R e v is ta da Soc ieda de B rasileira de M ed icina Tropical 2 4 (2 ): 101-104, abr-jun, 1991
ASSOCIAÇÃO ENTRE ACIDENTES VASCULARES
ENCEFÁLICOS E DOENÇA DE CHAGAS
Edison Re is Lopes, Jaime Olavo Marquez, Bert olino da Cost a Neto, Ayres Alexandre Car los Menez es e Edmundo Chapadeiro
F o i p e s q u i s a d a a f r e q ü ê n c i a d e a c i d e n t e s v a s c u l a r e s e n c e f á l ic o s ( A V E ), i s q u ê m i c o s e h e m o r r á g i c o s , e m c h a g á s i c o s c r ô n i c o s e e m n ã o c h a g á s i c o s , m a i o r e s d e 1 5 a n o s d e i d a d e , n e c r o p s i a d o s e m U b e r a b a , d e 1 9 7 9 a 1 9 8 8 , o p t a n d o - s e p o r e s t u d o e m p a r e l h a d o p o r s e x o e i d a d e e m 2 0 8 p a r e s . E m 4 1 ( 1 9 , 7 % ) d o s c h a g á s i c o s e e m 5 5 ( 2 6 , 4 % ) d o s n ã o c h a g á s i c o s f o r a m d i a g n o s t i c a d o s A V E , d if e r e n ç a n ã o s i g n i j i c a n t e a o n í v e l d e 5 % . D o s c h a g á s i c o s 1 2 ( 7 5 % ) tiv e r a m i n f a r t o e 4 ( 2 5 % ) h e m o r r a g i a e n c e f á lic a ; d o s n ã o c h a g á s i c o s 5 ( 3 1 , 3 % ) t i v e r a m i n f a r t o e 1 1 ( 6 8 , 7 % ) h e m o r r a g i a . A s .d if e r e n ç a s s ã o s i g n i f i c a n te s a o n í v e l d e 5 % . O s r e s u l t a d o s d e m o n s t r a m m e n o r f r e q ü ê n c i a d e A V E h e m o r r á g i c o e m c h a g á s i c o s q u e e m n ã o c h a g á s i c o s e c o m p r o v a m a l t a f r e q ü ê n c i a d e A V E i s q ü ê m i c o n a d o e n ç a d e C h a g a s h u m a n a .
P a l a v r a s - c h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . A c i d e n t e v a s c u l a r e n c e f á lic o . A c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l , H e m o r r a g i a e n c e f á lic a . I n f a r t o c e r e b r a l.
Nas áreas endêmicas da doença de Chagas (DC) parecem relativamente freqüentes os acidentes vasculares encefálicos (AVE) de natureza isquêmi- cal 9 11 13 Entretanto, ao que nos consta, não há estudos sistematizados sobre os AVE hemorrágicos, o que parece de interesse tendo em vista dados da literatura (ver revisão bibliográfica em Guariento5) que indicam ser a hipertensão arterial sistêmica, principal causa da hemorragia encefálica4 10, menos freqüente nos chagásicos.
Com o objetivo de contribuir para o melhor conhecimento desses distúrbios circulatórios na DC, pesquisamos, através de estudo pareado por sexo e idade, a freqüência de AVE em autópsias realizadas no Triângulo Mineiro, onde cerca de 40% dos ne cropsiados apresentam infecção chagásica.
MATERIAL E MÉTODOS
Consta de 270 chagásicos falecidos por insufi ciência cardíaca, subitamente, de modo violento (ho micídio, acidente, suicídio) ou por doenças intercor- rentes e de 473 não chagásicos. Todas as necrópsias foram realizadas em maiores de 15 anos de idade, no
Trabalho do Curso de Pós-Graduação em Patologia Humana e do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Edison Reis Lopes, Departamento de Patologia, Deontologia Médica e Medicina Legal/FMTM. Pça. Manoel Terra s/n. 38010 Uberaba, MG, Brasil.
Recebido para publicação em 0 8 /0 1 /9 1 .
Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triân gulo Mineiro e no Posto Médico Legal de Uberaba, entre 1979 e 1988.
O diagnóstico de DC foi baseado nos achados sorológicos e/ou morfológicos^ e o de AVE (isquê- mico ou hemorrágico) segundo os critérios de Schoe- ne14.
Com finalidade de contornar, pelo menos par cialmente, a ação de variaveis efeitos modificadoras e/ou tendenciosidades, devido ao caráter de casuística hospitalar, optou-se por estudo emparelhado por sexo e idade. Para isto a cada chagásico selecionou-se um não chagásico, falecido em época próxima, do mesmo sexo e de idade similar (variação máxima de 5 anos para mais ou para menos), optando-se sempre pela igualdade etária. Com esta metodologia foi possível pesquisar-se a freqüência de AVE, hemorrágico ou isqüêmico, em 208 pares; a distribuição destes, por sexo e comportamento etário é mostrada na Tabela 1.
A análise estatística para as diferenças entre proporções do estudo emparelhado foi feita pelo teste de McNemar2, considerando-se o nível de significân- cia de 5%.
RESULTADOS
As Tabelas 2 e 3 sumarizam as freqüências obtidas a partir da metodologia de seleção emparelha da de chagásicos e não chagásicos. A Tabela 2 mostra que 41 (19,7%) dos chagásicos e 55 (26,4%) dos não chagásicos apresentaram AVE isqüêmico ou hemor rágico e esta diferença não é significativa ao nível de 5% (teste de McNemar = 2,6406 p = 0,1042).
A Tabela 3 mostra a distribuição dos tipos de acidentes vasculares nos 16 pares (indicados na
L o p e s E R , M a rq u e z JO, C osta N e to B , M e neze s A A C , C hapadeiro E . A ssociação entre acidentes vasculares encefálicos e doença de Chagas. R ev is ta da So cie dad e B rasileira de M ed icin a Tropical 24 :1 0 1 -1 0 4 , abr-jun, 1991
T abela 1 - D i s t r i b u i ç ã o d e 2 0 8 p a r e s d e c h a g á s i c o s e d e n ã o c h a g á s i c o s , d e a c o r d o c o m a i d a d e e se x o .
Grupos
Carac^V_ chagásicos não chagásicos
terísticas n. homens mulheres homens mulheres
Np de casos 156 52 156 52
idade (anos)
amplitude 15-83 22-85 15-88 23-85
média ± desvio
padrão 52.31 ± 14.25 50.88± 14.38 52.00 ± 14.27 51.15 ± 14.38
Tabela 2) com AVE. Observa-se que 12 (75%) dos chagásicos considerados, por esta análise, tiveram infarto e 4 (25%) hemorragia; dos não chagásicos 5 (31,3%) apresentaram infarto e, 11 (68,7%) hemor ragia. As diferenças são significativas ao nivel de 5% (p = 0,0156).
Todos os chagásicos com AVE hemorrágico eram portadores de hipertensão arterial sistêmica, compro vada clinicamente e/ou à necropsia, sendo que em 2 deles havia também ruptura de aneurisma do polígono de Willis. Dos 11 não chagásicos, em 7 a etiologia da hemorragia encefálica foi atribuída à hipertensão arterial, em 3 à ruptura de aneurisma e em 1 caso não se pode estabelecer com segurança a causa do distúr bio.
DISCUSSÃO
Críticas são feitas ao termo AVE, bem como a outros similares como apoplexia e derrame. Embora imprecisos e, em geral não definidos, têm valor prático e fazem parte do cotidiano da terminologia médica. No presente trabalho indicamos por AVE lesões destru tivas e de extensão significativa do encéfalo devido a distúrbio vascular súbito e consideramos dois tipos dos mesmos: 1 o infarto que resulta da privação de suprimento sangüíneo em uma área encefálica, e 2. a hemorragia conseqüência de ruptura espontânea, não traumática, dos vasos sanguíneos. Dentro deste crité rio não se enquadram entre as hemorragias os enfartes hemorrágicos.
A análise comparativa da freqüência de AVE, no presente estudo, indica que a tendência, dado o nível de significância descritivo de 100%, de um chagásico ter este distúrbio, independentemente de seu tipo, é 1,56 vezes menor que a de um não chagásico apresen tá-lo. Este valor resulta do achado de 55 (26,4%) AVE em 208 não chagásicos e 41 (19,7%) num mesmo número de chagásicos.
Nussenzweig e c o l s 1 ^ foram os primeiros a
enfatizar a importância dos AVE isquêmicos em
L o p e s E R M arq ue7 JO , C osta N e to B, M e nezes A A C , C hapadeiro E . A ssociação entre acidentes vasculares encefálicos e doença de Chagas. R evista áa So ciedade B rasileira de M edicina T ropical 2 4:1 0 1 -1 0 4 , abr-jun, 1991
chagásicos; entretanto não se preocuparam com a freqüência do distúrbio. Estudos posteriores9 11 13 constaram freqüências de 9,4%, 22,6% e 26,3%, respectivamente. No presente estudo, os diagnosti camos em 19,7% dos 208 chagásicos selecionados. Vários fatores podem explicar estas diferentes fre qüências: 1. a pequena casuística em alguns trabalhos; 2. a proveniência dos casos, se exclusivamente de Hospitais e/ou de outras fontes (p. ex. Serviços de Verificação de óbitos); 3. os critérios empregados para diagnóstico de AVE; 4. a eventual ocorrência de diferença geográficas na doença de Chagas12, etc.
Diante da alta prevalência de infartos encefá licos em chagásicos deveríamos esperar uma freqüên cia de AVE, independente do tipo, neste grupo de doentes, maior do que nos não chagásicos, o que parece não suceder. A nosso ver isto se explicaria pelo fato de que os AVE hemorrágicos, ao contrário do que sucede com os isquêmicos, em nosso material, foram muito menos freqüentes em chagásicos do que em não chagásicos. Sendo a hipertensão arterial4 10 a princi pal causa de AVE hemorrágico e considerando-se, como alguns admitem (ver revisão bibliográfica em Guariento5), que a hipotensão arterial é achado comum em chagásicos crônicos, poder-se-ia imputara este último fato a menor freqüência de hemorragias encefálicas em chagásicos. Entretanto alguns estu dos3 8 15 demonstram não haver diferenças pressóri- cas significativas entre chagásicos e não chagásicos e outros? relatam alta freqüência de hipertensão arterial em chagásicos crônicos.
No presente estudo, os chagásicos que tiveram AVE hemorrágico, eram todos portadores de hiper tensão arterial sendo esta, em nosso entender, a causa do acidente pelo menos em dois dos quatro casos. Nos outros além da hipertensão havia também aneurisma cerebral roto, causa freqüente de AVE hemorrági co4. A julgar por nossos presentes achados, com grande probabilidade, a hemorragia encefálica em chagásicos, se deve a outras doenças associadas.
Novas investigações devem ser feitas para con firmar se, realmente na DC, é menos freqüente a hipertensão arterial sistêmica, e se isto contribui, e de que maneira, para a menor freqüência de AVE hemorrágico entre os chagásicos. Finalmente deve-se enfatizar a importância destes estudos para o melhor conhecimento não só da DC como também para a encefalopatia hipertensiva e a própria hipertensão arterial sistêmica, bem como da necessidade de meto dologia epidemiológica na seleção, grupamento e interpretação dos achados.
S U M M A R Y
T h e f h e q u e n c y o f s l r o k e s w a s s t u d i e d in c h r o n ic c h a g a s i c a n d y e a r s o /a g e , n o n - c h a g a s ic p a tie n ts , o l d e r t h a n l S c o m i n g t o n e c m p s y in U b e r a b a , f r o m 1 9 7 9 t h a n 1 9 8 8 . T h e
s t u d y c o n s i s t e d o f p a i r e d s e x a n d a g e m a tc h e d c o n tr o ls . T w o h u n d r e d a n d e i g h t p a i r s w e r e a n a l y s e d . E i t h e r i s c h e m i c o r h e m o r r h a g i c s t r o k e s w e r e f o u n d in 4 1 ( 1 9 , 7 % ) o f th e c h a g a s i c s a n d in 55 ( 2 6 . 4 % ) o f t h e n o n - c h a g a s ic , a d if f e r e n c e n o t s i g n i f i c a n t a t t h e l e v e l o f 5 % . T w e l v e ( 7 5 % ) o f t h e f o r m e r h a d i n f a r c t s a n d 4 ( 2 5 % ) h a d b r a i n h e m o r r h a g e ; f i v e ( 3 1 , 3 % ) o f th e n o n - c h a g a s i c s h a d i s c h e m i c s t r o k e s a n d 1 1 ( 6 8 , 7 % ) h a d h e m o r r h a g i c s tr o k e s . T h e d if f e r e n c e s w e r e s i g n i f i c a n t t o th e l e v e l o f 5 % . T h e r e s u lt s i n d i c a t e a h ig h f r e q u e n c y o f is c h e m i c s t r o k e s in h u m a n C h a g a s ’d i s e a s e a n d d e m o n s t r a t e a l e s s e r f r e q u e n c y o f h e m o r r h a g i c s t r o k e in c h a g a s i c s w h e n c o m p a r e d w ith n o n - c h a g a s ic s .
K e y - w o r d s : C h a g a s ’ d is e a s e . S t r o k e s . I s c h e m i c s t r o k e . H e m o r r h a g i c s tr o k e .
AGRADECIMENTO
Agradecemos ao Prof. Euclides Ayres Castilho pela assistência no estudo estatístico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Andrade ZA, Andrade SG. Patologia I n : Brener Z,
Andrade Z (ed) Trypanosoma cruzi e Doença de Cha gas, 1? edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro p. 199-248, 1979.
2. Breslow NE, Day NE. Statistical Methods in Cancer Research. International Agency for Research on Cancer. Lyon, 1980.
3. Finkielman S. Cartas al comite de redación. Medicina 41: 506, 1981.
4. Gates PC, Barnett HJM, Silver MD. Cardiogenic Stro ke. I n : B amett HJM, Mohr JP, Stein BM, Y atsu FM (ed)
Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and Manegement, Churchill Livingstone Inc, New York p. 1085-1119, 1986.
5. Guariento ME. Doença de Chagas e Hipertensão Arte rial. Tese de Mestrado, Universidade de Campinas, Campinas, 1985.
6. Lopes ER, Chapadeiro E. Tafuri WL, Prata AR. Pato logia das Principais Doenças Tropicais no Brasil. Doen
ça de Chagas. I n : Lopes ER, Chapadeiro E. Raso P,
Tafuri WL (ed) Bogliolo Patologia, 4? edição, Guana bara Koogan, Rio de Janeiro p. 1047-1120, 1987. 7. Medrado-F aria MA, Yasuda MAS, Araujo MJO, Lan-
carotte I, Catapano EA, Ruiz Neto PP. Formas clínicas da doença de Chagas na Grande São Paulo. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 38: 99-109, 1982.
8. Mendivil GT. La presion arterial en jovenes de 18 anos de una area endémica para la enfermidad de Chagas. Medicina 38: 741-743, 1986.
9. Neiva AR, Andrade ZA. Embolia cerebral em portado res de miocardite crônica chagásica. O Hospital 61:373- 379, 1962.
10. Nussenzveig I. Wajchemberg BL. Macruz R, França Netto AS, Timoner J, Azul LGS. Acidentes vasculares cerebrais embólicos na cardiopatia chagásica crônica. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 11: 386-402, 1953. 11. Pitella JEH. Ischemic cerebral changes in the chronic
chagasic cardiopathy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 42: 105-115, 1984.
L o p e s E R . M a rq u e z JO, C osta N e to B , M e nezes A A C , C hapadeiro E . A ssociação entre acidentes vasculares encefálicos e doença de Chagas. R ev ista da S oc ied ade B rasileira de M ed icina Tropical 24: 101-104, abr-jun, 1991
12. Prata A (ed). Reunião sobre diterenças geográficas na Doença de Chagas, Universidade de Brasília, Brasília,
1975.
13. Queiroz AC. Estudo anatomopatológico do encéfalo na forma crônica da doença de Chagas. Revista de Patolo gia Tropical 7: 135-145, 1978.
14. Shoene WC. O sistema nervoso. I n : Robbins SL, Cotran
RS (ed) Patologia Estrutural e Funcional, 2? edição, Interamericana, Rio de Janeiro p. 1269-1324, 1983. 15. Soato GG, Vichi FL, Ruffino Netto A, Machado RR,
Carvalho DS. Prevalência de hipertensão arterial em grupos de pacientes chagásicos e não chagásicos em população de hospital geral. Revista Paulista de Medici na 84: 121-123, 1974.
