rev bras ortop.2017;52(3):359–362
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Relato
de
caso
Perfurac¸ão
tardia
da
artéria
ilíaca
externa
após
cirurgia
de
revisão
acetabular:
uma
soluc¸ão
simples
para
uma
complicac¸ão
rara
夽
André
Sá
Rodrigues
∗,
Joana
Freitas,
Isabel
Pinto,
Sérgio
Sampaio
e
Rui
Pinto
CentroHospitalarSãoJoão,Porto,Portugal
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem17deabrilde2016
Aceitoem2demaiode2016
On-lineem1demaiode2017
Palavras-chave:
Artroplastiadequadril
Parafusosósseos
Lesõesdosistemavascular
Procedimentosendovasculares
r
e
s
u
m
o
Aslesõesvasculares,emboramuitoraras,sãoumadascomplicac¸õesmaisdevastadorasno
contextodeumaprótesedoquadril,peloqueoseudiagnósticocorretoéfundamentalpara
evitardanosirreversíveisaopaciente.
Apresentamosocasodeumamulherbrancade70anoscomummembroinferior
isquê-micocausadoporumaperfurac¸ãotardiadaartériailíacaexternadevidoaumparafuso
acetabular.
Oproblemafoiresolvidosimplesmentecomocortepartedoparafuso,oqueevitououtras
opc¸õescirúrgicasquepoderiamsermuitomaisagressivasparaopaciente.
Aavaliac¸ãoclínicacuidadosapermitiuumdiagnósticocorretoeumtratamentocriativo
atempodepreveniroutrasconsequênciasparaopaciente.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Late
screw
perforation
of
external
iliac
artery
following
acetabular
revision.
A
simple
solution
for
a
rare
complication
Keywords:
Arthroplasty,replacement,hip
Bonescrews
Vascularsysteminjuries
Endovascularprocedures
a
b
s
t
r
a
c
t
Vascularlesions,althoughquiterare,areoneofthemostdevastatingcomplicationsinthe
contextofahipprosthesis.Therefore,thecorrectdiagnosisiscrucialtopreventirreversible
damagetothepatient.
Theauthorspresentthecaseofa70-year-oldCaucasianwomanwithanischemiclower
limbasconsequenceofalateperforationofexternaliliacarteryduetoanacetabularscrew.
Theissuewasresolvedbysimplycuttingpartofthescrew,avoidingothersurgicaloptions
thatwouldbemuchmoreaggressiveforthepatient.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.05.004.
夽
TrabalhodesenvolvidonoCentroHospitalarSãoJoão,Porto,Portugal.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.S.Rodrigues).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.03.009
0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess
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rev bras ortop.2 0 1 7;52(3):359–362Carefulclinicalevaluationallowedforacorrectdiagnosisandatimelycreativetreatment,
preventingfurtherconsequencestothepatient.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A artroplastia total do quadril (THA) tem uma taxa de
complicac¸õesbaixaeaincidênciadelesãovascularéainda
menor.1–3Aslesõesvascularespodemterefeitosdevastadores
que,senãoforemimediatamenteidentificados,podem
even-tualmentelevaràamputac¸ãooumesmoaoóbito.3,4Osautores
apresentamumcasodeumparafusoacetabularqueresultou
emlesãoecompressãodaartériailíacaexternaesquerdae
isquemiadomembroinferioresquerdo.
Relato
de
caso
Umamulherde70anoscompareceuaopronto-atendimento
para avaliac¸ão de inchac¸o progressivo do membro inferior
esquerdodesdequeelatinhaacordado,associadoadorno
abdome e nos membros inferiores. Ela negou dispneia ou
outrossintomas.Ela tambémnão apresentavahistóricode
traumaenãohaviafeitoatividadefísicaincomumnosdias
anteriores.
Em 2007, ela foi submetida auma artroplastia total de
quadrilnãocimentadaparaotratamentodeosteoartritedo
quadril.Apósumintervalodeseisanossemdor,apaciente
comec¸ouaapresentardornavirilha,quefoientão
investi-gada.Diagnosticou-sesolturaassépticaacetabulare,portanto,
apacientefoisubmetidaacirurgiaderevisãoacetabularem
2014(trêsmesesantesdeseapresentaraesteservic¸ode
emer-gência). No pós-operatório, observou-se infecc¸ão da ferida
cirúrgica que foi prontamente tratada com antibióticos de
largoespectroedesbridamentocirúrgico.Ambasascirurgias
nãoapresentaramintercorrênciasenostrês meses
seguin-tesapacienteestavabem,retornou aotrabalhoefoicapaz
desustentarcarga nomembro.Elanãoapresentava outros
antecedentesmédicosrelevantes.
Ao seradmitida no presente hospital, o exame médico
indicou membro inferior esquerdo doloroso e pálido, com
hipoestesiaepulsodiminuído.Apacienteestavahipotensae
osexameslaboratoriaismostraramhemoglobinade4,9,sem
outrasalterac¸õesrelevantes.Atomografiacomputadorizada
(TC)pélvicaindicouumhematomavolumosopróximoao
ili-opsoasesquerdoatéàbordasuperiordofemur,quelevpoa
umaoclusãoquasecompletadoeixovascularilíaco-femoral
(fig.1).Aprótesedequadrilpareciaestarbemposicionada,
apesardasdificuldadesdeavaliac¸ãocausadasporartefatos
deimagem(fig.2).Umdosparafusosacetabularesperfuroua
corticalinternacomextensãointrapélvica(fig.3).
Os cirurgiões vasculares sugeriram que a isquemia no
membroesquerdosedeviaaumsangramentoarterialdoeixo
ilíaco-femoral,combinadacomumhematomacompressivo.
Imediatamente,foipropostacirurgiavascular.
Figura1–Tomografiacomputadorizadamostrahematoma
intrapélvico.
Figura2–Componenteacetabularsemsinais
deafrouxamento.
Adotou-se a abordagem retroperitoneal da fossa ilíaca
esquerda.Apósadrenagemdohematoma,observou-seque
umparafusoacetabularestavaemestreitaproximidadecom
aartériailíacaexternaesquerda(fig.4).Solicitou-seaos
cirur-giõesortopédicosqueassumissemocontrole.
Dadaaurgênciadacirurgia,aequipeortopédica
simples-mentecortouoparafusoproeminentecomumcortedebarra
geralmenteusadoemcirurgiasdacolunavertebral,paraque
o parafuso ficasse no limite cortical interno do acetábulo
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Figura3–Parafusoacetabularintrapélvico.
Figura4–Parafusoacetabularemproximidade
comaartéria.
a artéria sem necessidadede revascularizac¸ão. Não foram
observadossinaisdepseudoaneurisma.
O pós-operatório transcorreu bem, com melhoria do
edemaeda dor. Umano maistarde,apaciente apresenta
vascularizac¸ão adequada e boa deambulac¸ão assistida por
muleta;aprótesepermanecenoposicionamentoprévio.
Discussão
Aliteraturaapresentadescric¸õesdelesõesvasculares
asso-ciadas acirurgias de quadril primárias oude revisão, mas
suaincidênciaéinferiora1%emtodos os casosde
artro-plastiatotaldequadril(ATQ).3–7Ascausasmaiscomunssão
lesãoda artériafemoralcomum,devido aomau
posiciona-mentodoafastadoroudofiodecerclagem.8–12Outrosrelatos
incomunsdelesõesvascularesforamencontradosna
litera-tura,taiscomolesãodaartériailíacaexternaapósremoc¸ão
Figura5–Porc¸ãodoparafusoquefoicortada.
complicadaouATQcronicamenteinfectada,desenvolvimento
depseudoaneurisma ilíacoexternoefemoralsuperficialou
atémesmoumalesãovascularilíacaexternadiretaetardia
apósumaperfurac¸ãoporumimplanteacetabulardeslocado
medialmente.9–14
Noentanto,atéondesesabe,estaéaprimeiravezqueuma
perfurac¸ão tardia da artériailíaca externa esquerdadevido
aumparafusoacetabularérelatadasemafrouxamentodos
componentesacetabularesesemformac¸ãode
pseudoaneu-risma.
Duranteacirurgiaderevisãoàqualapacientefoi
subme-tida,umdosparafusosacetabularespermaneceuemposic¸ão
equivocada e próximo à artéria ilíaca externa esquerda.
Acredita-se queessa proximidadelevoua umalesão
repe-titiva,masainda assimleve,da artéria. Comoos sintomas
iniciaramapenastrêsmesesapósaúltimacirurgia,esse
pode-riaserumprimeiroperíododeumarespostainflamatórianos
arredoresdaartéria,oquepodetercontroladoosurgimento
desintomasmaispreocupantes.Ainfecc¸ãotambémpodeter
contribuídoparaesseprimeiroperíodo.Noentanto,umavez
queafaseinflamatóriadesapareceueapacientecomec¸oua
fazermaisatividadefísica,apreexistentefragilidadeda
arté-rialevouàsuaruptura.Hopkinsetal.15tambémacreditavam
queainfecc¸ãodesempenhavaumpapelcrucialcomoumfator
predisponentearupturaarterialapósATQ,umavezque,em
suaausência, umaperfurac¸ão produziriafibrose da parede
arterial,comconsequenteestenoseoutrombose.
Outros autores também demonstraram a relac¸ão entre
pseudoaneurismaerupturadaartériailíacaexternaeinfecc¸ão
apósATQ.15–18Noentanto,nopresentecaso,nãose
encon-trou evidência que indicasse pseudoaneurisma. Isso pode
ser devidoao tratamentoimediato emumafase inicial da
infecc¸ão;portanto,aindaexistemdúvidassobreessarelac¸ão.
Nesse tipode situac¸ão clínica,a rapidezno diagnóstico
e notratamento écrucial. Aapresentac¸ão clínicacom dor
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rev bras ortop.2 0 1 7;52(3):359–362sugerirtrombose venosaprofunda.Noentanto,aquedade
hemoglobina e a tomografia computadorizada pélvica que
indicouhematoma volumoso com consequente oclusãodo
eixovascularilíaco-femoralfoialtamentesugestivade
rup-tura vascular. Isso demonstraque, emboraa apresentac¸ão
clínicainicialàsvezespossasersemelhante,aetiologiaeo
tratamentosubsequentessãototalmenteantagônicos.
Kongetal.19relataramocasodeumaapresentac¸ãotardia
dalesãodaartériailíacaporumparafusoacetabulardetectada
emumacirurgiaderevisãodezanosapósoprimeiro
proce-dimento.Naquelecaso,oparafusoqueestavamalorientado
nãofoialteradoeaequipevascularfezumarevascularizac¸ão.
Nopresentecaso,optou-seporcortarapartedoparafusoque
estavaforadoosso,apesardainexistênciaderelatos
seme-lhantes.Esse foiumprocedimentosimples, queresolveuo
problemarapidamente,evitouanecessidadedeumacirurgia
maisagressiva,comoseriaumanovarevisãodoquadril.
Apresenc¸adeinchac¸oedornomembroinferiorem
paci-entescomhistóricode prótesedequadrildeve sersempre
avaliadaomaisrapidamentepossível,tendoemcontaque
nemtodasassituac¸õessãotrombosevenosaprofunda.Outras
complicac¸õesvascularesjáforamrelatadasedevemser
con-sideradasnaavaliac¸ãodessespacientes.
Osautoresrelataram umaapresentac¸ão poucousualde
uma perfurac¸ão tardia da artéria ilíaca externa esquerda
devidoaumparafusoacetabular,semafrouxamentode
com-ponentesacetabularesesempseudoaneurismaassociado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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1. RatliffAH.Arterialinjuriesaftertotalhipreplacement.JBone JointSurgBr.1985;67(4):517–8.
2. WasielewskiRC,CrossettLS,RubashHE.Neuralandvascular injuryintotalhiparthroplasty.OrthopClinNorthAm. 1992;23(2):219–35.
3. NachburB,MeyerRP,VerkkalaK,ZürcherR.Themechanisms ofseverearterialinjuryinsurgeryofthehipjoint.Clin OrthopRelatRes.1979;(141):122–33.
4.BarrackRL.Neurovascularinjury:avoidingcatastrophe.J Arthroplasty.2004;194Suppl.1:104–7.
5.ParviziJ,PulidoL,SlenkerN,MacgibenyM,PurtillJJ,
RothmanRH.Vascularinjuriesaftertotaljointarthroplasty.J Arthroplasty.2008;23(8):1115–21.
6.LewallenDG.Neurovascularinjuryassociatedwithhip arthroplasty.JBoneJointSurg.Am.1997;79:1870.
7.CalligaroKD,DoughertyMJ,RyanS,BoothRE.Acutearterial complicationsassociatedwithtotalhipandknee
arthroplasty.JVascSurg.2003;38(6):1170–7.Erratumin:JVasc Surg.2004;39(3):628.
8.WeraGD,TingNT,DellaValleCJ,SporerSM.Externaliliac arteryinjurycomplicatingprosthetichipresectionfor infection.JArthroplasty.2010;25(4),660.e1-4.
9.RiouallonG,ZilberS,AllainJ.Commonfemoralarteryintimal injuryfollowingtotalhipreplacement.Acasereportand literaturereview.OrthopTraumatolSurgRes.2009;95(2): 154–8.
10.MolfettaL,ChiapaleD,CaldoD,LeonardiF.Falseaneurysmof thesuperficialfemoralarteryaftertotalhiparthroplasty:a casereport.HipInt.2007;17(4):234–6.
11.ModyBS.Pseudoaneurysmofexternaliliacarteryand compressionofexternaliliacveinaftertotalhiparthroplasty. Casereport.JArthroplasty.1994;9(1):95–8.
12.MalloryTH,JaffeSL,EberleRW.Falseaneurysmofthe commonfemoralarteryaftertotalhiparthroplasty.Acase report.ClinOrthopRelatRes.1997;(338):105–8.
13.MehtaV,FinnHA.Femoralarteryandveininjuryafter cerclagewiringofthefemur:acasereport.JArthroplasty. 2005;20(6):811–4.
14.ChanaR,AlvaK,McMillanP,SlaterG.Earlydiagnosisof delayedvascularinjuryassociatedwithrevisiontotalhip arthroplasty.HipInt.2006;16(2):89–92.
15.HopkinsNF,VanheganJA,JamiesonCW.Iliacaneurysmafter totalhiparthroplasty.Surgicalmanagement.JBoneJoint Surg.Br.1983;65(3):359–61.
16.BergqvistD,CarlssonAS,EricssonBF.Vascularcomplications aftertotalhiparthroplasty.ActaOrthopScand.
1983;54(2):157–63.
17.HennessyOF,TimmisJB,AllisonDJ.Vascularcomplications followinghipreplacement.BrJRadiol.1983;56(664):275–7.
18.ReileyMA,BondD,BranickRI,WilsonEH.Vascular
complicationsfollowingtotalhiparthroplasty.Areviewofthe literatureandareportoftwocases.ClinOrthopRelatRes. 1984;(186):23–8.
