ASPECTOS NEUROLÓGICOS DA MOLÉSTIA DE CHAGAS
FRITZ KÖBERLE
Entre as descobertas da Medicina não existe uma cuja história seja tão acidentada e cheia de contradições como a da moléstia de Chagas. As controvérsias chegaram a tal ponto, que a sua própria existência foi negada e considerada apenas como "invenção de Chagas". Daí a bem justificada expressão de Magalhães considerando a história do descobrimento da mo-léstia como uma "tragicomedia". Aquelas controvérsias e negativas tor-nam-se ainda mais estranhas se levarmos em consideração que a descoberta e o estudo da nova entidade mórbida feitos por Chagas foram dos mais grandiosos acontecimentos na Medicina. Mesmo admitindo que as interpre-tações de Chagas foram além dos conhecimentos médicos da sua época e que, por isso, não conseguiram o acolhimento devido de seus contemporâ-neos, é difícil imaginar porque, ainda hoje, permanecem muitas restrições e dúvidas.
"Em toda a ciência, a dúvida inspirada conduz ao esclarecimento e ao progresso e a dúvida descabida, à escuridão e à estagnação. Os incrédulos tolos sempre se orgulham do seu cepticismo e os principiantes os admiram como os "superexatos". A ciência assim desviada somente aos poucos con-segue retornar do beco sem saída para o caminho certo". Estas palavras de Bayersdorf se aplicam bem à história da moléstia de Chagas, na qual os incrédulos nunca faltaram. Muitos exigem até hoje, para o diagnóstico da moléstia, o conhecimento do "barbeiro" pelo doente, o fato de haver mo-rado em casa contaminada por triatomas e ter sido picado pelo inseto, re-ferência à fase febril aguda da moléstia com verificação do tripanosoma no sangue circulante, sintomatologia clínica típica da fase crônica da mo-léstia, xenodiagnóstico e reação de fixação de complemento positivas. Em casos fatais esperam achados macro e microscópicos típicos e, como se isso não fosse bastante, exigem, também, o encontro de pseudocistos parasitá-rios no músculo cardíaco. Confessamos que adotando este critério dos assim
R e l a t ó r i o a p r e s e n t a d o a o I C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e N e u r o l o g i a ( R i b e i r ã o P r e t o , S P — 2 7 a 3 1 d e j u l h o d e 1 9 6 4 ) .
chamados "superexatos", tornar-se-á extremamente difícil, se não impossí-vel, a verificação da existência da moléstia de Chagas. O que dificulta mais este eventual diagnóstico é o fato de não haver unanimidade sobre a sintomatologia clínica e as manifestações morfológicas na fase crônica da tripanosomíase americana, devido à falta de um conceito satisfatório, re-conhecido por todos.
Conceito clássico — Após várias alterações, restrições e mutilações do
conceito original de Chagas, foi aceita uma interpretação segundo a qual se encontra — como na maioria das doenças infecciosas crônicas — no início da infecção, uma porta de entrada com reação inflamatoria local (chagoma de inoculação), logo seguida de linfadenite satélite regional, formando, assim, verdadeiro "complexo primário". Como no caso de infecção pelo
Trypanoso-ma cruzi a barreira linfática regional é facilmente vencida, os parásitos
entram logo na circulação sangüínea e, desta maneira, a doença evolui ra-pidamente da "fase primária" para a "secundária", ou seja, o "estádio de generalização", caracterizado por parasitemia acentuada e parasitismo in-tenso dos vários tecidos do organismo. Sabe-se desde o trabalho de G. V i a n n a4 1
que a sede preferencial do parasito é o tecido muscular e ner-voso, embora Mayer e Rocha L i m a3 4
Segundo éste conceito, existe uma fase aguda, septicêmica, que evolui para uma fase crônica, pauciparasitária, na qual aparecem, após intervalo assintomático de duração variável, as manifestações características desta fase (fig. 1 ) . O substrato morfológico das manifestações clínicas seria re-presentado, na fase aguda, por reações inflamatorias agudas em torno dos pseudocistos rotos, nos diferentes tecidos e órgãos; na fase crônica, o subs-trato anatômico estaria representado por focos inflamatorios de natureza crônica e reações alérgicas. Nesta fase a miocardite chagásica crônica constituiria a manifestação mais típica e freqüente.
Apoiado neste conceito, enfrentamos sérias dificuldades quando da in-terpretação e correlação anátomo-clínica dos fatos. No coração dilatado e flácido da fase aguda encontra-se histológicamente uma miocardite multi-focal, confluente, com aspecto às vezes de verdadeiro flegmão do miocardio. Nesta fase a sintomatologia clínica consiste de taquicardia, hipotensão ar-terial, pulso pequeno e filiforme; radiológicamente há aumento da área car-díaca. Esta fenomenología pode ser explicada pelas lesões miocárdicas, con-seqüentes ao processo inflamatorio agudo e extenso, após o rompimento dos pseudocistos parasitários. Contudo, na fase crônica verificam-se fre-qüentemente, cardiomegalia com hipertrofia e dilatação globais do coração, tromboses parietais extensas, aneurisma da ponta e, histológicamente, apenas escassos focos inflamatorios crônicos. Clinicamente, notam-se alterações ele-trocardiográficas muito variadas, já descritas magistralmente por Chagas, que caracterizou a "forma cardíaca crônica" por "alterações da formação e condução do estímulo". Tal sintomatologia tão esquisita na fase crônica e tão diferente da fase aguda, induziu Chagas a emitir a opinião de que, a forma cardíaca crônica constituiria "um novo capítulo na patologia hu-mana". A mesma discrepância entre a sintomatologia da fase aguda e crônica foi também assinalada por Laranja e c o l .3 2
, quando compararam as manifestações clínicas de 180 casos agudos e 683 casos crônicos, con-cluindo que "from the clinical and pathological standpoints, acute and chro-nic Chagas' heart disease each have quite distinctive features. As a matter of fact, these two types of heart disease seems to have in common only the etiology ", fato éste confirmado por todos os pesquisadores ulte-riores.
Conceito atual — Por ocasião do I Congresso Internacional sobre a
Doença de Chagas, realizado em julho de 1959, quando reinava ainda grande confusão a respeito das várias interpretações patogenéticas da moléstia, Al-meida Prado 2
abordou os diversos mecanismos patogênicos e chegou à con-clusão que devia haver um "elo perdido" na patogenia da moléstia de Chagas.
Estudos exaustivos, em material humano e experimental, nos levaram à conclusão de que não é possível explicar a patogênese das lesões da fase aguda e crônica mediante um único mecanismo patológico, mesmo admitin-do grandes variações no sentiadmitin-do qualitativo e quantitativo das lesões infla-matorias e alérgicas nas respectivas fases da doença. Existem, pelo con-trário, na tripanosomíase americana, dois processos mórbidos bem diferentes entre si (fig. 2) : a) moléstia de Chagas propriamente dita, representada por uma fase aguda septicêmica, que evolui para uma fase crônica, pauci-parasitária; b) patios chagásicas resultantes de seqüelas do sistema ner-voso, ocorridas na fase aguda da infecção.
Com referência à moléstia de Chagas propriamente dita, foram des-critas, em numerosos trabalhos, lesões inflamatorias decorrentes do rompi-mento de pseudocistos, as quais, na fase aguda, se acham representadas por infiltrado inespecífico, neutrofílico, eosinofílico e monocitário e, na fase crô-nica, tomam aspecto granulomatoso ("específico"), com células epiteliais e gigantes 3
> 19 > 3 0
- 34 > 39
> 4 0 > 4 1
.
As seqüelas no sistema nervoso central e/ou periférico consistem em diminuição numérica mais ou menos acentuada dos neurônios, decorrente de uma destruição neuronal em torno dos pseudocistos rotos. Esta neuro-nólise é observada após a desintegração das leishmânias (fig. 3 ) , o que in-dica a libertação de uma substância neurotóxica ou neurolítica dos parási-tos 1 7
. É óbvio que esta destruição das células nervosas ocorre, principal ou exclusivamente, na fase aguda da moléstia, quando o parasitismo dos tecidos é acentuado. A l c â n t a r a1
car-díacos e Jardim í s
, em camundongos, no 8.° dia de infecção, uma destruição de 50% das células de Purkinje do cerebelo. Desde que aceitemos a hipó-tese de serem as manifestações tardias, no decorrer da moléstia de Chagas, conseqüentes à destruição neuronal, chegaremos à conclusão de que "o des-tino do chagásico decide-se na fase aguda da doença" 2 0
.
Consideramos esta destruição das células ganglionares do sistema ner-voso central e/ou periférico o "elo perdido" na patogenia da moléstia de Chagas, cuja avaliação adequada abrirá novas perspectivas, permitindo a correlação anátomo-clínica dentro de uma interpretação patogenética sem contradições. Aliás, não se trata de um "elo perdido", mas sim de um "elo esquecido e menosprezado", posto que Chagas, logo após a sua desco-berta, suspeitava da existência de lesões graves no sistema nervoso central. Depreende-se isso da primeira frase do trabalho de G. Vianna 4 1
, quando es-creveu : "A convite do Dr. Chagas, encetamos o estudo das alterações his-tológicas na esquizotripanose pela pesquisa no sistema nervoso". Vianna observou em torno dos pseudocistos rotos, "reação grande, na qual, não raro, aparecem células nervosas". Em 1924, M õ n c k e b e r g3 5
A destruição neuronal é, assim, um fato já bem conhecido e está ca-balmente provada mediante numerosos trabalhos quantitativos efetuados em nossa Escola, não só em material humano, como experimental 1
>4 •5
- n > 1 2
>1 *• is, is, i9, 2 1 , ' 2 i 2 , 2 3 , 24, 2.3, 2 7 , 28, 29, as. Nq entanto, o mecanismo desta destruição é ainda obscuro. Sabemos apenas que os neurônios da vizinhança dos pseu-docistos rotos mostram degenerações graves e desaparecem à medida que se vão desintegrando as leishmânias, o que faz supor tratar-se de uma substância, seja uma toxina, enzima ou outra substância qualquer, que tem ação neurolítica. Consideramos inoportuno entrar em detalhes neste parti-cular, pois para o momento isto constitui problema de ordem secundária.
Baseados no exposto, queremos deixar bem claro que a fase crônica da moléstia de Chagas constitui, simplesmente, a evolução silenciosa da fase aguda e não deve ser, em hipótese alguma, responsabilizada pelas manifes-tações tardias que representam seqüelas da fase aguda, consideradas usual e erroneamente como sendo "formas crônicas".
Trataremos neste breve relatório apenas das seqüelas da fase aguda, responsáveis pelas manifestações tardias ou "patias chagásicas" que, sendo causadas por lesões neuronals, devem ser, portanto, rotuladas como "neuro-patías' .
N E U R O P A T Í A S
Tratando-se de um capítulo de neuropatologia, convém referir alguns aspectos gerais e fundamentais a este respeito, indispensáveis para nossa exposição.
As seqüelas resultantes de lesões do sistema nervoso dependem, sobre-tudo, da natureza, da intensidade e da localização da lesão. Como sabemos, em neuropatologia não é fácil definir e avaliar a natureza das lesões ner-vosas em geral, dada a necessidade do emprego de métodos especializados, difíceis e de resultados por vezes inconstantes, exigindo também grande ex-periência quando da sua interpretação: daí ser este campo de investigação um tanto limitado. Ademais, não devemos olvidar que neste julgamento entra mais um fator a ser considerado, qual seja, o critério subjetivo do investigador. Em se tratando das seqüelas da moléstia de Chagas, todas estas dificuldades que podem surgir de pesquisas qualitativas, não existem, em virtude da destruição das células nervosas. O problema restringe-se, assim, à avaliação da intensidade e localização das lesões. Embora esta restrição pareça facilitar a solução do problema, na realidade tal não acon-tece, porque requer estudos quantitativos exaustivos, não só em material chagásico, como em material normal para fins comparativos. Levando, fi-nalmente, em consideração a localização das lesões neuronals, devemos dis-tinguir dois tipos de neuropatías: periféricas e centrais.
N E U R O P A T Í A S PERIFÉRICAS
es-quelética é desprovida de neurônios, ao contrário da lisa e cardíaca, e ad-mitindo-se que a substância neurolítica liberada no ato da desintegração do parasito age somente a pequena distância1 7
, é evidente que os neurônios atingidos sejam os de natureza parassimpática, que se encontram na inti-midade desta musculatura. Embora não neguemos lesões no sistema sim-pático, elas são tão discretas que não as levamos em consideração.
Todas as atividades do organismo são, até certo ponto, dependentes, controladas ou reguladas pelo sistema nervoso. Entretanto, aqui nos limita-remos a alguns aspectos fisiopatológicos das manifestações periféricas, refe-rentes à motilidade de órgãos musculares ocos e do coração.
A — Distúrbios da motilidade
1. Aperistalse e enteromegalia — Para explicar as conseqüências de-correntes da redução numérica dos neurônios em órgãos musculares ocos, escolhemos o esófago por ser o órgão que melhor se presta à nossa ex-posição.
núme-ro de neurônios aumenta sucessivamente até a metade do esófago, manten-do-se depois mais ou menos constante até a cárdia. No primeiro caso, o valor máximo foi de 1.342 neurônios, no segundo de 976 e, no terceiro, de 854, sendo que os demais valores mostraram variações equivalentes. Con-siderando as diferentes idades dos indivíduos (respectivamente 20, 60 e 75 anos), tem-se a impressão de que o número de neurônios diminui com o avançar da idade, fato que comprovamos mediante estudos quantitativos dos neurônios esofágicos em 45 indivíduos normais entre 17 e 111 anos. A di-minuição fisiológica do número de neurônios do esófago atinge, além dos 80 anos, quase 507r. É do conhecimento dos radiologistas que, em pessoas idosas, são freqüentes as alterações da motilidade esofageana. Piaget e Fouillets
"' verificaram as mais variadas alterações do peristaltismo esofá-gico e discinesia em 26% dos casos entre 65 e 95 anos. É plausível atribuir estas alterações da motilidade à redução neuronal na velhice.
a intensidade da destruição neuronal não guarda relação alguma com a idade do indivíduo. Como a maioria dos indivíduos adquire a moléstia de Chagas nos primeiros anos de vida, deduz-se que o grau de destruição não depende da duração da fase crônica da moléstia e, sim, da intensidade da infecção aguda que determina a lesão do sistema nervoso. Em outro grupo de 30 pacientes chagásicos crônicos com megaesôfago a redução numérica dos neu-rônios foi maior que 90% (fig. 6 ) .
Os resultados destes estudos quantitativos e comparativos permitem a conclusão de que, na moléstia de Chagas, ocorre uma destruição dos neurô-nios do esófago que, ao atingir certa intensidade, determina alterações mor-fológicas que culminam com megaesôfago. Partindo destas verificações de ordem morfológica, passaremos a tratar da evolução fisiopatológica da eso-fagopatia chagásica.
A função do plexo mientérico é a de coordenar a atividade muscular para obter o movimento peristáltico propulsivo. A primeira conseqüência da destruição dos neurônios parassimpáticos deste plexo é a perda desta coor-denação muscular e, além disso — segundo a lei da desnervação de Cannon — uma hipersensibilidade da musculatura desnervada, o que foi denominado "aperistalse" por A. B r a s i lr
con-teúdo com retenção, dilatação do órgão com distensão das fibras muscula-res, que leva à hipertrofia e hiperplasia da musculatura. Constitui-se, desse modo, um círculo vicioso, resultando, por fim, o megaesôfago.
O que acabamos de expor em relação ao esófago vale, "muatatis mu-tandis", para todos os órgãos musculares ocos, isto é, tubo digestivo, vias respiratórias, biliares, urinarias e para o coração (fig. 7 ) . Entre estas ma-nifestações predomina a cardiopatia chagásica. Poder-se-ia imaginar que tal predominância decorresse da preferência do parasito para a musculatura cardíaca e, conseqüentemente, da maior destruição dos neurônios cardíacos. Todavia, mediante estudos sistemáticos nos diversos órgãos, verificamos que esta hipótese não procede. A figura 8 mostra como varia, nos diversos ór-gãos, a intensidade da desnervação necessária para o aparecimento de dis-túrbios funcionais, seguidos de alterações morfológicas. Assim, para que se forme megaesôfago torna-se necessária uma desnervação de pelo menos 90%; para bronquiectasia, de 757c; para megacolon, de 5 5 % ; para cardio-patia, de apenas 25%.
li-mites de tolerância. Somente quando este limite de tolerância é ultrapas-sado, em virtude de acentuada redução numérica dos elementos do sistema de regulação, é que surgem alterações das estruturas que estão sob seu con-trole. É preciso, pois, que haja determinado grau de destruição neuronal para que se exteriorizem alterações funcionais e morfológicas.
Por outro lado, deve ser lembrado que distúrbios da regulação só podem ser constatados quando esta é solicitada, acarretando alterações que serão tanto mais acentuadas quanto maior fôr a sobrecarga imposta ao órgão des-nervado. É óbvio que o aparecimento das alterações morfológicas conse-qüentes a distúrbios da regulação necessita também de um determinado tempo. Assim sendo, para melhor compreensão do mecanismo fisiopatoló-gico, torna-se indispensável a consideração de numerosos fatores que con-tribuem decisivamente na evolução do processo mórbido. Dentre estes fa-tores citaremos apenas os principais: 1) redução numérica neuronal; 2) limite de tolerância do sistema regulador do órgão; 3) intensidade da so-brecarga; 4) tempo de sobrecarga. É evidente que todos têm contribuição relativa, cuja importância deve ser avaliada quantitativamente na interpre-tação fisiopatogenética das manifestações de cada caso. Dada a complexi-dade desta "patologia das regulações", compreende-se as divergências exis-tentes quanto à interpretação fisiopatológica da moléstia.
2. Cardiopatia — Carlos Chagas considerou a cardiopatia chagásica crônica como sendo "um capítulo novo em patologia humana" e esta afir-mação tem sua razão de ser, pois em nenhuma outra doença cardíaca veri-fica-se sintomatologia clínica tão curiosa.
A freqüência da cardiopatia chagásica é facilmente explicada pelo fato da sobrecarga permanente produzir lesões do coração mesmo diante de uma desnervação pouco acentuada. O que foi referido em relação ao esófago pode ser, "mutatis mutandis", perfeitamente aplicado para o coração. É óbvio que esta "aperistalse do coração" mostre certos aspectos diferentes, dada a função e estrutura diferente entre estes dois órgãos. A inervação parassimpática não regula a atividade cardíaca mediante ação direta sobre as fibras miocárdicas, mas sim por intermédio do sistema condutor. Com-preendemos, agora, a definição de cardiopatia chagásica emitida por Chagas, caracterizando-a por "alterações da formação e condução do estímulo".
Mais do que qualquer outro órgão, o coração exige, para o seu funcio-namento, equilíbrio perfeito entre as inervações simpática e parassimpática. Como a desnervação parassimpática é evidente na cardiopatia chagásica, lego surgirão as conseqüências do predomínio simpático, representadas por taquicardia, tendência à extrassistolia e à fibrilação ventricular, aumento do consumo de oxigênio. Em condições normais o miocardio necessita de grande quantidade de exigênio, ocorrendo alterações degenerativas das fibras musculares em conseqüência de eventual diminuição da irrigação ou da oxigenação. Tal exigência tornar-se-á bem maior em face do predomínio do simpático na cardiopatia chagásica. Este mecanismo foi demonstrado de modo bem elucidativo por Gollwitzer Meier 1 3
hajam suspeitado da natureza hipoxêmica das lesões miocárdicas no coração chagásico quando descreveram "alterações da fase final do complexo ven-tricular muito semelhante, senão idênticas, na forma, às encontradas em casos recentes de oclusão coronaria", coube a Andrade e A n d r a d e3
o mé-rito de haver demonstrado histológicamente tais lesões e a sua freqüência nesta cardiopatia. Estes microinfartes que, por vezes, podem coalescer, for-mando áreas necróticas macroscópicamente visíveis, representam a expressão de uma insuficiência coronaria relativa de origem neurogênica. Com base nesta insuficiência coronaria relativa, tornam-se compreensíveis as grandes variações eletrocardiográficas no mesmo paciente, conhecidas sob a denomi-nação de "mutabilidade eletrocardiográfica" 6
.
Como vemos, repete-se, na cardiopatia chagásica crônica, toda a evolu-ção da esofagopatia chagásica, com a diferença que naquela influem outros fatores condicionados à estrutura e função peculiares ao coração.
Podemos, assim, distinguir, na evolução da cardiopatia chagásica crô-nica, três fases: fase neurogênica pura, com distúrbios funcionais e altera-ções do ritmo (cardíacos latentes, segundo Laranja e c o l .3 1
) ; fase vascular, com insuficiência coronariana relativa e sinais eletrocardiográficos de lesões hipoxêmicas do miocardio e do sistema condutor (vários bloqueios); fase miogênica, com lesões fibróticas (pós-isquêmicas) acentuadas, tromboses pa-rietais, aneurismas e cardiomegalia.
Se até agora não mencionamos a miocardite chagásica crônica, não foi pelo fato de negarmos a sua existência, pois ela realmente existe, não po-dendo, porém, sem responsabilizada pelas alterações cardíacas que integram este "capítulo novo em patologia humana" 1 0
. A miocardite crônica, em geral discreta, desempenha, na evolução da cardiopatia chagásica, apenas papel secundário; ao atingir certa intensidade, pode constituir fator agra-vante, mas nunca determinante.
B — Distúrbios da secreção — Não há que negar distúrbios da secre-ção exócrina e endocrina em pacientes chagásicos, o que, aliás, não consti-tui novidade, pois todas as estruturas orgânicas estão sob o controle do sistema nervoso. A fisiopatologia destes distúrbios obedece às mesmas leis que regem a "patologia das regulações". Queremos apenas mencionar que Chagas já observara distúrbios desta natureza e, dentre eles, hipertrofia bi-lateral da parótida, cuja fisiopatologia foi estudada ulteriormente 4 2
. 44 > 4 5
.
Quanto às exocrinopatias — s u d o r e s e4 3
, secreção salivar e g á s t r i c a4 6 — e às endocrinopatias — insular 3 7
e tireoideana 3 2
— já foi demonstrado que sua patogenia somente se explica dentro do nosso conceito neurogênico.
C — Distúrbios da absorção — Pelas mesmas razões que aduzimos para os distúrbios da secreção, podemos também afirmar a existência de distúr-bios relacionados com a absorção. Neste particular já existem estudos quan-titativos do plexo submucoso de M e i s s n e r1 2
N E U R O P A T Í A S C E N T R A I S
Sob a denominação de "forma nervosa", Chagas! )
relatou, em mais de 200 casos, manifestações neurológicas de origem central, representadas por idiotia, infantilismo, paralisia pseudobulbar, afasia, ataxia cerebelar, atetóse, diplegia espástica, disbasia e outras. Nessa ocasião Chagas formulou o seu conceito nas seguintes palavras: "Em relação à freqüência das formas ner-vosas da tripanosomíase, temos feito numerosas observações que nos auto-rizam afirmar que esta enfermidade é a que talvez provoque, na patologia humana, o maior número de afeoções orgânicas do sistema nervoso central". Estamos plenamente convencidos das afirmações de Chagas. O que acaba-mos de demonstrar no sistema periférico, isto é, uma redução numérica mais ou menos acentuada das células nervosas, deve ocorrer igualmente em relação ao sistema nervoso central. Torna-se perfeitamente compreensível que estudos quantitativos dos neurônios do sistema nervoso central são in-comparavelmente mais difíceis que os da periferia neurovegetativa. Me-diante numerosas experiências em animais de laboratório, temos constatado, com grande freqüência, sintomatologia neurológica, a mais variada possível, valendo ressaltar síndromes idênticas às observadas por Chagas. Como apenas existem dois trabalhos sobre a diminuição numérica dos neurônios do sistema nervoso central 1 5
>3 1 8
em camundongos e ratos, deixaremos de entrar em pormenores sobre as neuropatías centrais do homem. Desejamos salientar que, em nosso material de necropsia, não são raros os casos de pacientes chagásicos crônicos que apresentavam sintomatologia nervosa va-riada. Entre eles, citamos apenas três casos de nanismo discerebral, afec-ção extremamente rara em outras partes do mundo e relativamente fre-qüente em nosso material. Julgamos, por isso, necessária a realização de pesquisas neste sentido, as quais deverão ser executadas mediante íntima colaboração entre clínicos e patólogos, pois somente assim será possível con-firmar, em bases científicas, tudo aquilo que foi vislumbrado através da visão panorâmica e genial de Carlos Chagas.
S U M M A R Y
Neurological aspects of Chagas disease
observed by Chagas. Our autopsy material non-rarely include chronic Cha-gas cases presenting a most varied symtomatology. Among them we have named only three cases of discerebral nanism, a rather rare affection in other parts of the world and relatively frequent in our material. The fact which we have demonstrated, i.e., a relatively great decreasing of number of nervous cells in the peripheral system could happen in the central nervous system as well. Provided that there are only two quantitative works on neuron number diminishing in the central nervous system in mice and rats we decline to go into further details about central neuropathies in man. W e emphasized the necessity to perform researches on this field by means of intimate collaboration between clinicians and pathologists, as the only way to confirm on scientific basis all that was observed by the panoramic and genial vision of Carlos Chagas.
R E F E R Ê N C I A S
1 . A L C Â N T A R A , F . G . — S i s t e m a n e u r o v e g e t a t i v o d o c o r a ç ã o n a m o l é s t i a d e C h a g a s e x p e r i m e n t a l . R e v . G o i a n a M e d . 7 : 1 1 1 - 1 2 6 , 3 9 6 1 .
2 . A L M E I D A P R A D O , A . — A s p e c t o s p a t o l ó g i c o s g e r a i s d a d o e n ç a d e C h a g a s . C o n g r . I n t e r n a c . s ô b r e a d o e n ç a d e C h a g a s , R i o d e J a n e i r o , 1 9 5 9 .
3. A N D R A D E , Z . A . & A N D R A D E , S. G. — A p a t o l o g i a d a d o e n ç a d e C h a g a s
( f o r m a c r ô n i c a c a r d í a c a ) . B o l . F u n d . G o n ç a l o M o n i z 6 : 1 - 5 3 , 1 9 5 5 .
4 . B R A N D Ã O , H . J. S. — E s t u d o q u a n t i t a t i v o d e n e u r ô n i o s s i m p á t i c o s e p a r a s ¬ s i m p á t i c o s n a m o l é s t i a d e C h a g a s e x p e r i m e n t a l . T e s e d e d o u t o r a m e n t o , F a -c u l d a d e d e M e d i -c i n a d e R i b e i r ã o P r ê t o , 1 9 6 1 .
5 . B R A N D Ã O , H . J. S. — O p l e x o m i e n t é r i c o d o a p ê n d i c e c e c a l n a m o l é s t i a d e C h a g a s . C o m u n i c a ç ã o a o X V C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e G a s t r e n t e r o l o g i a , G o i â n i a , j u l h o 1 9 6 3 .
6. B R A S I L , A . — A m u t a b i l i d a d e e l e t r o c a r d i o g r á f i c a n a c a r d i o p a t i a c r ô n i c a
c h a g á s i c a . R e v . A s s . M e d . M i n a s G e r a i s 4 : 1 4 9 - 1 5 2 , 1 9 5 3 .
7 . B R A S I L , A . — A p e r i s t a l s i s o f t h e o e s o p h a g u s . R e v . B r a s . G a s t r o e n t . 7 : 2 1 - 2 8 , 1 9 5 5 .
8 . C H A G A S , C . — M o l é s t i a d e C a r l o s C h a g a s o u T h y r o i d i t e P a r a s i t á r i a . N o v a d o e n ç a h u m a n a t r a n s m i t i d a p e l o b a r b e i r o (Conorhinus megistus). T i p . L e u ¬ z i n g e r , R i o d e J a n e i r o , 1 9 1 1 .
9 . C H A G A S , C . — L e s f o r m e s n e r v e u s e s d ' u n e n o u v e l l e t r y p a n o s o m i a s e
{Trypa-nosoma cruzi) i n o c u l é p a r Triatoma magista): m a l a d i e d e C h a g a s . N o u v .
I c o n o g r . S a l p ê t r i è r e 2 6 : 1 - 9 , 1 9 1 3 .
1 0 . C H A G A S , C. & V I L L E L A , E. — F o r m a c a r d í a c a d a t r i p a n o s o m í a s e a m e r i c a n a . M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 1 4 : 5 - 6 1 , 1 9 2 2 .
1 2 . C O S T A , R . B . — P l e x o s s u b m u c o s o e m i e n t é r i c o d o c ó l o n n a m o l é s t i a d e C h a g a s . C o m u n i c a ç ã o a o X V C o n g r . B r a s i l e i r o d e G a s t r e n t e r o l o g i a , G o i â n i a , j u l h o 1 9 6 3 .
1 3 . G O L L W I T Z E R - M E I E R , K l . — K o r o n a r d u r c h b l u t u n g . K l i n . W s c h r . 5 8 0 - 5 8 6 , 1 9 4 0 .
1 4 . H A A S E , H . B . — M o l é s t i a d e C h a g a s e x p e r i m e n t a l . O H o s p i t a l ( R i o d e J a -n e i r o ) 6 5 : 5 9 9 - 6 1 6 , 1 9 6 4 .
1 5 . J A R D I M , E . — A l t e r a ç õ e s q u a n t i t a t i v a s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e n a f a s e a g u d a d a m o l é s t i a d e C h a g a s e x p e r i m e n t a l n o c a m u n d o n g o . T e s e d e d o u t o -r a m e n t o , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i -r ã o P -r e t o , 1 9 6 2 .
1 6 . K O B E R L E , F . — P a t o g ê n e s e d o s " m e g a s " . R e v . G o i a n a d e M e d . 2 : 1 0 1 - 1 1 0 , 1956.
1 7 . K O B E R L E , F . — Ü b e r d a s N e u r o t o x i n d e s Trypanosoma cruzi. Z e n t r a l b l . P a t h o l . 9 5 : 4 6 8 - 4 7 5 , 1 9 5 6 .
1 8 . K O B E R L E , F . — Ü b e r E n t e r o m e g a l i e . Z e n t r a l b l . P a t h o l . 9 6 : 2 4 4 - 2 5 9 , 1 9 5 7 .
1 9 . K O B E R L E , F . — D i e c h r o n i s c h e C h a g a s k a r d i o p a t h i e . V i r c h o w A r c h i v 3 3 0 : 367, 1 9 5 7 .
2 0 . K O B E R L E , F . — P a t o g e n i a d a m o l é s t i a d e C h a g a s . R e v . G o i a n a M e d . 3 : 1 5 5 -180, 1 9 5 7 .
2 1 . K O B E R L E , F . — M e g a e s o p h a g u s . G a s t r o e n t e r o l o g y 3 4 : 4 6 0 - 4 6 5 , 1 9 5 8 .
2 2 . K O B E R L E , F . — M e g a c o l o n . T r o p i c a l M e d . H y g . 1 : 2 1 - 2 4 , 1 9 5 8 .
"23. K O B E R L E , F . — C a r d i o p a t i a p a r a s s i m p a t i c o p r i v a . M ü n c h . M e d . W s c h r . 1 0 1 :
1 3 0 8 - 1 3 1 0 , 1 9 5 9 .
2 4 . K O B E R L E , F . — C h a g a s - B r o n c h i e k t a s i e . Z s c h r . f. T r o p e n m e d . u. P a r a s i t o l . 1 0 : 3 0 4 - 3 0 8 , 1 9 5 9 .
2 5 . K O B E R L E , F . — M o l é s t i a d e C h a g a s — e n f e r m i d a d e d o s i s t e m a n e r v o s o . A n . C o n g r . I n t e r n a c . D o e n ç a d e C h a g a s 1 1 : 6 9 1 - 7 1 6 , 1 9 5 9 .
2 6 . K O B E R L E , F . — P a t h o l o g i c a n a t o m y o f e n t e r o m e g a l y in C h a g a s d i s e a s e . P r o c . I I M e e t i n g o f t h e B o c k u s A l u m n i I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f G a s t r o e n t e r o l o g y 1 1 : 9 2 - 1 0 3 , 1 9 6 0 .
2 7 . K O B E R L E , F . — Q u a n t i t a t i v e P a t h o l o g i e d e s V e g e t a t i v e N e r v e n s y s t e m s . W i e n . K l i n . W s c h r . 7 4 : 1 4 4 - 1 5 1 , 1 9 6 2 .
28. K O B E R L E , G . & P E N H A , P . D . — C h a g a s - M e g a ö s o p h a g u s . Z s c h r . T r o p e n m e d . u . P a r a s i t o l . 1 0 : 2 9 1 - 2 9 5 , 1 9 5 9 .
2 9 . K O B E R L E , G . — O p l e x o m i e n t é r i c o n a m o l é s t i a d e C h a g a s e m g a t o s e c ã e s c o m i n f e c ç ã o n a t u r a l . T e s e d e d o u t o r a m e n t o , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i -b e i r ã o P r ê t o , 1 9 6 3 .
3 1 . L A R A N J A , F . S.; D I A S , E. & N O B R E G A , G . — C l í n i c a e t e r a p ê u t i c a d a d o e n -ç a d e C h a g a s . R e v . b r a s i l . M e d . 5 : 1 - 2 6 , 1 9 4 8 .
3 2 . L A R A N J A , F . S.; D I A S , E . & N O B R E G A , G . — C h a g a s d i s e a s e : a c l i n i c a l , e p i d e m i o l o g i c a n d p a t h o l o g i c s t u d y . C i r c u l a t i o n 1 4 : 1 0 3 5 - 1 0 6 0 , 1 9 5 6 .
3 3 . L O M O N A C O , D . A . — E s t u d o d a f u n ç ã o t i r e o i d e a n a n a f o r m a c r ô n i c a d a m o -l é s t i a d e C h a g a s . T e s e d e d o u t o r a m e n t o , F a c u -l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r ê t o , 1 9 6 2 .
3 4 . M A Y E R , M . & R O C H A L I M A , H . — Z u m V e r h a l t e n v o n S c h i z o t r y p a n u m c r u z i in W a r m b l ü t e r n u n d A r t h r o p o d e n . A r c h . S c h i f f s . u . T r o p e n h y g i e n e 1 8 : 1 0 1 - ¬ 136, 1 9 1 4 .
3 5 . M Ö N C K E B E R G , J. G. — D i e E r k r a n k u n g e n d e s M y o k a r d s u n d d e s s p e z i f i s c h e M u s k e l s y s t e m s . H a n d b . S p e z . P a t h . A n a t . u . H i s t . 1 1 : 4 2 6 , 1 9 2 4 .
3 6 . P I A G E T , F . & F O U I L L E T , J. — L a p h a r y n x e t l ' c e s o p h a g e s e n i l e . J. M e d . L y o n 9 5 5 : 9 5 1 - 9 6 7 , 1 9 5 9 .
3 7 . R E I S , L . C . F . — E s t u d o s ô b r e a n o r m a l i d a d e s o b s e r v a d a s e m c u r v a s g l i c ê ¬ m i c a s n a m o l é s t i a d e C h a g a s . T e s e d e d o u t o r a m e n t o , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r ê t o , 1 9 6 3 .
3 8 . S C H W A R T Z B U R D , H . & K O B E R L E , F . — C h a g a s - M y e l o p a t h i e . Z . T r o p e n m e d . u . P a r a s i t o l . 1 0 : 3 0 9 - 3 1 4 , 1 9 5 9 .
3 9 . T O R R E S , C. M . — E s t u d o d o m i o c á r d i o n a m o l é s t i a d e C h a g a s ( f o r m a a g u d a ) . M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 9 : 1 1 4 - 1 3 9 , 1 9 1 7 .
4 0 . T O R R E S , C . M . — S ô b r e a a n a t o m i a p a t o l ó g i c a d a d o e n ç a d e C h a g a s . M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 3 6 : 3 9 1 - 4 0 4 , 1 9 4 1 .
4 1 . V I A N N A , G. — C o n t r i b u i ç ã o p a r a o e s t u d o d a a n a t o m i a p a t o l ó g i c a d a m o -l é s t i a d e C h a g a s ( e s q u i z o t r i p a n o z e h u m a n a o u t i r e o i d i t e p a r a s i t a r i a ) . M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 3 : 2 7 6 - 2 9 3 , 1 9 1 1 .
4 2 . V I E I R A , C . B . — H y p e r a m y l a s e m i a a n d h y p e r a a c t i v i t y o f s a l i v a r y g l a n d s a s s o c i a t e d w i t h m e g a e s o p h a g u s . A m . J. d i g e s t . D i s . 6 : 7 2 7 - 7 4 1 , 1 9 6 1 .
4 3 . V I E I R A , C. B . — H i p e r s u d a ç ã o p r o v o c a d a p e l a p i l o c a r p i n a n a m o l é s t i a de C h a g a s c r ô n i c a . O H o s p i t a l ( R i o d e J a n e i r o ) 6 4 : 1 3 3 5 - 1 3 4 5 , 1 9 6 3 .
4 4 . V I E I R A , C . B . ; C Â M A R A - L O P E S , L . H . & M E N E G U C C I , W . — V a r i a ç õ e s d e v o l u m e d a s g l â n d u l a s s a l i v a r e s e d a a m i l a s e m i a e m p a c i e n t e s c o m m e g a e s ô -f a g o c h a g á s i c o o p e r a d o . R e v . g o i a n a M e d . 8 : 1 1 - 1 9 , 1 9 6 2 .
4 5 . V I E I R A , C. B . & H A D I E R , W . A . — E s t u d o h i s t o l ó g i c o d a g l â n d u l a p a r ó t i d a e d o p a n c r e a s n o m e g a e s ô f a g o . R e v . A s s . m e d . b r a s i l . 7 : 8 9 - 9 6 , 1 9 6 1 .
4 6 . V I E I R A , C. B . ; M E N E G H E L L I , U. G . & G O D O Y , R . A . d e — A s p e c t o s d a s e c r e ç ã o g á s t r i c a n a f o r m a c r ô n i c a d a m o l é s t i a d e C h a g a s . C o m u n i c a ç ã o a o X V C o n g r e s s o d e G a s t r e n t e r o l o g i a , G o i â n i a , 15 a 2 1 d e j u l h o 1 9 6 3 . E m p u -b l i c a ç ã o .
Departamento de Patologia — Faculdade de Medicina — Caixa Postal 301
