Gastroenterologia vol. 3

(1)

Gastr

oenter

ologia v

ol.

3 Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA

CIRÚRGICA

(2)

Abril, 2018

Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br (11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Gastroenterologia / José Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláu-dia Pereira Barcellos - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - Hélio A. Carneiro - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Gastroenterologia)

1. Gastroenterologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA

José Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Pereira Barcellos - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto

Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - Hélio A. Carneiro

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

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Autoria e colaboração

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de FeUniversida-deral Universida-de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de FeUniversida-deral Universida-de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola Garcia

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Cân-cer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Hélio A. Carneiro

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Cen-ter). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventis-ta, Paulistano e PREVENT.

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Atualização 2018

Hélio A. Carneiro José Américo Bacchi Hora

Revisão de conteúdo

Natália Varago Franchiosi

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima

Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa

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Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide

pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em

grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo,

obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino

superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas

práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande

parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,

como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa

de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o

que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel,

forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais

diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para

Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de

seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e

dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes

em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o

alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao

fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar

o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma

preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

(6)

Índice

Capítulo 1 -

Avaliação da função hepática ...15

1. Introdução ...16

2. Exames laboratoriais ...16

3. Exames de imagem ...19

4. Avaliação global e prognóstico ...20

Resumo ... 22

Capítulo 2 -

Anatomia cirúrgica do fígado ....23

1. Introdução ... 24

2. Anatomia topográfi ca ... 26

3. Suprimento sanguíneo ...27

4. Drenagem venosa ... 29

5. Drenagem linfática ...30

6. Inervação...30

7. Segmentação hepática de Couinaud ...30

8. Ressecções hepáticas ...32

Resumo ... 34

Capítulo 3 -

Cirrose hepática e suas

complicações ...35

1. Introdução ... 36

2. Etiologia da cirrose ... 36

3. Quadro clínico ... 38

4. Classifi cação ... 39

5. Diagnóstico ...40

6. Complicações ...40

7. Outras complicações ...48

8. Tratamento ...48

Resumo ... 49

Capítulo 4 -

Hipertensão portal ... 51

1. Introdução ... 52

2. Etiologia ... 52

3. Fisiopatologia ... 54

4. Quadro clínico ... 54

5. Diagnóstico ... 58

6. Tratamento ... 59

Resumo ...64

Capítulo 5 -

Tumores e abscessos

hepáticos ... 65

1. Abscessos hepáticos ... 66

2. Tumores benignos de fígado ... 69

3. Neoplasias malignas de fígado ...76

Resumo ... 83

Capítulo 6 -

Transplante hepático ... 85

1. Introdução ...86

2. Seleção de pacientes ...86

3. Indicações ...86

4. Contraindicações ...88

5. Avaliação pré-transplante...88

6. Seleção do doador ...88

7. Técnica cirúrgica ... 89

8. Imunossupressão ...91

9. Complicações ...91

10. Seguimento pós-transplante ...94

Resumo ... 96

Capítulo 7 -

Icterícia obstrutiva ...97

1. Introdução ... 98

2. Metabolismo da bilirrubina ... 98

3. Causas ... 98

4. Aspectos clínicos ...101

5. Diagnóstico ...101

Resumo ... 105

Capítulo 8 -

Afecções da vesícula e vias

biliares ...107

1. Litíase biliar ...108

2. Colelitíase sintomática ...109

3. Colecistite aguda ... 113

4. Colecistite acalculosa ... 117

5. Colecistite enfi sematosa ... 117

6. Síndrome de Mirizzi ...118

7. Íleo biliar ... 120

8. Coledocolitíase ... 121

9. Pólipo da vesícula biliar ...124

10. Câncer da vesícula biliar ...126

11. Cistos biliares ... 128

12. Colangiocarcinoma ...129

Resumo ...132

Capítulo 9 -

Anatomia e ﬁ siologia do

pâncreas ...135

1. Anatomia ...136

2. Anatomia microscópica ...139

3. Anomalias pancreáticas ...140

4. Fisiologia exócrina ... 142

5. Fisiologia endócrina ...143

Resumo ...144

Questões:

Organizamos, por

capítulo, questões

de instituições de

todo o Brasil.

Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura

sobre o domínio do assunto e a possível

necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s

Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em

retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o

capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

(7)

Capítulo 10 -

Pancreatite aguda ...145

1. Introdução ... 146

2. Etiologia ... 146

3. Quadro clínico e diagnóstico...148

4. Complicações ... 151

5. Fatores de prognóstico ... 151

6. Tratamento ...153

Resumo ...156

Capítulo 11 -

Pancreatite crônica ...157

1. Definições ... 158

2. Etiologia ... 158

3. Patogenia ... 158

4. Quadro clínico e diagnóstico ...159

5. Complicações... 161

6. Tratamento ... 164

7. Pancreatite autoimune ... 166

8. Pancreatite hereditária ...167

Resumo ... 168

Capítulo 12 -

Tumores pancreáticos e

neuroendócrinos ...169

1. Introdução ... 170

2. Adenocarcinoma de pâncreas ... 170

3. Tumores de papila duodenal ...177

4. Lesões císticas ...179

5. Tumores neuroendócrinos ...184

Resumo ...191

Capítulo 13 -

Afecções do baço...193

1. Introdução ... 194

2. Abscesso esplênico ... 194

3. Cistos esplênicos ...195

4. Esplenectomia ...197

(8)

Anatomia

cirúrgica do

fígado

Fábio Carvalheiro

Eduardo Bertolli

Allan Garms Marson

Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a anatomia do fígado, com ênfase nos aspectos cirúrgicos. São conceitos bastante teó-ricos e, se o candidato estiver familiarizado com eles, não terá dificuldades nessas questões. O fígado é considerado a maior glândula do corpo e representa 2% do peso (cerca de 1.500g) em um adulto normal. Exceto a “área nua”, esse órgão é coberto por peritônio e tem origem embriológica no intestino anterior. É formado por unidades chamadas lóbu-los hepáticos, dispostos em forma piramidal, cada qual com veia centrolobular, tributária da veia hepática na porção central, e na periferia conta com trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepática e veia porta, sendo essas estruturas cercadas de hepatócitos e sinusoides. O fígado divide-se em funções sintéticas e metabólicas, de secreção e excreção, e tem capacidade de regeneração. Três conjuntos principais de ligamentos unem o órgão à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras: falciforme, corona-riano, gastro-hepático e hepatoduodenal. A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa medialmente à vesícula biliar e vai até a veia cava inferior, dividindo o fígado em lobos direito e esquerdo. Portanto, tal divisão anatômica tem como limite essa linha, não o ligamento falciforme. Quanto à irrigação, 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático provêm da veia porta – o restante se atribui à artéria hepá-tica. Entretanto, 50% do oxigênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática. A varia-ção anatômica mais comum é uma artéria hepática direita surgindo da mesentérica superior. A drenagem venosa é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. A linfa hepática forma-se no espaço de Disse e desemboca no canal torácico. Os linfonodos hepáticos encontram-se no hilo hepático, na região celíaca e perto da veia cava inferior. Quanto à inervação, as fibras simpáticas são oriundas de T7 a T10 e compõem um complexo sistema de nervos. O fígado divide-se em 8 segmentos independen-tes (I a VIII) com sua própria irrigação e drenagens venosa e biliar – essa segmentação é útil tanto para a localização e o estudo pré-operatórios de lesões primárias, metastáticas e traumáticas do fígado, por meio de exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância mag-nética, quanto para ressecção hepática (hepatectomias, segmentectomias). Para minimizar a perda sanguínea, uma oclusão coincidente da estrutura vascular portal (manobra de Pringle) pode ser realizada colocando-se um grampo através do ligamento hepatoduodenal. A oclusão seletiva do fluxo é associada a menor injúria hepática. Em previa-mente hígidos, um fígado residual de até 25% do original é capaz de suportar a homeostasia adequada. Entretanto, em cirróticos, considera-se 40% o mínimo necessário para uma ressecção.

2

Rodrigo Biscuola Garcia

Rafael Izar Domingues da Costa

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Hélio A. Carneiro

(9)

anatomiacirúrgicadofígado

33 tástases para aumentar a exposição. Nas ressecções sincrônicas,

deve--se usar uma incisão mediana estendida. Para atingir o domo hepático,

tumores grandes ou no segmento VII ou VIII, uma incisão

toracoabdo-minal direita pode ser necessária.

A colecistectomia costuma ser o 1º procedimento para permitir

dis-secção segura das estruturas da porta hepática. A veia porta, a

arté-ria hepática próparté-ria e o ducto hepático comum devem ser dissecados,

identificados e controlados antes da ligadura de vasos maiores ou

res-secção hepática.

Importante

Para minimizar a perda

san-guínea na ressecção hepática,

uma oclusão coincidente da

estrutura vascular portal

(manobra de Pringle) pode ser

realizada colocando-se um

grampo através do ligamento

hepatoduodenal (Figura 17). A

oclusão seletiva do fluxo é

asso-ciada a menor injúria hepática.

Antes de propor ressecção hepática, é necessário estabelecer se o

fí-gado remanescente é capaz de manter a função compatível com a vida.

Dica

Em indivíduos previamente

hígidos, um fígado residual de

até 25% do original é capaz de

suportar a homeostasia

ade-quada. Entretanto, em pacientes

cirróticos, considera-se 40% o

mínimo necessário para uma

ressecção.

Atualmente, opções como a exclusão vascular seletiva e o cálculo de

fígado residual por volumetria são importantes no planejamento

cirúr-gico dos candidatos a ressecções hepáticas (Figura 15 - A).

Figura 15 - Tumor de Klatskin acometendo o lobo hepático esquerdo: (A) volumetria hepática pré-operatória; (B) identificação dos elementos do hilo hepático no intrao-peratório; (C) produto de hepatectomia esquerda com identificação dos segmentos hepáticos e vesícula biliar; (D) lobo direito remanescente

Figura 16 - Tipos de ressecção hepática Fonte: UpToDate.

(10)

Pancreatite

aguda

Fábio Carvalheiro

Eduardo Bertolli

Allan Garms Marson

Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a pancreatite aguda, afecção comum na prática clínica diária, com perfis epi-demiológicos e quadro clínico bem definidos, o que, somado às condutas tanto na fase aguda quanto nas complicações, é frequentemente cobrada em concursos médicos. As principais causas são colelitíase, etilismo e hipertrigliceridemia. O quadro clássico é de dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e irradiação para o dorso, que também pode ocorrer em metade dos casos. Associados a esse quadro, temos vômitos incoercí-veis e hiperamilasemia. A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome não tem valor para diagnóstico na fase aguda, mas é o principal exame para avaliação do pân-creas, principalmente com contraste, sendo importante para a detecção de necrose e avaliação da gravidade do quadro. Os principais escores preditores de gravidade são Ranson, APACHE (mais utilizado atualmente) e Bal-thazar. PCR >150mg/dL nas primeiras 48 horas indica pancreatite aguda grave. O tratamento dos quadros leves requer jejum, hidratação e analgesia intravenosa, enquanto os quadros graves devem ser conduzidos em UTI. Antibiótico profilático não está indicado (porém esse é um assunto bastante controverso). Pode ser indicado antibiótico na suspeita de necrose infectada mesmo sem aspiração guiada, e recomenda-se nutrição enteral precoce (24 a 48 horas) visando evitar a translocação bacteriana intestinal. A indicação cirúrgica é de exce-ção e fica reservada aos casos de necrose pancreática infectada e síndrome compartimental. Colangiopancrea-tografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia ou cirurgia precoce podem diminuir a gravidade da pan-creatite biliar.

10

Rodrigo Biscuola Garcia

Rafael Izar Domingues da Costa

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Hélio A. Carneiro

(11)

sicgastroenterologia

178 estadiamento é feito com TCs de tórax e abdome, para avaliação da

extensão local e da disseminação para linfonodos regionais, fígado e

pulmão.

O estadiamento utilizado para os carcinomas ampulares é o

estadia-mento TNM do American Joint Committee on Cancer/Union for

Interna-tional Cancer Control – AJCC/UICC (Tabelas 4 e 5).

Figura 6 - Visão endoscópica de lesão vegetante na papila Fonte: UpToDate.

Tabela 4 - Estadiamento TNM

Tx Tumor primário que não pode ser acessado

T0 Sem evidência de tumor primário

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor limitado à ampola de Vater ou ao esfíncter de Oddi

T2 Tumor que invade a parede duodenal

T3 Tumor que invade o pâncreas

T4 Tumor que invade tecidos moles peripancreáticos ou outros órgãos _{adjacentes ou estruturas outras que não o pâncreas}

Nx Linfonodos regionais que não podem ser acessados

N0 Ausência de linfonodos regionais

N1 Metástase linfonodal regional

M0 Ausência de metástase a distância

M1 Metástase a distância

Tabela 5 - Estadios anatômicos/grupos prognósticos

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Pergunta

2014 - UNICAMP

1. Uma mulher de 62 anos

queixa--se de fraqueza generalizada

e perda ponderal de 16kg nos

últimos 6 meses. Há 30 dias,

apresenta icterícia e prurido.

Antecedente pessoal: tabagismo.

Exame físico: descorada (++/4+);

ictérica (++++/4+); massa palpável

no abdome superior.

Ultrassono-grafia abdominal: 2 lesões focais

hipoecogênicas em parênquima

hepático, com até 3,5cm de

diâ-metro; dilatação de vias biliares

intra e extra-hepáticas, vesícula

biliar distendida e sem cálculos, e

pâncreas não visualizado devido

a interposição gasosa. Tomografia

computadorizada de abdome:

le-são hipocaptante de contraste em

topografia de cabeça e corpo

pan-creáticos com sinais de invasão

da artéria mesentérica superior. A

conduta é:

a) gastroduodenopancreatectomia

b) colangiopancreatografia

retró-grada endoscópica

c) antibioticoterapia e

colestiramina

d) quimioterapia neoadjuvante

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Gastr

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3 Principais temas

para provas

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Questões

Gastroenterologia

Avaliação da função hepática

2016 - INEP - REVALIDA

1. Um homem de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de “mal-estar súbito” na vés-pera da consulta que o impossibilitou de comparecer ao trabalho. Relata já ter se ausentado outras vezes por essa mesma razão e visa obter atestado médico. Queixa-se de problemas com sua chefi a imediata, diz correr o risco de perder o emprego e informa que, no momento, está separado da esposa. Queixa-se tam-bém de insônia quase todas as noites, dor de estôma-go ocasional, diarreia eventual, dormência nos pés e tremores nas mãos. À ectoscopia, mostra-se cansado e com os olhos hiperemiados, parótidas de volume au-mentado e telangiectasias no nariz. As auscultas car-díaca e pulmonar não apresentam anormalidades. PA = 140x90mmHg; FC = 100bpm; fígado palpável a 2cm do rebordo costal direito; e leve edema perimaleolar bilateral. Assinale a alternativa em que é apresenta-do o conjunto de alterações em exames laboratoriais compatível com esse caso clínico:

a) leucocitose no hemograma; amilase e lipase séricas elevadas

b) policitemia no hemograma; alfafetoproteína sérica baixa e hipoxemia

c) hipocromia no hemograma; tiroxina e tri-iodotironina séricas aumentadas

d) macrocitose no hemograma; gamaglutamiltransfera-se e transaminagamaglutamiltransfera-ses séricas aumentadas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - UFMT - REVALIDA

2. O íon presente em maior concentração na bile hepáti-ca de humanos é:

a) Na+

b) K+

c) Ca++

d) Cl

-Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Anatomia cirúrgica do fígado

2017 - AMP

3. Sobre a anatomia das vias biliares, analise as seguin-tes asserções e a relação proposta entre elas:

O ducto de Luschka, ou ducto colecisto-hepático, é uma variação anatômica da via biliar onde o ducto penetra na vesícula biliar através do seu leito. Sua identifi cação é importante para a técnica cirúrgica porque a sua liga-dura acarretará lesão iatrogênica da via biliar.

a) as 2 assertivas são proposições verdadeiras, e a se-gunda é uma justifi cativa correta da primeira

b) as 2 assertivas são proposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justifi cativa correta da primeira c) a 1ª assertiva é uma proposição verdadeira, e a

se-gunda é falsa

d) a 1ª assertiva é uma proposição falsa, e a segunda é verdadeira

e) as 2 assertivas são proposições falsas

2017 - UFSC

4. O forame epiploico de Winslow é um importante mar-co anatômimar-co, uma vez que é a única mar-comunicação entre o pequeno e o grande saco omental. Das estruturas lis-tadas a seguir, qual delas não é um limite anatômico do referido forame?

a) vesícula biliar b) 1ª porção do duodeno c) ligamento hepatoduodenal d) veia cava inferior

e) lobo caudado do fígado

Cirrose hepática e suas complicações

2013 - INEP - REVALIDA

5. Um homem de 40 anos, portador de cirrose alcoóli-ca, encontra-se em avaliação para transplante hepático.

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Comentários

Gastroenterologia

Avaliação da função hepática

Questão 1. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. O quadro clássico de pancreatite aguda é de dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e no dorso (irradiação para o dorso em 50% dos casos), associada a vômitos incoercíveis (presentes em 90% dos casos) e hiperamilasemia. As principais etiologias são litíase biliar e álcool. Os melhores exames subsidiários para o diagnóstico são a amilase e a lipase. A avaliação do hematócrito é importante, pois a sua elevação é sinal de mau prognóstico, já que refl ete sequestro de líquido para o 3º espaço. Leucocitose pode ocorrer devido à he-moconcentração.

b) Incorreta. A policitemia vera é uma neoplasia crônica mieloproliferativa. A maioria é descoberta por aumento no hematócrito e hemoglobina, mas podem ocorrer sintomas de cefaleia, prurido, distúrbios visuais, saciedade precoce, tontura e complicações como trombose e sangramento. Hepatomegalia ocorre em uma minoria dos casos. Esses pacientes apresentam eritropoetina sérica baixa.

c) Incorreta. Pacientes com hipertireoidismo podem ter frequência cardíaca aumentada e hipertensão sistólica. Podem ocorrer anemia normocítica e normocrômica, perda de peso, diarreia e má absorção. O diagnóstico é confi rmado pelos níveis baixos de TSH e aumentados de T3 e T4 livres.

d) Correta. O consumo excessivo de álcool está associa-do a alterações hepáticas que variam de esteatose a cir-rose. Aqueles com cirrose podem desenvolver sintomas como icterícia, fraqueza, edema periférico, distensão abdominal e sangramento digestivo, e aqueles com es-teatose podem ter hepatomegalia. Aranhas vasculares são estigmas de hepatopatia crônica. Tumefação de pa-rótidas pode ser vista nos etilistas. As aminotransfera-ses podem ser normais ou elevadas, e a gamaglutamil-transferase é geralmente elevada. Macrocitose sugere doença de longa data e pode resultar de defi ciência de vitaminas B12 ou folato, toxicidade pelo álcool ou depó-sito aumentado de lipídios na membrana das hemácias.

Gabarito = D

Questão 2. A bile é composta por colesterol, sais biliares,

lecitina, pigmentos, íons inorgânicos, bilirrubina conju-gada, eletrólitos e água. O íon em maior concentração é o sódio.

Gabarito = A

Anatomia cirúrgica do fígado

Questão 3. O ducto de Luschka é um ducto biliar

acessó-rio que drena bile direto do fígado para o corpo da ve-sícula biliar. Sua identifi cação durante a colecistectomia é importante, pois se deve realizar a sua ligadura para evitar a formação de vazamento de bile e peritonite.

Gabarito = C

Questão 4. Os limites do forame de Winslow são o lobo

caudado superiormente, a veia cava inferior posterior-mente, o bulbo duodenal inferiormente e a tríade portal anteriormente.

Gabarito = A

Cirrose hepática e suas complicações

Questão 5. Cirróticos com varizes esofágicas que já

apre-sentaram hemorragia digestiva alta devem ser encami-nhados a um serviço de transplante hepático, pois esse é o único tratamento efetivo, e a mortalidade é elevada nos ressangramentos. Até o transplante, deve-se realizar tratamento endoscópico, além de manter bloqueadores beta-adrenérgicos e protetores gástricos. As sessões de tratamento endoscópico devem começar 1 semana depois do controle da hemorragia, de preferência com ligadura elástica (diminui taxa de ressangramento), e a cada 15 dias até obliteração das varizes (em média 3 sessões). O tratamento da ascite nos pacientes cirróticos inclui abs-tinência alcoólica, restrição do sódio da dieta e diuréti-cos. Aqueles com ascite tensa requerem paracentese de alívio. Antibioticoprofi laxia nos pacientes em risco de Pe-ritonite Bacteriana Espontânea – PBE (proteína no líquido ascítico <1g/dL, hemorragia varicosa ou episódio prévio de PBE) diminui o risco de infecção bacteriana e mortalidade, sendo indicadas fl uoroquinolonas por tempo prolongado (norfl oxacino 400mg/d) ou sulfametoxazol-trimetoprima (1cp 1x/d) naqueles com história prévia de PBE. Aqueles internados por outras razões com proteína na ascite <1g/ dL devem também receber terapia com fl uoroquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprima, e aqueles com sangra-mento gastrintestinal devem receber ceftriaxona 1g/d IV ou norfl oxacino 400mg VO, 2x/d, por 7 dias.