo. Em nossa opinião, as associac¸ões entre as complicac¸ões pulmonares pós-operatórias e o uso do estresseprotetordaPEEPprecisaseresclarecida.Nãotemos esseconhecimento-chavee,emespecial, ascomplicac¸ões pulmonares pós-cirúrgicas (precoces ou tardias) também precisamserlevadasemconsiderac¸ão.
Segundo,aassociac¸ãodepressãointra-abdominale pres-são intratorácica é um determinante controverso para as complicac¸ões pulmonares pós-operatórias. Porém, alguns estudos4nãorelataramumarelac¸ãodiretaentreoaumento
da pressão intra-abdominal e a pressão intratorácica em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica. Por outro lado,tambémhá efeitos fisiopatológicosgraves que ocor-remnãoapenasnopulmão,mastambémnofígado,nosrins enocorac¸ão,oquepotencialmentelevaàsíndrome cardi-orrenal,hepatopulmonarouhepatorrenal.5UmaPEEPalta,
usada com cautela,podeproteger contraestas condic¸ões deletériasatravésdamelhoradaoxigenac¸ãoedo desempe-nhocardíaco.
Terceiro,asensibilidadeeaespecificidadedasvariáveis usadas para definir o ‘‘estresse fisiológico’’ são limitadas paraoutrosfatoresdeterminantesduranteoprocedimento cirúrgico (oxigenac¸ão tecidual, cortisol e níveis láticos). Alémdisso,nãohaviacondic¸õespatológicasanterioresnos pacientesselecionados;portanto,nãoépossívelsaberseos resultadosdarespostaaoestresseseriamreproduzíveisem pacientescomdiabetes,doenc¸as cardíacas,endócrinasou respiratórias.
