Haste bloqueada "Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto": experiência clínica no tratamento das fraturas femorais.

A

O

HASTE BLOQUEADA

“FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO”

experiência clínica no tratamento das fraturas femorais

RESUMO

Uma série de 103 casos de fraturas diafisárias complexas do fêmur foram tratadas com a haste intramedular bloqueada FMRP, no período de maio de 1987 a dezembro 1995. Das 103 fraturas, 67 eram cominutivas, 12 bifocais (segmentar), 4 espirais, 13 proximais e 21 distais, instáveis, rotacionalmente, da diáfise femoral. Do total dos casos, constatou-se 97 bloqueios estáticos e 6 dinâmicos. Dessas 97 estáticas, 7 foram dinamizadas durante a evolução. Clínica e radiográficamente a consolidação ocorreu em 97,09% dos casos, com média de 16,72 semanas e em 3 casos não houve consolidação. Houve 4 casos de infecção suspeita e 3 estabelecidas que foram debeladas e evoluíram para consolidação. Houve 81 casos de encurtamentos que variaram entre 0,5 a 4 cm com média de 1 cm. O encurtamento menor ou igual a 2 cm ocorreu em 73 casos. Desvio de alinhamento em qualquer plano acima de 10 º e igual a 15º foi observado em 8 pacientes. Houve 10 casos de deformidades rotacionais, porém nenhum caso acima de 10º. A incidência de infecção foi baixa e a de consolidação alta. A estabilização dessas fraturas complexas permitiu imediata mobilização do paciente, reabilitação precoce do membro e diminuição da permanência hospitalar, excetuando os politraumatizados. A haste FMRP permitiu o tratamento dessas fraturas sem o uso de intensificador de imagens e de fresas flexíveis com baixo custo operacional. Os resultados foram semelhantes aos obtidos com as hastes intramedulares bloqueadas que necessitam de aparelhagem técnica mais sofisticada, porém com vantagens para o paciente e a equipe cirúrgica.

SUMMARY

A series of 103 cases of complex femoral fracture were treated with FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) nail. These fractures were treated from May 1987 until December 1995. From the 103 fractures, 67 were cominutive, 12 bifocal (segmental), 4 spiral, 13 proximal e 21 distal and unstable rotationaly. From the total of cases, 97 were statically locked and 6 dynamic. From these 97, only 7 were dynamised during evolution. Clinical and radiographic union had occurred in 97.09 per cent of cases with average of 16.72 weeks. In 3 cases the union did not occur with interlocking nail. There were 4 cases with suspected and 3 with established infection that were healed by the time of evolution. There were 81 cases of shortening that varied from 0.5 centimeter to 4 centimeters with an average of 1.0 centimeter. The shortening of less than and equal 2 centimeters occurred in 73 cases. The alignment distortion in any plane up from 10 degrees and equal to 15 degrees was observed in 8 patients. There were 10 cases of rotational deformities, but no case above 10 degrees. The infection incidence was low; and, the union incidence was high. The fracture stabilization had immediately allowed patient’s mobilization, early rehabilitation and decreasing hospital stay, except in politrauma cases. The FMRP nail had allowed treating these kind of fractures without using any image intensifier or flexible reamers. Hence this method had turned the cost of treatment down. The outcomes were matching to those reported with intramedullary interlocking nailing which needs technical equipment more sophisticated.

RIBEIRÃO PRETO SCHOOL OF MEDICINE LOCKING NAIL:

Clinical Experience in the Femoral Fractures Treatment

F

M

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A

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INTRODUÇÃO

As fraturas cominutivas da diáfise femoral estão entre as mais comuns na clínica ortopédica. São lesões geralmente graves e muitas vezes associadas a comprometimento de outros órgãos e que podem determinar deformidades e seqüelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias.

Nas últimas décadas, vêm sendo desenvolvidos diferentes processos de travamento de haste intramedular, combinada a foco fechado e com a inserção de parafusos que travam o osso à haste. Por este método, o bloqueio estático controla a rotação e a telescopagem, possibilitando a conversão para bloqueio dinâmico, quando necessário.

Além disso, a haste intramedular bloqueada, se observada a indicação correta e se realizada com técnica apropriada, pode ser aplicada em outras fraturas, cujo tipo e localização não permitem a execução de uma haste convencional.

Portanto, em função dos excelentes resultados clínicos, apresentados na literatura,(15,16,30,33,34) _{com o uso de haste bloqueada}

e devido a seu elevado custo e necessidade de infra-estrutura hospitalar sofisticada para a sua execução, considerou-se importante o desenvolvimento de novas técnicas que minimizem custos e equipamentos especiais. Dessa maneira, procurou-se desenvolver uma haste bloqueada, a partir de estudos iniciados na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, em 1987. Nesses estudos foram apresentados alguns resultados clínicos na dissertação de mestrado(27)_{, após um período}

de aplicação, quando 103 cirurgias foram realizadas, e foram analisados os resultados clínicos encontrados, é apresentanda, aqui, a experiência clínica como conclusão da pesquisa.

O material apresentado é a maior casuística de fraturas do fêmur operadas com a haste FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) e é também relevante, porque as cirurgias foram realizadas em um hospital universitário, onde foi desenvolvida a haste FMRP. As osteossínteses foram feitas pelos autores, por ortopedistas da instituição e por médicos residentes.

A técnica e o instrumental desenvolvidos apresentam as seguintes característica: a) baixo custo; b) dispensam a utilização do intensificador de imagem, de mesa especial (ortopédica); e de fresas flexíveis.

O objetivo da pesquisa foi avaliar clinicamente os resultados do tratamento de 103 fraturas femorais instáveis com o uso do método de haste intramedular bloqueada FMRP desenvolvida em Ribeirão Preto e demonstrar a eficácia do método bem como as vantagens da haste utilizada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística

Nesse item serão apresentados os pacientes operados com a haste intramedular FMRP, os implantes e o instrumental utilizado na experiência.

INTRODUCTION

Comminutive fractures of the femoral diaphysis are one of the commonest in the orthopedic clinic. They are generally severe lesions frequently associated to deteriorarion of other organs and they can originate deformities and sequelae in the patients, as a function of immediate or late complications.

In the last decades, different intramedullary locking nail processes have been developed, combined to closed focus and with the insertion of screws that lock the bone to the nail. Using this method, static locking controls rotation and telescoping, possibilitating conversion for dynamic lock, when necessary.

Besides that, the intramedullary locking nailing, when adequately indicated and carried out with the appropriate technique, can be applied to other fractures, where type and localization hinder the use of the conventional nails.

Thus, according to the excellent clinical results presented in the literature(15,16,30,33,34) _{using the locking nail and due to high cost and} the need of a sophisticated hospital infra-structure, the development of new techniques which minimize costs and special equipments was considered important. A locking nail was developed from studies carried out in 1987 in the Ribeirão Preto College of Medicine, University of São Paulo. These studies included the clinical results from a master degree dissertation(27)_{, a period in which 103 surgeries were effected,} and the clinical results were analyzed. This paper presents the clinical experience as the conclusion of the investigation.

The material presented is the casuistic of femoral fractures operated on with the FMRP (Ribeirão Preto College of Medicine) locking nail and it is also relevant since the operations were carried out in the university hospital where the FMRP locking nail was developed. The osteosyntheses were carried out by the author, by orthopedists of the institution and by residents.

The technique and the instruments developed present the following characteristics: a) low cost; b) dispense the utilization of the image intensifier, special (orthopedic) table, and flexible reamers.

The aim of the study was to clinically evaluate the results of the treatment of 103 unstable femoral fractures using the FMRP intramedullary locking nail developed in Ribeirão Preto and to demonstrate the method efficiency as well as the advantages of the nail.

CASUISTIC AND METHODS

No período entre maio de 1987 a dezembro de 1995, 111 pacientes foram operados com a haste intramedular bloqueada FMRP, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e 11 no Hospital das Clínicas da UNICAMP (dados desprezados por falta de acesso aos pacientes), totalizando 122 pacientes com 124 fraturas diafisárias femorais. Entretanto, dos 111 pacientes operados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 10 deixaram de ser incluídos neste trabalho por falta de comparecimento à reavaliação.

Este trabalho apresenta os dados de 103 fraturas (101 pacientes) tratadas com haste intramedular bloqueada FMRP. Das 103 fraturas (101 pacientes), 57 foram à direita e 46 à esquerda, incluindo 2 casos bilaterais. Destes pacientes, 77 eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino. Quanto às características das fraturas, foram observadas 88 fechadas e 15 fraturas expostas. Das fraturas expostas, segundo a classificação de Gustilo et al.(13) _{6 (5,50%)}

pertenciam ao grau I; 9 (8,26%) ao grau II. O grau de cominuição das fraturas foi avaliado segundo os critérios da classificação AO, sendo observado mais freqüentemente fraturas do tipo B e C. A grande maioria foi pacientes politraumatizados com outras fraturas associadas. Todos foram operados sendo utilizado no tratamento haste intramedular

bloqueada FMRP de parede de 1,2 mm e haste de parede de 2,0 mm de espessura (34)_.

A idade dos pacientes variou entre 14 e 84 anos de idade, sendo a média em torno de 30,47 anos.

Para classificar as 103 fraturas femorais, foi utilizada a classificação do grupo AO/ASIF1 _{diagrama do}

fêmur, conforme se observa na Figura 1, segundo Müller(23)_.

Registrou-se 13 fraturas do tipo A (12,62%), 61 do tipo B (59,22%), 29 do tipo C (28,16%) e a indicação

da haste bloqueada FMRP foi devido à cominuição da fratura, em 67 pacientes (57,26%); em 21 (17,95%), porque a fratura na diáfise era abaixo do ístmo (distal); em 13 (11,11%), porque era acima do ístmo (proximal); em 12 (10,26%) por ser segmentar; e 4 (3,42%) por serem espirais ou oblíquas longas.

A distribuição das fraturas quanto à localização foi: 28 proximais (P), 5 proximal e média (P/M), 37 média (M), 3 média e distal (M/D) e 30 distal (D).

1 AO/ASIF ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen/ Association for the Study of Internal Fixation).

patients with 124 diaphyseal femoral fractures. However, among the 111 patientes operated on in the Ribeirão Preto “Hospital das Clínicas”, 10 were not included in this study since they did not show up for re-evaluation.

This study presents data from 103 fractures (101 patients) treated with the FMRP intramedullary locking nail. Among the 103 fractures (101 patients), 57 were right and 46 left, including 2 bilateral cases. Among these patients, 77 were male and 24 female. Concerning the fracture characteristics, 88 were closed and 15 open. Among the open fractures, according to Gustilo’s et al.(13) _{classification, 6 (5.50%)} were grade I; 9 (8.26%) were grade II. The fractures comminution was evaluated according to the AO classification criteria, and types B and C were more frequently observed. Most of the patients presented polytraumas with other associated fractures. All of them were operated on using FMRP intramedullary 1.22 mm and 2.0 mm wall thick nails (34)_.

The ages of the patients ranged from 14 to 84 years, 30.47 years on average.

To classify the 103 fractures, a AO/ASF1 _{group classification femur} diagram was used, as Figure 1 presents according to Müller(23)_.

Figure 1 – Classification of diaphyseal femoral fractures according to the AO classification (23)_.

Thirteen fractures type A (12.62%), 61 type B (59.22%), 29 type C (28.16%) were registered and the FMRP locking nail indication was due to comminution of the fractures, in 67 patients (57.26%) because they were above the isthmus (proximal), in 12 (10.26%) because they were segmentar, and in 4 (3.42%) because they were spiral or long oblique.

Distribution of the fractures concerning localization was: 28 proximal (P), 5 proximal and median (P/M), 37 median (M), 3 median and distal (M/D), and 30 (distal).

Características da Haste

A haste e o instrumental especial foram confeccionados pela Schobell Indústria Ltda (Rio Claro/ São Paulo/Brasil) e utilizados nos pacientes com fraturas femorais complexas. Estes pacientes foram operados com a haste intramedular, cuja característica era a de uma haste convencional de Küntscher com padrão de 12 mm de diâmetro secção transversal com formato de folha de trevo modificada e confeccionada em aço inoxidável 316 L, com 12 perfurações, sendo dois furos proximais, que se encontram numa inclinação de 60°, e dez distais, que permitem um grau de liberdade dos parafusos de 60° ao longo da fenda da haste e do seu plano de simetria, permitindo direcionamento através dos furos em sentido convergente ou divergente e, assim, travando a haste no canal medular em sentido latero-lateral, como mostra a Figura 2. A parede da haste tem espessura de 2,0 mm ao invés de 1,2 mm como a haste clássica de Küntscher.

Os parafusos são semelhantes aos do tipoAO/ASIF, 4,5 mm, com rosca apenas nos seus 16 mm finais.

O instrumental foi especialmente desenvolvido, segundo Paschoal(27) _{para o emprego da implantação da haste bloqueada}

FMRP.

O bloqueio proximal é realizado inserindo-se dois parafusos com o auxílio de um guia proximal, que é conectado ao extremo cranial da haste.

O travamento distal é realizado conectando-se um guia distal no guia proximal, o qual orienta o local onde deve ser feito um orifício na córtex lateral do fêmur, na altura de um dos furos mais distais da haste, na altura da região metaepifisária. Esse orifício serve de guia para a remoção de um cilindro ósseo de 1,5 cm de diâmetro da cortical lateral com o auxílio de uma trefina especial. Curetagem adicional, no fundo do defeito criado, permite a localização da haste dentro do canal medular. Observando-se a haste dentro do canal e a posição do guia proximal conectado à haste, faz-se uma perfuração cerca de 5 cm, cranialmente ao defeito, passando por ambas as corticais e por um dos orifícios da haste, onde se coloca um parafuso de tamanho adequado. O cilindro ósseo é então recolocado em seu local original, usando-se parafuso que passa através dele, da haste, e de perfuração

na cortical medial, realizando o travamento distal adicional e ocluindo o defeito.

Em 41 pacientes, foi utilizado haste de 1,2 mm de espessura de parede; em 62 pacientes, haste de 2,0 mm de espessura de parede.

Figura 2 - Vista geral dos implantes de haste bloqueada do sistema FMRP: A) porção distal da haste, evidencian-do a diferente inclinação em que os pa-rafusos podem ser inseridos; B) e C)

porção proximal e distal da haste, respectivamente, vistas pelas faces que ficam voltadas para a cortical medial do fêmur; D) porção proximal com os dois parafusos nos respectivos furos; E) parafusos de travamento; F) e G) porção distal e proximal, respectivamente, vistas pelas faces que ficam voltadas para a cortical lateral do fêmur.

Characteristics of the Nail

The nail and the special instruments were manufactured by Schobell Indústria Ltda. (Rio Claro/São Paulo/Brazil) and used in patients with complex femoral fractures. These patients were operated on with the intramedullary nail, whose characteristic was a conventional nail of Küntscher with 12 mm standard transversal diameter with clover leaf form modified and manufactured in 316 L stainless steel, with 12 perforations, two proximal holes in a 60o _{inclination, and ten distal} holes, giving a freedom degree of 60o _{for the screws along the groove} of the nail and its plan of symmetry, allowing orientation through the holes in a convergent or divergent direction and, thus, locking the nail in the medular canal in a lateral-lateral direction, as Figure 2 shows. The nail wall was 2.0 mm thick rather than 1.2 mm as the classic Küntscher nail.

The screws were similar to the AO/ASIF type, 4.5 mm, coiled only in their final 16 mm.

The instruments were specially developed according to Paschoal(27) to implant the FMRP locking nail.

Proximal locking is effected inserting two screws with the help of a proximal guide connected to the cranial end of the nail.

Distal locking is effected connecting the distal guide to the proximal guide, to determine the local where an orifice must be made in the femur lateral cortex, at the same distance of one of the more distal holes from the nail, at the height of the metaepiphyseal region. This orifice is the guide to remove a 1.5 cm diameter bone cylinder from the lateral cortical with the help of a special trefina. Additional curettage, at the bottom of the created defect, permits localization of the nail inside the medullary canal. Observing the nail inside the canal and the position of the proximal guide connected to the nail, a perforation of about 5 cm is made cranially to the defect, passing through both corticals and one of the nail orifices, where an adequately sized screw is placed. The bone cylinder is then placed in its original place, using a screw that passes through it, through the nail and the medial cortical perforation, effecting the additional distal locking and closing the defect.

In 41 patients, 1.2 mm wall thick nails and in 62 patients, 2.0 mm wall thick nails were used.

Método

Os cuidados aos pacientes operados com a haste bloqueada FMRP foram divididos em: pré e pós- operatório.

No período pré-operatório, os pacientes foram mantidos no leito em tração esquelética na região proximal da tíbia com aproximadamente 10 a 15 quilos. Em todos os casos, utilizou-se a chamada haste bloqueante antitelescopável desenvolvida na Universidade de São Paulo- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Escola de Engenharia de São Carlos (27)_.

No primeiro momento: verificação do problema clínico e confirmação da indicação da haste bloqueada (dados que subsidiam a reavaliação), por meio de parâmetros clínicos e radiográficos. Em seguida, o paciente era submetido ao procedimento de tração esquelética na tíbia, enquanto aguardava a cirurgia, em férula de Braun, começando com 10 quilogramas e aumentando o peso da tração para, 15 quilogramas, após 1 a 2 dias. A duração deve ser de pelo menos 5 dias, para evitar encurtamento excessivo, já que a tração intra-operatória é apenas manual.

Após a cirurgia os pontos da pele foram retirados em torno do décimo quinto dia. A carga sobre o membro foi aumentada progressivamente de acordo com a presença de calo ósseo observado nas radiografias de acompanhamento.

O paciente foi colocado em férula ou travesseiros, de forma a manter a flexão do quadril e do joelho próxima de 90º para evitar a aderência do quadríceps em extensão, com consequente perda da flexão. Permaneceu nessa posição quase todo o tempo, durante a primeira semana, só saindo para fisioterapia. Esta começou no quarto dia, com contrações isométricas dos grupos musculares do membro inferior. Encorajou-se o paciente a deambular com andador permitindo-se carga parcial de até 20 quilos, medidos em balança.

Os pacientes foram reavaliados com pelo menos 12 meses de pós-operatório, no ambulatório de ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, quando então foram submetidos a exame clínico seguido de radiografia. A avaliação de todos os casos foi feita pessoalmente pelo autor, observando os critérios de Thöresen(30)_.

Todos os pacientes foram acompanhados até à consolidação das fraturas, à exceção à exceção de 3 pacientes, cuja fratura consolidou, porém, com outro método de tratamento.

Para avaliação da consolidação da fratura observou-se como critérios clínicos a ausência de dor na região da fratura e a mobilidade indolor de quadril e joelho, independentemente de amplitude articular. Estabeleceu-se como critério radiográfico a formação de calo periostal, simultânea à de calo entre os fragmentos. Procedeu-se aos controles radiográficos pós-operatório imediato, com quatro semanas de evolução, com oito semanas após a cirurgia com intervalos periódicos até completar no mínimo 12 meses. Houve acompanhamento de todos os pacientes até 12 meses após a cirurgia. Os pacientes foram acompanhados em nível ambulatorial através de parâmetros clínicos

Method

The pacientes operated on with the FMRP locking nail were divided according to pre- and post-operatory care.

In the pre-operatory period, the patient were bed rested with approximately 10 to 15 kilograms skeleton traction in the tibial proximal region. In all cases, the so-called antitelescopable locking nail developed in the Ribeirão Preto College of Medicine and in the São Carlos School of Engineering, University of São Paulo (27) _{was used.} In a first moment: verification of the clinical problem and confirmation of the indication for locking nailing (data which subside re-evaluation), by means of clinical and radiographic parameters. Then, awaiting surgery in Braun’s ferule, the patient was submitted to tibial skeleton traction procedures starting with 10 kilos and increasing weight to 15 kilos after 1 to 2 days. Duration must be at least 5 days, to avoid excessive shortening, since the intra-operatory traction is only manual. After surgery, sutures were removed by the 15th _{day. Load on the} limb was progressively increased according to the presence of callus in the follow-up radiographs.

The patients were placed on ferula or pillows, such as to maintain hip knee flexure near 90o _{to avoid adherence of the quadriceps in} extension, with consequent loss of flexure. They remained in this position during almost all the first week, leaving it only for physiotherapy, which was instituted in the fourth day, with isometric contractions of the lower limb groups of muscles. The patients were encouraged to walk using walking aids permitting partial load up to 20 kilos, measured with a scale.

The patients were re-evaluated at least 12 months after surgery, in the orthopedics ambulatory, “Hospital das Clínicas”, Ribeirão Preto College of Meldicine, when they were submitted to clinical examinations and X-rays. Evaluation of all the cases was done by the author, observing the Thöresen criteria(30)_.

All the patients were followed-up until fracture consolidation, with the exception of 3 whose fracture consolidated with another method of treatment.

To evaluate the fracture consolidation, clinical criteria as absence of pain in the fracture region and painless hip and knee mobility despite articular amplitude were observed. As radiographic criterion the formation of periostal callus simultaneous to the callus between the fragments. Radiographic control was effected immediately after surgery, after four weeks, after eight weeks and at periodic intervals until a minimum of 12 months. The patients were followed up to 12 months after surgery. Follow-up was effected in the ambulatory using clinical and radiographic parameters. The patients were asked in relation to complaints, in particular local pain; mobility of the hip and knee joints was determined; alignment and shortening of the lesioned lower limb were also determined. Concerning the radiographic aspect, bone alignment was observed as well as the formation of the callus around the fracture.

e radiográficos. O paciente era questionado em relação às queixas, em especial a dor local, era verificada a mobilidade das articulações do quadril e joelho; o alinhamento e o encurtamento do membro inferior lesado. Quanto ao aspecto radiográfico observou-se o alinhamento ósseo e a formação de calo ósseo ao redor da fratura. Para a avaliação dos resultados do tratamento, considerou-se na análise das radiografias, a consolidação ou não das fraturas e a presença ou não de desvios angulares e, no exame clínico, a amplitude de movimento do quadril e do joelho e de encurtamento. Os dados obtidos foram analisados de acordo com o método de Thörense et al.(30) _{demonstrado na Quadro 1.}

Para os controles de consolidação óssea foram realizadas radiografias com 8 e 16 semanas de pós-operatório. Quando as radiografias realizadas na 8ª semana mostravam calo ósseo em quantidade satisfatória, autorizava-se carga total.

O controle radiográfico final e a reavaliação completa foram feitos com 12 meses de pós-operatório.

A consolidação da fratura foi definida como o período após a cirurgia, quando a carga total no membro era realizada sem suporte externo e era observada consolidação radiológica (34).

O retardo de consolidação foi considerado presente se, radiograficamente, não fosse demonstrada consolidação no período entre 16 a 24 semanas, após a lesão (34)_.

Não consolidação foi definida como a presença de dor e movimento no foco de fratura, sem evidência radiográfica de progressão da consolidação 26 semanas após a lesão (34)_.

Técnica Cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito lateral sobre o lado contralateral em mesa cirúrgica comum. Faz-se incisão de mais ou menos 10 centímetros, começando logo acima da ponta do trocânter maior e descendo em linha com o fêmur. A fáscia lata é aberta em linha com a incisão.

Fende-se as fibras dos glúteos médio e mínimo, dando acesso à junção do colo femoral com o trocânter maior. Dois afastadores

Desalinhamento (graus) Excelente Bom Regular Mau

Varo/Valgo <5° 5° 10° >10°

Ante ou Recurvato <5° 10° 15° >15°

Rotação/ Interna <5° 10° 15° >15°

Rotação/Externa 10°° 15° 20° >15°

Encurtamento (cm) ≤ 1 ≤ 2 ≤ 3 >3

Flexão Joelho >120° 120° 90° <90°

Deficit Extensão/Joelho ≤ 5° ≤10° ≤15° ≤15°

Dor nenhuma leve moderada intensa

Quadro. 1 - Método de Avaliação para fraturas consolidadas

Fonte: THÖRESEN et al, 1985

To control bone consolidation radiographs were taken 8 and 16

weeks after surgery. When the radiographs taken in the 8th _week

showed a satisfactory callus, total load was authorized.

Final radiographic control and complete re-evaluation were effected 12 months after surgery.

Consolidation of the fracture was defined as the period after surgery when total load in the limb was carried with no external support and

radiological consolidation was observed(34)

Consolidation delay was considered present if, radiographically,

consolidation was not evidenced from 16 to 24 weeks after trauma(34)_.

Non-consolidation was defined as the presence of pain and movement in the fracture focus, with no radiographic evidence of

progression of the consolidation 26 weeks after the lesion(34)_.

Surgical technique

The patients are placed in lateral decubitus on the contralateral side in the usual operating table. An incision of about 10 cm is made, starting just above the greater trochanter tip and descending aligned

with the femur. The fascia lata is opened aligned with the incision.

The maximus and minimum gluteal muscle fibers are cut, giving access to the femoral neck junction with the greater trochanter. Two afastadores de Hohmann are placed in front and behind the neck base.

Punctioning, an orifice is made at middle distance between the Hohmann afastadores, in the neck-trochanter junction. The canal is opened with a long drill. The middle point of the neck-trochanter transition is perforated by means of a punction instrument and the canal is opened. The proximal fragment is successively widened with manual reamers till 12 mm.

The 9 mm reamer pushed by the motor is introduced followed by others, duly protecting the muscular fibers with a soft parts protector special for this purpose. Only the proximal fragment is reamed in this phase.

Passing of the guiding wire: an assistant supports the homolateral hemipelvis, making contraction in the antero-superior iliac spine, while another assistant produces moderate traction with the knee and the hip bent, as they were doing the test of the anterior gaveta. The guiding wire is introduced by the proximal perforation and tentatives

Non-alignment degrees) Exc e lle nt Good Re g ula r Ba d

Varus/valgus <5° 5° 10° >10°

Ante or recurved <5° 10° 15° >15°

Rotation/Internal <5° 10° 15° >15°

Rotation/external 10°° 15° 20° >15°

Shortening (cm) ≤ 1 ≤ 2 ≤ 3 >3

Knee flexure >120° 120° 90° <90°

Extension Deficit/Knee ≤ 5° ≤10° ≤15° ≤15°

Pain Nome Mild Moderate intense

฀

Table 1 – Method to evaluate consolidated fractures

de Hohmann são colocados na frente e atrás da base do colo. Com punção, faz-se um orifício no ponto à meia distância entre os afastadores de Hohmann e na junção do colo com o trocânter. O canal é aberto com broca longa. O ponto médio da transição colo-trocanter é perfurado por meio de instrumental do tipo punção e a seguir o canal é aberto, sendo o fragmento proximal alargado sucessivamente com fresas manuais, até atingir a espessura de 12 mm.

Introduz-se a fresa de 9 mm seguida das demais, impulsionadas pelo motor e com a devida proteção das fibras musculares, com o protetor de partes moles especial para este fim. Apenas o fragmento proximal é fresado nesta fase.

Passagem do fio guia: um auxiliar sustenta a hemibacia homolateral, fazendo contratração na espinha ilíaca ântero-superior, enquanto outro faz tração moderada com o joelho e quadril fletidos, como se estivesse fazendo teste da gaveta anterior. O fio guia é introduzido pela perfuração proximal e tentativas são feitas para que este passe para dentro do canal medular distal, fazendo manobras de angulação na fratura, sob tração na forma descrita anteriormente. Se durante a redução houver dificuldade, pode ser usado o distrator AO(23)_{, como elemento auxiliar da redução. O}

sucesso nessas tentativas é sugerido pela sensação de atrito no interior do canal na progressão e parada firme do fio, quando encontra o osso esponjoso da metáfise distal. Ao contrário, se estiver fora do canal distal, a parada da progressão é relativamente “macia” e, usualmente, o fio protui na pele.

Se houver dificuldade na passagem a céu fechado, faz-se então um “miniacesso”, que é uma incisão transversal de 3 cm na pele e subcutâneo na altura do foco. A fáscia lata é aberta longitudinalmente por 3cm, seguido de dissecção romba até o foco através do vasto lateral. Com uma das mãos, o fio guia é avançado/retraído e com a outra procura-se sentir e orientar a ponta do fio guia para dentro da abertura do canal distal.

A seguir, realiza-se a impactação do fio no osso esponjoso distal. Com o segundo fio guia, pode-se estimar até que ponto o primeiro penetrou, colocando-o lado a lado com o primeiro, externamente.

Sob tração, o comprimento da haste é estimado, colocando-se a ponta do segundo fio na ponta do trôcanter maior. O restante do segundo fio, que sobrepassa o primeiro, é o comprimento da haste que irá para dentro do canal.

Passa-se, então, em toda a extensão do ístmo a fresa em L canulada para garantir que o canal tenha pelo menos 12 mm em linha reta e a haste não emperre.

A haste escolhida é articulada no batedor especial e introduzida sob tração no membro, com movimentos rotatórios curtos no cabo do batedor. A haste deve ser introduzida delicadamente até cerca de 10cm para fora da ferida. Manobras de angulação na fratura podem facilitar muito a introdução. Outras vezes, uma rotação de 90° a 180° na haste com o cabo do batedor pode vencer um bloqueio na progressão.

O batedor é desarticulado e o guia proximal é conectado à haste após a remoção do fio guia. Neste ponto, a haste deve ter sua

are made in order that it passes to the inner distal medular canal, making maneuvers of angulation in the fracture, under traction as previously described. If reduction becomes difficult, an AO distractor can be used(23) _{as aiding element of reduction. Success in these} tentatives is suggested by the attrition sensation in the inner part of the canal when the wire progresses and firmly stops as it meets the distal metaphysis spongy bone. On the contrary, if it is out of the distal canal, the progression stop is relatively “soft” and usually the wire protui in the skin.

If the closed passage becomes difficult a “miniaccess” is made, that is, a 3 cm transverse incision subscutaneous at the focus point. Three cm are longitudinally opened in the fascia lata, following romba dissection until the focus through the lateral vastus. Using one of the hands the guiding wire is advanced/retracted and with the other its is felt and orientated inside the distal canal opening.

Afterwards, impactation of the wire is effected in the distal spongy bone. The second guiding wire allows to estimate to which point the other has penetrated, placing it externally, side by side with the first.

Under traction, the nail lenght is estimated, and the tip of the second wire is placed in the tip of the greater trochanter. The lenght of the second wire that surpasses the first is the nail lenght that is entering the canal.

In all the extension of the isthmus the tubular L reamer is passed to guarantee that the canal has at least 12 mm in straight line and that the nail will not be detained.

The chosen nail is articulated in a special batedor and it is introduced in the limb under traction, with short rotational movements in the batedor handle. The nail must be delicately introduced till about 10 cm out of the wound. Angulation maneuvers in the fracture can facilitate the introduction. A 90o _{to 180}o _{rotation in the nail using the batedor} handle may resolve when progress is blocked.

The batedor is disarticulated and the proximal guide is connected to the nail after remotion of the guiding wire. In this point, the nail must have its longitudinal opening turned to the femur lateral cortical.

The nail is introduced until its end, so as the inferior part of the proximal guide touches the tip of the trochanter. It is very important to maintain traction during this phase, only liberating it after the first proximal screw is placed avoiding excessive shortening and penetration of the nail in the knee.

One must consider the force of gravity which frequently provokes valgus deviation in the fracture, specially when it is distal in the diaphysis. To avoid this, support is given (campos dobrados) to the medial face of the thigh before encraving the nail in the metaphyseal spongy bone.

An assistant maintains, then, the proximal guide firmly articulated in the nail, exerting light pressure on the proximal guide head, while traction is maintained.

The proximal drill protector is placed in the nearest perforation of the nail axle and the first perforation is effected.

The protector is withdrawn and the size of the screw is estimated with a special measurer. The proximal guide must not be withdrawn. It orientates concerning the perforation axle.

abertura longitudinal voltada para a cortical lateral do fêmur. A haste é introduzida até o final de modo que a parte inferior do guia proximal toque a ponta do trocânter. É muito importante manter a tração nessa fase, só liberando-a após a colocação do primeiro parafuso proximal, o que evita encurtamento excessivo e a penetração da haste no joelho.

Deve-se considerar aqui a ação da gravidade que provoca frequentemente desvio em valgo na fratura, especialmente quando esta é distal na diáfise. Para evitar isto, pode-se colocar suporte (campos dobrados) sob a face medial da coxa, antes de encravar a haste no osso esponjoso da região metafisária.

Um auxiliar mantém então o guia proximal firmemente articulado na haste, fazendo pressão leve sobre a cabeça em cogumelo do guia proximal, enquanto a tração é mantida.

O protetor de brocas proximal é colocado na perfuração mais próxima do eixo da haste e a primeira perfuração é feita.

O protetor é retirado e o tamanho do parafuso é estimado com o medidor especial. O guia proximal não deve ser retirado. Ele orienta com relação ao eixo da perfuração.

O primeiro parafuso proximal é inserido com ajuda de uma pinça centralizadora e aí, então, a tração pode ser liberada, pois a haste está firme no osso esponjoso distal e fixada proximalmente pelo parafuso, não havendo mais tendência a encurtamento.

Os mesmos passos são feitos para colocação do segundo parafuso proximal, só que, na hora de sua colocação, introduz-se em seu lugar o elemento de interconexão, cuja finalidade é manter o guia proximal firmemente acoplado à haste. Neste momento, o auxiliar pode liberar a pressão sobre o guia proximal que o mantém articulado à haste.

O guia distal é articulado no proximal. Faz-se duas marcas na pele, correspondentes aos extremos da área perfurada distal da haste, observando-se a calibração existente no guia distal.

O guia distal é removido. Faz-se uma incisão na face lateral da porção distal da coxa, indo de uma marca na pele até a outra. A fáscia lata é aberta em linha com a incisão e o vasto lateral é elevado para frente, com dissecção subperiostal.

Eventualmente, é necessário a cauterização dos vasos geniculares superiores. Afastadores de Hohman são colocados, expondo a face lateral do fêmur distal.

O guia distal é novamente articulado no proximal. O protetor de brocas distal é colocado de forma a ficar imediatamente proximal à marca distal e à haste escolhida do guia correspondente. O protetor é fixado levemente na cortical lateral . Muito cuidado deve ser tomado para se evitar forçar a posição imposta pelo guia distal ao protetor de brocas.

Uma perfuração é feita apenas na cortical lateral e o guia distal é removido. A seguir, fixa-se a peça centralizadora da trefina especial que é parafusada na perfuração. Com a máquina, uma “rolha óssea” (cilindro de 1,5 cm de diâmetro) é então serrada usando a trefina. Em seguida, remove-se o cilindro ósseo distal córtico esponjoso através do guia da trefina, que fora fixado anteriormente.

nipper and traction can be then liberated, since the nail is firm in the distal spongy bone and proximally fixed by the screw, with no more tendency to shortening.

The same steps are followed to place the second proximal screw, however, in the moment it will be placed, the interconnection element is placed instead, with the purpose of maintaining the proximal guide firmly coupled to the nail. In this moment, the assistant can liberate pressure on the proximal guide that maintains it articulated to the nail. The distal guide is articulated in the proximal guide. Two marks are made on the skin, corresponding to the extremities of the nail distal perforated area, observing the calibration in the distal guide.

The distal guide is removed. Na incision is done in the lateral face of the thigh distal part, from one mark on the skin to the other. The fascia lata is opened aligned with the incision and the lateral vastus is elevated forward, with subperiostal dissection.

Ocasionally, it is necessary to cauterize the superior genicular vessels. Afastadores de Hohman are placed, exposing the lateral face of the distal femur.

The distal guide is again articulated in the proximal. The distal drill protector is placed as to be immediately proximal to the distal mark and to the nail chosen of the correspondent guide chosen nail. The protector is slightly fixed in the lateral cortical. Caution must be taken to avoid forcing the position imposed by the distal guide to the drill protector.

One perforation is made in the lateral cortical and the distal guide is removed. Afterwards, the special trefina centralizing piece is fixed and screwed in the perforation. With the machine, a “bone cork” (1.5 cm diameter cylinder) is then sawed using the trefina. Then, the spongy cortical distal bone cylinder is removed through the trefina guide which had been previously fixed.

Ocasionally, additional curettage is needed at the bottom of the cavity generated by the remotion of the “bone cork”, to visualize the nail inside the femur.

When the nail is visualized after remotion of the “bone cork” in the alignment of the proximal guide, a perforation is made more proximally, inclined in relation to the nail long axle, and through one of its holes. An adequately sized screw is placed in this perforation.

With the mao livre technique, a perforation is made in the medial cortical, through the nail more central hole, in the removed “cork” resultant flaw. Using an adequate sized screw, the “cork” is again placed in its original position.

After passing the distal screws, a control radiograph is taken in two incidences, AP and profile.

The interconnection element is then removed and substituted by an adequate sized screw.

The graft taken out by the reamers is placed in the focus, through the mini-incision.

The wound is closed by planes, lefting aspiring drains in the proximal and distal wounds. The drains remain 24 hours.

Eventualmente, há necessidade de curetagem adicional no fundo da cavidade gerada pela remoção da “rolha óssea”, para visualização da haste do interior do fêmur.

Baseado na visualização da haste pela remoção da “rolha óssea” e no alinhamento do guia proximal, uma perfuração é feita mais proximalmente, inclinada em relação ao longo eixo da haste, e através de um dos furos. Coloca-se nessa perfuração um parafuso de tamanho apropriado.

Com a técnica da mão livre, uma perfuração é feita na cortical medial, através do furo mais central da haste, na falha resultante da “rolha” removida. Com parafuso de tamanho adequado, recoloca-se a “rolha” em sua posição original.

Após a passagem dos parafusos distais, é feito uma radiografia de controle em duas incidências, AP e perfil.

O elemento de interconexão é então removido e substituído por parafuso de tamanho apropriado.

O enxerto retirado na fresagem é colocado no foco, através da mini-incisão realizada.

A ferida é fechada por planos, deixando-se drenos de aspiração nas feridas proximal e distal. Os drenos permanecem por 24 horas. Controle radiográfico final, ainda dentro da sala, onde deve ser possível visualizar a porção proximal em AP, o foco fraturário e o segmento distal em AP e perfil.

No presente estudo, o tempo médio do procedimento cirúrgico aos pacientes variou em torno de 72±43 minutos (minimo 47, máximo 169).

RESULTADOS

Foram avaliados 103 casos (101 pacientes) operados com a haste intramedular bloqueada FMRP em pacientes portadores de fraturas femorais diafisárias instáveis. Desses, 100 fraturas (97,09%) consolidaram, em média 16,72 semanas, exceto em 3 casos que não consolidaram necessitando outro método de tratamento para obter a união óssea. Houve necessidade de se fazer a dinamização para se obter a consolidação em 7 casos de retardo de consolidação.

Das 100 fraturas analisadas, observou-se que 53 consolidaram entre 11 e 20 semanas. Entretanto, 21 e 26 fraturas ficaram, respectivamente, acima de 20 semanas e abaixo de 11 semanas, sendo que o tempo mínimo de consolidação foi de 10 semanas e o máximo de 48 semanas com média de 16,72. Na figura 3 mostra a evolução de 1 caso tratado com a haste intramedular bloqueada FMRP.

Figura 3 - Fratura cominutiva diafisária 1/3 médio do fêmur, em paciente de 31 anos de idade e acidente automobilístico; B) controle intra-operatório; o fragmento intermediário desviado foi reposicionado por manipulação externa; C) oito semanas de

pós-operatório, onde se evidencia presença de calo ósseo; D) um ano e quatro dias pós-cirurgia com fratura consolidada. and the distal segment in AP and profile.

In this study, the average time for the surgical procedure was approximately 72±43 minutes (minimum 47, maximum 169).

RESULTS

A hundred and three cases (101 patients) operated on with the FMRP intramedullary locking nail due to unstable diaphyseal femoral fractures were evaluated. Among them, 100 fractures (97.09%) consolidated after on average 16.72 weeks, with the exception of 3 cases that did not consolidate demanding another method of treatment to obtain bone union. Dynamization was necessary to obtain consolidation in 7 cases of delay.

Among the 100 fractures which were analyzed, 53 consolidated from 11 to 20 weeks. However, 21 and 26 fractures demanded, respectively, more than 20 weeks and less than 11 weeks, the minimum time for consolidation being 10 weeks and the maximum 48 weeks, on average 16.72. Figure 3 shows the evolution of 1 case treated with the FMRP intramedullary locking nail.

Figure 3 – Diaphyseal comminutive fracture 1/3 median of the femur, in a patient aged 31 years, victim of car accident; B) intra-surgical control; the deviated intermediate fragment was repositioned by external manipulation; C) eight weeks

O acompanhamento médio foi de 27,18 meses (mínimo de

12 e o máximo de 76 meses).

A presença de calo ósseo formando ponte entre os

fragmentos foi observada radiograficamente em média de

8 semanas.

Utilizando-se o método de avaliação segundo Thörense

et

al

.

_{observou-se que o resultado geral da pesquisa}

registrou 87% de excelentes e bons.

O tempo de pós-operatório máximo foi 6 anos e 4 meses,

média de 2 anos e 4 meses e mínimo de 12 meses.

A deambulação com auxílio de muletas e carga parcial no

membro operado foi permitida nos primeiros dias de

pós-operatório e após 8 semanas. Dependendo do aparecimento

do calo ósseo radiográfico e o exame clínico de estabilização

da fratura, foi autorizado marcha com carga total.

Com relação à capacidade da marcha, 53 (51,5%) podiam

caminhar ininterruptamente mais de 5km; 33 (32%) podiam

caminhar entre 1 a 5km; 10 (9,7%) entre 100 e 1000m e 4

(3,9%) conseguiam caminhar menos de 100m todos por

problemas outros do aparelho locomotor e 3 (2,9%) casos

não analisados.

Em se tratando de dor, 55 (53,4%) não tinham dor alguma;

41 (39,8%) tinham dor leve relacionada a esforço ou mudança

de clima; 4 (3,9%) dor moderada, aos esforços, relacionada

à lesão das partes moles por ocasião do trauma e 3 (2,9%)

não analisados.

Com relação ao uso do membro inferior, 80 (77,7%) tinham

função normal, sem diferença em relação ao lado sadio; 14

(13,6%), 3/4 da função; 4 (3,9%), metade da função normal;

2 (1,9% ), menos da metade normal e 3 (2,9%) não analisados.

No que diz respeito ao retorno à atividade exercida antes do

trauma, 70 (67,9%) voltaram às atividades originais no mesmo

nível de atuação; 21 (20,4%) tinham restrições leves; 5 (4,9%)

tinham restrições moderadas, 4 (3,9%) estavam

incapacitados para as atividades, apresentando dificuldade

para andar e 3 (2,9%) não analisados.

Com relação à opinião do médico, 81 (78,6%) foram

classificados como excelentes, 15 (14,6%) como bons, 3

(2,9%) como regulares, 1 (0,97%) como mau e 3 (2,9%) casos

não analisados.

Complicações

Entre as complicações, verificou-se que 7 (6,80%) fraturas

com a haste bloqueada FMRP apresentaram retardo de

consolidação, evoluindo para formação do calo ósseo após

a dinamização com a retirada dos parafusos de bloqueio da

haste.

O encurtamento foi muitas vezes proposital, nos casos de

intensa cominuição, para facilitar a consolidação em fraturas

cominutivas, quando se empregou o bloqueio dinâmico para

facilitar a consolidação. O encurtamento médio foi de 1,00

± 0,99 cm (mínimo de 0,5 e máximo 4,0 cm). Este ocorreu

Mean follow-up was 27.18 months (minimum 12, maximum 76 months).

The presence of callus forming a bridge between the fragments was radiographically observed after 8 weeks on average.

Using the evaluation method according to Thörense et al.(30) _{it was} observed that the general result registered 87% of excellent and good results.

The maximum post-operatory period was 6 years and 4 months, average 2 years and 4 months and minimum 12 months.

Walking with crutches and partial load on the operated on limb was allowed in the first days after surgery and after 8 weeks. Depending on the appearance callus in the X-rays and the clinical examination of the fracture stabilization, walking with total load was permitted.

Concerning capacity of march, 53 (51.5%) could walk continuously more than 5 km; 33 (32%) from 1 to 5 km; 10 (9.7%) from 100 to 1000 m, and 4 (3.9%) less than 100 m due to other locomotion problems and 3 (2.9%) due to non-analyzed cases.

Concerning pain, 55 (53.4%) had no pain; 41 (39.8%) had mild pain related to effort or change of weather; 4 (3.9%) moderate pain with effort, related to lesioned soft parts due to the trauma, and 3 (2.9%) were not analyzed.

Concerning the use of the lower limb, 80 (77.7%) had normal function, with no differences in relation to the healthy side; 14 (13.6%) ¾ of the function; 4 (3.9%) half of the normal function: 2 (1.9%) less than half of the normal function, and 3 (2.9%) were not analyzed.

Concerning resuming the activities exerted before the trauma, 70 (67.9%) resumed the same level of their original activities; 21 (20.4%) had mild restrictions; 5 (4.9%) moderate restrictions, 4 (3.9%) were disabled, presenting difficulty to walk, and 3 (2.9%) were not analyzed. In the physician’s opinion, 81 (78.6%) results were considered excellent, 15 (14.6%) good, 3 (2.9%) regular, 1 (0.97%) bad, and 3 (2.9%) were not analyzed.

Complications

Among the complications, 7 (6.8%) fractures treated by FMRP locking nailing presented delay in the consolidation, evolving to form callus after dynamization with withdrawal of the screws which locked the nail.

Shortening was frequently purposeful, in the cases of intense comminution, to ease the comminutive fractures consolidation when dynamic locking was used to facilitate consolidation. Mean shortening was 1.00 ± 0.99 cm (minimum 0.5 and maximum 4.0). This occurred in 81 patients, among which 35 had less malleolar spine lenght in the fractured side than in the contralateral side, from 0.6 to 1.5 cm. However, 23 patients presented less than 0.6 cm and other 23 more than 1.5 cm shortening,

Among the systemic complications, in 91, none; fat embolism in 4; pulmonary embolism in 2; pneumonia in 3; deep venous thrombosis (TVP) in 1, and respiratory insufficiency in 1.

Technical errors were observed intra-operatively.

em 81 pacientes, dos quais 35 possuíam comprimento

espino maleolar menor do lado da fratura do que do lado

contralateral com variação de 0,6 a 1,5 cm. Porém, 23

pacientes permaneceram abaixo de 0,6 cm e 23 pacientes

acima de 1,5 cm de encurtamento.

Entre as complicações sistêmicas, em 91 nenhuma; embolia

gordurosa em 4; embolia pulmonar em 2; pneumonia em 3;

trombose venosa profunda (TVP) em 1 e insuficiência

respiratória em 1.

Foram observadas algumas falhas técnicas ocorridas no

intra-operatório.

Com relação à qualidade da redução obtida, apenas 19

(14,71%) não tinham desvio algum; 81 (61,76%)

apresentavam encurtamento; 4 (2,94%) apresentavam

valgo, 1 menor que 5º e 3 igual a 10º. Ocorreu em 4 varos

com uma média de 7º (máximo de 10º). Em 2 destes casos,

ocorreram no 1/3 distal do fêmur; um, no 1/3 proximal e 2, no

1/3 médio da diáfise; 4 (3,68%) varo um menor que 5º quatro

igual a 10º. Isto ocorreu em 5 pacientes com uma média de

6º (máximo de 10º). Três destes ocorreram no 1/3 proximal

da fratura; dos dois restantes, um em paciente operado com

33 dias após o acidente e outro fratura do 1/3 distal e 10

(45,38%) deformidades torcionais menores que 15º (máximo

de 15º em apenas um caso) em 7 torções externas e 3

torções internas (mais de uma opção). O varismo foi

encontrado em 4; valgismo em 4 pacientes e antecurvato

de 5º em 1 paciente. Este último observando-se a haste

intramedular que entortou.

A rotação na coxo-femoral foi normal em 93 (90,29%)

pacientes. Com restrição pequena de no máximo 10º. Houve

ligeiro desvio torcional em 10 casos que variou de menos de

4º a 10º.

Quanto à mobilidade do joelho, 93 casos não apresentaram

limitação da flexo-extensão, enquanto 7 casos tiveram

limitação de movimento de flexão, respectivamente 0 a 110

_°

e 0 a 40

_°

. Somente em um caso houve limitação de flexão,

que permaneceu de 0 a 40º.

No pós-operatório, ocorreram 7 casos de infecção, sendo 4

(6,8%) suspeitas e 3 (2,91%) estabelecidas. Tanto uma

quanto a outra foram resolvidas através de drenagem,

desbridamento, irrigação contínua e antibioticoterapia

obtendo-se com esse tratamento uma boa evolução, com

exceção de um caso de fratura exposta grau II e que três

dias antes da osteossíntese com haste bloqueada foi feito

desbridamento e irrigação contínua e mesmo com este

cuidado evoluiu para uma infecção profunda e, após 12

meses de evolução com a haste, ao fazer-se a retirada da

haste mais limpeza cirúrgica, ocorreu refratura, sendo então

indicado como opção de tratamento fixador externo.

Dos 103 casos estudados, 92% não tiveram complicações

locais, enquanto 10% apresentaram as seguintes

complicações: hematoma em 3, suspeita de infecção e em

valgus, 1 less than 5o _{and 3 equal to 10}º_{; 4 varus on average 7}o (maximum 10o_{). In 2 cases in the femur distal 1/3; one in the proximal} 1/3 and 2 in the middle 1/3 of the diaphysis; 4 (3.68%) varus one less than 5o_{, 4 equal to 10}º_{. This occurred in 5 patients with on average 6}o (maximum 10o_{). Three of these occurred in the fracture proximal 1/3;} in the other two, one in a patient operated on 33 days after the accident and the other with a distal 1/3 fracture, and 10 (45.38%) torsion deformities less than 15o _{(maximum 15}o _{in only one case); 7 external} torsions, and 3 internal torsions (more than one option). Varism was found in 4, valgism in 4 patients, and 5o _{antecurvatus in one patient.} This last patient observing the intramedullary nail which has bent.

Rotation of the hip was normal in 93 (90.29%) patients. With small restrictions of no more than 10º_{. There was mild torsional deviation in} 10 cases, less than 4o _{to 10}º_.

Concerning mobility of the knee, 93 cases did not present flexure-extension limitation, while 7 cases presented flexure limitation, respectively 0 to 110o _{and 0 to 40}º _{Only one case presented flexure} limitation from 0 to 40º_.

In the post-operatory period, 7 cases of infection, 4 (6.8%) suspected and 3 (2.91%) established, were observed. Both were treated with drainage, débridement, continuous irrigation and antibioticotherapy with good evolution, with the exception of one case of grade II open fracture in which three days before the locking nail osteosynthesis, débridement and continuous irrigation were done, but even with these precautions, it evolved to a deep infection and after 12 months, when the nail was withdrawn and surgical cleaning was effected, re-fracture occurred and the external fixator was indicated as the option.

Among the 103 studied cases, 92% did not show local complications, while 10% showed the following complications: hematoma in 3, suspected infection with favorable evolution in 4, and established infection in 3; more than one patient presented more than one local complication.

Late complications were: in 7 (6.7%) cases, rupture and bending of the nails demanding substitution, in only 3 (2.91%) cases due to fall and a second motorcycle accident; 8 (7.77%) cases, rupture or bending of the screws evolving to consolidation with no need of change; in 6 (4.59%) cases, a re-osteosynthesis was necessary due to rupture and bending of the nail and screws. There were also 12 cases with the screws out of the orifices, but this had no implication related to consolidation. Figures 4 and 5 show the evolution of the patients treated with the FMRP intramedullary locking nail.

evolução favorável em 4 e infecção estabelecida em 3, sendo que havia paciente com mais de uma complicação local.

As complicações tardias foram: 7 (6,8%) quebras e vergamentos de hastes necessitando troca, o que só ocorreu em 3

(2,91%) casos que foi por queda e novo acidente de motocicleta; em 8 (7,77%) quebra ou vergamento dos parafusos, com

evolução para consolidação sem necessidade de troca; em 6 (4,59%) foi necessário reosteossíntese por motivo da quebra

e vergamento da haste e parafusos. Também houve 12 casos de parafusos fora do furo, mas não trouxeram nenhuma

implicação de ordem de consolidação. A Figura 4 e 5 mostram a evolução de pacientes tratados com a haste intramedular

bloqueada FMRP.

Figura 4 - Fratura cominutiva do 1/3 distal do fêmur em paciente de 29 anos de idade, vítima de acidente; A) Pré- operatório; B) pós- operatório de 4 semanas; C) 8 semanas de pós- operatório mostra formação de calo ósseo; D) 28 semanas se observa sinais de

quebra da haste, na ponta.; E) após a troca da haste, fratura consolidada.

Figura 5 -Fratura do 1/3 distal do fêmur em paciente de 19 anos de idade, vítima de acidente; A) Pré- operatório; B) Pós-operatório imediato; C) 20 semanas de pós- operatório mostra quebra do parafuso distal na ponta da seta; D) 12 meses de pós-operatório mostra quebra da haste; E) 16 meses; mostra troca do implante aos 4 meses de pós-operatório da troca com retenção do fragmento distal da haste,

fratura consolidada.

Figure 4 – Comminutive fracture of the femur distal 1/3 in a 29 year-old patient victim of accident; A) pre-operatory; B) 4 weeks post-surgery; C) 8 weeks post-surgery showing formation of the callus; D) 28 weeks after with signs of rupture in the nail, in the tip; E) after changing the

nail, consolidated fracture.

DISCUSSÃO

A técnica cirúrgica utilizada nesse estudo (27) _{apresenta um}

método que confere estabilização do foco de fratura, e permite, não só a sua consolidação, como também a mobilização do paciente, geralmente politraumatizado. Favorece a preservação, ao máximo, de vascularização dos fragmentos fraturários e facilita a formação do calo ósseo, usando material simples e sem sofisticações. A facilidade da técnica, torna-a acessível à maioria dos serviços do país, com baixo índice de complicações.

Winquist et al. e Wiss et al.(33,34) _{relataram suas observações}

quanto à tração pré-operatória. No estudo desenvolvido por Paschoal(27) _{ela foi considerada importante, principalmente, no que}

se refere ao emprego de forte tração, utilizando-a com variação em torno de 5 a 10 quilos na região proximal da tíbia. Observou-se, ainda, maior facilidade de redução da fratura no período intra-operatório, registrando-se apenas um paciente que necessitou de 15 quilos para promover a distração dos fragmentos, porque o mesmo apresentava um grande desenvolvimento da musculatura do quadríceps.

A tração esquelética pré-operatória, nesse estudo, foi em média de 5 a 10 dias. Ela é recomendada como tratamento inicial de fraturas femorais e inclusive as fraturas expostas em pacientes não politraumatizados. Brumback et al.(4) _{e Winquist et al.}(33) _{não relataram}

em seu estudo tais complicações, afirmando que, nos casos em que os pacientes não são politraumatizados e que as fraturas femorais não são consideradas isoladas, a abordagem inicial deve ser feita por meio de forte tração esquelética. Apesar dessas afirmações, optou-se nesta pesquisa em submeter à tração pré-operatória, os pacientes não politraumatizados, especialmente os pacientes hospitalizados na UTI, que tiveram a cirurgia retardada dificultando a redução da fratura intra-operatório por causa da presença do calo ósseo que teve que ser desfeito para se obter boa redução.

Quanto ao miniacesso à fratura, referencia-se os achados de Mattos et al.(20)_{, Rodrigues & Ortiz}(28) _{e Morelli et al.}(21) _{afirmam que}

o miniacesso não interfere no resultado final da operação, especialmente, no tocante à infecção. No caso estudado, o miniacesso à fratura, durante a operação, possibilitou algumas vantagens para melhor desempenho do cirurgião. Pôde-se constatar encurtamentos, alterações de rotação e, principalmente, orientar a passagem do fio guia no fragmento distal. Além disso, a não utilização de intensificador de imagem, durante a operação, evitou falsas interpretações, principalmente as rotacionais e a exposição ao raio X.

Nesse estudo, obteve-se 97,09% de consolidação óssea. Essa porcentagem é similar àquelas obtidas por vários autores que obtiveram uma taxa de consolidação em torno de 96 a 100%(2,9,14,17,30,34)_{. Alguns autores como Böhler} (3) _{defendem a técnica}

fechada, pois levaria a menor tempo de consolidação da fratura, menor índice de infecção, retorno funcional mais precoce e menor tempo de internação.

DISCUSSION

The surgical technique used in this study(27) _{presents a method} that provides stabilization of the fracture focus and allows not only its consolidation but also the mobilization of the patient, in general polytraumatized. It favors maximum preservation of the fractured fragments vascularization and facilitates bone callus formation, using simple material without sophistication. The easiness of the technique makes it accessible to most of the country services, with a low index of complications.

Winquist et al. e Wiss et al.(33,34) _{reported their observations} concerning pre-operatory traction. In the study developed by Paschoal(27)_{, it was considered important mainly in what concerns the} use of strong traction, using about 5 to 10 kilos in the tibial proximal region. It was also observed more easiness to reduce the fracture in the intra-operatory period, registering only a patient who needed 15 kilos to promote distraction of the fragments, since he presented great development of the quadriceps muscles.

Pre-operatory skeleton traction, in this study, was effected on average from 5 to 10 days. It is recommended as the initial treatment for femoral fractures including open fractures in non-polytraumatized patients. Brumback et al.(4) _{and Winquist et al.}(33) _{did not report such} complications in their study, stating that, in the cases in which the patients are not polytraumatized and the femoral fractures are not considered isolated, the initial approach must be by means of strong skeleton traction. In spite of that, this study chose the pre-operatory traction to non-polytraumatized patients specially inpatients in the ITU who had their surgeries retarded making difficult the reduction of the fracture during operation because of the presence of the bone callus which had to be undone in order that a good reduction was obtained.

Considering the mini-access to the fracture, we praise Mattos et al.(20)_{, Rodrigues & Ortiz}(28) _{and Morelli et al.} (21) _{findings. They state} that mini-access does not interfere in the final result of the surgery, particularly concerning infection. In the studied case, the mini-access to the fracture, during the operation, possibilitated some advantages for a better performance of the surgeon. It was possible to determine shortenings, rotation alterations and, mainly, orientate the passage of the guiding wire in the distal fragment. Besides that, the non-utilization of the image intensifier during the operation avoided false interpretations, mainly the rotational, and exposition to X-rays.

In this study, 97.09% bone consolidation was obtained. This percentage is similar to the obtained by several authors with a consolidation rate from 96 to 100% (2,9,14,17,30,34)_{. Some authors as} Böhler(3) _{defend the closed technique, since less time for fracture} consolidation would be necessary, and lower index of infection, earlier resuming of functions and shorter stay in hospital would be obtained. Wu & Shih(35) _{reported 7% incidence of rotational alteration using} intramedullary locking nailing.