Direitos Reprodutivos de Mulheres e Homens face à Nova Legislação
sobre Esterilização Voluntária
*Elza Berquó
CEBRAP - CNPD - UNICAMP/NEPO Suzana Cavenaghi
UNICAMP/NEPO
Introdução
A esterilização feminina voluntária tem sido há muito tempo uma prática comum no setor privado da saúde no Brasil como meio de controle da fecundidade. No setor da saúde pública, entretanto, a esterilização não era permitida, ou seja, o sistema público não tinha autorização para pagar as cirurgias de laqueadura tubária. No entanto, é de notório e amplo conhecimento que várias cirurgias eram de fato regularmente realizadas durante partos por cesariana (Barros et all 1991, Faúndes e Cecatti 1991 e 1993, Berquó 1993, Hopkins 1991, Souza 2001) e, fora do parto, muitas eram registradas como outros procedimentos médicos (Caetano 2000).
Como resultado destas práticas, a esterilização feminina se tornou o método mais utilizado dentre todos aqueles disponíveis para anticoncepção. De acordo com os dados da PNDS de 1996, a esterilização feminina consistia de 52,0% de todos os métodos contraceptivos utilizados, seguida em segundo lugar e com considerável distância, pela pílula, usada por 27,0% da população feminina. A esterilização masculina, por outro lado, é menos comumente praticada (2,4%)1 do que métodos tradicionais como a abstinência periódica (4,0%) e o coito interrompido (4,0%) PNDS (1997).
A despeito da inexistência de qualquer lei específica que proibisse a realização da esterilização voluntária, a sua prática não era permitida com base no Código Penal Brasileiro de 1940, Artigo 29, Parágrafo 2.III, o qual diz que qualquer lesão corporal de
* Trabalho apresentado no XIII Encontro da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, realizado
em Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil de 4 a 8 de novembro de 2002.
1 Estimativa obtida a partir das entrevistas realizadas com os homens. As demais estimativas referem-se à
natureza grave, resultando em debilidade permanente de membro, sentido ou função do corpo é considerada como crime. A esterilização voluntária era, portanto, interpretada como ofensa criminal, desde que resulta em perda ou incapacidade da função reprodutiva e sua prática carrega consigo uma penalidade de um a oito anos de reclusão.
O Código de Ética Médica (através da Resolução No. 1154, de 1984) proibia a esterilização voluntária até 1988, no entanto, casos excepcionais eram considerados quando existia indicação médica precisa, atestada por dois médicos ouvidos em conferência. Em 1988 o Código de Médica Ética revoga a decisão anterior e explicitamente exige que os médicos sigam as leis específicas, afirmando: “é vedado ao médico… descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento” (Artigo 43).
A ilegalidade associada à sua realização e a alta demanda pela esterilização explicam, em grande parte, porque a laqueadura tubária é tão freqüentemente praticada durante a cesariana no setor privado. Este fato é muitas vezes citado como uma das causas da extrema alta taxa de partos cirúrgicos realizados no Brasil e a alta e direta associação entre partos por cesariana e esterilização feminina. De acordo com a PNDS de 1996, mais de 50,0% de todas as esterilizações ocorreram durante um nascimento por cesariana. Nas regiões mais desenvolvidas do país estas estimativas chegam a 70,0%, indicando um abuso deste procedimento como meio de esterilização.
Assim como a esterilização voluntária não era legalizada, também o planejamento familiar no Brasil não era regulamentado e somente recentemente a legislação em saúde e direitos reprodutivos foi aprovada. Em 1997, a esterilização voluntária feminina e masculina foi regulamentada pela Portaria No. 144 do Ministério da Saúde, de acordo com a Lei No. 9263, de 1996, dentro de um escopo maior sobre a legislação do planejamento familiar (Brasil, 1997a e 1997b). O artigo principal da lei, com relação à esterilização diz que:
“Art.10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: I - em
homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado a pessoa interessada acesso ao serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe
multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce” (Portaria Nº144, de 20 de Novembro de 1997, Resolução 3).
O principal objetivo deste trabalho é avaliar os impactos que a nova lei sobre planejamento familiar tem tido na saúde reprodutiva das mulheres e homens no Brasil. Nós procuramos primeiro verificar se os critérios estipulados na lei têm sido observados durante a prática atual da esterilização feminina e masculina no sistema de saúde público e investigar como os profissionais da área médica têm percebido a lei do planejamento familiar, mais especificamente suas opiniões e práticas com relação aos critérios estipulados na lei. Em segundo lugar, nós propomos estimar o tempo de espera entre a solicitação pela cirurgia e a sua realização ou recusa, em diferentes contextos no Brasil (6 capitais de estado).
O Contexto da Esterilização Voluntária no Brasil Laqueadura Tubária
Os dados mais recentes indicam que, em 1996, 40% de todas as mulheres brasileiras casadas em idade reprodutiva estavam esterilizadas. Esta taxa varia de 29% na região Sul a 59% na região Centro-Oeste. Com a exceção do estado do Rio de Janeiro, o qual tem também alto percentual de mulheres esterilizadas, pode-se dizer que entre todos os métodos contraceptivos, a esterilização feminina é o método mais prevalente nas regiões menos desenvolvidas do país. (Tabela 1).
O leque de alternativas de contraceptivos tem sido reduzido em todo o país devido ao papel que a esterilização feminina tem tido entre todos os métodos. Em 1986 a esterilização feminina representava 49% de tais métodos e aumentou para 57% em 1996. A Tabela 1 mostra que esta concentração é ainda mais evidente nas regiões Nordeste (70%), Norte (75%) e Centro-Oeste (73%).
Os níveis educacionais também mostram uma correlação grande com a prática de esterilização feminina. A porcentagem de mulheres esterilizadas em 1996 varia de 46% entre as não alfabetizadas a 36% para as mulheres com 12 anos ou mais de estudos (Tabela 1). A situação das mulheres sem alfabetização, comumente as mais pobres, é alarmante, desde que a esterilização representa virtualmente o único acesso a algum método contraceptivo moderno.
A esterilização feminina está ocorrendo cada vez mais cedo na vida das mulheres. Os dados da PNDS (1997) mostram que a idade mediana da esterilização era de 28.9 anos, enquanto 10 anos antes, era de 31.4 anos. A Tabela 2 mostra que as laqueaduras são realizadas em idade bastante jovens, 20% de todas as mulheres esterilizadas se submeteram a esta cirurgia antes dos 25 anos e 57% antes dos 29 anos de idade.
Tabela 1. Esterilização Feminina entre mulheres casadas segundo região e anos de estudos. Brasil, 1996.
Características Esterilização Feminina
Esterilização Feminina em relação aos métodos modernos
(%)
Região
Estado do Rio de Janeiro 46.3 60.8
Estado de São Paulo 33.6 47.0
Região Sul 29.0 40.0 Região Centro-Leste 38.8 54.8 Região Nordeste 43.9 70.5 Região Norte 51.3 75.3 Região Centro-Oeste 59.5 73.5 Anos de Educação Nenhum 45.7 80.7 1 – 3 44.9 70.5 4 40.4 58.7 5 – 8 36.9 49.5 9 – 11 38.8 51.4 12 ou mais 35.7 46.8 Fonte: PNDS 1997.
Tabela 2. Distribuição de mulheres esterilizadas segundo idade no momento da cirurgia. Brasil, 1996.
Idade no momento da esterilização (em anos)
Mulheres Esterilizadas (%) Menos que 25 20.5 25 – 29 36.6 30 - 34 27.9 35 - 39 12.2 40 - 44 2.6 45 - 49 0.1 Total 100.0 Fonte: PNDS 1996. Vasectomia
Até a publicação, em 1997, dos resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde-PNDS de 1996, sobre o comportamento reprodutivo e sexual da população masculina de 15 a 59 anos, as únicas informações de âmbito nacional de que se dispunha sobre vasectomia provinham da declaração prestada pelas mulheres nas PNDS-86 e 96.
Segundo a referida pesquisa, praticamente todos os homens tinham conhecimento de algum método anticoncepcional, seja via respostas espontâneas ou após citação do entrevistador. O Condom era conhecido por 99.0% dos entrevistados, seguido da pílula, com 97.1%; 87.7% conheciam a esterilização feminina e 72.3%, a vasectomia. Quanto aos outros métodos denominados modernos, 57.8% conheciam os injetáveis, 48.5% se referiram ao DIU e 36.9% aos métodos vaginais. Chama a atenção que os homens se referissem mais à esterilização do que à vasectomia.
Quanto ao uso atual de algum método, foram de 60,4%, 74,0% e 73,3% as prevalências para a amostra total de homens, para os unidos e para os sexualmente ativos não-unidos, respectivamente (Tabela 3).
Como se pode observar (Tabela 3), a alta prevalência de uso no grupo dos homens unidos refere-se aos métodos femininos como a esterilização (40,3%) e a pílula (18,7%), uma vez que ao Condom correspondeu apenas a 5,2% dos usuários, somente 2,4% estavam vasectomizados e 5,3% usavam métodos tradicionais. Para os sexualmente ativos, não-unidos, o Condom tem peso importante no rol dos métodos, isto é, 39,8%.
A prevalência de vasectomizados atinge valores máximos nos grupos etários 30-34 anos (5.0%) e 35-39 anos (4.3%).
Tabela 3. Percentagem de homens, de 15-59 anos, usando anticoncepção, segundo método adotado. Brasil 1996 Método Atual Todos os Homens1 Homens Unidos1 Homens Sexualmente Ativos não Unidos1 Algum método Métodos modernos Pílula DIU Injetável Condom Esterilização feminina Vasectomia Métodos tradicionais Abstinência periódica2 Coito interrompido Outros3 60.4 56.3 15.1 0.8 0.9 14.7 23.4 1.4 4.1 2.1 2,0 0.1 74.0 68.6 18.7 1.1 0.9 5.2 40.3 2.4 5.3 2.8 2.5 0.1 73.3 68.8 23.3 0.7 2.1 39.8 2.9 0.1 4.5 1.7 2.8 0.0 1 Inclui também métodos usados pela parceira
2 Abstinência periódica inclui tabela, billings e temperatura.
3 Outros incluem chás de ervas, etc.
Fonte: PNDS 1996
Ao contrário do que ocorre com a esterilização feminina (Tabela 1), a prevalência da vasectomia aumenta com a escolaridade e é mais freqüente nas regiões Sudeste e Sul do país (Tabela 4).
Tabela 4. Homens de 15 a 59 anos, vasectomizados, segundo regiões e anos de estudo. Brasil, 1996 Características Vasectomizados % de Região Rio de Janeiro São Paulo Sul Centro-Leste Nordeste Norte Centro-Oeste 0.6 3.1 2.2 1.3 0.2 0.3 1.0 Anos de Estudo 0-3 4 5-8 9-11 12 ou + 0.4 0.0 1.3 2.9 5.2 Fonte: PNDS 1996 Implementação da Lei
Como mencionado anteriormente, os artigos da lei de planejamento familiar que aprovaram a esterilização voluntária foram regulamentados em meados de 1997, após terem sido inicialmente vetados, mas a laqueadura tubária foi autorizada no sistema público de saúde somente no final daquele ano através da Portaria No. 144 (20 de Novembro de 1997). Esta portaria criou um código de procedimento cirúrgico que permite que o sistema de saúde público pague pela realização da laqueadura tubária. O mesmo decreto governamental regulou o código de vasectomia, o qual, como discutiremos mais tarde, já vinha sendo pago pelo SUS desde 1992.
Outro aspecto importante da implementação da lei no SUS é que esta mesma Portaria especifica as regras de credenciamento dos hospitais para realizarem a esterilização voluntária pelo SUS e disponibiliza o formulário correspondente ao credenciamento. Adicionalmente, fornece o formulário individual de notificação ao SUS das cirurgias de laqueadura tubária e vasectomia, o qual inclui dados sobre o endereço do paciente, sexo, data de nascimento, número de filhos e escolaridade. Esta portaria permaneceu em vigor por mais de um ano e, durante este período, poucos hospitais no país foram credenciados. Como conseqüência, poucas esterilizações foram registradas no SUS neste tempo.
Em fevereiro de 1999 houve uma mudança significativa na regulamentação da lei, através da Portaria No. 048 de 11 de fevereiro de 1999. A maior modificação apresentada nesta portaria foi a proibição da realização da laqueadura tubária durante o período do parto ou aborto e até 42 dias depois destes, exceto em casos de cesarianas sucessivas anteriores2 e casos onde a exposição a outro ato cirúrgico representasse risco de vida para a mulher. Assim, são criados mais quatro novos códigos de procedimentos cirúrgicos pagos pelo SUS para realização de “Cesariana com Laqueadura Tubária em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores”, sem muitos esclarecimentos sobre as diferenças entre eles, aparentemente para grupos de risco distintos: 1) risco de vida; 2) risco de vida com atendimento recém-nascido na sala de parto; 3) risco de vida em hospitais amigos da criança e 4) em gestante de alto risco.
De acordo com os dados dos registros administrativos de autorização de procedimentos de internação hospitalar (AIH-DATASUS) há um incremento no número de esterilizações femininas registradas no Brasil (de 293 em 1998 para 15.370 em 2001). Este incremento aconteceu em todo o país, mas na região Sudeste foi onde mais cresceu o número de laqueaduras, mais especificamente ao se considerar os valores a partir de 1999, quando os códigos de laqueadura durante cesarianas sucessivas foram implementados (Tabela 5).
O número de vasectomias, apesar de mostrar valores bem abaixo da laqueadura, mostrou um crescimento similar de 1999 a 2001 (Tabela 5). Como mencionado acima, o sistema pagava pelo procedimento desde 1992 e, de acordo com os registros mostrados na Tabela 5, muitos casos foram registrados antes de 1998 (2.905 cirurgias). O maior incremento no número de vasectomias realizadas também ocorreu na região Sudeste. No entanto, na região Norte há um decréscimo no número de casos e no Nordeste, além de poucos casos, quase não há incremento no período. Este fato pode estar associado ao número limitado de urologistas credenciados para realizar a cirurgia, mas também pode ser o resultado de menor demanda nestas regiões devido ao mito que a vasectomia
2 Nenhuma das Portarias de regulamentação da lei especifica o número de cesarianas sucessivas a partir
da qual a esterilização feminina seria permitida no momento do parto, mas é de comum conhecimento que 3 cesarianas sucessivas é usada como parâmetro, ou seja, duas cesarianas sucessivas anteriores viabilizam a realização da laqueadura durante um terceiro parto por cesariana .
implica em perda da potência sexual, principalmente entre as camadas mais pobres da população.
Tabela 5. Número de esterilizações femininas e masculinas pagas pelo SUS, segundo as Grandes Regiões, Brasil, 1992 a 2001
Esterilização Feminina Esterilização Masculina Brasil e Grandes Regiões 1998 1999 2000 2001 1992-98 1999 2000 2001 Região Norte 26 231 385 596 109 9 33 11 Região Nordeste 121 914 3 104 3 259 679 98 237 236 Região Sudeste 34 472 2 258 7 050 1 942 127 788 1 751 Região Sul 107 668 2 322 3 215 86 88 429 659 Região Centro-Oeste 5 248 1 031 1 259 89 2 186 485 TOTAL 293 2 533 9 100 15 379 2 905 324 1 673 3 142 Fonte: AIH/DATASUS 1992 to 2001.
O baixo uso de vasectomia como método contraceptivo é fato notório, como observado anteriormente. Ainda assim, chama a atenção que o SUS pagasse este tipo de cirurgia, quando a laqueadura tubária não era paga por não ser legalizada. Os dois procedimentos cirúrgicos têm indicação terapêutica, além da esterilização. No caso dos homens, pode ser indicado como tratamento cirúrgico no refluxo vésico epididimário a fim de evitar infecções de repetição decorrentes de complicações de cirurgias, especialmente de próstata. No caso das mulheres, a laqueadura tubária pode ser indicada em caso de infecção de trompas, no entanto, a cirurgia indicada é cortar as trompas e não somente amarrá-las, como era feita a laqueadura há tempos atrás. No caso de infecção de trompas a cirurgia mais indicada é a salpingectomia, que é a extração da trompa infectada, a qual é procedimento pago pelo SUS.
Não se pode afirmar que o código de vasectomia tenha sido usado no SUS com o fim de esterilização, mas em casos das infecções seria mais provável encontrar a maioria dos homens com idades mais avançadas. Como se pode observar, Tabela 6, que apresenta o número de vasectomias pagas pelo SUS desde 1992, segundo a idade, são os homens entre 25 e 44 anos de idade, em sua grande maioria, aqueles que foram vasectomizados durante o período analisado.
No caso das mulheres, a demanda pela laqueadura tubária não podia ser autorizada pelo SUS. Assim, é interessante observar quais têm sido os procedimentos adotados pelos profissionais do SUS para atenderem parte da demanda. Por um lado, como dito anteriormente, muitas laqueaduras eram realizadas durante o parto por cesariana. Por outro lado, fora do parto, os médicos fazem laqueadura tubária pelo SUS utilizando o código de salpingectomia, como mencionado em entrevistas por alguns profissionais.
Tabela 6. Número de vasectomias pagas pelo SUS, por grupos de idades. Brasil e Grandes Regiões, 1993 a 1997 Região < 24 25-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 e+ Total Norte 9 46 20 4 2 3 1 85 Nordeste 30 325 126 39 16 10 10 556 Sudeste 39 651 363 189 65 27 42 1376 Sul 3 28 22 8 5 1 5 72 Centro-Oeste 3 47 18 7 4 0 1 80 Total 84 1097 549 247 92 41 59 2169 Fonte: AIH/DATASUS 1993 a 1997.
É interessante observar que quando o código de laqueadura tubária foi criado, os valores pagos pela cirurgia, gastos com hospital, com o profissional de saúde, e idades mínima e máxima permitidas, são exatamente as mesmas que as do procedimento de salpingectomia, segundo as tabelas de procedimentos médicos do DATASUS. Na Tabela 7 pode-se observar a variação do número de salpingectomias pagas pelo SUS desde 1992 a 2001, segundo as grandes regiões.
Tabela 7. Número de salpingectomias pagas pelo SUS segundo ano de competência. Brasil, 1992-2001 Região 1 992 1 993 1 994 1 995 1 996 1 997 1 998 1 999 2 000 2 001 Total Norte 6 000 6 385 7 210 4 964 5 159 3 592 5 264 5 396 5 305 3 907 53 182 Nordeste 9 428 9 423 10 090 7 969 8 203 6 429 8 503 9 335 10 964 7 829 88 173 Sudeste 14 595 12 374 13 070 9 705 9 220 8 322 7 871 8 549 9 690 7 770 101 166 Sul 3 216 2 535 2 483 1 696 1 790 1 341 1 633 1 528 1 789 1 273 19 284 Centro-Oeste 3 652 2 391 2 893 1 889 1 879 1 604 2 239 2 157 2 131 1 570 22 405 Total 36 891 33 108 35 746 26 223 26 251 21 288 25 510 26 965 29 879 22 349 284 210 Fonte: AIH/DATASUS 1992 a 2001.
Na Tabela 8 pode-se observar a distribuição por regiões, segundo os grupos de idade para a salpingectomia antes da implementação da lei. Verifica-se, assim como no
caso do número de vasectomias pagas antes da legalização do procedimento de esterilização voluntária, que a absoluta maioria dos casos ocorreram para mulheres com até 39 anos de idade (93% dos casos).
Tabela 8. Número de salpingectomias pagas pelo SUS, por grupos de idades. Brasil e Grandes Regiões, 1993 a 1997. Valores Absolutos Região 15-24 25-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 e+ Total Norte 7923 15516 2606 799 163 64 95 27166 Nordeste 12608 22517 4546 1549 399 131 166 41916 Sudeste 6396 31309 10245 3549 577 162 249 52487 Sul 1442 5158 1977 817 236 79 83 9792 Centro-Oeste 2438 5931 1440 524 165 53 48 10599 Total 30807 80431 20814 7238 1540 489 641 141960 Porcentagens Norte 29,17 57,12 9,59 2,94 0,60 0,24 0,35 100,00 Nordeste 30,08 53,72 10,85 3,70 0,95 0,31 0,40 100,00 Sudeste 12,19 59,65 19,52 6,76 1,10 0,31 0,47 100,00 Sul 14,73 52,68 20,19 8,34 2,41 0,81 0,85 100,00 Centro-Oeste 23,00 55,96 13,59 4,94 1,56 0,50 0,45 100,00 Total 21,70 56,66 14,66 5,10 1,08 0,34 0,45 100,00 Fonte: AIH/DATASUS 1993 a 1997.
Regulamentação da esterilização voluntária nos locais da pesquisa
Todos os municípios onde a pesquisa foi realizada faziam parte do Sistema Unificado da Saúde, mas em alguns deles o sistema ainda não estava totalmente implementado em 2000, quando o trabalho foi levado a campo. O município de São Paulo é um exemplo destes: na época da pesquisa tinha dois sistemas de saúde operando na cidade, um em nível estadual e outro em nível municipal. A situação é ainda mais heterogênea entre as várias cidades em termos de organização dos cuidados com a saúde reprodutiva e, especialmente, com relação ao estágio de credenciamento das unidades de saúde que realizam a esterilização voluntária.
Dentre as seis cidades estudadas, as mais organizadas, em termos de cuidados com a saúde reprodutiva e disponibilidade de serviços de planejamento familiar, são Curituba, Belo Horizonte e São Paulo, onde os programas de planejamento familiar estão operando desde 1994. Nas duas primeiras cidades e no sistema municipal de saúde em São Paulo existe regulamentação municipal específica para a prática de esterilização
no SUS. Em Recife e Cuiabá a organização do sistema de cuidados com a saúde reprodutiva é mais recente e ainda não está totalmente implementado em todas as unidades básicas de saúde, portanto, não tem nenhuma regulamentação específica sobre a esterilização. No começo da pesquisa o programa de saúde reprodutiva em Palmas ainda não estava implementado, apesar de estar sendo planejado desde 1997, mas durante a realização da pesquisa de campo o programa foi finalmente implementado.
Nos locais onde existe regulamentação específica sobre a esterilização voluntária, esta não está perfeitamente de acordo com as normas e critérios definidos na lei. Na verdade, os critérios usados restringem mais o acesso à esterilização feminina e masculina no sistema de saúde pública do que a própria lei. A interpretação incorreta da lei mais comumente encontrada é a combinação dos critérios sobre idade e número de filhos, onde o critério 25 anos “ou” 2 filhos é substituído por 25 nos e 2 filhos. Isto em geral ocorre porque os médicos explicitamente dizem que as mulheres (nunca os homens) muito jovens estão sendo esterilizadas e as taxas de arrependimento são muito altas, no entanto, a literatura sobre a questão não encontra casos de arrependimento suficientes para comprovar este argumento (Hardy et all 1996, Vieira e Ford 1996). Outra distorção da lei usualmente exercida é o aumento da idade e número de filhos mínimos exigidos pelas regulamentações municipais. Adicionalmente, vale ressaltar que alguns critérios que não são incluídos na lei são muitas vezes mencionados e utilizados na prática, tais como condições sócio-econômicas e estabilidade conjugal.
O protocolo de planejamento familiar em Curitiba explicita que a laqueadura tubária é permitida para mulheres com pelo menos 25 anos de idade e com 2 filhos vivos. A esterilização para os homens tem critérios ainda restritivos que para as mulheres, pois a vasectomia somente é permitida em homens com pelo menos 30 anos de idade, com 3 filhos e sem doença genital conhecida. De acordo com alguns profissionais da saúde entrevistados, a base para esta restrição é que o sistema deve estabelecer prioridades para selecionar os indivíduos para autorizar a esterilização, pois a quantidade de cirurgias realizadas mensalmente é definida por cotas, as quais são insuficientes para atender a alta demanda.
Em São Paulo, apesar das regulamentações locais não conterem explicitamente interpretações erradas da lei, elas estão implícitas nas normas existentes. Os serviços de
saúde municipais em São Paulo usam um procedimento de pontuação para selecionar e dar prioridades para a aprovação das solicitações pela esterilização. Indivíduos abaixo de 30 anos e com menos do que 3 filhos não conseguem atingir a pontuação mínima, 5 pontos, necessária para a aprovação do pedido. Os serviços estaduais não seguem o mesmo sistema de pontuação e não há um protocolo escrito a ser seguido, mas as regras de 30 anos de idade e ter 3 filhos ou mais são utilizadas nos hospitais estaduais, de acordo com as informações obtidas nas entrevistas com os profissionais de saúde destes estabelecimentos.
Uma lei municipal sobre a esterilização voluntária tem estado em efeito em Belo Horizonte desde 1994, a qual é mais restrita que a lei federal com relação ao critério de idade mínima. Homens e mulheres devem ter pelo menos 30 anos de idade para conseguirem autorização para seus pedidos de esterilização. A maior dificuldade em Belo Horizonte é a escassa disponibilidade de leitos hospitalares que são necessários antes da marcação da cirurgia.
Como mencionado acima, Recife, Cuiabá e Palmas não têm regulamentação municipal para a esterilização voluntária, mas os critérios seguidos para realizar a cirurgia, pelo menos no discurso dos profissionais de saúde, são os mesmos explicitados na lei federal. No entanto, algumas vezes estes são mal interpretados e alguns critérios que não existem são mencionados, como nos outros municípios, como é o caso das condições sócio-econômicas e estabilidade conjugal. Finalmente, é importante mencionar que durante o trabalho de campo em Palmas o secretário da saúde proibiu a prática da esterilização voluntária paga pelo SUS, alegando que os candidatos a cargos públicos poderiam trocar esterilizações por votos.
Descrição da Coleta de Dados e Metodologia Estratégia para Coleta de Dados
O dados utilizados foram coletados em uma pesquisa realizada em colaboração com organizações governamentais e não-governamentais locais e com os estabelecimentos de saúde de seis grandes cidades (Palmas, Recife, Belo Horizonte, São Paulo, Curitiba e Cuiabá) durante o ano de 2000. A pesquisa, detalhada abaixo, consistiu de um acompanhamento de mulheres e homens (denominados de usuários)
que solicitaram esterilização nos estabelecimentos de saúde e também de entrevistas com os profissionais de saúde, sempre utilizando questionários estruturados.
O acompanhamento consistiu de um primeiro contato com os usuários e contatos mensais durante 6 meses, com uma amostra de 88 mulheres e 71 homens que solicitaram a esterilização em um estabelecimento saúde público ou conveniado com o SUS. A amostra inicial foi distribuída por cotas em cada estabelecimento de saúde, totalizando 15 mulheres e 15 homens em cada município. Entretanto em algumas cidades, especialmente Cuiabá e Recife, a amostra não pode ser completada depois do período de capitação para a primeira entrevista (4 meses depois do início da pesquisa). Em outros casos, o contato com o usuário foi perdido e não pode ser mais substituído por novo usuário (Tabela 9).
Dois tipos de estabelecimentos de saúde serviram como locais de captação e usuários (portas de entrada). Um tipo é referido aqui como serviço ambulatorial de hospitais, definidos como estabelecimentos fisicamente anexados a um hospital, mas gerenciado independentemente. O segundo é serviço ambulatorial de centro de saúde. Uma característica em comum destes dois tipos de estabelecimentos é que eles não realizam cirurgias maiores, portanto, as mulheres devem ser referenciadas a um hospital para realizar a laqueadura tubária. A maior diferença entre estes centros de saúde que os serviços ambulatoriais de hospitais usualmente encaminham as usuárias a serem laqueadas para o hospital no qual estão anexados, possivelmente diminuindo as dificuldades burocráticas e melhorando o acesso à cirurgia. A esterilização masculina, por outro lado, pode ser realizada em qualquer um destes tipos de centros de saúde, pois tem a característica de ser um procedimento ambulatorial de relativa simplicidade.
Os centros de saúde foram escolhidos aleatoriamente, com um total de 5 em cada cidade, distribuídos entre os dois tipos de ambulatórios descritos acima, de acordo com a disponibilidade destes no município. Foram selecionados e entrevistados as três primeiras mulheres e três primeiros homens que solicitaram a esterilização nestes centros de saúde após o início da pesquisa. Depois do contato inicial, os entrevistados foram contatados mensalmente (com entrevistas pessoalmente ou por telefone) pelos seis meses seguintes, para verificar se a esterilização tinha sido realizada ou negada.
Quando uma destas situações ocorreu, ou no final dos seis meses, uma entrevista final foi agendada.
Além do acompanhamento dos usuários, várias entrevistas com os profissionais de saúde foram realizadas, utilizando questionários estruturados. Depois de completar a cota do primeiro com os usuários o coordenador ou gerente do centro de saúde foi entrevistado, totalizando 31 entrevistas realizadas. Adicionalmente, cinco entrevistas com os gerentes de hospitais foram realizadas em cada município de estudo, exceto em Palmas, onde somente existem 3 hospitais (Tabela 9), somando mais 28 entrevistas. Finalmente, os coordenadores municipais e estaduais responsáveis pela saúde reprodutiva, em cada município, foram entrevistados.
Tabela 9. Número de entrevistas realizadas na pesquisa por tipo de entrevistado Capital-Estado Homens Mulheres Ambulatório Gerente de
Gerente de Hospital Coordenadores municipais e estaduais da Saúde Reprodutiva Palmas-TO 13 15 5 3 2 Recife-PE 9 15 5 5 2 Belo Horizonte-MG 14 16 5 5 2 São Paulo-SP 11 13 6 5 2 Curitiba-PR 15 16 5 5 2 Cuiabá-MT 9 13 5 5 2 Total 71 88 31 28 12
Fonte: Estudo Multicêntrico sobre o Impacto da nova Legislação sobre o Planejamento Familiar, 2000.
Métodos de Análise dos Dados
A abordagem metodológica utilizada para detectar diferenças nas chances que certos grupos de usuários podem ter para conseguir fazer a esterilização pelo SUS consiste principalmente de análise de distribuições bivariadas para variáveis selecionadas, devido ao pequeno tamanho da amostra. Investiga-se também se a combinação para os principais critérios especificados na lei, idade e número de filhos, são ou não uma restrição associada à realização da esterilização.
O tempo de espera desde a solicitação até a realização da cirurgia foi analisado com método de análise de sobrevivência, baseado na abordagem de tábua de vida, para detectar possíveis características que pudesse diferenciar a probabilidade de obter
esterilização no SUS. Casos censurados (0) foram definidos como aqueles em que os indivíduos “falharam” no seu intento de obter a esterilização após o período de observação (6 meses), ou que saíram do estudo pelos mais diversos motivos. Os casos (1) são considerados aqueles onde os indivíduos foram esterilizados dentro do período do acompanhamento. Neste caso, a probabilidade de “sobrevivência” é assumida como a probabilidade de não obter esterilização e falha é associada com a probabilidade de obter a esterilização. O modelo foi estimado utilizando-se o procedimento lifetest do SAS (1999-2000).
Para as entrevistas com os profissionais de saúde, neste trabalho analisam-se somente aqueles aspectos relacionados com o conhecimento dos critérios definidos na lei com relação à esterilização feminina e masculina. Finalmente, com o objetivo de obter casos suficientes para a análise, os dados são agregados, sem diferenciar as tendências entre as cidades.
A amostra
Como pode ser visto na Tabela 10, das mulheres e dos homens que demandaram a esterilização cirúrgica, 71.9% e 70.4%, respectivamente, o fizeram usando ambulatórios de centros de saúde do SUS como porta de entrada, cabendo aos ambulatórios de hospitais o restante da demanda.
A amostra de mulheres esteve composta de 53.4% de negras, de 55.7% na faixa de 26 a 34 anos, de 77.3% de casadas ou unidas, 72.7% tiveram três ou mais filhos nascidos vivos, 62.9% se declararam católicas e 54.5% não chegaram a completar o ensino fundamental.
Tabela 10. Composição da amostra de pessoas que demandaram esterilização, segundo variáveis sócio-demográficas, por sexo
Variáveis Mulheres (88) Homens (71) Variáveis Mulheres (88) Homens (71) Idade (em anos)
< = 25 26 – 34 35 + Total 23.9 55.7 20.4 100.0 7.0 40.8 52.2 100.0
Renda Familiar Per Capita (em Reais)
< = 40 41-80 81 + Total 39.8 27.3 32.9 100.0 9.9 15.5 74.6 100.0 Raça Branca Negra Outra Total 37.5 53.4 9.1 100.0 45.1 50.7 4.2 100.0 Religião Católica Outras Total 62.5 37.5 100.0 56.3 43.7 100.0 Anos de Estudo 0-3 4-7 8 + Total 12.5 42.0 45.5 100.0 7.0 26.8 66.2 100.0 Número de Nascidos Vivos < = 2 3 + 27.3 72.7 42.3 57.7 Status Conjugal Casado Não Casado Total 77.3 22.7 100.0 95.8 4.2 100.0
Tipo de Serviço de Saúde
Serviço Ambulatorial Serviço Ambulatorial de Hospital Total 71.9 28.1 100.0 70.4 29.6 100.0
Quanto aos homens, a maior parte também era negra (52.1%), porém mais velhos, isto é, 52.2% na faixa de 35 ou mais anos de idade, quase todos casados ou unidos (95.6%), 57.7% com 3 ou mais filhos, 66.2% com no mínimo com ensino fundamental completo e 56.3% com filiação religiosa católica. Vale salientar que quanto à renda familiar per capita, os homens encontravam-se em situação melhor do que as mulheres, ou seja, 74.6% na faixa mais elevada, a qual foi atingida por apenas 32.9% das mulheres.
Analisando a composição por idade e número de filhos nascidos vivos, das amostras de mulheres e de homens que demandaram a esterilização cirúrgica, Tabelas 8a e 8b, respectivamente, se pode observar algumas diferenças. Enquanto mulheres de 26 a 34 anos com dois ou mais filhos predominam na amostra feminina, ou seja, correspondem a 62.5%, no conjunto dos homens, o segmento mais freqüente, correspondendo a 46.5% do total, tem 35 ou mais anos de idade e dois ou mais filhos.
Tabela 11. Composição da demanda por esterilização, segundo idade e número de filhos, por sexo
8a – Mulheres 8b - Homens Número de Filhos Nascidos
Vivos
Número de Filhos Nascidos Vivos Idade < = 1 2 ou + Total Idade < = 1 2 ou + Total Até 24 0.0 15.9 - Até 24 0.0 4.2 - 25-34 1.1 62.5 - 25-34 4.2 39.4 - 35 e + 1 19.3 - 35 e + 5.6 46.5 - Total -- - 100.0 Total - - 100.0
Outra informação que foi também levantada na primeira entrevista com as demandantes referiu-se ao uso atual de métodos anticoncepcionais. Quase um quarto do total de mulheres não estava usando nenhum meio para evitar uma concepção (Tabela 12). Das usuárias, a pílula respondeu por 30.7%, seguida do preservativo masculino pelos seus parceiros, 23.9%, vindo os injetáveis em terceiro lugar, 10.2%.
Tabela 12. Uso de métodos anticoncepcionais relatados na primeira entrevista, por sexo
Métodos Mulheres Homens
Contraceptivo Oral 30.7 23.9 Condom 23.9 32.4 Injetáveis 10.2 - DIU 6.8 - Tabelinha 2.3 - Coito Interrompido 1.1 4.2 Outros 1.1 - Não usavam 23.9 39.5 Total 100.0 100.0
Dentre os homens, a proporção de não uso foi mais elevada, ou seja, 36.6%, alcançando 39.5% caso se inclua dois casos em que por estar a parceira laqueada, eles não usavam nenhum método. Dos usuários, o preservativo se destaca com 32.4%, seguido da pílula pelas suas parceiras, com 23.9%. Vale registrar ainda que 98.1% dos entrevistados sabiam que a laqueadura pode ser irreversível.
Resultados
Demandas Atendidas
Após um seguimento de aproximadamente seis meses, apenas 25.8% das mulheres que demandaram esterilização tiveram sucesso. Dentre os homens, 31.0% conseguiram a vasectomia (Tabela 13).
Tabela 13. Proporção de mulheres e homens esterilizados, segundo variáveis sócio-demográficas
% de Esterilizados Variáveis
Mulheres Homens Idade (em anos)
< = 25 26 – 34 35 + 28.6 24.0 27.8 0.0 24.1 40.5 Raça Branca Não Branca 21.2 22.9 46.9 21.2 Anos de Estudo 0-3 4-7 8 + 27.3 24.3 26.8 20.0 15.8 38.3 Status Marital Casados Não casados 26.5 25.0 32.3 0.0
Renda Per Capita (em Reais)
< = 40 41-80 81 + 25.7 29.0 24.0 0.0 27.3 35.8 Religião Católica Outra 25.0 27.3 32.5 29.0
Número de Nascidos Vivos
< = 2
3 + 24.0 26.6 23.3 36.6
Tipo de Serviço de Saúde
Serviço Ambulatorial
Serviço Ambulatorial de Hospital 22.2 36.0 28.0 38.1
TOTAL 25.8 31.0
Estas proporções foram mais elevadas quando as demandas no SUS foram feitas via serviços de ambulatórios de hospitais, correspondendo a 36.0% para as mulheres e 38.1’% para os homens. Uma razão para esta diferença pode ser devida a uma maior burocracia quando a porta de entrada for via serviços ambulatoriais.
Nota-se também que para as mulheres, as chances de conseguir uma esterilização não dependem da idade, cor, anos de estudo, renda, situação conjugal,
número de filhos nascidos vivos ou religião. Para os homens, entretanto, a situação é bem diferente. As chances de conseguir uma vasectomia são maiores para os homens brancos, casados, mais velhos, com maior escolaridade, com maior renda e com três ou mais filhos nascidos vivos.
Quando se combinam os dois critérios de idade e número de filhos nascidos vivos, declarados no momento da demanda por esterilização, observa-se, em primeiro lugar, não ter havido demandas de pessoas com menos de 25 anos e apenas um filho, possivelmente em atendimento à lei (Tabela 14). Em segundo lugar, as demandas provieram quase todas de pessoas com dois ou mais filhos, correspondendo a 97.7% para as mulheres (Tabela 14a) e a 90.1% para os homens (Tabela 14b). Em terceiro lugar, 84.1% das demandas femininas e 95.8% das masculinas, situaram-se na faixa etária de 25 anos ou mais. Finalmente, a maior chance de esterilização ocorreu para mulheres com idades entre 25 e 34 anos e para homens na faixa de 35 anos ou mais.
Tabela 14. Demanda por esterilização e proporção de pessoas esterilizadas, segundo idade e número de filhos nascidos vivos, por sexo
11a – Homens 11b - Mulheres
Número de Filhos Nascidos Vivos Número de Filhos Nascidos Vivos
1 2 ou Mais 1 2 ou Mais
Esterilizados Esterilizados Esterilizadas Esterilizadas Idade
(em
anos) Demanda % Demanda % Demanda % Demanda %
Até 24 25 – 34 35 e + 0 3 4 0.0 0.0 25.0 3 28 33 0.0 25.0 42.4 0 1 1 0.0 0.0 100.0 14 55 17 21.4 27.3 23.5 Aconselhamento
Conforme estabelece o parágrafo único do Artigo 14º da lei no. 9263 de janeiro de 1996, “só podem ser autorizadas a realizar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos de contracepção reversíveis”. Neste sentido, aos homens e mulheres que demandaram esterilização cirúrgica, foi perguntado se passaram por sessões de aconselhamento, ou seja, se receberam orientações sobre todos os tipos de métodos para evitar filhos, antes da decisão definitiva de por fim à
vida reprodutiva. Os resultados mostram (Tabela 15) que 73.0% das mulheres e 70.4% dos homens responderam que sim.
Estes achados podem estar refletindo o fato de que a grande maioria (97.0%) dos diretores de hospital e de ambulatório – portas de entrada do SUS dos demandantes da esterilização cirúrgica deste estudo – manifestou-se favorável a esta exigência da lei. Vale destacar, ainda, que não diferiram estatisticamente as proporções de esterilizados dentre os que receberam e os que não receberam o referido aconselhamento. De fato, para as mulheres estes percentuais foram iguais a 24.6% e 30.8%, respectivamente. Para os homens, corresponderam, pela ordem, a 30.0% e 31.2%.
Tabela 15. Exposição dos demandantes da esterilização a todos os métodos contraceptivos (aconselhamento), por sexo
Aconselhamento Mulheres (89) Homens (71)
Sim 73.0 70.4
Não 14.6 22.5
Não responde 12.4 7.1
Total 100.0 100.0
Sexo Seguro após a Esterilização
Aos esterilizados foi perguntado como pretendem fazer dali para frente para ter sexo seguro no sentido da prevenção do HIV/Aids. As respostas encontram-se na Tabela 16, que mostra estarem as mulheres mais atentas quanto ao uso do preservativo. Seis em cada dez dos vasectomizados deram respostas baseadas na fidelidade da companheira, sem expressar seu comportamento, quanto ao sexo protegido, no caso de relações eventuais.
Estes achados vêm mostrar que os serviços de planejamento familiar, em associação com os de prevenção de DST/Aids, devem levar em conta a vulnerabilidade das pessoas esterilizadas, carentes de informação e acompanhamento após a cirurgia.
Tabela 16. Comportamento Sexual de Esterilizados na Prevenção de HIV/Aids, por sexo Intenções Mulher (23) Homem (22)
Usar preservativo 43.5 31.8
Não modificar o comportamento porque
confia no(a) parceiro(a) estável 39.1 59.1
Não sabe 13.0 0.0
Não respondeu 4.3 9.1
Total 100.0 100.0
Direitos Reprodutivos e o Cumprimento da Lei pelo SUS
As entrevistas realizadas junto a diretores de hospital e de ambulatórios sobre a adequação ou não dos critérios exigidos pela lei 9263 para a realização da esterilização voluntária revelaram resultados diferenciados conforme os vários requisitos (Tabela 17). Para os diretores de hospital o critério da idade mínima foi considerado o mais inadequado, seguido do número mínimo de filhos nascidos vivos. Segundo eles, as pessoas deveriam ser mais velhas ou terem tido mais filhos.
A carência de 60 dias entre a demanda e seu atendimento foi considerada, por outro lado, como muito longa, principalmente para os diretores de ambulatórios. A objeção aos 25 anos como idade mínima foi também endossada por gestores estaduais e municipais de saúde.
Tabela 17.Percentagem de inadequação manifestada por responsáveis pela Saúde Reprodutiva, em nível estadual e municipal e diretores de hospitais e de ambulatórios. Critérios Exigidos pela Lei 9.263
para a Realização de Esterilização Voluntária Gestor Estadual Gestor Municipal Diretor de Hospital Diretor de Ambulatório 25 anos 50.0 67.0 71.0 34.0
Dois filhos vivos 17.0 33.0 46.0 15.0
Consentimento Cônjuge 50.0 33.0 17.0 18.0
Autorização Judicial 33.0 33.0 18.0 22.0
Fora do Parto/Aborto e Puerpério 16.0 33.0 39.0 26.0
Carência de 60 dias 17.0 17.0 29.0 42.0
Serviço de Aconselhamento 0.0 0.0 3.0 3.0
Consentimento Informado 0.0 0.0 3.0 3.0
Risco de Vida da Mãe e Concepto 0.0 0.0 3.0 3.0
Este pano de fundo ajuda a esclarecer a baixa proporção de esterilizações cirúrgicas de mulheres e homens registrada na pesquisa, após seis meses de acompanhamento. Se por um lado, a lei veio para normatizar uma prática e coibir abusos, dentro de uma perspectiva legítima de direitos reprodutivos, por outro, a reação conservadora dos profissionais de saúde, aliada à própria burocracia do SUS, estão dificultando o exercício deste direito.
Tendo em conta que apenas 68.5% dos demandantes da esterilização sabiam tratar-se de um direito a ser realizado gratuitamente pelo SUS, obedecidos os critérios fixados na lei, pode-se imaginar a margem de manobra dos profissionais de saúde.
Os motivos alegados por mulheres e homens para não terem sido esterilizados, após um tempo médio de espera de 6 meses, encontram-se na Tabela 18 e reforçam as observações anteriores.
Tabela 18.Motivos alegados para não terem sido esterilizados, por sexo. Não Esterilizados
Motivos Alegados
Mulheres (62)* Homens (48)**
Não conseguiram pelo SUS 54.8 41.7
Estão aguardando no SUS 12.9 20.8
Desistiram 14.5 25.0
Engravidaram 8.1 -
Outros Motivos 9.6 12.5
Total 100.0 100.0
(*) Das 66 mulheres não esterilizadas, 04 não responderam.
(**) Dos 49 homens não esterilizados, 01 não respondeu.
De fato, a grande maioria encontrou dificuldades no SUS, proporção maior para as mulheres (54.8%) do que para os homens (41.7%). As dificuldades alegadas pelas mulheres incluem:
Difícil acesso para solicitação, ausência de médicos, má vontade Burocracia do SUS acarreta longo tempo de espera
SUS não respeita critério de idade ou número de filhos vivos Ser solteira, não tenho quem assine
Médico do SUS queria cobrar
Médico não recomendou porque tenho pressão alta
Sendo que, as duas primeiras citações respondem por 76.4% das referidas dificuldades. As razões para desistência apresentadas pelas mulheres foram:
Medo de arrependimento Decidiu colocar o DIU Concluiu que era jovem Entrou na menopausa
Marido não assinou o consentimento Sofreu acidente
Decidiu fazer em hospital particular
Dentre os “outros motivos”, inclui-se não possuir carteira de identidade, não ter ainda registro de nascimento do último filho e separação.
Os homens que não conseguiram a vasectomia pelo SUS, assim se expressaram: Burocracia do SUS, longas filas, etc.
SUS não respeita critério de idade ou número de filhos vivos Médico disse que poderia me arrepender
SUS não faz de graça
Médico não recomendou porque tenho colesterol elevado Cirurgia estava suspensa
As duas primeiras queixas respondem por 80.0% das impossibilidades do atendimento pelo SUS. Dentre as razões que os levaram a desistir da vasectomia, destacam-se:
Arrependimento Mulher fez laqueadura Mulher usa outro método
Concluiu que era jovem Perdeu a data marcada Problemas de saúde Tinha muita idade
O Tempo de Espera para Esterilização
Modelos de tábua de vida do tempo de espera para a realização da esterilização foram ajustados para todas as variáveis mostradas na Tabela 10. A maioria dos modelos mostrou que não existem diferenças estatisticamente significantes no tempo de espera para obter a esterilização, quando comparadas as categorias destas variáveis. Por exemplo, não existem diferenças significantes entre brancos e negros, homens e mulheres, no tempo transcorrido entre a solicitação e a cirurgia. Isto é observado para todos os grupos de idade, níveis educacionais, estados conjugais, rendimento per capita, religião e número de filhos nascidos vivos.
Apesar de não haver diferenças estatisticamente significantes entre homens e mulheres (ao nível de 61% de confidência pelo Teste de Wilcoxon e 45% pelo Teste do Log-Rank, Apêndice II Tabela A) no tempo médio para obter esterilização, há nuances interessantes para serem observadas no comportamento destes dois grupos, mostrados no Gráfico 1. Embora os homens mostrem maiores probabilidades de conseguir esterilização no tempo transcorrido entre a solicitação e a realização da cirurgia, não há maiores variações quando comparadas às probabilidades para as mulheres, com exceção dos 60 dias iniciais. No primeiro mês a probabilidade de homens e mulheres de se esterilizarem é exatamente a mesma, enquanto no segundo mês as mulheres não conseguem nenhuma esterilização, mas os homens começam a conseguir a vasectomia. Este fato pode estar ilustrando que a lei não tem sido estritamente seguida para todos os usuários e que não se aplica tão estritamente aos homens como para as mulheres.
O tipo de serviço de saúde foi a única variável, dentre as testadas, que mostrou grande e significante diferença no tempo de espera para conseguir a esterilização (ao nível de 99% de confidência pelo Teste de Wilcoxon e 95% pelo Teste do Log-Rank, Apêndice II Tabela B). O Gráfico 2 mostra que os usuários dos serviços hospitalares
ambulatoriais esperaram muito menos tempo para conseguir a esterilização do que aqueles que procuraram um centro de saúde localizado longe de um hospital. Usuários de ambos os tipos de estabelecimentos de saúde foram esterilizados antes dos 60 dias de carência entre o pedido e a cirurgia, mas as probabilidades de isto acontecer são maiores nos centros de saúde de hospitais. Como mencionado no início do trabalho, o Sistema Único de Saúde em algumas cidades ainda não está organizado na área de saúde reprodutiva, portanto, é mais provável que as esterilizações realizadas dentro dos 60 dias tenha ocorrido nestas cidades. A probabilidade de sucesso em conseguir a esterilização é também bem maior nos centros de saúde de hospitais. Este fato pode colocar as pessoas que moram em municípios onde não há hospital em grande desvantagem comparativa.
Gráfico 1. Probabilidade de obter esterilização voluntária no SUS durante acompanhamento de aproximadamente 6 meses, segundo o sexo dos usuários.
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0 30 60 90 120 150 180 210 Dias P robabi lida d e de s e e st e riliz ar Homens Mulheres
Gráfico 2. Probabilidade de obter esterilização voluntária no SUS durante acompanhamento de aproximadamente 6 meses, segundo os tipos de estabelecimento de
saúde. 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0 30 60 90 120 150 180 210 Dias P roba bilida d e de s e e st e riliz ar
Ambulatório de Centro de Saúde Ambulatório de Hospital
Finalmente, observa-se uma diferença importante quando se analisa, separadamente para mulheres e homens, o tempo de espera para esterilização, segundo os dois tipos de estabelecimentos de saúde (Gráficos 3 e 4). O modelo para mulheres mostra diferença estatística significante (ao nível de 98% de confidência pelo Teste de Wilcoxon e 94% pelo Teste do Log-Rank, Apêndice II Tabelas C e D) entre os dois tipos de serviços de saúde, com maiores chances se a via foi ambulatórios de hospitais. A esterilização de homens não mostra diferenças estatísticas significantes, possivelmente porque a vasectomia é um procedimento médico mais simples e pode ser realizado em centros de saúde menos equipados. Este resultado indica mais uma vez que existem importantes fatores relacionados a diferenças de gênero com relação à esterilização voluntária que devem ser tomadas em consideração no momento da organização do sistema de saúde, se melhor qualidade e acesso aos serviços devem ser fornecidos indiscriminadamente a todos os usuários.
Gráfico 3. Probabilidade de obter laqueadura tubária no SUS durante acompanhamento de aproximadamente 6 meses, segundo os tipos de estabelecimento de saúde.
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0 30 60 90 120 150 180 21 Dias P roba bilida d e de s e e st e riliz ar
Ambulatório de Centro de Saúde Ambulatório de Hospital 0
Gráfico 4. Probabilidade de obter vasectomia no SUS durante acompanhamento de aproximadamente 6 meses, segundo os tipos de estabelecimento de saúde.
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0 30 60 90 120 150 180 210 Dias P ro b ab ilidade de s e e st e riliz ar
Observações Finais
Os dados já amplamente conhecidos no país referentes à prevalência da laqueadura tubária e da vasectomia são eloqüentes quanto ao papel que tem cabido às mulheres, em especial às unidas, no sentido da regulação da fecundidade e do controle definitivo da reprodução.
Os últimos dados nacionais disponíveis (PNADS-96), mostram que dos homens casados ou unidos, apenas 2.4% estavam vasectomizados enquanto que 40.3% tinham esposas já esterilizadas. Informa ainda que a esterilização feminina era mais conhecida pelos homens (87.7%) do que a própria vasectomia (72.3%).
Embora menos freqüente e proibida, como prática de esterilização antes de 1997, a vasectomia já figurava como um procedimento pago pelo SUS desde 1992. O simples fato da existência do código para vasectomia antes de 1997 indica as contradições do sistema de saúde, o qual pagava pela vasectomia e não pela laqueadura tubária mesmo antes da legalização.
Para a realização no SUS da laqueadura tubária, as mulheres ou se submetiam a cesáreas desnecessárias ou tinham este procedimento cirúrgico registrado sob o código de salpingectomia.
Em que pese o fato de que em ambos os casos estes procedimentos poderiam ser recomendados para outros propósitos e não como forma de esterilização, não se tem elementos para afirmar em que proporção estes casos foram usados como forma de escamotear a realidade e burlar a legislação então vigente.
A Portaria 144 de novembro de 1997 veio normatizar, no país, a prática da esterilização voluntária de homens e mulheres, legitimando-a no repertório dos direitos reprodutivos.
O presente estudo cujos resultados preliminares são aqui analisados permite perceber alguns indícios de que certa assimetria de gênero continua presente. Senão vejamos:
Tomada a decisão pela esterilização, as demandas masculinas têm mais sucesso.
A não observância rigorosa pelos serviços públicos de saúde do prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, conforme estipulado na portaria, favoreceu mais os homens do que as mulheres, que puderam ser vasectomizados mais cedo.
Mais homens do que mulheres, dentre os desistentes da esterilização, mencionaram como razão o fato da(o) companheira(o) ter sido esterilizada (o) no período do estudo.
Dentre os esterilizados, mais mulheres do que homens estão preocupadas com o sexo seguro, no sentido da prevenção das DST/Aids.
O fato das vasectomias serem procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados em ambulatórios de centros de saúde torna o tempo de espera entre a demanda e a cirurgia menor para os homens do que para as mulheres, cujas ligaduras tubárias estão mais indicadas em ambulatórios hospitalares.
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Souza, M. R. 2001. Uma contribuição ao debate sobre partos cesáreos: estudo prospectivo no município de São Paulo, Pp. 166, Tese não Publicada. State University of Campinas.
Vieira, E. M. and Ford, N. J., 1996. Regret after female sterilization among low-income women in São Paulo, Brazil. Family Planning Perspectives, 22:32-37.
Agradecimento
Nós agradecemos amplamente o apoio da Fundação Ford, que financiou inteiramente o projeto que deu origem a este trabalho.
Apêndice I
“Art.10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
§ 1° É condição para que se realize a esterilização, o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
§ 2° É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
§ 3° Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1°, expressa durante ocorrência de alterações na
capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
§ 4° A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia.
§ 5° Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
§ 6° A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei”.
“Art.11. Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.”
“Art.12. É proibida a indução individual e coletiva ou instigação da prática de esterilização cirúrgica.”
“Art.13. A requisição de certificado de esterilização ou teste gravidez é proibida para quaisquer fins.”
“Art. 14. Cabe ao Sistema Único de Saúde gerenciar, mantido seu nível de competência e atribuições, registrar, inspecionar e controlar as instituições e serviços que realização ações e pesquisas na área de planejamento familiar.
Parágrafo único. Só podem ser autorizadas a realizar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos de contracepção reversíveis.”
“Art.15. Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei.
Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave.
Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada:
I - durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei;
II - com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
III - através de histerectomia e ooforectomia;
IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial; V - através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização.”
Apêndice II
Teste de Igualdade sobre Extrato
a) Por Sexo b) Por Tipo de Serviço de Saúde Teste Chi S DF Pr >Chi S Teste Chi S DF Pr >Chi S
Log Rank 0.3654 1 0.5455 Log Rank 4.0158 1 0.0451
Wilcoxon 0.7477 1 0.3872 Wilcoxon 6.7023 1 0.0096
-2Log (LR) 0.4251 1 0.5144 -2Log (LR) 3.803 1 0.0512
c) Homens por Tipo de Serviço de Saúde d) Mulheres por Tipo de Serviço de Saúde Teste Chi DF Pr >Chi Teste Chi DF Pr >Chi
Log Rank 0.8824 1 0.3476 Log Rank 3.4131 1 0.0647
Wilcoxon 1.3445 1 0.2462 Wilcoxon 5.8992 1 0.0151
