ROSIANE RAC I OP
A INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA EM PORTADORES DO VÍRUS HIV
Monografia apresentada como requisi to parcial para conclusão do Curso de Graduação de Educação Física do Se tor de Ciências Biológicas da Universi dade Federal do Paraná.
CURITIBA 1995
ROSIANE RACIOP
A INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA EM PORTADORES DO VÍRUS HIV
Monografia apresentada como requisi to parcial para conclusão do Curso de Graduação de Educação Física do Se tor de Ciências Biológicas da Universi dade Federal do Paraná.
AGRADECIMENTOS
Aos Mestres
Agradeço ao professor Wagner de Campos que ofereceu todas as
condições e incentivos para realização deste trabalho e sem o qual não teria sido
possível a realização deste, ao professor e orientador Florsval B. Filho. Menha eter
na gratidão e reconhecimento.
Aos Amigos
Cristiane Sieben peia atenção e colaboração
Aos Familiares
À minha mãe e irmãos a quem devo todo o amor e carinho e à
Dedico este trabalho a meu irmão Diógens
Ridley Raciop
SUMÁRIO RESUMO... 1. INTRODUÇÃO 1.1 O PROBLEMA... 1.2 JUSTIFICATIVA ... 1.3 OBJETIVOS... 2 REVISÃO DE LITERATURA... 2.1 O que é AIDS... 2.2 Histórico da AIDS... 2.3 Sintomas... 2.4 Classificação das Fases da Doença 2.5 Estresse a Aspectos Psicossociais.. 2.6 Influência da Àtividade Física... 2.7 Recomendações... 3 CONCLUSÃO... ANEXO ... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 04 07 08 09 11 01 13 16 17 22 26 O AO } 33 35 38 iii
RESUMO
r\
w presente trabalho consiste num estudo sobre a atividade física
para portadores do vírus HiV e doentes de AiDS.
Foram relatados trabalhos e pesquisas cientificas ligadas à este
assunto visando obter respostas em reiação à prática de exercícios pra portadores e
doentes, bem como intensidade, duração, benefícios e malefícios destes esforços.
Visando assim, ter um conhecimento mais amplo sobre a doença
e o corpo do doente, seus sintomas, e de como poder tratá-lo, sem preconceitos,
sem insegurança, procurando dar o mínimo do gue ele necessita: MOVIMENTO,
1 INTRODUÇÃO
É de grande reconhecimento, pelos profissionais e cientistas liga
dos às áreas da saúde, os benefícios da atividade física no que diz respeito à quali
dade de vida dos indivíduos. Sendo a atividade física, bem orientada em forma de
condicionamento físico, uma grande aliada à promoção da saúde e do bem estar,
podendo “desenvolver níveis de aptidão adequados para as demandas das ativida
des cotidianas, prevenindo doenças hipocínéticas, evitando fadigas no final do dia
(B A R B A N T I, 1990 cita d o por G O D O Y); m antendo o in d iv íd u o saudável,
este tornar-se-á mais produtivo, ativo e conseqüentemente mais feliz”. (GODOY,
1994).
Segundo MATHEWS; KATCH, MCARDLE, FOX, PETERSON;
WOLE; DARDEN; DANTAS; BARBANTI; NAHAS; CORRIN & HATIEL citados por
GODOY (1994), o condicionamento físico proporciona, unanimamente, o aumento
da resistência respiratória, além da força muscular, potência muscular, flexibilidade
muscular, coordenação neuromuscular, aptidão recreativa e aptidão social. Além de
produzirem, entre outros, efeitos bioquímicos, cardiorrespiratórios e morfológicos que
auxiliam na qualidade de vida. (MATHEWS & FOX, 1986).
É claro que a qualidade não depende somente da atividade física
como também de fatores comportamentais relacionados aos hábitos de vida tais
como: fumo, álcool, dietas, horas de sono, stress entre outros.
Deste modo a atividade física poderá servir de técnica terapêutica
extremamente importante no tratamento de problemas clínicos como: a reabilitação
de deficiências cardíacas (PARMLEY, 1986), tratamentos de hipertensão (DUNCAN,
et ai, 1985), diabetes (VRANIC, 1981), doenças cardiorrespiratórias, obesidade
6
(GOLDSTEIN, 1989), etc., inclusive LA PERRIERE; MICHAEL ANTONI; MARY
ANN FLETCHER & NEIL SCHNEIDERMAN, 1992 sugerem o exercício físico como
fator de manutenção da qualidade de vida de portadores de doenças como o câncer
(EICHNER, 1987, citado por LA PERRIERE et aí) e AIDS como forma terapêutica.
Tais doenças necessitam muitas vezes de tratamentos conjuntos
farmacológicos, a base de medicamentos, como A2T, IFN, etc., que efetivamente
melhoram a imunidade celular, mas que não produzem efeitos eficazes pelo grande
número de efeitos colaterais (fisiológicos e psicológicos) danosos ao organismo, pro
vocando desequilíbrios funcionais agravando ainda mais o estado clínico do doente
(LA PERRIERE, 1992).
' Portanto é importante desenvolver outras técnicas e alternativas baseadas no comportamento, e que poderão ser, os exercícios físicos para um melhor controle na progressão do vírus”. (LA PERRIERE, 1992).
1.1 O P R O B L E M A
O p r i n c i p a l p r o b l e m a a qu e se a t e r á o p r e s e n t e t r a b a
lho c o n s i s t e em v e r i f i c a r a i n f l u ê n c i a da a t i v i d a d e f í s i c a em p e s s o a s
que c o n t r a í r a m o v í r u s da A I D S e que por sua v e z im p e d e o s is te m a
i m u n o l ó g i c o do se r h u m a n o r e a g i r c o n t r a q u a l q u e r d o e n ç a o p o r t u n i s ta, a s s im c o m o t e n t a r i d e n t i f i c a r q u a is os e f e i t o s d e s t a a t i v i d a d e no s is t e m a i m u n o l ó g i c o , na t e n t a t i v a de m i n i m i z a r ou r e t a r d a r os s i n t o mas c o m p o n e n t e s da s í n d r o m e em p a c i e n t e s qu e já a p r e s e n t a m a l g u n s s i n t o m a s c l í n i c o s da d o e n ç a . Da m e s m a m a n e ir a , d e t e r m i n a r se e s t e s e x e r c í c i o s f í s i c o s p o d e r i a m a t e n u a r e f e i t o s n e g a t i v o s que c o m p r o m e t e r i a m o s i s t e m a i m u n o l ó g i c o ou e s t a d o g e ra l d o s s o r o p o s i t i - vos. T e n d o em v i s t a , um m e l h o r e n t e n d i m e n t o e c o n h e c i m e n t o a c e r c a da d o e n ç a p e l o s p r o f i s s i o n a i s da E d u c a ç ã o F ís ic a , to r- n a r - s e - á , m ai s f á c il e s e g u r a a a t u a ç ã o d e s t e s j u n t o à p e s s o a s i n f e c t a d a s . T a n t o para s a b e r c o m o a g ir em c a s o s de a c i d e n t e s c o m o nas l i m i t a ç õ e s d e s t e s em r e l a ç ã o a o s e x e r c í c i o s f í s i c o s , c o n f o r m e , i n t e n s i d a d e , v e l o c i d a d e e d u r a ç ã o , qu e c o m p e t e a o s p r o f i s s i o n a i s da E d u c a ç ã o F ís ic a , s a b e r co m o, e, em q u a is c i r c u n s t â n c i a s a p li c á - lo s . Já que o n ú m e r o de i n f e c t a d o s vêm a u m e n t a n d o d ia - a -
dia, i n f e l i z m e n t e , logo, p o d e r - s e - á d e f r o n t a r com um c a s o de A I D S na
e s c o la , clu be , a c a d e m i a , e n fim , no t r a b a l h o ou na f a m í l i a . E para
8 At é j u l h o do p r e s e n t e ano, o n ú m e r o de b r a s i l e i r o s a t i n g i d o s pelo v í r u s é de 6 6 . 3 8 0 c a s o s em to d o o e s t a d o . ( G A Z E T A DO PO VO , p . 54, J u lh o de 1995) e e n q u a n t o não h o u v e r v a c i n a ou t r a t a m e n t o e f i c a z na c u r a da d o e n ç a , d e v e r á h a v e r uma r e i n t e g r a ç ã o dos i n f e c t a d o s à s o c i e d a d e , um r e s p e i t o i n d i v i d u a l bem c o m o c a r i n h o e s o l i d a r i e d a d e e a b u s c a de m e l h o r e s c o n d i ç õ e s g e r a i s de vida. 1.1 J u s t i f i c a t i v a O t r a t a m e n t o j u s t i f i c a - s e pelo f a t o de t e r m o s um i m
p o r t a n t e p a p e l na luta pelo bem e s t a r psico , f í s i c o e s o c i a l dos i n d i
v í d u o s , e de e s t a r m o s li g a d o s d i r e t a m e n t e com a s a ú d e d a s p e s s o a s com as q u a i s t r a b a l h a m o s , p r e v e n i n d o - a s de m o l é s t i a s , f a d ig a s , “ s t r e s s ” , c a r d i o p a t i a s , p n e u m o p a t i a s , e n fi m , p r o m o v e n d o uma m e l h o r q u a l i d a d e de vid a, um d e s e n v o l v i m e n t o g lo b a l h a r m o n i o s o e um f u n c i o n a m e n t o e q u i l i b r a d o do o r g a n i s m o que r e s u l t a r á no a u m e n t o das q u a l i d a d e s f í s i c a s , p s í q u i c a s e m o to r a s , a s s im c o m o na lo n g e v i d a d e . A s s i m se n d o , não f a ! a r - s e - á s o m e n t e na d o e n ç a que a ti n g iu um c o r p o , mas um c o r p o e a lm a que s o f r e m as d o r e s p r o v o c a
das pela A I D S que são t a m b é m “ d o r e s é t i c a s , d o r e s m o ra is , e d o re s
de c id a d a n i a " . ( V E N A N C I O , S., p . 38, 1994).
A r g u m e n t a n d o com b a s e s, t a m b é m c i e n t í f i c a s e c o n s
c i e n t i z a n d o da i m p o r t â n c i a do e x e r c í c i o f í s ic o , c o m o meio t e r a p ê u t i c o
na m a n u t e n ç ã o da s a ú d e para a i d é t i c o s (LA P E R R I E R E , 1991).
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e dos i n d i v í d u o s p o r t a d o r e s em s a b e r o que p o d e m ou não f a z e r em
t e r m o s de a t i v i d a d e f í s i c a , q u e não c o m p e t e ao m é d i c o , e sim dos
p r o f e s s o r e s de E d u c a ç ã o F ís ic a . 1.2 O b j e t i v o s Os o b j e t i v o s a q u e se p r e t e n d e e s t u d a r n e s t e t r a b a l h o e s t ã o r e l a c i o n a d o s aos b e n e f í c i o s e ou m a l e f í c i o s da a t i v i d a d e f í s i c a em p o r t a d o r e s do v í r u s HIV, e qu al a i n f l u ê n c i a d e s t e s no s is t e m a im u n o l ó g i c o para: - a p a r t i r de e s t u d o s s o b r e a d o e n ç a , c h e g a r a s u g e s t õ e s e r e c o m e n d a ç õ e s para a r e a l i z a ç ã o de e x e r c í c i o s no t r a t a m e n t o para a i d é t i c o s , c a s o haja b e n e f í c i o ; - b u s c a r c o n h e c i m e n t o s s o b r e a d o e n ç a , para que os p r o f i s s i o n a i s da á r e a da e d u c a ç ã o p o s s a m a t u a r com s e g u rança; - i n v e s t i g a r as p o s s i b i l i d a d e s de se p r o p o r um c o n d i c i o n a m e n t o f í s i c o para a m a n u t e n ç ã o da s a ú d e de p e s s o a s com A I D S ; - p r e s c r e v e r a t i v i d a d e f í s ic a , para d o e n t e s de A ID S ; - p r o m o v e r o b e m - e s t a r do d o e n t e ; - p o s s i b i l i t a r que a E d u c a ç ã o F í s i c a , a t u e c o m o t é c n i c a t e r a p ê u t i c a no p r o c e s s o de e v o l u ç ã o da d o e n ç a ;
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- p r o m o v e r a i n t e r a ç ã o com o u t r o s p r o f i s s i o n a i s , li g a d o s à
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O que é a AIDS
AIDS significa Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ou SIDA,
segundo FLASKERUD, Jaquelyn (1992, p.1) “ é o estado mórbido m ais severo
observado até o momento atual entre um elenco de moléstias
relacionadas à infecção pelo vírus da imunod eficiê ncia humana (HIV) que
também foi chamada de HTLV-III ou vírus linfotrópicos de células T
humanas do tipo III e LAV ou vírus as sociado à li n f o d e n o p a ti a ”. A infecção
pelo HIV e a AIDS não são termos sinônimos. No primeiro caso, podemos ter
inúmeros tipos de evolução e esse espectro, pode abranger desde a infecção
assiníomática até a eclosão da AIDS propriamente dita. A evolução clínica da
infecção pelo HIV é variável.
“A A ID S é o conjunto de com plicação da infecção pelo HIV, definida com o: (1) presença de doenças efetivam ente diagnosticada e indicativa de im unodeficiência celular subjacente (sarcom a de Kaposí em um paciente com m enos de 60 anos de idade, apresentando pneum onia p o r Pneum ocystis carinii ou outra infecção oportunística, demência, em agrecim ento ou enfraquecim ento; (2) ausência de causas conhecidas de im unodeficiência subjacente e de qualqu er outra baixa resistência associada à doença (CDC,
1986. p.3) '
Em resumo CHRISTINE GRADY, citada por FLASKERUD,
Jaquelyn (1986, p.3) explica todo o processo de infecção a partir do retrovírus HIV,
que ataca os linfócitos T4. O linfócito T4 representa a célula central, a célula
indutora na resposta imune, enviando sinais células do sistema imune.
q u a n t i t a t i v a p r o g r e s s i v a das c é l u l a s T4 e o r i g i n a uma f u n ç ã o a n o r m a l das m e s m a s , a m b a s c o n t r i b u i n d o para o d e s e n v o l v i m e n t o de a n o r m a l id a d e s na f u n ç ã o da s c é l u l a s B, c é l u l a s T8, c é l u l a s NK e m o n ó c i- t o s / m a c r ó f a g o s . A P W A a p r e s e n t a uma i n f e c ç ã o o p o r t u n í s t i c a ou uma n e o p l a s i a , i n d i c a n d o a e x i s t ê n c i a de uma i m u n o d e f i c i ê n c i a , e x c e to a i n f e c ç ã o c a u s a d a pe lo HIV, c o n s t i t u i n d o a s s i m d i a g n ó s t i c o para a A ID S . P E T E R W O L F E , a c r e s c e n t a que o HI V a t i n g e a c o r r e n t e s a n g ü í n e a a t r a v é s de um r o m p i m e n t o da m e m b r a n a m u c o s a ou das b a r r e ir a s c u t â n e a s , d u r a n t e o ato s e x u a l ou e m p r e g o de d r o g a s e n d o v e no sa s, u n i n d o - s e a um t ip o de l e u c ó c i t o d e n o m i n a d o l i n f ó c i t o T- h e lp e r. O v í r u s e n t r a no i n t e r i o r do l i n f ó c i t o e c o m e ç a a se r e p l i c a r p r o v o c a n d o a m o r t e da c é lu la h o s p e d e i r a e n o v o s v í r u s são l i b e r a d o s na c i r c u l a ç ã o para a t a c a r e m o u t r o s l i n f ó c i t o s T - h e ! p e r , E s s a s c é l u l a s T que e x p r e s s a m o CD4, c o m o e x p li c a C A L A B R E S E , L E O N A R D H. & LA P I E R R E , A R T H U R do D e p a r t a m e n t o de i m u n o l o g i a de C l e v e l a n d , são r e s p o n s á v e i s p e la s r e s p o s t a s i m u n o l ó g i c a s . E com o a g r a v a m e n t o da d o e n ç a e s t a p o p u l a ç ã o de c é l u l a s CD4, v ã o d i m i n u i n d o o c o r r e n d o uma d i s f u n ç ã o im u n o l ó g i c a , t o r n a n d o os i n d i v í d u o s i n c r i v e l m e n t e s u s c e t í v e i s a uma v a r i e d a d e de in f e c ç õ e s , c h a m a d a s de i n f e c ç õ e s o p o r t u n i s t a s que c o n s t i t u e m a p r i n c i p a l f o n t e de m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e na i n f e c ç ã o p e lo HIV. Já a d e f i n i ç ã o do US CDC, a A I D S c a r a c t e r i z a por in f e c ç õ e s o p o r t u n i s t a s que e n v o l v e m r i s c o de vi d a ( i n f e c ç õ e s que o c o r rem a p e n a s em p e s s o a s com i m u n o d e f i c i ê n c i a ) e ou f o r m a s de c â n c e r que o c o r r e m em p e s s o a s com p r o b i e m a s í m u n o l ó g i c o s , i n e x p l i c á v e i s
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por o u t r a s c i r c u n s t â n c i a s . Isto o c o r r e p o r q u e e s t a s p e s s o a s com A I D S p e r d e r a m a m a i o r i a de s u a s d e f e s a s n a t u r a i s c o n t r a c e r t a s i n f e c ç õ e s e são i n c a p a z e s de c o m b a t ê - l a s . 2.2 H i s t ó r i c o da A I D S A h i s t ó r i a da d o e n ç a nos E .U .A . é m u it o r e c e n t e , e o nome A I D S c o m e ç o u a se r e m p r e g a d o a p a r t i r de 1982 no B o le tim S e m a n a l de M o r b i d a d e e M o r t a l i d a d e dos C e n te rs f o r D is e a s e C o n tr o l (C D C ) c o n s t a n d o de um r e l a t ó r i o d e s c r e v e n d o uma o c o r r ê n c i a de p n e u m o n i a por P n e u m o c y s tis c a r in ii ( P C P ) em i n d i v í d u o s de Los A n g e le s - C a l i f ó r n i a e de um t u m o r e s t r a n h o c h a m a d o de s a r c o m a de K a p o s i (SK) em N o v a I o rq u e . No v e r ã o de 1981 f o r a m r e l a t a d o s c a sos s e m e l h a n t e s de PCP e SK nos E s t a d o s U n id o s e al é m d e s t a s o u tros ti p o s de i n f e c ç õ e s p a r a s i t á r i a s , f ú n g i c a s e v i r a i s o c o r r e n t e s em r a p a z e s h o m o s s e x u a i s , l e v a n d o os c i e n t i s t a s a p e n s a r e m qu e a d o en ç a era d e c o r r e n t e de a lg u m a s p e c t o no e s t i l o de v i d a dos h o m o s s e x u a is , mas a m e d i d a em que o u t r o s c a s o s f o r a m a p a r e c e n d o em u s u á r i o s de d r o g a s i n t r a v e n o s a s i m i g r a n t e s do Haiti, h e m o f í l i c o s do tip o A, c ô n j u g e s , p a r c e i r o s s e x u a i s e f i l h o s de p e s s o a s com A I D S f i cou c la r o q u e a d o e n ç a não e s t á l ig a d a s o m e n t e a h o m o s s e x u a l i d a d e , mas sim pelo fa t o de e x i s t i r p e lo m e n o s uma t r o c a de f l u í d o s c o r p o
rais. P r i n c i p a l m e n t e a t r o c a de s a n g u e e s ê m e n , que é a m a n e ir a m ais f á c il de se t r a n s m i t i r a A I D S , al é m de a t i t u d e s como: c o m p a r t i l h a m e n t o de a g u l h a s ou r e c e p t o r e s de s a n g u e e h e m o d e r i v a - dos. E e n q u a n t o os c a s o s a u m e n t a v a m nos E . U .A . , a p a r e
14 cia t a m b é m na E u r o p a , em i m i g r a n t e s da A f r i c a C e n t r a l ou e u r o p e u s que p e r c o r r i a m com r e g u l a r i d a d e as r o ta s c o m e r c i a i s da Á f r i c a . P r o v a v e l m e n t e e s ta e p i d e m i a já t e n h a se i n i c i a d o na d é c a d a de 70 se d i f u n d i n d o e n t r e 47 p a í s e s no c o n t i n e n t e a f r i c a n o e tem s id o t r a n s m i t i d a a t r a v é s do c o n t a t o s e x u a l com m ú l t i p l o s p a r c e i ros. : E s p e c u l a - s e q u e a A I D S p o s s a t e r e x i s t i d o n a Á f r i c a p o r m u i t o t e m p o , c o m o u m f e n ô m e n o i s o l a d o e n ã o d i s s e m i n a d o . N e s t e c a s o a s í n d r o m e t e r - s e - i a d i f u n d i d a a n o v o s g r u p o s p o p u l a c i o n a i s d e f o r m a r á p i d a d e v i d o a u m a m u t a ç ã o q u e f e z a u m e n t a r a v i r u l ê n c i a d o H I V e s u a c a p a c i d a d e d e t r a n s m i s s ã o o u a o m a i o r n ú m e r o d e v i a g e n s e m u m a r e g i ã o e m c r e s c e n t e d e s e n v o l v i m e n t o . ( L A N G e t al i , 1 9 8 5 c i t a d o p o r F L A S K E R U D ) . ” Par a e f e i t o s de p a d r o n i z a ç ã o do no m e do v í r u s que a ta c a as c é l u l a s l i n f á t i c a s do se r h u m a n o d e n o m i n o u - s e HIV ( v í r u s da I m u n o d e f i c i ê n c i a h u m a n a ) . S e g u n d o a ( O . M . S . ) O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de S a ú d e ( 1 9 8 9 ) há m ai s de 160 p a í s e s com r e l a t o s de c a s o s , na Á f r i c a 2 a 5 m i l h õ e s de p e s s o a s e s t ã o i n f e c t a d a s e 5 0 . 0 0 0 pelo m e nos já m o r r e r a m e a l g u n s p a í s e s a f r i c a n o s p e r d e r ã o no m í n i m o 25% de sua p o p u l a ç ã o c a s o não se e n c o n t r e c u ra . ( T I M E , 1 6 / 0 2 / 8 7 c i t a d o por F L A S K E R U D ) . Por o u t r o tem se c o n s e g u i d o a l g u n s p r o g r e s s o s co m o
p r o g r a m a s de p e s q u i s a para se e n c o n t r a r uma v a c i n a que já vem
s e n d o t r a b a l h a d a j u n t a m e n t e com o u t r a s f o r m a s de t e r a p i a para se p r o l o n g a r a vid a do p o r t a d o r do v í r u s HIV. "A p e s q u i s a v e m a v a n ç a n d o e m m u i t a s f r e n t e s m a s a i n d a n ã o s e d i s p õ e d e c u r a p a r a A I D S , c o m o t a m b é m n ã o h á v a c i n a c o n t r a e l a P r e v e n i r é a ú n i c a m e d i d a e f i c a z . V á r i a s d r o g a s , q u i m i o t e r a p i a e r a d i o t e r a p i a s ã o u t i l i z a d a s p a r a c o m b a t e r a s i n f e c ç õ e s o p o r t u n i s t a s e o s c â n c e r e s e p a r a m e l h o r a r o s i s t e
-1 5 m a i m u n o l ú g i c o , t o d a v i a , a t é o m o m e n t o , s e u s u c e s s o t e m s i d o l i m i t a d o 0 m á x i m o q u e s e p o d e e s p e r a r d e s s a s t e r a p ê u t i c a s é q u e p r o l o n g u e m a v i d a P a r a l e l o a i s s o , o n ú m e r o d e c a s o s d e A I D S t e m c r e s c i d o t a n t o q u e e m d e t e r m i n a d a s c i d a d e s a s í n d r o m e e s t á s o b r e c a r r e g a n d o o s s e r v i ç o s m é d i c o s e p o s i c i o n a n d o - s e c o m o u m a a m e a ç a e c o n ô m i c a . ( F L A S K E R U D , J a q u e l y n , 1 9 8 6 , p . 7 ) . ”
QUADRO 1 - SINAIS E SINTOMAS DAS DOENÇAS RELACIONADA À AIDS 2.3 S i n t o m a s
S I N T O M A S P O S S Í V E I S C A U S A S
febre, mal-estar, perda ponderai, mial- gias, linfadenopatia
respirações curtas, tosse, febre, dispnéia, rigidez de tórax, ou desconforto.
dor bucal, dificuldade à glutinação, pala dar “a!terado”aos alimentos
- sem queimação retroesternal - com queimação retroesternal
desconforto abdominal, diarréia, perda ponderai
cefaléia, desorientação, alterações da personalidade, apatia, confusão, convul sões.
lesões cutâneas
infecção por HIV infecção por CMV
infecção por MAI disseminada linfoma
pneumonia causada por Pneumocystis
carinii
pneumoniíe causada por CMV pneumonite intersticial
sarcoma de Kaposi pulmonar
candidiase oral
lesões de SK na cavidade oral lesões na cavidade oral por HSV candidiase esofagiana criptosporidiose isosporiase colite associada à CMV Giardia, ameba SK do trato gastrintestinal infecção por HIV
linfoma
toxoplasmose criptococose encefalite por CMV
ieucoencefalpatia multifocal progressiva linfoma
infecção por HIV psicose/depressão sarcoma de Kaposi herpes imples varicela-zóster doença criptocócica doença microbacteriana sífilis secundária F O N T E F L A S K E R U D , J ( A I D S : i n f e c ç ã o p e l o H I V R io de J a n e i r o 1 9 8 6 , p 5 9 }
2.4 C l a s s i f i c a ç ã o das F a s e s da D o e n ç a
Para que se p o s s a c o n h e c e r m e l h o r as f a s e s pela s
q u a is os i n f e c t a d o s pela d o e n ç a p a s s a m , qu e vai do a s s i n t o m á t i c o
até o d o e n t e , fo r a m d i v i d i d o s em g r u p o s a fim de i d e n t i f i c a r em que
f a se o p a c i e n t e se e n c o n t r a : G R U P O I - I n f e c ç ã o a g u d a G R U P O II - I n f e c ç ã o a s s i n t o m á t i c o G R U P O III - L i n f a d e n o p a t i a g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e G R U P O IV - O u t r a s p a t o l o g i a s S u b g r u p o A - C o n s t i t u c i o n a l S u b g r u p o B - D o e n ç a n e u r o l ó g i c a S u b g r u p o C - D o e n ç a i n f e c c i o s a s s ec un d á r i a s C a t e g o r i a C l - d o e n ç a s e c u n d á r i a i n f e c c i o s a e s p e c í f i c a s a l i s t a d a s na d e f i n i ç ã o C do CDC. C a t e g o r i a C2 - o u t r a s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s s e c u n d á r i a s e s p e c í f i c a s . S u b g r u p o D - C â n c e r e s s e c u n d á r i o s S u b g r u p o E - O u t r a s c o n d i ç õ e s . "A i n f e c ç ã o a g u d a c a u s a d a p o r H i V ( g r u p o I O C D ) é d e s c r i t a e m u m i n d i v í d u o a p r e s e n t a n d o f e b r e , m a i - e s t a r , r a s h . i i n f a d e - n o p a t i a e m i a i g i a . E m e s s ê n c i a d e s e n v o l v e - s e u m a d o e n ç a s e m e l h a n t e à m o n o n u c l e a s e , a p r o x i m a d a m e n t e d u a s a t r ê s s e m a n a s a p ó s a e x p o s i ç ã o a o H I V . A s i n d r o m e r e s o l v e - s e e m 1 s e m a n a o u m a i s , o c o r r e n d o s o r o c o n v e r s ã o e m 3 s e m a n a s a p ó s e x p o s i ç ã o . ( F L A S Q U E R U D , 1 9 8 6 , p . 3 ) . ”
18
C R I S T I N E G R A D Y ( 1 98 6 ) e x p l i c a que os a s s i n t o m á t i -
cos ( G r u p o I!) não a p r e s e n t a m s i n t o m a s c l í n i c o s . O g r u p o III a p r e
s e n t a - s e bem, mas p o s s u e m l i n f a d e n o p a t i a p e r s i s t e n t e qu e a u m e n t a os l i n f o n a d o s em 1 cm. G r u p o IV p a c i e n t e s com s i n t o m a s c lí n ic o s , que se d i v i d e m em s u b g r u p o s c o n f o r m e g r a v i d a d e l e m b r a n d o que s o m e n t e os i n d i v í d u o s c a r a c t e r i z a d o s nos s u b g r u p o s C - 1 ( C a t e g o r i a C) e s u b g r u p o D são d i a g n o s t i c a d o s c o m o a p r e s e n t a n d o A I D S . S u b g r u p o A: D o e n ç a C o n s t i t u c i o n a l : Este g r u p o in c lu i i n d i v í d u o s a p r e s e n t a n d o uma ou mais das s e g u i n t e s c a r a c t e r í s t i c a s : f e b r e p e r s i s t i n d o p o r m a is de um mês, pe rd a p o n d e r a i i n v o l u n t á r i a de m ai s de 10% do p e s o c o r p o r a l ou
d i a r r é i a por mais de um mês e a u s ê n c i a de uma d o e n ç a c o n c o r r e n t e
d i f e r e n t e da i n f e c ç ã o c a u s a d a por HIV que e x p l i q u e e s t e s s i n t o m a s
(CDC, 1986). A m a io r ia dos i n d i v í d u o s c a r a c t e r i z a d o s c o m o a p r e s e n t a n d o o c o m p l e x o r e l a c i o n a d o à A I D S ( A R C ) f a z p a r t e d e s t e s u b g r u po. S u b g r u p o B: D o e n ç a N e u r o l ó g i c a . Os p a c i e n t e s são c a r a c t e r i z a d o s n e s t e g r u p o ca so a p r e s e n t e m d e m ê n c i a , m i e l o p a t i a ou n e u r o p a t i a p e r i f é r i c a na a u s ê n
cia de uma d o e n ç a a s s o c i a d a d i f e r e n t e da i n f e c ç ã o c a u s a d a por HIV
que e x p l i q u e ta is s i n t o m a s . A l é m das i n ú m e r a s i n f e c ç õ e s o p o r t u n í s -
t i c a s que a f e t a m o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a i , s a b e - s e a t u a l m e n t e que
30% (Ho, 1985) a 60% ( M c A R T H U R e M c A R T U R , 1986) dos i n d i v í d u
os com A ID S ( P W A s ) a p r e s e n t a m a l g u n s s i n a i s ou s i n t o m a s de d e
19 in f e c ç ã o d i r e t a do c é r e b r o pe lo HIV. Os s i n t o m a s t í p i c o s in cl u e m a pa ti a , d e p r e s s ã o e t o r p o r ( B E C K H A M e RU DY , 1986; L A N E e FAU- Cl, 1987). A d e m ê n c i a é g e r a l m e n t e p r o g r e s s i v a e, em d e t e r m i n a d a é p o c a , o i n d i v í d u o p o d e a p r e s e n t a r p e r d a de m e m ó r ia , c o n f u s ã o , d e t e r i o r a ç ã o da f u n ç ã o i n t e l e c t u a l e i n c a p a c i d a d e de c u i d a r de si. Este d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a ! e n t r e a d e m ê n c i a c o n s e q ü e n t e à A I D S , as i n f e c ç õ e s o p o r t u n í s t i c a s ou n e o p l a s i a s q u e a f e t a m o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e d e p r e s s ã o e p s i c o s e é c r í t i c o para o t r a t a m e n t o a d e q u a d o . S U B G R U P O C: D o e n ç a s I n f e c c i o s a s S e c u n d á r i a s . Es te s u b g r u p o é a in d a d i v i d i d o em d u a s c a t e g o r i a s . A C a t e g o r i a C-1 in c lu i i n d i v í d u o s com d i a g n ó s t i c o de uma d a s in f e c ç õ e s o p o r t u n í s t i c a s d e s c r i t a s na d e f i n i ç ã o de v i g i l â n c i a do CD C para A ID S . E st a s in c lu e m : P n e u m o n i a c a u s a d a por P n e u m o c y s tís c a r in ii, c r i p t o s - pc-ridiose c r ó n i c a , t o x o p l a s m o s e , c a n d i d í a s e ( e s o f a g i a n a , b r ô n q u i c a ou p u lm o n a r ) , c r i p t o c o c o s e , h i s t o p l a s m o s e , i s o s p o r í a s e , i n f e c ç ã o mi- c o b a c t e r i a n a c a u s a d a por M y c o b a c te r iu m a v iu m ou M y c o b a c te r iu m k a n s a s ii, c i t o m e g a l o v i r o s e , ou i n f e c ç ã o d i s s e m i n a d a p o r h e r p e s s i m ples e e n c e f a l o p a t i a m u l t i f o c a l p r o g r e s s i v a . A c a t e g o r i a C-2 inclui p a c i e n t e s com d o e n ç a í n v a s i v a a p r e s e n t a n d o uma d a s s e g u i n t e s m a n i f e s t a ç õ e s : l e u c o p l a s i a p il o s a oral, h e r p e s z ó s t e r m u l t i d e r m a t o
-mal, b a c t e r i e m i a r e c o r r e n t e c a u s a d a por S a lm o n e lla , n o c a r d í a s e , t u
b e r c u l o s e ou c a n d i d í a s e oral ( D U R H A M e C O H E N , 1987).
20
Este g r u p o in c lu i os i n d i v í d u o s que a p r e s e n t a m um
tip o de c â n c e r c o n h e c i d o por a s s o c i a r - s e à i n f e c ç ã o c a u s a d a p o r HIV
e que se a p r e s e n t a a l i s t a d o na d e f i n i ç ã o de v i g i l â n c i a do CDC para
A I D S . Este tip o inc lu i: s a r c o m a de K a p o s i , l i n f o m a n ã o - H o d g k i n ou
iin fo m a p r i m á r i o do c é r e b r o .
S u b g r u p o E: O u t ro s :
Es te é um g r u p o - c o n j u n t o para q u a i s q u e r a c h a d o s
c l í n i c o s ou d o e n ç a s que não são c l a s s i f i c á v e i s nos g r u p o s , mas que
p od em s e r a t r i b u í d o s à i n f e c ç ã o c a u s a d a por HIV e /o u p o d e m se r i n d i c a t i v o s de uma i m u n o d e f i c i ê n c i a m e d i a d a p o r c é l u l a s . Os e x e m p l o s d e s t e g r u p o d e v e m i n c l u i r p a c i e n t e s com p e n u m o n i t e i n t e r s t i c i a l c r ô n i c a ou t r o m b o c i í o p e n i a . É p r o v á v e l que, com a d i s p o n i b i l i d a d e de n o v a s i n f o r m a ç õ e s e t é c n i c a s d i a g n o s t i c a s , s e ja m d e f i n i d o s mais s i n t o m a s c l í n i
cos que p o de m não s e r c l a s s i f i c á v e i s em o u t r o s g r u p o s , e x c e t o neste.
Pode h a v e r a n e c e s s i d a d e de se r e a l i z a r uma r e v i s ã o p e r i ó d i c a a c e r
ca do e s q u e m a de c l a s s i f i c a ç ã o .
E x a m e f í s i c o g e ra l para c l a s s i f i c a r o e s t á g i o em que
21
QUADRO 2 - ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA DE SAÚDE:
AVALIAÇÃO ESPECÍFICA PARA A INFECÇÃO PELO HIV E ___________________ DOENÇAS RELACIONADAS____________________________ _____________________________ EXAME FÍSICO______________________________
A. EXAME NEUROLÓGICO
1. Funções Cerebrais: comprometimento das funções cognitivas, redução do nível de consciência, raiva, desatenção, depressão e/ou negação.
2. Exame dos Pares Cranianos:
a) C-ll (nervo óptico): papiiedema, manchas agodonosas (exsudatos); déficits do campo visual e/ou borramento visual.
b) C-IH, C-IV, C-VI (nervos oculomotor, troclear e abducente): comprometi mento da mobilidade extra-ocuiar, anisocoria, dipiopia ptose e/ou nistagmo.
c) C-V (nervo trigêmeo): fotofobia. d) C-VI (nervo facial): hemiparesia facial.
e) C-VIII (nervo acústico ou vestibulotrodear): zumbido, vertigens e/ou com prometimento auditivo.
f) C-IX, C-X (nervos glossofaríngeo e vago): disfagia e/ou disartria. 3. Exame da motricidade: hemiparesia.
4. Exame da sensibilidade: disestesias e/ou áreas de anestesia.
5. Exame do cerebelo (ou da coordenação motora): ataxia, dismetria e/ou tremores intencionais.
6. Reflexos: reflexos anormais e/ou presença do sinal de Babinski.
7. Sinais Meníngeos: rigidez de nuca, Sinal de Brudzinski e/ou sinal de Ker-nig.
B. EXAME DA BOCA E DA GARGANTA
1. Observar a presença de lesões, descoloração ou exsudatos.
C. EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR
1. Coração: Distúrbios do ritmo, freqüência cardíaca e presença de atrito pericárdico.
2. Vasos Periféricos: edema, redução nos pulsos periféricos.
D. EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
1. Taquipnéia: à palpação, observar intervalo entre as excursões respiratóri as, submaciez à percussão e presença de estertores e/ou roncos ou sibilos à ausculta.
E. EXAME DO SISTEMA LINFÁTICO 1. Linfadenomegalía.
F. EXAME ABDOMINAL
1. Presença de massas ou sensibilidade doiorosa, hepatomegalía ou espíe- nomegalia ou hiperperistaltismo.
G. EXAME DA GENITÁLIA E DA REGIÃO PERIANAL 1. Lesões ou secreções.
H. EXAME DO APARELHO MÚSCULOESQUELÉTICO
1. Avaliar dor em relação à amplitude de movimentos.
22
P H A I R ( 1 9 8 0 ) c i t a d o por C A L A B R E S E , L E O N A R D et
alli, c l a s s i f i c a a in d a em 3 e s t á g i o s . O p r i m e i r o do p o r t a d o r s a u d á v e l
que só pod e s a b e r que é p o r t a d o r a t r a v é s do t e s t e s o r o l ó g i c o , pois
a in d a não a p r e s e n t a n e n h u m s i n t o m a da d o e n ç a , e o t e m p o em que
ele p e r m a n e c e n e s t e e s t a d o p o d e v a r i a r e n t r e 10 a n o s ou mais, mas
i n f e l i z m e n t e são p o r t a d o r e s e p o d e m c o n t a m i n a r o u t r a s p e s s o a s a t r a vés do c o n t a t o s e x u a l ou t r a n s f u s ã o s a n g ü í n e a . O s e g u n d o e s t á g i o c o n s t i t u i numa s i n t o m a t o l o g i a le v e da i n f e c ç ã o , g e r a l m e n t e c h a m a d o de c o m p l e x o r e l a c i o n a d o com a A I D S ou A R C (A ID S R E L A T E D C O M - P L E X ) que d e c o r r e de p e rd a de peso, fe b re , d i a r r é i a , f a d i g a e li n fa - d e n o p a t i a , mas sem as i n f e c ç õ e s o p o r t u n i s t a s ou c â n c e r . E o t e r c e i
ro, a A I D S p r o p r i a m e n t e dita com s i n t o m a s c l í n i c o s e com a d e p l e ç ã o
g r a v e de c é l u l a s CDA. “ S e n d o qu e em c a d a um d e s t e s e s t á g i o s c l í n i c o s e x i s t e m p o n t o s i m p o r t a n t e s r e l a c i o n a d o s c o m o e x e r c í c i o [sem gri fo no o r i g i n a l ] e s p e c i a l m e n t e se c o n s t i t u e m em i n f l u ê n c i a b e n é f i c a ou p r e j u d i c i a l q u a n t o à i n f e c ç ã o ” . 2.5 E s t r e s s e e A s p e c t o s P s i c o s s o c i a i s Q p r i n c i p a l e s t r e s s e a que se s u b m e t e urna p e s s o a
com A I D S é s a b e r que é p o r t a d o r de uma d o e n ç a letal. A m a io r parte
dos s i n t o m a s e s tá r e l a c i o n a d o com o me do, a n s i e d a d e e d e p r e s s ã o " .
( F L A S K E R U D , 1986).
-m e nt e a c o -m p a n h a d a s por s e n t i -m e n t o s de d e s e s p e r a n ç a , t r i s t e z a , b a i xo ní ve l de a u t o - e s t i m a , d e s e n c o r a j a m e n t o , p e rd a de c o n t r o l e , i n u t i l i dade, d e p e n d ê n c i a , i s o l a m e n t o e i d e a ç ã o su ic id a . S e n t i m e n t o s p e lo s q u a is a E d u c a ç ã o F í s ic a , a t r a v é s do e x e r c í c i o p o d e r á c o n t r i b u i r em a l g u n s a s p e c t o s , co m o : a p o io , i n c e n t i v o , c o n s c i ê n c i a c o r p o r a l , r e l a x a m e n t o , m o t i v a ç ã o e i n t e r r e l a ç ã o do p r o f e s s o r com o p o r t a d o r . “A l é m d i s s o p o d e r - s e - á p r o m o v e r a o t i m i z a ç ã o da s a
úde e da f u n ç ã o i m u n o l ó g i c a que pod e e n v o l v e r a a t e n ç ã o à a l i m e n
t a çã o , aos h á b it o s , ao son o, aos e x e r c í c i o s e a r e d u ç ã o do e s t r e s s e . ”
( F L A S K E R U D , 1986, p . 171). S e g u n d o W A N D E R , S H E R M A M e L U C I A N O ( 1 9 8 1 ) o e s t r e s s e é p r o v o c a d o por q u a l q u e r a l t e r a ç ã o a m b i e n t a l ( p r o v o c a d a s em d i v e r s a s s i t u a ç õ e s co m o: t r a u m a f í s i c o , e x e r c í c i o e x t e n u a n t e , i n f e c ç ã o , c h o q u e , r e d u ç ã o do s u p r i m e n t o de o x i g ê n i o , p r o l o n g a d a e x p o s i ç ã o ao frio, dor, m e d o e o u t r o s ) o c o r r e n d o um a u m e n t o da s e c r e ç ã o de c o r t i c ó i d e , p o r t a n t o o “ e s t r e s s e s i g n i f i c a q u a l q u e r e v e n t o que d e s e n c a d e i e uma s e c r e ç ã o m a i o r de c o r t i s o l ” O c o r r e n d o em t o dos a n i m a i s com h i p ó f i s e . “ I n c l u i n d o t a m b é m a l i b e r a ç ã o de a d r e n a lina da m e d u la a d r e n a l . ” ( W A N D E R , 1981). E l i b e r a n d o e p í n e f r i n a e n o r o e p i n e f r i n a . (M c C A B E e S C H N E I D E R M A N ) . “O a u m e n t o d o c o r t i s o l a u m e n t a a r e a t i v i d a d e v a s c u l a r . U m p a c i e n t e p r i v a d o d e c o r t i s o l d e s u a a d r e n a l , d e f r o n t a d o c o m u m e s t r e s s e m e s m o q u e m o d e r a d o p o d e d e s e n v o l v e r h i p o t e n s ã o e m o r r e r c a s o n ã o s e j a t r a t a d o . P o r r a z õ e s d e s c o n h e c i d a s o e s t r e s s e i n d u z u m a d i l a t a ç ã o a r t e r i o i a r d i f u s a , a p e s a r d a m a c i ç a d e s c a r g a d o s i s t e m a n e r v o s o s i m p á t i c o a m e n o s q u e o c o r t i s o l e s t e j a p r e s e n t e . U m a g r a n d e p a r t e d e s s e e f e i t o
24 n e u t r a l i z a d o r é a t r i b u í d o a o f a t o d e q u e m o d e r a d a s q u a n t i d a d e s d e c o r t i s o l p e r m i t e m q u e a n o r a d r e n a l i n a p r o d u z a v a s o - c o n s t r i c ç ã o , e q u a n t i d a d e m a i o r e s s ã o n e c e s s á r i a s p a r a p r e v e n i r c o m p l e t a m e n t e a h i p o t e n s ã o i n d u z i d a p e l o e s t r e s s e . ( W A N D E R ' et al i i , 1 9 8 1 , p . 6 4 5 ) .'" “ G r a n d e s q u a n t i d a d e s d e c o r t i s o l p o d e m d i m i n u i r a p r o d u ç ã o d e a n t i c o r p o s , p o d e m a c e l e r a r o d e s e n v o l v i m e n t o d a h i p e r t e n s ã o , a r t e r o s c l e r o s e e ú l c e r a s g á s t r i c a s . A u m e n t a a t i v i d a d e d e v i g i l i a e a l e r t a d o S N C . A u m e n t a o d é b i t o c a r d í a c o , a u m e n t a n d o a c o n t r a t i l i d a d e e f r e q ü ê n c i a . ( W A N D E R , e t al i i , 1 9 8 1 , p. 647).” Por iss o t a n t o a f a lt a c o m o a q u a n t i d a d e e x a g e r a d a de
c o r t i s o l são m a l é f i c a s . O que se s u g e r e é uma q u a n t i d a d e m o d e r a d a
para e q u i l í b r i o das f u n ç õ e s que é c o n s e g u i d a a t r a v é s da a t i v i d a d e
f í s i c a m o d e r a d a . “ O u t r o s h o r m ô n i o s u s u a l m e n t e l i b e r a d o s d u r a n t e m u i t o s t i p o s d e e s t r e s s e s ã o a a l d i s t e r o n a , o h o r m ô n i o a n t i d i u r é t i c o , e o h o r m ô n i o d e c r e s c i m e n t o . O s a u m e n t o s e m A D P a l d o s t e r o n a a s s e g u r a m a p o u p a n ç a d e s a l e á g u a a o o r g a n i s m o , u m a a d a p t a ç ã o i m p o r t a n t e d i a n t e d a s p e r d a s p o t e n c i a i s p o r h e m o r r a g i a e s u d o r e s e ( o A D H t a m b é m p o d e i n f l u e n c i a r o a p r e n d i z a d o p o r u r n a a ç ã o s o b r e o e n c é f a l o ) . ( W A N D E R , e t al i i , 1 9 8 1 ) " . P o r t a n t o e s s a s a l t e r a ç õ e s h o r m o n a i s c o m o a u m e n t o de p r o l a c t i n a , t i r o x i n a , g l u c a g o n i o e d i m i n u i ç ã o da s g o n a d o t r o f i n a s h ip o f i s á r í a s (LS e FSH) a in s u l i n a e as e s t e r ó i d e s s e x u a i s p o d e r ã o ser i m p o r t a n t e s n u m a c o n t r i b u i ç ã o dos p o s s í v e i s p r o c e s s o s m ó r b i d o s i n d u z i d o s pe lo e s t r e s s e .
A s s i m c o m o “ é aumentada a habilidade do vírus de infectar
os linfócitos humanos com a adição de coríicosteróides no núcleo da céluia,
por outro lado as secreções de glucorticóides durante o stress aumentam a
suscetividade viraí desses linfócitos e podem deteriorar o sistema imunológico
e aparecer com mais rapidez as doenças oportunistas.” (LA P E R R I E R E et
D e s s a m a n e i r a o p s i c o l ó g i c o é l ig a d o d i r e t a m e n t e com
o i m u n o l ó g i c o s e g u n d o o m o d e l o a p r e s e n t a d o por C A L A B R E S E et alii
(1991, pag. 24) num q u a d r o e x p l i c a t i v o :
P S I C O L Ó G I C O I M U N O L Ó G I C O
i
I
Níveis de estresse mais baixos níveis de corticosteróides
mais baixos 1 aprimoramento imunológico i aumento da contagem CD4 função imunológica I
progressão lenta da doe n ça causada pelo HIV
i
aum ento do tem po de vida.
Este q u a d ro pode ser re fo r ç a d o peio e s t u d o de NAMIIR
e c o l a b o ra d o r e s , c ita d o por V E N Â N C IO , Síiva na (1994) que a p lic o u um
q u e s t io n á r i o que medi a a a u t o - e s t im a , apó s um p r o g r a m a de a t iv id a d e
física, in d i c a n d o que os in d iv í d u o s por ela e s t u d a d o s m o s tr a r a m - s e
m el hor na r e c u p e r a ç ã o c o m p o r t a m e n t a í a s s o c i a d a a uma re du ç ã o de
o s c il a ç ã o e m o c i o n a l e m e lh or a da a u t o - e s ti m a . In c lu s iv e com várias
p e r c e p ç õ e s p o s it iv a s de q u a li d a d e de vida, co m o por e xe m p lo , bem-
estar, e n q u a n t o o gr up o c o n t r o le que não p as so u pela a t iv i d a d e m o s
trava p e rc e p ç ã o n e g a tiv a da vida
P o r ta n to o e s t u d o s u g e re que as c a r a c t e r í s t i c a s com-ansiedade e depressão mais baixos
|
'•y
aprimoramento da auto-estima, do bem-estar e da imagem corporal
i
26
p o rt a m e n t a i s de s e q ü ê n c i a m al ig na de in d i v í d u o s a fe t a d o s pelo HIV
pode ser p a r c i a l m e n t e a l i v i a d a s com a in t e r v e n ç ã o da Ed u c a ç ã o Física.
E d im in u in d o essa n e g a t iv i d a d e , d im i n u l - s e ta m b é m os s i n t o m a s que
poderão a p a re c e r por tai s e n t i m e n t o s de medo, d e p re s s ã o , an sie da de ,
n e g a t i v id a d e e d e s i n t e r e s s e pela vida.
2.6 In flu ê n c ia da A t i v i d a d e Física
P a r ti n d o -s e de uma s i t u a ç ã o cada vez mais agra va nt e,
ca u s a d a pela in f e c ç ã o do vírus HiV, c r ia n d o uma i n f in i d a d e de p r o b l e
mas médi cos , leg ais e so c ia is que c o n s e q ü e n t e m e n t e as ár eas do
e xe rc íc io e dos e s p o r t e s não es tã o im u n es a este s tóp ic o s , p r o c u r a r- s e -
á trat ar neste tóp ico, os a s p e c to s p s i c o n e u r o i m u n o l ó g i c o s tr a b a lh a d o s
at rav és da a ti v id a d e f ís ic a com o int u it o de i n v e s t i g a r uma d im i n u iç ã o
da p r og r e s sã o da do e n ça , ou seja, uma p r ov á v e l d e s a c e le r a ç ã o .
“As p e s q u i s a s t e n t a m c l a r e a r c o m o a p r á t i c a do e x e r
c í c io pode a f e t a r o lad o p s i c o l ó g i c o e f i s i o l ó g i c o da d o e n ç a e t a m b é m
d e s e n v o l v e r e x e r c í c i o s para i n d i v í d u o s s o r o p o s i t i v o s . ” ( S P E N C E R et
al., 1990; R I G S B Y , et a!., 1989; LA P I E R R E et al., 1988).
Este item será p r o v i d o de v á r i a s i n f o r m a ç õ e s c i e n t í f i
cas a t u a is que e s t a b e l e c e m o uso r a c i o n a i de e x e r c í c i o s f í s i c o s c o m o
uma t é c n i c a t e r a p ê u t i c a de m a n u t e n ç ã o da s a ú d e para a i d é t i c o s , bem
com o, uma a l t e r a ç ã o de t r a t a m e n t o sem e f e i t o s c o l a t e r a i s , c o m o é
a c o n t e c i d o nos t r a t a m e n t o s f a r m a c o l ó g i c o s de A Z T e o u t r a s “ d r o g a s ” .
( R I C H M A N , et alii, 1987).
27 leve e m o d e r a d a f a ç a mal à p o r t a d o r e s do v í ru s , p o r t a n t o , a p a r t i r do que se é c o m p r o v a d o c i e n t i f i c a m e n t e , a r e s p e i t o dos b e n e f í c i o s da a t i v i d a d e f í s i c a para a m a n u t e n ç ã o da s a ú d e r e v i s a d o s c u i d a d o s a m e nt e ( A S T R A N D , 1992, c i t a d o por C A L A B R E S E ) “ não é de se e s t r a n h a r que I n d i v í d u o s i n f e c t a d o s v e n h a m a p r o c u r a r o e x e r c í c i o ” c o m o f o r m a de t e r a p i a , r e l a x a m e n t o , b e m - e s t a r , a u t o - c o n t r o l e , fu ga do s t r e s s e de a n s i e d a d e para p r o m o ç ã o de uma m e l h o r q u a l i d a d e de vida. LA P I E R R E em 1988, t e v e um r e la to de que o e x e r c í cio a u m e n t a v a o n ú m e r o de c é l u l a s CD4 nos i n d i v í d u o s i n f e c t a d o s pelo HIV. F o r a m r e a l i z a d o s t e s t e s com i n d i v í d u o s e s c o l h i d o s
a l e a t o r i a m e n t e sem que s o u b e s s e de seu e s t a d o s o r o l ó g i c o a um
p r o g r a m a de t r e i n a m e n t o a e r ó b i c o d u r a n t e 10 s e m a n a s c o n s i s t i n d o 3
s e s s õ e s de 45 m i n u t o s de b i c i c l e t a e r g o m é t r i c a por s e m a n a , numa
in t e n s i d a d e de 80% do V 0 2 máx. p r e v i s t o peia id ad e. D u r a n t e a 5a
s e m a n a c o l e t o u - s e s a n g u e d e t e r m i n a d o s pela t é c n i c a E L I S A e W e s
te rn Blot, que r e v e l o u um t e r ç o dos h o m e n s s e r i a m s o r o p o s i t i v o s
para o HIV. A p ó s r e c e b i m e n t o dos r e s u l t a d o s os i n d i v í d u o s s o r o p o
s i t i v o s i n a t i v o s t i v e r a m um d r a m á t i c o a u m e n t o na a n s i e d a d e e na d e
p r e s s ã o a c o m p a n h a d o pe lo d e c l í n i o das c é l u l a s i n a t í v a d o r a s n a t u r a is
(NK). E a p ó s as 10 s e m a n a s t a n t o o g r u p o s o r o - p o s i t i v o q u a n t o o
s o r o - n e g a t i v o a p r e s e n t a r a m um a u m e n t o das c é l u l a s CD4. Os s o r o
p o s i t i v o s a t i v o s não d e m o n s t r a r a m uma d i m i n u i ç ã o s i g n i f i c a t i v a nas
28
" A s s im c o m o os i n d i v í d u o s m e n o s a n g u s t i a d o s d e s e n
v o l v e r a m m e n o s s i n t o m a s . " ( IR O N e t alii, 1992, c i t a d o por LA PIE R-
RE).
“ Os b e n e f í c i o s i m u n o l ó g i c o s e p s i c o l ó g i c o s da a t i v i d a
de f í s i c a em i n d i v í d u o s s a u d á v e i s p o d e m c o n t i n u a r a m e d i d a qu e os
s i n t o m a s da d o e n ç a a p a r e c e m . ” ( S C L E N Z I G , et a lii, 1982, c it a d o por
LA P I E R R E ) a p a r t i r da p e s q u i s a a le m ã f e it a com 28 p a c i e n t e s r e a l i
z a n d o e s p o r t e s 1 hora por dia, 2 v e z e s por s e m a n a d u r a n t e 8 s e m a
nas, p e r c e b e r a m o a u m e n t o das c é l u l a s CD4 bem c o m o b e n e f í c i o s
p s i c o l ó g i c o s . O u t r o e s t u d o t a m b é m r e a l i z a d o em p o r t a d o r e s , o b s e r vo u-se o a u m e n t o nas d i m e n s õ e s c o r p o r a i s e na m a s s a m u s c u i a r j u n t a m e n t e com o a p r i m o r a m e n t o d e s t a s f u n ç õ e s em e x e r c í c i o s de r e s i s t ê n c i a p r o g r e s s i v a ( P . R . E . - P r o g r e s s iv e R e s is ta n c e E x e rc is e ) ( S P E N C E R & G A L A N T I N O et ai, 1990). Fo r a m f e i t o s e s t u d o s em 24 h o m e n s e n t r e 23 e 46
anos, não h o s p i t a l i z a d o s , com n e n h u m a i n f e c ç ã o o p o r t u n i s t a da
A I D S e que p e r m a n e c e r a m num t r e i n a m e n t o de 3 v e z e s por s e m a n a
d u r a n t e 8 s e s s õ e s de PRE s e n d o que, o g r u p o c o n t r o l e não p r a t ic o u
n e n h u m a a t i v i d a d e e x c e t o a do d i a - a - d i a . A n t e s f o r a m v e r i f i c a d a s as m e d i d a s e f u n ç õ e s m u s c u l a r e s co mo: peso, c i r c u n f e r ê n c i a da c i n t u ra, e e x p e s s u r a da pele ( d o b r a c u t â n e a ) ; f o rç a , p o t ê n c i a e t r a b a l h o c o l e t a d a s em 3 r e g i õ e s : f ê m u r e p e r n a s , p e it o e b r a ç o s e o m b r o e b ra ço s , com a lt a s e b a i x a s c o n d i ç õ e s de r e s i s t ê n c i a . E o b t e v e - s e o s e g u i n t e r e s u l t a d o : D e p o is de 6 s e m a
29
nas o g r u p o e x p e r i m e n t a l m o s t r o u uma m e lh o r a nas f u n ç õ e s e n q u a n t o
que o g r u p o c o n t r o l e não d e m o n s t r o u n e n h u m a . A p ó s 6 s e m a n a s s e
g u i n t e s de a p l i c a ç ã o do PRE no g r u p o c o n t r o l e e s t e s o b t i v e r a m a u
m e n t o do pe s o e das m e d i d a s a n t r o p o m é t r i c a s (c irc. da c i n t u r a ) e n
q u a n t o que o g r u p o e x p e r i m e n t a l não t e v e n e n h u m a d i m i n u i ç ã o s i g n i
f i c a t i v a d e s s e s v a l o r e s . O que c o m p r o v a uma m e l h o r a nas f u n ç õ e s e
m e d i d a s a n t r o p o m é t r i c a s . ( G A L A N T I N O & S P E N C E R e t a l . : 1990). A s u g e s t ã o d a d a por LA P E R R I E R E (1 989 , pag. 72) do e x e r c í c i o a e r ó b i c o é: 1 - A Q U E C I M E N T O C o m p r e e n d e n d o um p e r í o d o de 5 m i n u t o s com a l o n g a m e n t o s e s t á t i c o s na m a io r i a dos g r u p o s m u s c u l a r e s a s e r e m t r a b a l h a d o s 2 - T I P O DE T R E I N A M E N T O Q u a l q u e r a t i v i d a d e que u t il iz e um g r a n d e g r u p o m u s c u l a r c o m o c o r r i d a , n a t a ç ã o ou c ic l is m o . 3 - F R E Q Ü Ê N C I A DO T R E I N A M E N T O Um m ín i m o de 3 v e z e s por s e m a n a em a l g u n s i n d i v í du o s 4 v e z e s ou mais. 4 - D U R A Ç Ã O DO T R E I N A M E N T O De 30 a 45 m i n u t o s de e x e r c í c i o a e r ó b i c o c o n t í n u o ,
por o u t r o lad o a d u r a ç ã o e s tá r e l a c i o n a d a com a i n t e n s i d a d e a mais
alta para o m e n o r t e m p o de d u r a ç ã o .
5 - I N T E N S I D A D E DO T R E I N A M E N T O
30 da c a p a c i d a d e m á x i m a ( V 0 2 máx). 6 - V O L T A À C A L M A C in c o m i n u t o s de r e d u ç ã o da i n t e n s i d a d e do e x e r c í c i o s e g u id o de a l o n g a m e n t o s l e v e s nos m ú s c u l o s m ai s u t i l i z a d o s d u r a n t e o e x e r c í c io . “ O que se d e v e r á t e r c a u t e l a é em r e l a ç ã o ao t r e i n a m e nt o e x t e n u a n t e , ou e x c e s s i v o que d e v e r á se r e v i t a d o . ” (L A P E R R I - ERE e t aíii, 1992). Pois s e g u n d o M Á R C I O B A S Y C H E S ; R O D A K I A N D R E & R E D A Í B R A H I M ( 1 9 9 5 ) o e x e r c í c i o e x t e n u a d o r e s u l t a na e l e v a ç ã o da p r o d u ç ã o do c o r t i s o ! s é r i c o , v i s t o a n t e r i o r m e n t e por LA P E R R I E R E que q u a n t i d a d e e l e v a d a de c o r t i s o l p o d e r á p r o v o c a r uma a c e l e r a ç ã o da d o e n ç a e a u m e n t a r a s u s c e t i v i d a d e do i n d i v í d u o à d o e n ç a , daí e n t ã o s u g e r e - s e o e x e r c í c i o a e r ó b i c o m o d e r a d o c o m o a l t e r n a t i v a s e gu ra para a m a n u t e n ç ã o das f u n ç õ e s v i t a i s do i n d i v í d u o p o r t a d o r e s do v í r u s HIV, bem co m o, a p r i m o r a m e n t o d a s f u n ç õ e s m u s c u l a r e s , sem n e n h u m d a n o a p a r e n t e . Pois, um i m p o r t a n t e d a d o qu e se t e v e s o b r e a a t i v i d a de f í s ic a , em i n d i v í d u o s o r o p o s i t i v o s , é qu e o “ a u m e n t o d a s c é l u la s
CD4 é s e m e l h a n t e a que foi v i s t o nos e x p e r i m e n t o s c l í n i c o s com a p l i
c a ç ã o do A Z T , mas sem o a c o m p a n h a m e n t o dos e f e i t o s c o l a t e r a i s . ”
( F I S C H L , 1995 c i t a d o p o r C A L A B R E S E ) .
Um o u t r o e s t u d o m o s t r o u que a e u f o r i a p r o v o c a d a d e
pois do e x e r c í c i o a e r ó b i c o é s i m i l a r a e u f o r i a p r o v o c a d a pela i n g e s t ã o
a-e n d o r f i n a a-e a-e s t a-e s o p i á c i d o s ta-e m a-e f a-e i t o s d i r a-e t o s na i m u n i d a d a-e . Essa
s u b s t â n c i a m e t - e n k e p h a l i n tem s i d o a t i v a d o r das c é l u l a s NK (in v itro )
ou c é l u l a s kilíer, n a t u r a is , q u e a t iv a m a p r o d u ç ã o de l i n f ó c i t o s T, d i
m in u in d o t a m b é m as le s õ e s de s a r c o m a de K a p o s i, com t r a t a m e n t o
de 4 s e m a n a s com e s s a s u b s t â n c i a . ( W Y B R A N e t alii, 1979; M IL L E R
et a i , 1984; F A IT H e t ai, 1984 & M A T H E W S et alii, 1984, c i t a d o por
LA P E R R I E R E e t alii, 1992). 2.7 R e c o m e n d a ç õ e s LA P E R R I E R E e C A L A B R E S E f a z e m a l g u m a s r e c o m e n d a ç õ e s g e r a i s ao se i n i c i a r a t i v i d a d e s f í s i c a s . A n t e s de i n i c i a r q u a l q u e r t ip o de t r e i n a m e n t o com e x e r c í c i o , t o d o s os i n d i v í d u o s i n f e c t a d o s p e lo HIV, i n d e p e n d e n t e de id ad e ou e s t á g i o da d o e n ç a d e v e m : - f a z e r um e x a m e f í s i c o c o m p l e t o ; - d i s c u t i r os p la n o s do e x e r c í c i o com um m é d i c o ou e s p e c i a l i s t a em e x e r c í c i o s ; - c u m p r i r os t e s t e s A C S M e as d i r e t r i z e s p r e s c r i t a s . I N D I V Í D U O S S A U D Á V E I S A S S I N T O M Á T I C O S COM HIV S O R O P O S I T I V O . - A t i v i d a d e de e x e r c í c i o i r r e s t r i t a ; - E v i t a r o e x c e s s o de t r e i n a m e n t o . C O M P L E X O R E L A C I O N A D O CO M A A I D S (A R C ): - C o n t i n u a r o t r e i n a m e n t o do e x e r c í c i o ; - E l i m i n a r a c o m p e t i ç ã o ;
32
- E v i t a r e x e r c í c i o s e x a u s t i v o s .
D I A G N Ó S T I C O DE A I D S :
- P e r m a n e c e r f i s i c a m e n t e at ivo ;
- C o n t i n u a r o t r e i n a m e n t o com e x e r c í c i o com b a s e na lista
de s i n t o m a s ;
- E v i t a r o e x e r c í c i o e x t e n u a n t e ;
- R e d u z i r ou c o r t a r o e x e r c í c i o d u r a n t e a e n f e r m i d a d e a g u
3 CONCLUSÃO
O que se pode concluir a partir dos estudos feitos por cientistas
especializados no assunto, trazidos para este trabalho é que a atividade física
poderá ser um importante aliado na diminuição de uma possível doença acelerada,
ou seja pode contribuir num mecanismo de evitar a passagem rápida de um estágio
para o outro.
Por outro lado ainda ficam questões de como, ou de que maneira
a atividade física poderia trazer o indivíduo de um sintoma mais grave par um
menos? De acordo com o que foi visto, isto é a princípio impossível, pois uma vez a
doença iniciada com os sintomas da AIDS não mais poder-se-á regredi-la, somente
manter os indivíduos por mais tempo num estágio antes de passar para outro mais
agudo. O que se tem como um possível aumento do tempo de vida, bem como a
qualidade desta.
Outro ponto a se questionar multo ainda é no que diz respeito à
prescrição da atividade física, que de maneira nenhuma poderá ser generalizada,
mas sim individualizada conforme o estado do paciente (sintomas clínicos, estado
psicológico, estado físico e mental) obtidos a partir dos quadros mencionados
anteriormente e em anexo. Caso este esteja em condições de realizar a atividade
física (leve e moderada) esta só trará benefícios, tanto psicológica, como
imunoiógica como socialmente, caso este não tenha condições suficientes para
realizá-la não deverá forçar.
De qualquer maneira este é ainda um estudo inicial apesar da doença já existir
d e s c o b r i n d o é uma m u t a ç ã o no v í r u s de a c o r d o com a p o p u l a ç ã o e
g e o g r a f i a . ( G A Z E T A DO PO V O , Jul. 1995). Da n d o p o u c o s s u b s í d i o s
para uma c o n c l u s ã o fi n a l, o que se tem e o que se s a b e s o b r e a d o
e n ça é i n s u f i c i e n t e p a ra se o b t e r p a r â m e t r o s f i d e d i g n o s de uma p r e s
c r i ç ã o a c e r t a d a da a t i v i d a d e f í s i c a . É a l g o m u it o i n c e r t o a in d a , mas
que c o m e ç a a e n g a t i n h a r para uma p o s s í v e l c e r t e z a do q u e se p r e
t e n d e c h e g a r, ou seja: a cura. E c o m o diz S I L V A N A V E N Â N C I O ( 1 99 4 ) : “ Q u e o s m e i o s d e c o m u n i c a ç õ e s f a i a m d o s a v a n ç o s d a c i ê n c i a , m a s n ã o f a i a m d o s a v a n ç o s d a s p e s s o a s , c o m o s e e x i s t i s s e u m a c i ê n c i a s e m p e s s o a s . O c o r p o d o s p o r t a d o r e s d o H I V é u m t e r r i t ó r i o o c u p a d o - é a s s i m q u e t o d o s o v ê e m . S ó u m a r e a ç ã o p e s s o a l a o v í r u s ( u m a a t i t u d e d e g u e r r e i r o ) p o d e f a z e r c o m q u e n ã o p e r c a m a e s p e r a n ç a e a c o n s c i ê n c i a d e q u e p r e c i s a m c o n t i n u a r l u t a n d o c o n t r a a d o e n ç a "
A N E X O I
Q U A D R O E S Q U E M Á T I C O P ARA A V A L I A Ç Ã O DO E S T A D O M E N T A L
QUADRO ESQUEMÁTICO PARA AVALIAÇÃO ^ ESTADO MENTAL
ORIENTAÇÃO
Perguntar: "Que dia é hoje?" (Após isto, perguntar por partes específicas que te nham sido omitidas, p. ex.; "Você também pode me dizer em que estação do ano nós nos encontramos?")
Pergunte. "Vocé seria capaz de me dizer o nome desta clínica (hospital)?” "Em que andar nós nos encontramos?" “ Em que cidade nós estamos?" "Em que país nós estamos?" "Que estado é este?"
II. REGISTRO
Solicite ao indivíduo permissão para testar sua memória. Então, diga "bola” , "bandei ra" e "árvore" de forma clara e lenta, de morando-se um segundo em cada. Após haver dito todas as três palavras, peça ao paciente para repeti-las. Esta primeira re petição determina sua pontuação (0-3), mas continue dizendo as três pala» ras, até que o paciente consiga repetir as três. Se, após 6 tentativas, ele não tiver conseguido, a memória não poderá ser testada de for ma significativa.
III. ATENÇÃO E CÁLCULO
Solicite ao paciente que comece a partir do 100, diminuindo de 7 em 7. Pare após 5 subtrações (93, 86, 79, 72, 65). Marque o número de respostas corretas. Se o paci ente não puder realizar tal tarefa, solicite ao mesmo que soletre a palavra "m undo" de trás para frente. Os pontos são atribuí dos ao númerp de letras ditas na ordem certa. Por exemplo: odnum = 5, odunm = 3. Registre de que forma o paciente sole trou "m undo" de trás para frente.
O item 20 é registrado apenas se os itens de 15 a 19 estiverem em branco. 1. ORIENTAÇÃO PONTUAÇÃO" ' * •! V) 1.:DATA 2. ANO 3. MÊS 4. DIA 5. ESTAÇÃO 6. CLÍNICA (HOSPITAL) 7. ANDAR 8. i CIDADE 9. MUNICÍPIO 10., ESTADO II. REGISTRO 11. "BOLA" 12. "BANDEIRA" * í* ,/í 13. '"ÁRVORE" 14. # DE TENTATIVAS III. ATENÇÃO E CÁLCULO , 15. "93" 16. "86" 17. "79" 18. "72" 19. "65" 20. "MUNDO" SOLETRADO DE TRÁS PARA FRENTE "ODNUM" (PONTUAÇÃO 0-5) —— ---".r tt
Retirado de Folstein, M.J. Folstein, F.E. & McHugh, P.R. (1975) Mini Mental State. Journal o( PpychQtogícãl
MÈMÜfM
Solicit«' no pa«, m u l e q u e s í; lembro dan ire , pal avr as q u e a n t e r i o r m e n t e Itm foi soli« ita- do i t ’pei ii A t i ' t - u a do 0 a 3 p o n t o s . IV M E M O ! PA
2
1
but A"
RO Nf UAÇAO 37 ÍV ' AR V O R E S ifToU ACT M L IN G U A G E MNomes: Mostre ao p aciente um relógio de j o.j p , ^ ó c p o
pulso e perg u n te a ele o n o m e deste obju- j---to. Repita o teste, açora, utilizando um la- 25 I A P IS pis. _ L ..
4
I Repetiç ão "Sum sm;, 7«-fs" j Soiled (ÍS Ou MUÍ pacien te qu e repita. s " í" N o i!s, ar ids orü - d e n s ciii ires ses ü e ao p acien te um p ed aço de papei ■ ■ M a n c o o lhe diga:
Pegue o papta co m sua m ã o direita, do
bre-o e co lo q u e -o no O i o o . " 25 R E P E T iÇ /d .; 27 P E G U E C PAPEL. C O M A M A O m r u . i I A 2 8 . D O B R A R ü P A P E L A O M E IO 2ü. C O L O C A R O PAPEL N O Q (AO í 3 0 E G C H A R 0 3 O L H O S
Leitura. ! ,m p e d a ç o de papel em branco, impr ima a frase. "Fecha os olhos" em letras
grandes o suficiente pura que o pa c ie n te j 3 1 _ ^ S C I Í E V E R U M A F R A S E BS pOSSB OPXLM.jBí co m clareza. Solicite a
ele que leia a frase e e x e c u te a ordem . Atribua os pontos, s o m e n te se ele re a l mente lecP.ai i is olhos.
">9 D E S E N H A R P E N I Á G O N C S
Escrita: Dó ao p acien te um p e d a ç o de p a pe: em bran co e solicite ao m esm o que escreva u m a frase. ílsta frase deve ser es crita e s p o n ta n e a m e n te , deven d o conter um sujeho, um \ m b o e sei razoável Não ó íHicessano que a g ra m á tic a e a pon tu ai,ao estejam coi retas
.,v. ;a: N u m p e J a ç o do papel em branco, desenhe ciois p e n tá g o n o s se in te rc e p ta n do, sendo que cad a fado devo ter cerca do 2,5 cm (1 polegada). P e ç a ao pacití it e p a r a copia-lo e x aíam e rU e c o m o está d e s e n h a do Todos v.is t0 ângulos d e -e n estar p r e sentes e ;s doi:; oevem se inter :;.epbu para que se p..>ssa ati ibuir um ponto.
(
ire m o r e a rotação doveru - cr ignorados3 3 . P O N ! U A Ç A O I OTAS 3 4 . T O D O S O S I i L N S , E X C E T O O S D E N us 14 F. 2( RECEIA E M U M P O N T O , C A S O S i;J A M E X E «.321 A L U S I >£ M A N E IR A C O R R E . T A E 0 , S E E X E C U T A D O S DE M A N E IR A tN O Ü R R E T A . 3 5 . O I T E M MV 20 R E C E B E DE 0 A 5 P C N O S 36 Ü T O T A L D E P O N T O S R E P R E S E M ] A A S O M A D O S I T EN S I A 3 2 , LXOs U I N Í X ) S E O NV 14 37. TO i Al. D L P O N T O S .
NIVEL ÜE C O N S C IÊ N C IA
Classifique o paciente de acordo co m o seu níveí de consciência.
VI. N ÍV E L DE C O N S C IÊ N C IA Ü Ü P A( : l L N i í - iVIARÕOE UM : L. J C O M A s f i E S ! U P í . . R L i S O N O L Ê N C I A -- 3 i 1 A l E R R A =- 4
