FACULDADE DE ENFERMAGEM
THAÍS CARRERA DE CARVALHO
RISCO DE QUEDA E SEUS FATORES RELACIONADOS EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
CAMPINAS 2019
RISCO DE QUEDA E SEUS FATORES RELACIONADOS EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde na Área de Concentração: Cuidado e inovação tecnológica em saúde e enfermagem.
ORIENTADORA: PROFA DRA ARIANE POLIDORO DINI
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA THAÍS CARRERA DE CARVALHO, E ORIENTADA PELA PROFESSORA DRA ARIANE POLIDORO DINI.
CAMPINAS 2019
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
THAÍS CARRERA DE CARVALHO
ORIENTADOR: Profa Dra Ariane Polidoro Dini MEMBROS:
1. PROFA. DRA. ARIANE POLIDORO DINI
2. PROFA. DRA. CLÁUDIA BERNARDI CESARINO
3. PROFA. DRA. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria de Pós-graduação da Faculdade de Enfermagem.
A Deus, autor do mеυ destino e mеυ
guia. Aos meus pais e irmãos que
sempre acreditaram em mim e em meu
talento. Aos meus pacientes que
reconhecem meu amor e carinho por
minha profissão. E a minha querida
orientadora que sempre acreditou no
meu potencial e dedicação.
Agradeço a Deus por sempre estar em meus caminhos e planejar cada passo da minha vida, além da oportunidade de estar concluindo meu tão sonhado mestrado.
A minha querida orientadora Ariane Polidoro Dini que sempre acreditou em meu potencial, sempre me incentivou e cativou. Que me inspirou durante nossa caminhada juntas e em quem me espelho diariamente em minha vida acadêmica e pessoal.
Aos meus amados pais, Denilce e Antônio César, por sempre me amarem incondicionalmente e apoiarem minhas decisões, e estarem presentes durante minha intensa caminhada do mestrado.
Aos meus amados irmãos, Ana Laura, Júlio César e Fernanda, por sempre me amarem, estarem ao meu lado e acreditarem em minha capacidade.
Aos meus cunhados, Paulo e Renata, pelos incentivos para o meu crescimento profissional e pessoal.
Aos meus tão amados sobrinhos, Murilo e Luiza, por me darem tanto amor e força para seguir em frente.
A minha avó Dalva e meu avô Divino (in memoria) por me amarem e cuidarem de mim quando necessário.
Aos meus primos e primas, tios e tias (“Carrerinhas”) por acreditarem nos meus sonhos e estarem felizes diante de minha conquista.
À querida amiga Vera Budri que sempre me acompanhou, junto a minha amada mãe, nesta caminhada, me apoiando e incentivando.
Aos meus pacientes, por me permitirem estudá-los, por serem solícitos, amáveis e compreensíveis comigo e por acreditarem em meu potencial profissional.
Aos meus queridos colegas de trabalho, que acreditam em minha capacidade profissional, meu esforço e competência.
Aos meus chefes Dra Ana Paula Coelho, Dr Cyro Fraga, Dr Wagner Santa Catarina, Dr Júlio F. N. Moreira e Dr Ivan F. N. Moreira, os quais sempre me apoiaram e auxiliaram durante esta caminhada.
A minha querida colega de trabalho e amiga pessoal, Karla Soares, pelo apoio incondicional dado a mim durante o desenvolvimento do meu mestrado e em minha vida.
A minha querida colega de trabalho e amiga pessoal, Fabiana Oliveira por acompanhar comigo todo o processo do mestrado e vibrar junto a mim quando recebi o resultado do processo seletivo e por sempre acreditar em minha capacidade intelectual. A minha amada amiga Nárima Borsato que desde a graduação vibrava com todas as minhas conquistas e sempre acreditou em meu potencial.
As professoras doutoras Juliana Bastoni e Maria Helena Melo, por toda orientação oferecida a mim no início desta caminhada.
As professoras Cláudia Bernardi Cesarino e Rita de Cássia Helu Mendonça Ribeiro por me incentivarem e serem meus modelos de enfermeiras nefrologistas além de professoras, em quem me espelho desde a pós-graduação.
A todos meus amigos que estiveram ao meu lado, apoiando e incentivando meu crescimento profissional.
A todos aqueles que posso ter esquecido de citar aqui, porém acreditaram no meu sonho e minha capacidade.
EPÍGRAFE
“Todo caminho da gente é resvaloso. Mas também, cair não prejudica
demais. A gente levanta, a gente sobe, a gente volta!... O correr da vida
embrulha tudo, a vida é assim: Esquenta e esfria, aperta e daí afrouxa,
sossega e depois desinquieta. O que ela quer da gente é coragem. Ser
capaz de ficar alegre e mais alegre no meio da alegria. E ainda mais
alegre no meio da tristeza...”- Guimarães Rosa
Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública mundial e
os indivíduos com DRC, dependentes de hemodiálise, têm maiores fatores de risco para queda, do que a população em geral. Diante das complicações, como lesões, fraturas e até a morte, decorrentes das quedas o desenvolvimento as ações para a promoção da segurança e qualificação dos cuidados de enfermagem aos indivíduos com doença renal crônica justifica a realização deste trabalho. Objetivos: Identificar o risco de quedas em pacientes renais crônicos em hemodiálise, identificar a prevalência de quedas no último ano em pacientes renais crônicos em hemodiálise, correlacionar o risco de queda com: o medo de cair e variáveis sócio-demográfico-clínicas (sexo, idade, escolaridade, estado civil, comorbidades, tempo em hemodiálise, uso de medicamentos, amputação de membro, dificuldade na deambulação, auxílio de aparelho na deambulação, doença mineral óssea e fragilidade).
Métodos: Estudo correlacional. Foram avaliados 131 adultos com doença renal crônica,
em hemodiálise, atendidos em um serviço privado de nefrologia do interior do estado de São Paulo. A incidência e os fatores relacionados à queda foram obtidos a partir de instrumentos de caracterização sócio demográfica e clínica, escala de queda de Morse, Fall Eficacy Scalle e Tilburg Frailty Indicator. Resultados: 49 participantes (37,4%) referiram pelo menos uma queda no último ano. A média anual do número de quedas entre os participantes foi de 2,02, sendo que um mesmo participante referiu 10 quedas no período. O risco para quedas foi apresentado por 123 indivíduos (97,7%). No que se refere ao medo/preocupação em cair, as mulheres, os pacientes com menor nível de escolaridade, os amputados e os frágeis, (p<0,05), apresentam extrema preocupação em cair. Conclusões: Constatou-se que os indivíduos com doença renal crônica, em hemodiálise, têm alta prevalência de quedas e fatores relacionados como diabetes, dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação incrementaram a ocorrências de quedas. A contribuição deste estudo foi identificar a alta prevalência de quedas em pessoas em tratamento hemodialítico, que devem ser tratadas com padrões de excelência no atendimento e prevenção de quedas, tanto durante as sessões de hemodiálise, quanto na adoção de estratégias para prevenção nas atividades de vida diária desses pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Insuficiência Renal Crônica; Hemodiálise;
Acidentes por Quedas; Segurança do Paciente.
LINHA DE PESQUISA: Gestão de Serviços, Informação/Comunicação e Trabalho em
Risk of falls in chronic renal patients on hemodialysis and its related factors
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a worldwide public health problem and individuals with CKD who are dependent on hemodialysis have higher risk factors for falls than the general population. Given the complications, such as injuries, fractures and even death, resulting from falls, the development of actions to promote safety and qualification of nursing care for individuals with chronic kidney disease justifies this study. Objectives: To identify the risk of falls in chronic renal failure patients on hemodialysis, to identify the prevalence of falls in the last year in chronic renal failure patients on hemodialysis, to correlate the risk of falling with: fear of falling and socio-demographic-clinical variables (gender, age, education, marital status, comorbidities, time on hemodialysis, medication use, limb amputation, difficulty in walking, aid in walking, bone mineral disease and frailty). Methods: This is a correlational study, in which 131 adult patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis, over 18 years old, treated at a private nephrology service in the interior of the state of São Paulo, were evaluated. The incidence and factors related to fall were obtained from instruments of socio demographic and clinical characterization, Morse fall scale, Fall Eficacy Scalle and Tilburg Frailty Indicator. Results: From the sample of 131 patients, 49 (37.4%) reported at least one fall in the last year, the average number of falls was 2.02, and one patient reported 10 falls in one year. The risk for falls was presented by 123 individuals (97.7%). Concerning the fear / concern about falling, women, patients with lower educational level, amputees and the frail, (p <0.05), are extremely concerned about falling. Conclusions: It was found that individuals with chronic kidney disease on hemodialysis have a high prevalence of falls and related factors such as diabetes, difficulty or need for walking aid increased the occurrence of falls. The contribution of this study was to identify the high prevalence of falls in this very specific population, which should be treated with international standards of care and prevention of falls, both during hemodialysis sessions and the adoption of strategies to prevent falls in life activities. of these patients.
KEY-WORDS: Renal Insufficiency Chronic, Renal Dyalisis, Accidental Falls, Patient
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DRC Doença Renal Crônica
FG Filtração Glomerular
HD Hemodiálise
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
WHO Organização Mundial da Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 13 2. OBJETIVOS... 18 2.1 OBJETIVO GERAL... 18 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 18 3. HIPÓTESES... 4. MÉTODO... 19 20 4.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO... 20
4.2 CAUSÍSTICA... 20
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO... 20
3.4 ASPECTOS ÉTICOS... 21
3.5 COLETA DE DADOS... 21
3.6 INSTRUMENTOS DE COLETAS DE DADOS... 21
3.7 ANÁLISE DOS DADOS... 22
4. RESULTADOS ... 23 5. DISCUSSÃO ... 41 6. CONCLUSÃO ... 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 45 APÊNDICES ... 50 ANEXOS... 53
1. INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins por mais de três meses(1-5), com implicações para a saúde(1-3). A avaliação da função renal é verificada através da taxa de filtração glomerular (FG), de forma que quando inferior a 15ml/min/1.73 m2 indica falha renal, sendo necessário o início de tratamento dialítico(3,6). Os rins são responsáveis pela homeostase do nosso organismo, portanto a perda progressiva da função renal compromete o funcionamento de outros órgãos do corpo humano(6).
Os grupos de risco para DRC são pacientes hipertensos, que correspondem a mais de 75% dos indivíduos, diabéticos, pessoas acometidas por doenças cardiovasculares, hereditariedade, em uso de medicações nefrotóxicas e idosos, devido à diminuição fisiológica da FG(6).
Tais comorbidades relacionadas à DRC podem também atuar como fatores de risco de acidentes por quedas nos pacientes. O Diabetes Melito, por exemplo, está quase sempre associado a complicações micro e macrovasculares, bem como, à diminuição da acuidade visual, fatores que podem contribuir para a ocorrência de queda. As oscilações nos valores de pressão arterial e o uso diário de vários medicamentos pelo paciente com DRC também podem aumentar o risco de queda nesta população. Entretanto, a DRC apresenta, por si só, fatores de risco de quedas como limitações funcionais, baixa aptidão cardio-respiratória, fadiga, além dos distúrbios do metabolismo mineral que levam à doença mineral óssea(7).
O Global Kidney Health Atlas (2019) mostra que10% da população mundial é acometida por esta patologia (8). No Brasil dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) mostram em 2018 haviam 15 milhões de brasileiros com comprometimento renal e 133.464 pacientes em tratamento dialítico, considerando-se assim a DRC como um problema de saúde pública (3-4,6-7,9-10) com elevadas taxas de morbidade e mortalidade(6,11-13). A DRC e seu tratamento são responsáveis por limitações físicas e emocionais com importante impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes nefropatas, com interferência na realização de atividades de vida diária, além de estar associada a várias comorbidades especialmente nos pacientes idosos(11-14) .
Estudos relatam que a sarcopenia, definida como diminuição da massa e da força muscular (15-20), está associada à DRC sendo mais comum nos estágios mais avançados
da doença(15). Esta patologia interfere no sistema musculo esquelético dos pacientes podendo ocasionar quedas e aumento do número de hospitalizações(15,18).
As quedas são definidas pela Organização Mundial de Saúde como “vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior”(21). Atualmente, é considerada a segunda principal causa de acidentes ou mortes não intencionais no mundo, sendo que, anualmente, ocorrem 37,3 milhões de quedas graves que necessitam de atenção médica. Estima-se que, por ano, 424.000 pessoas morrem devido a quedas, sendo que a população mais atingida, por quedas fatais, são os adultos com mais de 65 anos(21-22).
As quedas não ocorrem isoladamente, uma vez que sempre estão acompanhadas por fatores de risco intrínsecos (a debilidade muscular, alterações da marcha, deterioração cognitiva e capacidade funcional de realizar as atividades da vida diária e atividades instrumentais da vida diária como fator associado às quedas bem como o uso de determinados medicamentos) e extrínsecos (fatores ambientais e comportamentais)
(21-22). Os pacientes em tratamento hemodialítico apresentam maior risco de quedas(23-24),
que varia de 13 a 25%, em relação a população em geral(23).
Um estudo sugere que em um ano 25% ou mais dos pacientes em hemodiálise apresentaram alguma queda e que essas quedas foram mais comuns em pacientes com idades entre 45-64 anos e quase tão comuns nos maiores de 75 anos(24). Em relação à quantidade de quedas, mostra que 28,4% (216 pacientes) dos participantes tiveram uma ou mais quedas ao longo de um ano enquanto 57% (124 pacientes) tiveram múltiplas quedas, gerando uma taxa de 0,88 quedas/ano-pessoa, a qual não apresentou diferença significativa entre pacientes amputados e não amputados. Uma pequena porcentagem (11,2%), dos pacientes estudados apresentou fratura e dentre esses, 71% foram hospitalizados (24).
Em outro estudo foi verificado que pacientes em hemodiálise apresentavam dificuldade para caminhar enquanto falavam, pois apresentam redução de 6 a 14% na marcha com passos mais curtos e demorados durante a fala, e com isso, têm interferência nas atividades de vida diária relacionada estreitamente ao risco de quedas(25).
No que se refere à independência funcional, ou seja, capacidade de realizar as atividades sem auxílio, um estudo revelou que os indivíduos com doença renal crônica apresentam dependência na locomoção para subir e descer escadas, sendo que 10,28%
dos pacientes precisam de ajuda para realizar esta atividade; e, em relação à mobilidade, 18,4% dos pacientes apresentam alguma dependência(26).
A literatura mostra uma classificação para quedas sendo: quedas acidentais causadas por fatores ambientais (chão molhado) ou por perda do equilíbrio do paciente que correspondem à 14% das quedas em geral; quedas fisiológicas antecipáveis, que ocorrem nos pacientes classificados com “risco de queda”, ou seja, pacientes que apresentam mais de um episódio de queda anterior, marcha fraca ou prejudicada e correspondem a 78% das quedas; e quedas fisiológicas não antecipáveis, ou seja, aquelas que não podem ser previstas e podem ser associadas a causas fisiológicas como desmaios, fraturas patológicas de quadril, e correspondem à 8% das quedas(27).
Outra possibilidade de classificação das quedas também pode ser quanto às complicações como: sem complicações, complicações menores (todas as outras complicações), complicações maiores (como fraturas) e morte(28).
Em pacientes com DRC, em hemodiálise (HD), há o critério de classificação de queda construído em relação à terapia de HD: queda em dia que não realiza HD, queda antes da sessão de HD ou depois da sessão de HD(28).
Na população geral, ou seja os que não apresentam DRC, os principais fatores de risco de queda são idade avançada, seguida por história pregressa de quedas, fraqueza de extremidades inferiores, deficiência cognitiva, uso de medicamentos psicotrópicos e histórico de acidente vascular cerebral(24,29-30). Em geral, esses fatores de risco mencionados estão igualmente presentes nos pacientes com DRC. Estudos mostraram que a desnutrição, diminuição do tônus muscular, depressão, idade ≥65 anos e uso de psicotrópicos(24,29-30) são fatores de risco para quedas graves nesta população. Assim como hipotensão relacionada à diálise, polifarmácia, comprometimento cognitivo e diminuição do status funcional contribuem para quedas em pacientes em tratamento hemodialítico(29-30).
A fragilidade, descrita como um estado de alta vulnerabilidade para desfechos clínicos adversos vem sendo investigada como fator de risco de queda em pacientes com DR(23,31-32). Esse conceito de fragilidade, começou a ser estudado na população de idosos e, mais recentemente, vem sendo avaliada nos pacientes com doenças crônicas(31). Um estudo associou a fragilidade ao risco de quedas em pessoas não frágeis, frágeis intermediários e frágeis e constatou que a relação entre fragilidade e o
número de quedas, entre jovens e adultos, não é significativamente diferente, mas sugere que a fragilidade aumenta o risco de sofrer uma queda, em pacientes jovens e mais idosos que estejam em tratamento hemodialítico(23). Outro estudo sugere que as chances de ocorrer quedas nos pacientes renais crônicos considerado frágeis é superior aos considerados não frágeis, classificados de acordo com o índice de fragilidade de Fried(24).
Em um estudo realizado com 33.994 participantes, foi apresentada uma taxa global de fragilidade de 2,8% e a prevalência de fragilidade foi maior entre os participantes com doença renal crônica (1,47% - sem DRC versus 20,90% - com DRC). As probabilidades de fragilidade foram substancialmente mais elevadas nos participantes com DRC, quando comparados com os que não apresentavam a doença. Além disso, o ajuste adicional para mediadores potenciais de um "efeito de doença renal crônica" (sarcopenia, anemia, hipertensão, acidose, inflamação, deficiência de vitamina D e doença cardiovascular evidente) não extinguiu ou aumentou a associação de doença renal crônica e fragilidade(24,33).
A fragilidade é mais comumente associada aos pacientes com DRC, do que a não renais crônicos, considerando-se fatores como perda de proteína, anemia, inflamação, acidose e distúrbios hormonais. O simples fato de apresentar a DRC já inclui um risco aumentado de fragilidade, quando são comparados a outras doenças crônicas ou indivíduos com função renal normal(9).
Uma população idosa institucionalizada estudada apresentou um índice de quedas de 31,9% sendo respectivamente, 7,1% entre homens e 24,8% entre as mulheres, tendo como consequências hematomas, escoriações, entorses, lesões musculares e fraturas ósseas situadas em diferentes partes do corpo(34). Em investigação sobre a incidência de quedas em pacientes maiores 65 anos, em tratamento dialítico, observou-se que dos 168 pacientes analisados, 76 (45,2%) sofreram quedas durante um ano, somando 305 quedas e um número médio de quedas foi de 2,78, expressivo para a população estudada. O mesmo estudo apresenta que a atividade mais comum no momento da queda foi caminhada e que as quedas foram mais comuns após a HD (73%), em dias de diálise(35).
Em outro estudo, que apresenta uma iniciativa para a prevenção de quedas em um centro de hemodiálise da Universidade de Michigan, divulgou um índice de apenas 14 quedas ocorridas em um período de quatro anos, de forma que metade das quedas
foram relacionadas a algum grau de mobilidade prejudicada. Das 14 quedas, seis ocorreram após a HD, sete antes da HD e uma durante a HD. Do total de quedas, 57,1% não resultaram de lesão significativa, porém dois pacientes sofreram traumatismo craniano e um paciente apresentou fratura pélvica (36).
A segurança do paciente compreendida pela diminuição de atos não seguros na assistência à saúde, redução do risco de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde a um mínimo aceitável e boas práticas para se alcançar bons resultados para os pacientes(37-38) está estreitamente associada ao tema deste projeto, na prevenção do risco de quedas.
No Brasil, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) promove a prevenção, controle e mitigação dos incidentes em setores de saúde(39) e, em consonância com a Organização Mundial da Saúde (WHO) apresentam seis metas para promover a segurança na assistência a saúde: Identificar corretamente o paciente; melhorar a comunicação entre profissionais de Saúde; melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos, assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e pacientes corretos, higienizar as mãos para evitar infecções; e reduzir o risco de quedas e lesões por pressão(39-42).
Essas ações são importantes ao se considerar que a assistência a ser prestada por humanos predispõe os pacientes a riscos e danos, uma vez que os profissionais não estão livres de ocasionar eventos adversos em processos técnicos e organizacionais complexos e a promoção de políticas públicas permitem que os sistemas possam se adequar e planejar uma assistência baseada na qualidade e segurança do paciente(43).
Deste modo, considerando que os pacientes com DRC apresentam vários fatores de risco para queda, carecem investigações para fundamentar e orientar as ações de prevenção desses agravos nessa clientela vulnerável.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a prevalência de queda pregressa e seus fatores relacionados em pacientes renais crônicos em hemodiálise.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar o risco de quedas em pacientes renais crônicos em hemodiálise;
Identificar a prevalência de quedas no último ano em pacientes renais crônicos em hemodiálise;
Correlacionar o risco de queda com: o medo de cair e variáveis sócio-demográfico-clínicas (sexo, idade, escolaridade, estado civil, comorbidades, tempo em hemodiálise, uso de medicamentos, amputação de membro, dificuldade na deambulação, auxílio de aparelho na deambulação, doença mineral óssea e fragilidade).
3. HIPÓTESES
O paciente renal crônico em tratamento hemodialítico apresenta maior risco para quedas em relação às pessoas saudáveis;
O paciente renal crônico com comorbidades apresenta maior risco para quedas em relação aos pacientes sem comorbidades;
4. MÉTODO
4.1 Tipo e local do estudo
Trata-se de estudo correlacional, descritivo e quantitativo, no qual pessoas de uma determinada população são avaliadas quanto à presença ou ausência da condição de interesse em determinado momento(44).
O estudo foi realizado em um serviço privado de nefrologia do interior do estado de São Paulo, o qual assiste pacientes cadastrados no Sistema Único de Saúde (SUS) e convênios. O serviço escolhido atende aproximadamente 230 pacientes, na modalidade de hemodiálise, quatro em diálise peritoneal, além de cerca de 400 pacientes que realizam tratamento conservador.
4.2 Casuística
O tamanho amostral foi calculado considerando o objetivo de aplicar um modelo de regressão linear múltipla tendo como variável dependente o escore obtido por meio do instrumento que avalia o risco de quedas e como variáveis independentes um conjunto composto por 13 variáveis, sendo elas o medo de cair, sexo, idade, escolaridade, estado civil, comorbidades, tempo em hemodiálise, uso de medicamentos, amputação de membro, dificuldade na deambulação, auxilio de aparelho na deambulação, doença mineral óssea e fragilidade. Para este cálculo considerou-se a metodologia de um cálculo amostral para um modelo de regressão linear múltipla(45). Nesse cálculo foi assumido um nível de significância de 5%, um poder do teste de 80% e um tamanho de efeito de 0,15, que pode ser considerado um tamanho de efeito de grau médio(45-47). O cálculo resultou em uma amostra de 131 indivíduos, de um total de 236 pacientes. Para a realização do cálculo amostral foi utilizado o software G*Power 3.1.9.2(47).
4.3 Critérios de inclusão e exclusão
Foram definidos como critério de inclusão todos os pacientes adultos com DRC (idade igual ou superior a 18 anos) e em Terapia Renal Substitutiva, na modalidade hemodiálise, há mais de seis meses, em uma instituição privada do interior do estado de São Paulo.
Foram excluídos da pesquisa os pacientes que não estavam auto, halo e crono psiquicamente orientados, os quais foram selecionados através do sistema de Software
do serviço, NefroSys®, e pacientes em diálise peritoneal, uma vez que estes, além de serem em número reduzido, comparecem no serviço apenas uma vez ao mês para consulta médica de rotina.
4.4 Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e, após aprovação do mesmo, os pacientes participantes do estudo foram informados sobre sua finalidade, coleta de dados e quanto à preservação de suas identidades. Em seguida, o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE – Apêndice 1) foi entregue ao paciente para que o lesse e, havendo concordância, assinou. As pesquisadoras respeitaram os aspectos éticos contidos na resolução 466/12 que diz respeito à pesquisa envolvendo seres humanos(48).
4.5 Coleta de dados
Os pacientes que concordaram em colaborar com esta pesquisa e assinaram o TCLE foram avaliados durante o tratamento de hemodiálise, ou seja, em alguma das três sessões semanais que realizam no serviço determinado, em um tempo aproximado de 20 minutos. Os participantes foram avaliados pela pesquisadora. Alguns dados como medicamentos, comorbidades, tempo em hemodiálise, entre outros, foram obtidos dos prontuários dos pacientes, pela pesquisadora.
4.6 Instrumentos de coleta de dados
Foi utilizado um instrumento de caracterização sócio-demográfica e clínica dos participantes, construído pela pesquisadora apenas para uso neste estudo (Apêndice 2).
A queda foi avaliada utilizando-se o Instrumento nomeado Escala de Quedas de Morse (Morse Fall Scale) – Anexo 1, adaptado e validado para o Brasil, desenvolvido em 1985 por Janice M. Morse, com base em um estudo prospectivo, com o objetivo de identificar pessoas com risco de quedas fisiológicas antecipáveis, composta por seis questões, com pontuações entre 0 e 30, sendo que a soma total varia entre 0 e 125. A pontuação final para determinar o risco de queda é definida em ≤24 (sem risco de queda), de 25 a 50 (baixo risco de queda) e ≥51 (alto risco de queda)(49).
Para a avaliação do risco de queda foi utilizado também o instrumento Fall Efficacy Scale (FEI - I – Brasil) – Anexo 2, adaptado e validado para o Brasil, o qual tem como objetivo medir o medo de cair, abordando 16 atividades diárias de diferentes níveis, dentre elas as atividades externas e a participação social, sendo que o escore total pode variar de 16 (ausência de preocupação) a 64 (preocupação extrema)(50).
Quanto à fragilidade, foi utilizado o Tilburg Frailty Indicator (TFI) – Anexo 3, adaptado e validado para o Brasil, o qual é constituído por duas partes, A (pontua os determinantes da fragilidade) e B (identificação da fragilidade propriamente dita), a qual foi utilizada neste estudo, sendo esta parte constituída por 15 questões objetivas, autorreferidas, distribuídas em três domínios: físico, psicológico e social. O escore final varia de 0 a 15 pontos, sendo que a maior pontuação significa maior nível de fragilidade, ou, alternativamente, escores superiores a 5 pontos indicam que o indivíduo é frágil(51).
4.7 Análise dos dados
Os dados foram armazenados em planilhas construídas no Microsoft Excel for Windows 2010® e analisados pelo programa Statistical Analysis System, versão 9.2.
Para todas as análises foi considerado um nível de significância igual a 5% e o software estatístico SAS versão 9.4 para a realização das mesmas.
5. RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa compuseram um manuscrito que foi submetido para apreciação à Revista Latino Americana de Enfermagem em agosto de 2019.
Risco de queda em indivíduos com doença renal crônica e fatores relacionados Resumo
Objetivos: Identificar o risco e a prevalência de quedas no último ano em pessoas com doença renal crônica em hemodiálise; correlacionar o risco de queda com o medo de cair e variáveis sócio-demográfico-clínicas. Método: Estudo correlacional. Foram avaliados 131 doentes renais crônicos em hemodiálise, por meio de instrumentos validados para a língua portuguesa. Os dados foram analisados por regressão linear. Resultados: O risco para quedas foi apresentado por 123 indivíduos (97,7%) e a prevalência de quedas foi de 49 pacientes (37,4%) com pelo menos uma queda ao ano e média de 2,02 quedas por paciente. Apresentaram extrema preocupação em cair: as mulheres, os pacientes com menor nível de escolaridade, os amputados e os frágeis. A diabetes, enquanto comorbidade, e pessoas com dificuldade ou necessidade de auxílio para a deambulação apresentaram aumento estatisticamente significante quanto à ocorrência de quedas. Conclusões: Constatou-se o alto risco e alta prevalência de quedas nos pacientes em hemodiálise incrementados por diabetes e limitações na mobilidade. O medo de cair interfere especialmente nas mulheres. Esses achados desafiam a protagonizar a prevenção de quedas, tanto durante as sessões de hemodiálise, quanto na adoção de estratégias para as atividades de vida diária que envolvam pacientes e seus familiares.
Descritores: Insuficiência Renal Crônica; Hemodiálise; Acidentes por Quedas;
Segurança do Paciente, Enfermagem.
Descriptors: Chronic Renal Insufficiency; Hemodialysis; Accidents by Falls; Patient
Descriptores: Insuficiencia Renal Crónica; Hemodiálisis; Accidentes por Caídas;
Seguridad del Paciente; Enfermeria
Introdução
O Global Kidney Health Atlas (2019) aponta que 10% da população mundial é acometida por doença renal crônica (DRC) que consiste em lesão renal e perda irreversívelda função dos rins, presente por mais de três meses, com necessidade de tratamento hemodialítico(1).
A DRC e seu tratamento são responsáveis por limitações físicas e emocionais com importante impacto negativo na qualidade de vida das pessoas afetadas por esta patologia, com interferência na realização de atividades de vida diária, além de estar associada a várias comorbidades especialmente nos pacientes idosos(1-3).
As comorbidades relacionadas à DRC podem atuar como fatores de risco de acidentes por quedas nos indivíduos além das limitações funcionais, baixa aptidão cardio-respiratória, fadiga e dos distúrbios do metabolismo mineral que levam à doença mineral óssea(1-5).
As quedas são definidas pela Organização Mundial de Saúde como “vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior”(6). Os pacientes em tratamento hemodialítico apresentam maior risco de quedas, que varia de 13 a 25%, em relação à população em geral(7-9).
As quedas podem ser classificadas como: acidentais, quando causadas por fatores ambientais (como água no chão por exemplo) ou por perda do equilíbrio do paciente que correspondem à 14% das quedas em geral; quedas fisiológicas antecipáveis, que ocorrem nos pacientes classificados com “risco de queda”, ou seja, pacientes que apresentam mais de um episódio de queda anterior, marcha fraca ou prejudicada e correspondem a 78% das quedas; e quedas fisiológicas não antecipáveis,
ou seja, aquelas que não podem ser previstas e podem ser associadas a causas fisiológicas como desmaios, fraturas patológicas de quadril, e correspondem à 8% das quedas(6-8).
Outra possibilidade de classificação das quedas também pode ser quanto às complicações como: sem complicações, complicações menores (todas as outras complicações), complicações maiores (como fraturas) e morte(7).
Em indivíduos com doença renal crônica em hemodiálise (HD) as quedas podem ser classificadas quanto à temporalidade: queda em dia que não realiza HD, queda antes da sessão de HD ou depois da sessão de HD(7).
O estudo de fatores relacionados a quedas em pacientes em tratamento hemodialítico possibilita identificar estratégias de prevenção e promoção da segurança aos indivíduos com doença renal crônica. Desta forma os objetivos deste estudo são:
identificar o risco e a prevalência de quedas no último ano em pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico; correlacionar o risco de queda com o medo de cair e variáveis sócio-demográfico-clínicas.
Método
Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e correlacional, no qual pessoas de uma determinada população são avaliadas quanto à presença ou ausência da condição de interesse em determinado momento.
O estudo foi realizado em um serviço privado de nefrologia do interior do estado de São Paulo, o qual assiste pacientes cadastrados no Sistema Único de Saúde (SUS) e convênios. O serviço escolhido atende aproximadamente 230 pacientes, na modalidade de hemodiálise, quatro em diálise peritoneal, além de cerca de 400 pacientes que realizam tratamento conservador.
O tamanho amostral foi calculado considerando o objetivo de aplicar um modelo de regressão linear múltipla tendo como variável dependente o escore obtido por meio do instrumento que avalia o risco de quedas e como variáveis independentes um conjunto composto por 13 variáveis, sendo elas o medo de cair, sexo, idade, escolaridade, estado civil, comorbidades, tempo em hemodiálise, uso de medicamentos, amputação de membro, dificuldade na deambulação, auxilio de aparelho na deambulação, doença mineral óssea e fragilidade. Para este cálculo considerou-se a metodologia de um cálculo amostral para um modelo de regressão linear múltipla(10).
Nesse cálculo foi assumido um nível de significância de 5%, um poder do teste de 80% e um tamanho de efeito de 0,15, que pode ser considerado um tamanho de efeito de grau médio(10).
O cálculo resultou em uma amostra de 131 indivíduos, de um total de 236 pacientes. Para a realização do cálculo amostral foi utilizado o software G*Power 3.1.9.2.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade e, após parecer de aprovação número 2874412/2018, os pacientes elegíveis foram convidados a participar do estudo e foram informados sobre a finalidade e preservação de suas identidades. Em seguida, após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido tornaram-se participantes do estudo.
Foram critérios de inclusão para ser sujeito da pesquisa: todos os pacientes adultos com DRC (idade igual ou superior a 18 anos) e em Terapia Renal Substitutiva, na modalidade hemodiálise, há mais de seis meses.
Foram critérios de exclusão do estudo: pacientes que não estavam auto, halo e crono-psiquicamente orientados; pacientes em diálise peritoneal, por sua baixa representatividade e comparecimento ao serviço apenas mensalmente.
O procedimento de coleta de dados foi realizado entre novembro de 2018 e janeiro de 2019, durante o tratamento de hemodiálise, ou seja, em alguma das três sessões semanais, que cada participante realizou.
Foram utilizados quatro instrumentos, sendo um de caracterização sócio-demográfica e clínica dos participantes, construído especificamente para este estudo e os outros três validados para a cultura brasileira, a Escala de Quedas de Morse(9), o Fall Efficacy Scale (FEI-I–Brasil)(10), e o Tilburg Frailty Indicator (TFI) (11).
A Escala de Morse tem o objetivo de identificar pessoas com risco de quedas fisiológicas antecipáveis, é composta por seis questões, com pontuações entre 0 e 30, sendo que a soma total varia entre 0 e 125. A pontuação final para determinar o risco de queda é definida em ≤24 (sem risco de queda), de 25 a 50 (baixo risco de queda) e ≥51
(alto risco de queda)(11-12).
O Fall Efficacy Scale (FEI - I – Brasil) foi utilizado com o objetivo de medir o medo de cair. O instrumento aborda 16 atividades diárias de diferentes níveis, dentre elas as atividades externas e a participação social, sendo que o escore total pode variar de 16 (ausência de preocupação) a 64 (preocupação extrema)(13);
O Tilburg FI foi utilizado par mensurar a fragilidade. Embora o instrumento seja constituído por duas partes, apenas a parte B, que identifica a fragilidade propriamente dita, foi utilizada neste estudo. A avaliação da fragilidade é constituída por 15 questões objetivas, autorreferidas, distribuídas em três domínios: físico, psicológico e social. O escore final varia de 0 a 15 pontos, sendo que a maior pontuação significa maior nível de fragilidade, ou, alternativamente, escores superiores a cinco pontos indicam que o indivíduo é frágil(14).
Os dados como medicamentos, comorbidades, tempo em hemodiálise, entre outros, foram colhidos dos prontuários dos pacientes, pela pesquisadora.
Para estudar as associações entre as variáveis qualitativas foi aplicado o teste Qui-quadrado; e para os casos onde os pressupostos do teste Qui-quadrado não foram atendidos foi aplicado o teste exato de Fisher. Para as comparações envolvendo uma variável qualitativa e uma variável quantitativa foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney ou o teste t de Student não pareado, de acordo com a distribuição dos dados(10).
Em uma segunda etapa da análise foram construídos modelos de regressão Poisson múltiplos com variância robusta. Nos resultados foram apresentadas as estimativas obtidas de razão de prevalência, assim como os seus respectivos intervalos de confiança e p-valores(10). Para todas as análises foi considerado um nível de significância igual a 5%.
Todos os dados foram tabulados em planilha eletrônica e analisados com auxílio do software estatístico SAS versão 9.4.
Resultados
Das 131 pessoas que compuseram a amostra, 69 eram homens e 62 mulheres. A idade média dos participantes foi de 56,09 anos. Declararam ter companheiro, ser casados ou em união estável 73 pessoas, enquanto 58 indivíduos se declararam solteiros, viúvos ou divorciados. O número médio de anos de escolaridade foi de 7,79 anos.
Na análise das comorbidades dos participantes, 60 (45,8%) pessoas tinham diagnóstico isolado de hipertensão arterial; 37(28%) pessoas tinham diagnósticos de hipertensão e diabetes mellitus; 11(8,3%) pessoas tinham diagnóstico de diabetes mellitus; outras comorbidades registradas pelos demais indivíduos com doença renal crônica incluíram: doença autoimune, rins policísticos, cardiopatias, glomerulonefrites
A ocorrência de quedas no último ano foi relatada por 49 pessoas (37,4%), de forma que registraram pelo menos uma queda. Entre essas 49 pessoas, a média do número de quedas foi de 2,02, sendo que um participante referiu 10 quedas em um ano.
Na Tabela 1 está apresentada a relação entre o número de quedas e as variáveis sócio-demográficas e comorbidades vivenciadas pelos pacientes em hemodiálise.
Tabela 1- Ocorrência de quedas em doentes renais crônicos. Campinas, SP, Brasil, 2019
Variável
Queda último ano
p-valor Não Sim n % n % Sexo 0,0820* Masculino 48 69,57 21 30,43 Feminino 34 54,84 28 45,16 Estado civil 0,3273* Sem companheiro 39 67,24 19 32,76 Com companheiro 43 58,90 30 41,10 Hipertensão Arterial Sistêmica 0,1283* Não 17 51,52 16 48,48 Sim 65 66,33 33 33,67 Diabetes Melitus 0,0067* Não 58 71,60 23 28,40 Sim 24 48,00 26 52,00 Amputação membro 0,5356† Não 74 61,67 46 38,33 Sim 8 72,73 3 27,27 Dificuldade deambulação 0,0314* Não 51 70,83 21 29,17 Sim 31 52,54 28 47,46 Auxílio aparelho deambulação 0,0025* Não 76 67,86 36 32,14 Sim 6 31,58 13 68,42
Doença Mineral Óssea 0,6483*
Não 66 61,68 41 38,32
Sim 16 66,67 8 33,33
Tilburg 0,4834*
Não frágil 47 65,28 25 34,72
*p-valor obtido por meio do teste Qui-Quadrado †p-valor obtido por meio do teste exato de Fisher
De acordo com os dados coletados na aplicação do instrumento, 123 (93,89%) pessoas com doença renal crônica apresentaram algum risco de quedas, sendo que 49(37,4%) apresentaram alto risco para quedas e 74 participantes (60,3%) apresentaram baixo risco para quedas.
A Tabela 2 apresenta a associação entre o risco de queda e as variáveis sócio demográficas e clínicas.
Tabela 2- Risco de queda em doentes renais crônicos. Campinas, SP, Brasil, 2019
Morse
Sem/baixo risco Alto risco
n % n % p-valor Sexo 0,6193* Masculino 43 62,32 26 37,68 Feminino 36 58,06 26 41,94 Estado civil 0,4671* Sem companheiro 37 63,79 21 36,21 Com companheiro 42 57,53 31 42,47 Hipertensão Arterial Sistêmica 0,4343* Não 18 54,55 15 45,45 Sim 61 62,24 37 37,76 Diabetes Melitus 0,0237* Não 55 67,90 26 32,10 Sim 24 48,00 26 52,00 Amputação membro 1,0000† Não 72 60,00 48 40,00 Sim 7 63,64 4 36,36 Dificuldade deambulação 0,0001* Não 54 75,00 18 25,00 Sim 25 42,37 34 57,63 Auxílio aparelho deambulação 0,0002* Não 75 66,96 37 33,04 Sim 4 21,05 15 78,95
Doença Mineral Óssea 0,4809*
Não 63 58,88 44 41,12
Sim 16 66,67 8 33,33
Tilburg 0,3544*
Não frágil 46 63,89 26 36,11
* p-valor por teste Qui-quadrado; † p-valor por teste exato de Fisher.
Na análise das atividades diárias, como atividades externas e participação social, na avaliação do medo de cair os homens apresentaram menor preocupação em relação às mulheres (p<0,05). Os indivíduos não amputados e os não frágeis também apresentam menor preocupação em cair quando comparados aos amputados e frágeis, respectivamente.
Os pacientes diabéticos e hipertensos não apresentaram diferenças estatisticamente significantes quanto à preocupação em cair em relação aos não diabéticos e não hipertensos.
A escolaridade também influenciou o medo de cair, de forma que pessoas com escolaridade média de 8,27 anos apresentaram pouco ou nenhum medo de cair, enquanto as pessoas com escolaridade média de 6,04 anos apresentaram extremo medo de cair (p-valor=0,0492/ teste Mann-Whitney). As demais associações entre o medo de cair e as variáveis sócio-demográficas e clínicas estão apresentadas na Tabela 3.
Tabela 3- Medo de cair em doentes renais crônicos. Campinas, SP, Brasil, 2019
Variável
FES (medo de cair)
p-valor Sem/pouca Muita/extremamente n % n % Sexo 0,0040* Masculino 61 88,41 8 11,59 Feminino 42 67,74 20 32,26 Estado civil 0,8648* Sem companheiro 46 79,31 12 20,69 Com companheiro 57 78,08 16 21,92 Hipertensão Arterial Sistêmica 0,6421* Não 25 75,76 8 24,24 Sim 78 79,59 20 20,41 Diabetes Melitus 0,1461* Não 67 82,72 14 17,28 Sim 36 72,00 14 28,00 Amputação membro 0,7010† Não 95 79,17 25 20,83 Sim 8 72,73 3 27,27
Dificuldade deambulação < 0,0001* Não 67 93,06 5 6,94 Sim 36 61,02 23 38,98 Auxílio aparelho deambulação 0,2395† Não 90 80,36 22 19,64 Sim 13 68,42 6 31,58
Doença Mineral Óssea 0,1138*
Não 87 81,31 20 18,69
Sim 16 66,67 8 33,33
Tilburg < 0,0001*
Não frágil 66 91,67 6 8,33
Frágil 37 62,71 22 37,29
* p-valor por teste Qui-quadrado; † p-valor por teste exato de Fisher. Foram estimadas as razões de prevalência de quedas de “alto risco para cair” e
de “Muito/extremamente preocupado” em cair e as variáveis que apresentaram diferença estatisticamente significante estão apresentadas na Tabela 4.
Tabela 4- Prevalência de quedas em doentes renais crônicos. Campinas, SP, Brasil, 2019
Variáveis independentes Razão de prevalência Intervalo de confiança (95%) p-valor* Limite inferior Limite superior
Ocorrência de queda no último ano
Sexo (ref = Masculino) 1,61 1,03 2,50 0,0358
DM (ref = Não) 1,93 1,19 3,13 0,0075
Auxílio aparelho deamb. (ref =
Não) 2,32 1,35 4,00 0,0023
Alto risco para queda
Dificuldade deambulação (ref =
Não) 1,88 1,14 3,10 0,0131
Auxílio aparelho deamb. (ref =
Não) 1,97 1,26 3,08 0,0032
“Muito/extremamente preocupado” em cair
Escolaridade 0,94 0,88 0,99 0,0399
Dificuldade deambulação (ref =
Não) 4,74 1,85 12,16 0,0012
Tilburg (ref = Não frágil) 2,47 1,03 5,94 0,0435
*Regressão Poisson
Este estudo mostra a importância de se conhecer os riscos apresentados pelos portadores de doença renal crônica para quedas, de forma que os serviços de saúde possam se adequar e desenvolver alternativas para minimizar estas quedas e garantir melhor qualidade de vida para esta população, pois uma queda pode trazer consequências leves e até graves aos indivíduos renais crônicos.
Constatou-se que os indivíduos com doença renal crônica em hemodiálise têm alta prevalência de quedas, de forma que pacientes com diabetes, com dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação apresentam maiores prevalências de queda.
Na avaliação dos participantes, quanto ao risco de quedas, foi identificado que aqueles que vivenciavam as mesmas variáveis clínicas relacionadas a alta prevalência de quedas, ou seja, as pessoas com diabetes, dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação apresentaram maiores escores na escala de Morse, que representa o alto risco para quedas(11-12).
Na comparação dos grupos de pacientes renais crônicos que também têm Diabetes Melitus, os indivíduos renais crônicos que apresentam dificuldade de deambulação e aqueles que utilizam órteses apresentaram diferença estatisticamente significante quanto ao maior número de quedas em relação aos demais doentes que não apresentavam essas características.
A Hipertensão enquanto comorbidade, não influenciou os resultados de forma que não houve diferença estatisticamente significante, no que tange ao risco e à ocorrência de quedas entre os participantes não hipertensos e os participantes normotensos.
Não foram identificadas diferenças significativas estatisticamente quanto ao número de quedas no último ano, nem do risco e nem da ocorrência de quedas entre os participantes homens e as participantes mulheres. Esses achados divergem dos achados
de uma revisão sistemática que identificou em outros estudos que as mulheres apresentam números significativos para quedas(15).
A comparação da prevalência e do risco de quedas entre os participantes classificados como frágeis na avaliação dos domínios físico, psicológico e social(14) em relação aos doentes não classificados como frágeis não encontrou diferenças significantes. Este achado também divergiu da literatura, onde a fragilidade, descrita como um estado de alta vulnerabilidade para desfechos clínicos adversos vem sendo investigada como fator de risco de queda em pessoas com doenças renais(15).
Entre as pessoas com diagnóstico simultâneo de doença mineral óssea não houve diferença estatística significante no número e risco de quedas em relação aos participantes sem esta comorbidade. Os achados se contrapõem a estudos que encontraram risco aumentado para quedas em pessoas com doença mineral óssea, independente do grau de remodelação óssea, além de maior comprometimento dos aspectos físicos da qualidade de vida(16-17). A associação com a qualidade de vida com esses achados não foi escopo deste estudo, constituindo-se em uma lacuna importante quanto à indicação da importância de outros estudos que assumam a qualidade de vida das pessoas com doença renal crônica e a ocorrência de quedas.
Não foram identificadas diferenças significantes do risco e prevalência de quedas entre os participantes amputados e não amputados, uma possível interpretação desta indiferença são as evidências de que indivíduos que utilizam prótese há longos períodos podem ter plena autonomia após o período de reabilitação(18)
Da mesma forma, não houve diferença significante entre a ocorrência e o risco de quedas, entre as pessoas que tinham companheiro ou não. Diante da contemporaneidade do compartilhamento das responsabilidades do cuidado de pessoas com patologias crônicas com amigos próximos ou familiares, bem como a crescente
presença de cuidadores informais(19-21) possivelmente estratégias desenvolvidas no cotidiano por esses cuidadores, podem justificar ausência de relação entre o risco ou número de quedas e a convivência com cônjuges.
Na avaliação do medo de cair pela escala de eficácia de quedas, as mulheres apresentaram maiores escores nas atividades diárias como atividades externas e a participação social, o que denota preocupação extrema (extremo medo) de cair(13).
Outra variável que interferiu no medo de cair, foi o número de anos de escolaridade, de forma que pacientes com maior escolaridade apresentam pouco ou nenhum medo de cair, enquanto pacientes com menor escolaridade apresentam extremo medo de cair.
Nesta temática, no que tange à independência funcional, ou seja, capacidade de realizar as atividades sem auxílio, os indivíduos com doença renal crônica apresentam dependência na locomoção para subir e descer escadas, sendo que 10,28% dos pacientes precisam de ajuda para realizar esta atividade; e, em relação à mobilidade, 18,4% dos pacientes apresentam alguma dependência(22).
Diante do impacto que este medo de cair pode causar à qualidade de vida por limitar atividades de vida diária e atividades sociais às mulheres e pessoas com menor escolaridade, urgem estratégias de apoio específico a essas pessoas com doença renal crônica.
A contribuição deste estudo realizado com a participação de pessoas com doença renal crônica em hemodiálise foi identificar a alta prevalência de quedas nesta população bastante específica, que deve ser tratada com padrões internacionais de atendimento e prevenção de quedas, tanto durante as sessões de hemodiálise, quanto na adoção de estratégias para prevenção de quedas nas atividades de vida diária dessas pessoas.
Sugere-se estudo que contemple o envolvimento de familiares no cuidado e a qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica e a ocorrência de quedas.
As limitações do estudo foram a realização em um único centro nefrológico, o que limita a generalização dos resultados e ausência de um instrumento específico para avaliação do risco de quedas dos doentes renais crônicos em hemodiálise.
Conclusão
Constatou-se o alto risco e alta prevalência de quedas nos indivíduos com doença renal crônica, em hemodiálise. O extremo medo de cair foi identificado especialmente nas mulheres. Além disso, os fatores relacionados como diabetes, dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação incrementaram a ocorrências de quedas.
A análise do risco e a prevalência de quedas, bem como outras condições que interferem na qualidade de vida das pessoas com doença renal crônica, desafia a enfermagem especializada a se atualizar e tratar com padrões de excelência de atendimento e prevenção de quedas, tanto durante as sessões de hemodiálise, quanto na adoção de estratégias educativas e de prevenção de quedas nas atividades de vida diária desses indivíduos e seus familiares.
Referências
1. International Society of Nephrology. Global Kidney Health Atlas. [Internet 2019].
Brussels-Belgium. [Cited Jul 29,2019]. Available from:
2. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Chronic Kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(9888):260-73. doi:10.1016/S0140-6736(13)60687-X
3. Lopez-Soto PJ, Giogi A, Senno E, Tiseo R, Ferraresi A, Canella C, et al. Renal Disease and Accidental Falls: A Review of Published Evidence. BMC Nephrology. 2015;16:176. doi: 10.1186/s12882-015-0173-7
4. Kidney disease: improving global outcomes (kdigo) ckd work group kdigo 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2017Jul;7(1):1-59. doi: 10.1016/j.kisu.2017.04.001.
5. McAdams-DeMarco et al. Frailty and falls among adult patients undergoing hemodialysis: a prospective cohort study. BMC Nephrology. 2013;14:224. doi:10.1186/1471-2369-14-224
6. World Health Organization. Falls [Internet 2018]. Geneva-Switzerland. [Cited Jul 29,2019]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls 7. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Wasse H. Falls among hemodialysis patients: potential opportunities for prevention? Clin Kidney J. 2014;7:257–263. doi: 10.1093/ckj/sfu034
8. Polinder-Bos HA, Emmelot-Vonk MH, Gonsevoort RT, Diepenbroek A, Gaillard CAJM. High fall incidence and fracture rate in elderly dialysis patients. Neth j med. [Internet]. 2014 Dec[CitedAug,25,2019];72(10):509-515. Available from: http://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=1510
9. Rossier A, Pruijm M, Hannane D, Burnier M, Teta D. Incidence, complications and risk factors for severe falls in patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(1): 352-357. doi:10.1093/ndt/gfr326
10. Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.-G. Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods. 2009; 41:1149-1160. doi: 10.3758/BRM.41.4.1149
11. Morse J. Preventing patient falls. 2nd ed. New York: Springer Publishing; 2009. 12. Urbanetto JS, Creutzberg M, Franz F, Ojeda BS, Gustavo AS, Bittencourt HR, et al. Morse Fall Scale: translation and transcultural adaptation for the portuguese language. Rev Esc Enferm USP. 2013; 47(3):569-575. doi: 10.1590/S0080-623420130000300007
13. Camargos FFO, Dias RC, Dias JMD, Freire MTF. Cross-cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Falls Efficacy Scale – International Among Elderly Brazilians (FES-I-BRAZIL). Rev Bras Fisioter.2010;14(3):237-43. doi:1413-35552010000300010
14. Santiago LM, Luz LL, Mattos IE, Gobbens RJJ. Cross-cultural adaptation of the Tilburg Frailty Indicator (TFI) for use in the Brazilian population. Cad Saúde pública. 2012;28(9):1795-801. .doi:10.1590/S0102-311X2012000900018
15. Chowdhury N, Peel NM, Krosch M, Hubbard RE. Frailty and chronic kidney disease: a systematic review. Arch. of Gerontol and Geriat. 2017;68:135–142. doi:10.1016/j.archger.2016.10.007
16. Bezerra SD, Alves PS, Maia TO, Rocha LG, Andrade CCA, Souza HCM, Marinho PEM. Risco de quedas e qualidade de vida no distúrbio mineral ósseo da doença renal: estudo transversal. ConScientiae Saúde. 2018;17(2):196-203. Disponível em: doi: 10.5585/conssaude.v17n2.8209
17. Avin KG, Moorthi RN. Bone is not alone: the effects of skeletal muscle dysfunction in chronic kidney disease. Curr Osteoporos Rep. 2015;13(3):173-9.
18. Murray CD, Forshaw MJ. The experience of amputation and prosthesis use for adults: a metasynthesis Disabil Rehabil. 2013;35(14):1133-42. doi: 10.3109/09638288.2012.723790
19. Holroyd-Leduc J, Resin J, Ashley L, Barwich D, Elliott J, Huras P et al. Giving voice to older adults living with frailty and their caregivers: engagement of older adults living with frailty in research, health care decision making, and in health policy. Res. Involv. Engagem. 2016;2(23). doi: 10.1186/s40900-016-0038-7
20. Hoefman RJ, Meulenkamp TM, De Jong JD. Who is responsible for providing care? Investigating the role of care tasks and past experiences in a cross-sectional survey in Netherlands. BMC Health Serv Res. 2017;17:477. doi: 10.1186/s12913-017-2435-5 21. Wolff JL, Boyd CM. a look at person-centered and family-centered care among older adults: results from a national survey. J. Gen. Intern. Med. 2015;30(10):1497–504. doi: 10.1007/s11606-015-3359-6
22. Oller GASAO, Ribeiro RCHM, Travagim DSA, Batista MA, Marques S, Kusumota L. Functional Independence in patients with chronic kidney disease being treated with haemodialysis. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2012 Dez; 20(6):1033-1040. doi:
5. DISCUSSÃO
Este estudo mostra a importância de se conhecer os riscos apresentados pelos portadores de doença renal crônica para quedas, uma vez que assim os serviços de saúde podem se adequar e desenvolver alternativas para minimizar estas quedas e garantir melhor qualidade de vida para esta população, pois uma queda pode trazer consequências leves e até graves aos renais crônicos.
Constatou-se que os indivíduos com doença renal crônica em hemodiálise têm alta prevalência de quedas, de forma que pacientes com diabetes, com dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação apresentam maiores prevalências de queda. A escala de Morse(27,49,52) permitiu identificar que essas mesmas variáveis (diabetes, dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação) interferem no risco para queda.
O extremo medo em cair foi superior em mulheres, indivíduos que apresentam dificuldade de deambulação e pacientes com fragilidade. Além disso, a escolaridade influenciou o medo de cair, de forma que pacientes com maior escolaridade (média 8,27 anos) apresentam pouco ou nenhum medo de cair, enquanto pacientes com menor escolaridade (média de 6,04anos) apresentam extremo medo de cair (p-valor=0,0492/ teste Mann-Whitney).
No presente estudo, os pacientes portadores de Diabetes Melitus (D.M.), 52%, e aqueles que apresentam dificuldade de deambulação, 47,46%, ou utilizam aparelho para auxílio à deambulação, 68,42%, apresentaram tanto maior risco quanto maior número de quedas em relação aos demais pacientes que não apresentavam essas características, com diferença estatisticamente significante, ou seja p<0,05. Enquanto a presença de quedas, no último ano, foi pouco significativa entre os sexos masculino e feminino, uma vez que praticamente se igualaram. A queda no último ano relacionada ao nível de fragilidade, avaliado pelo instrumento Tilburg, também não demonstrou diferenças significativas estatisticamente.
Foi possível constatar que não houve significativa diferença da ocorrência de quedas e do risco de quedas, mensurado pela escala de Morse, entre os pacientes do sexo masculino e feminino, aqueles que tinham companheiro ou não, os hipertensos e normotensos, pacientes amputados e não amputados, pacientes com diagnóstico de
doença mineral óssea (D.M.O.) e pacientes com escore de fragilidade pela Escala de Tilburg.
Os pacientes em tratamento hemodialítico apresentam um alto risco para quedas e 13 à 25% deles apresentam uma queda após o início do tratamento. A literatura aponta que o risco para quedas aumenta com a idade, de forma que um terço das pessoas com idade superior a 65 anos cai apresenta minimamente um episódio de queda por ano(30). No entanto, não é consenso, posto que outro estudo, assim como este, não identificou diferença significativa na incidência de quedas entre jovens e idosos, tanto no sexo masculino quanto no feminino(31).
Os fatores relacionados para quedas divergem entre diversos estudos e populações, sendo que no que diz respeito ao sexo enquanto um estudo mostra que as mulheres apresentam números significativos para quedas(32) em outro estudo o sexo masculino, o histórico de quedas e as comorbidades foram identificados como fatores de risco importantes para quedas(30).
Embora não tenha sido evidenciada influência da DMO e ocorrência de quedas, alguns estudos relatam que pacientes renais crônicos com diagnóstico de D.M.O. apresentam risco aumentado para quedas, independente do grau de remodelação óssea, além de maior comprometimento dos aspectos físicos da qualidade de vida(35,53).
No que se refere à independência funcional, ou seja, capacidade de realizar as atividades sem auxílio, os indivíduos com doença renal crônica apresentam dependência na locomoção para subir e descer escadas, sendo que 10,28% dos pacientes precisam de ajuda para realizar esta atividade; e, em relação à mobilidade, 18,4% dos pacientes apresentam alguma dependência (26). A fragilidade, descrita como um estado de alta vulnerabilidade para desfechos clínicos adversos vem sendo investigada como fator de risco de queda em pacientes com DR(17-20, 22-23,31-33).
Em um estudo realizado com 33.994 participantes, foi apresentada uma taxa global de fragilidade de 2,8% e a prevalência de fragilidade foi maior entre os participantes com doença renal crônica (1,47% - sem DRC versus 20,90% - com DRC)(31,33). Na amostra deste estudo, não foi evidenciada diferença estatisticamente significante entre fragilidade e quedas, embora na literatura estudos tenham demonstrado que pacientes renais crônicos, classificados como frágeis apresentem tendência maior para cair (31-32).
A contribuição deste estudo realizado com indivíduos com doença renal crônica em hemodiálise foi identificar a alta prevalência de quedas nesta população bastante
específica, que deve ser tratada com padrões internacionais de atendimento e prevenção de quedas, tanto durante as sessões de hemodiálise, quanto na adoção de estratégias para prevenção de quedas nas atividades de vida diária desses pacientes. Sugere-se o envolvimento de familiares no cuidado e novo estudo pioneiro para verificar a interferência no medo de cair e número de quedas no período de um ano.
A limitação do estudo foi ter sido realizada em um único centro nefrológico, o que limita a generalização dos resultados e um instrumento específico para avaliação do risco de quedas em pacientes em hemodiálise.
A contribuição deste estudo foi identificar a alta prevalência de quedas em pessoas em tratamento hemodialítico, que devem ser tratada com padrões de excelência no atendimento e prevenção de quedas, tanto durante as sessões de hemodiálise, quanto na adoção de estratégias para prevenção nas atividades de vida diária desses pacientes.
6. CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou constatar que os indivíduos com doença renal crônica em hemodiálise têm alta prevalência de quedas e fatores relacionados como diabetes, com dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação apresentam interferiram nas ocorrências de queda.
A prevalência de quedas no último ano em pacientes renais crônicos em hemodiálise no período de um ano, foi de 49 pacientes (37,4%), de forma que alguns pacientes apresentaram recorrência da queda neste período.
Constatou-se que os indivíduos com doença renal crônica em hemodiálise têm alta prevalência de quedas e fatores relacionados como diabetes, dificuldade ou necessidade de auxílio para deambulação apresentaram associações nas ocorrências de queda.
A construção de um instrumento específico para verificar o risco de quedas em pacientes com doença renal crônica, bem como a novos estudos com familiares ou acompanhantes para atuarem na prevenção de quedas desses pacientes, pode melhorar a qualidade de vida e prevenir morbidade.
REFERÊNCIAS
1. Romão Junior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J
Bras. Nefrol. 2004; 26 (3 Suppl 1):1-3.
2. Kidney Disease: improving global outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO
2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013. 3 (Suppl 1): 1 – 163.
3. Kidney Disease: improving global outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO
2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2017 Jul; 7 (1): 1-59.
4. Pereira EMC. A Pessoa com insuficiência renal crónica programa de reabilitação
funcional intradialítico. Barcelos. Tese [Mestrado em Enfermagem de Reabilitação] - Instituto Politécnico de Viana do Castelo; 2017.
5. Silva SF, Pereira AA, Silva WAH, Simôes R, Barros NJR. Fisioterapia durante a
hemodiálise de pacientes com doença renal crônica. J Bras Nefrol 2013 Set; 35(3): 170-176.
6. Bastos MG, Bregman R, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: frequente e grave,
mas também prevenível e tratável. Rev. Assoc. Med. Bras. 2010; 56(2): 248-253.
7. Abdel-Rahman EM, Turgut F, Balogun RA. Falls in elderly hemodialysis patients.
Q.J.Med. 2011; 104 (10): 829 – 838.
8. International Society of Nephrology. Global Kidney Health Atlas; 2019 [acesso em 29 Jul 2019]. Disponível em: http://https://www2.theisn.org/GKHA.
9. Mansur HN, Damasceno VO, Bastos MG. Prevalência da fragilidade entre os
pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador e em diálise. Jorn Bras de Nefro 2012; 34(2):153–60.
10. Gesualdo GD, Zazzetta MS, Say KG, Orlandi FS. Fatores associados à fragilidade
de idosos com doença renal crônica em hemodiálise. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21 (11): 3493 – 3498.
