ALBANO LUIS NOVAES BUENO
CBtj:
INLAYS
E
ONLAYS
CERÂMICOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTISTICA RESTAURADORA
INLAYS E ONLAYS CERÂMICOS
Albano Luis Novaes Bueno
Monografia apresentada ao Curso de Especialização da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Titulo de Especialista em Dentistica Restauradora.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Narciso Baratieri
À minha esposa, pelos momentos em que estive ausente durante o
CLICSO.
Aos meus pais pelo apoio incondicional em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Aos professores do Curso de Especialização em Dentistica Restauradora da Universidade Federal de Santa Catarina:
Prof. Luiz Narciso Baratieri (meu orientador) Prof. Sylvio Monteiro Junior
Prof. Mauro Amaral Caldeira de Andrada Prof. Luiz Clovis Cardoso Vieira
Prof. Luis Antônio Felippe.
Aos professores do Departamento de Estomatologia, de outras diciplinas, que contribuíram com o curso.
Aos professores de outras Universidades, que vieram de longe para
dar sua colaboração.
A
Dona Lea e ao Richard, por serem tão prestativos sempre queprecisamos deles.
RESUMO
A crescente busca por materiais restauradores estéticos tem
incentivado avanços tecnológicos na ciência dos materiais dentários criando
alternativas as restaurações metálicas. Na aplicação destes materiais
estéticos destaca-se o Inlay e Onlay cerâmico. que surgem como alternativa
ao uso do amálgama e outros metais em restaurações classe I e II extensas.
0 estado atual dos Inlays e Onlays cerâmicos adesivos combinam
estética, resistência , biocompatibilidade e, o mais importante, a abordagem
conservadora das estruturas dentais remanescentes. Desta forma torna-se
uma excelente opção estética para restaurações posteriores extensas.
0 presente trabalho tem por objetivo oferecer ao cirurgião dentista
informações que irão auxilia-lo na decisão de quando e como utilizar os
sistemas cerâmicos como alternativa para restaurações estéticas
posteriores. Para tal, abordamos o assunto dando destaque para os atuais
sistemas cerâmicos disponíveis para a confecção destas restaurações
apontando suas vantagens e desvantagens, a seleção de caso,
apresentando indicações e contra-indicações, e a descrição dos passos
ABSTRACT
The growing search for aesthetic restoring materials has motivated
huge technological progresses in the science of the Dental Materials and
creating alternatives to metallic restorations. As a result of this process. Onlay
Potter has been recognized an alternative to the use of metals such as
amalgam in extensive Class I and Class II restorations.
The current state of Inlay and Onlay Adhesive Potters combine
aesthetics, resistance, biocompatibility and, most important of all, the
conservative manipulation of the remaining dental structures. It has become
an excellent aesthetic option for external posterior restorations.
The objective of this work if to offer to the dentist surgeon information
that will aid in the decision of whether or not use ceramic systems as
alternative for posterior aesthetic restorations. In order to do so we analyzed
the subject, highlighting the current available ceramic systems in use in these
restorations, exposing its advantages and disadvantages by means of case
selections and presenting indications and contraindications and the
SUMARIO
RESUMO IV
ABSTRACT V
SUMARIO VI
INTRODUÇÃO VIII
1. REVISÃO DA LITERATURA 1
1.1 Perspectiva Histórica 2
1.2 Características dos Inlays e Onlays cerâmicos 5 1.3 Princípios de uso da porcelana como um material para inlays e
onlays 9
2. DEFINIÇÕES 15
2.1 Materiais Cerâmicos 18
2.2 Tipos de Sistemas Cerâmicos 19
2.2.1 Porcelana Feldspática Tradicional 19
2.2.2 Porcelana Feldspática Reforçada por Leucita 20 2.2.3 Porcelanas Feldspáticas Reforçadas por Leucitas Prensáveis 21
2.2.4 Porcelanas Aluminizadas 26
2.2.5 Porcelanas Processadas por Computador 28 2.2.6 Inlays Pré-fabricados de Porcelana 30
3. PASSOS OPERATÓRIOS 32
3.1 Seleção do caso clinico 33 3.2 Indicação para os casos 35
3.3 Características dos Preparos 37
3.3.1 Característica dos Núcleos de Preenchimento 41
3.4 Moldagem 42
3.7 Cimentação Adesiva 49
3.7.1 Passos Clinicos para Cimentação 52
3.7.2 Potencial de adesão 56
3.8 Acabamento e Polimento 57
3.9 Ajuste oclusal 59
3.10 Manutenção 60
4. VANTAGENS E DESVANTAGENS 62
5. CONCLUSÃO 65
INTRODUÇÃO
Por mais de cem anos o amálgama dental foi o material de escolha para as restaurações classe I e II . Seu uso e indices de sucesso são muito bem documentados. Porém, apesar de seu excelente desempenho clinico, o uso do amálgama tem se tornado cada vez mais controverso (ROULET,
1997).
0 crescente interesse da população em geral pelas restaurações estéticas (ZUELLING-SINGER e BRYANT, 1998), na clinica privada, fez com que o amálgama começasse a se restringir. 0 sinônimo de aparência "saudável", estimulou os avanços tecnológicos dos materiais restauradores estéticos.
A partir da descoberta do condicionamento ácido do esmalte, em 1955, por Micheael Buonacore, e da chamada resina de BIS-GMA por Raphael Bowen, em 1963, a odontologia entrou em uma nova fase, chamada de "era adesiva". 0 estágio atual em que se encontra a resina direta para uso posterior ainda não permite a sua indicação em cavidades extensas de dentes posteriores e, a constante infiltração em áres cervicais cuja margem se situa em cemento fez com que surgissem alternativas, como a resina indireta e as cerâmicas.
ROULET, 1997, RITTER E BARATIERI, 1999), mas dentro destas alternativas as cerâmicas estão se tornando cada vez mais populares (RITTER e BARRATIERI, 1999).
De acordo com MacLean o material restaurador mais efetivo é o próprio esmalte humano, sendo possível a prevenção e tratamentos precoces de cáries, permitindo a remineralização de pequenos defeitos (MACLEAN, 1998). Mas como nem sempre é possível preservar, as cerâmicas dentais são, há bastante tempo, reconhecidas por sua semelhança ao esmalte dental, sendo capazes de reproduzir mais perfeitamente o dente natural em suas cores e textura (FREEDMAN, 1998).
Segundo relatos na literatura, a primeira descrição do uso de porcelana em Inlays foi em 1889 (BRUNTON et al., 1999). A técnica havia sido abandonada até a última década devido a problemas como fraturas e falhas na cimentação determinando desadaptações na interface dente-restaurações. Com a " era adesiva" e o avanço dos materiais, melhorias nas propriedades físicas e mecânicas das cerâmicas e dos cimentos, aumentou a longevidade destas restaurações (RITTER e BARATIERI, 1999), dando mais confiabilidade e possibilidade de uso.
1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1 Perspectiva Histórica
Durante séculos os dentistas têm mostrado uma tendência para dividir o tratamento odontológico em restaurações de dentes anteriores e de dentes posteriores (BLACKMAN, 1988). Nos dentes posteriores nós temos controvérsias, quanto a melhor abordagem para satisfazer as necessidades estéticas e funcionais dos pacientes, para mater suas dentições em ótima condição. Grande parte desta controvérsia gira em torno de qual é o melhor material para restaurar os dentes posteriores (DAVID e RONALD, 1996).
desafio clinico. Apenas após as primeiras cerâmicas falharem e seguindo as
descobertas da técnica da cera perdida, para defeitos médios e grandes. os
dentitas realmente começaram a usar ligas fundidas que davam resultado.
mas não estética ( TAGGART, 1907).
No final da década de 80, cerâmicas de vidro fundidas e cerâmicas
prensadas reforçadas com leucita foram introdJzidas com as vantagens da
recém introduzida técnica da cera perdida, que permitiram excelente
precisão marginal. Por todo o mundo, um sistema cerâmico em particular
(IPS Empress. lvoclar, Amherst, NY) foi estab&ecido como uma das opções
restauradoras preferidas para uma variedade de restaurações ( TOUATI.
1996). 0 sistema oferece uma seleção de coloração superficial (onde a
estética não é um requisito principal) e capacidade de estratificação.
advento das cerâmicas de baixa fusão ( LFC, Duceram, Degussa, South
Plainfield, NJ), com um limiar de 660°C, permitiram aos técnicos de
laboratório a vantagem adicional de acabamento das margens diretamente
na troquei mestre, desse modo aumentando a precisão marginal e lisura de
superficie (TOUATI, 1996).
No inicio dos anos 90, inlays processados em laboratório , melhorados
com propriedades mecânicas superiores das cerâmicas, se tornaram o
material "estado da arte" para restaurações posteriores indiretas. As inlays
cerâmicas CAD — CAM (Cerec 2. Siemens Peltron & Crane. Charlotte. NC)
-entretanto, não tinham a precisão marginal e características ótimas
de esforços flexurais (tais como sobrecontornos ou qualquer área de material sem suporte que seja mais larga que 1 mm); ausência de parafunção, conseqüentemente, uma inlay bem justaposta retida por tecido sadio ou uma base forte ( TOUATI, 1995).
1.2 Características dos Inlays e Onlays cerâmicos
A busca por uma restauração posterior estética que seja ao mesmo tempo conservadora e previsível, tem afligindo a odontologia por muitos anos. Recentemente, a combinação de várias facetas diferentes da dentistica operatória resultou numa solução muito efetiva: a restauração de porcelana adesiva.
0 recente desenvolvimento de sistemas de reforço para a porcelana, contudo, acoplado com a habilidade para condicionar com ácido e unir a porcelana á estrutura dental condicionada subjacente, permitiu que estes tipos de restaurações se tornassem parte do nosso armamentário operatório diário (DAVID e RONALD, 1996).
A dentina é menos calcificada e mais maleável, e tende , por conseguinte,
a distribuir efetivamente e a absorver as forças aplicadas a superfície do
esmalte. 0 adendo dos adesivos dentinários mais fortes e mais previsíveis
permite-nos o seu uso, de modo que o núcleo de dentina suporte a
porcelana, em oposição ao esmalte ( DAVID e RONALD, 1996).
Pesquisas recentes demonstraram que dentes comprometidos.
restaurados com restaurações de porcelana fixadas adesivamente.
desenvolvem rigidez nas cúpides e resistência igual e, em alguns casos.
superior a de dentes higidos não-restaurados ( DAVID e RONALD, 1996 ).
0 inlay de porcelana oferece 3 vantagens distintas sobre outras
restaurações: é mais estético, restaura a resistência do dente (em vários
casos), e é altamente conservador (WILLIAM 2000).
Os inlays podem ser usados em situações onde se quer restaurar uma
arcada inteira em poucos passos, em lesões cariosas pequenas e
moderadas onde se requer alta estética (YOSHIHARU, 2000). Lesões
cariosas grandes ou lesões traumáticas com esmalte solapado a tal ponto
que se torna necessário normalmente uma restauração metálica fundida ou
uma coroa total, são bem indicadas para onlays fixados por sistemas
resinosos que ligarão a estrutura dental, agregando-a numa massa
homogênea.
Uma modalidade alternativa torna-se necessária quando há alergia ao
metal, sendo indicada a porcelana, e em situações onde dentes do arco
oposto já possuam porcelana, também há a indicação destas restaurações
Outra boa indicação para os onlays e inlays cerâmicos são os dentes de
difícil desenvolvimento de forma de retenção sendo cimentadas
adesiva mente.
Onde se possui as maiores contra-indicações dos inlays e onlays de
porcelana são a evidência de hábitos parafunc■onais e o desgaste agressivo
da dentição. Além disso, embora a sensibilidade à técnica não seja em si
uma contra-indicação, os problemas de se manter um compo seco e de obter
restaurações fabricadas com precisão, com atenção aos detalhes da fixação,
podem tornar esta contra indicação uma realidade (AZER. 2001).
As vantagens dos inlays e onlays cerâmicos como substituidores para as
restaurações não-estética por razões como a estabilidade de cor pois os
sistemas usam técnicas bem estabelecidas igualando aos dentes naturais.
saúde periodontal, pois acumula menos placa que outros sistemas
restauradores, resistência à abrasão, pois a resistência ao desgaste e a
abrasão é alta, porém desgastam o arco oposto , e radiopacidade semelhante
ao dente higido, facilitando acesso radiográfico a áreas ocultas por
restaurações radiopacas (DAVID e RONALD, 1996 ).
Restaurações cerâmicas oferecem opções de cor, estabilidade de cor e
resistência à descolorações. A integridade marginal, quando as restaurações
em cerâmica são fixadas com agentes de união resinosos , é excelente, e
como resultado a microinfiltração fica reduzida a um minimo onde o paciente
é controlado.
Como desvantagens tem-se a qualidade de tempo e de atenção aos
principalmente no controle da contaminação por umidade na fixação. A resistência da restauração quando não fixada ou fixada não adesivamente, principalmente na prova e ajuste oclusal da peça não cimentada. 0 potencial de desgaste dos dentes antagonistas é alto, por isso também é contra-indicado em pacientes com hábitos parafuncionais, e ajustes oclusais após a confecção originam microfraturas que enfraquecem a restauração e outra contra-indicação é o ajuste após a cimentação. A integridade marginal pode exceder os padrões aceitáveis em onlays mal preparados. Outra grande contra-indicação é o alto custo (BRIAN, 2001).
1.3 Princípios de uso da porcelana como um material para inlays
e onlays
Tradicionalmente o ouro tem sido visto como o materiaol ideal para inlay.
Como um material relativamente macio e dúctil, ele pode ser modi fi cado
ainda mais, clinicamente, por meio de brunidura, para fi car contido nas
margens do preparo (Dan Nathanson, 1996).
A porcelana, por outro lado, é um material friável. Uma das principais
caracteristicas de um material friável é a falta de comportamento plástico e a
incapacidade para suportar deformação plástica sob estresse. Em outras
palavras, a deformação de um pedaço de porcelana além do seu limite
elástico (isto 6, além do ponto em que ela age como uma mola) seria fatal, e
a porcelana quebraria. Assim, quando um estresse de compressão é aplicado
a porcelana suportada, de tal modo que não possa ocorrer vergamento. tal
esforço pode ser suportado ate elevada magnitude sem que ocorra falha
(RUSSELL, 2000).
Quando a porcelana dental é usada para a construção de uma prótese
parcial fixa, uma infra estrutura metálica é normalmente empregada para
impedir que a porcelana se frature sob o esforço oclusal. gerado pelos dentes
antagonistas. Sem urna infra-estrutura de me.:al, uma fratura da porcelana
iria, muito provavelmente, ocorrer na área pontica, seja nos conectores seja
através do próprio pontico (DAN NATHANSON 1986).
A infra-estrutura metálica não pode mudar as propriedades mecânicas da
diferentes. Em contrapartida, caso desenhada apropriadamente, a infra-estrutura de metal, com dimensões de secção transversal apropriadas. fornece rigidez e resistência ao vergamento que, por sua vez, irão eliminar estresses á porcelana. Sendo esta a razão para o sucesso da estrutura rígida (DÉRAND, 2000).,
As porcelanas quando puras ou reforçadas por metais finos possuem um risco real à fratura principalmente na prova na cavidade bucal (GOREL, 2001). Contudo, a união adesiva destas restaurações aos dentes, produz resistência adequada para sustentar funções e estresses dentro do ambiente bucal. Sem a união, mesmo os leves estresses oclusais dos dentes antagonistas poderiam induzir fraturas (GARBER e GOLDSTEIN. 1996).
Da mesma forma que a estrutura metálica que reforça a porcelana deve ser unida (fundida) à porcelana, uma restauração de porcelana em dentes posteriores deve ser unida com o dente para que a porcelana seja suportada. A união da porcelana ao esmalte do dente e á dentina garante a estabilidade e a integridade que permitem á estrutura cental oferecer apoio total restaurações que 6, a não ser assim, frágil (GARBEL e GOLDSTEIN, 1996).
A restauração fixada adesivamente é protegida contra o deslocamento e a deflexão, tornando-se resistente a forças oclusais (GOREL, 2001).
uniforme e continuo. Preenche rachaduras minúsculas e fornece uma zona adequada para o alivio de estresses potenciais entre a porcelana e a estrutura dental subjacente (GARBEL e GOLDSTEIN, 1996).
Materiais cerâmicos usualmente fracassam onde pequenos defeitos estão presentes no material (GIORDANO, 2000). Esses defeitos, inerentes a porcelana, são causadas principalmente por estressamento interno da cerâmica durante o processo (contração durante o resfriamento) e são, freqüentemente, de tamanho apenas microscópico. Em nível molecular, contudo, estes defeitos ou rachaduras representam enormes fendas, onde as moléculas em um lado da fenda se acham significantemente distantes das moléculas do outro lado (TINSCHERT, 2001).
A maior distância intermolecular através da fenda reduz a atração intermolecular a um ponto tal que estresses podem causar maior abertura da fenda, este fenômeno pode enfraquecer grandemente um material cerâmico
(BRIAN, 2001).
As fendas podem ocorrer de um modo agudo, quando estresse suficiente se acha disponível para induzir falha através do material, ou de uma maneira crônica, em que forças de fadiga (forças repetitivas) causam uma lenta progressão de propagação da rachadura ( GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
transferência de forças externas completamente para dentro da dentina (HAYAASHI, 2000).
Um inlay ou onlay de porcelana bem fixado é uma parte integral do dente. Forças aplicadas são transferidas através da porcelana para a dentina, e teoricamente não causarão falha da porcelana. Contudo se a união entre a porcelana e o dente não for adequada, o estresse não será transferido e a porcelana tenderá a fratura-se (GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
Como com outras restaurações intracoronárias, os parâmetros de desenho de inlays e onlays cerâmicos devem levar em conta os requisitos de resistência, retenção e propriedades dos materiais restauradores (BROWN, 1998).
As diferentes propriedades da cerâmica ditam diferentes requisitos de espessura. A resistência da cerâmica é proporcional 6. espessura de sua secção transversa, somente até um certo ponto (FREEDMAN, 1998).
0 aumento da espessura poderá não acrescentar resistência e irá, em última análise, reduzir esta resistência. O considerável para as espessuras oclusais destas restaurações de porcelana para dentes posteriores deve ser de 2mm e uniformemente distribuída pela cavidade (preparo) (ROULET,
1997).
cerâmica durante o procedimento de prova. Estas paredes devem ter divergência de 6 a 10 graus (MANHART, 2001).
A cerâmica é friável e margens finas em ponta de faca podem fraturar-se facilmente. 0 desenho, por conseguinte, deveria incluir chanfro profundo ou
margens com ombros arredondados, para fornecer uma espessura segura e tomar mais fácil ao protético lidar com as restaurações. Um chanfro profundo mantém o beneficio de espessura adequada e, ainda assim, permite adesão apropriada com uma superfície maior de margens de esmalte condicionadas (GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
Fazer um bizel na margem cavossuperficial oclusal em preparos para inlay de cerâmica não é geralmente indicado, porque o bisel cerâmico fino resultante pode ser vulnerável a forças oclusais e fraturar a restauração(RATCLIFF, 2001).
A integração de todos estes parâmetros deve ajudar ao clinico a tomar as decisões, mas não há regras definidas e exatas para determinar os contornos e a geometria final da cavidade em relação a inúmeras situações encontradas, a experiência clinica é talvez a principal referência (DIETSCHI e SPREAFICO, 1997).
Apesar do crescente número de materiais estéticos e técnicas, o sistema ideal que abranja todas as indicações clinicas ainda não existe e provavelmente nunca existirá (HASELTON, 2000).
restaurações cerâmicas para cavidades únicas ou pequenas, nem realizar
reabilitações de toda a arcada com restaurações de resina composta direta.
Acima dessa avaliação está a filosofia que considera o bem-estar do paciente
como prioridade e promove a busca de melhores combinações de qualidade,
2. DEFINIÇÕES
Porcelana convencional é extremamente friável e possui grande potencial para fraturar-se durante a função, em virtude de defeitos microscópicos, inerentes dela, capazes de ocorrer sob carga. A adesão da cerâmica a uma infra-estrutura metálica alivia este problema, mas tende a comprometer a estética (GARBER e GLODSTEIN, 1996). Uma solução alternativa ao usar uma restauração em cerâmica total é incorporar vários sistemas fibrorreforçadores para diminuir o potencial de fratura (HAYASHI, 2000). A microcristalização controlada de um sistema vidro-cerâmico de dupla fase produz um aumento significante da resistência â fratura do material cerâmico, tomando as cerâmicas de vidro uma alternativa atraente (GARBER e GLODSTEIN, 1996).
Várias são as propriedades positivas das porcelanas como material restaurador em odontologia: excelente estética, biocompatibilidade, baixa condutividade térmica e elétrica, resistência mecânica e resistência â ação de agentes químicos (exceto flúor acidulado, amônio bifluorido e ácido fluoridrico). Entre os materiáis restauradores é o mais bem tolerado, apresentando baixa toxicidade e potencial alergênico aceitável. No entanto, apresentam dois aspectos negativos significativos: friabilidade e potencial de desgaste do dente antagonista (VIEIRA e AGRA in FELLER e GORAB, 2000).
cargas indicadas sobre a restauração são dissipadas e transferidas ao dente. Desta forma, restauração e dente, comportam-se como uma s6 estrutura, aumentando a resistência de ambos (FREEDMAN, 1998).
0 potencial de desgaste está relacionado â ocorrência de ruptura na lisura de superficie da porcelana, o caráter, o tamanho e a forma destas rupturas são dependentes da composição, resistência á fratura e dureza da porcelana. Assim, caso a execução de ajustes seja necessária, deve ser seguida de um correto polimento, passo essencial para o controle do desgaste sobre as superfícies oclusais dos dentes antagonistas (AL-WAHADI, 1998 e ROULET, 1997).
Com o intuito de superar estas dificuldades há várias opções de cerâmicas oferecidas aos profissionais, tais corno as porcelanas feldspaticas, porcelanas aluminizadas, porcelanas aluminizadas infiltradas de vidro, vidros ceramizados e sistemas computadorizados CAD/CAM, cada qual apresentando características especificas, com vantagens e desvantagens, permitindo a seleção que melhor se adapte â situação clinica (LEINFELDER, 2000).
Um bom preparo e moldagem, além de informações especi ficas devem ser repassadas ao técnico.
Atualmente, não existe cerâmica que preencha todos os requisitos de um material restaurador ideal, mas para uma boa escolha deve-se analisar a situação clinica que o paciente possui (DIETSCHI e SPREAFICO, 1997).
2.1 Materiais Cerâmicos
A porcelana odontológica convencional é uma cerâmica vítrea que possui como principais componentes químicos minerais cristalinos, tais como o feldspato, quatzo, alumina (óxido de aluminio) e, eventualmente, caolin em uma matriz vítrea. As proporções de cada produto variam conforme o tipo particular de cada porcelana (alta, média ou baixa fusão) (BOTTINO et al. in FELLER e GORAB, 2000).
As cerâmicas dentárias para uso em dentistica adesiva podem ser processadas de várias maneiras:
• queima • pressão • fundição
2.2 Tipos de Sistemas Cerâmicos
2.2.1 Porcelana Feldspática Tradicional
A porcelana feldspática é conhecida como porcelana tradicional. É a preferida pelos técnicos de prótese dentária, pois pode ser fabricada utilizando-se os fornos convencionais para porcelana (ROULET, 1997).
Sua estrutura vítrea é composta basicamente por dois minerais: o feldspato e o quartzo. 0 feldpato é fundido a óxido metálicos, formando a base vítrea da porcelana, enquanto o quartoz compõe sua fase cristalina (BOTTINI et al. in FELLER e GORAB, 2000).
Até meados dos anos 60 era o único material cerâmico disponível. Apesar da boa estética, freqüentemente fraturavam, muitas vezes durante a colocação por ser extremamente friável ( BROVVN, 1998)
Os novos materiais cerâmicos para Inlay e onlay são extremamente atrativos por sua adaptação marginal, resistência a fratura e principalmente pela aparência estética.
diferentes opacidades, translucidez e cores, copiando os efeitos de cor do dente natural (ROULET, 1997).
A associação de copins cerâmicos de alta resistência â porcelana fedspática seria o ideal para a estética. Em muitos casos isto já é realizado, mas não com pleno sucesso.
Novos materiais restauradores e sistemas de cimentação têm rapidamente surgido no mercado odontológico nos últimos anos. Muitos são modificados pelos fabricantes para se adaptarem às necessidades apresentadas pelos consumidores.( BOTTINO et al. in FELLER e GORAB, 2000).
Como marca pode-se apresentar a IPS-Corum da lvoclar.
2.2.2 Porcelana Feldspatica Reforçada por Leucita
É uma porcelana feldspática reforçada por leucita que é condensada e sinterizada como uma porcelana aluminizada e feldspática tradicional. Contém aproximadamente 55% de cristais ce leucita (K20-A1203-4Sio2) numa matriz de vidro, tornando-a mais resistente do que as porcelanas feldspáticas convencionais. 0 tamanho destes cristais variam de 0,8 a 27,2pm. Tamanhos menores melhoram a distribuição de carga e aumentam a resistência da porcelana.
Suas principais vantagens são: boa translucidez, moderada resistência a flexão e capacidade de ser utilizado sem equipamento especial de
Como desvantagem apresenta a falta de precisão marginal devido a contração durante a queima ocasionada pela sinterização do material.
O jateamento interno é geralmente recomendado para se obter melhor adesão aos cimentos resinosos (BOTTINO et al. in FELLER e GORAB, 2000).
A técnica do modelo refratário apresenta suas vantagens e desvantagens quando comparada a outras técnicas de confecção de restaurações cerâmicas livres de metal. Em contraste com as restaurações geradas por CAD-CAM, a técnica do modelo refratário não necessita de equipamentos ou materiais sofisticados, o que a torna viável a um maior número de dentistas e pacientes. 0 controle total que o ceramista possui o torna hábil a criar restaurações semelhantes ao dente natural, proporcionando uma variedade de cores, pigmentos, tintas e opalecentes. São fatos decisivos ao resultado final o cuidado e a habilidade do ceramista.( RITTER e BARATIERI, 1999).
Como representantes deste grupo pode-se citar Mirage da Chameleon Dental Products e o Optec HSP da Jeneric/Pentron.
2.2.3 Porcelanas Feldspaticas Reforçadas por Leucitas Prensáveis
São porcelanas prensáveis com alto conteúdo de leucita.
Os padrões de cera são incluídos em revestimento refrátario especial.
num anel conformador de papel. Os moldes de cera são queimados em forno
convencional. Pastilhas pré-fabricadas são colocadas no interior do molde e
levadas a um forno especial que injeta a cerâmica no interior do molde. sob
calor e pressão. Os moldes, então, são rapidamente resfriados à temperatura
ambiente. Neste processo, cristais de leucita crescem na cerâmica.
proporcionando maior resistência (BROWN, 1998).
Após este resfriamento o ducto de alimentação é recortado e a
desinclusão é realizada através do uso de jato de esferas de vidro. As
restaurações são adaptadas aos modelos de trabalho, caracterizadas com
corantes e então glazeadas.
Para melhorar a estética e adaptação podem ser aplicadas porcelanas de
corpo e incisal para completar as restaurações.
Estas restaurações apresentam boa adaptação marginal e translucidez,
pelo fato da confecção (HEYDECKE. et al, 2001).
Durante a cimentação devem ser previamente silanizadas. pois o ácido
condiciona mas expõe matriz (MANHART. et al 2001).
Materiais cerâmicos prensados proporcionam excelentes propriedades
físicas, comparáveis as restaurações geradas por computador. Como
conseqüência, são mais resistentes à fratura do que as cerâmicas fundidas
IPS EMPRESS
É um material mais recente do tipo cerâmica total ou estrati fi cada, sendo
o IFS Empress II, o qual não é fundido, é injetado. É uma prensagem em alta temperatura de uma cerâmica pré-ceramizada com pressão hidrostática. em
uma máquina de vácuo. 0 inlay ou onlay é modelado em cera em um troquei
convencional. 0 padrão de cera recebe então esprus e é revestido com
material especial para permitir a moldagem por injeção da cerâmica de vidro
(HAYASHI, 2000).
0 anel é colocado frio em um forno para queima da cera, e aquecido
progressivamente até 850°C e mantido nesta temperatura por 90 minutos
para queima da cera e saturação térmica. Então o anel vai para o forno de
prensagem, a 700°C elevando-se até 1100°C sob vácuo. Um émbulo
pneumático injeta cerâmica na forma da restauração encerada (GARBER e
Goldstein, 1996).
Cerâmica prensada IFS é fabricada a parti - de dois vidros básicos, que
são transformados em vidro amorfo originando uma cerâmica de vidro
heterogênea, com microcristais mais densamente dispersos. Devido
diferença nos coeficientes de expansão térmica da matriz de vidro e dos
microcristais, a cerâmica toda é mantida em um estado de compressão, o
que resulta em um aumento significante da resistência (RAIGRODSKI e
CHICHE, 2001).
Os lingotes têm cor lvoclar para melhor aproximar-se da tonalidade
A cerâmica prensada é translúcida, de modo que a cor da estrutura dental subjacente pode ser transmitida através dela, por isso que há sete tonalidades de troquei.
A restauração pode então ser completada por uma das duas técnicas: Técnica de coloração de superficie é usada mais na região posterior para inlays, onlays e algumas coroas. E caracterizada com uma porcelana tonalizada especificamente desenvolvida. 0 ciclo é de apenas 2 minutos a 85000, usando-se vácuo. A tonalidade pode requerer entre 2 a 4 cozimentos para que venha a se desenvolver a caracterização intrínseca final (GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
Técnica de estratificação Uma técnica alternativa para otimizar a estética de coroas ou inlays pode requerer estratificação de um revestimento sobre um coping cerâmico prensável. A restauração não é feita em cera perdida, apenas o coping, deixando um espaço suficiente para estratificação das camadas translúcidas de incisal e outras massas.
Como vantagem, o sistema de cerâmica prensada envolve procedimentos de processamento relativamente simples que reproduzem acuradamente o padrão de cera. A porcelana pré-ceramizada possui um elevado grau de resistência tênsil â flexão (excedendo 200 Mpa) (GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
com vinte milimetros quadrados de espaço de conexão entre os elementos, mas com indicação até pré-molares (SEGAL, 2001).
A técnica da cera perdida e a injeção de cerâmica permitem um ajuste exato. Os lingotes pré-tonalizados com duas técnicas diferentes de caracterização permitem que se obtenha excelentes harmonia e homogenização com os dentes adjacentes.
VITAPRESS (VITA)
É um sistema que utiliza o principio da cera perdida com os equipamentos convencionais de laboratório pala elaboração de próteses metalo-cerâmicas e porcelana feldspática: VITA OMEGA 900 e VITADUR ALPHA.
Após a obtenção de modelos de trabalho em gesso e confecção de padrões de cera convencionais, estes padrões de cera são incluídos em um cilindro para duplicação com massa de revestimento. Isto é feito através do principio de mufla e contra-mufla.
Após a eliminação da cera é possível a apl cação da porcelana de forma incremental com caracterização cromática das camadas de dentina e esmalte, o que proporciona ótima estética.
remoção do revestimento e limpeza da peça com uso de jatos de esferas de vidro.
DICOR
No sistema Dicor o ceramista pode usar a técnica da cera perdida para fabricar estas restaurações a partir de linguetas de vidro (HAYASHI, 2000).
Em uma segunda etapa a restauração é recristalizada para formar a cerâmica vitrificada. Durante este processo térmico, cristais de mica crescem no vidro dando resistência â cerâmica Dicor.
Com uma boa moldagem, precisa e sem distorções, o técnico pode calcular com precisão o tempo necessário para produzir uma restauração com boa adaptação. Entretanto, devido ao alto custo dos equipamentos e a reduzida aplicação do sistema ( Inlays e casquetes), limitou-se seu uso, já que poucos protéticos oferecem este material (ROULET, 1997).
2.2.4 Porcelanas Aluminizadas
IN-CERAM ALUMINA
É uma porcelana com cristais de alumina fundidos. É mais opaca, sendo indicada principalmente para casquetes ou opacos em facetas.
Usa o processo denominado splis casting, através do qual o pó cerâmico
de fi nas partículas, com alto conteúdo de alumina é misturado com um liquido
especial e aplicada uma camada sobre o modelo duplicado sob ação de
capilaridade. A umidade é absorvida aglomerando as partículas sobre o
modelo formando então uma estrutura firme e densa.
Essa estrutura é esculpida e sinterizada em um forno especial a uma
temperatura de 1.140 00 em um ciclo de 11 horas. Obtém-se urna estrutura
cristalina organizada, de aspecto branco-opaco, com baixa resistência.
Mediante uma segunda cocção a 1100 °C, por 3 ou 5 horas a estrutura de
óxido de alumínio é sinterizada e infiltrada corn vidro fundido. obtendo unia
elevada resistência, tornando-o tranlucente.
Com a confecção da estrutura interna, que dá a resistência, é so aplicar a
porcelana indicada sobre a estrutura reforçada para dar a forma, função e
estética (HEYDECKE, 2001).
IN-CERAM SPINEL
Utiliza uma mistura de alumínio e magnésio e deve ser sinterizada em um
ambiente a vácuo.
Possui uma boa translucidez porque o incice de refração de sua fase
cristalina é próximo ao do vidro e a infiltração a vácuo permite menor
porosidade. É indicado onde se deseja o máximo de translucidez da
estrutura. Possui resistência flexural ao redor de 150Mpa, sendo indicada
O condicionamento convencional com ácido fluoridrico não é possível com o In-Ceram devido a minima fase vitrea apresentada por estes materiais. Os cimentos de fosfato de zinco e o ion6mero de vidro são indicados pelo fabricante, podendo-se usar cimentos resinosos acompanhados por
tratamentos específicos e silanização da superfície interna das restaurações (BOTTINO et al in FELLER e GORAB, 2000).
IN-CERAN ZIRCON 10
Existe o In Ceran Zirconio que faz parte deste grupo, mas não é indicado para os inlays e onlays e facetas, por este fato não será comentado
2.2.5 Porcelanas Processadas por Computador
São blocos de cerâmica esculpidos até o formato correto. Atualmente existem 2 sistemas disponíveis: CEREC e CELAY.
Devido aos limites tecnológicos, a superfície oclusal não é esculpida corretamente neste processo, e o formato da restauração é limitado forçando o dentista a adaptar o formato do preparo ás limitações da máquina.
De acordo com o fabricante (SIEMENS) o novo CEREC 2 eliminou estas deficiências utilizando 2 ferramentas de escultura em 6 eixos de desgaste.
0 contorno e o refinamento oclusal devem ser executados em boca com pontas diamantadas.
São utilizados pelo sistema, blocos cerâmicos industrializados pré- fabricados VITA MKII (Vita Cerec Block) e Dicor MGC (Dicor Cerec Block).
Com o lançamento do CEREC 3 já há a possibilidade de uma escultura razoável oclusal, pois o aparelho já possui 11 eixos de desgaste.
CELAY
0 fabricante do CELAY descartou as dificuldades da tecnologia CAD/CAM e desenhou uma máquina de escultura de alta precisão.
Uma restauração removível de um compósito azul escuro é realizada diretamente na boca do paciente ou indiretamente, no laboratório dental. Esta restauração é coberta com revestimento branco fino.
a fi nas pontas diamantadas é possível conseguir-se formas complexas e detalhadas, especialmente na superfície oclusal.
Ambos os sistemas CEREC e CELAY esculpem a cerâmica com pontas diamantadas, produzindo inicialmente restaurações com superfícies rugosas. É da responsabilidade do dentista dar acabamento a estas superfícies com discos flexíveis de óxido de alumínio( Soflex) e discos de feltro impregnados com partículas de diamantes (pastas diamantadas) a fim de evitar que a restauração cerâmica desgaste o dente antagonista (BURKE, 2000).
As propriedades físicas dos Inlays e Onlays gerados por computador são potencialmente superiores àqueles gerados pela técnica do modelo refratário. As restaurações CAD-CAM são esculpidas a partir de um bloco cerâmico, oferecendo um grau ideal de "homogeneidade" e uma reduzida probabilidade de defeitos (RITTER e BARATIERI, 1999).
2.2.6 Inlays Pré-fabricados de Porcelana
CERANA
Está disponível em apenas uma cor, Al da escala de cores Lumin Vaccum, e em três tamanhos: pequeno, médio e grande.
Este material é indicado principalmente para cavidades classe I e classe II tipo túnel.
A técnica dispensa moldagem prévia.
0 tecido cariado é removido e toda a cavidade preenchida por lon6mero de Vidro ou Resina Composta. 0 preenchimento será fotopolimerizado após ser condensado com um cone especifico. Esi:e cone condensador tem o mesmo diâmetro e forma do Inlay pré-fabricado, porém 0.5mm maior.
Faz-se o acabamento do preparo com pontas diamantadas, seguem-se os passos da cimentação adesiva e então são adaptados e cimentados os cones cerâmicos pré-fabricados.
Nos casos de pequenas perdas de estrutura dentais o preparo é feito com brocas especiais que possuem o mesmo formato do cone, porém 0.5mm maior, para depois cimentar-se os cones de acordo com o protocolo de cimentação adesiva, utilizando-se, preferencialmente, cimento resinoso dual.
3. PASSOS OPERATÓRIOS
3.1 Seleção do caso clinico
Segundo Ritter e Baratieri a seleção do caso é o primeiro e mais importante passo clinico (RITTER e BARATIERI, 1999).
É de fundamental importância que durante o exame clinico inicial de cada paciente e previamente a execução de algum tratamento cirúrgico restaurador se faça o diagnóstico correto da presença ou ausência de atividade cariosa e doença periodontal (BRATTHALL, 1994).
A observação e discussão de seus hábitos, bem como a utilização de alguns testes (microflora oral e fluxo salivar) já há algum tempo disponíveis ajudam a determinar, de maneira clara e objetiva a real situação de cada paciente. Somente após análise desses dados e o controle do paciente (se for o caso) é que o profi ssional da área estética poderá inclinar-se pela alternativa restauradora escolhida (EDGAR, 1990).
As restaurações cerâmicas são indicadas onde restaurações estéticas e adesivas são necessárias e quando o tamanho do preparo exceder os limites para o uso de resinas compostas (RITTER e BARATIERI, 1999).
O paciente que vai receber restaurações cerâmicas deve estar
altamente motivado e com excelente higiene oral (ROULET, 1997).
Restaurações cerâmicas são indicadas onde estética e restaurações
adesivas são necessárias, assim como já foi dito acima , por isso as
indicações incluem :
• dentes com restaurações falhas
• dentes posteriores fraturados
• Síndrome do dente fissurado
• erosão severa com significativa perda de estrutura dental
(RITTER e BARATIERI, 1999).
Outra indicação é a recuperação da dimensão vertical de oclusão, que
ocorre em todos os dentes posteriores, também chamada de mordida aberta
posterior (FREEDMAN, 1998 e YATANI et al. 1998).
Esta perda pode ser causada por artrite reumatoide, osteoartrite. fratura
óssea, desgaste funcional ou outras condições (YATANI et al. 1998).
Uma contra indicação ao uso de restaurações cerâmicas é a existência
de restaurações de compósitos ou em resina acrilica no dente antagonista. A
cerâmica apresenta alta abrasividade. o que provocaria desgaste da
restauração antagonista com rápida perda de contorno. Uma sugestão é a
substituição das restaurações de resina por cerâmica ou o uso de um
material mais compativel (por exemplo resina composta indireta) para a
requerida restauração (RITTER e BARATIERI, 1999).
Pacientes com bruxismo ou hábitos parafuncionais não devem receber
casos, restaurações metálicas indiretas são mais apropriadas, porém não muito bem aceitas pelo paciente. Uma alternativa é a confecção de uma placa protetora para ser usada após a instalação das restaurações cerâmicas. Deste modo a placa protegeria tanto as restaurações quanto os antagonistas.
3.2 Indicação para os casos
Decidir entre Onlay ou coroa cerâmica ( pura ou fundida ao metal ) normalmente é difícil.
Optar pelo tipo de sistema cerâmico também é dificil. Deve-se analisar parâmetros locais e gerais.
desgaste da estrutura dental, vindo logo após o IFS Empress de cobertura: e
como o de maior desgaste tem-se a Vita Alpha (SORENSEN ET AL 1998).
Outro fator de análise é a resistência dentária vendo no sistema a
resistência flexural, sendo as maiores a do sistema In Ceran Spinnel com
350, o IFS Empress H com 400 e o In Ceram Alumina com 700 (KAPPERT.
1998).
De uma maneira geral, se o dente apresenta estrutura dental suficiente
(em quantidade e qualidade) que dispensa retenção intra radicular, opta-se
pelo Onlay. Esta regra cobre a maioria dos dentes vitais que foram
restaurados com amálgama ou compósito, assim como nos casos de fratura
parcial da coroa associada a restauração presente.
Dentes não vitais com coroa parcialrnente preservada pode ser
conservadoramente restaurado com cerâmica. Entretanto, se o
remanescente apresenta alteração de cor clue comprometa a estetica , o
preparo deve envolver a area escurecida. Nestes casos uma coroa
metalo-cerâmica com margens em metalo-cerâmica ou uma coroa de metalo-cerâmica pura são as
opções mais adequadas.
0 preparo para o Onlay é mais conservador que o para coroa , uma
vez que não necessita extensão gengival das margens. Com a técnica do
Onlay a adesão entre cerâmica condicionada e estrutura dental promove
retenção para a restauração, minimizando falhas marginais e protegendo o
dente, além de dispensar um desgaste adicional que proporcione forma de
3.3 Caracteristicas dos Preparos
Como foi demonstrado por Buonocore em 1955, a adesão ideal pode ser
obtida por meio de retenção micromecânice. aos prismas de esmalte ,
condicionados por ácido perpendicular a seus longos eixos.
O biselamento das margens de esmalte, portanto, é um pré-requisito para qualquer técnica adesiva direta, que nunca consegue compensar
completamente a contração de polimerização da resina composta. Esse
conceito básico permanece válido para as novas técnicas restauradoras. A
extensão do preparo proximo da junção cimento-esmalte. que foi considerada
uma contra-indicação forte para as técnicas adesivas em dentes posteriores,
ainda é um desafio. Hoje, está provado que a espessura e o formato do
preparo desse frágil esmalte residual pode influenciar a adaptação e o
selamento da restauração (DIETSCHI et al, 1995).
0 preparo para uma restauração cerâmica deve atender alguns
requisitos básicos:
• proporcionar uma espessura adequada para a restauração
• criar um padrão de inserção passiva
• reforçar o remanescente dental
No caso de substituição de uma restauração defeituosa por uma
restauração cerâmica, é necessário que antes do preparo seja removida toda
a restauração a ser substituida assim como todo tecido cariado.
Normalmente é necessário também uma reconstrução do dente candidato a
Quando o dente a ser restaurado apresenta fratura, o defeito deve ser incluído ao preparo de forma conservadora, reforgando e prolongando o trabalho restaurador (AZER, et al, 2001).
Nos dentes destruidos por cárie deve-se limitar a remover o tecido cariado. A forma de conveniência do preparo será dada por preenchimento interno, assim como quando da substituição de restaurações cuja forma da cavidade apresenta retenções. Estas retenções internas devem ser preenchidas com materiais indicados.
0 preparo deve proporcionar uma espessura uniforme de 2 mm de cerâmica para a futura restauração.
Alguns autores indicam espessura de cerâmica de pelo menos 1.5 mm para pré-molares e 2 mm para molares (YATANI, 1998).
ETEMADI et al (1999) recomendam que a redução oclusal das cúspides e parede pulpar proporcionem 1.5-2.0 mm de espessura para a cerâmica. E a redução axial promova 1.0-1.5 mm de espessura para a cerâmica.
Nos casos de recuperação de dimensão vertical o preparo se limitará a proporcionar os 2 mm necessários para a cerâmica. Portanto se a alteração da dimensão vertical é de 1.5mm, a remoção de estrutura dental será de 0.5mm. Se a alteração for maior que 2 mm nenhum desgaste de estrutura dental será necessário (FREEDMAN, 1998).
na futura restauração. Fissuras profundas a serem reproduzidas na restauração cerâmica que necessitem de redução adicional , so serão realizadas se esta redução puder ser feita no material do preenchimento interno, sem envolver tecido dental sadio (RITTER e BARATIERI, 1999).
As margens oclusais da restauração não devem ficar localizadas em áreas de função oclusal.
Os contatos proximais não devem ser reduzidos, a menos que haja cárie ou contato interproximal pobre.
As margens gengivais só devem ser estendidas por motivo de cárie ou restauração preexistente. É desejável que as margens fiquem localizadas em esmalte integro, preferencialmente supragengival, o que minimiza as falhas marginais após a cimentação (YATANI, 1998).
Este é um desafio a ser observado que requer pesquisas laboratoriais
e clinicas posteriores para determinar qual o tratamento ideal para essa
dentina em particular ( DIETSCHI e SPREAFICO, 1997).
A parede gengival deve ser reta, com ângulo cavossuperficial no
término gengival de 90 graus (ETEMADI et al, 1999).
Os ângulos internos devem ser arredondados e o ângulo
cavossuperficial não deve ter bisel. As paredes internas devem apresentar de
10 a 12 graus de divergência e o ângulo cavossuperficial deve ter idealmente,
90 graus.
RITTER e BARATIERI, (1999) indicam o Sistema Brasseler
lnlay/Onlay Preparation Kit n 2500 Diamonts ( Brasseler USA , Savannah.
Georgia ) para fazer o preparo. Estes instrumentos proporcionam a
divergência adequada e arredondam os ângulos internos. Para evitar danos
aos dentes vizinhos, uma ponta diamantada longa e fina deve ser usada para
"abrir" os pontos de contato. Outra vantagem deste Kit é a possibilidade de se
usar pontas diamantadas com formato idêntico nas diferentes abrasividades.
facilitando o acabamento do preparo.
0 preparo pode ser realizado com isolamento relativo, porem o mais
indicado é o isolamento absoluto , uma vez que cria o ambiente ideal para os
procedimentos de adesão do preenchimento interno, promovendo um campo
limpo e seco sem obstrução de visão.
0 isolamento absoluto deve ser removido antes da moldagem para
3.3.1 Característica dos Núcleos de Preenchimento
E recomendado que este preenchimento Interno seja realizado com
um material adesivo, estético e biocompativel, indicando o uso dos
Compõmeros ou das Resinas Compostas uma vez que são fáceis de usar.
estéticos e radiopacos, o que é bastante importante (RITTER e BARATIERI,
1999). Já outro autor sugere lonômero de Vidro ou Resina Composta para tal
(YATANI. 1998).
0 material para preenchimento interno deve ser aplicado na cavidade
após o condicionamento acido e a aplicação do agente adesivo.
Neste estágio dos procedimentos, duas diferentes abordagens podem
ser adotadas. Pode-se fazer a moldagem do yeparo após o preenchimento
interno que eliminou as retenções mecânicas e proporcionou um contorno
interno adequado que elimina a necessidade de preparo adicional Desta
maneira. economiza-se tempo e material, além de diminuir a contração uma
vez que a quantidade de material para o preenchimento é minima.
Por outro lado, se por algum motivo, houver a necessidade de se fazer
a moldagem em outra sessão, o preenchimento deve ser estendido de forma
que preencha completamente a cavidade, como uma restauração. Isto
necessário para que se mantenham os contatos proximais e oclusais e
3.4 Moldagem
Inlays e onlays de porcelana adesiva são geralmente fabricados em alguma forma de modelo-mestre. Estes modelos de trabalho devem ser uma reprodução exata do preparo, e o material de moldagem é selecionado entre aquele comumente usado para técnica de comas e pontes. Estes incluem todos os materiais elastômeros de moldagem, tais como polissulfetos, poliésteres, siliconas de condensação e vinil-polissiloxanos (silicona de adição) (UNO et al, 2000).
O hidrocolóide é um material de moldagem um pouco mais complexo, no sentido de que tende a se romper nas áreas retentivas não-preparadas, entre ou abaixo das áreas de contato, e porque um gesso refratário para troquel não pode ser vazado diretamente dentro dele. Esta situação exigiria então que uma moldagem elastomérica secundária fosse feita do primeiro modelo vazado do hidrocolóide, no laboratório. Desta forma, o modelo mestre seria um modelo de segunda geração, o que aumentaria as possibilidades de erros. 0 hidrocolóide pode também ser inconveniente devido à necessidade de se vazar a moldagem imediatamente, no consultório (GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
poderem ser vazados mais de uma vez, o que é benéfi co para algumas
técnicas laboratoriais. Polieteres estão disponíveis em sistemas de
automistura, o que os torna clinicamente práticos.
Se a moldagem for realizada na primeira sessão, depois do
preenchimento interno e preparo, deve ser feita após a remoção do
isolamento absoluto. A area que foi isolada deve ser enxaguada
insistentemente com agua a fim de remover qualquer resíduo de latex, uma
vez que este pode interferir no material de moldagem ( siliconas de adição).
Idealmente uma moldagem total deve ser realizada com uma moldeira
descartável, deve ser desinfetada, selada em embalagem plástica para ser
enviada ao ceramista.
Quando apenas um dente for preparado, pode ser usada uma moldeira
para quadrante, desde que os modelos possam ser montados em articulador.
Moldagens funcionais podem ser realizadas com a vantagem de
registrar o dente preparado os dentes antagonistas e a relação oclusal em
apenas um passo clinico.
Se for feita a moldagem total, a arcada oposta é registrada em
alginato e a oclusão com um PVS especi fi co ou poliéter, e também deve ser
enviada ao laboratório.
Para moldagens exatas, é essencial que se lide com os tecidos
através de eletrocicurgia, ou que eles sejam afastados com fios, que também
podem ser impregnados com adstringentes.
Dois fios para afastamento gengival devem ser colocados no sulco
controlando assim a umidade natural do sulco e facilitando uma impressão
marginal mais acurada. O diâmetro destes fi os retratares deve ser compatível
com a profundidade do sulco. Geralmente o primeiro fi o é mais fi no do que o
segundo, e deve ser mantido no sulco para garantir a abertura do mesmo
durante o procedimento de moldagem permitindo a penetração do material
(RITTER e BARATIERI. 1998).
Quando for empregado fi o retratar, ele deverá permanecer em posição
por cerca de 7 minutos. 0 fio deve ser umedecido com agua antes de ser
removido, para evitar rasgar o tênue epitélio juncional, o que causaria
hemorragia (GARBER e GOLDSTEIN, 1996).
Instruções sobre cor, formato, textura de superfície e detalhes devem
ser mandados por escrito pelo clinico para o ceramista. Se possivel. o clinico
deve enviar ao ceramista a imagem do dente ou dentes ( fotografi a
convencional ou digital, ou slides), antes e deoois do preparo. assim como
dos dentes não preparados do mesmo paciente. Isto pode ser feito com uma
camera digital intraoral ou por fotografia intrao -al convencional. Uma escala
de cores pode ser colocada junto a boca durante a realização das fotografias
3.5 Provisório
0 objetivo principal do provisório é manter o dente ou dentes preparados nas mesmas condições do momento em que foi realizada a moldagem, protegendo-os até que seja instalada a restauração definitiva. Assim a restauração provisória tem a função de evitar interferências e movimentos que possam prejudicar o assentamento da restauração final. Ajuda também a proteger o complexo dentino-pulpar de estímulos termomecãnicos e de infiltração bacteriana, além de manter as relações oclusais e proximais do dente preparado.
Estas restaurações provisórias podem ser feitas com materiais compósitos de Bis-Acryl (lsotemp), que são materiais flexíveis, podem ser facilmente removidos do preparo, quando necessário. Resinas restauradoras convencionais (composta ou acrílica ) também podem ser usadas.
Quando múltiplos preparos forem realizados em dentes adjacentes ao mesmo tempo, as restaurações provisórias devem ser unidas, promovendo assim maior retenção e facilitando a confecção do provisório. (RITTER e BARATIERI, 1999).
O tipo de restauração provisória que deveria ser usado irá depender
do número de dentes sendo preparados e do tamanho do preparo Ha três
sistemas básicos para a fabricação de restaurações provisórias:
• método direto
• método indireto
• método combinado direto-indireto
Tanto a resina acrilica autopolimerizavel, como a resina composta
fotoativada podem ser usadas; cada uma possui suas vantagens relativas.
bem como suas indicações e contra-indicações.
A cimentação destes provisórios deve se realizada com cimentos
temporários mais retentivos, uma vez que os preparos para Inlay e Onlay
adesivos implicam em paredes axiais mais divergentes do que os preparos
tradicionais para técnicas não adesivas.
De uma maneira geral o policarboxilato de zinco é o material de
escolha, porém o fosfato de zinco pode ser utilizado quando uma retenção
extra é necessária.
Como estas restaurações raramente são recimentadas. elas podem
ser cortadas e removidas facilmente para a colocação da restauração
3.6 Prova da Pega Cerâmica e ajustes iniciais
Na sessão de instalação da restauração cerâmica, deve ser feita a prova da peça e os ajustes necessários. Para tal, a restauração provisória deve ser removida e o preparo completamente limpo, a fim de evitar qualquer obstáculo para a adaptação adequada da peça (YATANI et al, 1998). Esta limpeza pode ser feita com o sistema de "microetching" intraoral (RITTER e BARATIERI, 1999).
Após a limpeza do preparo e remoção do cimento provisório deve-se fazer o isolamento absoluto e a verificação da adaptação da peça e seu condicionamento interno.
De uma maneira geral, a peça vem do laboratório com o condicionamento da superfície interna já realizado. A superfície condicionada apresenta um aspecto branco-opaco e bem limpa (YATANI et al, 1998).
Para verificar se a cerâmica foi devidamente condicionada com Acido Fluoridrico 8% a 12%, o clinico deve aplicar uma gota de água na superfície condicionada. Se a água for imediatamente absorvida pela cerâmica, significa que o condicionamento foi adequado (alta energia de superfície livre), caso contrário, deve ser recondicionado (RITTER e BARATIERI, 1999).
vizinho (YATANI et ai, 1998). Se o dente vizinho apresenta uma restauração
e a interferência encontra-se nesta restauração, ela pode ser desgastada,
levando-se em conta que o Inlay ou Onlay não apresenta sobre contorno.
Se a interferência ocorre no preparo, pode ser identificada com a
utilização de produtos específicos como Fit Checker (CG America Corp.,
Alsip. Illinois) ou Occlude (Pascal Co, Bellevue, VVashington). 0 ajuste é feito
com ponta diamantada tanto no preparo quanto na parte interna da
restauração, até um ajuste mais preciso da pega no preparo, permitindo a
cimentação.
Uma sonda exploradora deveria passar sobre a junção
porcelana-troquei de modo relativamente imperceptive!, e deveria permanecer no
mesmo plano ao cruzar do troquel (representativo da superfície dental) para a
restauração de porcelana. As margens da restauração deveriam ser todas
verifi cadas para assegurar-se de sua lisura e contiguidade, e que não
possuam excessos ou fraturas (TINSCHERT, 2001).
Caso sejam restaurações múltiplas devem ser assentadas juntas no
modelo mestre, e examinadas quanto a relacionamentos de contato
interproximal tanto nas dimensões vestíbulo-linguais como oclusoapical. A
forma de cada superficie interproximal de porcelana deveria ser uma imagem
de espelho do dente adjacente, e o contato deveria ser justo o bastante para
impedir que o fio dental passe com demasiada facilidade (SEGAL 2001).
Se forem necessários ajustes na área externa da restauração. estas
O polimento da cerâmica pode ser feito com discos flexíveis de óxido
de alumínio para acabamento, pontas diamantadas fina e extrafina , pontas e
taças de borracha e silicone, pastas diamantadas para polimento. Usando-se
em ordem decrescente de abrasividade (RITTER e BARATIERI 1999).
A oclusão so pode ser checada após a cirnentação da pega Cerâmica
livre de metal apresenta baixa resistência á compressão sendo altamente
friável (YATANI et al, 1998). Quando não está suportada por uma
infraestrutura como metal de uma coroa metalo-cerâmica ou o agente
cimentante ou estrutura dental em Inlay ou Onlay. Após a cimentação a
restauração apresentará uma maior resistência (RITTER e BARATIERI.
1999).
3.7 Cimentação Adesiva
Os inlays e onlays de ouro tradicionais são mantidos principalmente
Por meio de retenção e fricção macromecânica proporcionada pelo cimento:
as restaurações estéticas indiretas são mantidas pela adesão
micromecanica ou química entre o cimento adesivo, os tecidos dentários e o
material restaurador. Isso faz com que a adesão seja um estágio de enorme
importância no tratamento.
Anteriormente, o ponto fraco da restauração cerâmica era o cimento
utilizado para fixá-la ao dente preparado. Fosfato de zinco e outros agentes
cimentantes eram aplicados com a intenção de simplesmente preencher o
fabricação. Estes materiais não proporcionavam qualquer integração fisica ou
química à restauração (FREEDMAN. 1998).
Mais recentemente os cimentos resinosos não só preenchem o espaço
entre a restauração e o preparo. mas também promovem uma integração
micromecânica e química do dente e restauração de forma que estes passam
a se comportar como uma estrutura única (FREEDMAN, 1998).
De acordo com ROULET (1997), o uso de técnicas adesivas requer:
• preparo cavitario que garanta ampla superfície de esmalte para a adesão
• deve respeitar os vetores de contração do material
• isolamento absoluto, já que as técnicas adesivas requerem ambiente
seco Nenhuma técnica adesiva funciona bem na presença de saliva.
sangue ou fluido gengival.
• os materiais devem ser usados cuidadosamente de acordo com as
recomendações do fabricante
• o polimento e acabamento das margens devem ser feitos com cuidado
para não provocar danos à restauração.
Os Inlays cerâmicos (independentemente do sistema utilizado)
mostram bons resultados clínicos desde que a técnica adesiva tenha sido
aplicada corretamente. Inlays inseridos com técnica adesiva sempre
apresentam excelente comportamento marginal, com ausência de aberturas
marginais (ROULET, 1997).
0 sucesso clinico dos Inlays estéticos está aparentemente relacionado
apropriada adesão entre o Inlay, o agente cimentante (compósito), e o esmalte/dentina.
Recentemente, os avanços na técnica do condicionamento ácido, combinados com o desenvolvimento dos cimentos adesivos resinosos, aumentaram os indices de sucesso de Inlays , Onlays e laminados cerâmicos (YATANI et al, 1998).
Uma adesão confiável só é alcançada se houver o embricamento da resina, criando a camada híbrida, o que requer técnicas complexas, como o condicionamento superficial da dentina. Hoje, isto já é possível com os agentes adesivos dentinários. Porém são técnicas ainda bastante sensíveis (ROULET, 1997).
VAN DIJKEN et al (1998), acompanharam clinicamente por seis anos Inlays cerâmicos, cimentados com cimento resinoso dual ou com cimento de lonômero de Vidro. Concluíram que: quando estas restaurações são cimentadas com lonômero de Vidro, em um ano apresentam alta incidência de falhas e a freqüência continua aumentando no decorrer do período. A cimentação com cimento resinoso apresenta resultados significativamente menores (falhas), porém ainda relativamente altos, apresentando media de falhas de 12% após 6 anos.
A falha marginal ocorre pela resina composta de cimentação que sofre
maior desgaste que as resinas compostas restauradoras (SUZUKI et al.
1995). Por isso é importânte reduzir o gap de cimentação. pelo menos
oclusalmente, para minimizar falhas.
3.7.1 Passos Clinicos para Cimentacão
Estes passos clinicos seguem os preceitos básicos de RITTER e
BARATIERI 1999
Condicionamento da face interna da restauração cerâmica com acido
fluoridrico 8 ou 12% por 2 a 5 mm. não tenha sido feito no
laboratório, ou a peça não apresente condicionamento adequado).
Dave-se ter cuidado para evitar que o ácido entre em contato com a superfície
externa da restauração a fim de evitar danos a esta. Lavar com spray
ar-água da seringa tríplice.
Devido a estrutura não homogênea da cerâmica (cristais em matriz) é
possível criar adequada retenção através de condicionamento com ácido
fluoridrico (ROULET, 1997 e BROWN, 1998). Este condicionamento
aprimora a retenção micromecânica entre a cerâmica do Onlay ou Inlay e
o agente cimentante resinoso, além de remover contaminantes da
2. Aplicar silano na superfície condicionada, segundo as recomendações do fabricante.
Silanização da superfície condicionada promove o umedecimento desta pela resina do sistema adesivo.
Com estes procedimentos é possível criar uma retenção micromecânica estável e minimizar a infiltração marginal (ROULET, 1997 e BROWN, 1998).
3. Condicionamento do preparo (esmalte, dentina e preenchimento interno) com ácido fosfórico 30 ou 40% por 15 Seg. Lavar com spray ar-água da seringa tríplice. A superfície deve ficar ligeiramente úmida após a remoção do ácido a fim de propiciar melhor interação entre a resina adesiva e o dente, principalmente quando há dentina envolvida (PERDIGÃO e LOPES 1999).
4. Aplicar o agente adesivo na parte interna da restauração e no preparo (desde que ambos estejam bem condicionados). 0 agente adesivo pode ser fotopolimerizável ou de polimerização dual, desde que seja compativel com a resina da cimentação e fino o suficiente a fim de não prejudicar o assentamento da peça. Não deve ser polimerizado antes da colocação do cimento e do acentamento da restauração.
estrutura tubular, diferentes graus de mineralização e a presença de fluido dentinário nos titulos (PERDIGÃO e LOPES, 1999).
5. Aplicar o cimento resinoso tanto na restauração quanto no preparo. A colocação da peça e assentamento devem ser feitos com cuidado e leve pressão, assegurando-se de que o cimento escoe por todas as margens. Caso em alguma área não haja escoamento do material cimentante, a peça deve ser removida e mais cimento deve ser aplicado.0 material cimentante deve formar uma camada homogênea ao longo de toda a superfície preparada e a sua espessura deve ser suficiente para prevenir desgaste nas margens e ao mesmo tempo promover uma eficiente adesão. A espessura do cimento resinoso deve ser em torno de 50 a 100Mm (AUDERINO et al, 1999).
A seleção da cor do cimento adesivo ( Resina Composta) é importante, uma vez que interfere na cor final da restauração, após a cimentação. A seleção da cor correta é especialmente importante quando o dente tem tonalidade clara porque a cor do cimento adesivo tem maior influência na cor final do Onlay cerâmico no dente de coloração mais clara do que naquele de coloração mais escura (YATANI et al, 1998).
