➢
Uma visão geral
UM POUCO DE HISTÓRIA Um tipo particular de sofrimento, nomeado posteriormente de Depressão, que tem registros desde a antiguidade.
A história do Rei Saul, no Antigo Testamento, descreve uma síndrome depressiva, assim como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada de Homero.
O Rei Saul passa a maior parte de seus dias lutando contra inimigos do seu povo, particularmente, os filisteus. Em certo momento, ele “deu as costas para Deus”; e como punição, os
“demônios passaram a afligi-lo”.
O Rei Saul passa seus dias muito triste e atormentado, sem ver qualquer saída, até que um dia seus servos lhe dizem: “Eis que um espírito mau te atormenta. Se tu, nosso amo, deres ordens, teus servos aqui procurarão um homem que saiba tocar harpa, para que, quando o mal espírito estiver sobre ti, ele a toque a fim de te acalmar”.
UM POUCO DE HISTÓRIA
Hipócrates (grego, 460-370 a.C.) formulou a primeira classificação nosológica dos transtornos mentais registrada na história: descreveu e nomeou a melancolia, a mania e a paranoia.
O médico Maimônides {Rambam} (árabe, 1135-1204 d.C.), considerava a melancolia como uma entidade patológica distinta.
O termo continuou sendo usado por outros autores da medicina, incluindo Galeno (greco-romano, 129-199 a.C.), Alexandre de Tralles (romano, 525-605 d.C.) e Avicenna (persa, 980-1037).
UM POUCO DE HISTÓRIA
Robert Burton (1577-1640) autor da obra, ‘A anatomia da melancolia’ (1621), um dos primeiros livros de psiquiatria escritos em inglês, enfatizou que o quadro clínico da melancolia deveria ser diferenciado da loucura (mania), e apontou para o fato de que um paciente poderia exibir um ou outro quadro em momentos diferentes. Propôs a divisão: melancolia positiva e estado melancólico.
Sigmund Freud (1856-1939) publicou o artigo “Luto e Melancolia” (1917). Ele postulou que, na melancolia, acontece um empobrecimento e esvaziamento do próprio Eu. Também aponta para uma predominância do tipo narcisista de escolha objetal.
Emil Wilhelm Kraepelin (1856-1926) apresentou, em 1899, o mais forte conceito taxonômico vigente no panorama da psiquiatria mundial. Postulou categorias de doenças mentais de acordo com o grupo de sintomas e progressão da doença. Dividiu as doenças mentais em duas entidades, transtornos afetivos (alterações do humor) e psicoses esquizofrênicas (processos cognitivos). A depressão era entendida, nesse contexto, como parte do curso da psicose maníaco-depressiva.
UM POUCO DE HISTÓRIA
O termo depressão é relativamente novo na história, tendo sido usado pela primeira vez em 1680, para designar um estado de desânimo ou perda de interesse. Em 1750, o termo foi incorporado ao dicionário.
Entre 1969 e 1970, dois farmacologistas russos (Lapin e Oxenkrug) postularam a hipótese serotonérgica da depressão, em oposição à hipótese noradrenérgica vigente até então (50-60). A hipótese serotonérgica sustentava que a presença de um déficit de serotonina na fenda sináptica em certas regiões do cérebro era uma das causas bioquímicas das síndromes depressivas.
A partir da década de 1960, além das psicoterapias psicodinâmicas, as abordagens cognitivas e comportamentais despertaram o interesse e também passaram a exercer influência sobre o entendimento e o tratamento do comportamento depressivo.
Weickard, médico alemão, em 1790, dividiu as doenças mentais em enfermidades do espírito e do sentimento. A depressão foi descrita na segunda classe:
Enfermidades do sentimento:
1. Excitação: orgulho, cólera, fanatismo, erotomania, etc.
UM POUCO DE HISTÓRIA
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ Depressão, terminologia recente, é um nome técnico, do ‘vocabulário da saúde’ para um certo estado psicopatológico.
❖ Melancolia, terminologia da antiguidade, a bílis negra, tem configurado uma patologia do espírito – uma depressão profunda.
❖ Tristeza, tédio, desânimo, estresse, irritação, mau-humor, apatia, entre outros termos, fazem parte de nosso ‘vocabulário comum’que também aludem a este estado da alma.
Composição de uma ‘cartografia semântica’para a compreensão da Depressão
Estreitamento do mundo Falta de interesse
Desesperança Desânimo, apatia
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ A depressão é a principal causa de problemas de saúde e incapacidade em todo o mundo (OMS, 2017).
Uma questão epidemiológica
✓ A depressão afeta 322 milhões de pessoas no mundo, segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), referentes a 2015.
✓ Em 10 anos, de 2005 a 2015, esse número cresceu 18,4%.
✓ A prevalência do transtorno na população mundial é de 4,4%. Alguns dados apontam 9-10%.
✓ No Brasil, 5,8% da população sofre com esse problema, que afeta um total de 11,5 milhões de brasileiros.
✓ Segundo os dados da OMS, o Brasil é o país com maior prevalência de depressão da América Latina e o segundo com maior prevalência nas Américas, ficando atrás somente dos Estados Unidos, que têm 5,9% de depressivos.
✓ Para o Dia Mundial da Saúde de 2017, lembrado em 7 de abril, a OMS deu início a uma campanha sobre depressão com o lema “Let’s talk” (“Vamos conversar”), a iniciativa reforça que existem formas de prevenir a depressão e também de tratá-la, considerando que ela pode levar a graves consequências.
!A DOENÇA DOS TEMPOS ATUAIS!
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ A depressão é a principal causa de problemas de saúde e incapacidade em todo o mundo (OMS, 2017).
Uma questão epidemiológica
✓ A depressão afeta 322 milhões de pessoas no mundo, segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), referentes a 2015.
✓ Em 10 anos, de 2005 a 2015, esse número cresceu 18,4%.
✓ A prevalência do transtorno na população mundial é de 4,4%.
✓ No Brasil, 5,8% da população sofre com esse problema, que afeta um total de 11,5 milhões de brasileiros.
✓ Segundo os dados da OMS, o Brasil é o país com maior prevalência de depressão da América Latina e o segundo com maior prevalência nas Américas, ficando atrás somente dos Estados Unidos, que têm 5,9% de depressivos.
✓ Para o Dia Mundial da Saúde de 2017, lembrado em 7 de abril, a OMS deu início a uma campanha sobre depressão com o lema “Let’s talk” (“Vamos conversar”), a iniciativa reforça que existem formas de prevenir a depressão e também de tratá-la, considerando que ela pode levar a graves consequências.
!A DOENÇA DOS TEMPOS ATUAIS!
Será que a depressão, no seu cerne,
expressa alguma coisa muito fundamental
do que é a nossa cultura? E expressa algo
da maneira como lidamos com o sofrimento
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ Em primeiro lugar, é preciso considerar este campo como pluridimensional, logo, complexo. O campo (horizonte) das depressões
✓ Às vezes, a depressão aparece como um sintoma de outra doença. Por exemplo: Câncer, hipotireoidismo, problemas renais...
✓ Outras vezes, pode ser considerada uma síndrome, um conjunto de sinais e sintomas. Por exemplo: transtorno depressivo maior.
✓ Pode, ainda, ser considerada propriamente uma doença, como a melancolia e a distimia.
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ A abordagem da Depressão considera vários níveis de descrição diferenciáveis entre si. O campo (horizonte) das depressões
✓
Depressão endógena ou vital
:➢ Exemplo: transtorno bipolar ou psicose maníaco-depressiva;
➢ Imotivada: sem causa existencial aparente, nenhuma perda objetivamente demarcável;
➢ Esvaziamento do mundo, esvaziamento do Eu, desinteresse pela realidade, afastamento das fontes de prazer anteriormente procuradas, etc.;
➢ Embora não dispense a parte da vida, da existência, da trajetória biográfica, muitos estudos apontam para a participação de um vetor biológico, neurobiológico;
➢ Suicídio;
✓
Depressão reativa ou exógena:
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ Outra maneira de descrevê-las é qualificando as depressões. O campo (horizonte) das depressões
✓
Depressão secundária
:➢ É causada por outra coisa, normalmente uma doença orgânica;
✓
Depressão mascarada:
➢ Não se manifesta pela tristeza ou abatimento, mas se manifesta por alterações fisiológicas, tais como a constipação, irritabilidade, etc. Este é um bom exemplo para mostrar que a Depressão não é sinônimo de Tristeza;
✓
Depressão sazonal:
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
❖ Outra maneira de descrevê-las é qualificando as depressões. O campo (horizonte) das depressões
✓
Distimia
:➢ Tipo de depressão leve e prolongada, longa no tempo (>2 anos);
➢ Ausência da capacidade para elaborar projetos na vida;
➢ Vago sentimento de que a vida não vale a pena, não tem sentido; não se sabe para onde ir...
➢ Falta de interesse nas coisas que faz;
➢ Redução do colorido da vida... Há uma descoloração, a paisagem vai se tornando preta e branca, vai acinzentando...
UMA VISÃO GERAL DAS DEPRESSÕES
As Depressões
constituem um
campo vasto!
O campo (horizonte) das depressões
Para abarcar esse espectro da Depressão, podemos adotar uma
perspectiva pluralista de entendimento desta experiência subjetiva.
Biológica
Corporeidade
✓ Corpo inteiro;
✓ Sistema nervoso/ o cérebro;
✓ Sistema neuroendócrino;
A dimensão biológica da experiência subjetiva Caso clínico: Phineas Gage
(paciente simbólico)
Foi um operário americano que, num acidente com explosivos, teve seu cérebro perfurado por uma barra de metal, sobrevivendo apesar da gravidade do acidente.
Após o ocorrido, Phineas, que aparentemente não tinha sequelas, apresentou uma mudança acentuada de comportamento.
Biológica
Corporeidade
✓ Corpo inteiro;
✓ Sistema nervoso/ o cérebro;
✓ Sistema neuroendócrino;
A dimensão biológica da experiência subjetiva Caso clínico: Phineas Gage
(paciente simbólico)
Foi um operário americano que, num acidente com explosivos, teve seu cérebro perfurado por uma barra de metal, sobrevivendo apesar da gravidade do acidente.
Após o ocorrido, Phineas, que aparentemente não tinha sequelas, apresentou uma mudança acentuada de comportamento.
Durante três semanas a ferida foi tratada pelos médicos. Logo depois, Gage já circulava pela vila. Mas, tornou-se o contrario que era antes do acidente. Transformou-se num homem de mau gênio, grosseiro, desrespeitoso para com os colegas e incapaz de aceitar conselhos. Os seus planos de futuro foram abandonados e ele passou a agir sem pensar nas consequências.
Foi a primeira experiência anátomo clínica que
demonstrou que de fato, o lobo frontal, logo, o
cérebro, é parte integrante de uma vida mental.
UMA LESÃO NO CÉREBRO AFETOU A VIDA MENTAL
Analisar a Depressão pela sua dimensão biológica é
tentar entender o que é que se passa no corpo, em
Biológica
Marcadores biológicos
Não há um marcador específico para a Depressão
Entretanto, há modelos, como a detecção do gene responsável pela coreia de Huntington, doença neurológica que se expressa num quadro de transtorno mental gravíssimo.
Imageamento cerebral – avanço excepcional, mas ainda tem pouco uso no diagnóstico dos transtornos mentais.
Limitação: as imagens oferecem a leitura de duas variáveis, fluxo sanguíneo e consumo de glicose; Não mostra depressão.
Pode-se tecer correlações entre certos estados cerebrais e certos estados subjetivos. Mas isso não é o mesmo que dizer que o cérebro é igual a mente ou que a mente se reduz ao cérebro.
O cérebro não tem depressão. Ele apenas funciona assim ou assado.
Quem tem depressão é o
sujeito, o self.
É verdade que o cérebro afeta a mente, vide Gage.
Mas é verdade, também, que a
Biológica
Marcadores biológicos
Há uma indicação interessante aparecendo em alguns estudos científicos: certos pacientes em estado de depressão apresentam uma redução da atividade do lobo frontal.
Como essa informação pode ser útil nos dias de hoje?
Exemplo: Imaginemos um senhor de 68 anos. Até então atendia as suas atividade profissionais assiduamente. Nos últimos dias, ele tem reclamado de uma espécie de dificuldade de pensar, concatenar as ideias... Ao lado disso, começa a perder o ânimo para fazer suas atividades, surge um sentimento de autodesvalorização...
Biológica
Marcadores biológicos
Como diferenciar o diagnóstico de Depressão de um diagnóstico de um estágio inicial de um processo demencial?
A imagem mostra redução da atividade nas regiões parieto-têmporo-occipital de ambos os hemisférios.
Estas tecnologias (Eletroencefalograma (EEG),Tomografia
computadorizada (TC), Ressonância Magnética (RM), Imagem
por Ressonância Magnética Funcional (FRMI), Tomografia por
emissão de pósitrons (PET), Tomografia computadorizada por
emissão de fóton único [cintigrafia cerebral] (SPECT), entre
outras, ajudam no diagnóstico diferencial de poucos casos
Biológica
Biológica
Hipótese serotonérgica da depressão
Biológica
Alguns tipos de antidepressivos✓ Antidepressivos tricíclicos (ADT)
Os ADTs agem no sistema límbico, que é a área do cérebro que cuida das emoções. Ele aumenta a quantidade de serotonina e de noradrenalina na fenda sináptica (região entre os neurônios, onde ocorrem os impulsos elétricos). O efeito é conseguido de duas maneiras: ao mesmo tempo que o medicamento impede a recaptação das substâncias, ele diminui a quantidade de receptores. Assim, a concentração dos neurotransmissores aumenta.
✓ Inibidores da mono-aminaoxidase (IMAO)
Os antidepressivos do tipo IMAO aumentam a disponibilidade da serotonina no cérebro. Essa classe de medicamentos inibe a ação da monoaminaoxidase, enzima responsável pelo metabolismo desse neurotransmissor. O bem-estar é efeito do aumento da concentração de serotonina nos locais de armazenamento, em todo o sistema nervoso central ou no
sistema nervoso simpático. Acredita-se que a ação antidepressiva dos IMAOs se relacione também com alterações nos receptores (em número e sensibilidade), mais até do que com o bloqueio da recaptação dos neurotransmissores. Isso explicaria o atraso de duas a quatro semanas na resposta terapêutica.
✓ Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS)
Biológica
Biológica
Alguns problemas ligados a hipermedicalização
A maior parte das receitas prescritas de antidepressivos não é feita por Psiquiatras.
A maioria das receitas é prescrita na primeira consulta.
O uso de antidepressivo transformou-se numa espécie de moda.
Nos EUA, o Prozac, devido as propagandas, transcendeu o uso inicial que era o tratamento das depressões, para o uso focado na superação das tristezas cotidianas. O uso do Prozac
alinhou-se a uma ideia maior de “gerenciamento da existência”.
Prozac:
Pílula da
Felicidade
O antidepressivo não é utilizado apenas contra a depressão,
pois, surge o uso “pró-vida”, “pró
Fenomenológica
Quais aspectos são levados em consideração nesta dimensão?
❖ É o ponto de vista de quem está deprimido.
❖ É a experiência trágica, a voz em primeira pessoa.
❖ São as narrativas de sofrimentos daqueles que estão com depressão.
De modo geral, pode-se abordar essas experiências subjetivas dentro de 3 grandes eixos:
INIBIÇÃO GLOBAL
SOFRIMENTO MORAL
Fenomenológica
De modo geral, pode afetar qualquer área da existência
INIBIÇÃO GLOBAL
Afeta o processo cognitivo – o encadeamento das ideias, o processo criativo, surge dificuldades em resolver problemas cotidianos;
Inibição afetiva – nota-se uma redução da expressividade emotiva; as atividades que davam prazer, deixam de ser assim sentidas. As coisas perdem a graça.
Há uma notável redução da competência laborativa; ausência de motivação para o trabalho;
Há uma notável redução psicomotora; o corpo fica pesado; a fala lenta;
Fenomenológica
Pelo fracasso que nossa
vida demonstra que é... Pela falta de sentido em tudo que fizemos até hoje...
Pela incompetência que temos de conseguir um bom emprego...
Pela inadequação às expectativas sociais que recaem sobre nós desde pequenos... Autodesvalorização/
redução da autoestima...
SOFRIMENTO MORAL
Fenomenológica
Apresenta-se, por exemplo, pelo descolamento entre o tempo interno e o tempo externo; Isso é vivido como uma lenta passagem do tempo.
ESTREITAMENTO VIVENCIAL
A depressão melancólica vai muito além da tristeza, ela implica, algumas vezes, na impossibilidade de ficar triste, tamanha é a inibição da vida psíquica.
Às vezes, o suicídio só acontece após os primeiros efeitos do antidepressivo.
Assimbolia – incapacidade da pessoa de descrever o que se passa consigo mesmo, ausência da capacidade de simbolizar... tamanho o esmagamento da vida subjetiva.
Apatia – anestesia afetiva.
Anedonia– falta de prazer nas coisas cotidianas que davam prazer.
Fenomenológica
ESTREITAMENTO VIVENCIAL Síndrome de Cotard
A Síndrome de Cotard ou síndrome do cadáver ambulante, delírio niilista ou delírio de negação é uma síndrome rara de fundo psicológico na qual a pessoa acredita estar morta, não reagindo a estímulos exteriores nem a outras pessoas. Também pode acreditar que está com seus órgãos internos podres, apodrecendo ou que foram retirados.
Fenomenológica
ESTREITAMENTO VIVENCIAL Síndrome de CotardA descoberta da síndrome aconteceu em 1880, quando o neurologista francês Jules Cotard descreveu o caso de Mademoiselle X, uma mulher de 43 anos que sofria de uma melancolia ansiosa grave, com um delírio hipocondríaco caracterizado pela convicção de que seus órgãos não existiam. Desde então, começaram a surgir novos casos.
Recentemente, Graham Harrison, ex-encanador da cidade de Exeter (Reino Unido), acordou após uma tentativa de suicídio fracassada. Como tentou se matar eletrocutado, achou que não tinha mais cérebro e que era um zumbi. Harrison foi diagnosticado com a síndrome. Ele afirma que não tinha mais olfato ou paladar, e nem via sentido em comer. Não sentia prazer e começou a vagar em cemitérios como um zumbi.
“— Eu ficava irritado e não entendia como podia falar ou fazer qualquer coisa sem cérebro. Minha mente parecia vazia, não conseguia armazenar qualquer informação e não tinha prazer em fazer as coisas”.
Fenomenológica
Psicodinâmica
A dimensão fenomenológica é enriquecida quando nos perguntamos sobre o que é que se passa na vida mental, entendida como os processos psíquicos inconscientes de uma pessoa, quando acontece uma experiência depressiva.
Psicanálise
Sujeito
dividido
Conflito
psíquico
Consciente / Inconsciente
Desejo / Proibido
Impulso natural / Proibição social
Amar / Odiar
Eu Ideal / Ideais sociais
Sintomas
✓ A ideia de uma unidade do Eu é criticada;
✓ A ideia da totalidade da experiência ser controlada conscientemente é criticada;
✓ O Eu não é senhor de sua própria casa;
Hipótese do inconsciente: nós somos governados, a maior parte do tempo, nas nossas escolhas, no que fazemos, no que sentimos, no que pensamos, por motivos que são alheios a nossa percepção consciente; essa ideia é um convite a ver na experiência de uma pessoa, o resultado de muitos conflitos.
Psicodinâmica
Psicanálise
Sintomas
Não são desvios da normalidade.
Os sintomas são soluções de
exigências conflitantes.
Sintomas mais
plásticos
Sintomas mal
sucedidos
DelírioO delírio psicótico é compreendido como uma solução para exigências
conflitantes. É visto como uma tentativa de organizar um sentido
para a experiência caótica.
Sintomatologia neurótica
Psicodinâmica
Por que alguns de nós se tornam pessoas propriamente melancólicas? Pessoas
como que vivem um destino de tristeza... Apresentam queixas constantes em
relação a qualidade da própria existência...
Falha estrutural na
constituição do psiquismo
O que se passa quando alguém tem uma fragilidade estrutural e sofre uma
pequena experiência de perda? É possível que essa experiência desencadeie
uma dor existencial que se torne insuperável e insuportável.
❖
Algumas pessoas têm depressões graves (melancolia) que derivam de uma
constituição inicial do psiquismo muito frágil.
Psicodinâmica
Pensem no que é nascer num ambiente no qual a
‘mãe’
é deprimida ou
melancólica... ou num ambiente no qual o círculo maternante é
conflituoso e depressivo... Entre outras situações complicadas...
Imaginemos a dificuldade que um bebê tem que enfrentar para superar
esses momentos iniciais da existência... Sem sorte, a experiência inicial de
entrar no mundo vai ser uma experiência de desamparo, de
descontinuidades... A constituição do psiquismo ficará marcada,
esburacada, por essas experiências.
Falha estrutural
Psicodinâmica
Duas experiências psíquicas que derivam de diferenças estruturais.
LUTO E MELANCOLIA
EXPERIÊNCIA DO LUTO:
✓
Não é considerada um transtorno mental;
✓
Estado psíquico = tristeza, desinteresse pela realidade, desânimo...
✓
É fruto de uma perda real (ou de uma abstração: pátria, liberdade, ideal);
Quais mecanismos psíquicos estão em jogo?
✓
Hipercatexia (superinvestimento) das lembranças;
✓
Desligamento da libido do objeto perdido;
✓
Teste de realidade (o objeto se foi);
✓
Persuasão narcísica (continuo vivo);
✓
Na maioria dos casos, ao fim do processo, o Eu se encontra livre para novas
relações;
Artigo
Psicodinâmica
LUTO E MELANCOLIA
EXPERIÊNCIA DA MELANCOLIA:
✓
É considerada uma psicopatologia;
✓
Estado psíquico = distúrbio da autoestima, desânimo profundo, perda da capacidade
de amar, inibição das atividades, redução da autoestima, autorecriminação,
expectativa delirante de punição, insônia, perda do apetite...
✓
A perda é de natureza mais ideal...pois parece transcender as perdas objetivas.
Quais mecanismos psíquicos estão em jogo?
✓
Identificação narcísica, incorporação [a sombra do objeto caiu sobre o Eu];
✓
Clivagem do eu e regressão ao narcisismo primário;
✓
Ligação interminável com o objeto perdido;
Artigo
metapsicológico (1917)
