UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO INTEGRADO EM SAÚDE COLETIVA
KEILLA VAMARA BILRO DE SOUZA
PERCEPÇÕES SOBRE O ACOLHIMENTO E A HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM UM SERVIÇO DE REABILITAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE, RECIFE, PE, BRASIL
Recife 2015
KEILLA VAMARA BILRO DE SOUZA
Percepções sobre o acolhimento e a humanização da assistência, em um serviço de reabilitação do Sistema Único de Saúde, Recife, PE, Brasil.
Dissertação apresentada ao programa de Pós Graduação Integrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco como requisito para obtenção do título de Mestre. Linha de Pesquisa: Política, Planejamento e Gestão em Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Beatriz Lisbôa Guimarães.
Recife 2015
Catalogação na fonte
Bibliotecária: Mônica Uchôa, CRB4-1010
S729p Souza, Keilla Vamara Bilro de.
Percepções sobre o acolhimento e a humanização da assistência, em um serviço de reabilitação do Sistema Único de Saúde, Recife, PE, Brasil / Keilla Vamara Bilro de Souza. – 2015.
78 f.: il.; tab.; quad.;30 cm.
Orientadora:Maria Beatriz Lisbôa Guimarães.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Recife, 2015.
Inclui referências, apêndices e anexos.
1. Acolhimento. 2. Reabilitação. 3. Humanização da assistência. I. Guimarães, Maria Beatriz Lisbôa (Orientadora). II. Título.
614 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2016-279)
No dia 13 (treze) de março de dois mil e quinze (2015), às 9h, no auditório do Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento da Universidade Federal de Pernambuco, em sessão pública, teve início a defesa de Dissertação intitulada “PERCEPÇÕES SOBRE ACOLHIMENTO E HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM UM SERVIÇO DE
REABILITAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, RECIFE, PE, BRASIL” do(a) aluno(a) KEILLA VAMARA BILRO DE
SOUZA, na área de concentração SAÚDE COLETIVA, sob a orientação do(a) Prof(a) Maria Beatriz Lisbôa Guimarães. O mestrando(a) cumpriu todos os demais requisitos regimentais para a obtenção do grau de Mestre em INTEGRADO EM SAÚDE COLETIVA. A Banca Examinadora foi indicada pelo Colegiado do Programa de Graduação em Integrado em Saúde Coletiva, na sua 47ª Reunião Ordinária e homologada pela Diretoria de Pós-Graduação, através do Processo nº 23076.007840/2015-18 em 25/02/2015, composta pelos Professores: Adriana Falângola Benjamin Bezerra, do Departamento de Medicina Social da UFPE (membro interno); Naíde Teodósio Valois Santos, do Departamento de Saúde Coletiva do CPqAM/FIOCRUZ (membro externo); e Maria Beatriz Lisbôa Guimarães, do Departamento de Medicina Social da UFPE (membro interno). Após cumpridas as formalidades, o candidato foi convidado a discorrer sobre o conteúdo da Dissertação. Concluída a explanação, o(a) candidato(a) foi argüido pela Banca Examinadora que, em seguida, reuniu-se para deliberar e conceder ao mesmo a menção, aprovada da referida Dissertação. E, para constar, lavrei a presente Ata que vai por mim assinada, Secretário de Pós-Graduação, e pelos membros da Banca Examinadora.
Recife, 13 de março de 2015. ________________________________ José Moreira de Oliveira Secretário do PPGISC
BANCA EXAMINADORA
Profa. Adriana Falângola Benjamin Bezerra Profa. Maria Beatriz Lisbôa Guimarães Profa. Naíde Teodósio Valois Santos
Av. Prof. Moraes Rêgo, S/N – Hospital das Clínicas – Bloco E 4º andar Cid. Universitária - Cep:50.670-901 Recife/PE-Brasil Fone/Fax: (081) 2126.3766 E-mail ppgisc.ccs@ufpe.br – Site: www.ufpe.br/ppgisc
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a Deus, à minha família e a todos os meus amigos que me ajudaram nessa jornada.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela vida.
Aos meus pais, pelo carinho e pelo apoio.
À orientadora Beatriz Guimarães, pelo aceite em me orientar, dedicação e colaboração na realização deste trabalho.
À coordenadora do Mestrado Integrado em Saúde Coletiva, pela atenção e disponibilidade em me atender sempre que precisei.
Aos usuários do serviço pesquisado pela receptividade e disponibilidade em participar da pesquisa.
Aos profissionais, que gentilmente aceitaram participar da pesquisa.
À diretora, que permitiu a realização do estudo no local e que me recebeu muito bem, disponibilizando, inclusive, materiais para compor esse trabalho, apesar das suas muitas atividades.
Aos colegas do mestrado, que me oportunizaram um período acadêmico rico e com boas relações de amizades.
Aos professores do Curso do Mestrado em Saúde Coletiva, que se dedicaram e me apresentaram um novo universo de conhecimentos.
À coordenadora do Centro de Reabilitação de Ipojuca, pela compreensão que sempre demonstrou nas trocas de horários que precisei fazer frequentemente para me adaptar as aulas do mestrado.
RESUMO
Introdução: A mudança do perfil epidemiológico e demográfico ocorrido no Brasil nas últimas décadas, aliado ao aumento da violência, contribuem para o aumento da procura por serviços de reabilitação. Esse cenário, juntamente com a insatisfação de grande parcela da sociedade com o modelo biomédico vigente, aponta a necessidade de reorganizar os serviços por meio do acolhimento. Esta é uma diretriz operacional da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do Sistema Único de Saúde, que busca mudanças para garantir o acesso humanizado e com resolubilidade. Objetivo: Esse trabalho tem o objetivo geral de analisar como se dá o acolhimento em um serviço de reabilitação de uma policlínica de saúde, levando em consideração as perspectivas do gestor, profissionais de saúde e usuários. O estudo tem como objetivos específicos: identificar o significado do acolhimento, as dificuldades e facilidades encontradas e a trajetória/itinerário do usuário até chegar ao local. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa qualitativa de natureza descritiva. Foram entrevistados 14 voluntários, de ambos os sexos, com idade maior que 18 anos, entre os meses de julho e agosto de 2014. Os dados foram coletados de entrevistas semi-estruturadas, observação participante e análise documental. Resultados: Os resultados evidenciaram que a compreensão do acolhimento pelos usuários está relacionada com a escuta qualificada, e uma postura que demonstre sensibilidade, resolubilidade e agilidade no atendimento. Os profissionais também identificaram o acolhimento como a organização do serviço para melhor receber o usuário e levam em consideração os aspectos dos contextos social e emocional, além dos biomédicos. Foi verificado que há dificuldade de acesso ao serviço devido à alta demanda, levando a uma fila de espera e a fragmentação do processo de trabalho. Conclusões: Foi constatada satisfação dos usuários com o acolhimento e a humanização da assistência na relação com os profissionais, por meio do estabelecimento de vínculos. No entanto, é necessária uma reorganização do serviço para promover um acesso mais equânime, levando em consideração a vulnerabilidade e o maior acesso às informações, tanto para os usuários, quanto para os profissionais, fortalecimento do trabalho em equipe e maior investimento nos serviços de reabilitação.
ABSTRACT
Introduction: The change in the epidemiological and demographic profile occurred in Brazil in recent decades, coupled with the increase in violence, contribute to the increased demand for rehabilitation services. This scenario, coupled with dissatisfaction large portion of society with the biomedical model, points out the need to reorganize the services through the host. This is an operational guideline of National Policy on Humane Care and Health System Management which seeks change to ensure the humane and solving access. Objective: This study has the general objective of analyzing how is the host in a rehabilitation service of a health clinic, taking into account the perspectives of managers, health professionals and users. The study has the following objectives: to identify the meaning of the host, the difficulties and facilities found and the path / user route to reach the site. Methodology: treatment is a qualitative research of descriptive nature. We interviewed 14 volunteers of both sexes, older than 18 years, between the months of July and August 2014. Data were collected through semi-structured interviews, participant observation and document analysis. Results: The results seized by analysis of the data showed that the understanding of the host by users is related to the qualified hearing, and an attitude that demonstrates sensitivity, resolution and flexibility of services. Professionals identified the host also as the service organization to better receive you and take into consideration these aspects of social and emotional context, in addition to biomedical. It was found that there is limited access to service due to high demand, leading to a queue and fragmentation of the work process. Conclusions: It was observed user satisfaction with the reception and humanization of care in relation to the professionals through the establishment of a connection with these users. However, a reorganization of the service to promote a more equitable access is required, taking into account the vulnerability and greater access to information, both for users and for professionals, strengthening work in teams and increased investment in rehabilitation services.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAPS Centro de Atenção Psicossocial DS Distrito Sanitário
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família OMS Organização Mundial de Saúde PNH Política Nacional de Humanização. PTS Projeto Terapêutico Singular RPA Região Político Administrativa SPA Serviço de Pronto Atendimento SUS Sistema Único de Saúde
LISTA DE QUADRO E TABELAS
Quadro 1 – Caracterização dos usuários entrevistados do estudo. Recife, 2014. ... 35 Tabela 1 – Distribuição profissionais de saúde entrevistados, por categoria profissional, faixa etária, número de especializações e tempo de formação, Recife, 2014... 40 Tabela 2 – Distribuição dos profissionais de saúde, por categoria profissional e local de trabalho atual, Recife, 2014...41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 13
2.1 Um olhar crítico sobre o modelo médico hegemônico ... 13
2.2 Política Nacional de Humanização ... 15
2.3 Acolhimento como dispositivo de qualidade e humanização ... 17
2.4 Processos de trabalho em saúde... 20
2.5 Reabilitação... 22 3 OBJETIVOS... 25 3.1 Objetivo Geral ... 25 3.2 Objetivos Específicos ... 25 4 PERCURSO METODOLÓGICO... 26 4.1 Desenho do estudo... 26 4.2 Local do estudo ... 27
4.3 Perfil dos participantes e processo amostral ... 29
4.4 Fonte e coleta de dados... 30
4.4.1 Entrevista ... 30
4.4.2 Observação ... 31
4.5 Análise dos dados... 31
4.6 Aspectos éticos ... 32
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 34
5.1 Usuários... 34
5.1.1 Percepções sobre as relações interpessoais e formação de vínculos... 35
5.1.2 Problematização em relação ao acesso à vaga e aos serviços de saúde ... 37
5.2 Profissionais de saúde... 40
5.2.1 Percepção dos profissionais... 41
5.2.2 Critérios de acesso e prioridade... 45
5.2.3 Interdisciplinaridade no trabalho... 48
5.2.4 Comunicação... 53
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 56
Apêndice A - Termo de consentimento livre e esclarecido... 66
Apêndice B - Termo de compromisso e confidencialidade ... 68
Apêndice C - Ficha dos profissionais entrevistados ... 69
Apêndice D - Roteiro de entrevista com os profissionais de saúde... 70
Apêndice E - Ficha dos usuários entrevistados... 71
Apêndice F - Roteiro de entrevista com os usuários... 72
Apêndice G - Roteiro de entrevista com a gerente... 73
Anexo A - Parecer consubstanciado do comitê de ética... 74
Anexo B - Carta de Anuência... 77
1 INTRODUÇÃO
O intuito de estudar o acolhimento e a humanização da assistência à saúde se deu pela realidade vivenciada pela pesquisadora como fisioterapeuta no setor de reabilitação de serviços públicos de saúde e pela observação de que, apesar de existir uma política de saúde destinada a nortear as práticas de saúde no sentido da humanização da assistência, ainda existem falhas na sua implementação no cotidiano de muitos serviços, especialmente nos de atenção especializada. Sendo assim, a motivação para o estudo se deu pela inquietação na busca por procurar respostas alternativas para a organização nos serviços de saúde que sejam mais compatíveis com a acessibilidade, resolubilidade e com uma postura humanizada e acolhedora.
Em relação às práticas de saúde no Brasil, o cenário atual mostra dificuldades na resolutividade, vinculação e acesso aos serviços, especialmente nos de atenção especializada, com o modelo biomédico prevalecendo, com foco nos aspectos orgânicos e individuais. Estas práticas muitas vezes não incluem os valores, saberes e necessidades daqueles que são atendidos (OTHERO; AYRES, 2012). Tais práticas encontram, portanto, sérias limitações para responderem efetivamente às questões de saúde individuais e coletivas da população, caracterizando assim uma importante crise das suas práticas (AYRES, 2004).
Dentre os serviços de atenção especializada, tem-se a reabilitação, a qual teve grande impulso e desenvolvimento no século XX, sobretudo no período posterior às duas grandes guerras mundiais. Foram, então, impostos aos governos os custos econômicos, familiares e sociais, decorrentes das lesões e sequelas dos seus cidadãos e exigidas medidas de reparação e integração. Além disso, outros acontecimentos históricos como o processo acelerado de urbanização e industrialização, ajudaram no aumento dos acidentes de trabalho e propagação de epidemias. Nesse sentido, nasce a necessidade de reabilitar essas pessoas, tanto nas suas capacidades individuais, quanto sociais (APARECIDA DE SOUZA, 2011).
Historicamente no Brasil, os serviços de reabilitação tiveram grande impulso no final da década de 1950, momento em que foi dada uma maior atenção às pessoas portadoras de deficiência física. Em 1956, se deu a implantação do centro de demonstração de técnicas de reabilitação da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Instituto Nacional de Reabilitação, instalado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo. A partir daí, iniciou-se a visibilidade e legitimação social de um modelo de reabilitação baseado nos centros de reabilitação (ALMEIDA; CAMPOS, 2002).
Segundo Mitre et al. (2013), esses serviços são caracterizados pela baixa resolubilidade e cobertura, além disso, os centros de reabilitação surgiram e se legitimaram no modelo biomédico. A reabilitação praticada nessas instituições médico-especializadas pressupõe a melhora ou aumento funcional como uma missão quase que exclusiva, em que a normalização das funções corporais seria condição requerida para a integração social, excluindo desse foco, inúmeros processos sociais e demandas que envolvem a vida da pessoa (ALMEIDA; CAMPOS, 2002).
De acordo com Lima et al. (2012), a formação de políticas públicas representa diretrizes que apontam para a necessidade de organizar os serviços de saúde de acordo com o perfil epidemiológico da população brasileira. Esse perfil tem se modificado nas últimas décadas com a transição epidemiológica e demográfica vivenciada no Brasil, e o consequente aumento das doenças crônicas não transmissíveis, aliado ao aumento da violência e acidentes decorrentes da industrialização e urbanização. Houve assim, um aumento da procura por serviços de reabilitação (MITRE et al., 2013).
A violência e os acidentes representam a terceira causa de morte no Brasil. As taxas de homicídios apontam que o Brasil tem 16 cidades entre as 50 mais violentas do mundo (Lima et al. 2012). Desse total, a maioria está localizada na região Nordeste do Brasil, entre elas Recife, que se destaca entre as mais violentas do Brasil (BARBOSA; FERREIRA; BARROS, 2011).
As consequências da violência e da mudança do perfil de morbimortalidade se refletem, no sistema de saúde, em aumento da procura por serviços de saúde, tanto na fase hospitalar, quanto na de reabilitação. Os serviços de reabilitação são, portanto, capazes de detectar a mudança do perfil epidemiológico da população brasileira com base no perfil dos usuários atendidos (LIMA; LIMA, 2013).
Diante desse cenário nacional e no intuito de priorizar a qualidade do atendimento e a integração entre usuários, profissionais da saúde e gestores, o Ministério da Saúde (MS) criou em 2003 a Política Nacional de Humanização (PNH), que tem como proposta a consolidação dos princípios do SUS e a mudança nos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde (BRASIL, 2004a). A humanização se constitui então em um processo de exercício da cidadania, que valoriza a subjetividade do ser humano (SILVA et al., 2011).
O acolhimento é uma diretriz tecnoassistencial da PNH, que está orientada segundo os princípios do SUS, e que se propõe a reorganizar os serviços assistenciais no intuito de garantir acesso universal, com resolubilidade e de forma humanizada (FRANCO; BUENO;
MEHRY, 1999). Pelo caráter estratégico dessa proposta, e também na tentativa de procurar seu aperfeiçoamento, essa temática será tratada nesse estudo.
Nessa perspectiva, da necessidade de reconstrução do modelo assistencial nas práticas de saúde e na importância que vem surgindo os serviços de reabilitação, vale a pena destacar o seu conceito definida pela OMS (2011) como: “O desenvolvimento de uma pessoa até o mais completo potencial físico, psicológico, profissional, não profissional e educacional, compatível com o seu comprometimento fisiológico e anatômico e limitações ambientais”.
Atualmente existe uma lacuna no conhecimento desse campo de estudo, pois a maior parte concentra-se na atenção básica ou no nível hospitalar. Na atenção básica, o MS publicou em 2013 um caderno a respeito do acolhimento à demanda espontânea, que trata o acolhimento no contexto da gestão e das práticas de saúde, com foco na implantação desse dispositivo no cotidiano dos serviços (BRASIL, 2013).
Segundo Minayo e Deslandes (2007), os serviços de reabilitação são os que mais evidenciam déficits de oferta, comparados aos serviços de atenção hospitalar e pré-hospitalar, evidenciando, dessa forma, o quanto é necessário avançar na organização desses serviços (LIMA et al. 2012). Nesse trabalho, será dada ênfase na atenção especializada, em particular a um serviço de reabilitação da rede municipal de saúde da cidade do Recife.
O problema condutor desta pesquisa foi desenvolvido com base na necessidade de estudos sobre a reabilitação, e na escassez de publicações que existe nessa área. Esse estudo pode contribuir para o melhor entendimento das questões relacionadas ao acolhimento e à humanização da assistência, em especial da reabilitação, tomando como base as políticas atuais de saúde, permitindo dessa forma um aprofundamento do debate sobre essa temática.
Dessa forma, o presente estudo se propõe a refletir sobre o acolhimento e a humanização da assistência em um serviço especializado, a partir da análise de sua organização, dos processos de trabalho presentes na dinâmica desse serviço e da percepção do acolhimento, levando em conta a perspectiva do usuário, do profissional de saúde e do gestor.
Para tanto, toma a seguinte pergunta condutora: Como são percebidas as relações de acolhimento e humanização da assistência na dinâmica de um serviço de reabilitação da rede SUS, na cidade de Recife, sob a perspectiva do gestor do serviço, profissionais de saúde e usuários?
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Para a compreensão do fenômeno do cuidado e humanização da assistência, optou-se por um quadro teórico que engloba um olhar crítico sobre o modelo médico hegemônico; a criação da Política Nacional de Humanização, com o acolhimento como uma diretriz operacional dessa política, os processos de trabalho em saúde e a reabilitação.
2.1 Um olhar crítico sobre o modelo médico hegemônico
A preocupação com essa temática se deu pela crise vivenciada atualmente, que envolve as relações entre a sociedade ocidental e o modelo biomédico, constatado por meio da insatisfação social em relação ao atendimento recebido nos serviços de saúde, além da falta da visão integral do ser (GUIMARÃES, 2005; AYRES, 2004).
No modelo biomédico, a doença é interpretada como um desvio de variáveis biológicas da normalidade. Essa concepção considera fenômenos complexos como sendo constituídos por princípios simples, que podem ser explicados pela relação de causa-efeito. O corpo é visto como uma máquina e os aspectos sociais, psicológicos e comportamentais são subestimados (GOULART; CHIARI, 2010).
Corroborando com esse pensamento, Othero e Ayres (2012) afirmam que esse modelo é marcado pelo diagnóstico e tratamento de doenças definidas pelo saber científico, priorizando-se as alterações e lesões do corpo, em detrimento do sujeito e de suas necessidades. Nesse contexto, há pouco espaço para a escuta dos sujeitos e seus sofrimentos, para o acolhimento e para a atenção e cuidado integral à saúde.
Embora esse modelo tenha trazido conquistas importantes no desenvolvimento da humanidade, no que diz respeito ao desenvolvimento tecnológico e do conhecimento de várias doenças, ele deslegitima outras formas de práticas na produção do cuidado e limita o olhar sobre o seu objeto. Essas limitações indicam a necessidade urgente de superar e complementar esse modelo, no sentido de promover saúde, cuidado e solidariedade (NUNES; PELIZZOLI, 2012; PELIZZOLI, 2011).
De acordo com Mitre et al. (2013), os centros de reabilitação surgiram na perspectiva biomédica, considerando a deficiência apenas no seu aspecto biopatológico. Dessa forma, a abordagem reabilitadora adotou como eixo central de suas ações, a correção de disfunções, negligenciando os demais aspectos que o indivíduo leva para a reabilitação.
A necessidade de mudança de paradigmas e da ampliação do conceito de saúde fez surgir novas visões e modelos, permitindo dessa forma fazer uma crítica epistemológica, política e ética da prática de conhecimento atual, sob a luz da hermenêutica filosófica. A saúde, passa dessa forma, a ser entendida não apenas no contexto das enfermidades objetivas, mas valorizando o indivíduo e a coletividade, as relações dos indivíduos com o ambiente, consigo mesmas e entre as pessoas, pois se constata que saúde e doença são fortemente ligadas aos modos pelos quais essas relações se estabelecem (PELIZZOLI, 2011).
A partir dos problemas e tensões já apontadas, Ayres (2009) apresenta um novo modelo de atenção à saúde, orientado pelo princípio da integralidade, o qual implica superar reducionismos, pois busca uma visão mais abrangente e envolvem conceitos como cuidado, vulnerabilidade, humanização e a abertura do diálogo com o outro. A integralidade vem para gerar novos horizontes discursivos em busca de novas técnicas, conceitos e arranjos tecnológicos.
A integralidade se realiza quando se busca estabelecer uma relação sujeito-sujeito, tanto nas práticas dos serviços de saúde, como na organização dos serviços e na formulação de políticas. Dentro desse modelo, destacam-se alguns aspectos relacionados ao cuidado, como a escuta, acolhimento, vínculo e responsabilidade (AYRES, 2009).
Um estudo de Silva e Alves (2008) revela que o acolhimento é uma estratégia essencial para a reorganização dos serviços de saúde, porque ocorre uma alteração do foco da assistência, que deixa de ser somente o biomédico, possibilitando o trabalho multiprofissional, o acesso igualitário e uma maior resolutividade das necessidades de saúde, além de se conciliar com as práticas humanizadas.
Essa constatação é de grande importância para uma análise das relações e práticas em saúde, no sentido de renová-las para uma perspectiva voltada para o diálogo e abertura às experiências. Para que essas mudanças possam acontecer, é necessária primeiramente a percepção crítica do modelo biomédico que impera na sociedade moderna.
Luz (2005) destaca a perda da relação médico-paciente, fruto da objetivação das relações e da perda do papel da medicina na arte de curar. No plano pedagógico, essa autora destaca a importância das escolas e faculdades da área da saúde, com a perda progressiva na formação de profissionais aptos a resolverem ou equacionarem as questões de saúde da maior parte da população.
Nessa direção, Almeida et al. (2014) afirmam que no processo de formação profissional em fisioterapia, uma maior ênfase é dada nos conteúdos técnicos e nas disciplinas biomédicas, abrindo pouco espaço para discussões situadas no campo das disciplinas das
ciências humanas e sociais, ainda formando profissionais com perfil curativo-reabilitador-privatista.
Mitre (2013), ao estudar centros de reabilitação em Belo Horizonte, evidenciou que o modelo biomédico presente nas concepções dos profissionais limita sua atuação no acolhimento, diminuindo a participação e a autonomia dos usuários, pois a sua abordagem tem como eixo central ações voltadas para correções de disfunções, sem levar em conta os demais aspectos que o indivíduo traz, reduzindo o sujeito à sua patologia. A destarte desse cenário, a Política destinada a pessoas com deficiência, já aponta a necessidade de um modelo de reabilitação baseado na integralidade.
Nesse contexto de crise do modelo assistencial reducionista, aliado a formações inadequadas dos profissionais de saúde, quanto a aspectos relacionados ao cuidado, foi criada uma política para que as ações de saúde sejam direcionadas pelo princípio da humanização do cuidado.
2.2 Política Nacional de Humanização
A PNH, chamada Humaniza SUS, tem a finalidade de efetivar os princípios do SUS no cotidiano das práticas de atenção em saúde. A dificuldade dos profissionais de saúde para lidar com a dimensão subjetiva do cuidado, ligados a modelos de gestão centralizados e verticais, que desapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho, foi um dos aspectos importantes para a criação dessa política (BRASIL, 2006
).
O MS define a humanização como “a valorização dos diferentes sujeitos envolvidos no processo de produção da saúde: usuários, trabalhadores e gestores” (BRASIL, 2004, p. 13). Os valores que norteiam essa política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários e a participação coletiva no processo de gestão (BRASIL, 2004).
A humanização é uma das dimensões fundamentais para a construção de uma política de qualificação do SUS, devendo operar transversalmente em toda rede de saúde. Para ser considerada transversal, a política deve ter um caráter coletivo na sua construção e o conjunto dos seus princípios e diretrizes se traduzirem em ações nas práticas de saúde, que necessariamente ultrapassam o limite dos saberes e poderes que se estabelecem na produção da saúde (GOULART; CHIARI, 2010).
Para a construção dessa política de qualificação do SUS, a humanização não deve ser vista como mais um programa a ser implantado nos serviços de saúde, pois, dessa forma,
corre-se o risco de aprofundar as relações verticais já estabelecidas e dar a esta um caráter normativo (BRASIL, 2008).
O debate acerca da humanização da assistência vem se desenvolvendo ao longo do tempo, e está cada vez mais forte nos dias atuais, tornando-se uma preocupação por parte dos gestores, usuários e profissionais, pois esta assistência humanizada reflete diretamente na qualidade do serviço prestado (MARINHO, 2011). A humanização da saúde é uma questão complexa, ampla e desafiadora para o SUS (SILVA et al., 2011).
Segundo Silva (2012), os avanços tecnológicos e científicos que aconteceram nas últimas décadas exigiram do profissional de saúde acompanhar essa evolução, afastando-se por vezes dos pacientes e do seu papel fundamental que é ser cuidador. Com essa constatação, a necessidade de prestar uma assistência mais humanizada vem crescendo nos dias atuais.
No cenário das políticas públicas, a política de Humanização surge então como uma forma de propor, discutir e empreender um processo de mudança na cultura de atendimento vigente em toda rede SUS (ANDRADE; ARTMANN; TRINDADE, 2011). Nesse sentido, a humanização pretende aumentar o grau de corresponsabilidade entre os sujeitos envolvidos na produção da saúde e gestão dos processos de trabalho, mudando dessa forma significativamente a cultura de atenção aos usuários.
Dessa forma, sua inserção deve se dar em todos os níveis de atenção do sistema, cabe ressaltar aqui as suas diretrizes para os serviços de atenção especializada:
1. Estabelecimento de critérios de acesso do usuário;
2. Garantia de atendimento em função da análise do risco da necessidade do usuário; 3. Otimização do atendimento ao usuário por meio de uma articulação
multiprofissional em ações diagnósticas e terapêuticas que impliquem diferentes saberes e práticas de reabilitação;
4. Estabelecimento protocolos clínicos que respeitem as diferenças e necessidades do sujeito, eliminando intervenções desnecessárias (BRASIL, 2004a).
No intuito de operacionalizar essa política de saúde, e possibilitar mudança no processo de trabalho, foi introduzida a diretriz do acolhimento nos serviços de saúde (MITRE, 2013).
2.3 Acolhimento como dispositivo de qualidade e humanização
O acolhimento é uma das diretrizes da PNH e envolve a observação e escuta qualificada, capaz de perceber as diversas demandas. Como conceito norteador da PNH, pode ser entendido como princípio voltado para uma reflexão das práticas de saúde, e o compromisso em dar uma resposta às necessidades de saúde dos usuários que incluam seus saberes, cultura e capacidade de avaliar riscos, pois reconhece o outro em suas diferenças. Além disso, essa política também é um dispositivo que opera mudanças concretas nos processos de trabalho e na gestão dos serviços (BRASIL, 2006).
Anteriormente à implantação da PNH já existiam experiências exitosas sobre o acolhimento como uma estratégia de mudança do processo de trabalho em saúde, como foram os casos de Chapecó (SC), Betim (MG) em 1996, Belo Horizonte em 1995 e Campinas (SP) em 2001.
Essas experiências iniciais ocorreram em unidades de saúde da família. No caso de Campinas, o acolhimento é visto como um espaço intercessor, como encontro e negociação entre trabalhador e usuário, e se constitui assim, como uma etapa no processo de trabalho.
Em Chapecó, o processo se deu por meio do “Acolher Chapecó”, que foi uma experiência bem sucedida, que procurou fazer uma reorganização do processo de trabalho, organizando a assistência na unidade de saúde da família por meio de um fluxo para a equipe multiprofissional, pois o processo de trabalho estava centrado incialmente na pessoa e no saber médico, o que causava uma grande restrição na capacidade de atendimento e consequentemente no acesso, gerando filas noturnas e longas esperas para o atendimento (FRANCO et al , 2004).
Diante desse cenário, buscou-se reorganizar a assistência por meio da inclusão social, humanização do atendimento, procurando acolher a todas as pessoas e dando uma resposta positiva a seus problemas. Esse reordenamento do processo de trabalho teve como diretrizes: acolhimento, vínculo, resolutividade, autonomização e vigilância à saúde. Produziu como resultados maior acesso dos usuários aos serviços, atendimentos mais ágeis, que possibilitaram o fim das filas de espera. Resultou também em aumento da satisfação dos profissionais devido a maior valorização do seu trabalho (FRANCO et al, 2004).
O caso de Betim também demonstra uma inversão do modelo técnico assistencial para a saúde, tendo como base a diretriz operacional do acolhimento, o qual propõe que o serviço seja organizado de forma usuário centrada.
Os princípios que regem essa forma de organização são baseados em três pontos principais: 1) a garantia da acessibilidade universal, 2) a reorganização do processo de trabalho, deslocando o eixo central do médico para a equipe multiprofissional, 3) requalificação da relação trabalhador usuário, dados por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania. Essa mudança ocasionou aumento significativo de rendimento profissional e também aumentou a acessibilidade aos serviços de saúde. A partir dessa experiência, a equipe da secretaria municipal de saúde tomou a decisão de implantar o acolhimento em toda rede de serviços (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999).
Existem várias definições para acolhimento, encontradas tanto na saúde quanto nos dicionários. Essa polissemia do conceito revela os múltiplos sentidos e significados atribuídos a esse termo, todos com pretensão de verdade. O mais importante, segundo o MS não é achar a definição correta do acolhimento, mas entender como ele se dá nos serviços de saúde, pois “O acolhimento é uma prática existente em todas as relações de cuidado, nos encontros reais entre trabalhadores da saúde e usuários” e pode se dar de várias formas (BRASIL, 2013, p 20).
Ayres (2004) corrobora com esse pensamento ao afirmar em seu estudo que o acolhimento se dá no contínuo das relações entre usuários e serviços de saúde, sempre em que existe a possibilidade de escuta do outro.
Nesse estudo, será considerado como acolhimento o acesso do usuário ao serviço, a organização do processo de trabalho e a qualificação da relação trabalhador-usuário, dado por parâmetros humanitários, conforme constam no trabalho de Franco, Bueno e Mehry (1999).
Reiterando esse pensamento, Monteriro et al. (2012) afirma que o acolhimento não pode se restringir apenas a recepção do usuário, mas precisa se expandir a todos os profissionais, em todos os momentos, se constituindo como uma prática integrada no cotidiano da equipe.
A PNH traz o acolhimento como uma das estratégias para colocar em prática a humanização. Uma postura acolhedora implica em estar atento e sensível às diversidades étnicas, culturais e raciais. O profissional deve escutar as queixas, os medos, as expectativas e identificar os riscos e a vulnerabilidade dos usuários, levando em conta a avaliação destes. E se responsabilizar a dar uma resposta ao problema, de acordo com as necessidades imediatas do usuário e a oferta do serviço (BRASIL, 2004b). Assim, acolhimento é uma postura profissional capaz de proporcionar mudanças no tratamento com o usuário do SUS (MARINHO, 2011).
Segundo Coelho e Jorge (2009), o acolhimento deveria ser feito de forma dialogada, como uma técnica de conversa passível de ser realizada por qualquer profissional, onde se ouve e discute com os usuários suas necessidades e procura-se a melhor forma de resolvê-las. Requer, portanto, um atendimento com resolutividade e responsabilização. Dessa forma, cabe ao profissional da saúde, quando necessário, orientar o usuário na procura de outros serviços de saúde para dar continuidade a sua assistência, e estabelecer uma articulação com esses serviços para que possa garantir a eficácia dos encaminhamentos (SILVA, 2012).
Para Alves, Deslandes e Mitre (2009), o acolhimento reaviva a possibilidade de mudança das práticas, favorecendo a construção das relações de confiança e compromisso dos usuários com a equipe e serviço, pois possibilita revisar e analisar essas práticas no cotidiano dos serviços de saúde, provocando incômodo ao enfatizar que promover saúde e cuidar são atos de corresponsabilidade entre os sujeitos.
Campos (2003) acredita que corresponsabilidade significa a construção de parcerias entre profissionais de saúde e usuários, um encarregar-se do outro, construindo alternativas para a construção de redes de trabalho e compromisso.
Segundo Falk et al. (2010), o que se tem observado ultimamente nos serviços de saúde em relação ao acolhimento, é a tendência de concebê-lo como uma atividade fragmentada, traduzida de forma simplificada como acesso, triagem ou recepção. No entanto, a política defendida pelo MS ressalta que o acolhimento não tem nenhuma relação com a fragmentação, de maneira oposta, ela está embasada na integralidade e transversalidade, onde o profissional de saúde, serviço e usuário estão interligados na busca de soluções mais adequadas a cada situação.
Trindade (2010) pontua que acolhimento não é o mesmo que triagem, nem é um local ou um espaço, mas uma postura ética. A principal diferença da triagem e do acolhimento é que o acolhimento deve ocorrer em todos os momentos e não se constitui como etapa de um processo.
É importante destacar que para a melhoria dos serviços de assistência à população são importantes, além dos pontos já mencionados, mudanças estruturais e reorganizações em vários níveis de atenção à saúde (SILVA, 2012).
Uma das formas de reorganização do trabalho, que impactam na qualidade do serviço prestado a população, diz respeito à forma como estão organizados os processos de trabalho, visto que, esse é um dos eixos estruturantes do acolhimento e instância fundamental para a integralidade (Ayres, 2009). Dessa forma, esse assunto será apresentado na sequencia.
2.4 Processos de trabalho em saúde
Dois autores se destacaram nessa temática de processos de trabalho em saúde, Mehry e Campos, apesar de terem opiniões divergentes, esses pesquisadores deram importante contribuição nesse campo do saber, por isso, vale a pena apresentar seus argumentos.
Mehry (1997), ao estudar a micropolítica do trabalho vivo em saúde, faz uma reflexão acerca da importância da modificação dos processos de trabalho no interior dos serviços de saúde e ressalta esse ponto como fundamental para o êxito das políticas de saúde e reformas macroestruturais.
Esse mesmo autor relata as diferentes formas que os serviços têm de se estruturarem para receberem os usuários e o papel dos trabalhadores de saúde no seu contato com o usuário, pois é por meio desse encontro que se procura alcançar uma relação de vínculo, confiança e acolhimento.
A tecnologia é um elemento constituinte dos processos de trabalho em saúde, ela pode ser entendida tanto como um saber, como pelos seus desdobramentos materiais e não materiais. O significado do termo tecnologia vai muito além de um conjunto de instrumentos materiais de trabalho (COELHO, 2009).
Mehry (2006) classifica as tecnologias em saúde como tecnologias leve, leve-dura e dura. As tecnologias leves referem-se às relações interpessoais e são essas que podem gerar mudanças significativas no modo de trabalhar em saúde. As tecnologias leve-duras seriam os saberes estruturados e as duras seriam os recursos materiais. Atualmente observa-se uma valorização cada vez maior dos procedimentos e hipervalorização das técnicas, fato que distancia muito o profissional de saúde dos aspectos subjetivos e culturais dos seus pacientes.
Para Mehry e Franco (2003), historicamente o modelo assistencial em saúde esteve centrado nas tecnologias duras e leves-duras, visto que esse deu a partir de interesses corporativos de grupos econômicos que atuam na saúde.
O contato e o diálogo com os usuários, que se classificam como tecnologias leves, muitas vezes são subestimados por alguns profissionais de saúde, que dão maior importância aos outros tipos de tecnologias. Muitas vezes, o usuário também tende a valorizar a qualidade do seu atendimento pelos procedimentos de maior densidade tecnológica que são utilizados, fruto de um modelo biomédico que está permeado na concepção de grande parte da sociedade e é estimulado pela mídia (COELHO e JORGE, 2009).
Mehry (1997) classifica o trabalho em saúde como: trabalho vivo e trabalho morto. O trabalho morto é expresso nos equipamentos e nos saberes tecnológicos estruturados. O
trabalho vivo é a tecnologia das relações, permeado pela subjetividade, e que vai além dos saberes estruturados.
Como componentes deste trabalho vivo, encontramos o acolhimento e o vínculo que Mehry considera como o substrato tecnológico que pode dar sentido ao usuário nos processos de trabalho em saúde. Por meio do acolhimento é possível demonstrar um caminho para repensar os processos de trabalho em saúde. E por intermédio do vínculo pôr em prática a combinação da autonomia e da responsabilidade profissional (MEHRY, 1997).
Deve-se levar em consideração que o sentido principal dos serviços de saúde é de centrar sua atenção no usuário e na resolução das suas necessidades, a partir dos seus problemas. Nesse contexto de satisfação das necessidades humanas, entra-se então no campo da subjetividade humana (MEHRY, 1997).
Franco, Bueno, Mehry (1999) relatam, em seu estudo de caso de Betim, a dimensão individual do trabalho em saúde, que se dá sempre que há encontro entre um usuário e um trabalhador da saúde. Nesses encontros a dois se passa uma dimensão tecnológica do trabalho em saúde, que é o da tecnologia das relações, esse é o trabalho vivo em ato que almeja a escuta qualificada, a responsabilização e a formação de vínculos.
Campos (2011), por sua vez, é um crítico desse conceito de tecnologia leve, pois este afirma que: “acrescentar o adjetivo "soft" ao substantivo "technology" não altera as limitações da racionalidade tecnológica quando se trata de práticas sociais”.
Em seu estudo sobre a mediação entre conhecimento e práticas sociais, ele critica a hegemonia da racionalidade tecnológica, que tem fundamentação na filosofia de Descartes, pois identifica que ela não resolve a razão típica da redução epistemológica quando estuda as práticas sociais, a gestão e o trabalho em saúde. O autor sugere a adoção de outras racionalidades, além da tecnológica, como a racionalidade da práxis e da arte, defendendo que estas seriam mais adequadas quando o objeto de estudo são as relações humanas. Trata-se, dessa forma, de um referencial ampliado para se pensar a relação entre o saber e o fazer.
Esse autor propõe um modelo analítico conceitual com base em reflexões filosóficas para fundamentar o seu ponto de vista, afirmando que em contextos onde o trabalho se realiza por meio de interações pessoais, principalmente nas práticas sociais, há uma limitação no uso da racionalidade tecnológica. Para Aristóteles, a racionalidade que comandaria nessas situações seria a da práxis. Um dos maiores empecilhos para o uso da racionalidade da práxis é a hegemonia do modelo biomédico, que possui como base a dominação da razão técnica que permeia a sociedade contemporânea (CAMPOS, 2011).
A racionalidade da arte tem como principais constituintes do agente o talento e a intuição, e esses aspectos são considerados tão ou mais relevantes que a formação e a disciplina. Predominam nessa racionalidade a invenção, a criatividade e a originalidade. Campos reconhece que sugerir uma clínica baseada nessa racionalidade é perigoso, pois poderia expor os usuários a riscos. No entanto, em alguns casos específicos, esse estilo de prática em saúde é admitido como em tratamentos inovadores e alternativos.
Essas três racionalidades não são excludentes entre si, nem equivalentes nos seus conteúdos, o que as diferenciam é a forma como o agente lida com a relação entre o saber e o fazer, ou seja, a sua proporção de aplicabilidade do conhecimento automático no momento da prática.
Portanto, analisar o acolhimento é criar a possibilidade de analisar os processos de trabalho, e dessa forma suas implicações no modelo de atenção onde circula o trabalho vivo em saúde, expondo a sua forma privada de agir a um debate público. Ainda dentro dessa temática do acolhimento, é possível evidenciar a dinâmica do serviço, o acesso e os critérios de acessibilidade que o serviço adota para atender os usuários (FRANCO, BUENO, MEHRY, 1999).
Com o intuito de situar e contextualizar a reabilitação será feito um breve resgate histórico da reabilitação no mundo e no Brasil.
2.5 Reabilitação
Ao longo da história da humanidade diferentes tratamentos foram dados às pessoas com deficiência, dependendo da cultura em que viviam. Os homens primitivos abandonavam essas pessoas por acreditarem que somente as “pessoas perfeitas” deveriam sobreviver (APARECIDA DE SOUZA; MACUSSI; FARO, 2011).
Há relatos que nas primeiras tribos, há aproximadamente 10 mil anos, os indivíduos com deficiência tinham pouca chance de sobreviver devido às intempéries daquele período. As comunidades se moviam de forma constante de um local para outro, dessa forma, era prática comum o abandono ou mesmo eliminação dos deficientes, embora essa prática não fosse unânime em todas as culturas (DICHER; TREVISAM, 2014).
Hipócrates, nascido em 460 AC, considerado “o pai da medicina”, descreveu muitas deformidades, inclusive fez a primeira descrição clínica do pé torto congênito e da escoliose. ele escreveu em um de seus livros “Deve-se ter em mente que o exercício fortalece e a inatividade definha”. Podendo ser considerada a base da medicina física e da reabilitação.
Nessa mesma época já existiam registros de utilização de membros artificiais (APARECIDA DE SOUZA; MACUSSI; FARO, 2011).
Na Idade Média, período histórico entre os séculos V e XV, a deficiência era vista como atuação de maus espíritos e do demônio, e também como resultado da ira celeste e castigo de Deus. Dessa forma, ocorre uma interrupção dos estudos da medicina e, sobretudo da reabilitação (SWEWINSKY, 2004).
O Renascimento, período compreendido entre os séculos XV e XVI, marcou de forma permanente a Idade Moderna. Esse movimento fez com que os rígidos padrões estabelecidos na Idade Média entrassem em declínio. Surgiram as Universidades e com isso a população busca a compreensão do mundo e do conhecimento. Nessa época, ocorreram grandes transformações nas artes, música e ciências, permitindo o retorno dos estudos relativos aos cuidados com o corpo. Essas mudanças operam de forma positiva quanto ao tratamento dispensado às pessoas com deficiência (DICHER; TREVISAM, 2014; APARECIDA DE SOUZA; MANCUSSI; FARO, 2011).
Já na Revolução Industrial, período compreendido entre os séculos XVIII e XIX e iniciado na Inglaterra, houve uma mudança na sociedade determinada pela produção em grande escala, mediante a utilização de máquinas, intensificando assim o trabalho operário. Com isso houve a emergência de novos problemas relacionados à saúde ocupacional dos trabalhadores (MITRE, 2013).
Nos séculos XIX e XX, começam a surgir às especializações, de forma organizada e mais definida, levando a fragmentação do trabalho e a progressiva associação de tecnologias mais sofisticadas. Nessa época, não interessava a percepção global dos problemas, nem o estudo dos seus determinantes, mas apenas as técnicas diretas de reabilitação para que o indivíduo tivesse condições de recuperar o seu potencial funcional e capacidade produtiva ao trabalho (APARECIDA DE SOUZA; MANCUSSI; FARO, 2011; ALMEIDA, 2002).
No final do século XX, o tratamento dos sequelados do pós - guerra e da epidemia de poliomielite ocorrida nos Estados Unidos, aliadas as leis de proteção à saúde conquistada pelos trabalhadores, foram importantes marcos para a expansão da reabilitação em todo o mundo (RIBEIRO et al., 2010).
A reabilitação foi definida pela OMS (2011, p. 4) em um relatório mundial sobre deficiência como: ”Um conjunto de medidas que ajudam pessoas com deficiências ou prestes a adquirir deficiências a terem e manterem uma funcionalidade ideal na interação com seu ambiente”.
Ainda segundo esse mesmo documento, a reabilitação reduz o impacto de uma ampla gama de condições de saúde quando fornecida ao longo de uma assistência contínua, desde o atendimento hospitalar até a reabilitação na comunidade. A reabilitação pode melhorar os resultados de saúde, reduzir custos pela diminuição dos períodos de hospitalização, reduzir a deficiência e melhorar a qualidade de vida (OMS, 2011).
No Brasil, a reabilitação não era de competência da esfera governamental, à exceção de algumas instituições públicas, como os centros de reabilitação profissional do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que ofereciam serviços de reabilitação aos trabalhadores acidentados por meio de 14 centros existentes no país (RIBEIRO et al., 2010).
Na década de 1980, marcada pela criação do SUS, os programas de reabilitação passaram a ter administração federal e consequente organização centralizada, a partir daí os atendimentos em reabilitação passaram a estar disponíveis para deficientes na rede pública de saúde. Em 1993, com o Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência, do MS, o SUS passou a incentivar a criação de centros de reabilitação multiprofissionais especializados como forma de acompanhar e estimular o desenvolvimento de indivíduos com déficits motores, sensoriais ou cognitivos (RIBEIRO et al., 2010).
No Brasil, o modelo hegemônico de reabilitação, seguiu o modelo dos países desenvolvidos economicamente, no qual caberia ao centro de reabilitação ser o lugar específico da reabilitação, ainda que diferentes grupos e organismos considerem esse modelo insuficiente, ele prevalece no Brasil (ALMEIDA, 2002).
De acordo com Cardoso (2004), no âmbito do SUS, os serviços de reabilitação são organizados a partir de normatizações elaboradas por diferentes áreas técnicas do MS com o intuito de orientar os gestores da organização dos serviços. Sendo assim, não há uma política nacional de reabilitação. Nessa perspectiva, o MS tem tentado viabilizar, por meio de uma série de atos legais, a inclusão da atenção a saúde da população com necessidades especiais na tentativa de promover sua reabilitação e inclusão social (RIBEIRO et al., 2010).
Em consequência da desarticulação nas áreas técnicas do MS, as normas para os serviços de reabilitação são dispersas e desarticuladas, surgindo em documentos como a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência, Política Nacional de Saúde do Idoso, Política Nacional de Redução da Mortalidade por Acidentes e Violências, entre outras (CARDOSO, 2004).
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo GeralAnalisar como se dá o acolhimento em um serviço de reabilitação, em Recife, na perspectiva de usuários, profissionais de saúde e gestores.
3.2 Objetivos Específicos
a) Avaliar qual a percepção de acolhimento sob o ponto de vista do gestor, do profissional de saúde e do usuário;
b) Analisar o processo de trabalho dos profissionais de saúde quanto ao acolhimento; c) Identificar as principais facilidades e dificuldades encontradas no acesso ao serviço pelos usuários e no itinerário terapêutico.
4 PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 Desenho do estudoTrata-se de uma pesquisa qualitativa de natureza descritiva e analítica, que foi realizada em um serviço de reabilitação, na cidade do Recife.
A preocupação nesse estudo não é a representatividade numérica do grupo estudado, mas o aprofundamento da compreensão do grupo selecionado, pois o estudo qualitativo abre a possibilidade de ver o mundo por meio dos olhos dos pesquisados, permitindo dessa forma conhecer a realidade social (GOLDEMBERG, 2004).
Para atingir esse objetivo foiutilizada a metodologia de estudo de caso, pois esse tipo de estudo permite fazer uma densa exploração das informações, utilizando de múltiplos métodos e fontes de evidências, de modo a reunir o maior número de informações que objetivam fortalecer sua validade (POPE; MAYS, 2009; GOLDENBERG, 2004).
Segundo Yin (2005), um estudo de caso é uma investigação empírica que estuda um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto de vida real. Esse método deve ser usado quando se busca lidar com condições contextuais em que se acredita que estas sejam altamente pertinentes ao seu fenômeno em estudo, dessa forma deve-se basear em várias fontes de evidências, onde os dados precisam convergir em um formato de triângulo.
Assim, foi utilizada a entrevista semi-estruturada, a observação participante e a análise documental. A observação participante permite nos estudos de caso um incentivo a uma análise mais reflexiva dos dados (POPE; MAYS, 2009). As entrevistas foram feitas com a gerente do serviço, os profissionais de saúde que realizam o atendimento aos usuários no setor de reabilitação e os próprios usuários que procuram o serviço.
A escolha da perspectiva do usuário se deu pelo reconhecimento deste como protagonista do sistema de saúde e o seu papel impactante na melhora da relação entre ele e o serviço. Deste modo conhecendo-se como ele avalia o atendimento recebido é possível repensar as práticas profissionais e aperfeiçoar a organização do serviço (RAMOS; LIMA, 2013).
As perspectivas do gestor e do trabalhador da saúde são importantes para superar a divisão rígida que se encontra muitas vezes entre o cuidado e a gestão, pois para o cuidado em saúde é necessário gestão (BRASIL, 2013). As perspectivas dessas três categorias se complementam na busca de qualificar a assistência no SUS.
Segundo Gray (2012), a comparação e a integração de perspectivas diferentes em estudos de caso podem contribuir para uma compreensão mais rica e detalhada sobre um contexto.
4.2 Local do estudo
O estado de Pernambuco possui a segunda maior rede pública de saúde do país, e está dividida em onze gerências regionais de saúde (GERES), estando Recife situado na primeira GERES. Os serviços de referência para reabilitação física do estado abrangem os serviços públicos e a rede conveniada com o SUS. Esses serviços funcionam em núcleos de reabilitação, que dispõem de equipes com profissionais de reabilitação e equipamentos de fisioterapia (PENAMBUCO, 2006).
Um estudo de Lima et al. (2012) apontou que em Pernambuco, a distribuição dos municípios mostra a concentração dos serviços de reabilitação na Mesorregião Metropolitana do Recife (14), seguida da Mesorregião Agreste (5) e da Mata (2). Existe, portanto, uma concentração dos serviços de reabilitação em Recife, além disso, essa cidade possui cinco hospitais de referência estadual.
Em Recife, a rede de serviços de saúde está distribuída em seis distritos sanitários. A reabilitação se insere nesses três níveis de complexidade, sendo os procedimentos distribuídos em atenção básica, média complexidade e alta complexidade. Na atenção básica existe o importante trabalho dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), criados pelo MS em 2008. Na atenção de média complexidade existem as policlínicas e os centros de reabilitação. Na alta complexidade, Recife conta com grandes hospitais de referência estadual.
Dentre outras características, as unidades são classificadas no CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde) quanto à esfera administrativa: pública ou privada. O que remete a dividir a rede em: rede própria, composta pelas unidades públicas sob gestão direta da prefeitura; e rede complementar, composta pelas unidades privadas e filantrópicas, que executam atendimento SUS mediante contratualização (RECIFE, 2014).
Algumas unidades de saúde disponibilizam a vagavia regulação, e outras por meio de marcação direta no serviço. A regulação em saúde é um mecanismo de gestão do SUS que tem por objetivo a organização das redes e fluxos assistenciais, proporcionando dessa forma acesso equânime, integral e qualificado da população aos serviços de saúde; “compreende
uma gama de ações que envolvem contratação, tecnologia da informação, controle assistencial, monitoramento, supervisão e avaliação” (RECIFE, 2014).
Os serviços de reabilitação estão distribuídos em policlínicas e centros de saúde da gestão pública municipal, e na rede privada contratada, algumas com acesso preferencial para os usuários do mesmo distrito sanitário, e outras com acesso para todas as unidades da rede própria (RECIFE, 2014).
No intuito de facilitar e organizar o acesso ao agendamento na atenção especializada, existe uma lógica que cada unidade de saúde, seja ela policlínica, ou unidade básica, é responsável pelo atendimento de uma determinada população adscrita, sendo essa unidade referência para aquela população (RECIFE, 2014).
Segundo o decreto presidencial n°7508/2011, que dispõe sobre a organização do SUS, planejamento, assistência à saúde e articulação interfederativa, o acesso às ações e serviços de saúde devem ser ordenados pela atenção primária, baseados na avaliação da gravidade do risco individual e coletivo e no critério cronológico. Os ambulatórios especializados deverão ser referenciados segundo esse decreto, pelas portas de entrada no sistema, dentre estas, prioritariamente pela atenção primária (BRASIL, 2011).
A proporção de cobertura populacional estimada das equipes de saúde da família em Recife, no mês de julho de 2014, foi de 53,69% (segundo dados do Departamento de Atenção Básica do MS). A taxa estimada de população coberta é de 834.500 pessoas, e tem atualmente 242 equipes de saúde da família cadastradas no sistema. (DAB/MS/ IBGE, 2014).
A ESF é, portanto, reconhecida como o eixo norteador das práticas assistenciais em saúde. No entanto, nenhum setor ou serviço trabalha sozinho, ele deve interagir com outros setores e serviços por de meio de um sistemade referência e contra-referência, respeitando-se a regionalização, hierarquização e integralidade nas ações cotidianas de gestores e trabalhadores da saúde (PENNA et al, 2008)
Segundo Campos e Domitti (2007), equipe de referência é uma forma de reorganização do trabalho em saúde, que tem como alvo a responsabilidade pela condução de um caso individual, familiar ou comunitário, a uma equipe interdisciplinar, objetivando a formação de sólidos vínculos entre profissionais e usuários. Esse mesmo autor defende que esse tipo de organização precisa atingir todos os serviços do SUS, guardando as especificidades de cada local.
No entanto, segundo Carvalho; Peduzzi e Ayres (2014), para a construção dessa rede de atenção, um ponto crítico a ser enfrentado pelo sistema de saúde é a articulação entre os níveis de atenção. Segundo esses autores, essa dificuldade está relacionada a duas questões
principais: primeiramente a dificuldade da atenção básica à saúde se efetivar como coordenadora de cuidados e, outro ponto também impactante, é a insuficiente oferta de serviços na média complexidade no âmbito do SUS, o que é considerado por vários autores “um gargalo” do sistema de saúde.
Nessa rede de assistência, as policlínicas têm papel importante no sistema de saúde municipal de Recife, pois oferecem atendimento às pessoas que necessitam de atendimento básico em lugares que não tem a ESF, disponibilizando a clínica médica, pediatria e ginecologia, assim como atendimento a outros especialistas. Além de proporcionarem serviço de reabilitação e atendimento médico especializado.
O local de estudo foi um serviço de reabilitação, da rede SUS, no município de Recife, capital do Estado de Pernambuco, situada no litoral Nordestino. Na unidade de saúde pesquisada, no ano de 2013 foi realizado um total de 130.456 atendimentos, sendo que 84.958 foram ambulatoriais e os demais foram atendimentos de SPA clínico e odontológico. Além dos atendimentos ambulatoriais individuais, na Policlínica também são desenvolvidas ações de caráter coletivo como: o Grupo de Atendimento Multiprofissional ao idoso (GAMI), planejamento familiar, atendimento à tuberculose e à hanseníase.
A unidade é totalmente informatizada nos processos de marcação de consultas, fichas e cadastros de pacientes e as chamadas são feitas por meio de painel eletrônico. O fluxo no atendimento é feito por intermédio de sinalização. Cores definem as prioridades, assim como os assentos da recepção e os caminhos que conduzem os pacientes aos consultórios (RECIFE, 2010).
O setor de reabilitação possui a cor amarela, é dividido em sala de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. O ambiente é climatizado, limpo e as três salas de atendimento possuem computador, sendo a maior sala destinada a Fisioterapia. Essa sala conta com aparelhos novos e modernos, sete espelhos grandes, barra paralela, escada de canto, barra de ling, aparelhos de eletrotermoterapia e materiais para exercícios.
4.3 Perfil dos participantes e processo amostral
Os participantes do estudo foram quatorze, sete profissionais que fazem parte da equipe de reabilitação da Policlínica, sendo: duas terapeutas ocupacionais, quatro fisioterapeutas e uma fonoaudióloga, seis usuários e a gerente da policlínica.
O processo de escolha do usuário foi realizado pela estratégia de coleta de dados denominada “bola de neve”, onde inicialmente um paciente foi escolhido e posteriormente
indicou outro. Solicitou-se ao participante que seguisse os seguintes critérios para indicação da próxima pessoa: usuários de ambos os sexos, que estivessem no serviço há pelo menos um mês, que apresentasse facilidade de se comunicar e expor suas ideias. O grupo não necessitava ser homogêneo, mas representativo do serviço, de forma que fosse útil captar a maior variedade de opiniões, conhecer diferentes histórias de vida, distintos processos de busca de auxílio e tipos de vínculo estabelecidos com a equipe. Os usuários escolhidos foram convidados pessoalmente pela pesquisadora.
Em relação aos profissionais de saúde, foram convidados todos os profissionais que trabalham no setor de reabilitação da referida policlínica, assim como a gerente responsável pelo estabelecimento.
4.4 Fonte e coleta de dados
A coleta de dados da pesquisa foi feita por meio de entrevistas semi-estruturadas, observação participante da prática e fontes documentais, como protocolo de acesso à rede de serviços ambulatoriais com classificação de risco por prioridade, Plano Municipal de Saúde 2010/2013 da Prefeitura de Recife, grade de referência ambulatorial, manual operacional de regulação do acesso ambulatorial, a Política Nacional de Humanização.
4.4.1 Entrevista
A entrevista com as profissionais de saúde foi do tipo semi-estruturada, por essa ser uma construção flexível, que permite dessa forma adicionar ou aprofundar questões durante o curso da pesquisa. As questões foram abertas com delimitação dos assuntos explorados. Foram gravadas no próprio local de trabalho, individualmente, em uma sala reservada, posteriormente transcritas e arquivadas.
Por meio das entrevistas buscou-se apreender o ponto de vista da gestora da policlínica, da equipe que trabalha no local pesquisado e dos usuários, questões acerca do acolhimento e da humanização da assistência e identificar o significado do acolhimento e as dificuldades e facilidades encontradas pelos usuários, além da trajetória/itinerário dos mesmos até chegar ao local.
As entrevistas aos usuários foram realizadas logo após o término dos atendimentos, pois estudos já demonstraram que mesmo depois dos atendimentos os usuários são capazes de apontar dificuldades de acesso ao serviço e também não impede os usuários de criticar. Além
disso, o usuário estaria mais tranquilo, por não estar preocupado de chegar sua vez de ser atendido ou atrasar-se para o atendimento (TRINDADE, 2010).
A coleta de dados foi realizada em um período de dois meses completos. Para organizar o material da observação participante, foram feitos registros das informações em notas de campo e diário de pesquisa.
4.4.2 Observação
A observação participante foi feita pela pesquisadora, no local do estudo, em dias e horários distintos. Esse tipo de observação foi utilizado como técnica complementar para adquirir informações sobre o contexto do serviço, forma de organização e funcionamento. Foram observadas as salas de espera da unidade de saúde, a sala de atendimento e as condições de infra-estrutura do local. Para delimitar a suficiência dos dados foi utilizado o critério de saturação das informações (POLIT; HUNGLER, 1999).
Segundo Marques (2010), a pesquisa participante é um processo construído simultaneamente pelo observador e pelos atores sociais envolvidos, em que a postura do pesquisador pode se dar de diferentes maneiras, com maior ou menor envolvimento no contexto estudado. Nesse tipo de observação, o pesquisador deixa claro sua situação para si e para o grupo, e observa informalmente, participando das rotinas cotidianas e atividades consideradas importantes.
Num primeiro momento foi realizada uma observação livre, não sistematizada, para ajudar a pesquisadora a se situar em campo e refinar o roteiro elaborado. Posteriormente a observação foi centrada na forma como os usuários-participantes circulam e utilizam o serviço, e nos momentos informais de contato com os outros usuários e profissionais.
4.5 Análise dos dados
Os dados foram analisados por meio da análise de conteúdo proposta por Bardin. Nesse tipo de análise, o pesquisador agrupa os dados por temas, essa é a forma mais usada em pesquisas de atenção à saúde (POPE, 2009).
A função da análise de conteúdo é a inferência, pois ela vai além de um alcance descritivo, ou seja, ela procura conhecer as significações, conhecer aquilo que está por trás das palavras sobre as quais se debruça, portanto a função do analista é dupla: compreender o sentido da comunicação e desviar o olhar para outra significação (BARDIN, 2011).
