EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS INTEGRINAS α
α
α2β
α
β
β1,
β
α
α
α
α3β
β
β
β1 E α
α
α
α5β
β
β
β1 EM FOLÍCULOS PERICORONÁRIOS ESPESSADOS
E CISTOS DENTÍGEROS INCIPIENTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL CURSO DE DOUTORADO EM PATOLOGIA ORAL
EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS INTEGRINAS αααα2ββββ1, α
α α
α3ββββ1 E αααα5ββββ1 EM FOLÍCULOS PERICORONÁRIOS ESPESSADOS E
CISTOS DENTÍGEROS INCIPIENTES
Doutorando: Gustavo Pina Godoy
Orientadora: Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz
Natal / RN 2005
Catalogação da publicação. UFRN/Biblioteca Setorial de Odontologia
Godoy, Gustavo Pina.
Expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 em folículos pericoronários espessados e cistos dentígeros incipientes/Gustavo Pina Godoy.__Natal,[RN], 2005.
120f. : il.
Orientadora: Lélia Maria Guedes Queiroz.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.
1. Cistos odontogênicos – Tese. 2. Folículo pericoronário – Tese. 3. Cisto dentígero – Tese. 4. Integrinas –Tese. 5. Imuno-histoquímica-Tese. I Queiroz, Lélia Maria Guedes. II. Título.
A DeusDeusDeusDeus, presença constante em minha vida, por me fazer forte e digno de merecer alcançar os meus objetivos, por me dar serenidade e discernimento de que este é apenas o início de uma luta diária pela qual sempre aspirei: a vida acadêmica.
Aos meus pais, MarcosMarcosMarcosMarcos e EneideEneideEneideEneide, responsáveis pela formação do ser humano em que me tornei., agradeço pela dedicação, apoio, carinho e por sempre me incentivarem a buscar algo maior. Através desta referência de amor incontestável, me mantive norteado sob todos os aspectos de minha construção pessoal. A vocês dedico não só esta tese, mas também a minha vida. Amo vocês!
“
Para ser grande, sê inteiro
Nada teu exagera ou exclui
Sê todo em cada coisa.
Põe quanto és no mínimo que fazes.
Assim em cada lago
A lua toda brilha
Porque alta vive.”
À minha irmã e grande amiga JulianaJulianaJulianaJuliana, agradeço cada instante de sua presença em minha vida. Seu cuidado e amor incondicional me servem como referência e alento.Desde os primeiros passos dividimos tudo juntos, e por isso comemoro mais esta vitória ao seu lado, como haverá de ser sempre assim! Obrigado por tudo e meu amor eterno!
Aos meus familiares, em especial ao meu irmão MarcMarcMarcosMarcososos, minha sobrinha GabriellaGabriellaGabriella, meus Gabriella cunhados AlexandreAlexandreAlexandre e IzabellaAlexandre IzabellaIzabellaIzabella e minha madrinha e segunda mãe MarlyMarlyMarlyMarly. Agradeço a torcida, o apoio e por se tornarem co-partícipes na sensação plena de família que tenho.
À minha orientadora Dra. Lélia Maria Guedes QueiroLélia Maria Guedes QueiroLélia Maria Guedes QueiroLélia Maria Guedes Queirozzzz, agradeço pelos ensinamentos, pela atenção especial com que sempre fui tratado, pela confiança irrestrita em mim depositada na realização das atividades acadêmicas e pelos laços de amizade que foram solidificados durante o Mestrado e o Doutorado. Serei sempre grato por sua boa vontade e disponibilidade constantes.
Aos professores deste Programa de Pós-graduação, em especial à Dra. Lélia Batista de Lélia Batista de Lélia Batista de Lélia Batista de Souza
Souza Souza
Souza, minha madrinha na profissão, agradeço pelo carinho, incentivo e por sempre me auxiliar em todas as instâncias; à Dra. Roseana de Almeida FreitasRoseana de Almeida FreitasRoseana de Almeida Freitas, pela convivência salutar, respeitosa e Roseana de Almeida Freitas descontraída e por seus valiosos ensinamentos; ao Dr. Leão Pereira PintoLeão Pereira PintoLeão Pereira PintoLeão Pereira Pinto, pela confiança em mim depositada, pelo estímulo e pela grande disponibilidade em oferecer seus préstimos; ao Dr. Antonio de Antonio de Antonio de Antonio de Lisboa Lopes Costa
Lisboa Lopes Costa Lisboa Lopes Costa
Lisboa Lopes Costa, pelo exemplo de dignidade e idealismo; e à Dra. Hébel Cavalcanti GalvãoHébel Cavalcanti GalvãoHébel Cavalcanti GalvãoHébel Cavalcanti Galvão, por sua doçura, respeito e atenção dispensadas. Não posso deixar de ressaltar a inesquecível Dra. Claudia Claudia Claudia Claudia Roberta L.V. Figueiredo
Roberta L.V. Figueiredo Roberta L.V. Figueiredo
Roberta L.V. Figueiredo, minha orientadora do Mestrado, que certamente me serve como referência profissional e contribuiu enormemente para minha evolução como patologista. Saudades de todos desde já!
À professora e amiga Jurema Freire Lisboa de CastroJurema Freire Lisboa de CastroJurema Freire Lisboa de CastroJurema Freire Lisboa de Castro, a quem atribuo todo o direcionamento da minha vida profissional. A você agradeço por despertar em mim o interesse pela Patologia Oral, por me orientar na opção por Programa para realização da minha Pós-graduação, por sua amizade, confiança e estímulo sempre constantes.
Ao professor e amigo Kenio Costa LimaKenio Costa LimaKenio Costa LimaKenio Costa Lima, pela dedicação sem medidas na análise estatística deste estudo, pelos exemplos de dignidade e caráter, e por ter se tornado um amigo tão caro e sincero.
sentimento puro e intenso de amizade verdadeira. Fica a certeza de que se só fosse por isso, minha vinda a Natal já teria valido a pena.Difícil e inevitável é dizer adeus, assim como impossível será não levá-los comigo nos meus melhores pensamentos.
Aos amigos de uma turma de Doutorado tão especial: MarcioMarcioMarcio, amigo fiel, honesto, sincero e Marcio grande caráter, RivadávioRivadávioRivadávio, amigo sempre disponível, irreverente e idealista, RosileneRivadávio RosileneRosileneRosilene, amiga solícita, sempre bem humorada e altruísta. O que fizemos por nós e pela Pós-graduação só resta ser lembrado com bastante orgulho e uma saudade sem fim!
Aos demais colegas da Pós-graduação, TarsilaTarsilaTarsilaTarsila, LeonardoLeonardoLeonardoLeonardo, JamilleJamilleJamilleJamille, FrancielFrancielFrancielFranciellililili, Andréa, João, Andréa, João, Andréa, João, Andréa, João, Karuza, Cassiano, Danielle, George, Igor, Simone, Flavio, Sormani, Fernanda, Carmem, Antonio Karuza, Cassiano, Danielle, George, Igor, Simone, Flavio, Sormani, Fernanda, Carmem, Antonio Karuza, Cassiano, Danielle, George, Igor, Simone, Flavio, Sormani, Fernanda, Carmem, Antonio Karuza, Cassiano, Danielle, George, Igor, Simone, Flavio, Sormani, Fernanda, Carmem, Antonio Luiz, Emanuel, João Luiz, Roberta, Janaina, Marta
Luiz, Emanuel, João Luiz, Roberta, Janaina, Marta Luiz, Emanuel, João Luiz, Roberta, Janaina, Marta
Luiz, Emanuel, João Luiz, Roberta, Janaina, Marta e Claudine Claudine Claudine agradeço pelos incontáveis Claudine momentos de descontração e pelas oportunidades de crescimento pessoal e profissional. Agradeço especialmente às amigas e “irmãs” ErickaErickaErickaEricka e RuthinéiaRuthinéiaRuthinéia, pela disponibilidade, companheirismo e Ruthinéia ternura. Sem vocês tudo poderia ter sido mais difícil.
Aos amigos que fiz em Natal e que estiveram sempre presentes, especialmente a SerginhoSerginhoSerginho, Serginho Karina
Karina Karina
Karina, ÂngelaÂngelaÂngelaÂngela e DemersonDemersonDemersonDemerson, com os quais vivi momentos inesquecíveis. Agradeço sobremaneira a Ketsia
Ketsia Ketsia
Ketsia, minha grande referência, a quem atribuo minha lucidez e determinação perante as tribulações e por me fazer sempre uma pessoa melhor no seu sentido mais pleno.
Pelo auxílio que tive de diversas pessoas e instituições para obtenção da amostra utilizada nesta tese, agradeço aos Serviços de Patologia Oral da UFPEUFPEUFPE, USPUFPE USPUSP----São PauloUSPSão PauloSão PauloSão Paulo, UNIFORUNIFORUNIFORUNIFOR, UFSUFSUFSUFS e UFMA
UFMA UFMA
UFMA, como também aos cirurgiões dentistas DanielDanielDaniella Medeiros Gomes, Jimmy Charles Daniella Medeiros Gomes, Jimmy Charles la Medeiros Gomes, Jimmy Charles la Medeiros Gomes, Jimmy Charles e Sergio Sergio Sergio Sergio Martorelli
Martorelli Martorelli
Martorelli que não mediram esforços em oferecer os seus préstimos.
Aos funcionários da Disciplina de Patologia Oral, Gracinha, Canindé, Sandrinha, HévioGracinha, Canindé, Sandrinha, HévioGracinha, Canindé, Sandrinha, HévioGracinha, Canindé, Sandrinha, Hévio e Idelzuite,
Idelzuite, Idelzuite,
Idelzuite, pela disponibilidade, bom humor e convivência tão salutar. Sentirei muita falta do nosso convívio.
Aos professores e funcionários da UEPB, UEPB, UEPB, pela acolhida calorosa, pelo estímulo e pela UEPB, paciência nos momentos em que minha ausência foi inevitável.
“Segue o teu destino
Rega as tuas plantas
Ama as tuas rosas
O resto é sombra
De árvores alheias.”
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES RESUMO
1 - INTRODUÇÃO... 17
2 - REVISÃO DA LITERATURA... 21
2.1- CISTO DENTÍGERO... 21
2.1.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS... 21
2.1.2- HISTOGÊNESE DO CISTO DENTÍGERO... 22
2.1.3- ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DO CISTO DENTÍGERO... 23
2.1.4- CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DO CISTO DENTÍGERO... ... 25
2.2- FOLÍCULO PERICORONÁRIO... 26
2.2.1- DIFERENCIAÇÃO ENTRE O CISTO DENTÍGERO INCIPIENTE E O FOLÍCULO PERICORONÁRIO ESPESSADO... 26
2.3- PROTEÍNAS DA MATRIZ EXTRACELULAR... 35
2.4- INTEGRINAS... 41
2.4.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS... 41
2.4.2- INTERAÇÕES ENTRE AS INTEGRINAS E OS COMPONENTES DA MATRIZ EXTRACELULAR... 43
2.4.3- ESTUDOS AVANÇADOS COM AS INTEGRINAS α2β1, α3β1 E α5β1... 44
2.4.4- ESTUDOS COM AS INTEGRINAS α2β1, α3β1 E α5β1 EM NEOPLASIAS MALIGNAS... 50
3 – PROPOSIÇÃO... 61
4 - MATERIAL E MÉTODOS... 63
4.1- CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO... 64
4.2- POPULAÇÃO... 64
4.3- AMOSTRA... 64
4.5- ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO... 65
4.6- ANÁLISE DO PERFIL IMUNO-HISTOQUÍMICO... 67
4.7- ANÁLISE ESTATÍSTICA... 68
4.8- IMPLICAÇÕES ÉTICAS... 69
5 - RESULTADOS... 70
6 - DISCUSSÃO... 83
7 - CONCLUSÕES... 99
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
QUADROS
Quadro 1- Especificidade, clone, recuperação antigênica, diluição e tempo de
incubação dos anticorpos utilizados
65
65
65
65
TABELAS
Tabela 1- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade geral de expressão das integrinas α2β1, α3β1 e
α5β1 em folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
73
73
73
73
Tabela 2- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade geral de expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 em relação aos folículos pericoronários e aos cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
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74
74
74
Tabela 3- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 na interface epitélio/tecido conjuntivo em folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
75
75
75
75
Tabela 4- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 na interface epitélio/tecido conjuntivo em relação aos folículos pericoronários e aos cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
76
76
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Tabela 5- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 nas ilhotas de epitélio odontogênico em folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
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76
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Tabela 6- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 nas ilhotas de epitélio odontogênico em relação aos folículos pericoronários e aos cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
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77
77
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Tabela 7. Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 nos contatos intercelulares em folículos pericoronários. Natal / RN, 2005
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78
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Tabela 8. Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 nos contatos intercelulares em cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
78
78
78
78
Tabela 9. Padrão de distribuição da integrina α3β1 nos espécimes de folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, 2005.
FIGURAS
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79
79
79
Figura 1- Fraca imunorreatividade para a integrina α
α
α
α
2β
β
β
β
1no epitélio
reduzido do órgão do esmalte no folículo pericoronário espessado
(Estreptoavidina- Biotina- 400x).
Figura 2- Expressão imuno-histoquímica discreta da integrina α2β1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
80
80
80
80
Figura 3- Forte marcação imuno-histoquímica da integrina α2β1 no limitante epitelial
do cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
80
80
80
80
Figura 4- Expressão imuno-histoquímica intensa da integrina α2β1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
80
80
80
80
Figura 5- Discreta marcação imuno-histoquímica da integrina α3β1 no epitélio reduzido do órgão do esmalte no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
81
81
81
81
Figura 6- Fraca imunorreatividade para a integrina α3β1 nas ilhotas de epitélio
odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
81
81
81
81
Figura 7- Expressão imuno-histoquímica discreta da integrina α3β1 no limitante
epitelial do cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
81
81
81
81
Figura 8- Discreta marcação imuno-histoquímica da integrina α3β1 nas ilhotas de
epitélio odontogênico no cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
81
81
81
81
Figura 9- Intensa marcação imuno-histoquímica da integrina α5β1 no epitélio reduzido do órgão do esmalte no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
82
82
82
82
Figura 10- Forte imunorreatividade para a integrina α5β1 nas ilhotas de epitélio
odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
82
82
82
82
Figura 11- Expressão imuno-histoquímica intensa da integrina α5β1 no limitante
epitelial do cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
82
82
82
82
Figura 12- Intensa marcação imuno-histoquímica da integrina α5β1 nas ilhotas de
epitélio odontogênico no cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x).
82
82
82
82
RESUMO
Uma das grandes controvérsias encontradas na literatura científica consiste no estabelecimento de critérios para distinção entre um folículo pericoronário espessado e um cisto dentígero incipiente. O objetivo do presente estudo consistiu em avaliar a expressão imuno-histoquímica das integrinas α2β1, α3β1 eα5β1 nas referidas entidades, onde foram selecionados 23 casos de folículos pericoronários espessados e 21casos de cistos dentígeros incipientes. Analisou-se a presença ou ausência de expressão destas integrinas nas ilhotas de epitélio odontogênico e nos epitélios constituintes de cada entidade, enfatizando a localização, intensidade e padrão de distribuição para comparação entre as mesmas. Todas as integrinas apresentaram marcação nos casos analisados. Foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p<0,0001) para a integrina α2β1 entre as duas entidades, apresentando os cistos dentígeros incipientes uma marcação mais intensa. Também se verificou diferença entre a camada basal e a suprabasal no epitélio cístico (p<0,0034). A integrina α3β1 apresentou uma diferença estatisticamente significativa (p<0,013) entre as duas entidades, com os cistos dentígeros incipientes apresentando uma tendência de marcação intensa. Em relação a integrina α5β1, não se observou diferença de expressão entre os dois grupos, ressaltando-se entretanto a intensa marcação desta integrina na maioria dos casos aqui avaliados, reforçando o entendimento da participação da mesma na diferenciação celular. Concluiu-se portanto que a maior expressão da integrina α2β1 em cistos dentígeros incipientes, bem como nas células da camada basal do epitélio deste cisto, pode estar relacionada com a maior atividade proliferativa das referidas células, enquanto que a tendência de expressão mais intensa da integrina α3β1 nos cistos dentígeros incipientes se deva à participação desta integrina na organização da estratificação epitelial bem como na expansão cística por possível ativação de metaloproteinases. Adicionalmente, verificou-se que estes achados corroboram a possibilidade de distinção histopatológica entre um folículo pericoronário espessado e um cisto dentígero incipiente, onde a metaplasia escamosa do epitélio reduzido do órgão do esmalte para um epitélio pavimentoso estratificado seria o primeiro sinal visível de transformação cística.
1. INTRODUÇÃO
O folículo pericoronário ou saco dentário corresponde a uma
condensação ectomesenquimal que envolve a coroa de um dente
não-erupcionado, sendo responsável pela orientação da erupção dentária.
O limitante epitelial constitui-se em epitélio reduzido do órgão do
esmalte, o qual é composto por camada única de células cúbicas.
O limitante epitelial deste tecido pode originar algumas patologias, dentre elas os cistos e tumores de origem odontogênica, destacando-se especialmente o cisto dentígero, o qual é conceituado, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), como um cisto folicular de desenvolvimento que envolve a coroa de um dente não-erupcionado e a ele está aderido na altura da junção amelocementária (KRAMER, PINDBORG, SHEAR, 1992).
Um dos pontos de grande discordância na literatura atual consiste no estabelecimento de critérios que ofereçam subsídios para o diagnóstico conclusivo de um cisto dentígero incipiente ou de um folículo pericoronário espessado.
Alguns estudos indicaram que o diagnóstico conclusivo de um cisto dentígero só pode ser emitido através da informação cirúrgica de presença de cavidade patológica entre a coroa dentária e a porção ectomesenquimal, ressaltando destarte que não é possível a distinção entre o cisto dentígero incipiente e o folículo pericoronário espessado através do exame histopatológico (DAMANTE, 1987; DALEY, WISOCKI, 1995).
característica preponderante, onde se verificaria que o mesmo se dispõe pelo espécime de maneira contínua e delgada em sua maior extensão (EISENBERG, 1995; GLOSSER, CAMPBELL, 1999; ADELSPERGER et al 2000).
Diante da grande controvérsia existente em torno deste assunto, estudos mais aprofundados são necessários para nortear os profissionais das áreas envolvidas, direcionando-os para um diagnóstico conclusivo. As integrinas representam uma família de heterodímeros com importante função em diversas atividades biológicas, em virtude de sua participação efetiva nos eventos que medeiam as interações célula-célula e célula-matriz extracelular, estando envolvidas na diferenciação das células através das camadas epiteliais de acordo com Decline e Rousselle (2001) e Hart, Healy e Jones (2003), o que justificaria desta forma sua utilização como um diferencial a mais para distinção entre o cisto dentígero incipiente e o folículo pericoronário espessado.
2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. CISTO DENTÍGERO
2.1.1.CONSIDERAÇÕES GERAIS
O cisto dentígero é definido como um cisto que se origina pela separação do folículo que envolve a coroa de um dente incluso, apresentando o termo “dentígero” o significado de “contendo um dente” (MABRIE et al., 2000). É o cisto odontogênico de desenvolvimento mais comum, sendo o segundo mais freqüente dentre todos os cistos odontogênicos, perfazendo aproximadamente 24% do total de cistos verdadeiros dos maxilares (KRAMER, PINDBORG, SHEAR, 1992; NEVILLE et al., 2004). Sua freqüência na população em geral tem sido estimada em 1,44 casos para cada 100 dentes não-erupcionados (KO, DOVER, JORDAN, 1999).
O cisto dentígero envolve a coroa de um dente incluso e a ele está unido no limite da junção esmalte-cemento. Ocorre com maior freqüência em terceiros molares inferiores, seguido dos caninos superiores e terceiros molares superiores. Raramente envolvem dentes decíduos sendo verificados principalmente em pacientes jovens, com a idade entre 10 e 30 anos, do gênero masculino e da raça branca. Ocasionalmente podem associar-se a dentes supranumerários, odontomas e tumores odontogênicos adenomatóides. Alguns casos de cistos dentígeros bilaterais ou múltiplos podem fazer parte do quadro de síndromes como a displasia cleidocraniana, a síndrome de Gorlin-Goltz e a síndrome de Maroteaux-Lamy ou mucopolissacaridose tipo VI. Na ausência destas síndromes, os cistos dentígeros bilaterais são raros (SOUSA, SOUZA, PINTO, 1994; BOYCZUK, BERGER, 1995; VALLEJO et al., 1998; SANDS, TOCCHIO, 1998; KO, DOVER, JORDAN, 1999; MABRIE et al., 2000).
Bento, Souza e Pereira Pinto (1996), em um estudo de 446 cistos odontogênicos, verificaram que o cisto dentígero foi a segunda lesão mais prevalente, correspondendo a 21,5% dos casos observados. Houve uma maior predominância de lesões no gênero masculino (60,4%) e nas três primeiras décadas de vida. As localizações mais freqüentes foram a região anterior da maxila e a posterior da mandíbula.
Os cistos dentígeros são raros na primeira década de vida (DALEY, WISOCKI, 1997; MABRIE et al., 2000; NEVILLE et al., 2004) O’Neil, Mosby e Lowe (1989) descreveram um caso de um paciente de 5 anos de idade, raça negra, com um cisto dentígero bilateral nos primeiros molares inferiores permanentes sem associação com síndrome alguma. Kusukawa et al. (1992) apresentaram um caso de um cisto dentígero em um paciente do gênero masculino com 2 anos de idade. Takagi e Koyama (1998) relataram a presença de um cisto dentígero associado a um segundo pré-molar superior no seio maxilar em uma paciente de 6 anos de idade. Sands e Tocchio (1998) descreveram um caso de uma paciente do gênero feminino com 3 anos de idade, que apresentava múltiplos cistos dentígeros situados nos dentes 31, 41, 36 e 46 e não era portadora de qualquer síndrome.
2.1.2. HISTOGÊNESE DO CISTO DENTÍGERO
A origem do cisto dentígero tem sido bastante discutida na literatura. Algumas destas lesões se desenvolvem precocemente na odontogênese, pela degeneração do retículo estrelado do órgão do esmalte, apresentando o dente envolvido, neste caso, hipoplasia do esmalte. Porém, em muitas outras situações, as coroas dos dentes envolvidos estão completamente formadas, sugerindo que o cisto origine-se pelo acúmulo de líquido entre a coroa do elemento dentário e o epitélio reduzido do órgão do esmalte, ou entre as camadas deste epitélio (BROWNE, 1991; KAYA, BOCUTOGLU, 1994; BENN, ALTINI, 1996; GALVÃO, SOUZA, 1999; MARTÍNEZ-PEREZ, VARELA-MORALES, 2001; NEVILLE et al., 2004).
2.1.3. ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DO CISTO DENTÍGERO
Clinicamente os cistos dentígeros pequenos são assintomáticos, sendo descobertos em radiografias de rotina. Alguns podem aumentar consideravelmente de tamanho chegando a causar assimetria facial, fato este que é bastante incomum. A tumefação e a dor estão associadas a infecções secundárias (KAYA, BOCUTOGLU, 1994; NEVILLE et al., 2004). Algumas lesões apresentam uma considerável expansão podendo ser confundidas com outras entidades quanto ao aspecto clínico. Quando se expande para o seio maxilar, esta lesão pode fazer diagnóstico diferencial com a mucocele, bem como a displasia fibrosa e alguns tumores odontogênicos, incluindo o ameloblastoma e o tumor de Pindborg ou tumor odontogênico epitelial calcificante (MABRIE et al., 2000).
Kaya e Bocutoglu (1994) relataram um caso de um cisto dentígero envolvendo a coroa de um canino superior que se estendia até o seio maxilar e o assoalho da órbita. O diagnóstico e tratamento inicial foram de um abscesso. Shapira, Smidt e Casap (1996) relataram um caso de cisto dentígero que envolvia o terceiro molar superior esquerdo, em um paciente do gênero feminino e de 32 anos de idade. Foi observada, clinicamente, uma área de drenagem na distal do segundo molar superior esquerdo e que apresentava uma bolsa periodontal de 10 mm, tendo o diagnóstico clínico inicial de uma lesão periodontal.
A punção biópsia do cisto dentígero revela a presença de um líquido cístico de cor que varia do amarelo claro ao marrom escuro, sendo, por vezes, sanguinolento. Sua composição bioquímica mostra níveis de imunoglobulinas semelhantes às do soro, sendo que apenas o nível de IgA está ligeiramente elevado. O nível de proteínas solúveis (acima de 5g/100ml) é semelhante ao dos demais cistos odontogênicos, apesar de discretamente menor, sendo, portanto, mais próximo dos valores do soro (DAMANTE, 1987).
geralmente é bem definida, com margens escleróticas, exceto quando o cisto está infectado. Em algumas situações, o deslocamento do dente envolvido para distâncias consideráveis é observado (BENTO, SOUZA, PEREIRA PINTO, 1996; KO, DOVER, JORDAN, 1999; MARTÍNEZ-PÉREZ, VARELA-MORALES, 2001; NEVILLE et al., 2004).
Yoshiura et al. (1997) realizaram uma investigação das características apresentadas por ceratocistos odontogênicos, cistos dentígeros e cistos radiculares na tomografia computadorizada. Estes definiram o padrão dos cistos dentígeros como predominantemente unilocular, com algumas lesões podendo exibir lobulações ou aspecto multilocular.
Shibata et al. (2004) realizaram uma avaliação radiográfica no intuito de verificar a relação entre os dentes decíduos e cistos dentígeros envolvendo os dentes sucessores permanentes durante a dentição mista. Para isto, foi desenvolvido estudo retrospectivo no qual foram selecionados 70 pacientes abaixo dos 16 anos de idade que tiveram o diagnóstico histopatológico de cisto dentígero, sendo utilizadas radiografias periapicais e panorâmicas para verificação de suas características radiográficas. A maioria dos casos de cisto dentígero (54 casos, 77%) acometeram a região de pré-molares, com 7 destes não apresentando o dente antecessor decíduo. Dos 47 casos restantes, 44 tiveram associação com a inflamação proveniente do dente antecessor decíduo em decorrência de extensas lesões de cárie.
O diagnóstico diferencial do cisto dentígero inclui outras lesões císticas, como o ceratocisto odontogênico e o cisto paradentário, e tumores odontogênicos como o ameloblastoma unicístico, o fibroma ameloblástico e o tumor odontogênico adenomatóide (ACKERMANN, COHEN, ALTINI, 1987; KO, DOVER, JORDAN, 1999; MARTÍNEZ-PÉREZ, VARELA-MORALES, 2001).
2.1.4. CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DO CISTO DENTÍGERO
do tipo mononuclear pode ser observada e, ocasionalmente, alguns polimorfonucleares também podem estar presentes. Ainda, na cápsula, podem ser encontrados áreas de hemorragia, depósitos de hemossiderina, edema, vasos congestos e imagens negativas de cristais de colesterol. O limitante epitelial apresenta-se contínuo e delgado constituindo-se de duas a quatro camadas de células epiteliais cúbicas, tendo a junção epitélio/conjuntivo plana. Na grande maioria dos casos, a camada basal apresenta-se indistinta das demais e sem núcleos polarizados. O conteúdo cístico é representado por um exsudato seroso ou hemorrágico com presença eventual de células epiteliais e inflamatórias (BROWNE, 1991; SOUSA, SOUZA, PINTO, 1994; BENN, ALTINI, 1996; JUÁREZ, LUCAS, LUCAS, 2000; NEVILLE et al., 2004).
No cisto dentígero secundariamente inflamado, a cápsula fibrosa apresenta-se mais colagênica, e exibe infiltrado de células inflamatórias crônicas. O limitante epitelial poderá mostrar variação de hiperplasia, com ocasional desenvolvimento de projeções arciformes. Células mucosas também podem ser encontradas neste revestimento epitelial (BENN, ALTINI, 1996; NEVILLE et al., 2004).
Dunsche et al. (2003) objetivaram verificar se o ameloblastoma unicístico pode ser confundido histologicamente com o cisto dentígero quando apenas dois cortes da peça forem examinados. Para isso foram avaliados 101 casos de lesões que radiograficamente se assemelharam ao cisto dentígero, tendo como critério de inclusão da amostra a lesão apresentar pelo menos 15 mm de diâmetro na radiografia panorâmica. A avaliação microscópica não identificou epitélio ameloblastomatoso nos 101 casos observados, levando os autores a concluir que o ameloblastoma unicístico não é confundido histologicamente com o cisto dentígero.
2.2. FOLÍCULO PERICORONÁRIO
órgão do esmalte composto por camada única de células cúbicas (MILLER, BEAN, 1994).
O folículo pericoronário parece regular muitos eventos celulares e moleculares na erupção dentária, incluindo a diferenciação osteoclástica necessária para a reabsorção do osso alveolar direcionando desta maneira um caminho para erupção dos dentes (WISE, YAO, 2003). Destaca-se dentre outras citocinas o TNF-α (fator de necrose
tumoral) que promove o recrutamento de células mononucleadas para o folículo pericoronário permitindo a referida diferenciação osteoclástica (YAO, WISE, 2003).
De acordo com Sands e Tocchio (1998), o espaço pericoronário, radiograficamente, apresenta-se radiolúcido, representando o espaço ocupado pelo tecido capsular do folículo. A espessura deste espaço varia entre os dentes, assim como entre os indivíduos, sendo influenciada pela espessura do próprio folículo. De acordo com estes autores, a presença de fluido acumulado entre o tecido mole capsular e a coroa determinaria um aumento dessa espessura e assim representaria um cisto.
2.2.1 DIFERENCIAÇÃO ENTRE O CISTO DENTÍGERO INCIPIENTE E O FOLÍCULO PERICORONÁRIO ESPESSADO
Para muitos autores a diferenciação de um cisto dentígero pequeno e um folículo pericoronário espessado na coroa de um dente incluso é uma tarefa bastante difícil (STANLEY, KROGH, PANNKUK, 1965; ELIASSON, HEIMDAHL, NORDENRAM, 1989; EISENBERG, 1993; MILLER, BEAN, 1994; DALEY, WISOCKI, 1995; KO, DOVER, JORDAN, 1999; GLOSSER, CAMPBELL, 1999; ADELSPERGER et al. 2000; DAMANTE, FLEURY, 2001; NEVILLE et al., 2004).
exclusivamente. Nenhum epitélio reduzido foi encontrado em pacientes acima dos 26 anos de idade e, quando este epitélio esteve presente, nenhuma concentração de células inflamatórias foi encontrada subjacente ao mesmo.
Os autores supracitados relataram que, geralmente, quando o folículo é separado do dente associado, o limitante epitelial do tipo reduzido do órgão do esmalte fica aderido ao esmalte, não sendo visto nos cortes histológicos devido à presença de fibrilas submicroscópicas (hemidesmossomos) que permitem uma adesão mais efetiva entre o referido epitélio e a superfície do esmalte, enquanto que o epitélio escamoso não se adere ao esmalte com a mesma intensidade, sendo visto portanto em uma concentração mais significativa nos espécimes analisados. Outro achado importante foi a redução do número de ilhotas de epitélio odontogênico com o passar da idade. Tais ilhotas, que nos jovens eram circundadas por tecido mixomatoso, também sofreram metaplasia escamosa com a idade, e o componente mixomatoso foi sendo substituído por colágeno. As calcificações no epitélio de revestimento e nos restos epiteliais também se intensificaram com o passar do tempo. Os autores ressaltaram ainda que o fato do epitélio escamoso predominar em pacientes acima dos 26 anos dificultaria bastante a distinção dos folículos pericoronários em relação aos cistos dentígeros incipientes.
Stephens, Kogon e Reid (1989) realizaram uma análise crítica da literatura usada como base para justificar a prática de cirurgias profiláticas de terceiros molares impactados assintomáticos, uma vez que é bastante citada a associação desses dentes impactados com alguma patologia ou com reabsorção radicular do dente adjacente. Os autores afirmaram que a extração só deve ser indicada quando houver uma patologia evidente como infecção, cistos, tumores ou reabsorções radiculares. De acordo com os mesmos, lesões como cisto dentígero não são tão freqüentes, bem como a transformação neoplásica do limitante destes cistos, tornando a indicação da remoção preventiva dos dentes impactados não-justificável.
Eliasson, Heimdahl e Nordenram (1989) investigaram radiograficamente alterações patológicas relacionadas a terceiros molares impactados em 644 pacientes. A amostra consistiu de 1211 dentes impactados, dos quais 477 eram dentes superiores e 734 eram dentes inferiores. Um espaço pericoronário patologicamente espessado indicativo de um cisto dentígero, com medida superior a 2,5 mm, foi observado em 5 dos dentes superiores e em 43 dos dentes inferiores, sugerindo uma pequena incidência desta lesão em dentes impactados. Estes autores recomendaram, por conseguinte, um acompanhamento clínico e radiográfico dos casos não indicativos de alterações patológicas.
Knights, Brokaw e Kessler (1991) avaliaram 170 espécimes obtidos de terceiros molares inclusos com o objetivo de observar a incidência do cisto dentígero nesta amostra. A idade dos pacientes variou dos 17 aos 39 anos (média de 21,6 anos), sendo a população composta por 126 homens e 44 mulheres. Os espécimes foram categorizados em 3 grupos: (1) cisto dentígero, (2) folículo dental hiperplásico com remanescentes de epitélio reduzido do órgão do esmalte (FDHR) e (3) folículo dental hiperplásico (FDH). O critério microscópico para os cistos dentígeros foi a presença de um limitante epitelial do tipo escamoso estratificado com mais de 3 camadas de células. Dos 170 espécimes, 76 (44,7%) foram diagnosticados como cisto dentígero.
masculino/feminino. O estudo revelou que 20% dos casos foram incorretamente diagnosticados, sendo especialmente o cisto dentígero, bem como o mixoma odontogênico e o fibroma odontogênico as lesões mais comumente referidas. Segundo os autores, o folículo pericoronário apresenta quantidade variável do limitante epitelial, com este epitélio podendo ser um epitélio reduzido do órgão do esmalte ou um epitélio escamoso estratificado, sendo a metaplasia escamosa justificada pela presença de uma inflamação crônica, por uma alteração inerente ao envelhecimento ou por uma possível formação de um cisto dentígero.
De acordo com Eisenberg (1993), o cisto dentígero origina-se a partir do limitante epitelial dos folículos pericoronários e que a alteração metaplásica do limitante epitelial de um epitélio reduzido do órgão do esmalte para um epitélio escamoso seria a marca inicial da degeneração de um folículo pericoronário para um cisto dentígero.
Miller e Bean (1994) preconizaram que o espaço folicular normal mede aproximadamente 2,5 a 3 mm entre a coroa dentária e a parede folicular, e, conseqüentemente, áreas radiolúcidas que excedam esta medida poderiam ser consideradas como um cisto dentígero.
esmalte para um epitélio escamoso em dentes impactados nos pacientes com maior faixa etária não ocasionaria um acréscimo na incidência de cistos dentígeros.
Adicionalmente, segundo os autores anteriormente referidos, para o diagnóstico do cisto dentígero recomenda-se que três critérios sejam observados: sendo eles: (1) radiolucidez pericoronária maior do que 4 mm em seu maior diâmetro; (2) histologicamente ser observado tecido conjuntivo fibroso exibindo limitante epitelial do tipo escamoso estratificado não-ceratinizado e; (3) espaço cístico observado cirurgicamente entre o esmalte e o limitante epitelial.
Moresco e Barbachan (1997) analisaram microscopicamente folículos pericoronários de terceiros molares inferiores, caninos superiores e terceiros molares superiores inclusos nos diferentes tempos de retenção, sendo examinados 280 espécimes e observadas alterações presentes no tecido conjuntivo e no epitélio odontogênico. O aspecto microscópico dos folículos pericoronários caracterizava-se por ser constituído por tecido conjuntivo fibroso bem organizado, variando desde áreas com aspecto mixóide até mesmo áreas hialinizadas. Verificou-se a presença de infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear, sem que houvesse perda das características de normalidade. Os remanescentes de epitélio odontogênico apresentaram-se dispostos sob a forma de ilhotas epiteliais ou sob forma de revestimento epitelial (epitélio reduzido do órgão do esmalte). Concluiu-se, dessa forma, que houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos dentários estudados, com relação às alterações microscópicas observadas, ressaltando-se, dentre elas, a redução do número de ilhotas de epitélio odontogênico com o aumento do tempo de retenção nos folículos pericoronários
dos folículos pericoronários (até antes dos 30 anos de idade) ou anaplásica (displasia ou carcinoma) em uma faixa etária mais avançada.
Andrade (1999) analisou 102 folículos pericoronários através da microscopia óptica com intuito de verificar alterações histológicas indicativas ou precursoras de patologias. Foram estudados folículos de dentes inclusos com cirurgia indicada, sendo excluídos da amostra aqueles cujo espaço pericoronário visualizado na radiografia panorâmica medisse mais que 4 mm de largura. Os folículos foram divididos em 2 grupos: (I) formado por folículos de terceiros molares e (II) por folículos de outros dentes, inclusive os supranumerários, sendo avaliada a relação das alterações histológicas com os fatores sexo, faixa etária e sintomatologia dolorosa.
O autor supracitado observou que a ocorrência de alterações histológicas como hiperplasia do epitélio de revestimento, proliferação dos restos epiteliais, formação cística, transformação ameloblastomatosa e inflamação na cápsula conjuntiva, esteve mais evidente no grupo II do que no I. O gênero feminino apresentou uma diferença significativa entre os grupos, enquanto no grupo II predominaram os casos com alteração histológica, no grupo I predominaram os espécimes com aspecto histológico normal. A relação entre a distribuição das alterações histológicas e os fatores faixa etária e sintomatologia não obteve significância estatística.
Para Ko, Dover e Jordan (1999) o espaço folicular radiograficamente normal é de 3 a 4 mm de diâmetro, podendo ser aventada a presença de um cisto dentígero quando o espaço é maior do que 5mm.
associados a terceiros molares impactados parece ser muito maior que a relatada em outros estudos radiográficos, ressaltando-se ainda que nenhuma outra entidade patológica foi diagnosticada.
Adelsperger et al. (2000) objetivaram avaliar histologicamente patologias de tecido mole pericoronário em terceiros molares impactados, com espaço folicular menor que 2 mm radiograficamente. Foram selecionados 100 espécimes e o diagnóstico de cisto dentígero foi dado quando se evidenciou metaplasia escamosa no limitante epitelial. A idade dos pacientes variou de 15 a 34 anos, com média de 18,9 anos, e a relação do gênero masculino/feminino foi de 1,5:1. Um aumento significativo da presença de metaplasia escamosa esteve relacionado com um aumento na idade dos pacientes. Os resultados mostraram que, em 34% dos pacientes, a presença de metaplasia escamosa era consistente com um cisto dentígero.
Ainda no estudo citado anteriormente, da amostra total, foram selecionados 10 casos de folículo pericoronário e 8 de cisto dentígero, com o objetivo de observar a atividade proliferativa celular no limitante epitelial através da marcação para o PCNA. Nenhum dos folículos marcou positivamente para o PCNA, enquanto 5 cistos dentígeros apresentaram marcação positiva. Logo, concluiu-se que a metaplasia escamosa é uma alteração patológica passível de ocorrer no desenvolvimento do cisto dentígero devido a um aumento da atividade celular nestas lesões, evidenciada pela marcação para o PCNA. Portanto, foi sugerido pelos referidos autores que a ausência de manifestações radiográficas não necessariamente reflete a ausência de uma lesão. Para eles, as alterações epiteliais são, possivelmente, alterações iniciais que parecem preceder alterações ósseas que, radiograficamente, caracterizam o cisto dentígero.
parâmetros radiográficos nem microscópicos que permitam diferenciar folículos pericoronários de cistos dentígeros incipientes, reforçando que o diagnóstico só seria possível de realizar quando clinicamente fossem detectados cavitação e conteúdo cístico pelo cirurgião.
Raimundo (2001) investigou em seu estudo o comportamento clínico, radiográfico e histológico de 104 folículos pericoronários de terceiros molares inferiores semi-inclusos. A faixa etária dos pacientes variou entre 18 e 26 anos. A largura da radiolucidez pericoronária alternou de 0,8 a 11 mm de diâmetro, sendo a sintomatologia dolorosa freqüente em 77% dos casos, existindo uma relação dessa sintomatologia com eventos inflamatórios.
Costa-Filho (2001) avaliou radiográfica e histologicamente o folículo pericoronário de terceiros molares inclusos humanos, em diferentes fases de rizogênese. Foram selecionados 25 pacientes na faixa etária de 13 a 22 anos, totalizando 46 dentes. A medida da radiolucidez pericoronária foi realizada em radiografia panorâmica, elegendo-se a área de maior largura, obtendo-se uma variação de 1 a 6 mm, com uma concentração de 70% dos casos entre 2 e 3 mm.
Ainda no estudo acima referido, na avaliação histológica do epitélio de revestimento, predominou o tipo reduzido do órgão do esmalte, na forma inativa, como também nos remanescentes epiteliais. Foi observada a presença de tecido conjuntivo fibroso com predominância para denso. A ausência de inflamação foi observada na maioria dos folículos e a calcificação foi um achado comum. O autor concluiu que a radiografia constitui um complemento ao diagnóstico clínico e histológico, não permitindo diagnóstico conclusivo da normalidade dos folículos, sendo impossível relacionar os estágios de rizogênese com os achados radiográficos e histológicos dos folículos pericoronários.
dentígero como a lesão mais comum. Segundo estes pesquisadores, quando essas medidas forem excedidas justifica-se a intervenção cirúrgica na região.
Curran e Damm (2002) realizaram um estudo identificando as características histopatológicas de uma extensa série de tecidos pericoronários em adultos, utilizando-se uma amostra de 2646 casos. Destes, obutilizando-servou-utilizando-se que 67,1% correspondiam a folículos pericoronários , enquanto que 32,9% apresentaram alguma patologia, onde o cisto dentígero correspondeu à lesão mais freqüente, seguido do ceratocisto odontogênico, odontoma, ameloblastoma, carcinoma, dentre outros. Os autores concluíram que os folículos pericoronários apresentam um grande potencial de transformação patológica, justificando portanto a remoção destes dentes inclusos quando houver algum sinal radiográfico significativo.
Godoy et al (2003) reavaliaram microscopicamente 113 casos diagnosticados como cisto dentígero no intuito de separar aqueles que deveriam ser classificados como folículo pericoronário, sugerindo desta forma uma alteração no diagnóstico destes casos. Para a reclassificação em folículo pericoronário, os critérios utilizados pelos autores foram a presença de um limitante epitelial delgado e descontínuo, do tipo reduzido do órgão do esmalte, bem como um tecido conjuntivo frouxo, discretamente vascularizado e com escassas células inflamatórias mononucleadas. Da amostra total, 13 casos (11,5%) foram reclassificados como folículos pericoronários.
2.3. PROTEÍNAS DA MATRIZ EXTRACELULAR
Uma das características dos cistos odontogênicos, dentre eles o cisto dentígero, é a contínua proliferação epitelial, que leva, em conseqüência, a um crescimento ininterrupto da lesão. Esta capacidade de proliferação varia entre os diferentes tipos de cistos odontogênicos, estando ainda não totalmente esclarecido o que leva esses epitélios a proliferarem. Recentes estudos tentam correlacionar a modificação dos componentes da matriz extracelular com a quebra da manutenção e integridade dos tecidos (TOSIOS, KAPRANOS, PAPANICOLAOU, 1998; WILSON, 1999).
sendo composta de glicosaminoglicanas, proteoglicanas, proteínas fibrosas (colágeno e elastina) e glicoproteínas (laminina, nidogênio, fibronectina, tenascina, ondulina e trombospondina). Ela atua como um filtro molecular e desempenha papel muito ativo e complexo na regulação do comportamento das células com as quais faz contato, influenciando seu desenvolvimento, migração, proliferação, forma e função. Pressupõe-se que a matriz exerça influências químicas e mecânicas na forma e fisiologia celular. As interações entre as células normais e a matriz extracelular podem ser alteradas em neoplasias e, dessa forma, pode influir na proliferação e invasão tumoral (WERNET, 1997; LIOTTA apud OLIVEIRA, 2000).
A membrana basal, também chamada de lâmina basal, é uma estrutura elástica composta por diversas moléculas, dentre elas o colágeno IV e VI, o heparan sulfato e o sulfato de condroitina, além de glicoproteínas como a laminina, a tenascina e a fibronectina. Esta membrana é constituída por três camadas, sendo elas: a lâmina lúcida, a lâmina densa e a lâmina reticular ou região de ancoragem (GONZÁLEZ et al., 1994; WILSON et al., 1999). O maior componente estrutural é o colágeno IV, o qual é unicamente encontrado nesta membrana e consiste numa proteína de alto peso molecular, formada por duas cadeias polipeptídicas (α1 e α2), unidas em uma única molécula tri-helicoidal que se dispõe em rede, constituindo o principal componente da lâmina densa, uma vez que os outros componentes da matriz são organizados através de sua estrutura. De acordo com Dumont e Bitonti (1994) a adesão a esta proteína pode ser crítica na migração de células tumorais através da camada endotelial e da membrana basal/matriz extracelular. O colágeno I também existe na matriz subendotelial.
A lâmina lúcida mede entre 10 e 50 nm, e se encontra adjacente à membrana plasmática basal das células que repousam na membrana basal, enquanto que a lâmina densa mede de 30 a 300 nm, estando situada logo abaixo da lâmina lúcida. Já a lâmina reticular, que contém as fibrilas de ancoragem, situa-se abaixo da lâmina densa mantendo contato com o tecido conjuntivo subjacente (THORGEIRSSON, TURPEENNIEMI-HUJANEN, LIOTTA, 1985; GONZÁLEZ et al., 1994).
arcabouço para as células durante a morfogênese, sendo assim requerida para a diferenciação terminal. Nos tecidos adultos, as maiores funções da membrana basal são: exercer suporte estrutural, promover a ligação entre as camadas celulares e o tecido conjuntivo intersticial subjacente, servir como barreira para a passagem de moléculas e controlar a proliferação celular (THORGEIRSSON, TURPEENNIEMI-HUJANEN, LIOTTA, 1985).
A laminina é a glicoproteína mais abundante da membrana basal, com alto peso molecular que varia de 200 a 400kD. É encontrada em todas as membranas basais teciduais, sendo sintetizada por células epiteliais. Sua molécula é constituída por uma cadeia pesada (α), e duas cadeias leves (β e γ), conectadas por pontes dissulfídicas que
assumem uma configuração assimétrica em forma de cruz. Tal proteína localiza-se na lâmina lúcida e é considerada um potente imunógeno, com capacidade de unir-se a sítios bacterianos específicos. Sua função é desconhecida, sendo sugerida uma possível atuação na adesão das células epiteliais basais à lâmina densa e ao colágeno IV, ao sulfato de heparana, à entactina e outros receptores protéicos. A laminina regula uma variedade de fenômenos biológicos incluindo fixação, crescimento, morfologia e migração celular (GONZÁLEZ et al., 1994; KOSMEHL, BERNDT, KATENKAMP, 1996; COLETTA et al., 1997).
A fibronectina é uma das proteínas da matriz extracelular mais abundante, tendo em sua estrutura duas cadeias polipeptídicas conectadas entre si por pontes dissulfídicas em forma de “V”. Apresenta sítios de ligação para o colágeno, heparina e receptores de superfície celular, sendo considerada, portanto, uma proteína adesiva. Muitas de suas funções são divididas com a laminina, formando parte de um sistema filamentoso de ancoragem da lâmina lúcida. Esta proteína tem atuação conhecida no processo de reparação tecidual através da reepitelização, estando, por conseguinte, relacionada com a adaptação espacial das células (GONZÁLEZ et al., 1994).
Armstrong e Armstrong (2000) relataram que a fibronectina em alguns tipos de matriz extracelular promove invasão tecidual, enquanto que em outros a presença da fibronectina inibe esta invasão. A diferença está relacionada ao fato de o tecido invasor estar migrando por uma matriz extracelular acelular ou se a invasão se dá em um tecido ricamente celularizado. Na primeira hipótese, a fibronectina promove a invasão tecidual enquanto que na segunda hipótese a mesma estabiliza a interface em contato com os tecidos e inibe a invasão.
Heikinheimo et al. (1991) avaliaram a distribuição de algumas proteínas de matriz extracelular em dois tipos de tumores odontogênicos, sendo eles o ameloblastoma e o fibroma ameloblástico, e em germes dentários. Para isto foram utilizados anticorpos monoclonais para a fibronectina, tenascina e laminina. Verificou-se que a fibronectina com um domínio oncofetal, já identificada em carcinomas, foi detectada focalmente nos ameloblastomas e estando ausente nos fibromas ameloblásticos e nos germes dentários. A tenascina apresentou forte marcação na membrana basal de todos os tumores odontogênicos, bem como nos germes dentários.
Ainda no estudo citado anteriormente, a laminina marcou fortemente em todos os espécimes, exceto em alguns focos nos ameloblastomas, onde a marcação esteve ausente. Estes resultados levaram os autores a sugerir que a expressão peculiar das proteínas de matriz extracelular no ameloblastoma pode estar relacionada com o seu comportamento agressivo e, em adição, que a tenascina e a fibronectina estão envolvidas em interações epitélio/mesenquimais durante o desenvolvimento dos dentes e dos tumores odontogênicos.
Becker, Schuppan e Müller (1993) verificaram a expressão imuno-histoquímica de algumas proteínas da matriz extracelular, dentre elas o colágeno IV e a tenascina, em lesões diagnosticadas como hiperplasias fibrosas e constataram que a distribuição destas é semelhante àquela observada na mucosa oral normal.
pequenos vasos sangüíneos e nas fibrilas nervosas localizadas na papila e no folículo pericoronário. Nas regiões onde ocorreu diferenciação de células mesenquimais em odontoblastos e de células do epitélio interno em ameloblastos, a expressão da laminina não foi observada. Os autores sugeriram que a expressão desta proteína na membrana basal está relacionada com a diferenciação celular e secreção da matriz orgânica.
Oliveira et al (2002) verificaram o padrão de distribuição da laminina e colágeno IV na membrana basal de 10 cistos radiculares, 10 cistos dentígeros e 10 ceratocistos odontogênicos. Os resultados desta pesquisa revelaram que a laminina e o colágeno IV apresentaram um padrão de marcação mais contínuo e intenso nos cistos radiculares, enquanto que nos ceratocistos odontogênicos foi descontínuo e fraco. Os cistos dentígeros apresentaram um padrão intermediário entre os citados anteriormente. Os autores sugeriram que, em virtude da fraca expressão das proteínas de membrana basal identificada nos ceratocistos odontogênicos, possíveis modificações nas relações interativas entre o epitélio e o tecido conjuntivo adjacente devem acontecer, o que poderia contribuir, de certa forma, para um comportamento biológico mais agressivo exibido por este cisto.
Raitz, Martins e Araújo (2003) pesquisaram a expressão imuno-histoquímica da laminina, colágeno IV, fibronectina e tenascina nos tumores originados do ducto intercalado das glândulas salivares, dentre eles o adenoma pleomórfico (8 casos), mioepitelioma (2 casos), adenoma de células basais (3 casos), adenocarcinoma polimorfo de baixo grau (11 casos) e carcinoma adenóide cístico (10 casos). Verificou-se que a laminina e o colágeno IV estiveram preVerificou-sentes em todos os tumores, principalmente na periferia das estruturas ductiformes, separando-as do estroma, sendo identificadas também no próprio estroma de todas as lesões. A fibronectina teve marcação semelhante, exceto pelo fato de não estar presente nos espaços pseudocísticos da variante cribiforme do carcinoma adenóide cístico. Observou-se adicionalmente que a fibronectina na membrana basal esteve espessada nos tumores malignos, sugerindo uma possível relação com a capacidade invasiva destas lesões.
apresentou-se variável entre os cistos estudados, sendo predominantemente fibro-reticular no mesênquima e linear, descontínuo e fraco em membrana basal nos cistos radiculares. Nos ceratocistos odontogênicos esta expressão foi fibrilar ou reticular no mesênquima e linear, contínua e mais intensa na membrana basal. Nos cistos dentígeros, a expressão desta proteína foi fibro-reticular no mesênquima e, em membrana basal, apresentou-se como uma linha descontínua. Os resultados demonstraram, portanto, diferenças no padrão de expressão das proteínas de matriz extracelular estudadas entre estes cistos, o que justificaria, segundo estes pesquisadores, as diferenças em seus comportamentos biológicos.
Estudos como os de Tiitta et al. (1994), Sekiguchi et al. (1995), Yoshida et al. (1997), Wernert (1997), Tosios, Kapranos e Papanicolaou (1998) e Wilson et al. (1999) têm sido realizados no intuito de estabelecer, com maior clareza, as alterações patológicas que ocorrem nas proteínas da matriz extracelular, favorecendo, em algumas situações relacionadas ao câncer, o processo de invasão tumoral, uma vez que a matriz extracelular, dentre outras funções, atua como mecanismo de suporte e ancoragem celular, além de mediar a ligação entre as células.
Sekiguchi et al. (1995) conjeturaram que a degradação de alguns tipos de colágeno, dentre eles o colágeno IV, pode facilitar a invasão de células tumorais em carcinomas de células escamosas orais.
De acordo com González et al. (1994) e Chiquet-Ehrismann (1995), as diferentes proteínas da matriz extracelular desempenham um papel extremamente importante na manutenção do equilíbrio tecidual, por interferir diretamente no comportamento celular. Sendo assim, qualquer alteração na expressão destas proteínas resultará em um comprometimento fisiológico dos tecidos.
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2.4. INTEGRINAS
2.4.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
várias proteínas da matriz extracelular ligarem-se ao mesmo complexo de integrinas por exemplo (VIRTANEN et al, 1990; TAKADA et al, 1997; GRUNDSTRÖM et al 2003; KARMAKAR, MUKHERJEE, 2003). De acordo com Grundström et al (2003) existem até o momento 8 subunidades β e 18 subunidades α que ao se combinarem originam 24
tipos distintos de integrinas, com capacidade de ligação a uma ou mais proteínas.
A subunidade α apresenta um polipeptídeo sinalizador, um longo domínio
extracelular (composto por aproximadamente 1008 a 1152 aminoácidos), um domínio transmembrana (composto em média por 20 a 30 aminoácidos), e um pequeno segmento citoplasmático (composto por volta de 22 a 32 aminoácidos). O domínio I extracelular é crítico para a função de ligação, apresentando todas as informações necessárias para o sítio de ligação. A subunidade β, composta por aproximadamente 770 aminoácidos, também apresenta este domínio I na região N terminal extracelular, a qual apresenta fragmentos críticos para ligações específicas (TAKADA et al, 1997; SIEBERS et al, 2005). Segundo Azuma et al (1996), a subunidade β é suficiente para ligações focais de
maneira ligante-independente, enquanto a subunidade α regula a especificidade das interações ligante-dependentes. Hoog et al (1994) ressaltaram que ambas as subunidades necessitam da presença de fatores intracelulares e cátions divalentes extracelulares, dentre eles os íons Ca+2 e/ou Mg+2, para adesão com seus ligantes.
Haier e Nicolson (2001) ressaltaram que a interação das integrinas ocorre em duas etapas distintas. Na primeira, estas se aderem aos seus ligantes de baixa afinidade. Para estes autores esta ligação de baixa afinidade parece ser a condição primária para ativação de uma ligação de maior afinidade, a qual estabiliza a adesão celular.
citoesqueleto e a matriz extracelular permite às células exercer uma força em seu ambiente. A geração desta força é crítica para muitos processos celulares, incluindo o deslocamento das células. A migração celular é, portanto, um processo cíclico que requer a participação das integrinas em muitas, senão em todas as etapas do processo (HOLLY; LARSON; PARISE, 2000).
Sua expressão nos tecidos e tumores pode refletir a origem e/ou desenvolvimento destes (VIRTANEN et al, 1990; HAIER, NICOLSON, 2001). De acordo com Virtanen et al (1990), a utilização de diferentes integrinas como receptores de membrana basal em vários tecidos pode, de maneira geral, regular as propriedades adesivas das células e controlar a sua função e diferenciação. Jensen e Wheelock (1995) referiram que na epiderme, por exemplo, a distribuição das integrinas ocorre principalmente na região pericelular dos ceratinócitos basais e nos imediatamente suprabasais, localizações que necessitam uma adesão célula-célula mais eficiente.
Segundo Cai et al (2000), as integrinas são capazes de realizar transdução de sinais através da membrana plasmática celular para regular processos como desenvolvimento, reparo, inflamação, trombose, tumorigênese e metástase. Elas precisam ser reguladas de diversas maneiras, sabendo-se que fatores de crescimento e diferenciação podem regular os níveis de expressão destas integrinas. Dentre estes se destacam o TGF-β, uma família de polipeptídeos que conhecidamente regula diversos processos, dentre eles a proliferação e diferenciação celular, e que podem modificar a expressão de diversos componentes na matriz extracelular bem como diferentes subunidades α e β das integrinas, alterando conseqüentemente a adesão e migração de vários tipos celulares.
2.4.2. INTERAÇÕES ENTRE AS INTEGRINAS E OS COMPONENTES DA MATRIZ EXTRACELULAR
Dentre as integrinas mais estudadas, destacam-se a α2β1 que se adere principalmente ao colágeno e laminina, α3β1 que se liga mais a laminina e epiligrina, e
α5β1 que apresenta uma maior especificidade a fibronectina (JENSEN, WHEELOCK,
Grundström et al (2003) referiram que quatro integrinas apresentam ligação intersticial ao colágeno, que são α1β1, α2β1, α10β1 eα11β1. Emsley et al (2004) relataram que o colágeno contém sítios de ligação específicos para as integrinas anteriormente referidas. Segundos estes autores, estas interações exercem um papel importante em diversas funções celulares, incluindo, adesão, disseminação, migração, divisão e expressão de diferentes fenótipos celulares. Adicionalmente, a desregulação das interações célula-proteínas da matriz extracelular está implicada no desenvolvimento de alguns processos patológicos como a trombose, crescimento tumoral e metástase.
De acordo com Heino (2000) e Haier e Nicolson (2001), a integrina α2β1 é expressa em vários tipos celulares, incluindo plaquetas, células epiteliais, fibroblastos, osteoblastos, condrócitos, células endoteliais, linfócitos e também células tumorais. Esta integrina serve como receptor de ligação ao colágeno ou laminina. Segundo estes autores, a ativação da integrina α2β1 pode ser acompanhada pela ligação de proteínas regulatórias ao domínio citoplasmático da integrina, que resulta em alterações conformacionais que permitem alta afinidade de ligação ao colágeno.
Ha-Chung, Wu e Huang (2004) referiram que, uma vez que as integrinas α1β1 e
α2β1 promovem migração celular, proliferação e reorganização da matriz extracelular,
seria possível que a ativação destas esteja envolvida também nos processos angiogênicos.
Segundo relatos de Darribère et al (2000), a perda da integrina α3β1 afeta a organização da membrana basal epidérmica, observando-se em conseqüência disto uma descontinuidade ultraestrutural e desgarramento celular, uma vez que a α3 pode dimerizar com a subunidade β1 para formar um receptor para a laminina e entactina. Segundo estes autores, a ausência desta integrina ou de outras associadas à subunidade
β1 afetam tanto na formação quanto na manutenção das membranas basais.
produção de metaloproteinases. Os autores ressaltaram ainda que estas funções são efetuadas com a ligação da integrina α3β1 com outras proteínas transmembrana além da laminina.
Labat-Robert (2002) ressaltaram que a α5β1 é uma integrina amplamente difundida entre os tecidos e está envolvida na deposição ativa da fibronectina na matriz extracelular pericelular, bem como na remodelação da mesma, exercendo um importante papel no crescimento, migração e tumorigenicidade celulares. Sua expressão inativa os genes de proliferação celular, destacando-se o c-fos, c-jun e jun B, reduzindo destarte o crescimento das células e a tumorigenicidade conseqüentemente.
2.4.3. ESTUDOS AVANÇADOS COM AS INTEGRINAS α2β1, α3β1 E α5β1.
Vários estudos têm sido realizados com o intuito de esclarecer a participação das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 em diversas situações, desde eventos fisiológicos até a possível participação das referidas integrinas em processos patológicos.
Blaschuk e Holland (1994) examinaram a expressão da integrina α5β1 durante o crescimento e diferenciação de culturas de células musculares de bíceps humanos. O tratamento de algumas destas culturas com o BudR, um análogo da timidina que inibe a diferenciação das células musculares, resultou em um aumento na expressão da subunidade α5. Entretanto, houve uma redução na expressão da α5β1 quando, mesmo acrescentando ao meio o BudR, foi retirado deste os fatores de crescimento, levando a crer que a expressão da α5β1 não é uma conseqüência da diferenciação terminal das células musculares, mas é dependente da combinação destes fatores de crescimento exógenos que também são necessários para a diferenciação e proliferação das células musculares.
devido ao seu envolvimento significativo na motilidade celular. Adicionalmente foi verificado que as referidas integrinas foram susceptíveis à influência regulatória da E-caderina na adesão celular.
Becker e Schuppan (1995) investigaram a expressão imuno-histoquímica de proteínas da matriz extracelular, bem como das integrinas α2, α3, α4, α5, α6 eβ4 em 14 espécimes de líquen plano, 5 de gengivas ortoceratinizadas e 4 hiperplasias fibrosas. As integrinas α2, α3 e α5 apresentaram expressão aumentada nas células epiteliais das camadas suprabasais no líquen plano, bem como uma maior expressão das mesmas na região pericelular das células inflamatórias na lâmina própria. Entretanto, os autores não verificaram correlação entre a distribuição das proteínas da matriz extracelular e os seus receptores de integrinas. Segundo os referidos pesquisadores, a reação auto-imune no líquen plano pode não ser direcionada aos ceratinócitos orais, e sim a um antígeno desconhecido no tecido conjuntivo subjacente.
Nishimura et al (1998) verificaram a expressão imuno-histoquímica das integrinas α2, α3 eβ4 em 9 casos de ceratocistos odontogênicos e em 6 casos de cistos dentígeros. As integrinas α2 e α3 foram expressas em todas as camadas celulares nos epitélios de revestimento cístico de ambas lesões. Nos epitélios de menor espessura, a expressão foi observada fortemente na camada basal, enquanto nas células suprabasais foi fraca ou esporádica. Segundo estes autores, a estratificação do epitélio pavimentoso depende do contato célula-célula que é mediado pela qualidade adesiva das integrinas
α2 e α3. Logo, a perda de expressão destas integrinas aparentemente leva a uma redução
na adesão célula-célula e constante desgarramento das células superficiais, favorecendo, portanto a ceratinização dessas células e conseqüente descamação. Os autores concluíram desta maneira que a espessura epitelial dos cistos odontogênicos está relacionada à distribuição das integrinas e que estas moléculas exercem importante papel na regulação do espessamento epitelial.
da laminina-5 na migração celular, observou-se que este processo é acompanhado por uma redução significativa na adesão a laminina-5 “selvagem”. Entretanto, a laminina-5 recém-sintetizada interage com a α3β1 tornando as células mais aderidas e retardando desta forma a migração celular. Já a interação da laminina-5 com a α2β1 mostrou-se essencial para a migração celular por toda extensão da laminina-5.
Bennett et al (2001) verificaram as diferenças na expressão das integrinas em diferentes e sucessivos estágios de uma linhagem osteoblástica oriunda da mandíbula humana. Em um grupo, as células cresceram na presença do EGF, dando um fenótipo proliferativo e menos diferenciado; em um outro grupo as células cresceram em um meio administrando vitamina D3 e hidrocortisona, resultando um fenótipo mais diferenciado; no terceiro grupo as células cresceram sem a administração de qualquer componente. A expressão da α5β1 esteve aumentada quando as células cresceram no meio que favoreceu o fenótipo osteoblástico, sugerindo que a sinalização através do receptor para a α5β1 é mais importante quando necessita a diferenciação celular. A subunidade α2 foi expressa em baixos níveis, tendo uma maior expressão quando o EGF foi adicionado, sugerindo-se desta forma que a α2 se expressa em momentos precoces, em tipos celulares em proliferação. A maior expressão da α3, principalmente nos osteócitos, sugere um papel para esta subunidade como mediador de interações célula- matriz após a diferenciação osteoblástica. Esses resultados levam a crer que as células em sucessivos estágios de diferenciação exibem diferentes padrões de expressão das integrinas, os quais contribuem para a diferenciação osteoblástica.
Grundström et al (2003) avaliaram a interação da α2β1, devido a sua grande especificidade de ligação ao colágeno, bem como de fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF), nas atividades funcionais com o colágeno utilizando para isto cultura de células de linhagem fibroblástica (GD25). Foi verificado que as células que perdiam a expressão das subunidades α1 e α2 das integrinas não aderiram ao colágeno.
Entretanto verificou-se que quando adicionado ao meio o PDGF, houve estimulação para interação dos fibroblastos com o colágeno através da integrina αvβ3 quando a função da β1 encontrava-se prejudicada, caracterizando, portanto, uma forma alternativa,
sob condição específica, de ligação celular ao colágeno.
Zhang et al (2003) analisaram a possibilidade de diferenciação glandular de um clone de células normais de intestino (Caco-2) em cultura de células, investigando o papel das integrinas α2 e α3 neste processo. Observou-se que, no grupo controle, as células Caco-2 se diferenciaram e apresentaram um aumento na expressão da α3. Entretanto, quando foram utilizados anticorpos monoclonais que bloquearam os efeitos das integrinas α2 e α3, não foi observada uma diferenciação glandular destas células, reforçando, por conseguinte, o papel significativo destas integrinas no referido processo.
Kataoka et al (2003) investigaram a expressão da integrina α2 em meio de cultura de fibroblastos oriundos da gengiva de ratos, sendo em seguida adicionada ao meio a ciclosporina em um grupo, e em um outro esta droga não foi administrada. A fagocitose colagênica, uma das formas de degradação do colágeno, foi medida in vitro, verificando-se que esta se apresentou sensivelmente reduzida no grupo submetido a ciclosporina. Adicionalmente, observou-se menor expressão da integrina α2 no grupo tratado com ciclosporina. Concluiu-se desta maneira que um dos fatores implicados na inibição da fagocitose colagênica foi a diminuição da expressão da integrina α2 nos
fibroblastos gengivais.
