O P E R Í O D O T O X Ê M I C O D A E S Q U I S T O S S O M O S E *
J . L e o o á d i o *
O A . a p re se n ta seis casos de p a cien tes observados d u ra n te o período to -xêm ico d a esquistosom ose m a n sô n ica . D êstes, um foi de m u lh e r cu ja sin to m a tologia d a ta v a de u m a n o. C oncebeu e deu à luz d u ra n te a e n fe rm id a d e . A p re se n ta v a sin a is de fib ro se h e p á tic a qu an do do p rim eiro exam e, a in d a n a vig ên cia de sin to m a s do período agudo d a e n fe rm id a d e . Todos êstes p a cien tes a p re se n ta v a m febre, dores abd o m in a is, h ep a to esp len o m eg a lia e o u tras m a n ife sta ções que tê m sid o d escrita s n e ste p erío d o d a p a ra sito se . C om o n o ta s d o m in a n te s no h em ogram a, leu cocitose com eosinofilia, com o ocorre n as infecções por h e lm m to s co m ciclo t°x trin o , e a n em ia . E sta, n em to d o s a p re se n ta v a m . A lém de a ltera çõ es do equilíbrio p ro teico e d e resu lta d o s d a exploração fu n cion al do fígado, o A . ch am ou a a ten çã o p a ra a h íp o g licem ia e h ip o co lestero lem ia encon tra d a s em algu n s dos o b serva d o s. Foi digno de registro, ta m b é m , a p o sitiviã a d e ta rd ia d a in tra d erm o rrea çã o p a ra d ia g n ó stico da esquistosom ose.
Todos os p a cien tes fo ra m su b m etid o s a tr a ta m e n to a n tim o n ia l, com bom, resu lta d o . C om o reação co la tera l d evem o s m en cio n a r a exacerbação da febre forçan do, por vêzes à in terru p çã o do m esm o .
O A . fa z referên cia s a outros recursos te ra p ê u tic o s em p reg a d o s n o O ri e n te : o F30.066, um n itro fu ra n o de uso oral, e as sem en tes de C u cu rbita m osh
a-ta Sugere a in vestig a çã o em a n im a is e n o h o m em com se m e n te s d e abóbora ou trora em p reg a d a s com o ten ifu g o
E m 1953 ch a m á v a m o s a a te n ç ã o p a ra a im p o r tâ n c ia c lín ic a do d ia g n ó stico da e s -q u isto sso m o se n e s ta fa s e de su a evolu ção (7 ) ca ra cteriza d a por sin d ro m e feb ril a g u d a e sin to m a s o rg â n ico s que d ão lu g a r a v ários d ia g n ó stico s: p alu d ism o, calazar, f e bre tifó id e , b ro n co p n eu m o n ia , a b scesso h e
-p ático, e tc .
E sta sin to m a to lo g ia te m in íc io 20 a 70 d ia s ap ó s a p en etra çã o d a s cercá ria s n o o r g a n ism o h u m a n o e co in cid e com o in íc io da p o stu ra de ovos por p a rte do h e lm in to (2, 5) . O p erícd o de in c u b a ç ã o p od e e n tr e ta n to te r d u ração m a is cu rta ou m a is lo n ga: 8 e 10 d ia s em d u a s observações de P i-fa n o e M ayer; 4 m e se s em u m a ob serv a
ção de B e n a in P in to , r eferid a por R u iz R o d rig u es (1 3 ). É c o n stitu íd a por febre, que p od e a tin g ir 4 1 °C . _ — p reced id a de c a la frio; a cm e v e sp e r a l. A n crex ia , cefa la lg ia , a ste n ia , em a g recim en to , to sse sêca , d ep res são psíq u ica, se n sa ç ã o de e n c h im e n to e p i-g á strico , dôres a b d om in ais, d iarréia que p o d e ser sa n g r e n ta , te n e sm o . P ode h a v er n á u sea s e vôm ito s. D ia s-R lv era (1, 2) verificou lin fa d e n o p a tia e a r tr a lg ia . P ifa n o e M ayer d escreveram u m caso com ic te r íc ia e s ín -d rom e p u rp ú rea g en era liza -d a co m e p ista x e e g en g iv c r r a g ia s. D ísú ria, in sô n ia , palidez, to n tic e e h ip erh id ro se são sin to m a s a ssin a la d o s. N as d u a s p rim eiras se m a n a s da d o e n ç a pode su rgir u m a eru p ção u rticarian a
144 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r c p . V ol.
m
— N" 3— u rticá rla feb ril — que d u ra 18 a 48 h o ra s. E d em a p alp eb ral, do escro to e m e m bros in ferio res te m sid o e n c o n tr a d o . A l gu n s d êstes sin to m a s p od em ser tr e m e n d a m e n te in côm od os: in sô n ia rebelde, c e fa lé ia in te n sa , delírio fo rtes d ô res a b d om in ais, e sp e c ia lm e n te ao n iv e l do ep ig a strio , o p a cie n te a d o ta n d o a m a a titu d e m u i c a r a c te r ístic a — tro n co em fle x ã o , o s a n teb ra ço s c o n tra íd o s de e n c o n tr o ao v en tre. È ste q u a
dro clín ico era co n h ecid o n o O riente, m u ito a n te s da d eterm in a çã o de su a e tio lo g ia — d o en ça de K a ta y a m a , n o Jap ão; feb re de Y an gtse; u rticárla febril, n a C h in a e fo i id en tifica d o em ou tro s p aíses, por estu d io sos tía m a n so n ia se .
■ BV.u s j, W n r tii M oM ülIer e H a n ter (3) que ofcservaram sc h te d o s-a m e r ic a n o s in fe s ta d o s. ciurantc a reoou p ação de L eyte, em outubro de 1944, b em com o n a tiv o s de L ey te, K m dr.ro, M Iad aan u e Saxnar d escrev e ram 4 dVTorsntes m o d a lid a d es ev o lu tiv a s da p ^ rasitese:
1) —■ In fe c ç õ e s fu lm in a n te s, em que o s p a c ie n te s fa le c ia m a n te s que fè sse e sta b e lecid o o d ia g n ó stico clín ico;
2) — In fe c ç õ e s severas, de com êço sú b i to em que o quadro a cim a se ex ib e e str e -p ito sa m en te;
3) — In fe c ç ã o in sid io sa on d e os s in to m a s se m o stra m in ic ia lm e n te m u ito d iscre tos, a c e n tu a m -se p ro g ressiv a m en te e se
prolongam a té 3 m eses a p ó s o p eríod o de
in cu b ação;
4) — In fe c ç õ e s a ssin to m á tic a s on d e, v á rios m eses ap ós a c o n ta m in a çã o , n ã o h á sin to m a to lo g ia c lín ic a .
N o O rien te C hou H su e h -C h a n g e c o la boradores (5) d escrevem :
1) — In fe c ç õ e s leves on d è a feb re p o d e d esa p a recer esp o n ta n e a m e n te ;
2) — C asos severos, de cu rso rá p id o e
in v a r ia v e lm e n te fa ta l, se n ã o p ro n ta e a d e q u a d a m en te tratad os;
3) — In fe c ç õ e s m o d era d a s em que a f e bre p ed e p ersistir v ários m e se s. “T a is p a c ie n te s se to r n a m d eb ilita d o s e a n êm ico s com m a rca d a em a c ia ç ã o . E d em a n u tr ic io n a l e m esm o caq u exia p od em su rg ir. E v en tu a lm e n te o fíg a d o se m o stra se v e r a m e n te lesa d o e surge a cirrose h e p á tic a ” .
Ao e x a m e físico os a c h a d o s m a is im p o r ta n te s sã o a h e p a to m e g a lia e e sp le n o m e g a
-lia d olorosas. O fíg a d o é liso , m ole, te m a borda a n terio r co rta n te situ a d a a b a ix o do rebordo c o s ta l. E m certo s ca so s é e x tr e
m a m e n te d o lo rcso . O p olo in fe r io r do baço pod e u ltr a p a ssa r o u n ã o o rebordo co sta l.
F a u st e colab orad ores (3 ) d escreveram a e x istê n c ia de n ó d u lo s a m a rela d o s ao exam e p rotoscóp ico, situ a d o s a c im a o u poucos ce n tím e tr o s a b a ix o d a ju n ç ã o do colo sig -m ó id e co-m o reto. S ã o p eq u en a s elevações de 3 m m . de d iâ m etro , que_ à b ió p sia , m o s tr a ra m co n ter n in h o s, de o v o s de S . japo-n icu m , e m p se u d o a b sc e sso s o u p se u d o tu -b é r c u lo s.
Im p o r ta n te p a ra o d ia g n ó stic o é o e stu do á o h e m o g r a m a . R e g istr a -se a n e m ia h i-p o b íô m ica de g ra u s v a r iá v e is. N um de n o s so s c a so s (o b s. 6) a ta x a de h em o g lo b in a d escera p a ra 4,5 g% e a c o n ta g e m eritro cí-tic a p a ra 2 .1 0 0 .0 0 0 . T iv em o s que recorrer à tr a n sfu sã o d e sa n g u e a n te s do tr a ta m e n to e sq u isto sso m ic iú a . D s s ta m edida, su ste n -ta d o r a -ta m b ém la n ç a m o s m ã o n a o b s. 1. O leu co g ra m a é ca ra cteriza d o por h ip e r le u -c -c -c ito se (15 a 20.000) -com a -c e n tu á d a e o si n o filia (30 a 7 0 % ). E m u m caso de F a u st e colab o ra d o res a e o sin o filia a tin g iu 90%. A m bos p od em fa lta r e n tr e ta n to . A ssim , por ex em p lo , n o p rim eiro de n o sso s cbservados, o n d e n ã o se reg istro u h ip e r le u c o c ito se . C hou H se u h -C h a n g e colab orad ores (5 )
re-referem a n e o sin o filia em 10 c a so s graves
seg u id a de eo sin cifilia a p ó s co n clu sã o de tr a ta m e n to . D o m in ici, c ita d o por R u iz R o -drigu ez (1 3 ), ob servou u m ca so o n d e n ã o e x istia h ip e r le u c o c ito se n e m e o sin o filia .
A certeza do d ia g n ó stic o é ob tid a, e n tr e ta n to com o a ch a d o de ovos do p a r a sita n a s fezes, o que ocorre 42 a 44 d ia s a p ó s a in fe s ta ç ã o .
O u tras p esq u isa s que tê m sid o fe ita s n a esquistossoxnose a g u d a r e fe r em -se à e x p lo ra ção d a s fu n ç õ e s h e p á tic a s (m u i co m p ro m e tid a s e m c e r to s c a so s) e re a ç õ e s im u n o -ló g ic a s. N a s ob serv a çõ es a d ia n te v erã o que a lg o fo i fe ito n e ste se n tid o .
OBSERVAÇÃO 1
M c r i o - J u i ih o , 1 9 6 9 R e v . S o c . B r o s . M e d - T r o p . 1 4 5
co n tro a u m a p ed ra e x is te n te n o so lo . S a n gra n d o p e la b ô ca e n ariz, p erm a n eceu 4 d ia s s e m s e n tid o s . S ó n o 8.° d ia a p ó s a q u ed a c e ssa ra m a s h e m o r r a g ia s. T odo o co rp o íic o u ed em a cia d o , e scu ra a p arêd e d o v en tre: p o sterio rm en te e s ta se m ostrou verd e e d ep o is a m a r e la . T eve feb re de 40°C .
E m setem b ro de 1949_ tr a n sp o r ta r a m -n o p a r a o H o sp ita l d e S . C ristóvão, F eira de S a n ta n a , o n d e e ste v e in te r n a d o 3 m eses, c o m sa co de g êlo a p lica d o p e r m a n e n te m e n
te n o ab d ôm en , cu ja s d ô res a liv ia r a m . Aí,
d u ra n te 6 m esas, tev e a p e r n a esquerda
im o b iliza d a , em a p a relh o de g ê sso . D esin ch o u , s e n tiu -s e m elh o r e v ia jo u p a r a e s ta C a p ita l o n d e ch eg o u em 1.° de ja n e ir o de 1950. N e n h u m resu lta d o ob teve d a s co n su lta s m éd ica s q u e fêz em S alvad or. R eso lv eu in te r n a r -s e n o H o sp ita l d a s C lí n ic a s, on d e se a p resen to u q u e ix a n d o -se de to n tic e , fraq u eza, p alid ez, in sô n ia e dôres a b d o m in a is m u ito in te n sa s, n a o to lera n d o a m a is lev e p ressã o sôbre o v e n tr e .
ir a sc ib ilid a d e , c e fa lé ia p u lsá til d esd e que ad oeceu , to n tic e , v is ta escu ra, p a lp ita çõ es. P le n itu d e g á s tic a p ó sp ra n d ia l, p risã o de v en tre, p o laciú ria, d isú ria, n ictú ria ; p ern a s doloridas^ p r in c ip a lm e n te a esq u erd a .
In fo rm o u a in d a te r resid id o em S ta . In ê s a té a id a d e d e 22 a n os, p a ssa n d o d e p o is por v á r ia s lo c a lid a d e s do In terio r o n d e to m a v a b a n h o s em r io . R e sid ia e m c a sa de “ so p a p o ” o n d e e x istia m “p ercev ejo s d o se r tã o ” que o p icaram d iv ersa s v ê z e s. J á fo i roceiro e p e d r e ir o . N ão lê, n e m e sc r e v e .
A n te c e d e n te s fisio ló g ic o s e p a to ló g ico s d e stitu íd o s d e in te r e sse . A lim en ta çã o In a dequada. Q u a n to a o s a n te c e d e n te s fa m ilia res in fo rm o u : p a i, 3 irm ã o s e 5 filh o s s a d io s. Id em q u a n to à e sp ô sa . S u a g en ito r a ía le e e u de p a r to . E n tr e a s p esso a s de su a co n v iv ê n c ia te m h a v id o c a so s d e d ise n te ria, a lg u m a s p erd en d o sa n g u e n a s fe z e s.
G â n g lio s n o r m a is. T em p era tu ra 3fl,8°C. P u lso 78, r esp . 26. N en h u m ou tro ach a d o
in te r e ssa n te n a cab eça e p esco ço .
T órax do tip o n o r m a l. E lev a çã o do o m bro d ireito e d iscreta a b a u la m en to d a b a se do h e m itó r a x d êsto la d o . D or à pressão n a basa do h e m itó r a x d ireito on d e a m a is leve p ressão d esp erta dOr in te n sa que se irra d ia a té o lad o o p o sto . N en h u m sin a l in te r e ssa n te fo i su rp reen d id o à escu ta do a p a relh o r e sp ir a tó r io .
A p arelh o c ir c u la tó r io :. — Choque da p o n ta n o 5.° e n treco sto esquerdo a 8,5 erns. da lin h a m é d ío -e s t:n ia i; e x te n sã o 4 cm s.; in te n sid a d e m é d ia . S5pro sistóU eo ( + - i ) de tim b re su ave, a u d ív el em ío_'o o p reeór-dio in clu siv e n o s íó c o s de e sc u ta . T ensão a rteria l 110x50.
A b d ôm en a b a u lad o (m eta d e su p erior) e m u i doloroso à m a is leve p ressã o .
O fíg a d o só a lg u n s dins ap ós o in te r n a m e n to pod e ser d elim itad o, su a m a cicez no
tó r a x a tin g in d o o 5.° entr& costo d ireito . A bord a a n terio r ex c e d ia o rebordo costal: 6,5 c m s ., n a lin h a a x ila r m éd ia d ireita: 6,5 c m s ., n a lin h a m é d ic -c la v ic u la r (on d e o órgão m ed ia 17 c m s . ); d a b ase do a p ên d i ce x ifó id e d ista v a 14 cm s. S u p erfície lisa, c o n sistê n c ia a u m e n ta d a ( + + ) ,
dolorosissi-m>o à p ressã o .
B aço: P olo in fe r io r ex ced en d o 5 cm s. 0 reb ord o. D oloroso à p ressã o .
S iste m a nervoso: N en h u m dado an orm al q u a n to à m o tilid a d e, sen sib ilid a d e gera l e e s p e c ia l. N is ta g m o .
O d ia g n ó stico que n o s p areceu lú a is p rovável d esd e o in te r n a m e n to do p a cien te Jfoi o de a b cesso do fíg a d o , o s e x a m e s co m -p le m e n ta r e s d even d o escla recer a variedade em jô g o . H cu v e co leg a s que a d m itira m a p ossib ilid a d e de um h e m a to m a in tr a h e p á -tico , d a retrocavid ad e dos ep lip o o n s ou da ca b eça do p â n c r e a s. O a b reu gram a dó tó* ra x fo i n o r m a l.
E xam e o b je tiv o
F á c ie s a n ê m ic a . T ip o m orfo ló g ico : m e -so stê n ic o . E sta d o d e n u tr iç ã o d e fic ie n te . M arch a p reju d ica d a d evid o à s d ôres n a s p e r n a s. E sta d o m e n ta l lú c id o . F a la e voz n o r m a is. A ltu ra 150 c m s. P ê so 45,3 q u ilo s. M u scu la tu ra r e g u la r m e n te d esen v o lv id a . P e le p á lid a , a p r e se n ta n d o c ic a tr ia e s. F â n e -ros b e m im p la n ta d o s . M u cosas p á lid a s; a tr o fia d a s p a p ila s m a r g in a is d a lín g u a .
A 17-3-1951 fo i fe ito o eritr o g r a m a . E ritró cito s ... 3.740.C 00
H em o g lo b in a ... .. 34 % (7,5 g
H em a tó crito ... 37 %
V o lu m e g lob u lar m éd io 7 2 /i3
H em o g lo b in a g lob u lar m é
d ia ... 15 88 C o n cen tra çã o d e H b . G lo.
m é d ia ... 21 %
146 R e v . S o c . B r a s . M e d . T r c p . V ol. m — N» 3
B a só filo s ... ... E o sin ó íilo s ... 5 5«t
J ... ...
N eu tró filo s . . . B ... 76
S e g 76
Linfócitos ... 15
M on ócitos ... 3,5 O u tros ex a m es:
S an gu e: — B ilirru b in a d i
r e ta ... a u se n te B ilirru b in a in
d ireta ... 0,75 m g .%
T em p o de sa n g r a m e n to . 3 ’ e 15” T em p o de co a g u la ç ã o -F
i-la m e n to ... 2’ e 15” Km lâ m in a ... 7 m in u to s E m tu b o ... 12 m in u to s P r o te ín a s to ta is ... 4,75 g .%
A 19-3-1951 o e x a m e p a ra sito ló g ico de
fezes revelou: ovos á eT rich u ris trich iu ra
(ra ro s), de a n ciló sto m o ( + ) , e S ch isto so -m a -m a n so n i v iá v eis ( + + ) . N ã o fo ra m e n
c o n tra d o s trofoaoitos ou c isto s d e E n
âa-m oeba histolyfáca.
A té e n tã o o p a c ie n te receb era 1500cc. d e sa n g u e, to m a ra v ita m in a C em co m p rim idos_ ferro, p e n ic ilin a (400.000 u d ià r ia -m e n te ), d esd e 14-3-1951.
S eu e sta d o g era l m elh o ro u c o m a m e d i ca ç ã o a cim a , m a s a s d ôres do v en tre c o n ti n u a ra m com a m e sm a in te n sid a d e , a p e n a s se n o rm a liza n d o a te m p e r a tu r a (su b feb ril n o s prim eiros d ia s d e in te r n a m e n to , 37°^ n a a x ila , 37°7 n o r e t o ) .
O tr a ta m e n to e m e tín ic o d e prova, in ic ia d o a 18-3-1951, n ã o lh e a ltero u a sin to m a to lo g ia gera l e lo ca l, p elo que e x c lu im o s a n ecrose a m éb ica do fígado^ su g erid a p ela r eferên cia n a a n a m n e se d e d isen teria , com sa n g u e n a s feres, e n tr e a s p e sso a s d a f a m ília do o b servad o.
E n treta n to , se a h ip ó te se d ia g n o stic a de a b cesso am éb ico d e ifígado d ev eria ser a b a n d on ad a, se n e n h u m in fo r m e c o m ê r a m o s rela tiv o a fo co su p u ra tiv o p reced en te à d o en ça a tu a l e a p o ia n d o o d ia g n ó stic o de ab cesso p iog ên ico , a m e sm a a titu d e n ã o d everia ser m a n tid a e m r ela çã o ac.* ab cesso tra u m á tico . A êsse resp eito, a a n a m n e se era m u ito su g e stiv a . E, se o leuco^rarna, a 10-3-1951 n ã o rev ela v a h ip erleu co^ itose, e x p li cáram os o fa to p e la sev erid a d e d o processo
in fla m a tó rio , d eb ilid ad e o rg â n ica ou, t a l vez, por p a rticu la rid a d es r e la tiv a s do p a c i
e n te . A s to x in a s p o d em ieterry in a r cie-p ressã o d a g ra n u lo cie-p o iese m ed u la r: ex istem in d iv íd u o s que n ã o d ão “rea çã o lin fo c itá ria ” co m a s e n fe r m id a d e s in fe c c io sa s sep -tic ê m íc a s (6 ). U m a su p u ra çã o e x te n s a po d e e x istir se m leu co cito se. Isto ocorre q u a n do fr a c a ssa a c ito g ê n e se (1 1 ).
A 29-3-1951, a p ó s e x a m e . rad iológico do estô m a g o que rev elo u co m p ressã o d a p e q u en a cu rv a tu ra p elo fíg a d o a u m e n ta d o de v o lu m e, o p a c ie n te fo i p rêsa d e fo r te a c e s so feb ril, p reced id o de c a la fr io . O ex a m e d os e sfr e g a ç o s do sa n g u e c o lh id o q u an d o a tem p era tu ra a tin g ir a 4 0 °C ., d eu o se g u in te resu lta d o : fo ra m en c o n tr a d o s in ú m ero s trofozoitos, esq ú izo n tes (jo v e n s e m ad u ros) e r o sá cea s d e P la sm o d iu m v iv a x .
A p ós ê ste a cesso feb ril a u m e n to u o v o lu m e do b a ç o . E sta s a lte r a ç õ e s do quadro clín ico d esa p a recera m c o m p le ta m e n te sob a acã o d a te r a p ê u tic a a n tim a lá r ic a (C lor-g u a n id a ) .
E m 31-3-1951 fo ra m rea liza d o s o s se g u in te s ex a m es:
R ea çã o de W a sserm a n n .. . . n e g a tiv a R ea çã o d e K a h n ... n e g a tiv a R ea çã o tíe K lin e ...
E m 5-4 -1951:
E ritró cito s ... 5 .1 4 0 .0 0 0 H em o g lo b in a ... .... 72 % (12,2 gr. H em a tó crito ... 43 % V olu m e g lcb u la r m é d i o ... 84
H em o g lo b in a g lob u lar m éria 23 38
C o n cen tra çã o de H . g lo b . .. 28 %
L eu cócitos . . .
B a s ó f i l o s ... 4.2 0 0 E c sin ó filo s ... 21
J ... — .
N eu tró filo s B ... 3,5 S e g ... 40,5 L in fó cito s ... 26 M onócitos ... 9,5
N e sta situ a çã o , se m m e lh o r a dos sin« to m a s lo ca is, p o u co a lív io lh e trazendo, o u so d e a n a lg ésico , fo i A .C .C . la p a r a to m i-zad o p elo P r o í. J o sé S eab ra e m 7-4-1951, sen d o e n c o n tra d o o fíg a d o m u ito a u m e n ta do de v oh im e, a c e n tu a d a m e n te c o n g e sto . As p u n çõ es exp lo ra d o ra s co m a g u lh a c a p i la r n ã o a tin g ir a m q u alq u er fc c o su p u r a ti vo, o sa n g u e esg u ín ch a n d o , em seg u id a . D a
M c r i o - J u n h o , 1 9 6 9 R e v . S o c . B r o s . M e d - T r o p . 1 4 7
rou u m a c u n h a p a ra b ió p sia cu jo lau d o fo i o se g u in te :
E x a m e m icroscóp ico: — A a rq u itetu ra g era l do p a rên q u im a a p r e s e n ta -s e b em con serv a d a , v a ria n d o b a s ta n te d e região p a ra reg iã o a s a lte r a ç õ e s e n c o n tr a d a s. E n c o n tr a m -se n u m ero so s g ra n u lo m a s esq u is-to sso m ó tico s, c m su a m a io ria c a ra cteriza d os p e la p r e se n ç a de g ra n d e n ú m ero de c é lu la s e o sin ó fila s, de o v o s resid u a is dos p a r a sita s e por c é lu la s g ig a n te s .
E m a lg u m a s z o n a s o s ca p ila r e s s in u so i-d a is a c h a m -s e g r a n i-d e m e n te i-d ila ta i-d o s e c h e io s de sa n g u e, e s te n d e n d c -s e o processo c o n g estiv o desd e a p eriferia a té a região c e n tr a l d os lób u los; e m ou tro s p o n to s e n tr e ta n to , a s p a r te s c o n g e sta s d istrib u em -se ju n to à s tr a b é c u la s fib ro sa s ou a le sã o e s -q u isto sso m ó tica , resu lta n d o à s v êzes certa d eso rg a n iza çã o do d e se n h o h e p á tic o , para o que c o n tr ib u i certo gra u d a h ip e r p la sia p a ren q u im a to sa ca ra cteriza d a p e la p r e se n ç a d e c é lu la s a u m e n ta d a s d e ta m a n h o , c o m n ú c le o s v o lu m o so s o u h ip e r c r ô m ic c s. N o in terio r d os ca p ila r e s d ila ta d o s v ê e m -se fre q ü e n te m e n te c é lu la s e o sin ó fila s e raros p c lin u c le a r e s.
P o r tod o o p a rên q u im a v e r ifie a -s e a in d a h ip e r p la sia d a s c é lu la s de K u p fer, a s quais, aum e|nitadas d e vo lu m e e de n ú m ero fa z e m saliênicia n a lu z d os ca p ila res sin u so id a is: a m a io ria d êsses e le m e n to s a p r e se n ta -se co m a b u n d a n te s p ig m e n to s em seu in terio r. D ia g n ó stic o a n á to m o -p a to ló g ic o — E s-q u istossom ose h e p á tic a . C o n gestão h e p á tic a
H ip erp la sia r e tíc u lo -e n d o te lía l.
O p o st-o p era tó rio d ecorreu se m in c id e n te s .
A 24-4-1951 o D r. J o sé V eríssim o que, por in sp ira çã o do P r o f. D r. A d rian o P o n dé, e stu d a v a o tr a ta m e n to d a e sq u isto sso -m ose, p r e sc r e v e u -lh e u -m a cu ra de 8 in j e ções, in te r v a la d a s de 6 h o ra s, p en fazen d o a dose to ta l de 0,68 de tá rta ro e m é tic o .
A pós a 4.a in je ç ã o d ia 25-4-1951 o tr a ta m e n to fo i In terrom p id o e m v is ta d a e le vação d a tem p era tu ra 38°C., a 27 e 28 a la da te v e feb re: 38°C . S ó a 29 d e ab ril se n orm alizou a te m p e r a tu r a .
A ê ste a c id e n te fe b r il se g u iu -se n o tá v e l m elh o ra do p a c ie n te . V o lto u o a p e tite e pôde a lim e n ta r -se ; o fíg a d o d eixou de ser doloroso, m esm o à fo rte p ressã o .
A 17-5-1951 fo i-lh e n o v a m e n te p rescri to u m tr a ta m e n to ráp id o d a esq u isto sso m o -se d e sta v ez lev a d o a cab o -se m in c id e n te s.
E m 48 h o ra s o p a c ie n te receb eu a dose to ta l d e 536 m g . d e tá r ta r o . R e g istr o u -se e n tã o , d im in u içã o d e v c lu m e do fíg a d o que reg red iu à n o r m a lid a d e . D e m od o que ao d eix a r o H o sp ita l, a 22 de m a io de 1951, o p a c ie n te o fê z co m o fíg a d o m ed in d o 11 c m s. n a lin h a cla v ic u la r d ir e ita .
OBSERVAÇÃO NP 2
E m ja n eiro de 1952 fo m c s procurados pelo D r. E lieaer A u d ifa ce, d esejo so de s a ber n o ssa o p in iã o a resp eito de u m ca so c lín ic o que o v in h a in tr ig a n d o . T r a ta v a --s e de u m a c r ia n ç a d e 7 a n o s d e id a d e que a p r e se n ta v a u m sín d ro m e feb ril de e tio -lo g ia d e sc o n h e c id a . D e is leu co g ra m a s que so licita ra , a 17 e 19, rev ela ra m a e x istê n c ia de m o d era d a le u c o c lto se e a c e n tu a d a e o si-n o filia . A m ed ica çã o a si-n ti-isi-n fe c c io s a e m p reg a d a a té e n tã o h a v ia fa lh a d o e os le u co g ra m a s rea liza d o s p a recia m in c o m p a tí veis com u m e sta d o in fe c c io so a g u d o .
D ia n te do re la to m in u cio so e preciso da sin to m a to lo g ia c lín ic a fe ito p elo D r. A u d ifa ce e em fa c e dos referid o s leu co g ra m a s dois d ia g n ó stic o s d e p ro b ab ilid ad e lh e fo r m u lei: 1) h e p a tite a m éb ica o u necrose a m éb ica do fíg a d o ; 2) a esq u isto sso m o se n o p eríod o to x ê m ic o .
D a s d u a s h ip ó te se s d ia g n o stica s, o D r. A u d ifa ce ju lg o u a c e itá v e l a p rim eira . T ra ta r a de a m eb ía se a u m p rim o do p a cien te e ig n o r a v a a p ossib ilid a d e d e in fe c ç ã o e s-q u isto sso m ó tica d o m esm o , resid in d o em
S alvad or, à A v en id a F e r n a n d e s d a
C u n h a, su a fa m ília d isp o n d o de recursos de m od o a lh e p rop orcion ar v id a co n fo r tá v e l e c o n d içõ es h ig iê n ic a s s a tisfa tó r ia s. O co leg a m a n ife sto u logo o d esejo de que eu v isse o p a c ie n te , n o que a te n d ia a m in h a •cu rio sid a d e e n tã o a g u ç a d a .
m
TV" R e v . S o c . B r o s . M e d . T r c p . V o l. f f l — N 5 3
P r e c i s a m e n t e 2 1 d i a s a p ó s o p r i m e i r o b a n h o d o J a g u a r i p e , t i n h a i n í c i o a s i n t o m a t o l o g i a c l í n i c a : t o s s e s e c a , d i s ú r i a , t e - n e s m o , c ó l i c a s i n t e s t i n a i s , a n o r e x i a , c e f a l é - i a , f e b r e q u e d e 2 7 d e d e z e m b r o d e 1 9 5 1 s e p r o l o n g o u a í é 9 d e j a n e i r o d e 1 9 5 2 , a t i n g i n d o S 8 ,5 ° C . F o i e n t ã o t r a t a d o p o r u m p a r e n t e , m é d i c o , c o m a n t i b i ó t i c o s : p e n i c i l i n a ,
t e r r a m r c i n a , c l o r o m i c e t i n a , a u r e o m í c i n a . T o m o u t a m b é m C r e m o s u x i d i n a , l o n a s e e. L i p o t r ó p i c o s .
A p ó s u s o d e s t a s d r o g a s s o b r e v e i o u r t i c á r i a . A l b e r t o G e r r a v a l l e , q u e o a s s i s t i a , a t r i b i l i u - a a u m a s e n s i b i l i z a ç ã o à s m e s m a s . O s f a t o s p o s t e r i o r e s c o n v e n c o r a m - n o d e q u e e s t a i n t e r p r e t a ç ã o e r a f a l s a , q u e s e t r a t a v a d e u r t i c á r i a f e b r i l e f o c a l i z o u ê s t e a s p e c t o d a o b s e r v a ç ã o e m a r t i g o p u b l i c a d o n o s A R Q U I V O S D A U N I V E R S I D A D E D A B A H I A — F A C U L D A D E D E M E D I C I N A , v o l . V IT T d e 1 9 5 2 ( U r t i c á r i a f e b r i l e s q u i s - t o s s o m ó t i e a ) .
O p a c i e n t e e s t e v e a p i r é t i c o e n t r e 1 0 a 15 d e j a n e i r o d e 1 9 5 2 . A 1 6 a t e m p e r a t u r a s u b i u a 4 Q ,? ,° C .
L eu cogram a a 17-1-1952:
L eu cócitos ... 10.000 B a só filo s ... — ---E osin ó filo s ... 15 1.500 N eu trófilos ... 57 5.700
N . de b a s t ã o ... 10 S eg m en ta d o s ... 47 L in fó cito s típ íc o s ... 1® 1.900
M on ócitos ... 9 900
Obs.: G ra n u la çõ es tó x ic a s em cêrca d e 50% dos n e u tr ó filo s.
A 19 de ja n eiro de 1952, ‘ o d ia de m a is feb re” seguindo su a g en ito ra . era ê ste seu leu cogram a:
L eu cócitos ... ... 12,559 B a só filo s ... — ---E osin ó filo s ... 24,5-3.084 N eutróifilos ... 56,5-7.090
N . d e b a stõ e s ... 21 S eg m en ta d o s . . . 35,5 L in fó cito s ... ... 14,5 -1.820 M on ócitos ... 4,5 — 564
Obs.: G ra n u la çõ es tó x ic a s n a to ta lid a d e dos n e u tr ó filo s.
A lém d os m e d ic a m e n to s referid o s o p a c ie n te to m e u e str e p to m ic in a e T h ia m in o se. F ico u a p irético a 22.
A e ssa a ltu r a h a v ía m o s so lic ita d o a in -trad erm orreaaão p a ra d ia g n ó stico d a e squ;3tca3om ose e reco m en d a d o e x a m e s p a -sa sito ló g ic o s de fezes d ià r ia m e n te . S e r r a - v a llc, q u s n o s in f e r n a r a ter sid o n eg a tiv a a intrr.dernaorreasão, corrigia, n o d ia se -g u i í - t e , por te le fo n e , ê s t e i n f o r m e : 12 h o r a s d s p e r s d a in je ç ã o in tr a d é n n ic a , n o ta v a --se “v erm elh id ã o a c e n tu a d a , pseudópocios e p r u r i d o i n t e n s o ” n o lo ca l d a in je ç ã o .— reação p o sitiv a ta r d ia . F ô r a p o sitiv a a p es q u i s a d e o v o s de S eh isto so m a n a s f e z e s .
E x a m in ei o g a rô to A . R . P . S . p ela s e gu n d a vez a 25 de ja n eiro de 1952 quando ía m o s dar in ic io ao tr a ta m e n to a n tim o n ia l. Coruo n o e x a m e fís ic o de p ou cos d ia s a n tes, os ú n ico s d ad os d ig n o s d e reg istro se referia m ao '.fígado e b a ço . O p rim eiro t i n h a o lim ite su p erior de m a cicez n o 5.° e n -freco 3 to direito; a borda an terio r fo i p a l-paria 9 c m s . a b a ix o do rebordo co sta l, n à lin h a clá v icu la r d ireita e 12 c m s. abaixo d a b a se do a p ên d ice x ifo id e . N a lin h a c la -vi-cula? m ed ia o fíg a d o 14 c m s ., e era e x tr e m a m e n te d oloroso. O polo in ferio r do b aço era p a lp a d o 1 c m . a b a ix o do rebordo
c o s tá l.
D e 25 a 28 de ja n eiro de 1952, tom ou, v ia v en o sa , 24 c g . de tá r ta r o em ético e m 6 in je ç õ e s, so lu çã o e x te m p o r â n e a . No te r c e i ro d ia de tr a ta m e n to (27 de ja n e ir o ) sob re v e io feb re (3 7 ,5 °). A 28, 2 9 e 30 a te m p e ra tu ra fo i a 38,5°C . M as, já a 29 o fíg a d o se m o stra v a m u ito m e n o s doloroso e d im i n u ir á d e volu m e: m e d ia 12 c m s. n a lin h a cla v ic u la r . D a í e m d ia n te o p a c ie n te m a r c h a ráp id o p a ra a cu ra c lín ic a . N ão ob s ta n te era m en co n tra d o s n a s fe z e s o s ovos d e S eh istosom a, r a tã o por que o D r. S erra -v a lle lh e fez tr a ta m m to le n to co m tá rta ro e m ético (in je ç õ e s e m d ia s a lte r n a d o s) n o s m eses de dezem bro de 1952, ja n eiro e f e vereiro de 1953.
L eu cogram a a 23-9-1953:
L eu cócitos ... 5.500 B a só filo s ... ;
---E o sin ó filo s ... .. 13 715
N eu tró filo s ... .. 50 2.750
n .° d e b a s t õ e s 4
S e g m e n ta d o s ... 46
M on ó cito s ... 6 330
M a i o - J u n h o , 1 9 6 9 R e v . S o c . B r o s . M e d - T r o p . 1 4 9
A in d a e m setem b ro d e 1953 (d ia 2 5 ), fe z o s se g u in te s ex a m es:
P r o te ín a s to ta is (G r e e n
-b erg ) ... 6,75grs. % S o ro a lb u m in a ... 4,10 ” S o ro g lo b u lin a ... 2,65 ” R e la ç ã o S .A ./S .G ... 1,54
H a n g er (48 h o r a s) ... + T im o l (tu r v a ç ã o ) ... n e g a tiv o T lm o l (flo c u la ç ã o ) ... n e g a tiv o G a la c to se (4 0 g .) ... 1,7 g .
P ro v a d e Q uick ( v e n o s a ) : — In je ç õ e s d e l,2 g . de b en zo a to d e só d io . E xcreçã o de 0,8 8.
A 8 d e ou tu b ro d e 1953 n o s procurou em v is ta d e prurido c u tâ n e o . N e n h u m a a n o r m a lid a d e a p r e se n ta v a ao e x a m e físico : o fíg a d o n o s lim ite s n o rm a is, m e d ia 9 c m s. n a lin h a c la v ic u la r . O b a ço n ã o era p a l p á v e l n e m p e r c u tív e l.
T iv em o s a in d a a o p o rtu n id a d e de re v ê -- lo a 11 d e fev ereiro de 1957. S u a s co n d içõ es fís ic a s e ra m e x c e le n te s, n e n h u m a a n o r m a lid a d e sen d o p erceb id a ao e x a m e dos d iver so s ó rg ã o s e a p a r e lh o s. D izem b em d a n o rm a lid a d e d e s e u d esen v o lv im en to , ao s
12 amos e 4 m e se s de id ad e:
Pês© ... E sta tu r a ... G ra n d e en v erg a d u ra . M eta d e su p erio r — M eta d e in fe r io r ---P e r ím e tro to r á c ic o . . P e r ím e tro a b d o m in a l
OBSERVAÇÃO N P 3
P .C . 12 a n os, m a s c . b ran co, p ern a m b u ca n o , e stu d a n te (cu rso p rim á rio ), p ro cu r o u -n o s a 15 d e a b ril d e 1953. in fo r m a n d o q u e ad o ecera a 6 de m a rço do m esm o a n o , co m feb re d e 38°C . N o fim d e u m a se m a n a , n u m serviço d e p e d ia tr ia que c o n su lto u , p r escrev era m -lh e p e n ic ilin a . A s e g u n d a in je ç ã o d ê ste a n tib ió tic o fo i seg u id a d e eru p çã o u r tic a r ia n a . C o n tin u o u a ter feb re v e sp e r a l. A lém d isto , có lic a s in te s tin a is in te n sa s, e m a g recim en to , p a lid e z . F ez u m a se m a n a que a p r e se n ta v a to sse 41,5 q u ilos
142 cm s 143 ”
70 ” 72 ” 76 ” 63 ”
p ro d u tiv a (e x p e c to r a çã o m u c o -p u r u le n ta ), — to n tic e . A c e n tu a d a su d o rese n o tu r n a . N o cu rso d a a n a m n e se a in d a a p u ram os q u e o p a c ie n te v ia jo u p a r a J a co b in a a 8 de ja n e ir o de 1953, o n d e to m o u b a n h o em u m a q u ed a de á g u a e e m u m r io . T eve prurido cu tâ n e o a p ò s o s b a n h o s. A 23 d e fevereiro v o lto u a S a lvad or . N o m ê s se g u in te ( a 6 de m a rço de 1953) tin h a in íc io a sin to m a to lo g ia c lín ic a .
E m se u s a n te c e d e n te s, sa ra m p o , c a ta pora, p a p eira , g r ip e . T o n silecto m ia .
O p a i fa le c e u d e e d e m a a g u d o d o p u l m ã o . M ãe s a d ia .
E xam e o b je tiv o : E sta tu ra 130 c m s .
P êso 27,5 q u ilo s. T e m p . 37,4°C . N en h u m a a n o rm a lid a d e n o s a p a r e lh o s resp ira tó rio e c ir c u la tó r io . T en sã o a r te r ia l 110 x 70. Ao e x a m e do a b d ô m en v e r lfic o u -se q u e o fíg a do e r a e x tr e m a m en te doloroso e a u m e n ta do d e v o lu m e: e x c e d ia 5 c m s . o rebordo c o sta l n a lin h a cla v icu la r; a borda a n te rior e n c o n tr a v a -se a 11 cm s. a b a ix o d a b a se d o a p ê n d ic e x ifo id e . O b aço era doloroso, o p olo in fe r io r p a lp á v e l 4 c m s. a cim a do rebordo c o sta l.
E xam es co m p le m e n ta r es.
N o d ia s e g u in te a o d a p rim eira co n su lta , 16 de ab ril de 1953, fo ra m fe ito s o s e x a m e s ab aixo:
S a n g u e :
L eu có cito s ... 14.500 E o sin ó filo s ... .. 68 % B a só filo s ... ... M ieló cito s ... ... N e u tr ó filo s ... ... 11
J o v e n s ... ... N . de b a s t ã o ... 7,5 S e g m e n ta d o s ... 3,5 L in fó c ito s ... 21 M o n ó cito s ... ... H em á cia s ... 4 .2 6 0 .0 0 0 H em o g lo b in a ... 12 g r s. (87% ) V olu m e g lo b u la r ... 43
V olu m e g lo b u la r m éd io . . 100 p 3 H b . g lo b u la r m éd io ... 28 68 C o n cen tra çã o d e H b . G l.
m é d i à ... 28 %
H e m c sse d im e n ta ç ã o ( l .a h o ra )
(W esterg reen ) ... 85 m m
1 5 0 R e v . S o c . B r a s . M e d . T r c p . V o l. U I — N “ 3
N ota: — A d o sa g em de g lic o se fo i fe ita e m sa n g u e co lh id o à s 17 h o r a s. A lm ôço à s 12 h e r a s . N ão m eren d o u .
A in d a n o d ia 16 d e ab ril fo i fe ito o e x a m e p a ra sito ló g ico d a s fezes: — e n c o n tr a
dos ovos de SchistoSom a man&oni
la rv a s de S tro n g ylo iâ es e
tr o fo z o ite s deT rich om on as hom inis.
Obs: M u itos c r ista is de C h a rco t-L ey d en . E m fa ce d ê ste s a ch a d o s, fo i id e n tific a do, n o p a cien te, o p eríod o to x êm ico da esq u isto sso m o se e in ic ia d o logo c tr a ta m e n to . Ao lad o d as su b stâ n c ia s líp o tró p ica s, fo i p rescrita, ao p a c ie n te , u m a d ose de 14 c c . de R ep od ral, a d m in istra d a , v ia m u s cu lar, do se g u in te m odo: 2 c c . a in d a n o d ia 16 de abril à n o ite, q u an d o a te m p e r a tu ra era de 37,4°C. e m a is 8 in je ç õ e s d e l,5 c c . in te r v a la d o s d e 6 h o r a s.
F o m o s p o sterio rm en te in fo rm a d o s de que, a 17, a tem p era tu ra n ã o u ltr a p a ssa r a d e 37,1°C . e d a d im in u içã o d a in te n sid a d e d a s có lica s in te s tin a is .
A 20 de ab ril de 1953, o p a c ie n te fo i a n o sso co n su ltó rio lev a n d o o resu lta d o d a totrad erm o rrea çã o p a ra d ia g n ó stic o de e s q u istossom ose, a 16 de ab ril de 1953. F ôra p ositiv o ( + ) •
In fo rm o u e n tã o o p a cien te ter d im in u í do g ra n d em en te a in te n sid a d e d as có lica s in te stin a is, en q u a n to a s fe z e s se torn a ra m m en o s líq u id a s. N ã o o b sta n te, h o u v e e le v a çã o d a tem p era tu ra a tin g in d o 37,8° n o d ia 18; 37,7°C. n o s d ia s 19 e 20.
O ex a m e físico , e n tã o procedido, re v e lo u a e x istê n c ia de um fu rú n cu lo n a v iz i n h a n ç a da a rca d a su p ercilia r esq u erd a . A reg iã o in g u in a l d ireita era e d em a cia d a , v er
m elh a , qu en te, d olo ro sa . O fíg a d o se m o s tr a v a m u ito m en o s doloroso, su a borda a n terior p a lp a d a 3 c m s. a b a ix o do rebordo c o sta l n a lin h a cla v icu la r e 8 c m s. ab aixo d a b a se do a p ên d ice x ifo id e . N ão se c o n seg u iu p alp ar n em nercuti.r o b a ç o . F oram p rescrita s in je ç õ e s de u m a e s p e c ia lid a d i de p en icilin a p ro ca ín ica .
N a c c n su lta de 30 de ab ril de 1953, in form ou o p a c ie n te n ã o ter m a is d iarréia, perdurando ain d a, em b ora m e n o s freq ü en te, as có lica s in te s tin a is . À s 16,35 do m e s m o dia, su a tem p era tu ra era d e 36,7°C. O fíg a d o era p ou co doloroso, tin h a o lim ite superior n o 5.° in te r c c sto , n a lin h a c la v i cu lar d ireita, o n d e m e d ia 14 c m s ., su a b o r da an terio r a í ex ced en d o o rebordo c o sta l 4 cm s. O polo in ferio r do b aço era p a lp a
-d ç ao n ív e l -do rebor-do c o s t a l. A b rira -se e s p o n ta n e a m e n te o a b cesso d a reg iã o in g u i n a l d ir e ita .
N a c o n su lta d e 5 de m a io de 1953, in fo r m ou te r a in d a có lic a s in te s tin a is fo r te s 1 o u 2 v êzes ao d ia . T em p era tu ra 37,4°C . O fíg a d o e o b aço s e e n c o n tr a v a m co m o a 30-4-1953, o m esm o se v e r ific a n d o a 11 de m a io do m esm o a n o .
O p a c ie n te co n tin u a v a u sa n d o su b stâ n c ia s líp o tró p ica s, v ita m in a s (e sp e c ia lid a a e s m u ltiv ita m ín ic a s) d ie ta m ista , se m e x cesso de gord u ras, rica em p r o te ín a s e h id ra to s de ca rb o n o .
U m e x a m e p a ra sito ló g ico de fezes, a 8 d e m a io de 1953, rev ela v a o v o s d e .Ascaris
( + ) e de S ch isto so m a m a n so n i ( + ) . E ra e v id e n te q u e a p a r a sito se c o n tin u a va a tiv a , ex terio riza n d o u m q u ad ro c lín ic o su b a g u d o . E is a razão p or q u e reso lv em o s su b m e tê -lo a n ô v o tr a ta m e n to a n tlm o n ia l. P a ra ta l m iste r in te r n a m o -lo n o H o sp ita l d a s C lín icas, l . a C ad eira d e C lín ica M éd i ca, S erviço do P r o f. A d rian o P o n d é, on d e fo i fe ito tr a ta m e n to rá p id o p elo tá rta ro e m é tic o . A 21 de m a io de 1953 h a v ia sido c o n clu íd o ê ste tr a ta m e n to , te n d o o p a c i e n te receb id o 384 m g . d e tá rta ro , n o e s p a ço de 2 d ias, d istrib u id o s e m 8 in je ç õ e s. O tr a ta m e n to decorreu se m in c id e n te s . Os e x a m e s de u r in a fe ito s a n te s do tr a ta m e n to n ã o rev ela ra m a n o r m a lid a d e s.
A 8-6-1953 v o lto u à c o n s u lta . T iv era v ô m ito s, que n o s le v a r a m a p rescrev er a m ed ica çã o sin to m á tic a . O p olo in fe r io r do b aço c o n tin u a v a ao n ív e l do rebordo c o s ta l. À d ireita, 1 c m . a b a ix o d êste, p a lp a v a --s e a borda do fíg a d o , n a lin h a cla v icu la r. N a lin h a m e d ia n a d ista v a a m e sm a 9 c m s. da b a se do a p ê n d ic e x ifó id e .
A 10 de ju n h o de 1953, fo ra m fe ito s os se g u in te s e x a m e s co m p lem en ta res:
H e m o ssed ím en ta çã o ... 1* h o r a 50 m m . L eu có cito s ... 23.200
B a só filo s ... ... E o sin ó filo s ... 52,5 N eu tró filo s ... 12
J o v en s ... ... N . em b a stã o ... ...
M o d o - J u n h o , 1 9 6 9 R e v . S o c . B r o s . M e d - T r o p . 151
A 12 de ju n h o de 1953 a m a n h e c e u com c e fa la lg ia e te v e v ô m ito s a lim en ta res, o que
n ã o se v erifico u n o d ia se g u in te .
P êso a 16 d e ju n h o de 1953: 29,5 q u ilos. A 1.° de ju lh o de 1953, fo i n e g a tiv o o e x a m e parasitoológico d a s fe z e s.
O p a c ie n te te v e sa ra m p o n a l . a q u in ze n a d e ju lh o de 1953. A 18 do m esm o m ês te v e c e fa la lg ia e v o m ito u 2 v ê z e s. A 20, p esa v a 30 quilos e o e x a m e rev ela v a d im i n u iç ã o de v o lu m e do fíg a d o : m e d ia 11 c m s. n a lin h a cla v icu la r d ir e ita . O p olo in ferio r do b a ço c o n tin u a v a a o n ív e l do rebordo c o sta l, p orém era m e n o s v c lu m u so .
A 27-7-1952 te v e c e fa la lg ia e v o m ito s.
E x a m es co m p le m e n ta r e s a 27-7-1953:
L eu có cito s ... 20.200 B a só filo s ... 0,5 E o sin ó filo s ... 42 N eu tró filo s ... 15
J o v en s ... ...
N . e m b a stã o ___ 5
S e g m e n t a d o s 10
L in fó c ito s ... 41 M o n ó cito s ... 1,5 H em o ssed im en ta çã o
(W esterg reen ) ... l . a h o ra 42 m m H a n g er ... + - r + + M c L a n g a n (tu rv a cã o ) . . 22,5 u M c L ag a n (flo c u la ç ã o ) . . + +
N ota.: Soro tu rv o . C olhido em período d i gestiv o ?
C o lesterol ... 153 mg%
C o n su lta n d o -n o s a 5 de a g ô sto de 1953, in fo rm o u ter tid o c e fa la lg ia por 2 v êzes a p ó s o ú ltim o e x a m e . N ão v o m ito u e n tr e ta n to . F o i v erifica d o o a u m en to da c o n sis tê n c ia ( + + ) do fíg a d o , que m e d ia 14 cm s. n a lin h a cla v icu la r d ireita e tin h a a borda a n terio r 8 c m s. a b a ix o d a b a se do a p ê n d i ce x ifo id e . P o lo in fe r io r do b a ço ao n ív e l
d o rebordo c o sta l. P êso 31,5 q u ilo s. D e a g ô sto de 1953 p a ra o m ê s seg u in te, a c e n tu a r a m -se a s m e lh o r a s d o p a c ie n te . A ssim n o e x a m e de 14-9-1953 a ssin a la m o s: p êso, 33 q u ilo s. R a ra m en te te m tid o c e la -la lg ia ou v ô m ito s. F a z 4 d ia s n o to u g â n g lio su b m a x ila r en g o rg ita d o , dolcroso à p ressã o e à m a stig a ç ã o . E x u lcera çã o da m u c o sa b u ca l n a v iz in h a n ç a d a co m issu -r a la b ia l esq u e-rd a . O fíg a d o m e d e ' 13
c m s. n a lin h a cla v icu la r, te m c o n sistên cia a u m e n ta d a ( + + ) . B a ço p ercu tív el e ím -p a l-p á v e l.
E x a m es co m p lem en ta res a 22-9-1953:
L eu có cito s ... 20.400 B a só filo s ... ... E o sin ó filo s ... 33,5 N eu tró filo s ... 27,5 J o v en s ... ...
N . em b a s t ã o 3,5
S e g m e n ta d o s ... 24 L in fó c itc s ... 39 M on ócitos ... ... M c. L a n g a n (tu rv a çã o ) . 9,4 u H a n g er ... + + M c. L a n g a n (flo c u la ç ã o ) p o sitiv a
N ota: — Sôro tu r v o . P erío d o digestivo? N o m ê s se g u in te , êle fo i e x a m in a d o n o d ia 16, v e r ific a n d o -se que o fíg a d o h a v ia d im in u íd o de v o lu m e . M edia 10 c m s. n a lin h a cla v icu la r d ireita e su a borda a n te rior n ã o m a is e x c e d ia x> rebordo c o sta l. C o n sistên cia a u m e n ta d a ( + + ; . O baço n ã o era p a lp á v e l.
O p a c ie n te foi ex a m in a d o a té o an o de 1957, r e g istr a n d o -se p rogressiva m elh o ra de seu esta d o geral, sa tisfa tó r io d esen v o l v im e n to so m á tic o . S ó te v e c e fa la lg ia e v ô m ito s a 27 de ja n eiro de 1954. D esd e o u tu bro d e 1953 se u fíg a d o tem sid o e n c o n tr a do d en tro dos lim ite s n o rm a is, m ed in d o 10 cm s. n a lin h a cla v ilu la r d ir e ita . U m d is creto a u m e n to d e c o n sistê n c ia ( + ) fo i n o ta d o a té 12-7-1954. D a í e m d ia n te êle se
n o s tem m o stra d o n o rm a l ao e x a m e físic o . Q u an to ao baço, fo i p o ssív el p a lp a r -lh e o ‘polo in fe r io r de dezem bro de 1953 a ju lh o de 1954. D a í e m d ia n te -tem os con segu id o p ercu tí-lo , n a á rea de p rojeção p arieta l n o r m a l.
A 21 de m a io de 1954, o p a c ie n te p e sa v a 37,5 q u ilos.
A 22 de ju lh o d e 1955, p e sa v a 49,5 q u i los e a p r e se n ta v a o s se g u in te s d ad os a n tr o -p cm étrico s: esta tu r a 157,5 c m s. G rande en v erg a d u ra 158 c e n tím e tr o s.
1 5 2 R e v . S o e . B r a s . M e d . T r e p . V o l. r a — N ’ 3
O con trole la b o ra to ria l co n firm o u a im p ressão c lín ic a . D e sg r a ç a d a m e n te ê le re v e la que n ã o h o u v e cu ra p a ra sito ló g ica :
H an ger ... + + M c L a g a n (tu r v a ç ã o ) . . . 3,5 u M c L a g a n (flo c u la ç ã o ) . . ---L eu có citcs ... 8.200 B a só filo s . . ! ... ...
E osin ó filo s ... 6
N eu tró filo s ... , 75
L in fó cito s ... 15
‘kíon ócitòs ... .. 4
“A u sên cia d e a lte r a ç õ e s to x ic o d e g e n e r a -tiv a s” F ezes: “P r e se n te s ovos d e S ch isto so m a m a n so n i (v iá v e is) e T rích oceph alu s trich iu ru s” (10-7-1954) F oram rep etid o s os e x a m e s de fezes a 5 de m arço d e 1955: “p r e se n te s ovos de A sca -ris lu m bricoides ( + ) e d e T rích oceph alu s { + H—(■)” • A 18 de ja n e ir o de 1955 fo i o p a c ie n te su b m etid o à p ro v a d a b ro m o su lfa lein a (5 m g . por quilo de P ê s o ) . R esu ltad o: — “O % (zero por c e n to ) de reten çã o a os tr in ta m in u to s” . E x a m es a 28 de ju lh o d e 1955: H an ger ... + + M c . L agan ... 4,5u M c. L a g a n (flo c u la ç ã o ) ' + L eu cócitos ... 7 .700 B a só filo s . . . . ... 1
E osin ófilos ... ... 5
N eu tró filo s ... 74
J o v en s ... ... N . em b a stã o ... 6
S eg m en ta d o s ... 68
L in fó cito s ... 14
M onócitos ... 6
F ezes: “p r e se n te s ovos v iá v e is de S c h isto som a m a n so n i e d e T rích oceph alu s trich iu ru s” O co n tro le la b o ra to ria l fo i p rossegu id o d u ran te o a n o de 1956. L eu cócitos ... 7.500 B a só filo s ... 1
E osin ófilos ... ... 7
N eu tró filo s ... 54
J o v en s ... — i—
N . de b a s t ã o 4 S e g m e n ta d o s ... 50
L in fó cito s ... 33
M on ócitos ... 5
H a n ger ... + + M c. L a g a n (tu r v a ç ã o ) .. 4u M c. L a g a n (flo c u la ç ã o ) . + V alor p ro tro m o ín ico (Q ulck) ... 86 %
C olesterol to ta l (B lo cr) . 206 mg%
N eg a tiv o o e x a m e p a ra sito ló g ico das fe z e s a 9 -6-1956.
H a n g er ... + -f M c. L a g a n (tu r v a ç ã o ) . . 5,5u M c. L a g a n ... +
S a n g u e:
G lico se ... 118 m g . %
Fezes:
E n co n tra d o s ovos de T rích oceph alu s ir
i-ch iu ru s (1 5 -1 0 -1 9 5 6 ).
N este caso, su rp reen d eu -se, p o rta n to , n a fa se a g u d a d a m a n so n ía se , h ip e r le u c o -cito se, a c e n tu a d a e o sin o filia , a u m en to da v elo cid a d e d e se d im e n ta ç ã o d a s h e m á c ia s, p o sitiv id a d e d a s p rovas que ex p lo ra m o eq u ilíb rio p ro teico d o sôro, h ip o g lic e m ia , h ip o c o le ste r o le m ia .
OBSERVAÇÃO N P 4
C . T . , 12 a n o s, m a scu lin o , bran co, se r g ip a n o , e stu d a n te , r e sid e n te em F eira d e
S a n ta n a . D a ta d a p rim eira co n su lta :
31-5-1957.
HDA: F a z 3 m eses, ca la frio e feb re tô -d a n o ite, a c o m p a n h a -d o -de c e fa la lg ia . Q uan d o com e “a lim e n to s p e sa d o s”, d u a s c u tr ê s d ejeçõ es n o tu r n a s. D ôr n a região u m b ilic a l ao d efeca r. D ôr ao n ív e l do a p ê n
d ice x ifó id e , reg iã o in fr a -e sc a p u la r e h ip ocôn d rio esq u erd o . T osse m u ito : e x ip e c -to ra çã o m u co sa o u m u c o p u r u le n ta .
Q u an to à s c o n d iç õ e s e h á b ito s de v id a , in fo rm o u e x istir m u ita m u riçcea o n d e re sid e . B r in c a c o m á g u a em p o ç a d a a p ó s a s ch u v a s; jo g a b ola n a la m a .
H . M . P . : — S a ra m p o , ca ta p o ra , g rip es, sín d ro m e d is e n té r ic a .
H . F . : — P a i sa d io . A m ã e fa le c e u de le u c e m ia .
M a i o - J u n h o , 1 9 6 9 R e v . S o c . B r o s . M e d - T r o p . 1 5 3
O fíg a d o m e d ia 16 c m s . n a lin h a c la v i cu lar, d ista n d o a b ord a a n terio r 10 c m s . d a b a se do a p ên d ice x ifó id e , O p olo in f e rior do b a ço e sta v a a o n ív e l do rebordo c o s t a l.
E m ?Í3ta de te r o p a c ie n te d e v o lta r n o m esm o d ia p ara F e ir a de S a n ta n a , e n c a m in h a m o -lo a u m lab o ra tó rio p ara c o lh e i t a de sa n g u e: leu co g ra m a e p esq u isa s de h em a to zo á rio . N o sso d ia g n ó stic o d e proba
b ilid a d e — p a lu d ism o . O p a c ie n te v o lto u a F eira de S a n ta n a com a p rescriçã o de u m a n ti-m a lá r ic o (C a m o q u im ), v ita m in a C e fe r r o .
A lg u n s d ia s d ep o is v o lta v a C .T . ao c o n su ltó rio n a m e sm a s itu a ç ã o . F ô ra n e g a ti v a a p esq u isa de h e m a to z o á r io . T razia ta m b ém o se g u in te leu cogram a, so licita d o à p rim eira co n su lta :
L eu có cito s ... 11.500 B a só filo s ... ...
E o sin ó filo s ... .... 5
N eu tró filo s ... 75
J o v e n s ... ... N . de b a stã o . . . 3
S e g m e n ta d o s ... 72
L in fó c ito s ... 18
M on ó cito s ... 2
F oi req u isitad o e n tã o u m e x a m e p a ra si-to ló g ico de fezes: N u m erosos ovos d e AScaris, S eh isto so m a m an son i, T richuris tric h iu ra . R a ro s d e a n -cilósbom o (1 4 -6 -1 9 5 7 ). O p a c ie n te só n o s p rocu rou c o m o r e su lta d o a cim a a 21-6-1957, quan d o, a lém d e a sca rid io se, tricu ro se e a n cilo sto m o se firm a m o s o d ia g n ó stic o de esq u isto sso m o se n o p eríod o to x ê m ic o . P er e ssa o ca siã o se m o str a v a feb ril (3 7 ,2 °C .) e a p resen ta v a h e p a to e sp le n o m a g a lia d a s d im en sõ es d e s c r ita s ao p rim eiro e x a m e . P e sa v a 32 k g . F o i e n tã o p rescrito o tr a ta m e n to a n tim o n ia l R ep od ral(R ) 1 m l. n o p rim eiro dia; 2 m l. n o seg u n d o dia; 3 m l. do terceiro ao s é ti m o d ia . C . T . v o lto u à c o n s u lta a 11-7-1957, q u an d o in fo rm o u que n o cu rso d a s in jeçõ es de R e p c d r a lW d esa p a recera m a feb re e a c e fa la lg ia . “P a ssa v a a n o ite to d a n o b a c io ” o q u e n ã o ocorria agora. D im in u íra m em in te n sid a d e e d u ração a s dôres do v e n tr e . C o n tin u a v a a to s s e . T em p era tu ra 36°C . O fíg a d o n ã o se m o stra v a d oloroso e m ed ia 10,5 c m s. n a lin h a c la v ic u la r . N ã o s e p a l-p a v a o b a ç o . D im in u id a a l-p a lid e z . U m a ra d io g r a fia do tó r a x m o stra v a li g eiro a u m e n to d a á r e a ca r d ía c a (12-7--1 9 5 7 ). C o n tin u a m o s a m ed ic a ç ã o m a r c ia l. O p a c ie n te a p r e se n ta v a ta q u ica rd ia e sôpro sistó lic o e m to d o o p recórd io. T o n silite em setem b ro de 1957. E m fevereiro do a n o se g u in te só em d e -cú b ito eram p erceb id os o s sô p ro s. E sta tu ra 142 c m s ., p êso 33 k g . E x a m e d e fezes: ovos d e A scaris e T ri-chw ris (2 7 -2 -1 9 5 8 ). E ritrogram a: H em á cia s ... 4 .4 0 0 .0 0 0 H em o g lo b in a ... 12 g rs. H em a tó crlto ... 40%
V olu m e g lob u lar m éd io — 90/i3 H em o g lo b in a g lo b u la r m éd ia 30 88 C o n cen tra çã o d a h em o g lo b i n a g lo b u la r m é d i a ... 30% R e tic u ló c ito s ... 1,1% ín d ic e ic té r ic o ... 5 u
N o cu rso do a n o de 1958, o p a c ie n te t o m o u p ip era zín a e fo i to n sile c to m iz a d o . S eu e sta d o g era l m elh o ro u g r a n d e m e n te . E m d ezem bro p esa v a 37 k g . q u an d o u m ex a m e de fe r e s rev elo u a e x istê n c ia de. o v o s de A s
caris, T richuris, e S eh isto so m a m a n so n i
v iá v e is.
F o i p rescrito n ô v o tr a ta m e n to com R e-p o d r a lW (30 m l. e m 8 d ia s ).
Só e m 1965 v im o s n o v a m e n te o p a c ie n te que n o s in fo rm o u te r fe ito ou tros tr a ta m e n to s esq u isto sso m icid a s: R epcd ral(R ) è StibofenC R) e m 1961; R ep od ral(R ) e m 1962. E m m a io de 1965 p esa v a 53,5 k g . ; e s ta tu ra 164,5 c m s . F íg a d o e b a ço sem an o rm a lid a d e ao e x a m e fís ic o .
O e x a m e p á ra sito ló g ico d a s fe z e s a p en a s rev elo u o v o s de A scaris e T rico céfa lo .
OBSERVAÇÃO N.° 5
R . F . A . S . , m a scu lin o , 15 a n os, branco, e stu d a n te , r e sid e n te em S a lv a d o r. D a ta da l . a co n su lta : 20-3-1959.
1 5 4 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r c p . V o l . m — N ’ 3
to u diz esta r seu b aço u m p ou co in c h a d o . T osse n ã o p rod u tiva, en jô o , a n crex ia , h e -p a ta lg ia , em a g recim en to : já -p erd eu .4 q u i lo s.
H . M . P . : — S ara m p o , c a ta p o ra , p ap eira e g rip e.
H . F . — P a is — S a d io s.
Ao in terro g a tó rio ap u ra m o s que o p a cie n te v ia ja v a p ara o In terio r do E stad o, R io N ôvo, o n d e ch eg o u a 18-12-58, a í te n d o p erm a n ecid o d u ra n te 1 m ê s. E m seg u id a e ste v e em Jeq u ié, cêrca d e 1 m ês e em U b a ita b a d u ra n te 3 d ia s. T om ou b a n h o de rio e m R io N ôvo e U b a ita b a e a 17-2-59 t e ve in ic io de e n fe r m id a d e fe b r il.
A ex a m e o b jetiv o o p a c ie n te p esa v a 46,ò q u ilos. E sta tu ra 166 c m s. T em p era tu ra 37,9°C . T en sã o a rteria l 110/60.
O (fígado m e d ia 16 c m s . n a lin h a c la v i cu lar d ireita, tin h a lim ite su p erior ao n í v el da 5.® c o ste la e o in fe r io r 7 c m s . ab aixo do rebordo -ccstal, lin h a c la v ic u la r . E ra li so e pouco d oloroso.
A o fin a l d a in sp ir a ç ã o p a lp a v a -s e o p o lo in ferio r d o b aço que era pou co d o lo ro so .
Q uando o p a c ie n te fe z a p rim eira c o n s u lta le v a v a resu lta d o d e u m h em o g ra m a , feito n a v ésp era , pôr so lic ita ç ã o d o c lín ic o que o a ssistia e n o s reco m en d a ra .
H em á cia s ... H em oglob in a ... H em atócrito ... L eu cócitos ... B a só filo s ... E osin ófilos ... N eu trófilos ... J o v en s ... N . de b a stã o S eg m en ta d o s L in fó cito s . ... M on ócitos ...
m e n ta r e s so licita d o s n ã o fizera m sen ão c o n fir m á -lo . In tra d erm o rrea çã o p a ra d iag n ó stic o d a esq u isto sso m o se: p o sitiv a ( + - f ) a os 5 m in u to s. N o d ia se g u in te era m aior a p á p u la , com pseu d o,:od os, in fo r m o u . F e zes: o v o s de S ch isto so m a m a n so n i ( + ) e A scaris lu m bricoides ( + ) in fe c u n d o s. U ri n a s n o rm a is (U r o b ilin o g ê n io ). O utros e x a m es:
S a n g u e:
G licose ... 103 m g . % C olesterol to ta l ... 114 ” H a n ger ... + + M c L a g a n ... l,8 u
(21-3-1959) B r o in o su lfa le ín a (5 m g ./k g )
R eten çã o a o s 45 m in u to s . . 1,8 m g .% (23-3-1959)
R a lo s X :
T ó ra x . H ilos d e n so s. A lg u n s p o n to s c a l-c ifiç a d o s. E lev a çã o do h e m id ia fr a g m a e s querdo (2 3 -3 -1 9 5 9 ).
F o i p rescrito o tr a ta m e n to a n tim o n ia l (R ep o d ra l(R )) a 23-3-1959. D o is d ia s d e pois o fíg a d o e r a m en o s d oloroso. T em p . 37,2°C . A 30 d o m esm o m ê s já se a ch a v a ao n ív e l do rebordo c o sta l o lim ite in fe r i or do fíg a d o que n ã o era d olo ro so . O p a c ie n te a p r e se n ta v a a b scesso n a região g lú -te a que fo i in c isa d o a 6-4-1959. D ep o is d isto n ã o m a is se reg istro u e lev a çã o té r m ic a .
A 22-4-1959 e n c o n tr a v a -se o p a c ie n te b em m e lh o r . H a v ia a u m en ta d o de pêso: 50,5 q u ilo s. O fíg a d o m e d ia 11 cm s. n a li n h a cla v ic u la r . O polo in fe r io r do b aço a in d a era p a lp a d o n o tfim d a in sp ir a ç ã o . 29-5-1959. P êso 53,5 q u ilo s. T en sã o art. 124/75. N o rm a is c s e x a m e s físic o s do f íg a
do e b a ço . 5.2 0 0 .0 0 0
12,6 grs. 42 % 16.000
64 % 15 %
6
%
9 % 18 % 3 %
F a ce à h istó r ia do p a c ie n te que d e ix a ra S a lv a d o r p erm a n ecen d o cê r c a de 2 m ê -ses e m lo c a lid a d e s do In terio r do E stad o, n a á rea d e d istrib u içã o g e o g r á fic a d a e s q u istossom ose, o n d e se b a n h a r a e m rios, fa c e ao s a c h a d o s d o e x a m e o b jetiv o , f e bre, h e p a to e sp le n o m e g a lia , fa c e à le u c o -cito se co m e le v a d íssim a e o sin o filia , fizem o s de lo g o o d ia g n ó stic o d e in fe c ç ã o esq u isto sso m ó tica a g u d a . O s e x a m e s c o m p le
-S a n g u e:
C olesterol to ta l ... . . 141 m g . % (30-6-1959) H a n g er ... . . + +
M c. L a g a n ... 2,5u F ezes: ... ovos d ° T r l
churis
