RESUMO - Objetivo: avaliar as evidências disponíveis nos artigos científicos acerca dos fatores que interferem na transmissão vertical do HIV. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, com a seguinte questão de pesquisa: quais são os fatores que interferem na transmissão vertical do HIV? A busca foi desenvolvida em janeiro de 2014 na base de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed, Web of Science e Scopus com descritores “HIV” and “Transmissão Vertical de Doença Infecciosa” and “Fatores de Risco”, o recorte temporal foi entre 2009 e 2013. Resultados: 24 artigos de pesquisa evidenciaram fatores de risco clínicos e imunológico, da nutrição materna, obstétricos, do uso de antirretrovirais, relacionados ao recém-nascido, comporta-mento e fatores protetores, profilaxia para o recém-nascido, regimes de terapia durante seis meses após o parto, alimentação do recém-nascido. Conclusão: Os fatores de risco e de proteção podem ser associados ou independentes entre si, de modo que para a redução das taxas de transmissão vertical devem ser realizadas ações que visem identificar estes fatores de modo a minimizar os riscos e promover a proteção do recém-nascido exposto.
Descritores: HIV; transmissão vertical de doença infecciosa; síndrome da imunodeficiência adquirida; fatores de risco. ABSTRACT - Aim: to evaluate evidence available on scientific articles about factors that interfere on vertical transmission of HIV. Methods: It is an integrative literature review with the following research question: what are the factors that interfere on vertical transmission of HIV? Search was developed on January 2014 on databases LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed, Web of Science and Scopus with descriptors “HIV” and “” and “Risk Factors”, timeframe was between 2009 and 2013. Results: 24 research articles that evidenced risk factors that are clinical and immunological, of a mother’s nutrition, obstetric, of antiretroviral use, related to newborns, behavior and protecting factors, prophylaxis for the newborn, therapy regimes during six months after delivery, newborn’s nutrition. Conclusions: Risk and protecting factors can be associated or independent among themselves, in order to reduce rates of vertical transmission it is necessary to perform actions that aim to identify these factors to minimize risks and promote protection for the exposed newborn. Descriptors: HIV; infectious disease vertical transmission; acquired immunodeficiency syndrome; risk factors.
RESUMEN - Objetivo: evaluar las evidencias disponibles en los artículos científicos acercas de los factores que influyen en la trans-misión vertical del VIH. Método: Se trata de una revisión integradora de la literatura, con la siguiente question de investigación: ¿cuáles son los factores que interfieren en la transmisión vertical del VIH? La búsqueda se realizó en enero de 2014 en la base de datos LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed, Web of Science e Scopus com palabras clave “VIH” and “Transmissão Vertical de Doença Infecciosa” and “Fatores de Risco”, el período de tiempo fue entre 2009 e 2013. Resultados: 24 artículos de investigación mostraron factores clínicos e inmunológicos de riesgo, de la nutrición materna, obstétrica, de uso de antirretrovirales, relacionados con el recién nacido, comportamiento y los factores de protección, profilaxis para el recién nacido, regímenes de terapia durante seis meses después del nacimiento, la alimentación del recién nacido. Conclusión: Los factores de riesgo y de protección pueden ser asociados o independientes entre si, de modo que para la reducción de las taxas de transmisión vertical se deben realizadar acciones dirigidas a identificar estos factores para minimizar los riesgos y promover la proteçción del recién nacido expuesto. Descriptores: VIH; transmisión vertical de enfermedad infecciosa;síndrome de inmunodeficiencia adquirida; factores de riesgo.
Fatores que interferem na transmissão vertical do HIV: revisão integrativa
Risk factors that interfere on vertical transmission of HIV: integrative review Factores de riesgo que afectan a la transmisión vertical del VIH: revisión integradoraIzabel Cristina Hoffmann1; Wendel Mombaque dos Santos2; Clarissa Bohrer da Silva3; Cristiane Cardoso de Paula4;
Stela Maris de Mello Padoin5; Sônia Maria Oliveira de Barros6
1Universidade Federal de Santa Maria – UFSM / Brasil. Enfermeira do Hospital Universitário de Santa Maria, Doutoranda em Ciências – UNIFESP, Membro do Grupo de Pesquisa “Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade” - GP PEFAS/UFSM e do GP-CENFOBS/UNIFESP: “Centro de Estudos em Enfermagem Obstétrica”. E-mail: izabel.h@ufsm.br
2Universidade Federal de Santa Maria – UFSM / Brasil. Enfermeiro; Especialista em Enfermagem do Trabalho; Especialista em Ciências da Saúde; Mestrando em Enfermagem | UFSM; Bolsista demanda social CAPES; Membro do Grupo de Pesquisa “Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade” - GP PEFAS UFSM E-mail: wendelmombaque@hotmail.com
3Universidade Federal de Santa Maria – UFSM / Brasil. Enfermeira; Mestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem - PPGENF/UFSM; Bolsista FAPERGS; Membro do Grupo de Pesquisa “Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade” - GP PEFAS UFSM. E-mail: clabohrer@gmail.com
4Universidade Federal de Santa Maria – UFSM / Brasil. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da UFSM; Líder do Grupo de Pesquisa “Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade” - GP PEFAS/UFSM. E-mail: cris_depaula1@hotmail.com
5Universidade Federal de Santa Maria – UFSM / Brasil. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da UFSM; Coordenadora da Pós-graduação em Enfermagem; Líder do Grupo de Pesquisa “Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade” - GP PEFAS/UFSM.E-mail: stelamaris_padoin@hotmail.com 6Universidade Federal de Santa Maria – UFSM / Brasil. Professora Adjunta da Escola Paulista de Enfermagem - EPE; Diretora da EPE/UNIFESP; Líder do GP-CENFOBS/ UNIFESP: “Centro de Estudos em Enfermagem Obstétrica”. E-mail:sbarros@unifesp.br
Enfermagem Obstétrica, 2014; 1(1):31-39.
Introdução
A infecção por HIV é um problema de saúde pública no Brasil e no mundo e configura-se como uma pandemia1-3. Sua
perspectiva de crescimento e propagação em todos os
con-tinentes está associada a vulnerabilidades individuais, sociais e programáticas4-5, com remotas possibilidades de controle,
considerando-se as desigualdades sociais e de gênero.
Atualmente a Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), estimam que 35,3 milhões de pessoas vivam com o HIV, no mundo6. Na África Subsaariana, existem em torno de dois terços do total mundial (25 milhões) de pessoas infectadas pelo HIV, é a área mais afetada do mundo e três quartos são do sexo feminino6.
No Brasil, em 2012, foram notificados 39.185 casos de aids, valor que vem mantendo-se estável nos últimos 5 anos. A taxa de detecção nacional foi de 20,2 casos para cada 100.000 habitantes, sendo a maior taxa de detecção observada na Região Sul, 30,9/100.000 habitantes7.
Desde o inicio da epidemia tem-se observado uma diminuição da diferença entre a taxa de detecção de casos de aids em homens e em mulheres. Em homens tem-se a taxa de 26,1/100.000 habitantes e de 14,5 em mulheres, o que mostra uma razão de sexos de 1,7 casos em homens para cada caso em mulheres. Ao destacar o perfil relacio-nado à feminização da epidemia evidencia-se a implicação na vida reprodutiva da mulher.
No período de 2000-2013 foram notificados 77.066 casos de gestantes infectadas pelo HIV (casos e coeficiente de detecção por 1.000 nascidos vivos), segundo região de residência por ano do parto. Na região Sudeste, com 32.122 gestantes; em segundo lugar a região Sul com 24.156; e desta o Rio Grande do sul em primeiro lugar com 14.143 casos de gestantes infectadas pelo HIV7.
Esses dados tornam-se relevantes em um país como o Brasil que disponibiliza a testagem anti-HIV, em especial como protocolo da assistência pré-natal, legalizado desde 2000. E ainda, determina a obrigatoriedade dos médicos e outros profissionais da saúde, como responsáveis em notificar gestantes soropositivas e crianças expostas ao vírus. Mesmo assim, ainda há estimativas elevadas dos casos da infecção8.
A taxa de detecção de casos de HIV em gestantes no Brasil em 2012 correspondeu a 2,4 casos por 1.000 nascidos vivos. A única região com uma taxa de detecção superior à média nacional foi a Região Sul, com 5,8 casos por 1.000 nascidos vivos. No período de 2003 a 2012, evidencia-se no Brasil um aumento de 26,3% na taxa de detecção de HIV em gestantes7.
O mesmo boletim epidemiológico informa as impli-cações no surgimento da categoria de exposição de crianças, derivada da transmissão vertical. A qual se caracteriza pela passagem via placentária do HIV durante a gestação, o tra-balho de parto, parto e no pós-parto pela amamentação7,9-11.
A categoria de exposição em menores de 13 anos de idade, teve 297 dos casos de aids notificados (em 2012), destes 99,6% ocorreram por transmissão vertical e menos de 1% por transmissão sexual (um caso).
Diante deste cenário epidemiológico, faz-se necessário que os profissionais que atuam na atenção à saúde da mulher busquem conhecer e refletir sobre suas ações de intervenção na epidemia do HIV. Nesse sentido, este es-tudo buscou avaliar as evidências disponíveis nos artigos científicos acerca dos fatores que interferem na transmissão vertical do HIV.
Método
A prática baseada em evidências configura uma abordagem para o desenvolvimento e a utilização de resultados de pesquisas na prática clínica. Diante da quantidade e complexidade de informações na área da saúde, os métodos de revisão de literatura permitem a busca, a avaliação crítica e a síntese das evidências dis-poníveis de um determinado tema investigado, sendo o seu produto final o estado atual do conhecimento, bem como a identificação de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de futuras pesquisas12.
Este manuscrito consiste em uma revisão integrativa de literatura, que foi desenvolvido nas seguintes etapas12:
a. Identificação da temática de transmissão vertical do HIV;
b. Seleção da questão de pesquisa: Quais os fatores que interferem na transmissão vertical do HIV?
c. Eleição de critérios de inclusão: artigos originais com-pletos disponíveis online gratuitos, publicados no período de 2009 a 2013, nos idiomas inglês, português ou espanhol. Critérios de exclusão: aqueles que não responderam a questão de pesquisa; artigos sem resumo na base de dados. d. Estabelecimento da estratégia de busca: foram utili-zado os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)/ Medical Subject Headings (Mesh Terms): “HIV”, “Infectious Disease Transmission, Vertical” e “Risk Factors;
e. Busca bibliográfica nas bases de dados eletrônicas na Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), US National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED), Web of Science (WoS) e SciVerse Scopus (SCOPUS);
f. Seleção dos artigos (Figura 1), a qual foi desenvolvida de modo duplo independente para minimizar possível viés de aferição dos estudos (erro de interpretação dos resul-tados e do delineamento), os quais posteriormente foram comparados. Não ocorreram divergências em relação à avaliação das publicações.
g. Estabelecimento de dados a serem extraídas dos artigos (objetivo, delineamento, campo da pesquisa, subárea do conhecimento, principais resultados);
h. Avaliação da força da evidência, segundo a classificação de sete níveis13.
i. Análise, discussão e apresentação do conhecimento evidenciado.
Resultados e Discussão
A estratégia de busca nas bases de dados resultou na identificação de 79 artigos. A partir da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram analisados 24 artigos originais. Os artigos analisados estão dispostos no quadros 1 a 4, sendo apresentados conforme referência, objetivo, delineamento, principais resultados, níveis de evidência.
LILACS (n=8) Tr iag em In clu íd os El eg ib ilid ad e Id en tific aç ão BDENF (n=1)
Registros Identificados através da pesquisa de banco de dados (n =79)
Artigos Triados
(n =79) Artigos Excluídos (n =8) Artigos de Revisão (n=4)Outros Estudos (tese, manual...) (n=2) Duplicados (n=2) Artigos elegíveis (n=71) Estudos Incluídos (n =24) IBECS (n=1) MEDLINE (n=26) PUBMED (n=29) Web of Science (n=10) SCOPUS (n=4)
Artigos Excluídos (n= 47)
Fora do tema (n=21) Sem resumo (n=16) Indisponível (n=10)
Figura 1: Fluxograma de seleção dos artigos, segundo base de dados, 2014.
Código Objetivo Delineamento Principais resultados Nível de
evidência A1 Estimar a proporção da infecção do HIV recente. Ensaio clínico randomizado P= 3.773 mulheres HIV-1
Os dados forneceram evidências de que a transmissão do HIV intraútero foi maior entre as mulheres que soro converteram durante a gravidez. As mulheres que tiveram baixo contagem células linfocíticas T CD4+ tinham maior probabilidade de transmitir intra-útero.
2
A2 Estimar as taxas e tempo de transmissão do HIV da mãe para o bebê associados com a amamentação
Estudo de coorte P= 14.110 mulheres e crianças
Cerca de dois terços da amamentação de transmissão associado por mulheres que soro converteram pós-natal.
A transmissão vertical do HIV associada à amamentação é elevada durante a infecção materna recente do HIV, devido ao pico alta de carga viral no leite, mas transitório.
As chances para as mães que amamentaram eram 4,6 vezes (IC 95%: 2,2-9,8) as probabilidades para aqueles que não amamentaram
4 A3 Investigar o esquema de profilaxia antirretroviral tripla para prevenir a transmissão vertical do HIV através da amamentação
Ensaio clínico não randomizado P= 522 mulheres HIV
A taxa de transmissão de HIV ao nascimento foi maior quando ocorria baixa contagem de linfocíticas T CD4+ materna e taxas por carga viral de base materna. Um regime triplo antirretroviral materno no final da gravidez durante 6 meses de amamentação para a prevenção de transmissão vertical é seguro e viável em um ambiente de recursos limitados.
3
A4 Avaliar a associação entre infecção materna recente HIV e a transmissão do HIV intra-útero. Ensaio clínico randomizado P= 2.561 mulheres HIV
Em um modelo multivariado, três fatores foram independentemente associados com a transmissão intrauterina do HIV: infecção recente, carga viral do HIV e mais jovem idade.
2 A5 Avaliar frações populacionais atribuíveis para a transmissão pós-natal do HIV Ensaio clínico randomizado P= 1.317 recém-nascidos de mulheres HIV
A análise das frações populacionais atribuíveis ilustra o impacto na saúde pública da proporção substancial de transmissão perinatal do HIV explicada por mulheres de alto risco tanto com baixo CD4 e alta carga viral. O uso de terapia antirretroviral por mulheres grávidas infectadas pelo HIV de alto risco é essencial.
2
Quadro 1: Descrição dos artigos selecionados (n=24) segundo referência, ano, objetivo, delineamento, principais resultados e nível de evidência. Parte I.
Código Objetivo Delineamento Principais resultados Nível de evidência A6 Caracterizar o tempo e os determinantes de transmissão vertical do HIV Estudo de coorte P= 371 mães HIV e seus bebês
Os fatores de risco para a transmissão de intraútero são diferentes dos de intraparto e pós-parto. A carga viral materna foi o único fator de risco para a transmissão de intraútero após controle de fatores de risco conhecidos.
Baixo peso ao nascer, parto prematuro, alimentação mista e carga viral materna foi associado com a transmissão intraparto.
A transmissão pós-parto aumentada foi associada com baixo peso ao nascer e alimentação mista. Aos seis meses, os bebês alimentados mistos eram mais propensos a adquirir infecção do que crianças alimentadas com formula e a taxa de risco foi 5,74%.
4 A7 Examinar a associação entre variáveis demográficas, comportamentais e clínicas e transmissão vertical do HIV. Estudo documental P= 8054 nascimentos identificados no sistema de Vigilância Perinatal e 5.391 mulheres HIV
A probabilidade de ter um bebê infectado pelo HIV foram maiores entre mulheres infectadas pelo HIV que foram testados tarde, não tinha medicamentos antirretrovirais, drogas de abuso, amamentados ou tinham contagens de células CD4 mais baixas. As probabilidades para as mulheres que abusaram de substâncias eram duas vezes (IC 95%: 1,4-2,9) aquelas para as mulheres que não o fizeram.
6 A8 Identificar os fatores de risco de transmissão vertical do HIV em mulheres grávidas Estudo de coorte P= 479 gestantes HIV e seus filhos
Na análise multivariada infecções vaginais (Trichomonas, vaginose bactérias e Cândida) na razão de risco (RR) 1,72 (1,03-2,88) foram preditores de transmissão vertical do HIV.
Também a mama anormal RR 4,36 (2,89-6,58) foi preditor. Mães cujos seios eram anormais no exame físico (inchadas e sensíveis, descarregando pus), um possível indicador de mastite no momento da inscrição, duas vezes mais chances de ser
transmissores vertical do HIV, 61,5 vs 30,0% RR 2,07 (1,28-3,32). 4 A9 Analisar se a tuberculose materna está associada a transmissão vertical do HIV. Ensaio clínico randomizado P= 783 infectados pelo HIV par mãe-bebê
A tuberculose (TB) materna foi associada com 2,51 vezes aumento de chances de transmissão do HIV de ajuste para fatores maternos (carga viral, células CD4 contar, e terapia antirretroviral) e os fatores infantis (duração do aleitamento materno, administração infantil nevirapina, idade gestacional e peso ao nascer).
2
A10 Examinar o efeito de suplemento vitamínico sobre os resultados do parto e a morbimortalidade de crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV.
Ensaio clínico randomizado P= 959 pares mãe-filho
Vitamina A mais β-caroteno aumentou o risco de transmissão do HIV, mas não teve efeitos na mortalidade. Efeito benéfico de multivitaminas sobre o risco de baixo peso ao nascer e redução de 32% na mortalidade.
2
A11 Identificar os fatores de risco associados à transmissão vertical do HIV Estudo de coorte retrospectivo P= 1200 crianças expostas ao HIV
Os seguintes fatores de risco foram associados de forma independente com transmissão: não utilização de antirretrovirais durante a gravidez (OR: 7,8; IC 95%: 4,115); parto vaginal (OR: 2,02, IC 95%: 1.23.4); prematuridade (OR: 2,5 IC 95%: 1.34.7) e aleitamento materno (OR: 2,6, IC 95%: 1.44.6).
4 A12 Descrever as características e as variáveis associadas com a transmissão vertical do HIV Estudo de coorte
P= 357 mãe-filho Ausência de maternal profilaxia e prematuridade / intraparto foram associadas com a transmissão vertical (P <0,01 e P = 0,01, respectivamente).
4
Quadro 2: Descrição dos artigos selecionados (n=24) segundo referência, ano, objetivo, delineamento, principais resultados e nível de evi-dência. Parte II.
Código Objetivo Delineamento Principais resultados Nível de evidência
A13 Avaliar o aumento do
risco de parto prematuro entre as mulheres infectadas pelo HIV durante a gestação.
Ensaio clínico randomizado P= 560 gestantes HIV
O uso da terapia antirretroviral combinada (HAART) baseada em Inibidor da Protease (IP) foi o mais importante fator de risco para o parto prematuro. A mudança no índice de massa corporal materno de um mês após a iniciação de HAART foi menor no grupo de IP. O uso da terapia antirretroviral baseados no PI foi associado com o aumento de parto prematuro, mas não aumentou as internações infantis ou mortalidade em protocolos de pesquisa clínica. Há associação entre o uso de PI e menor aumento do índice de massa corpórea no final da gravidez. 2 A14 Conhecimento e prevenção de grávidas sobre a transmissão do HIV de mãe para filho
Estudo transversal
P= 400 gestantes As mães infectadas com HIV1 enfrentam uma escolha difícil: amamentar diante do risco de transmissão ou não amamentar e arriscar que morram de outras doenças infecciosas e desnutrição.
6
A15 Avaliar os fatores de risco associados à transmissão vertical Estudo de coorte retrospectivo. P= 561 crianças expostas ao HIV
A profilaxia antirretroviral infantil era um fator de proteção significativo. A amamentação foi
marginalmente associada com uma maior chance de transmissão perinatal. O risco atribuível para a amamentação durante o período de estudo foi de 91,0%. 4 A16 Determinar a associação entre o pré-natal e a contagem de células CD4 para a prevenção do HIV. Ensaio clínico randomizado P= 397 gestantes HIV
Dada a elevada prevalência da resistência a nevirapina e os benefícios claros de tratamento, terapia antirretroviral deve ser iniciada entre as mulheres grávidas com contagem de células CD4≤350 células/ml. 2 A17 Investigar a prevalência de transmissão da resistência aos medicamentos para o HIV. Estudo de coorte P= 47 adultos e 25 crianças HIV
47 adultos infectados pelo HIV foram genotipados para mutações associadas à resistência aos medicamentos transmitida (TDR) nos genes da transcriptase reversa e protease do HIV-1. Com base nos resultados de genotipagem e informações sobre ART dada aos pacientes infantis e suas mães, a prevalência global de transmissão vertical HIVDR foi 12,0%. A transmissão vertical do HIV diminuiu para 2002-2007, mas a prevalência do HIV TDR vertical é moderada (12,0%) e está a emergir como um problema devido à cobertura antirretroviral incompleta na gravidez.
4
A18 Avaliar a eficácia da profilaxia antirretroviral durante a gestação e amamentação para a redução da transmissão vertical do HIV. Ensaio clínico randomizado P= 824 gestantes HIV
Mulheres em profilaxia antirretroviral triplos tiveram risco menor progressão durante o tempo em antirretroviral tripla. Dada a alta taxa de progressão em mulheres com CD4 (+) células <350/mm (3), antirretrovirais não deve ser interrompido neste grupo.
2
A19 Avaliar fatores de risco para a transmissão vertical do HIV. Ensaio clínico randomizado P= 1116 bebês foram randomizados para fórmula de alimentação (FF) ou amamentação (BF) em combinação com a profilaxia com zidovudina
Recebimento de Nevirapina materna não previu no início transmissão vertical no grupo que foi amamentado (P = 0,45). De 547 crianças do grupo BF em risco para transmissão vertical tardia, 24 (4,4%) estavam infectados. Materna HIV-1 RNA no plasma e no leite materno previu transmissão vertical tardia. Estes resultados suportam a segurança de primeiro mês de amamentação em combinação com profilaxia antirretroviral infantil e materna.
2
Quadro 3: Descrição dos artigos selecionados (n=24) segundo referência, ano, objetivo, delineamento, principais resultados e nível de evi-dência. Parte III.
Os artigos evidenciaram fatores de risco e fatores de proteção à transmissão vertical do HIV (Quadro 5).
No que se refere aos fatores de risco para transmissão vertical do HIV, evidencia-se os fatores clínicos e imunológi-cos que indicam que as mulheres que soro converteram
durante o período de gestação14 ou pós parto15 tem o risco
de transmissão vertical aumentado em comparação com as mulheres que foram infectadas antes da concepção. A infecção recente potencializa a transmissão vertical intrauterina15-17.
Código Objetivo Delineamento Principais resultados Nível de
evidência A20 Avaliar a implementação do protocolo ACTG 076 em maternidades Estudo descritivo e retrospectivo documental P= 110 mulheres HIV e crianças expostas
Durante o período pré-natal, a zidovudina foi utilizada por 79,1% das mulheres grávidas. Apenas 49,1% usaram zidovudina durante o parto. Apenas duas (1,8%) crianças foram consideradas infectadas e 50 (45,5%) não têm um diagnóstico conclusivo até o momento. Não houve deficiências significativas na prevenção da transmissão mãe-filho do HIV, incluindo a falta de cumprimento das três fases do protocolo ACTG 076. O rastreamento de mulheres grávidas e início precoce da profilaxia e terapia são questões que requerem mais atenção.
6
A21 Estimar a eficácia da profilaxia da nevirapina infantis para evitar transmissão do HIV pelo o leite materno.
Ensaio clínico randomizado P= 5396 pares mãe-filho
A profilaxia estendida com nevirapina ou com nevirapina e zidovudina reduz significativamente a infecção pós-natal do HIV-1. Maior duração dos resultados de profilaxia em uma maior redução do risco de infecção.
2
A22 Conhecer a eficácia
da terapia antirretroviral para prevenir a transmissão vertical do HIV Ensaio clínico randomizado P= 560 gestantes HIV
Todos os regimes de HAART de gravidez durante seis meses após o parto resultou em altas taxas de supressão virológica, com uma taxa global de transmissão de mãe para filho de 1,1%.
2
A23 Avaliar a eficácia do regime antirretroviral para reduzir a transmissão do HIV pós-natal. Ensaio clínico randomizado P= 2.369 mães HIV
O uso de qualquer regime antirretroviral materna ou infantil com nevirapina durante 28 semanas foi eficaz na redução da transmissão do HIV-1 durante a amamentação. 2 A24 Determinar os preditores para a transmissão vertical do HIV Ensaio clínico randomizado P= 610 crianças expostas
De qualquer terapia antirretroviral altamente ativa materna ou infantil com o uso estendido da profilaxia com nevirapina durante a amamentação pode ajudar a diminuir o risco de transmissão do HIV tardia entre as crianças em populações que amamentam.
2
Quadro 4: Descrição dos artigos selecionados (n=24) segundo referência, ano, objetivo, delineamento, principais resultados e nível de evi-dência. Parte IV.
Quadro 5: Evidências, disponíveis nos artigos científicos, acerca dos fatores de risco e de proteção que interferem na transmissão vertical do HIV.
Classificação Fatores que interferem na
transmissão vertical Evidências
Risco
Clínicos e imunológicos Soro conversão durante a gravidez; infecção recente; carga
viral das gestantes; baixa contagem de linfócitos T CD4+; infecções vaginais; tuberculose materna.
Nutrição materna Vitamina A em associação com β-caroteno.
Obstétricos Parto vaginal; parto prematuro.
Relacionados ao recém-nascido Baixo peso ao nascer; alimentação do recém-nascido, amamentação e mastites pós-parto.
Uso de antirretrovirais Ausência de antirretrovirais na gestação; resistência aos
antirretrovirais.
Comportamento Idade jovem materna; utilização de drogas de abuso pelas
gestantes.
Proteção Uso de antirretrovirais Profilaxia em gestantes; profilaxia antirretroviral do recém-nascido; terapia antirretroviral durante 6 meses pós-parto.
A carga viral é tipicamente muito elevada durante a fase aguda da infecção pelo HIV, estando fortemente as-sociada com a transmissão do vírus, independente da carga viral15-18. Evidenciou-se também que os fatores de risco para a transmissão intraútero são diferentes dos intraparto e pós-parto, sendo que a carga viral materna interfere seja na transmissão intraútero seja na intraparto19. Outra evi-dência foi a baixa contagem células linfocíticas T CD4+ com maior probabilidade de transmissão vertical do HIV14,16,18,20.
A ocorrência de infecções vaginais eleva este risco, pois estão associadas com a baixa imunidade da gestante e expõem o feto a uma quantidade maior de secreções, as quais possuem alta carga viral, consequentemente elevando a taxa de transmissão vertical do HIV21. A triagem permite
tratamento precoce, protegendo o recém-nascido. A tuberculose materna foi associada a maior proba-bilidade de transmissão do HIV em relação aos fatores ma-ternos e aos fatores do recém-nascido. Logo, sua prevenção entre gestantes infectadas pelo HIV deve ser prioridade para as comunidades desfavorecidas em recursos22.
As condições de nutrição materna podem influenciar na transmissão vertical, visto que é recomendado o uso de multivitaminas para as gestantes e lactantes infectadas pelo HIV, por seus efeitos benéficos na redução da progressão da doença e, consequentemente, na mortalidade. Entretanto, o uso de vitamina A associada a β - caroteno aumenta o risco de transmissão do HIV23.
Quanto aos fatores obstétricos, há evidências que a prematuridade influencia na transmissão vertical19,24,25,
pois a terapia antirretroviral pode ser fator de risco para o parto prematuro26. Parto vaginal também evidenciou fator
de risco para transmissão vertical24.
Dentre os fatores do recém-nascido/criança, destaca-se que o peso ao nascer interfere na transmissão vertical, visto que a transmissão pós-parto foi associada ao baixo peso do recém-nascido19.
A transmissão intraparto e pós-parto aumentou, quando foi associada à alimentação mista. Aos seis meses, os bebês de mães que receberam dose única de nevirapina para prevenir a transmissão vertical e alimentação mista (leite materno e fórmula láctea artificial) eram mais pro-pensos a adquirir infecção do que crianças alimentadas somente com a fórmula19.
Estudo realizado no Brasil indicou que o aleitamento materno aumenta o risco da transmissão vertical do HIV em 91%. Entretanto, em ambientes com recursos limitados esta prática é utiliza, pois mães infectadas com o HIV tem uma escolha difícil: amamentar e expor as crianças ao vírus ou não amamentar e expor as crianças a morbidade por doenças infecciosas e por desnutrição bem como a mor-talidade27. Estudo desenvolvido nos EUA apontou
probabi-lidade 4,6 vezes para as mães que amamentaram quando comparadas as que não amamentaram15. Outros estudos
também apresentam a evidência do aleitamento materno potencializando a transmissão vertical20,24,28.
Nos casos em que a amamentação é necessária foi utilizado esquema triplo de antirretroviral com zidovu-dina, lamivudina e nevirapina, visando reduzir o risco de
exposição ao recém-nascido16. Outro estudo indica
asso-ciação entre nevirapina no recém-nascido e amamentação para reduzir a chance de transmissão vertical19,29. Porém,
a contagem de linfócitos T CD4+ materno permaneceu como um preditor de transmissão do HIV precoce19. Dada
a elevada prevalência da resistência a nevirapina e os ben-efícios claros de tratamento, terapia antirretroviral deve ser iniciada entre as mulheres grávidas com contagem de células CD4≤350 células/ml29.
As mastites pós-parto quando associadas com o alei-tamento materno elevam em até quatro vezes a chance de transmissão vertical, quando comparada as gestantes que não possuíam mastites, visto que facilitam a exposição do recém-nascido a uma maior possibilidade de contato com o vírus21. A triagem de alterações na mama permite
trata-mento precoce, protegendo o recém-nascido.
Referente ao uso de antirretrovirais, os estudos evi-denciaram associação da ausência de tratamento durante a gestação com a transmissão vertical do HIV, visto que reduz as células T CD4+ resultando em reposta ineficiente do or-ganismo a infecção20,24,25,30. Portanto, a identificação precoce
de mães expostas e medidas profiláticas de iniciação são os principais desafios para o controle da transmissão18.
Outra evidência foi a resistência às drogas antirretro-virais30, que é ainda substancialmente maior em mulheres
com contagem de células T CD4 entre 200-350 células/UL31.
Ainda, têm-se fatores relacionados ao comporta-mento entre eles a idade materna jovem17. O uso de drogas
ilícitas durante a gestação pode ser um fator preditor signifi-cativo para a transmissão vertical do HIV, visto que aumenta duas vezes a chance de ter um bebê infectado pelo HIV20.
Os fatores de proteção, ou aqueles que minimizam a transmissão vertical do HIV, estão relacionados ao uso de antirretrovirais, ou seja, início precoce da profilaxia pode proteger a criança exposta21. Ensaio clinico randomizado
de-senvolvido em Botswana, evidenciou que a amamentação, apesar da ser um fator de risco para transmissão vertical, quando combinada com profilaxia antirretroviral na mãe (nevirapina) e na criança (zidovudina) pode ser indicada. Num cenário de poucas possibilidades de tratamento o re-cebimento materno de uma dose única de nevirapina, tem demonstrado reduzir o nível de HIV-1 RNA no leite materno, mas este pode fornecer pouca proteção contra a transmis-são vertical do HIV quando esquemas de profilaxia materna e profilaxia no recém-nascido completos são usados. Esses achados podem ter implicações políticas em locais onde a fórmula-alimentação precoce tem sido associada com alta taxa de mortalidade infantil (e onde um curto período de amamentação, em combinação com o infante, profilaxia pode ser uma recomendação viável) e onde o tratamento e transmissão vertical baseada com nevirapina precisam coexistir programas de prevenção32.
Estudo desenvolvido no Brasil, com 110 mulheres infectadas pelo HIV e crianças expostas, o protocolo Aids Clinical Trails Group (ACTG) 076 foi totalmente utilizado em apenas 31,8% dos participantes. Durante o período pré-natal, a zidovudina foi usada por 79,1% das mulheres e durante o parto por 49,1% das mulheres, o que resultou em
duas (1,8%) crianças infectadas e 50 não tinham diagnós-tico conclusivo no período do estudo. Este estudo conclui que não houve deficiências significativas na prevenção da transmissão mãe-filho do HIV33.
Quando há adoção de regimes de terapia antirret-roviral durante seis meses após o parto16,34,35 foi
demon-strado que o uso da profilaxia prolongada de nevirapina ou combinada com zidovudina reduz significativamente a infecção pós-natal do HIV-1. Maior duração dos resultados de profilaxia em uma maior redução do risco de infecção. Os resultados recentes de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados indicam diária administração de nevirapina para o recém-nascido pode evitar a transmissão do HIV pelo leite materno HIV-1.
Ao avaliar a eficácia do uso materno de um regime antirretroviral triplo ou profilaxia para recém-nascido/ criança com o uso de nevirapina durante 28 semanas, e durante a amamentação para reduzir a transmissão verti-cal pós-natal evidenciou que quaisquer regimes de terapia incluído a nevirapina foi eficaz36,37.
Por outro lado, a profilaxia com antirretroviral do recém-nascido é um fator de proteção significativo, quando a sequencia do protocolo de prevenção é adotada corre-tamente pelo menos 28 semanas e a amamentação não era instituída32.
Quanto aos fatores relacionados ao recém-nascido, pesquisa desenvolvida na Nigéria, concluiu que reduzir a alimentação mista e de baixo peso ao nascer no momento do parto das mães infectadas pelo HIV pode diminuir ainda mais a transmissão vertical intraparto e pós-natal19.
Conclusão
A análise da produção científica permitiu verificar que os fatores de risco e de proteção podem ser associados ou independentes entre si, de modo que para a redução das taxas de transmissão vertical devem ser realizadas ações que visem identificar os fatores que facilitam a transmissão vertical de modo a minimizá-los e os fatores que dificultam de modo a promovê-los.
As evidências dos fatores que interferem transmissão vertical sustentam a importância da identificação precoce das gestantes infectadas pelo HIV e da busca ativa destas, bem como a caracterização especialmente da escolaridade e uso de drogas. Além da avaliação clínica e laboratorial permanente, o acompanhamento nutricional e a avaliação da indicação do tipo de parto. No que se refere ao recém-nascido, imprescindível a avaliação antropométrica e o acompanhamento da alimentação. Para ambos, a imple-mentação de medidas profiláticas.
Aponta-se a lacuna de ensaios clínicos randomizados entre as pesquisas brasileiras.
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