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News-Screen Orthopädie
Pieler-Bruha E
Journal für M ineralstoffwechsel &
M uskuloskelettale Erkrankungen
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134 J MINER STOFFWECHS 2012; 19 (3)
News-Screen Orthopädie
E. Pieler-Bruha!
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The Flow Patterns of Caudal Epidural in
Upper Lumbar Spinal Pathology
Cleary M, et al. Eur Spine J 2011; 20: 804–7.
Abstract
Background: Epidural steroid injections are an important therapeutic modality employed by spinal surgeons in the treatment of patients with chronic low back pain with or without lumbar radiculopathy. The caudal epidural is a commonly used and well-established technique; however, little is known about the segmental level of pathology that may be addressed by this intervention. This prospective study of over 50 patients aimed to examine the spreading pattern of this technique using epidurography. The effect of varia-tion in Trendelenburg tilt and the eradicavaria-tion of lumbar lor-dosis on the cephalic distribution of the injectate were in-vestigated. Methods: 52 patients with low back pain and radiculopathy underwent caudal epidural. All had 20 ml volume injected, comprised of 5 ml contrast (Ultravist™ Schering) 2 ml Triamcinolone (Adcortyl™ Squibb) and 13 ml local anaesthetic (1 % lignocaine). Patients were randomised to either 0° or 30° of Trendelenburg tilt, as referenced from the lumbar spine. Patients were further randomised to pres-ence or abspres-ence of lumbar lordosis, which was eradicated using a flexion device placed beneath the prone patient. A lateral image of each sacrum was obtained, to identify var-iations in sacral geometry particularly resistant to cephalic spread of injectate. The highest segment reached on fluoro-scopy was recorded post injection. Fifty-two patients with a mean age of 50 years underwent caudal epidural. Thirty-one were in 0° head tilt, with 21 in 30° of head tilt. In each of these groups, 50 % had their lumbar lordosis flattened prior to caudal injection. Results: The median segmental level reached was L3, with a range from T9 to L5. Eradica-tion of lumbar lordosis did not significantly alter cephalic spread of injectate. There was a trend for 30° tilt to extend the upper level reached by caudal injection (p = 0.08). There were no adverse events in this series. Conclusion: Caudal epidural is a reliable and relatively safe procedure for the treatment of low back pain. Pathology at L3/4 and L4/5 and L5/S1 can be approached by this technique. Although in selected cases thoracic and high lumbar levels can be reached, this is variable. If pathology at levels above L3 needs to be addressed, we propose a 30° head tilt may im-prove cephalic drug delivery. The caudal route is best re-served for pathology below L3.
Kommentar
Diese prospektive Studie untersuchte die epidurale Verteilung einer mit Kontrastmittel versetzten Injektionslösung bei einer Kaudalblockade. Es wurden 20 ml eines Gemisches aus 13 ml Xylocain, 5 ml Kontrastmittel und 2 ml Triamcinolon verwen-det. Weiters wurden die Patienten in 2 Gruppen geteilt: 31 Pa-tienten wurden in Horizontallagerung unter Aufhebung der
Lendenlordose infiltriert, 21 Patienten wurden in 30 Grad Trendelenburglagerung infiltriert, um zu prüfen, ob es bei Kopf-tieflagerung zu einem Erreichen höherer Segmente kommt. Durchschnittlich konnte mit diesem Volumen L3 erreicht wer-den, wobei in Einzelfällen auch höhere Segmente erreicht wur-den. Das höchste Segment war TH9. Bei 3 Patienten wurde TH12 erreicht und bei je 8 Patienten L1 und L2. Bei 5 Patienten wurde nur L5 erreicht. Es kam zu keinem signifikanten Unter-schied, ob eine Kopftieflagerung angewendet wurde oder nicht. Am häufigsten wurden Pathomorphologien unter L3 erreicht.
Relevanz für die Praxis
Bei einer Kaudalblockade mit 20 ml Injektionsgemisch wur-den am besten Pathomorphologien bis L3 erreicht. In ein-zelnen Fällen wurden jedoch Segmente bis TH9 geflutet. Eine gleichzeitige Trendelenburglagerung brachte keinen si-gnifikanten Unterschied. Aufgrund möglicher Ausschaltung höherer Segmente inklusive Zwerchfell sollte eine Kaudal-blockade mit 20 ml nur unter stationärer Beobachtung mit vorhandener Intensivbetreuung stattfinden.
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Obesity, Diabetes, and Preoperative
Hyperglycemia as Predictors of
Peripros-thetic Joint Infection: A Single-Center
Analysis of 7181 Primary Hip and Knee
Replacement for Osteoarthritis
Jämsen E, et al. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: e1011–9.
Abstract
Background: Diabetes and obesity are common in patients undergoing joint replacement. Studies analyzing the effects of diabetes and obesity on the occurrence of periprosthetic joint infection have yielded contradictory results, and the com-bined effects of these conditions are not known. Methods: The one-year incidence of periprosthetic joint infections was an-alyzed in a single-center series of 7181 primary hip and knee replacements (unilateral and simultaneous bilateral) per-formed between 2002 and 2008 to treat osteoarthritis. The data regarding periprosthetic joint infection (defined accord-ing to Centers for Disease Control and Prevention criteria) were collected from the hospital infection register and were based on prospective, active surveillance. Patients diagnosed with diabetes were identified from the registers of the Social Insurance Institution of Finland. The odds ratios (ORs) for infection and the accompanying 95 % confidence intervals (CIs) were calculated with use of binary logistic regression with adjustment for age, sex, American Society of Anesthesio-logists risk score, arthroplasty site, body mass index, and di-abetic status. Results: Fifty-two periprosthetic joint infec-tions occurred during the first postoperative year (0.72 %; 95 % CI, 0.55 % to 0.95 %). The infection rate increased from 0.37 % (95 % CI, 0.15 % to 0.96 %) in patients with a normal body mass index to 4.66 % (95 % CI, 2.47 % to 8.62 %) in the
J MINER STOFFWECHS 2012; 19 (3) 135
morbidly obese group (adjusted OR, 6.4; 95 % CI, 1.7 to 24.6). Diabetes more than doubled the periprosthetic joint infection risk independent of obesity (adjusted OR, 2.3; 95 % CI, 1.1 to 4.7). The infection rate was highest in morbidly obese pa-tients with diabetes; this group contained fifty-one papa-tients and periprosthetic infection developed in five (9.8 %; 95 % CI, 4.26 % to 20.98 %). In patients without a diagnosis of diabetes at the time of the surgery, there was a trend toward a higher infection rate in association with a preoperative glucose level of ≥ 6.9 mmol/L (124 mg/dL) compared with < 6.9 mmol/L. The infection rate was 1.15 % (95 % CI, 0.56 % to 2.35 %) in the former group compared with 0.28 % (95 % CI, 0.15 % to 0.53 %) in the latter, and the adjusted OR was 3.3 (95 % CI, 0.96 to 11.0). The type of diabetes medication was not associated with the infection rate. Conclusions: Dia-betes and morbid obesity increased the risk of periprosthetic joint infection following primary hip and knee replacement. The benefits of joint replacement should be carefully weighed against the incidence of postoperative infection, especially in morbidly obese patients.
Kommentar
In dieser finnischen retrospektiven Beobachtungsstudie wur-den 7181 primäre Hüft- und Kniegelenksendoprothesen nach-untersucht. Ziel der Studie war es, ein erhöhtes Vorkommen von Protheseninfektionen bei Diabetes und krankhafter Fettleibigkeit herauszufinden. Im ersten postoperativen Jahr kam es zu 52 Infekten. Das entspricht 0,72 % der Fälle. In der normalgewich-tigen Gruppe betrug die Infektionsrate 0,37 %, in der krank-haft adipösen Gruppe 4,66 % (das 13-Fache). In der Diabetes-gruppe gab es doppelt so viele Infektionen. In der Gruppe mit krankhafter Fettleibigkeit und Diabetes stieg die Infektionsrate sogar auf 9,8 % (das 26-Fache). Das Infektionsrisiko stieg je-doch auch bei präoperativ erhöhtem Blutzuckerspiegel (> 124) auf über das 3-Fache (1,15 %) auch ohne Diabetesdiagnose.
Relevanz für die Praxis
Bei krankhaft fettleibigen Patienten mit Diabetes stieg das postoperative Infektionsrisiko nach primärer Hüft- oder Knie-gelenksendoprothese auf das 26-Fache an! Bei krankhafter Adipositas ohne Diabetes war das Infektionsrisiko um das 13-Fache erhöht. Bei krankhafter Adipositas alleine und bei Adipositas und Diabetes ist aufgrund der massiv erhöhten postoperativen Infektionsraten die Implantation einer Hüft-und Kniegelenksendoprothese nicht empfehlenswert. Eine vorherige Gewichtabnahme ist dringend angezeigt.
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Effects of Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation on Pain, Pain Sensitivity,
and Function in People with Knee
Osteo-arthritis: A Randomized Controlled Trial
Vance CG, et al. Phys Ther 2012; 92: 898–910.
Abstract
Background: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is commonly used for the management of pain; how-ever, its effects on several pain and function measures are
unclear. Objective: The purpose of this study was to deter-mine the effects of high-frequency TENS (HF-TENS) and low-frequency TENS (LF-TENS) on several outcome meas-ures (pain at rest, movement-evoked pain, and pain sensi-tivity) in people with knee osteoarthritis. Methods: The study was a double-blind, randomized clinical trial. The setting was a tertiary care center. Seventy-five participants with knee osteoarthritis (29 men and 46 women; 31–94 years of age) were assessed. Participants were randomly assigned to receive HF-TENS (100 Hz) (n = 25), LF-TENS (4 Hz) (n = 25), or placebo TENS (n = 25) (pulse duration = 100 microsec-onds; intensity = 10 % below motor threshold). The follow-ing measures were assessed before and after a sfollow-ingle TENS treatment: cutaneous mechanical pain threshold, pressure pain threshold (PPT), heat pain threshold, heat temporal summation, Timed “Up & Go” Test (TUG), and pain inten-sity at rest and during the TUG. A linear mixed-model anal-ysis of variance was used to compare differences before and after TENS and among groups (HF-TENS, LF-TENS, and placebo TENS). Results: Compared with placebo TENS, HF-TENS and LF-HF-TENS increased PPT at the knee; HF-HF-TENS also increased PPT over the tibialis anterior muscle. There was no effect on the cutaneous mechanical pain threshold, heat pain threshold, or heat temporal summation. Pain at rest and during the TUG was significantly reduced by HF-TENS, LF-HF-TENS, and placebo TENS. Limitations: This study tested only a single TENS treatment. Conclusions: Both HF-TENS and LF-HF-TENS increased PPT in people with knee os-teoarthritis; placebo TENS had no significant effect on PPT. Cutaneous pain measures were unaffected by TENS. Subjec-tive pain ratings at rest and during movement were similarly reduced by active TENS and placebo TENS, suggesting a strong placebo component of the effect of TENS.
Kommentar
In dieser Studie aus Iowa wurde der Effekt von TENS auf Schmerzen, Schmerzempfindlichkeit und Funktion auf die Osteo-arthritis am Kniegelenk getestet. Es wurden Hochfrequenz-, Niedrigfrequenz- und Placebo-TENS an 75 Probanden ange-wendet. Es zeigte sich eine signifikante Besserung von Schmerz, Schmerzempfindlichkeit und Funktion durch HF und NF-TENS. HF-TENS zeigte auch Wirkung über den M. tibialis anterior. Das subjektive Schmerzempfinden wurde nach der Anwendung von Placebo-TENS ebenso als gebessert empfunden, aber es zeigte sich in der Placebogruppe keine gebesserte Funktion.
Relevanz für die Praxis
Bei Osteoarthritis am Kniegelenk führt insbesondere HF-TENS zu einer Besserung von Schmerz, Schmerzempfind-lichkeit und Funktion. Bei der konservativen Therapie der Kniegelenksosteoarthritis sollte auch an diese Therapieop-tion gedacht werden.
Korrespondenzadresse:
Dr. Elisabeth Pieler-Bruha
OA an der Abteilung für interdisziplinäre Schmerztherapie Hartmannspital
A-1050 Wien, Nikolsdorfer Gasse 32–36 E-Mail: ellapieler@yahoo.com
