Juliane Dornelas
NEOVAGINOPLASTIA COM CELULOSE OXIDADA: avaliação
anatômica, funcional e histológica
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de Mestre em Ciências
Juliane Dornelas
NEOVAGINOPLASTIA COM CELULOSE OXIDADA: avaliação
anatômica, funcional e histológica
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de Mestre em Ciências
Orientador:
Profa. Dra. Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy-Di Bella
Co-Orientadores:
Profa. Dra. Claudia Cristina Takano Profa. Dra. Thaís Heinke
Dornelas, Juliane
VAGINOPLASTIA COM CELULOSE OXIDADA: avaliação anatômica, funcional e histológica / Juliane Dornelas – São Paulo, 2011.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ginecologia.
Título em Inglês: Vaginoplasty with oxidized cellulose: anatomical, functional and histological evaluation
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
CHEFE DO DEPARTAMENTO:
Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO:
“
A todos os pacientes, que mesmo em condições adversas colaboram
Dedicatória
Dedico esta conquista
A minha mãe Eliane e minha irmã Juane Dornelas que sempre me
apoiaram, pela dedicação, amor, compreensão e apoio.
Ao meu pai, Juarez Dornelas, por ter me ensinado o significado de
bondade, honestidade, força, integridade, educação e persistência.
Ao meu marido, Jarques Lúcio por sua extensa paciência, pelo seu
amor, por sempre estar disposto a me ajudar e principalmente pelo seu apoio
Agradecimentos
Meus agradecimentos a minha orientadora, Profa. Dra. Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy-Di Bella que sempre demonstrou acreditar no meu potencial, pela oportunidade oferecida, pela orientação e principalmente pelo bom convívio nestes quatro anos de trabalho.
À Dra. Eliana Zuchi, pelo apoio, participação e incentivo imprescindíveis para realização deste trabalho.
À Dra Cláudia Takano, com ela tive a oportunidade de enriquecer meu conhecimento, com suas argumentações científicas e sugestões nos meus relatórios, artigos, entre outros.
À Profa. Dra. Thaís Heinke, do Laboratório do Departamento de Patologia da UNIFESP-EPM, pelos ensinamentos e esmero na realização da análise histológica, e pela amizade demonstrada.
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão, coordenador da pós-graduação, pelo incentivo constante as pesquisas e enriquecimento intelectual.
Ao Prof. Dr Rodrigo de Castro e à Profa. Dra. Marair Sartori pelo honrável trabalho e dedicação junto à nossa pós-graduação.
A Dra. Luciana Crema, pela ajuda em meus primeiros passos na Unifesp.
À enfermeira Eliana Suelotto Machado Fonseca, profissional dedicada na coordenação dos trabalhos do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP-EPM.
À Carol e Nélia, funcionárias do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia UNIFESP – EPM, que com eficiência e atenção tornam nosso trabalho mais agradável.
À secretária da Pós-Graduação do Departamento de Ginecologia da UNIFESP
Sumário
Dedicatória ... v
Agradecimentos ... vi
Lista de figuras ... ix
Lista de tabelas e gráficos ... xi
Lista de abreviaturas e símbolos ... xii
Resumo ... xiii
INTRODUÇÃO ... 1
OBJETIVOS ... 16
CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 18
3.1 Casuística ... 19
3.2 Técnica Cirúrgica da Neovaginoplastia ... 20
3.3 Seguimento Clínico ... 23
3.4 Grupo Controle ... 25
3.5 Processamento do Material para Procedimentos Histológicos ... 26
3.6 Análise Anatomopatológica ... 27
3.7 Análise Estatística ... 27
RESULTADOS ... 29
4.1 Resultados Clínicos ... 30
4.1.1 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser ... 31
4.1.2 Agenesia Cervico-Vaginal ... 33
4.2 Análise Histológica ... 34
DISCUSSÃO ... 41
CONCLUSÕES ... 50
ANEXOS ... 52
REFERÊNCIAS ... 66 Abstract
Lista de figuras
Figura 1 Hematométrio, hematosalpinge, focos de endometriose ovariana, agenesia cervical e vaginal. ... 3 Figura 2 Malformações esqueléticas da Síndrome de Rokitansky. (a)(b)
Associação Klippel-Feil (fusão de pelo menos duas vértebras cervicais, pescoço curto, implantação baixa de cabelo e pouca
mobilidade cervical).(c) Anomalia digital da mão esquerda. ... 4 Figura 3 Neovaginoplastia pela técnica de Abbe-McIndoe. (a) Incisão na linha média de 1.5 a 2 cm no sulco entre a uretra e a extremidade caudal dos pequenos lábios. (b) Dissecção do espaço vesico-retal. ... 9 Figura 4 Cicatriz cutânea em face medial de coxa de paciente submetida
previamente a neovaginoplastia com enxerto de pele sem sucesso. ... 20 Figura 5 Técnica de McIndoe modificada com a celulose oxidada. (a)
Sondagem vesical com Foley no14. (b) Infiltração de solução com epinefrina no tecido fibroareolar entre a bexiga e o reto. (c) Incisão transversa no sulco vaginal. (d) Dissecção do espaço vesico retal. (e) Novo canal criado com 8 cm. (f)(g) Sutura do Surgicel em torno do conformador de silicone. (h)(i) Colocação do molde na neovagina. (j) Sutura dos grandes lábios. ... 21 Figura 6 Canalização Útero-vaginal. Conformador inserido na neovagina e
sonda de Foley drenando o útero. Adaptada de Fliegner et al, 1994, Aust NZ Obstet Gynaecol. ... 22 Figura 7 (a) e (b) – Aspecto da neovagina com celulose oxidada 6 meses após a cirurgia. ... 33 Figura 8 Cortes histológicos das biópsias obtidas do sítio cirúrgico, prévias ao procedimento, exibindo tecido fibroconjuntivo maduro (a), por vezes permeado por tecido adiposo constituído por adipócitos típicos (b) (H&E, 100x) ... 34 Figura 9 Corte histológico exibindo tecido conjuntivo frouxo, ricamente
vascularizado, com numerosas células inflamatórias em permeio (H&E, 100x) ... 35 Figura 10 Corte histológico exibindo em detalhe a exuberante reação
giganto-celular de tipo corpo estranho nas amostras precoces (H&E, 400x) 35 Figura 11 Corte histológico de biópsia tardia, com epitélio malpighiano maduro
Figura 12 Corte histológico de biópsia tardia, com epitélio malpighiano maduro exibindo no interior do citoplasma das células superficiais grânulos de queratina (H&E, 400x) ... 37 Figura 13 Corte histológico de biópsia tardia, com epitélio malpighiano maduro
queratinizado, com lamelas de queratina em sua superfície (H&E, 100x) ... 37 Figura 14 Lâmina corada pelo picrosirius sob luz polarizada mostrando as
fibras de colágeno coradas em amarelo ou verde (Picrosirius, 400X). ... 37 Figura 15 Foto ilustrativa de imagem capturada e trabalhada pelo programa
Image Tool 3.0, com as fibras colágenas selecionadas para
Lista de tabelas e gráficos
Tabela 1 Escores dos domínios do FSFI ... 25 Tabela 2 Dados clínicos das pacientes do grupo controle ... 26 Tabela 3 Perfil das pacientes submetidas à neovaginoplastia ... 31 Tabela 4 Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes dos
grupos A, B e C. ... 39 Tabela 5 Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes do grupo C e nas vaginas do grupo controle D. ... 40 Gráfico 1 Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes dos
Lista de abreviaturas e símbolos
CVA... Agenesia cervico-vaginal
MRKHS.. Síndrome de Mayer-Rokitansky- Kuster-Hauser
MURCS.. Mullerian duct aplasia, renal dysplasia and cervical somites anomalies
GRES.... Síndrome genital, renal e auditiva
ACOG…. American College of Obstetrics and Gynecology
FSFI…… Female Sexual Function Index
RNM… Ressonância nuclear magnética H&E... Hematoxilina e eosina
Resumo
Anormalidades no complexo processo de diferenciação sexual podem ocorrer no período embriogênico. Por volta da sexta semana do desenvolvimento embrionário, a invaginação do epitélio de revestimento celômico forma uma depressão que cria um sulco, cujas bordas se fundem para formar os canais laterais müllerianos ou paramesonéfricos. Por sua vez, os canais müllerianos formam-se, inicialmente, no alto da parede dorsal da cavidade celômica e, progressivamente, crescem caudalmente, entrando na pelve, onde pendem para o centro, fundindo-se medialmente. Mais adiante, o crescimento caudal leva esses canais fusionados ao contato com o seio urogenital. As porções não-fusionadas transformam-se nas trompas de Falópio e a porção caudal, no útero e na vagina. A porção superior da vagina é, portanto, de origem mülleriana e a porção inferior é originada do seio urogenital. Todo o epitélio de revestimento do útero e trompas é originário do epitélio celômico (Langman, 2005).
A persistência do fator inibidor mülleriano em fetos com sexo feminino acarreta a falha do desenvolvimento das estruturas müllerianas desencadeando a malformação dos genitais internos (Guerrier et al, 2006).
A freqüência estimada da agenesia vaginal congênita é de um em cada 4000 nascimentos do sexo feminino, observando-se desenvolvimento normal do corpo uterino em menos de 10% dessas mulheres. A agenesia cervico-vaginal (CVA) é considerada uma anomalia mülleriana devido à insuficiência ou ausência do tubérculo de Müller (vagina) e das porções divergentes dos dutos de Müller (atresia cervical) (Fujimoto et al, 1997).
endometriose (Figura 1). Após a puberdade, a amenorréia primária pode ser o único sinal de atresia cervico-vaginal, mas normalmente se associa a dor pélvica cíclica e progressiva (Fliegner et al, 1994).
Figura 1 - Hematometra, hematosalpinge, focos de endometriose ovariana, agenesia cervical e vaginal. Figura adaptada Fliegner, 1994, Aust NZ Obstet Gynaecol.
A agenesia vaginal esta associada em aproximadamente 90% dos casos à Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKHS), caracterizada como a forma completa de anomalia mülleriana com agenesia de trompas e útero (ou presença de útero rudimentar) associados à agenesia dos 2/3 superiores da vagina. O fenótipo dessas pacientes é feminino e o cariótipo 46, XX. A função ovariana e a genitália externa são normais (Hauser et al, 1994).
A Síndrome MRKH por muito tempo foi considerada uma anomalia esporádica associada a fatores teratogênicos. Mais recentemente observou-se aumento de casos de padrão familiar, com baixo risco de recorrência em parentes de primeiro grau. Ao que parece, trata-se de um traço autossômico dominante com penetrância incompleta e expressão variável de um gene mutante ou uma variação cromossômica ainda não detectada em cariótipos padrões. O gene ou genes envolvidos comprometeriam o mesoderma intermediário e conseqüentemente o desenvolvimento do somito
cervico-hematosalpinge Focos de
endometriose ovariana
torácico e dos ductos pronéfricos que se diferenciariam mais tardiamente em ductos paramesonéfricos e mesonéfricos (Morcel et al, 2008). Contudo, análises recentes dos hox genes (genes relacionados à embriogênese) e do gene N314D (gene que codifica a enzima galactose-1-fosfato uridil transferase [GALT] do metabolismo da galactose) não encontraram nenhuma correlação com a presença das malformações (Burel et al, 2006).
Esta malformação pode ocorrer de forma isolada (tipo I ou Seqüência de Rokitansky) ou associada a malformações renais, esqueléticas e defeitos da audição. Anomalias cardíacas e digitais são mais raras. As anomalias associadas são conhecidas como associação MURCS (Müllerian duct aplasia,
Renal dysplasia and Cervical Somite anomalies), também chamada Síndrome
MRKH tipo II, ou GRES (Síndrome Genital, Renal e Auditiva) se o ouvido médio é também afetado. As malformações mais freqüentes são os defeitos do trato urinário superior, incluindo agenesia renal unilateral, ectopia renal unilateral ou bilateral, hipoplasia renal, rim em ferradura e hidronefrose (Figura 2) (Strubbe et al, 1993; Hofstetter et al, 2008).
Figura 2 - Malformações esqueléticas da Síndrome de Rokitansky. (a)(b) Associação Klippel-Feil (fusão de pelo menos duas vértebras cervicais, pescoço curto,
O diagnóstico é feito, em geral, em adolescentes e adultas jovens com amenorréia primária e dificuldade ao coito vaginal. No exame físico apresentam o vestíbulo vaginal normal comumente com uma pequena profundidade já que o terço inferior da vagina deriva embriologicamente do seio urogenital, não envolvido nesta afecção. Nos casos de insensibilidade androgênica completa associados à agenesia vaginal, as pacientes podem cursar com genitália externa feminina e desenvolvimento mamário normal, entretanto é comum encontrar escassez de pêlos axilares e pubianos e terço inferior da vagina bem desenvolvido (Quigley et al, 1995).
Para complementação propedêutica realiza-se a ressonância nuclear magnética da pelve, a ultrassonografia das vias urinárias, a radiografia da coluna e o cariótipo. Na atresia vaginal isolada, septo vaginal ou hímen imperfurado o útero é palpado no exame retal e identificado pela ultrassonografia pélvica. Na síndrome da insensibilidade aos androgênios o cariótipo é XY. A disgenesia gonadal pode estar associada à aplasia Mülleriana, e nestes casos o cariótipo apresenta diversas anormalidades envolvendo o cromossomo X (Sarto, 1974).
O tratamento ideal tem como objetivo criar uma vagina com aparência e função o mais próximo do normal e com o uso mínimo de dilatadores (Panici et al, 2007). Deve ser indicado preferencialmente quando as pacientes estiverem preparadas para iniciar atividade sexual. Na presença de útero funcionante, o tratamento cirúrgico incluirá a construção da vagina e sua canalização com a cavidade uterina, a fim de evitar hematometra e permitir condições de fertilidade (Laufer, 2002; Davies et al, 2007).
Por outro lado, o American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomenda o tratamento conservador como primeira opção e reserva a cirurgia para os casos de falha ou não adesão ao método da Dilatação Perineal Progressiva (Commitee on Adolescent Health Care, 2006).
O uso de dilatadores vaginais foi inicialmente descrito por Amussat e modificado por Frank em 1938. Consiste na introdução de moldes de tamanho e diâmetro progressivamente maiores no intróito vaginal, fazendo com que a pressão constante abra um canal vaginal histologicamente idêntico à uma vagina normal. É um procedimento não invasivo com taxas de sucesso ao redor de 88% (Gargollo et al, 2009). Entretanto, outros autores relatam taxas de sucesso menos animadoras e ressaltam pontos negativos como uso indefinido dos dilatadores e a necessidade de grande motivação e persistência das mulheres, com tempo médio para atingir a profundidade vaginal satisfatória de aproximadamente nove meses (Liao et al, 2006).
pacientes. Vários autores reportaram o uso de diferentes materiais biológicos e sintéticos para cobrir a neovagina e induzir a epitelização (Fotopolou et al, 2010).
A utilização de segmentos intestinais para confeccionar a neovagina foi primeiro descrita por Baldwin em 1904. Karateke et al, em 2010, apresentaram seus resultados da neovaginoplastia com segmento pediculado de sigmóide. A neovagina criada manteve as características histológicas do sigmóide, vagina lubrificada e sem excesso de muco em seis meses, porém houve complicações como necrose do segmento, abcesso intraluminal e lesão retal além de vários casos de estenose de intróito. Entre outras complicações estão prolapso da mucosa intestinal, necessidade de uso de protetor diário devido o excesso de muco, colite e malignização do segmento (Kim et al, 2003; Schouten et al, 2005).
Em 1974, Davydov descreveu técnica que utiliza o peritônio para revestir a neovagina. Atualmente por via laparoscópica, o peritônio é dissecado e depois mobilizado e suturado na mucosa do vestíbulo vaginal, no tempo perineal da cirurgia. Fedele et al, em 2010, descreveram sucesso anatômico e satisfação sexual em quase 100% das mulheres, entretanto o tempo de uso necessário do conformador vaginal não foi informado. Consideraram o tecido vaginal normal seis meses após a cirurgia. Os casos com cirurgia anterior são considerados contra-indicação para o procedimento. As desvantagens desta técnica são inerentes ao acesso abdominal, como maior tempo operatório e de internação (Marques et al, 2008).
a técnica de Abbe-McIndoe. Fedele et al, em 2010, publicaram uma série de casos com as duas técnicas e mostraram resultados funcionais similares em longo prazo.
A técnica de Vecchietti, descrita em 1965, consiste na criação de uma neovagina pela tração de um dispositivo acrílico colocado no intróito vaginal e conectado a dois fios que atravessam o espaço reto-vesical e a cavidade abdominal, exteriorizando pela parede abdominal anterior. O tecido da neovagina formada é semelhante ao tecido vaginal normal (Belleannée et al, 1988). Atualmente o acesso a cavidade abdominal é realizado por via laparoscópica e alguns serviços têm relatado resultados positivos em até 98% das pacientes (Folgueira et al, 2006; Fedele et al, 2008), entretanto esses números não são confirmados por outros centros (Brucker et al, 2008). As principais queixas das pacientes são dor durante o período em que é realizada a tração, lubrificação vaginal deficiente e necessidade do uso prolongado de próteses vaginais.
Figura 3 - Neovaginoplastia pela técnica de Abbe-McIndoe. (a) Incisão na linha média de 1.5 a 2 cm no sulco entre a uretra e a extremidade caudal dos pequenos lábios. (b) Dissecção do espaço vesico-retal. Adaptada de Alessandrescu et al, 1996, Am J Obstet Gynecol.
Em 1996, Alessandrescu et al, utilizando a técnica de McIndoe clássica, observaram taxa de sucesso anatômico de 93%, porém somente 71% das pacientes julgavam-se satisfeitas, e boa parte delas teve que usar dilatadores vaginais por período prolongado para manter a vagina pérvia. Klingele et al (2003) reportaram que até 73% das suas pacientes precisaram usar o conformador vaginal por mais de seis meses e 40% se sentiram desconfortáveis com seu uso. A pele transplantada para a neovagina mantém suas características estruturais, como folículos sebáceos e pilosos, até 12 anos após a cirurgia (Barberini et al, 1992). A presença de uma cicatriz importante na área doadora do enxerto é considerada um estigma pelas pacientes, o que motivou a procura de outros tecidos e materiais para forrar o conformador (Parsons et al, 2002).
Em 1934 Brindeau usou, pela primeira vez, a membrana amniótica para recobrir a cavidade vaginal. Tem baixo potencial antigênico, baixo risco de rejeição e propriedades angiogênicas. Ashworth et al (1968) encontraram metaplasia tecidual com formação de mucosa idêntica a vagina em aproximadamente três meses. Fotopolou et al, em 2010, observaram sucesso
anatômico em 85% das pacientes com comprimento vaginal médio de 9.8cm, acompanhado de resultado funcional muito bom avaliado por questionário sexual. Embora os resultados sejam promissores, as limitações do material utilizado são a possibilidade de transmissão de doenças pelo enxerto e a dificuldade de obtenção e conservação do material (Carvalho et al, 2007).
A mucosa oral autóloga já havia sido empregada na reconstrução de uretra. Em 2003, Lin et al, utilizando a mucosa oral autóloga para revestimento da cavidade vaginal criada a partir de técnica de McIndoe, encontraram epitelização completa da neovagina em seis meses. Entretanto, esta cirurgia demanda maior tempo operatório e equipe multidisciplinar.
Ainda na busca pelo material ideal para revestir a neovagina, Jackson e Rosenblatt foram os primeiros a utilizar o material sintético para revestimento na neovaginoplastia a McIndoe, em 1994. O Interceed® é uma trama de celulose oxidada regenerada que é utilizada em cirurgias pélvicas para prevenir aderências. Por sua vez, na neovaginoplastia forma uma camada protetora entre a cavidade vaginal dissecada e a prótese. Em 2002, Motoyama et al, utilizaram o Interceed® em 10 pacientes com agenesia vaginal, obtiveram sucesso anatômico em 100% e satisfação de todas aquelas sexualmente ativas. A epitelização completa da neovagina ocorreu em quatro meses.
Crema (2008), em nosso serviço, também utilizando a membrana de celulose oxidada, observou vaginometria maior que sete centímetros em todos os casos. Já no primeiro mês pós-operatório observou organização do tecido epitelial típico de vagina. Foram operadas onze pacientes, sete com agenesia de vagina, três com atresia de vagina e uma com estenose iatrogênica.
oxidada o material de escolha em nosso serviço para recobrir as próteses da neovaginoplastia.
O Surgicel também é uma malha de celulose oxidada regenerada acrescida de propriedade bactericida. Foi desenvolvida para controle de pequenas hemorragias em procedimentos cirúrgicos, por fornecer uma matriz para adesão das plaquetas com mínima reação tecidual e tempo de absorção de aproximadamente sete dias (Absorbable Hemostat Full Prescribing Information, Ethicon, Inc.)
A propriedade antibactericida da celulose oxidada foi testada por estudo realizado por Dineen et al, em 1977, comparando os diversos agentes hemostáticos. A celulose oxidada regenerada atua reduzindo o inóculo bacteriano a um número gerenciável devido à diminuição do pH, já que a falta de efetividade dos outros agentes hemostáticos indica que o potencial antibactericida do Surgicel® não se deve a hemostasia isoladamente.
Em 2006, Sharma et al, realizando a técnica de McIndoe modificada com o Surgicel®, observaram ao final de dois meses de pós-operatório, neovaginas com aspecto típico de vagina, com calibre e profundidade considerados normais. Todas as pacientes iniciaram vida sexual satisfatória, sendo que um dos casos perdeu o seguimento e outro evoluiu com estenose parcial.
Na técnica de McIndoe clássica o enxerto de pele sofre adaptações das
suas características, mas não ocorre completa metaplasia em mucosa vaginal
encontradas na pele, inclusive com presença de folículos sebáceos e pilosos. Os resultados desse trabalho indicam que o enxerto mantém a integridade e viabilidade apesar da umidade, pH e temperatura diferentes da neovagina. Mantendo assim as características morfológicas e estruturais da pele, esse enxerto tem uma lubrificação e elasticidades bem diferentes de uma vagina normal.
Por outro lado, os estudos que utilizaram o âmnio, peritônio ou material sintético como revestimento da neovagina encontraram epitelização vaginal típica do novo canal entre o reto e a bexiga (Panici et al, 2011). Pouco se estudou até o momento sobre esse epitélio neoformado.
Fedele et al, em 2006, publicaram estudo ultra-estrutural da neovagina em pacientes submetidas à técnica de Vecchietti. A mucosa era bastante similar a de uma vagina normal, sendo a principal diferença a ausência do pregueamento típico; apresentando-se como um epitélio plano e liso devido à pobreza de células musculares lisas e do plexo venoso abaixo da mucosa. As modificações ultra-estruturais encontradas foram maturação reduzida, infiltração inflamatória e tendência a descamação superficial, todas atribuídas à menor vascularização da neovagina.
A adventícia contém numerosas veias, cujo conjunto forma um rico plexo vascular (Junqueira et al, 2004).
O tecido conjuntivo é responsável pela sustentação de quase todos os órgãos do corpo, sendo constituído por células envolvidas por fibras elásticas e substância amorfa. As fibras são colágenas e de elastina e a substância amorfa é constituída por proteoglicanos (Kokau et al, 2002). O colágeno é uma escleroproteína acidófila e birrefringente constituída de pelo menos duas moléculas de tropocolageno, que se alinham para formar a fibrila de colágeno. Pertence a uma família de glicoproteínas dispostas em várias entidades histológicas como fibras colágenas, fibras reticulares e membrana basal. Pelo menos 14 tipos diferentes de colágeno já foram analisados (Bailey et al, 2001; Montes et al, 1996). Os Colágenos I, II e III são fibras extracelulares responsáveis pela resistência à tração dos tecidos e às forças mecânicas externas e ainda possuem elasticidade, com certo grau de rigidez (Alberts et al, 2002).
Em 2008, DeFilippo et al realizaram interessante experimento em tecido de neovagina desenvolvida em coelhos a partir de células do músculo autólogo do epitélio vaginal e músculo liso. Testes biomecânicos demonstraram força de tensão do epitélio da neovagina comparáveis a um tecido vaginal normal. A elasticidade do novo epitélio foi avaliada pela mensuração do colágeno total e da elastina. Após o implante do enxerto o colágeno total aumentou progressivamente até 6mg/g de tecido vaginal, enquanto que o tecido vaginal normal tem 7mg/g de colágeno total. Após seis meses a distribuição dos colágenos tipo I, II e III e das fibras de elastina era similar ao de uma vagina normal.
dos outros componentes teciduais, a maioria delas colorações tricrômicas. Entre esses, os métodos de Mallory, Gomori, Masson e Van-Gieson ainda estão em uso. Apesar das fibras colágenas serem intensamente coradas por esses métodos, outras estruturas que contém colágeno como as fibras reticulares e a membrana basal não são detectadas seletivamente por eles, já que a densidade das cores produzidas é insuficiente para demonstrar essas estruturas delgadas. Métodos para detecção das fibras de colágeno utilizando metais como impregnação pelo ouro e prata também foram descritos, mas são procedimentos caros e não utilizados na rotina (Taboga et al, 2003).
O método de polarização picrosirius red tem sido indicado como uma coloração histoquímica padrão para detecção do colágeno em amostras de tecidos conservados na parafina (Montes, 1996). A maior parte das moléculas de colágeno nos tecidos dos mamíferos está ordenada e disposta em uma organização paralela, de tal forma que à luz polarizada estas estruturas apresentam uma birrefringência clássica. Dessa forma, em condições patológicas, onde ocorram desordens moleculares a birrefringência do colágeno apresentará um padrão diferente do normal (Borges et al, 2005; Luque et al, 1997).
O Sirius red é uma molécula aniônica alongada que reage fortemente com o colágeno por ser este rico em aminoácidos básicos. Desta forma, ocorre reforço da birrefringência normal do colágeno, pois as moléculas aniônicas ficam alinhadas ao longo do eixo de cada molécula de colágeno. O método picrosirius permite uma descrição detalhada da organização molecular dessa
formando feixes espessos de aglomerados de fibras contínuas e densas. Essas fibras podem corar de amarelo ou vermelho, sendo brilhantes (birrefringentes) à luz polarizada ou podem corar de verde, dispostas em feixes finos e pouco refringentes. A diferença se deve a padrões distintos de organização física (Borges et al, 2007). A mucosa vaginal normal tem um tecido conectivo denso composto por fibras colágenas espessas que se coram em vermelho intenso pelo picrosirius. Sob a luz polarizada o colágeno presente na lâmina própria forma uma malha espessa com fibras intensamente brilhantes com dispersão irregular de birrefringência nos padrões amarelo e vermelho (Rich et al, 2005).
Avaliar, em mulheres com agenesia vaginal, que se submeteram à neovaginoplastia pela técnica de McIndoe modificada com membrana de celulose oxidada:
1. Resultados anatômicos da técnica;
2. Resultados funcionais por meio do questionário Female Sexual Function Index (FSFI);
3. Histomorfometria do epitélio neoformado: tempo de epitelização e espessura do epitélio;
3.1 Casuística
Foram incluídas no estudo 11 pacientes com agenesia vaginal no período de fevereiro de 2009 a dezembro de 2010, atendidas no Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Disciplina de Ginecologia Geral do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). O protocolo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo (CEP 0997/09). O Termo de Consentimento Informado foi assinado por todas as pacientes.
As principais queixas clínicas foram amenorréia primária, dificuldade à penetração durante relação sexual e dor pélvica cíclica. Todas as pacientes negaram exposição a agentes teratogênicos, drogas ou hábitos comuns às suas respectivas mães no período gestacional. Também negaram antecedentes familiares de malformações müllerianas. Duas delas tinham história de vaginoplastia prévia com enxerto de pele sem sucesso (Figura 4). Foram incluídas as pacientes com agenesia vaginal preparadas para iniciar a atividade sexual e aquelas com agenesia cervico-vaginal e dor pélvica cíclica. Não foram incluídas mulheres que não apresentassem condições clínicas e psicológicas adequadas para o tratamento cirúrgico.
tratamento. Foi reforçada a importância da colaboração da paciente em manter o repouso hospitalar até a absorção do material de revestimento e no uso do conformador vaginal após a cirurgia.
Figura 4 - Cicatriz cutânea em face medial de coxa de paciente submetida previamente a neovaginoplastia com enxerto de pele sem sucesso.
3.2 Técnica cirúrgica da neovaginoplastia
As pacientes foram internadas na Enfermaria de Ginecologia do Hospital São Paulo dois dias antes da cirurgia para realizar preparo intestinal com manitol 20% e dimeticona.
orientar a dissecção e evitar lesões. O músculo bulbocavernoso foi seccionado, em alguns casos, para aumentar a amplitude vaginal. Após hemostasia rigorosa foi coletado biópsia no terço superior do novo canal. O revestimento da parede da neovagina foi feito com malha de celulose oxidada montada em conformador cilíndrico maleável de silicone, medindo 7,5 cm de comprimento e 3,5 cm de diâmetro da marca Silimed. Utilizou-se quatro unidades de Surgicel por paciente, cada uma medindo 5.1 X 7.6 cm2. Por fim o intróito vaginal foi fechado por aproximação dos grandes lábios com três pontos de fio de poliglactina número zero (Vicryl) (Figura 5).
Figura 5 - Técnica de McIndoe modificada com a celulose oxidada. (a) Sondagem vesical com Foley no14. (b) Infiltração de solução com epinefrina no tecido fibroareolar
Nas mulheres com útero funcionante (CVA), foi necessária uma segunda etapa via abdominal para comunicação do corpo do útero com a vagina no mesmo tempo operatório. Nas três pacientes observou-se no intra-operatório corpo do útero, ovários e tubas sem alterações, entretanto, não foi identificada cervix uterina. Não foram visualizadas aderências ou implantes de endometriose em nenhum dos casos. Após dissecção romba do espaço entre reto e bexiga por via vaginal, foi realizada uma incisão fúndica no útero de aproximadamente um centímetro para introdução de um histerômetro em direção ao tecido fibroso da parte inferior do útero. O procedimento foi guiado pela mão do cirurgião auxiliar que manteve o útero retificado após a laparotomia com incisão de Phannestiel. Uma sonda de Foley n°8 foi introduzida na cavidade uterina e o balão inflado, ocorrendo drenagem do sangue acumulado na cavidade. O conformador recoberto com celulose oxidada foi então introduzido na nova cavidade vaginal ficando a sonda de Foley exteriorizada pela parede lateral da vagina (Figura 6).
Figura 6 - Canalização Útero-vaginal. Conformador inserido na neovagina e sonda de Foley drenando o útero. Adaptada de Fliegner et al, 1994, Aust NZ Obstet Gynaecol.
No pós-operatório as pacientes permaneceram em repouso absoluto no leito por três dias para garantir a imobilização do conformador vaginal e permitir adequada absorção do material de revestimento, sondagem vesical de demora com sonda de Folley no14, dieta leve isenta de resíduos para evitar defecação durante o período de repouso e antibioticoterapia com metronidazol e cefalosporina de 1a geração por sete dias. A profilaxia de tromboembolismo foi feita com meia elástica, fisioterapia motora e heparina de baixo peso molecular. Nos casos de canalização útero-vaginal, o tempo de repouso foi ampliado para sete dias, mas a sonda de Foley foi retirada no segundo dia. Ao final do período de repouso, as pacientes foram encaminhadas à sala de exame ginecológico onde foram abertos os pontos vulvares, retirado o conformador e feita limpeza do sítio cirúrgico com soro fisiológico a 0,9% instilado dentro da vagina. As pacientes foram orientadas quanto à manipulação, manutenção e limpeza do conformador vaginal com água corrente e sabão, recebendo alta hospitalar no mesmo dia.
3.3 Seguimento clínico
Durante o seguimento clínico realizou-se avaliação seriada do comprimento vaginal (vaginometria) e epitelização do canal pelo exame especular e da amplitude vaginal pelo toque bidigital. O sucesso anatômico foi definido nesse estudo como uma neovagina maior que seis centímetros de comprimento e que permitisse a introdução fácil de dois dedos após seis meses de cirurgia (Roberts et al, 2001;Fedele et al, 2010).
Os resultados funcionais foram avaliados pela aplicação do questionário Female Sexual Function Index (FSFI), validado para o português, nas
pacientes sexualmente ativas seis meses após a cirurgia (Hentschel et al, 2007). O FSFI é uma escala breve para avaliar a função sexual em mulheres. O questionário é composto por 19 questões, que informam sobre cinco domínios da resposta sexual: desejo e estímulo subjetivo, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor ou desconforto (Anexo). Dessa forma, inclui medidas de resposta periférica (por exemplo, lubrificação) e central (excitação subjetiva e desejo, como dimensões separáveis) para a estimulação sexual. Pontuações individuais são obtidas pela soma dos itens que compreendem cada domínio (escore simples), que são multiplicadas pelo fator desse domínio e fornecem o escore ponderado (Tabela 1). A pontuação final (escore total: mínimo de 2 e máximo de 36) é obtida pela soma dos escores ponderados de cada domínio (Rosen et al, 2000). O resultado funcional é considerado “muito bom” quando o
escore for maior que 30, “bom” quando entre 23 e 29 e “ruim” quando o escore
Tabela 1- Escores dos domínios do FSFI
Realizaram-se biópsias da parede da vagina periódicas no pós-operatório. Padronizou-se como local de coleta a parede vaginal lateral direita, no terço superior, próximo ao fundo vaginal. O material retirado foi conservado em formol tamponado a 10% e encaminhado para o laboratório do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo. As biópsias foram divididas em três grupos de acordo com o tempo em que as amostras foram obtidas: Grupo A (biópsias realizadas durante a cirurgia), Grupo B (biópsias realizadas entre um e cinco meses após a cirurgia), Grupo C (biópsias realizadas após seis meses de cirurgia).
3.4 Grupo controle
anos) e indicação de tratamento cirúrgico de doença ginecológica benigna. As biópsias foram realizadas logo após a indução anestésica e antes do início da cirurgia. Padronizamos como local de coleta a parede lateral direita, no seu terço superior. O material retirado foi conservado em formol tamponado a 10% e encaminhado para o laboratório do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo. Estas amostras foram consideradas o Grupo D (pacientes A a J – Tabela 2).
Tabela 2 - Dados clínicos das pacientes do grupo controle
Controle Idade (anos) Doença ginecológica
A 24 Rotura perineal de 2º grau
B 27 Leiomioma uterino
C 26 Hipertrofia de pequenos lábios D 29 Hipertrofia de pequenos lábios
E 26 Cisto do ducto de Bartholin
F 25 Rotura perineal de 2º grau
G 35 Leiomioma uterino
H 31 Leiomioma uterino
I 30 Leiomioma uterino
J 35 Leiomioma uterino
3.5 Processamento do material para procedimentos histológicos
O material foi convenientemente desidratado em álcool etílico, diafanizado pelo xilol e impregnado pela parafina líquida em estufa, regulada à temperatura de 59oC, segundo o método preconizado por Masson. Na parafina do terceiro banho, as peças eram então incluídas.
regulada à temperatura de 37oC, durante 24 horas, para secagem e colagem. Os cortes histológicos foram desta maneira, corados pela hematoxilina e eosina (H&E), para descrição morfológica e com picrosirius para avaliação do colágeno.
3.6 Análise anatomopatológica
A análise histológica foi feita pela pesquisadora principal e por um patologista em microscópio de dupla observação no departamento de Patologia.
Para quantificação do colágeno utilizou-se o programa ImageTool 3.00, tendo sido capturadas imagens de cada amostra corada por picrosírius, utilizando microscópio Olympus BX51, sob o aumento de 40x e com lentes polarizadoras. A partir da calibração do programa para o referido microscópio, foi possível a aferição da área total de captura da imagem. Posteriormente, pela análise individual de cada amostra, foi aferida a área do tecido na imagem composta por colágeno (evidenciado pela polarização). A partir da relação entre os valores obtidos de área total da imagem capturada e área composta por colágeno na referida imagem pode-se obter a porcentagem de colágeno nas diferentes amostras (Tabelas 3 e 4).
3.7 Análise estatística
comparações múltiplas foi aplicado. Para comparação entre os grupos C e D, foi empregado o teste-t para amostras não pareadas.
4.1 Resultados clínicos
Onze pacientes com idade média de 23,2 ± 2,8, variando de 18 a 26 anos, foram submetidas à reconstrução vaginal utilizando a membrana de celulose oxidada. O cariótipo de todas as pacientes foi 46 XX, excluindo outros diagnósticos diferenciais como a feminilização testicular.
Das onze mulheres que foram incluídas neste estudo, oito tiveram diagnóstico de síndrome de MRKH e três apresentavam agenesia cérvico-vaginal (a ressonância magnética pélvica revelou que os corpos uterinos e cavidades endometriais eram normais). Todas as pacientes tinham ovários normais. Oito pacientes tinham relacionamento estável (Pacientes 1 a 8, Tabela 3), sendo que as outras eram meninas sem experiência sexual. Anomalias do trato urinário foram encontradas em três casos, incluindo dois casos de agenesia renal unilateral e um caso de rim único pélvico. Múltiplas malformações ósseas foram observadas em uma paciente.
Tabela 3 - Perfil das pacientes submetidas à neovaginoplastia
Pacientes Diagnóstico
Idade na cirurgia (anos)
Vaginometria 6 m após cirurgia (cm)
FSFI 6 m após a cirurgia
1 MRKH 26 10 34
2 MRKH 24 9 31
3 MRKH 24 11 30
4 MRKH 25 12 32
5 MRKH 26 10 36
6 MRKH 26 9 30
7 MRKH 24 7 32
8 MRKH 22 9 NA
9 CVA 20 2 NA
10 CVA 20 2 NA
11 CVA 18 NA NA
MRKH= Síndrome de Mayer-Rokitansky- Kuster-Hauser CVA= Agenesia Cervico-Vaginal
NA= não avaliado.
4.1.1 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
No pós-operatório não houve necessidade do emprego de opióides em nenhum caso, apesar do desconforto pelo repouso absoluto em decúbito horizontal. A secreção pós-operatória manteve-se em pequena quantidade, de aspecto sero-sanguíneo na maioria dos casos. Em duas pacientes houve saída de secreção hemática moderada pela vagina, que foi controlada clinicamente. Não houve casos de infecção.
meses de pós-operatório, toda a cavidade vaginal estava coberta por um epitélio muito semelhante ao da vagina normal, entretanto o tecido não possuía as pregas características de uma vagina normal (Figura 7). Observou-se tecido de granulação persistente no ápice da neovagina em três pacientes com MRKHS, o qual foi atribuído ao trauma da porção distal do molde e desapareceu espontaneamente após redução do uso da prótese.
Figura 7 (a) e (b)– Aspecto da neovagina com celulose oxidada 6 meses após a cirurgia.
4.1.2 Agenesia Cervico-vaginal
A evolução após a cirurgia dos dois primeiros casos de CVA (Pacientes 9 e 10) foi semelhante. As pacientes permaneceram internadas por sete dias e foram acompanhadas com hemograma seriado e controle clínico de temperatura e freqüência cardíaca. A secreção vaginal foi sero-sanguinolenta e sem particularidades. No primeiro exame físico, uma neocervice sem fórnix vaginal era visível. No entanto, a comunicação uterovaginal logo fechou e, depois de um mês, a amenorréia e dismenorréia cíclica reapareceram. Além disso, as pacientes não usaram rotineiramente o dilatador e a vagina se tornou estenótica dois meses após a cirurgia. Uma das pacientes não tinha desejo de gravidez e decidiu não se submeter à outra cirurgia. Para bloquear a função ovariana foi introduzido contraceptivo oral contínuo. No outro caso, apesar de bem orientada quanto às possibilidades de tratamento a paciente ficou decepcionada com o método e não apresentou desejo de persistir com o tratamento.
A última paciente do estudo (Paciente 11) morreu oito dias após o procedimento cirúrgico. O pós-operatório transcorreu sem anormalidades até o
sétimo dia, quando ela fez uma parada cardíaca súbita na enfermaria. Foi reanimada e transferida para a Unidade de Terapia Intensiva da Cardiologia do Hospital São Paulo. Após sete paradas cardíacas sucessivas ela faleceu. Os exames realizados como hemograma, cultura da secreção vaginal, hemocultura, urocultura e ecografia abdominal não mostraram sinais de infecção e a hipótese diagnóstica principal foi tromboembolia pulmonar. No entanto, a hipótese de sepse fulminante por germe atípico não pode ser descartada.
4.2 Análise histológica
Análise histológica foi realizada em todas as pacientes com síndrome MRKH, uma vez que os casos de Agenesia Cervico-vaginal evoluíram com estenose precoce não sendo possível realizar biópsias seriadas.
As biópsias provenientes de sítio cirúrgico (Grupo A), prévias ao procedimento, eram compostas por tecido conjuntivo fibromuscular maduro, sem peculiaridades. Em algumas amostras, foi representado tecido adiposo característico em permeio (Figura 8).
Figura 8 - Cortes histológicos das biópsias obtidas do sítio cirúrgico, prévias ao procedimento, exibindo tecido fibroconjuntivo maduro (a), por vezes permeado por
Os achados histológicos das amostras precoces (1 a 5 meses), que constituem o Grupo B, evidenciaram a proliferação de tecido fibroconjuntivo ricamente vascularizado e com numerosas células inflamatórias em permeio, caracterizando tecido de granulação (Figura 9). Ainda, em grande parte dos casos (87%), a presença de células gigantes multinucleadas de tipo corpo estranho (provável resquício da celulose oxidada) pode ser observada até quatro meses de pós-operatório (Figura 10).
Figura 9 - Corte histológico exibindo tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado, com numerosas células inflamatórias em permeio (H&E, 100x)
Nas amostras mais tardias (> 6 meses), que formam o grupo C, o tecido biopsiado exibiu epitelização, caracterizada pela presença de epitélio malpighiano maduro recobrindo um tecido estromal característico (Figura 11). Em grande parte das amostras, o epitélio exibiu camada granular superficialmente, caracterizando metaplasia epidermóide (Figura 12), com diferentes graus de queratinização e com deposição de lamelas de queratina em sua superfície (Figura 13). A espessura do epitélio foi medida com uma régua micrométrica (régua de Breslow), tendo sido considerada para a aferição a região de maior espessura do epitélio. A espessura mínima do epitélio após seis meses de cirurgia foi de 0,20mm e a máxima de 0,40mm (média de 0,30mm). A espessura média do epitélio vaginal do grupo controle também foi medida, tendo em média 0,35mm (Grupo D).
Figura 12 - Corte histológico de biópsia tardia, com epitélio malpighiano maduro exibindo no interior do citoplasma das células superficiais grânulos de queratina (H&E, 400x)
Figura 13 - Corte histológico de biópsia tardia, com epitélio malpighiano maduro queratinizado, com lamelas de queratina em sua superfície (H&E, 100x)
Figura 15 - Foto ilustrativa de imagem capturada e trabalhada pelo programa Image Tool 3.0, com as fibras colágenas selecionadas para quantificação.
Uma quantidade significativamente maior de colágeno total foi encontrada no grupo C comparado ao grupo B e no grupo C comparado ao grupo A (Tabela 4). Não houve diferenças na quantidade de colágeno entre os grupos A e B.
Tabela 4 - Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes dos grupos A, B e C.
Paciente Grupo A Grupo B Grupo C
1 23,54 48,25 77,57
2 16,56 33,42 39,99
3 28,12 37,13 58,6
4 6,01 37,01 52,52
5 36,21 24,6 64,52
6 34,58 26,4 40,31
7 33,46 16,14 41,23
8 27,88 20,3 32,26
9 - - -
10 - - -
11 - - -
Média 25,80 30,41 50,88
DP 10,25 10,5 15,26
Teste ANOVA P = 0,001*
Teste de comparações múltiplas Pares P Grupo A, Grupo B > 0,05 Grupo A, Grupo C < 0,01 Grupo B, Grupo C < 0,01 * = significante
Gráfico 1 - Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes dos grupos A, B e C.
A B C
Tabela 5 - Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes do grupo C e nas vaginas do grupo controle D.
Paciente Grupo C Controle Grupo D
1 77,57 A 43,51
2 39,99 B 42,03
3 58,6 C 30,6
4 52,52 D 42,32
5 64,52 E 67,72
6 40,31 F 42,09
7 41,23 G 43,76
8 32,26 H 43,42
9 - I 47,33
10 - J 42,13
11 -
Média 50,88 44,49
DP 15,2 9,2
Teste-t P = 0,287
Gráfico 2 - Porcentagem total de colágeno na neovagina das pacientes do grupo C e nas vaginas do grupo controle D.
As diversas modalidades de tratamento da agenesia vaginal apontam para o fato de que nenhuma delas satisfaz todas as metas de segurança, simplicidade, eficácia e aceitação (Roberts et al, 2001).
Devido à baixa incidência de agenesia vaginal na população, ensaios clínicos randomizados comparando as diversas terapêuticas não estão disponíveis. Os resultados das diversas técnicas de neovaginoplastia estão descritos na literatura por meio de taxas de sucesso anatômico e funcional avaliadas por variáveis não padronizadas. As maiores diferenças entre as técnicas cirúrgicas são o acesso (laparotomia, laparoscopia ou via vaginal) e o tipo de tecido utilizado para revestimento da cavidade da neovagina (membrana amniótica, peritônio, retalho de pele, intestino, tecidos sintéticos e outros) (Noguchi et al, 2004).
Entre os métodos mais populares de tratamento cita-se a dilatação passiva, e os procedimentos de McIndoe e a vaginoplastia com segmentos intestinais (Thomas et al, 2007).
O método de dilatação progressiva de Frank deveria ser sempre considerado como primeira opção já que está associado à baixa morbidade, no entanto esta técnica não funciona bem quando a vagina é representada inicialmente apenas por uma depressão muito superficial ou não há comprometimento da paciente com o tratamento (Hensle et al, 1998). Se a opção terapêutica é a cirúrgica, a tendência geral da literatura é cada vez mais favorecer os procedimentos menos invasivos.
associado a maiores complicações (Kim et al, 2003). Vários materiais podem ser utilizados para revestir a cavidade vaginal recém-criada. O método convencional de revestimento com enxerto de pele necessita de uma equipe de cirurgiões plásticos para a preparação do enxerto de pele, bem como tempo cirúrgico e de internação maiores (Alessandrescu et al, 1996). O resultado estético é um dos problemas mais importantes. Uma discromia visível sempre pode ser observada na margem introital da neovagina e o local doador do enxerto freqüentemente mostra uma cicatriz grande e visível nestas pacientes jovens (Cali et al, 1968)
O uso de Surgicel para revestimento da neovagina foi descrito inicialmente por Sharma como um procedimento vantajoso evitando morbidade de enxertos de pele e também o risco de transmissão da infecção viral do âmnio (Sharma et al, 2007). O nosso estudo também avaliou os resultados da vaginoplastia com Surgicel entretanto, diferentemente de Sharma na nossa série de casos algumas pacientes tinham útero funcionante e precisaram de uma cirurgia não apenas para estabelecer a função sexual, mas também para comunicar o corpo do útero à vagina.
a ser recomendada mais freqüentemente para esses casos. Algumas séries mostrando melhora dos resultados da comunicação uterovaginal e do desempenho reprodutivo têm sido relatadas (Chakravarty et al, 2000; Deffarges et al, 2001). Novas técnicas laparoscópicas de comunicação foram inicialmente descritas com sucesso, no entanto o resultado em longo prazo e os desempenhos reprodutivos ainda não foram avaliados (Fedele et al, 2008).
A neovaginoplastia com Surgicel e o processo de canalização foram realizados simultaneamente em três pacientes com agenesia cervico-vaginal. Os dois primeiros casos evoluíram com estenose vaginal precoce. Houve uma complicação clínica sete dias após a cirurgia e a terceira paciente faleceu. A partir de nossa experiência e revisão da literatura algumas observações podem ser feitas com respeito ao tratamento de agenesia cervical congênita. Quando um processo combinado de vaginoplastia e canalização é necessário, um intervalo de tempo decorrido entre as duas cirurgias parece ser mais seguro e associado a melhores taxas de sucesso (Buymann et al, 2002; Acién et al, 2007). Apesar dos nossos resultados, acreditamos que a canalização deva ser tentada para fornecer uma oportunidade de fertilidade a essas pacientes. No entanto, a probabilidade de gravidez como resultado de canalização permanece baixa, com poucos casos descritos e, na maioria dos casos, múltiplos procedimentos de recanalização deverão ser necessários.
e segmento intestinal, nosso procedimento conduziu a resultados semelhantes, mas sem cicatrizes, qualquer instrumentação cirúrgica peculiar, problemas de logística (procedimentos de preparação), laparoscopia ou laparotomia, respectivamente (Klingele et al, 2003; Fedele et al, 2008; Fotopolou et al, 2010; Fedele et al, 2010; Karateke et al, 2010). Além de poder ser realizado por uma equipe estritamente ginecológica e o tempo cirúrgico ser reduzido.
Observamos também a transformação do tecido conjuntivo frouxo do canal dissecado entre a bexiga e o reto em um epitélio malpighiano maduro seis meses após a reconstrução vaginal. A espessura do epitélio foi avaliada e quando comparada ao tecido vaginal normal foi considerada semelhante. Em muitos casos houve diferentes graus de queratinização do epitélio provavelmente pelo uso contínuo do molde nos primeiros meses após a cirurgia, uma vez que essa metaplasia epidermóide é freqüentemente observada em mucosas expostas à agressão física constante. Adicionalmente, percebemos que a celulose oxidada e a reação de corpo estranho não foi mais vista no tecido quatro meses após a cirurgia.
conformador revestido apenas com um condom. Apesar de esta técnica ser associada a sangramento vaginal proveniente de tecido de granulação persistente, em boa parte dos casos tecido vaginal típico foi evidenciado nove meses após o procedimento.
Por ser o estrogênio o hormônio responsável pela proliferação e diferenciação do epitélio vaginal, em estudo recente em nosso serviço, fez-se avaliação seriada dos receptores de estrogênio no tecido vaginal em desenvolvimento na neovaginoplastia com celulose oxidada regenerada (Interceed). Entretanto a ação estrogênica parece não estar diretamente relacionada ao processo de metaplasia tecidual já que no inicio do processo de epitelização vaginal o receptor de estrogênio não foi detectado. A expressão do receptor de estrogênio estava presente apenas seis meses após a cirurgia, quando a neovagina já havia adquirido as características de um tecido vaginal adulto normal (Kajikawa et al, 2011).
aumentou progressivamente após a vaginoplastia, sendo apenas a partir de seis meses (quando já havia epitelização vaginal) comparável a uma vagina normal.
A necessidade do uso prolongado de conformadores vaginais é observada no seguimento da maioria dos métodos cirúrgicos de vaginoplastia. Dilatadores vaginais são associados a um impacto emocional negativo, são desconfortáveis e considerados constrangedores pelas pacientes.
Em casos de neovaginoplastia com enxerto de pele o principal problema é a forte tendência do enxerto a se contrair e fechar a cavidade. Klingele et al (2003) relataram que em 73% dos pacientes que se submetem ao procedimento de McIndoe com enxerto de pele foi necessária o uso de conformador vaginal por um período maior que 6 meses. O conceito anterior de que a vaginoplastia com segmento intestinal não requer dilatação no pós-operatório não é mais aceito na literatura (Gargollo et al, 2009). Kim et al (2003) relataram que 8,3% de suas pacientes necessitaram de uso de prótese vaginal intermitente por pelo menos 1 ano e 6% utilizaram durante mais de um ano. Segundo estudo de Hensle et al (1998) 10% das pacientes que realizaram neovaginoplastia com segmento intestinal necessitaram de dilatação crônica após o procedimento.
Ao contrário dos enxertos de pele e segmentos do intestino que mantém grande parte das suas características originais, a neovagina criada com a celulose oxidada logo é revestida por epitélio malpighiano maduro. Por isso, é intrigante perceber que mesmo neste procedimento o uso do conformador também é necessário para preservar o comprimento vaginal nas pacientes que não mantém relações sexuais freqüentes.
de todo comprimento da vagina normal (DeLancey et al, 1990; DeLancey, 1992).
Acreditamos que, apesar da neovagina ser composta por um tecido muito semelhante ao tecido vaginal normal, incluindo a mesma quantidade de colágeno, faltam o arcabouço, o assoalho pélvico e as estruturas ligamentares próprias de uma vaginal normal.
Uma nova técnica para a produção de tecido autólogo para enxerto, pelo plantio e expansão de células nativas em bases reabsorvíveis de acido poliglicólico (PGA), foi descrita previamente para a produção de vários tipos de tecidos, incluindo pele, cartilagem, osso e bexiga (Atala et al, 2006). Em 2003 foi publicada a primeira experiência bem sucedida da técnica de engenharia tecidual vaginal em coelhos a partir de amostras de células vaginais e musculares autólogas (De Filippo et al, 2003). Posteriormente os autores relataram os resultados do próximo passo na aplicação clínica dessa técnica: a substituição vaginal total em coelhos usando células vaginais autólogas cultivadas em laboratório sobre uma base tubular de PGA (De Filippo et al, 2008). O tubo foi cirurgicamente inserido no local onde seria a vagina normal e anastomosado com sutura de Vicryl no colo e intróito vaginal. Ao longo de seis meses os resultados foram acompanhados por meio de vaginometrias seriadas, as quais revelaram canal vaginal completo e de calibres progressivamente maiores. Após este período os implantes foram removidos, sendo detectado tecido vaginal normal na análise histológica e imunohistoquímica ao longo do canal neoformado.
uma paciente com agenesia vaginal. Apresenta a vantagem de ser um tecido não só autólogo, como também ortotópico o que permite epitelização mais rápida do canal. O procedimento em curto prazo foi bem sucedido, indicando ser esta uma opção promissora para a substituição vaginal. A grande limitação da técnica parece ser a necessidade de realização em centros terciários equipados com laboratórios especializados em cultura celular e a escassez de tecido vaginal normal para cultura em algumas pacientes. Outra via promissora de exploração é o uso de células pluripotentes, que poderiam teoricamente se diferenciar em tecido vaginal. Dessa forma, não seria necessário sequer amostra de tecido vaginal das pacientes.
Os resultados obtidos permitem-nos concluir que:
1. A técnica de Abbé-McIndoe modificada com a membrana de celulose oxidada mostrou-se adequada para os casos de agenesia vaginal associadas à Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, com ótimos resultados anatômicos e funcionais.
2. Observamos epitelização da neovagina com formação de tecido vaginal típico em seis meses de pós-operatório, inclusive com espessura semelhante à de uma vagina normal. A porcentagem total de colágeno no tecido da neovagina não aumentou progressivamente após a vaginoplastia, sendo comparável com uma vagina normal apenas após completa a epitelização do canal.
Questionário de avaliação da resposta sexual feminina - FSFI validado
para o português
Instruções:
Estas questões são sobre seus sentimentos e respostas sexuais nas últimas 4 semanas.
Por favor, responda às perguntas que seguem da forma mais clara e honesta possível.
Suas respostas serão mantidas em sigilo (segredo) completo. As definições a seguir se aplicam nas respostas:
PARA CADA ITEM, MARQUE APENAS UMA RESPOSTA
O desejo ou interesse sexual é um sentimento que abrange a vontade de ter uma experiência sexual, a receptividade às iniciativas sexuais do parceiro, e pensamentos ou fantasias sobre o ato sexual.
1. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você sentiu desejo ou interesse sexual?
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Poucas vezes (menos do que a metade do tempo) ( ) Nunca ou quase nunca
2. Durante as últimas 4 semanas, como você classifica seu nível(grau) de desejo ou interesse sexual?
( ) Muito alto ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo
A excitação sexual é uma sensação com aspectos físicos e mentais. Pode aparecer uma sensação de calor ou de vibração na genitália, lubrificação (umidade), ou contrações musculares.
3. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você se sentiu excitada durante o ato ou atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo) ( ) Algumas vezes (metade das vezes)
( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Nunca ou quase nunca
4. Durante as 4 últimas semanas, como você classificaria seu nível (grau) de excitação sexual durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Muito alto
( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo
( ) Muito baixo ou nenhum
5. Durante as últimas 4 semanas, qual foi seu grau de confiança sobre sentir-se excitada durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Altíssima confiança ( ) Alta confiança ( ) Moderada confiança ( ) Baixa confiança
6. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você ficou satisfeita com seu nível(grau) de excitação durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
7. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você ficou lubrificada (“molhada”) durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo
( ) nunca ou quase nunca
8. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de dificuldade para ficar lubrificada (molhada) durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Extremamente difícil ou impossível ( ) Muito difícil
( ) Difícil
9. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você manteve sua lubrificação até o final da atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
10. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de dificuldade para manter sua lubrificação até terminar a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Extremamente difícil ou impossível ( ) Muito difícil
( ) Pouco difícil ( ) Nada difícil
11. Durante as últimas 4 semanas, na atividade sexual ou quando sexualmente estimulada, com que freqüência você atingiu o orgasmo (clímax)?
( ) Sem atividade sexual ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
12. Durante as últimas 4 semanas, na atividade sexual ou quando sexualmente estimulada, qual foi o grau de dificuldade para atingir o orgasmo (clímax)?
( ) Sem atividade sexual
( ) Extremamente difícil ou impossível ( ) Muito difícil
( ) Difícil
( ) Pouco difícil ( ) Nada difícil
13. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de satisfação com sua habilidade de chegar ao orgasmo (clímax) durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Muito satisfeita
( ) Moderadamente satisfeita ( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita
14. Durante as 4 últimas semanas, qual foi o grau de satisfação com a quantidade de envolvimento emocional entre você e seu parceiro durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual ( ) Muito satisfeita
( ) Moderadamente satisfeita ( ) Indiferente
15. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de satisfação na relação sexual com seu parceiro?
( ) Muito satisfeita
( ) Moderadamente satisfeita ( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita
16. Durante as últimas 4 semanas, de forma geral, qual foi o grau de satisfação com sua vida sexual?
( ) Muito satisfeita
( ) Moderadamente satisfeita ( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita
17. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você sentiu desconforto ou dor durante a penetração vaginal?
( ) Não houve tentativa de penetração ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
18. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você sentiu desconforto ou dor após a penetração vaginal?
( ) Não houve tentativa de penetração ( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
19. Durante as últimas 4 semanas, como você classifica seu grau(nível) de desconforto ou dor durante ou após a penetração vaginal?
( ) Não houve tentativa de penetração ( ) Altíssimo
( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo
Termo de consentimento livre e esclarecido
NEOVAGINOPLASTIA COM USO DE CELULOSE OXIDADA REGENERADA (SURGICEL®)
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo neste estudo sobre correção de malformação vaginal.
Estamos realizando em nosso departamento cirurgias para correção de malformação vaginal, usando o Surgicel®, um material à base de fibra vegetal,
usado freqüentemente em cirurgias ginecológicas para diminuir sangramentos (hemostasia). Foi realizado no hospital São Paulo em 2006 estudo com Interceed (material parecido com o Surgicel®) para reconstrução vaginal, com segurança e bons resultados.
