TUMORES CUTÂNEOS
:: Fatores carcinogênicos: indutores dos cânceres de pele:1.Químicos:
- Fuligem
- Esmegma: gera câncer de colo uterino na mulher e de pênis no homem.
- Coaltar e Antralina (principalmente): medicações para eczema, psoríase. Contato longo com a pele leva à irritação, que leva ao câncer de pele.
- Psoraleno: uso tópico ou sistêmico; no vitiligo estimula melanócitos a produzir melanina, e na psoríase estimula o ritmo normal de divisão celular.
- Arsênico
- Imunossupressores: alto índice de lesões cutâneas em transplantados renais.
- Fumo: importante no envelhecimento extrínseco; aumenta câncer de pulmão e de pele. - Óleos minerais: ex: alcatrão de hulha.
- 8 MOP (metoxi – psoraleno) + UV.
2.Biológicos:
- Vírus + substâncias químicas: esmegma + HPV.
3.Hormonais:
- Melanoma em mulheres: + na idade fértil, em grávidas o prognóstico é pior – linha Alba/ nigra, muitas pintas, melasma.
4.Físicos:
- Raios inonizantes:
Grenz: já foi usado no tratamento do câncer in situ. Raio X: radioterapia (cicatriz de radioterapia). - Calor: pessoas que fumam cachimbo.
- Traumatismos: trauma plantar em índios que andam descalços: câncer plantar. - Raios UV: fator mais importante!!
OBS: radiação solar: diferenciada pelo comprimento de onda.
Radiação solar:
- Raios gama - Raios X
- Ultravioleta (200 – 400 nm):
UVC: 200 – 250 nm, penetra menos, pega epiderme, é mais cancerígeno, é filtrado pela camada de ozônio.
UVB: 290 – 320 nm, 10 às 14 hs, raio UV mais cancerígeno pois chega na camada basal, responsável pelo
bronzeamento tardio, aumenta os índices de carcinoma espinocelular (CEC).
UVA: UVA I (320 – 340 nm) e UVA II (340 – 400 nm). Constante ao longo do dia, mais penetrante, indo até a
derme, envelhece mais e é responsável pelo bronzeamento imediato e está presente no bronzeamento artificial (causa Ca de pele).
- Vidro fechado no carro; bloqueia UVA, mas não bloqueia UVB.
- Filtro solar bom: tem que pegar UVA (I e II) e UVB, que seja estável (não degrade muito), que não seja comedogênico (não pode ser oleoso), que não tenha cheiro muito característico e que tenha alto FPS e alto PPD.
FPS: índice para quantificar UVB. PPD: índice para quantificar UVA. - visível
- infravermelho - ondas de rádio
FPS:
- Determina quantas vezes mais o indivíduo pode se expor ao sol com o protetor. Ex: usando FPS 15: exposição de 15 x mais do que sem o uso do protetor. O FPS 30 não protege o dobro de 15, pois o aumento da proteção não é linear (conforme o gráfico).
9 horas da manhã: UVA constante e UVB ↓. Meio dia: UVA↑ e UVB↑.
Fim do dia: UVA constante e UVB ↓.
- Até 0,5 m de profundidade na água a radiação é 40% da superfície. - Areia reflete mais de 25% de radiação UV.
- Altitude:
A cada 300 m de altitude: aumenta em 4% UV
Quanto > a altitude, menos atmosfera tem, logo, mais raio UV tem.
Quanto < a altitude, mais atmosfera, a atmosfera absorve UV, diminuindo a quantidade de raios UV.
OBSERVAÇÕES:
Sardas (efélides): sinal de fotoenvelhecimento; se usar fotoprotetor, melhora, desaparece. Risco depende do fototipo (de pele): pessoa com pele escura/negra – melhor fotoproteção. Bronzeamento artificial (exposição excessiva ao UV): envelhece e causa câncer de pele
Pessoas que sofreram queimaduras pelo sol (lesão aguda): aumenta as chances de ter melanomas. Pessoa que se expõe cronicamente ao sol: aumenta as chances de CBC e CEC.
:: Dermatoses pré-cancerosas:
Melanoses solares. Queratoses actínicas. Corno cutâneo. Radiodermite crônica.
Úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras. Leucoplasia.
Nevus pigmentado. Xeroderma pigmentoso.
1.Melanoses Solares:
- Máculas acastanhadas, com tamanhos diferentes, coalescentes ou não, em áreas fotoexpostas.
- Pode se transformar em: lentigo maligno ou melanoma - Não se transformam em CEC nem em CBC.
2.Queratoses Actínicas:
- Lesões papulosas, em placas, amareladas, não graxentas, ásperas.
- Pode ser hipertrófica ou inflamada → indício de transformação maligna (possível de se transformar em CEC). - Queilite actínica: queratose actínica do lábio.
- Infiltração e eritema da base: pensar em malignização.
3.Corno Cutâneo:
- Lesão dura, amarelada, cuja projeção é maior que a base da lesão. - Deve ser retirado sempre e completamente.
4.Radiodermite Crônica
- Pele atrofiada, com telangiectasias, discromias (hiper/hipo) e eritema. - Poiquilodermia: lesão elementar da radiodermite crônica
- Pele exposta a radioterapia: ↑ CEC.
5.Úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras:
- Úlceras que não se fecham (ex: Hanseníase Virchowiana – mal perfurante plantar – carcinoma Conicubatum ou verrucoso (variante do CEC).
- Úlceras de Marjolin: câncer que se desenvolve sobre queimaduras.
6.Leucoplasia:
- Placas esbranquiçadas, nacaradas, que normalmente não doem.
- É diferente da Leucoplasia Oral Pilosa (pelo vírus Epstein – Baar, em indivíduos imunossuprimidos).
- Pessoas que fumam, com obturação (corrente galvânica): aumenta o número de lesões mucosas.
7.Nevus pigmentado ou melanocítico:
- Lesão preta, plana.
- O que os diferencia é sua forma clínica:
Lesão plana + preta: nevo juncional (retirada obrigatória, principalmente em mucosa e região palmo-plantar). Lesão protrusa e sem melanina: nevo intradérmico (não é perigoso malignizar).
Lesão mais elevada e pigmentada: nevo composto/misto (pode malignizar, já que tem composto epidérmico). - Nevo melanocítico congênito (é um nevo composto, elevado):
Pequeno: diâmetro ao nascimento < 1,5 cm
Intermediário: diâmetro ao nascimento entre 1,5 e 20 cm
Gigante: diâmetro ao nascimento > 20 cm (12 a 15% vira melanoma) OBS.: Pequeno e intermediário: 1% pode virar melanoma pós-adolescência
Nevo melanocítico na cabeça ou no pescoço: pode ter melanocitose de leptomeninge. Nevo melanocítico congênito na coluna: pode ter espinha bífida ou meningocele.
Nevo Melanocítico Juncional
Nevo Melanocítico Intradérmico
Nevo Melanocítico Composto
Nevo Melanocítico Congênito
8.Xeroderma Pigmentoso:
.Ausência de maquinaria enzimática de reparação de bases que se alteram com o sol (problema na reparação de lesões ao tomar sol).
.Herança autossômica recessiva.
.Pele envelhecida tem > chance de câncer de pele (vários tipos). .Pode dar cegueira.
QUERATOACANTOMA:
- 3 homens: 1 mulher.
- Brancos (raro em asiáticos e negros).
- Assemelha-se clínica e histopatologicamente ao CEC.
- Crescimento rápido (↑6 a 8 meses, depois começa a regredir, deixa cicatriz ou não – muito melhor que a lesão). - Dura no máximo 2 anos
- Tumoração de aspecto vulcânico. - Regressão espontânea (após 6 meses).
- É lesão benigna, porém é preciso diferenciá-la muito bem do CEC (fazer biópsia: colher do meio à periferia da lesão: “fatia de bolo”: à histopatologia, parece “bico de papagaio” – poucas atipias celulares).
Tratamento:
- Curetagem + eletrocoagulação (em tumores com no máximo 1 – 1,5 cm). - Exérese cirúrgica.
- Radioterapia.
- Bleomicina intralesional (faz na borda da lesão) – é um citostático. - Expectante.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC):
- Carcinoma de células basais, Basalioma ou Úlcera de Jacobi.
- 65% dos tumores epidérmicos (das neoplasias epiteliais: pele e mucosa). - > 40 anos; brancos.
- 90% na região cefálica. - 27% na região basal. - Não emitem metástases.
Tipos de CBC:
- Nódulo-ulcerado: tipo mais comum; nódulo que, na sua progressão, ulcerará; coloração brilhante, telangiectasias; destaca-se totalmente; o fundo da ulceração normalmente é limpo.
- Plano-cicatricial: não é uma variante muito comum; porém, caracteriza-se por alta porcentagem de recidiva; áreas de atividade e de cicatriz entremeadas; ocorre muito em região malar.
- Terebrante: cresce por continuidade e em profundidade (ulceração que vai para baixo) (não respeitando ossos nem
cérebro).
- Pigmentado: parcial ou totalmente com pigmento melânico. DD: nevus pigmentado; CBC (brilho perolado e
telangiectasias), melanoma (pela pigmentação) – A dermatoscopia diferencia CBC pigmentado do melanoma; biópsia também diferencia (possíveis cores do melanoma no dermatoscópio: marrom claro, marrom escuro, cinza, preto, vermelho, branco).
- Superficial ou pagetóide: parece eczema numular; lembra doença de Paget (carcinoma intraductal de mama) e doença de
Bowen.
- Vegetante: cresce exofiticamente; lesão vermelha, sangrante. DD: donovanose extra-genital e CEC (deve-se sempre fazer
biópsia).
- Esclerodermiforme: segunda lesão que dá mais recidiva; não dá telangiectasias, nem brilho perolado. Tratamento:
- Exérese cirúrgica: margem de 3-5 mm (Melhor TTO)
- Criocirurgia: nitrogênio líquido.Congela o tumor por 2 ciclos de 3 a 5 min. O tempo de descongelamento deve ser 2 a 3 X > do que o tempo de congelamento (importante). Bolha → úlcera → crosta. Não é feito em CBC plano-cicatricial nem esclerodermiforme.
- Radioterapia: em pessoas mais idosas, em áreas de recidiva. - Curetagem + eletrocoagulação (lesão de até 1 cm):
anestesiar nas bordas, nunca na lesão.
vai curetando (pele normal – resistente à curetagem; tumor – altamente sensível à curetagem). material no formol – confirma CBC.
a lesão é queimada com bisturi.
- Imiquimod (Aldara R) – imunomodulador. uso em idosos com muitos tumores. 1X/dia/5 dias/semana, 6 semanas seguidas. muito caro.
- Terapia fotodinâmica: luz vermelha de iodo. Uso também no tratamento de queratose solar. Alto custo. - Cirurgia de Mohs: usada em tumores que já tiveram recidiva; tem um maior índice de cura.
OBS: zona H na face: alta porcentagem de recidiva (margem de segurança de 5 cm e seguimento do paciente por, no mínimo, 2 anos).
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
- Carcinoma de células espinhosas, espinalioma, carcinoma epidermóide. - Tumor cutâneo que se localiza na camada espinhosa ou Malphigiana. - UVB predispõe muito (penetra mais superficialmente).
- 50 anos (CBC é 40 anos). - 25% dos tumores cutâneos.
- Pode surgir sobre (surge sobre pele fotodanificada): Pele “normal”.
Queratose solar (tem que ser removida; eritema na base → vira CEC). Leucoplasia (principalmente na mucosa bucal).
Radiodermite crônica (pele atrófica, com telangiectasia, etc). Queratose arsenical.
Xeroderma pigmentoso (genodermatose “recessiva”; lesão de dano solar → CBC, CEC, melanoma). Úlceras crônicas
Cicatrizes de queimaduras.
- Locais: face, lábio inferior, orelhas, dorso das mãos, mucosa bucal, genitália externa. - Metástases mais precoces: mucosas, dorso das mãos, cicatrizes de queimaduras.
Eritroplasia de Queyrat: CEC in situ em mucosas oral ou genital (lesão em glande, por exemplo: pode ser verrucosa,
vegetante, infiltrante – ulcera, necrosa – úlcera com borda infiltrada); dá mais metástases do que a Doença de Bowen (CEC in situ na pele) pois a mucosa não tem camada córnea;
- HPV 16 e 18, traumatismo, má higiene predispõe à Eritroplasia de Queyrat, a qual é uma placa bem delimitada, brilhante, de superfície aveludada, eritematosa, de crescimento lento e que persiste por anos.
- A principal via metastática é a ganglionar/linfática.
- A segunda via principal metastática é a hematogênica (ossos, pulmões).
Doença de Bowen: placa eritematosa, discreta, nunca some, que cresce sem muita infiltração, lembra eczema seborréico e de
contato, dermatite seborréica, presença de hiperqueratose, etc. Quando o diagnóstico é feito nessa fase inicial, o prognóstico é melhor, portanto, deve ser retirado o quanto antes.
- CEC in situ na pele
- Lembra CBC superficial ou pagetóide
OBS.: CEC no lábio inferior: DD: cancro duro e queratoacantoma – fazer biópsia em “fatia de bolo”para esclarecer. O CEC não gera lesão tão característica quanto o CBC (lesão com telangiectasias, coloração perolada).
DD:
- Queratoacantoma
- CBC vegetante → lesão vegetante - Cancro duro → lábio
BRODERS:
- Grau I: diferenciação > 75% melhor prognóstivo - Grau II: diferenciação > 50%
- Grau III: diferenciação > 25%
- Grau IV: diferenciação < 25% (indiferenciado) pior prognóstico
Tratamento:
- Lesões recentes e < 1 cm: curetagem + eletrocoagulação. - Lesões maiores: excisão ampla + radioterapia.
- Esvaziamento ganglionar: S/N. - Cirurgia de Mohs: em caso de recidiva.
- Bleomicina intralesional (citostático): redução do tumor, tornando-o ressecável.
- Quimioterapia regional intra-arterial: p.ex.: injetar citostático na artéria da língua, o tumor diminui e torna possível a quimioterapia ou ressecção cirúrgica.
MELANOSE BLASTOMATOSA DE DUBREUILH
- Sinônimos: lentigo maligno, melanose pré-blastomatosa. - Melanoma in situ, derivado de um lentigo senil.
- Idosos.
- Células névicas atípicas nas porções inferiores da epiderme. - Clínica:
mancha acastanhada e negra.
bordas nítidas e irregulares, com entalhes. pigmentação não uniforme.
1/3 torna-se invasivo (lentigo maligno melanoma). lentigo senil com + de 1 nuance de cor.
MELANOMA MALIGNO:
- Tumor de elevada malignidade, originário de malanócitos, em geral de sítio primário cutâneo, podendo, porém, surgir primeiro em outras áreas (mucosas, coróide, etc).
- Representa 3% dos tumores malignos epitelias. - 30-60 anos.
- 2 homens: 1 mulher.
- Austrália: > índice do mundo (150 a 180/1.000.000)
Incidência:
- 50% surge de novo (pele normal)
- 50% surge de nevos de junção ou composto pré-existente
Fatores participantes da gênese:
- Fator genético: familiar (5x).
- Fatores físicos: RUV – pernas de mulheres
Primeiros 15 anos de vida → queimaduras (↑ melanoma) Pequenos e repetidos traumatismos
- Fatores biológico:
Influência hormonal
Gravidez piora o prognóstico Raro antes da puberdade
Nevus: mucosa oral / mucosa genital / região palmo-plantar
→ Devem ser retirados, pois, como estão em áreas de constante atrito, aumentam o risco de metastatizar.
Clínica:
1.Lentigo maligno melanoma:
- 5% dos melanomas
- 90% ocorre em face, pescoço, dorso das mãos e pés, pernas. - lesão maculosa de bordas irregulares.
- crescimento radial prolongado e, depois, crescimento vertical (metástases). - ocorre em pele exposta ao sol de idosos com dano actínico.
- várias nuances de cor (vem do lentigo maligno). - lesões satélites são preocupantes.
- sobrevida de 85% em 5 anos.
2.Melanoma Extensivo Superficial:
- 70% dos melanomas (sobre nevos pré-existentes em tronco e extremidades). - Bordas irregulares (entalhadas).
- Mácula pigmentada ou placa levemente elevada com mistura de cores (tons de marrom-azulado, violáceo, negro-azulado, castanho-avermelhado, róseo-esbranquiçado).
- Cresce primeiro radialmente, depois verticalmente (vai espessando, e quanto mais espesso, pior é). - Pessoas mais novas, sobre nevos ou não, caráter infiltrativo.
- Sobrevida de 65% em 5 anos.
3.Melanoma nodular:
- 15% dos melanomas.
- Nódulo negro-azulado, podendo ulcerar-se (pior prognóstico). - Pode ser amelanocítico (amelanótico).
- Crescimento vertical de início (metástases rápidas) – invasão dérmica. - Começa como pápula – nódulo (crescimento para baixo: agressivo). - Sobrevida de 40% em 5 anos.
4.Melanoma Acral (REED 1975):
- 10% dos melanomas.
- Lesão plana, marrom a negra, com bordas irregulares. - Podem haver nódulos ou pápulas (enegrecidos).
- Crescimento inicialmente radial, depois vertical, lento. - Pode ser amelanocítico (amelanótico).
- Cresce por debaixo de calos, por exemplo.
- Sinal de Hutchinson: mácula enegrecida (derrame de pigmento melânico) ou acastanhada na prega ungueal proximal ou adjacente a melanoníquia (alteração da cor ungueal) longitudial.
- Sobrevida: extensivo superficial e nodular. OBS: Melanoma Amelanótico (amelanocítico):
Infiltração tão grande que faz desaparecer a melanina É o que mais mata.
Diagnóstico é feito pela imunohistoquímica. DD: nevo Regra do ABCDE: A- Assimetria. B- Bordas irregulares. C- Coloração variada (3 ou +). D- Diâmetro > 6 mm.
E- Elevação (aumento da espessura).
(Ao dermatoscópio o “D” passa a ser atipias celulares)
Efeito Tyndall:
Relaciona-se com o aspecto azulado que a luz adquire à medida que se aprofunda na pele contendo pigmento melânico em diferentes profundidades; relaciona-se tanto com a profundidade do pigmento quanto com algumas cores diferentes encontradas nas lesões melanocíticas. Portanto, a partir do Efeito Tyndall pode-se saber ± ao certo a profundidade de uma lesão melanocítica como o melanoma.
Lentigo Maligno Melanoma
Melanoma Extensivo
Superficial Melanoma Nodular Melanoma Acral
5% dos melanomas 70% dos melanomas 15% dos melanomas 10% dos melanomas 90% face, pescoço,
dorso das mãos e pés, pernas.
Sobre nevos pré-existentes em tronco e exremidades.
Região plantar, periungueal, sub-ungueal e membranas mucosas.
Lesão maculosa de bordas irregulares;várias nuances de cor.
Lesões satélites são preocupantes.
Mácula pigmentada ou placa levemente elevada com mistura de cores (tons de marrom-azulado, violáceo, negro-azulado, castanho-avermelhado, róseo-esbranquiçado). Bordas irregulares.
Nódulo negro-azulado, podendo ulcerar-se (pior prognóstico).
Pode ser amelanocítico (amelanótico). Começa como pápula
→nódulo (crescimento para baixo: agressivo).
Lesão plana, marrom a negra com bordas irregulares. Podem haver nódulos ou pápulas (enegrecidos). Pode ser amelanocítico (amelanótico).
Sinal de Hutchinson: mácula enegrecida ou acastanhada na prega ungueal proximal ou adjacente a melanoníquia longitudinal. Crescimento radial prolongado e, depois, crescimento vertical (metástases). Cresce 1o radialmente, depois verticalmente (vai espessando, e quanto + espesso, pior é). Crescimento vertical de início (metástases rápidas) – invasão dérmica. Crescimento inicialmente radial, depois vertical, lento. Ocorre em pele exposta
ao sol de idosos com dano actínico.
Pessoas mais novas, sobre nevos ou não, caráter infiltrativo. Sobrevida de 85% em 5 anos. Sobrevida de 65% em 5 anos. Sobrevida de 40% em 5 anos.
Sobrevida: entre extensivo superficial e nodular.
Classificação de Clark: nível de invasão
.Nível I: só epiderme, in situ, não dá metástases.
.Nível II: epiderme e derme papilar, 8% de chance de metástases.
.Nível III: epiderme e transição da derme papilar e reticular, 35% de chance de metástases. .Nível IV: derme reticular, 45% de chance de metástases.
.Nível V: chega no subcutâneo, 50% de chance de metástases.
Classificação de Breslov: espessura do tumor/profundidade:
.Estágio I: < 0,75 mm, 98% de sobrevida.
.Estágio II: 0,75 mm a 1,5 mm, 87% a 94% de sobrevida.
.Estágio III: 1,5 a 3,0 mm, 68% a 83% de sobrevida – indica-se esvaziamento ganglionar. .Estágio IV: 3,0 a 4,0 mm, < 50% de sobrevida.
.Estágio V: > 4,0 mm.
.I e tumor in situ – metástases ausentes. .II – algumas metástases/ recorrência. .III, IV e V – metástases são a regra.
Pontos checados para suspeita de melanoma:
- Sinais maiores: -mudança de tamanho -mudança de forma -mudança de cor
- Sinais menores: -Alterações sensoriais (prurido e dor). -Crostas e sangramento (ulceração).
-Diâmetro > 6mm (principalmente se pigmentada) -Inflamação
1 ou + sinal maior: biópsia.
3 ou + sinais menores sem sinal maior: encaminhar para o dermatologista.
OBS.: Toda lesão pigmentada, palmo-plantar ou em mucosa oral e genital deve ser retirada devido ao atrito que aumenta a possibilidade de transformação maligna.
Margens cirúrgicas para melanoma: entre 1cm e 2,5 cm
Local Tamanho Margem
Tronco Extremidades < 2 cm > 2 cm 1cm 1,5 cm Cabeça,pescoço Mãos e pés < 3 cm > 3cm 1,5 cm 2,5 cm OBS: paciente que retira melanoma deve ser acompanhado por, no mínimo 5 anos.
Biópsia do nódulo sentinela (linfonodo sentinela)
- Injeção de azul patente ou tecnécio - Positiva em: 15% de todos os pacientes
18% de todos os pacientes com melanoma maligno > 1 mm de espessura. - Negativa em: pacientes com melanoma maligno ≤ 1 mm de espessura.
- Taxa de recorrência de 46% se biópsia de nódulo sentinela for +.
Marcadores Imunohistoquímicos para Melanoma:
- Não são exclusivos de melanoma, mas juntos ficam altamente sugestivos. - Nenhum sozinho fecha o diagnóstico de melanoma.
- Marcadores imunohistoquímicos:
Proteína S 100
Tratamento:
1. Retirar a lesão precocemente 2. Linfadenectomia regional eletiva 3. Quimioterapia (paliativo) 4. Imunoterapia (BCG)
Melanoma Nodular:
Metástases de Melanoma:
