TÍTULO: DRENAGEM DOS SEIOS DA FACE EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: Medicina SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO(ÕES): UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO - UNICID INSTITUIÇÃO(ÕES):
AUTOR(ES): PATRICIA PAMPURI LOPES PERES, MONIQUE FERREIRA AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): MARIA JOSÉ A P S TUCUNDUVA ORIENTADOR(ES):
1 - RESUMO
Introdução: Os seios paranasais são cavidades cheias de ar, extensões da parte respiratória da cavidade nasal para os ossos do crânio. Surgem a partir de divertículos das paredes das cavidades nasais, as aberturas destes persistem como os orifícios dos seios na vida adulta. A tomografia computadorizada (TC) com alta resolução tem propiciado maior compreensão da anatomia e fisiologia dos seios paranasais, sendo de fundamental importância para a ascensão da cirurgia endoscópica devido ao excelente detalhe anatômico ósseo que proporciona, considerada padrão-ouro no diagnóstico de doenças inflamatórias dos seios paranasais.Métodos: Analisamos 90 TC nos cortes axial e coronal, provenientes de um banco de dados de imagens. Os dois examinadores da pesquisa não são especialistas, observaram a localização e descreveram se havia ou não drenagem dos seios. Os dados obtidos foram tabulados e analisados pela medida estatística KAPPA que estabeleceu a correlação dos dados obtidos pelos dois observadores. O presente trabalho foi aprovado pelo conselho de ética e pesquisa, pelo CAAE: 58034616.7.0000.0064 em 15 de agosto de 2016. Resultados: A análise estatística apontou discrepância entre os dois examinadores, no entanto, houve relevância estatística da drenagem do seio frontal no corte coronal, seio maxilar nos cortes frontal e axial; os seios etmoidais não foram visualizados e a drenagem do seio esfenoidal foi visualizado sem relevância estatística. Conclusão: Os observadores não especializados visualizaram a drenagem dos seios da face demonstrando possível emprego da TC para tal análise. A correlação entre os observadores foi baixa, no entanto, podemos excluir o acaso.
Palavras-chave: Anatomia; Seios Paranasais;Tomografia Computadorizada por Raios X; Drenagem.
2 - INTRODUÇÃO
Os seios paranasais são cavidades cheias de ar, extensões da parte respiratória da cavidade nasal para os ossos do crânio. São nomeados de acordo com o osso que o contém (Moore et al, 2011). Surgem a partir de divertículos das paredes da cavidade
nasal. Os seios continuam a invadir os ossos adjacentes pela vida toda. O único seio que começa seu desenvolvimento no período gestacional é o seio maxilar (Moore et al, 2011). Os seios paranasais são importantes no desenvolvimento da face e como uma adição de ressonância para a voz durante a adolescência (Moore et al, 2012).
A descrição da anatomia dos seios da face é essencial para avaliarmos os mesmos por meio da TC. O seio frontal pode ser multiloculado, o estudo tenta identificar a associação entre isso e a variação anatômica do recesso frontal. Em um estudou, as células aéreas etmóidais supra-orbitais (SOECs) que são uma das muitas variações anatômicas da região de saída frontal, apresentando uma prevalência bem variada, de <5% para 65%. Essas, são células etmoidais que pneumatizam a placa supra-orbitária do osso frontal. Estão localizadas póstero-lateralmente do seio frontal, anterior à artéria etmoidal anterior e, seu óstio de drenagem, encontra-se posterior ao óstio frontal. Notou-se que no estudo que na prática as SOECs estavam presentes quando os seio frontais eram multiloculados e sendo visualizadas na TC em corte coronal. No entanto, não há estudos ou relatos prévios destes achados na literatura (Comer et al., 2013).
Na presença de SOEC, a artéria etmoidal anterior (AEA) está localizada na margem posterior da mesma e como a AEA mostra a margem posterior do recesso frontal, serve como um ponto de referência durante a cirurgia e a falha em reconhecer a presença de um SOEC pode levar a uma falha na compreensão anatômica o que, pode acarretar em falha cirúrgica ou aumento de complicações cirúrgicas, entre as quais: lesões da base do crânio, vazamento de líquido cefalorraquidiano ou retração de uma artéria etmoidal anterior lacerada para a órbita poderiam ocorrer. (Comer et al., 2013).
Avaliou-se a drenagem do recesso frontal em peças anatômicas e foram observados três tipos de local para essa drenagem, sendo possível uma boa visualização dos três tipos de locais para drenagem e suas variações. (Kim et al., 2001).
A tomografia computadorizada (TC) é a ferramenta mais utilizada para análise dos seios da face. A TC permite maior compreensão da anatomia dos seios paranasais, sendo de fundamental importância para a ascensão da cirurgia endoscópica. Apresenta excelente detalhe anatômico ósseo, tornando essencial para o planejamento pré-operatório e padrão-ouro de diagnóstico para doenças inflamatórias dos seios paranasais (Deutschmann et al, 2013).
Assim a TC tem fornecido importantes informações sobre estas estruturas. Dentre essas informações, há a extensão da doença, a caracterização da doença, a localização das estruturas anatômicas cirurgicamente relevantes, bem como a identificação de variações anatômicas críticas que, se perdidas pelo cirurgião operacional, poderiam resultar em complicações devastadoras (Deutschmann et al, 2013), tais como relatadas anteriormente, as células SOECs (Comer et al., 2013). As informações obtidas com esse exame irão guiar a conduta médica durante a cirurgia de correção de sinusopatias, sendo que pode até mesmo ser necessário, às vezes, a utilização de um sistema de navegação cirúrgica para orientação. A TC tem obtido informações que vão de acordo com a dissecção anatômica (Arslan et al, 1999), portanto demonstra sua acurácia e grande utilidade para os cirurgiões.
A utilização da TC pós-cirurgia endoscópica é importante, para mostrar rotineiramente os efeitos da cirurgia endoscópica e pode auxiliar na localização e detecção de complicações quando elas ocorrem (Deutschmann et al, 2013;Ludwick et al,2002).
Diversos estudos tentaram produzir um padrão de relatório para TC dos seios da face para facilitar a comunicação entre médicos e assim propiciar uma assistência ao paciente. Dentre os “checklist” propostos, foi desenvolvido um focado no acometimento da mucosa, através da identificação de estruturas. Algumas das estruturas que foram identificadas como críticas fizeram parte do estudo de Deutschmann et al, 2013, mas a maior parte do modelo focou em estruturas que não são consideradas críticas, tais como desvio do septo e da localização e gravidade da doença das mucosas. Um outro estudo, montou um modelo baseado em características anatômicas que deveriam ser
relatadas no parecer radiológico, mas esse estudo tende a se concentrar em um número de detalhes anatômicos (por exemplo, frontal e agger nasi células), que pode resultar em confusão desnecessária e diminuir a qualidade da informação radiológica. Um estudo feito por Ludwick, 2002 relata durante uma cirurgia endoscópica dos seios da face em quais estruturas o endoscópio ultrapassa e as possíveis lesões que podem ocorrer se um TC anterior ao procedimento não for realizada para alertar o cirurgião e o preparar para tal variação. Relata inclusive o tipo específico de cirurgia para cada alteração dependendo da variação anatômica. (Deutschmann et al, 2013;Ludwick, 2002)
Deutschmann et al, 2013 demonstrou que a correlação de TC do seio da face é altamente variável e varia de acordo com a formação e experiência do radiologista.
A cirurgia endoscópica dos seios da face tem um uso comum no tratamento de
rinossinusite crônica (CRS), pois podem levar a um alívio dos sintomas (Jain, 2013; Arlslan et al, 1999). A patogênese da CRS é multifatorial e varia entre pacientes. O papel que as variações anatômicas que obstruem o seio desempenham ainda não está claro. Mas, vários trabalhos sugerem que essas variações podem fazer parte da patogênese de alguns pacientes, tal como impedindo a ventilação ou a drenagem dos seios da face e dessa forma os afetando (Jain, 2013; Arslan et al, 1999).
O trabalho de Jain, 2013 encontrou anormalidades que eram susceptíveis de prejudicar a drenagem do seio maxilar e meato médio tais quais: óstios acessório, concha bolhosa, células infraorbitais, processos uncinados lateralizadas e cornetos paradoxais. As anomalias anatômicas (particularmente concha bolhosa e óstios acessórios) podem ter um papel a desempenhar na patogênese da RSC limitado, mas são menos propensos a serem importantes na pansinusite, em que uma alteração generalizada da mucosa, sendo a provável responsável pelas respostas inflamatórias generalizadas. (Jain R, 2013)
É importante, portanto, avaliar a drenagem dos seios da face em tomografias computadorizadas dos seios da face, para se estabelecer a presença de saúde ou instalação de afecções na região. Além disso é realçada a importância de definir a
drenagem dos seios da face para o acesso cirúrgico correto, minimizando intercorrências.
3. OBJETIVO
Por meio de observação de tomografias computadorizadas foi avaliada a drenagem dos seios da face em tomografias computadorizadas.
4. METODOLOGIA
As imagens analisadas são provenientes do banco de dados de imagens de tomografia computadorizada de seios da face. O presente projeto já foi aprovado pelo conselho de ética e pesquisa, pelo CAAE: 58034616.7.0000.0064 em 15 de agosto de 2016.
Para o presente estudo foram analisados noventa exames de tomografia computadorizada da face, nos quais foram observados cortes axial e coronal. Estes exames foram analisados por dois observadores não especialistas - estudantes do quinto ano de medicina. Nestes cortes foram localizados e descritos a observação ou não da drenagem dos seios.
A medida Kappa foi utilizada neste trabalho para avaliar a correlação entre a análise realizada pelos dois observadores. Este método é utilizado para descrever a intensidade da concordância entre dois ou mais juízes, ou entre dois métodos de classificação; baseada no número de respostas comparadas entre os juízes.
5.DESENVOLVIMENTO
A drenagem dos seios da face não é abordada como tema principal na literatura utilizada. Ela aparece como citação em alguns trechos, correlacionada à pontos de referência, visando sinalizar possíveis complicações operatórias ou evidenciar possíveis alterações anatômicas responsáveis por sinusopatias.
O conhecimento anatômico da drenagem serve como ferramenta pré operatória nas cirurgia das sinusopatias crônicas, visando um tratamento eficaz e menor risco de complicações, evidenciando a relevância da sua descrição. (Comer et al., 2013; Jain, 2013; Arslan et al, 1999).
Observadores não especializados foram capazes de visualizar a drenagem dos seios da face demonstrando que a TC pode ser empregada como ferramenta de análise da drenagem dos seios. No entanto, a correlação dos observados não foi alta, demonstrando que a formação e experiência do observador e um fator importante na análise (Deutschmann et al, 2013).
Apesar das tentativas de criar um padrão para avaliação dos seios da face, ainda não existe um consenso, deixando a análise altamente suscetível ao subjetivo (Ludwick, 2002; Deutschmann et al, 2013) .
Houve melhor correlação na avaliação dos seios frontal, no corte coronal, e do seios maxilar, nos cortes coronal e axial. Encontramos maior número de informações sobre estes seios devido maior acometimento dos mesmos por sinusopatias, como por uma maior facilidade de visualização em peças anatômicas e na TC. (Comer et al., 2013; Kim et al, 2001).
O seio esfenoidal possui uma visualização em torno de cinquenta por cento dos exames não demonstrando dados estatísticos significantes.
Os seios etmoidais não foram bem avaliados por meio da TC, uma hipótese credita a espessura do corte a dificuldade, supondo se que deveria ser mais fina para análise deste seio.
6. RESULTADOS
Ao analisarmos as imagens do banco de dados foi possível observar na grande maioria das vezes dos seios frontal, maxilar, esfenoidal, etmoidal anterior, médio e posterior. Quando avaliamos a drenagem, nem sempre esta foi bem caracterizada nos diversos seios da face.
Foi possível caracterizar bem a drenagem de ambos os lados do seio frontal no corte coronal (D 83,5% X 89% e E 82,4% X 89% - tabela 1 ).
Tabela 1 - 1 - Drenagem dos seios da face observada; 2 - Não observada a drenagem dos seios da face; 3 - Não observado o seio no corte. Alguns exemplos de imagens da drenagem do seio frontal no corte coronal podem ser vistos nas figuras ao lado(1 e 2)
Assim como o frontal, a
drenagem do seio maxilar tem boa visualização ao corte axial de ambos os lados do seio (D 84,6% X 80,2% e E 80,2% X 79,1% - tabela 2). A drenagem do seio maxilar apresenta também boa observação ao corte coronal para ambos os lados (D 90,1 X 90,1% E 86,8% X 87,9% - tabela 2).
Tabela 2 - 1 - Drenagem dos seios da face observada; 2 - Não observada a drenagem dos seios da face; 3 - Não observado o seio no corte.
Alguns exemplos de imagens da drenagem do seio maxilar nos corte coronal e axial podem ser observados nas figuras ao lado (3 e 4).
Já o seio esfenoidal, tem sua drenagem observada no corte coronal e axial porém é baixa em ambos (corte axial D 62,6% X 52,7% e E 68,1% X 59,3%; corte coronal D 48,4% X 0% e E 47,3% X 0% - tabela 3).
Tabela 3 - 1 - Drenagem dos seios da face observada; 2 - Não observada a drenagem dos seios da face; 3 - Não observado o seio no corte.
Alguns exemplos de imagens da drenagem do seio esfenoidal nos corte coronal e axial podem ser vistos nas figuras abaixo (5 e 6).
No entanto, a drenagem do seios etmoidais anterior, médio e posterior apresentou porcentagens de observação muito baixas e discrepantes entre os observadores, sem apresentar significância estatística.
A análise estatística realizada demonstrou a avaliação geral de cada observador, sendo que o observador 1 teve uma análise mais homogênea da amostra, com boa visualização da drenagem dos seios da face nos diversos cortes e seios através da TC. Já o obserador 2 teve uma boa observação da drenagem de determinados seios da face e, em alguns casos, não foi possível observar no corte a drenagem.
Dois observadores analisaram as imagens em dois momentos diferentes, visando eliminar o acaso da análise e foi realizada a análise de concordância dos mesmos através do método Kappa, que demonstrou que: as concordâncias gerais são estatisticamente diferentes de zero e valem 0,074 e 0,198, respectivamente, conforme o esperado pelo método empregado (Tabela 4), consideramos tal análise como uma concordância baixa.
Tabela 4: Valor de referência do método Kappa de intercorrelação.
Avaliando cada uma das três classificações, notamos que as concordâncias são baixas na avaliação dos seios frontal e maxilar, respectivamente.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observadores não especializados foram capazes de visualizar a drenagem dos seios da face por meio da tomografia computadorizada (TC) testificando seu emprego para este fim.
A TC permitiu a melhor correlação na avaliação dos seios frontal, no corte coronal, e dos seios maxilar e esfenoidal, nos cortes coronal e axial. A avaliação da drenagem do seio esfenoidal nos cortes coronal e axial é possivel mas com baixa relevância estatística.
Foram constatadas divergências entre os observadores, especialmente quando comparada intercorrelação entre os achados, demonstrando que é uma análise subjetiva e que a formação e experiência do observador e um fator importante na análise.
8. REFERÊNCIAS
1 - Arslan H., Aydinlioglu A., Bozkurt M. and Egeli E.Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx, International Journal of ORL e HNS, 26, pág 39-48. 1999.
2 - Comer, B.T., Kincaid, N.W., Smith, N.J., Wallace, J.H., & Kountakis, S.E.. Frontal sinus septations predict the presence of supraorbital ethmoid cells. The Laryngoscope, 123 9, 2090-3, 2013.
3 - Deutschmann MW., MD; Yeung J., MD; Bosch M., BSc; Lysack JT., MD; Kingstone M., MD; Kilty SJ., MD; Rudmik LR., MD. Radiologic Reporting for Paranasal Sinus Computed Tomography:A Multi-Institutional Review of Content and Consistency. Rev The Laryngoscope, 123, pág 1100–1105, 2013.
5 - Jain R; Stow N; Douglas R. Comparison of anatomical abnormalities in patients with limited and diffuse chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol, 3, pág 493–496, 2013.
6 - Ludwick J.J, Taber KH, Manolidis S, Sarna A and Hayman LA A Computed Tomographic Guide to Endoscopic Sinus Surgery: Axial and Coronal Views. Journal of Computer Assisted Tomography, 26(2), pág 317–322, 2002
7 - Kim KS, Kim HU, Chung IH, et al. Surgical anatomy of the nasofrontal duct: anatomical and computed tomographic analysis. Laryngoscope;111:603-8; 2001.
8 - Moore, K.L. ; Dalley II, A. F.; Agur, A. M.R. Anatomia Orientada Para Clínica. Rio de Janeiro – RJ. Editora Guanabara Koogan, Cap. 7, pág 949-953, 2011.
9 - Moore, K.L.; Persaud, T.V.N.; Torchia, M.G. Embriologia Básica. Rio de Janeiro: Elsevier, pág 119-120, 2012.
