Associação entre as dimensões da eminência tênar e I-gel(tm) em pacientes pediátricos.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Associac

¸ão

entre

as

dimensões

da

eminência

tênar

e

I-gel

TM

em

pacientes

pediátricos

夽

Ozgun

Cuvas

Apan

∗

_e

_Alparslan

_Apan

GiresunUniversityMedicalFaculty,DepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,Giresun,Turquia

Recebidoem4demaiode2014;aceitoem7deagostode2014 DisponívelnaInternetem2defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE

Eminênciatênar; Dispositivodevia aéreaI-gelTM_;

Pediátrico

Resumo

Objetivos: Umareferênciaanatômicaprática podeserútil paradeterminarotamanho ade-quadodosdispositivosparaviasaéreasempacientespediátricos.Oobjetivodesteestudofoi investigaraassociaçãoentreasdimensõesdaeminênciatênaredodispositivoI-gelemcrianças. Métodos: ApósaprovaçãodoComitêdeÉticaInstitucional,270pacientescomestadofísicoASA

I-II,entre0-12anos,programadosparacirurgiaseletivassobanestesiageral,semnecessidadede

intubaçãotraqueal,foramrecrutadosparaoestudo.AescolhadotamanhodoI-gelfoibaseada nopesocorporaldopaciente,deacordocomarecomendaçãodofabricante.Apósainserção bem-sucedidadoI-gel,adimensãodaeminênciatênareradeterminada.Oeixolongo(Th-l) foimedidodopontodejunçãodopolegaraovincodopulsoeoeixocurto(Th-w)constituia maiorpartedaeminênciatênardaextremidadelateraldopolegaràprimeiralinhadamão.As dimensõesdefábricadoI-gelinseridonopacienteforamcomparadascomasdimensõesobtidas apartirdaeminênciatênar.

Resultados: Asmédias(DP)dosvalorespara(Ig-w)e(Ig-l)foram2,98cm(0,53)e4,54cm(0,82) easmédias(DP)dosvalorespara(Th-w)e(THl)foram2,99cm(0,60)e3,88cm(0,93), respec-tivamente.Houveumacorrelac¸ãoestatisticamentesignificativaentreTh-weIg-w(r=0,794, p<0,001)eentreTh-leIg-l(r=0,820,p<0,001).

Conclusão:As dimensões daeminência tênar foram ajustadas àquelas dotamanhodo I-gel baseadonopesoeessareferênciaanatômicapodeserumaferramentapráticaparaavaliaro tamanhoapropriadoempacientespediátricos.

夽 _Estudo_aprovado_pelo_Comitê_de_Ética_da_Kirikkale_University,_Kirikkale,_Turquia,_e_conduzido_nas_{Universidades}_Kirikkale_e_Giresun.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ozguncuvas@yahoo.com(O.CuvasApan).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.01.002

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oftheI-gelselectedwasbasedonthepatient’sbodyweightaccordingtothemanufacturer’s recommendation.After successful insertion ofthe I-gel,thenar eminence dimensions were determined.Long-axis(Th-l)wasmeasuredfromjunctionpointofthethumbtowristcurland short-axis(Th-w)constitutesthelargestportionofthethenareminencefromlateralendof thethumbtothefirsthandline.Themanufacturer’sdimensionsoftheI-gelwhichwasinserted intothepatientswerecomparedwiththemeasurementsobtainedfromthenareminence. Results:Themean(SD)valuesfor(Ig-w)and(Ig-l)were2.98cm(0.53)and4.54cm(0.82),and themean(SD)valuesfor(Th-w)and(Th-l)were2.99cm(0.60)and3.88cm(0.93),respectively. TherewasastatisticallysignificantcorrelationbetweenTh-w andIg-w(r=0.794,p<0.001), andbetweenTh-landIg-l(r=0.820,p<0.001).

Conclusion:Thedimensionsofthenareminencewerefittedtothatoftheweightbasedsizeof I-gelandthisanatomiclandmarkmaybeapracticaltooltoassessappropriatesizeforpaediatric patients.

Introduc

¸ão

OI-gelTM _{(Intersurgical,} _Wokingham, _RU) _é _um _dispositivo

supraglótico para o manejo das vias aéreas feito de um elastômerotermoplástico de grau médico,queé transpa-rente,macioesemelhanteaogel.FoirelatadoqueoI-gel pareceserumdispositivoparavias aéreasseguro eeficaz parapacientespediátricos.1_O_I-gel_pediátrico_está disponí-velem quatrotamanhos(1;1,5;2;2,5)combasenopeso corporal.Emumestudointeressante,relatou-sequeo tama-nhodoouvidoexternopoderiaserusadocomobaseparao tamanhoapropriadodemáscaralaríngea(ML)emcrianças.2 DeacordocomoformatodomanguitodoI-gel,decidimos investigar outra referência anatômica que pode ter uma associaçãocomotamanhodoI-gel.Háumaopinião generali-zadaentreosanestesistassobreotamanhododedomínimo deumacriança. Essamedida proporciona umaestimativa rudimentardotamanhodotubonecessário.3 _Nós_medimos outraregiãoanatômicadamão.Aeminênciatenarrefere-se aogrupodemúsculosdapalmadamãohumananabasedo polegar.Oobjetivodesteestudofoiinvestigaraassociação entreasdimensõesdaeminênciatenar e domanguito do I-gelemrelaçãoàlarguraeaocomprimentoempacientes pediátricos.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional eas assinaturasem consentimentoinformadoforam obti-das de todos ospais. Foram recrutados para este estudo

prospectivo e descritivode maio asetembrode 2013 270 pacientescomestadofísicoASAIouII,entrezeroe12anos,

programadosparacirurgiaeletivaouressonânciamagnética comestimativade<1hdeduraçãosobanestesiageralsem necessidadedeintubaçãotraqueal.Oestudofoiconduzido de acordo com a última versão daDeclaração de Helsin-que.Ascriançascomfatoresderiscoparaviaaéreadifícil ou regurgitação e síndrome ou distúrbios que influencia-vamocrescimentodeossooutecidomoleforamexcluídas. A operação foi cancelada em sete pacientes no dia pro-gramado devidoa doençarespiratória ativa(tosse, febre, rinorreia).

Midazolamoral(0,3mgkg−₁₎_foi_administrado_a

pacien-tescommaisdeumanodeidade30minantesdaindução. Na sala de cirurgia, os pacientes foram monitorados por eletrocardiograma(ECG)convencional,pressãoarterialnão invasivae saturação periféricadeoxigênio (SpO2).Após a pré-oxigenação,ainduçãodaanestesiafoifeitacom sevo-flurano a 8% em 50% deóxidonitroso e oxigênio, seguida por acesso venoso e administração de fentanil (1␮kg−1).

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Figura1 Medidadasdimensõesverticaisehorizontaisdaeminênciatenar edodispositivolaríngeoI-gelTM _que_foi_inserido_no

paciente.

edeacordocomasmanipulaçõesdasviasaéreas(como fle-xãodopescoço,extensãodacabeça,elevaçãodamandíbula ourotaçãoprofunda)necessáriasparainserirodispositivo.4 A inserção correta era julgada pela expansão simétrica peito, onda quadrada dotraçadocapnográficoe ausência devazamento audível.Umcateter gástrico(Charriere10) foi colocado através do canal gástrico e a aspiração foi feitaem todos ospacientes, excetonaqueles nos quaiso I-geldetamanho1foicolocado.Onúmerodetentativasde inserçãofoianotadoeconsiderou-sefracassotrês tentati-vas deinserção malsucedidas. Nessecaso, o paciente era intubadoeexcluídodoestudo.

Após a inserção do I-gel, as dimensões da eminência tenarforamdeterminadasnamãoesquerdacomumarégua, enquanto os dedos eram mantidos em posição neutra. O eixo longo(Th-l)foi medidodoponto dejunçãodo pole-gar àcurva dopulso e o eixocurto (Th-w),que constitui a maior parte da eminência tenar, da extremidade late-raldopolegarà primeiralinhadamão. Alargura(Ig-w)e comprimento(Ig-l)domanguitoflexívelnãoinsufláveldo I--gelforam medidos(fig. 1).As dimensõesfornecidas pelo fabricante parao I-gelinserido nospacientesforam com-paradas com asmensuraçõesobtidas daeminência tenar. Ospacientesforamventiladoscomventilaçãocontroladaa pressão (DragerPrimus, Lubeck,Alemanha). A taxa respi-ratóriafoiajustadaparamanteroCO2expiradoentre35e 40mmHg.Osdoentesreceberamsevofluranoa2-3%em50% deoxigéniocomóxidonitroso.Apósotérminodacirurgia,a anestesiaporinalaçãofoidescontinuada.Seumaventilação espontâneaadequada(>6mLkg−1₎_fosse_obtida,_o_I-gel_era removido.Ascomplicaçõesapósaremoçãododispositivo, comotosse,laringoespasmo,hipóxia(SpO2<90%)emanchas desanguenodispositivo,foramregistradas.

O desfecho primário do estudo foi determinar a associac¸ãoentreasdimensõesdaeminênciatenaredo man-guitodoI-gelquantoàlarguraeaocomprimento.Odesfecho secundáriofoionúmerodepacientesnosquaiso I-gelfoi colocadocomsucessonaprimeiratentativa.

Análise

estatística

Uma amostra total de 258 pacientes era necessária para detectarpelomenos0,20correlaçõesentreasmensurações daeminênciatenaredomanguitodoI-gel,comumpoder de90%noníveldesignificânciade5%.Ograudeassociação de0,20foiextraídodoestudopiloto.Aestimativado

tama-nhodaamostrafoifeitacomosprogramasNCSSePASS2000 (HintzeJ. 2001.NCSSe PASS.NumberCruncherStatistical Systems.Kaysville,Utah.Kaysville,Utah). Este estudofoi desenhadoparainscrever270pacientesparapermitiruma potencialdesistênciadosindivíduos.

A análise dos dados foi feita com o programa SPSS para Windows, versão 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, Esta-dos Unidos). Enquanto as variáveis métricas discretas e contínuas foram expressas como média±DP (min-max), númerodecasos e (%)foram usadospara osdados nomi-nais.Os graus de associação entre asvariáveis contínuas foramcalculadoscomocoeficientedecorrelaçãode Pear-son.Análises de regressão linear simplesforam aplicadas para determinar o efeito do tamanho do I-gel sobre as diferençasdasmensuraçõestantodaTh-larguraquantodo Th-comprimento.Os coeficientes de regressãoe os inter-valos deconfiança de 95% tambémforam calculados.Um valor-pinferiora0,05foiconsideradoestatisticamente sig-nificativo.

Resultados

Foram inicialmente triados para este estudo 270 pacien-tes. A operac¸ão foi cancelada em sete pacientes no dia programado.Ascaracterísticasdopacienteeostiposde pro-cedimentosestão apresentadosnatabela 1.Amédia (DP) deidade foide47,3meses(34,7)e amédia(DP)depeso foide16,4kg(8).Otamanho2 deML foio maisusado ---inseridoem127(48,8%)pacientes---,seguidopelotamanho 1,5---inserido em 61(23,4%). Ostamanhos 2,5e 1 deML foramusadosem40(15,3%)e32(12,3%)pacientes, respec-tivamente.

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2 37(14%)

Tiposdeprocedimento

Herniotomia 130(50%)

Circuncisão 37(14%)

Cirurgiasoftalmológicas 40(15%) Procedimentos

ortopédicosmenores

19(7%)

Reconstruc¸ãode pequenasdeformidades nosmembros

13(5%)

Ressonânciamagnética sobanestesiageral

21(8%)

Valores expressos como média±desvio padrão

(mínimo--máximo)ounúmerodepacientes(%).

Ainserçãobem-sucedidadoI-gelfoiobtidaem250 paci-entes (95%) na primeira tentativa. Dez pacientes (3,8%) precisaram de uma segunda tentativa. Houve falha em trêspacientes(1,1%): duascrianças como tamanho1,5e umacriançacomotamanho2.Odispositivonãopôdeser avançadonabocadedoispacientes(umcomotamanho1,5 eumcomotamanho2)eventilaçãosuficiente(volume cor-rente>6mLkg−1₎_não_pôde_ser_obtida_em_um_paciente_com

otamanho1,5.Em34crianc¸asquepesavam10-12kg,oI-gel detamanho1,5foiinseridocomsucessonaprimeira tenta-tiva.Osresultadosparaos260pacientesforamincluídosno estudo.Astaxasdesucessoeascausasdefalhanainserc¸ão

Falhanainserc¸ãodo aparelhonaboca

2(15,3%)

Valoresexpressoscomonúmerodepacientes(%).

doI-gelnaprimeiratentativasãoapresentadasnatabela2. Umcatetergástricofoicolocadoatravésdocanalgástrico com sucesso em todosos pacientes,exceto naqueles que usavamoI-geldetamanho1.

Laringoespasmoocorreuemcincopacientes(1,9%)após aremoc¸ãododispositivoeresultouembrevesepisódiosde hipóxia(1,9%).Manchadesangue nodispositivofoi obser-vadaemdoispacientes(0,7%)nosquaisodispositivopôde ser inserido na segunda tentativa. Tosse ocorreu em 10 pacientes(3,8%)nasaladerecuperac¸ãoeresolveu-se espon-taneamente.

Discussão

Este estudo mostra que asdimensões daeminência tenar foramajustadasàquelasdotamanhodoI-gelcombaseno peso.Emboraaseleçãodotamanhocombasenopesodeva seraplicávelàmaioriadospacientes,asvariações anatômi-casindividuaissignificamqueaorientaçãofornecidasobre o peso deve ser sempre considerada em conjunto com a avaliação clínica daanatomia do paciente. Zahoor et al. sugeriramqueosmédicospodemaplicarométododo tama-nhodaorelhaquandousamMLemcrianças.2_O_I-gel_difere

Figura2 Eminênciatenardeummeninodeseteanoscom24kgedispositivolaríngeoI-gelTM_de_tamanho₂_que_é_compatível_com

opesodopaciente.

Figura3 Eminênciatenardeumameninade19mesescom11kgedispositivolaríngeoI-gelTM_de_tamanho_1,5_que_é_compatível

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daMLquantoàforma,àsdimensõeseàescalacombaseno peso. Deacordo com nossaprimeira observação, a forma e o tamanho da eminência tenar foram semelhantes aos domanguito do I-gel.Portanto, decidimos investigaressa regiãoanatômica.EscolhemosotamanhodoI-geldeacordo com o peso do paciente para evitar um viés levantado a partirdaobservaçãodoinvestigador.Apósaconfirmaçãode inserçãobem-sucedidaeventilaçãoadequada,asdimensões daeminênciatenardopacienteforammedidas.

Emestudosanteriores,verificou-sequeapenaso desem-penho do I-gel foi investigado ou comparado com o desempenhodeoutrosdispositivossupraglóticos.OI-gelde tamanho1nãofoi avaliado nessesestudos.1,5-9 _Da_mesma forma,criançascommenosdeseismesesnãoforam recru-tadasparaoestudonoqualométododotamanhodaorelha foi sugerido para o uso de ML em crianças.2 _Uma vanta-gem denossoestudo em relaçãoaos outrosfoique todos ostamanhospediátricosdoI-gelforaminvestigados.Além disso,nãohádadosnaliteraturasobreummétodoopcional paraaseleçãodotamanhodoI-gelparacrianças.Deacordo com nossos resultados, houve umacorrelação estatistica-mentesignificativaentreasdimensõesdaeminênciatenar easdimensõesdofabricante doI-gelinseridonos pacien-tes.Portanto,podemos dizerque aeminênciatenar pode ser usada como uma referência anatômica na escolha do tamanhodoI-gelempacientespediátricos.

Ataxa desucessodainserção naprimeira tentativado estudo foicomparávelcom astaxasrelatadasem estudos anteriores.5,6,8_A_inserc_¸ão_bem-sucedida_de_sonda nasogás-tricaemtodosospacientesqueusaramoI-gelnostamanhos 1,5;2e2,5confirmoualocalizaçãododispositivo.Afácil inserçãodeumasondanasogástricaestácorrelacionadacom umbomposicionamentododispositivoeaconfirmaçãopor fibraóptica nãoé necessária.10 _A_colocac_¸ão _correta_do I--gelde tamanho1foi avaliadaporexpansão simétricado tórax,onda quadrada dotraçadocapnográficoe ausência devazamentoaudível,porqueoI-geldetamanho1nãotem canalgástrico.Deacordocomnossataxadesucesso, pode-mosafirmarque a seleçãodo tamanhocombase nopeso dopacienteéummétodoconfiável,masummétodo adici-onalparaconfirmar aadequaçãodo tamanhoselecionado podeserútil, especialmenteemsituaçõesdeemergência. Os dispositivos supraglóticos para vias aéreas podem ser bonssubstitutosparao manejo dasvias aéreas durante a reanimaçãocardiopulmonar.Gatward etal.relataramque otempodespendidoparaainserçãodoI-gelfoi aproxima-damente 50% do de outros dispositivos para vias aéreas, como tubo traqueal, ML clássica e ML Proseal durante a compressãodotóraxparareanimaçãocardiopulmonar.11_Os médicosqueraramenteusamoI-gel,emcomparaçãocom osanestesiologistas,podemcolocaremdúvidaaseleçãodo tamanho. A eminência tenar também podeser útil nessa situação.

Astaxasdecomplicaçõesobservadasnopresenteestudo foramcomparáveiscomaquelasdeestudosanteriores.8,9_O I-geltemummanguitomacioenãoinflável.Essa caracterís-ticaoferecevantagensparaamanutençãodofornecimento de sangue para as estruturas laríngea e perilaríngea. A insuflação do manguito pode causar lesões teciduais ou isquemia que podem ser vistas como uma complicação no manejo dos dispositivos supraglóticos com manguito inflável.12

Uma limitação deste estudo é que investigamos essa regiãoanatômicaemcriançassaudáveiseessaregiãopode não ser uma referência anatômica em crianças com sín-dromeoudistúrbiosqueinfluenciemocrescimentodeossos outecidosmoles.

Conclusão

Esteestudodescritivocomcrianc¸as,avaliandoaassociac¸ão entreasdimensõesdaeminênciatenaredomanguitodo I--gelmostraqueessaregiãoanatômicapodeserusadacomo umpontode referênciaquando todosostamanhos pediá-tricosdo I-gel forem usados. A confiabilidadedo método com base no peso e o desempenho do I-gel em pacien-tespediátricosforamaprovadosmaisumavez.Ummétodo simples como a dimensão da eminência tenar pode ser especialmenterelevanteparaosparamédicosemédicosde emergência.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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