PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
RENATA MORALES BANJAI
Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior pós Acidente Vascular Encefálico
SÃO PAULO 2014
RENATA MORALES BANJAI
Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior pós Acidente Vascular Encefálico
SÃO PAULO 2014
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de mestre, sob orientação da Prof.ª Drª Sandra Regina Alouche.
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B217f Banjai, Renata Morales.
Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior pós Acidente Vascular Encefálico. / Renata Morales Banjai. - São Paulo, 2014.
67 p.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Sandra Regina Alouche.
1. Acidente vascular cerebral. 2. Traumatismos encefálicos. 3. Extremidade superior. 4. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde.
I. Alouche, Sandra Regina, org. II. Título.
CDD 615.8
RENATA MORALES BANJAI
Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior pós Acidente Vascular Encefálico
Área de concentração: Estrutura e função corporal Data da defesa: 21 de fevereiro de 2014
Resultado:_____________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª Dr.ª Sandra Regina Alouche ________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof.ª Dr.ª Mônica Rodrigues Perracini _______________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof.ª Dr.ª Stella Maris Michaelsen _________________________________
Universidade do Estado de Santa Catarina
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de mestre, sob orientação da Prof.ª Drª Sandra Regina Alouche.
AGRADECIMENTOS
Aos participantes do estudo que tanto colaboraram para o desenvolvimento do mesmo.
Ao diretor, Ivan Barreira Cheida e coordenador, José Luiz Portolez, do curso de Fisioterapia da Universidade Santa Cecília pelo apoio e incentivo.
Aos professores do programa de mestrado e doutorado em Fisioterapia pelas contribuições ao longo do processo.
Às amigas Rafaela e Quilza pelo companheirismo e por sempre estarmos juntas durante esta jornada. Até quando tínhamos muito, mas muito trabalho, nos apoiamos.
Ao nosso grupo de estudo, pelas discussões, envolvimento e conhecimento dividido durante estes últimos anos. É uma honra fazer parte deste grupo e de fato me sentir parte dele.
Agradeço às professoras do grupo de estudo pela maneira como me receberam. À professora Sandra Freitas por toda sua genialidade e simplicidade, dividindo conosco todo seu conhecimento. À professora Raquel Pires, foi um presente assistir suas aulas, aliás um presente conhecê-la! À professora Mônica Perracini, sempre com suas contribuições brilhantes, suas sugestões foram determinantes para o desenvolvimento deste estudo.
Agradeço a confiança depositada em mim.
Agradeço especialmente à Flávia Paiva, que esteve ao meu lado durante todo este tempo. Tenho certeza que sem o seu apoio e sua participação este trabalho não seria viável.
Sua força impressiona e me enche de energia. Você que é uma inspiração!
À minha querida orientadora, professora Sandra Alouche. Em 2004, assisti uma aula sua e naquele momento surgiu uma grande admiração, que só aumentou durante estes anos.
Agradeço a forma como você me recebeu e acolheu, respeitando meus limites e incentivando meu crescimento. Sua característica formadora e sua generosidade em dividir conhecimento, me fez progredir. Não cheguei ao mestrado buscando um título, buscava evoluir na minha formação, desenvolver outras capacidades...E, ao fim do processo, encontrei o procurava.
E, finalmente agradeço à minha família, Carlos, Matheus e Isabela. Agradeço a paciência, o apoio incondicional, por estarmos sempre juntos, pela parceria e por todo amor que sentimos um pelo outro. Vocês sempre serão a razão da minha existência.
RESUMO
Introdução: O repertório de movimentos do membro superior bem como a funcionalidade que proporciona aos indivíduos são prejudicados em decorrência das afecções encefálicas, em grande frequência de origem vascular. As repercussões sobre a percepção do indivíduo a respeito de sua restrição na participação, relativa ao membro superior, são influenciados por diversos fatores, tanto relacionados ao dano neurológico quanto às condições sociais e ambientais. Objetivo: Analisar a condição da estrutura e função corporal e a atividade em indivíduos com diferentes níveis de restrição relativa ao membro superior no pós Acidente Vascular Encefálico (AVE) bem como identificar fatores que explicam a limitação de atividade em pacientes pós AVE. Método: Com base no modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), foram avaliados: força de preensão e pinça, tônus muscular, escala de Fugl-Meyer, Motor Free Perceptual Test, Purdue Pegboard Test, análise do movimento dirigido ao alvo e Escala de Impacto do AVE (SIS). Os 34 participantes foram divididos em dois grupos (restrição grave e leve), conforme o classificação da SIS para o domínio de função manual. A análise da diferença entre os grupos para as avaliações foi realizada, bem como uma análise de cluster que determinou grupos homogêneos em relação às variáveis do movimento dirigido ao alvo. Possíveis relações entre as variáveis estudadas e o escore na SIS foram verificadas por meio do teste de Correlação de Pearson. Uma análise de regressão logística procurou verificar os fatores associados à restrição do desempenho do membro superior. Resultados: O grupo com restrição grave apresentou maior fraqueza de preensão e pinça, pior escore da Fugl-Meyer, bem como pior desempenho no movimento dirigido ao alvo (maior latência e lentidão) e no Purdue Pegboard Test. Houve forte relação da força de preensão (r=0,56; p<0,0001) e do escore da Fugl-Meyer de membro superior (r=0,69; p<0,0001) com a SIS; sendo, o escore da escala de Fugl-Meyer função motora de membro superior, o principal fator que explica a restrição na participação. Conclusão:
Indivíduos com restrição grave do desempenho apresentaram acentuada paresia, pior controle motor e menor capacidade funcional, quando comparados ao grupo com restrição leve. A deficiência da estrutura e função corporal decorrentes do AVE, são os principais fatores restritores da funcionalidade na perspectiva do indivíduo.
Descritores: incapacidade, doença encefalovascular, braço, CIF
ABSTRACT
Introduction: The repertory of upper limb movements as well as the functionality they provide to individuals may be affected as a result of brain damage, mostly of vascular origin.
The impact on the individuals’ perception of their restrictions related to the upper limb may be influenced by many factors, related to both neurological damage and extrapersonal conditions. Objective: To analyze the condition of the body function/structure and activity in individuals with different levels of restriction of the upper limb post-stroke and to identify factors that explain the activity limitation in individuals after stroke. Method: Based on the International Classification of Functioning (ICF) dimension grip and pinch strength, muscle tone, Fugl-Meyer scale, Motor Free Perceptual Test, Purdue Pegboard Test, aiming movements and Stroke Impact Scale (SIS) were assessed. The 34 participants were classified into two groups according to the classification of hand function domain of the SIS those with severe restriction and mild restriction. The severe and mild restrictions were compared by cluster analysis, which determined homogeneous groups regarding the variables of aiming directed movements. Possible relationships between variables and SIS scores were assessed using the Pearson’s correlation coefficient. A logistic regression analysis investigated the determinant factors in restriction of the upper limb. Results: Members of the group with severe restriction had weaker grip and pinch, scored worse on the Fugl-Meyer scale and had poorer performance on aiming movements (higher latency and slower) and on the Purdue Pegboard Test. There was a strong correlation between grip strength (r = 0.56, p < 0.0001) and the score of the Fugl-Meyer upper limb (r = 0.69, p < 0.0001) with SIS, and the main factor that explains the restriction on participation was the score on the Fugl-Meyer upper limb. Conclusion: Individuals with severe performance restriction showed pronounced paresis, worse sensorimotor control and lower functional capacity when compared with the group with mild restriction. The impairment of body function/structure resulting from stroke was the main restrictive factor affecting functionality from the individual’s perspective.
Descriptors: incapacity, encefalovascular disease, arm, International Classification of Functioning Disability and Health (ICF)
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 a: Equipamentos utilizados para a análise do movimento dirigido ao alvo; Figura 1 b:
Mesa digitalizadora, monitor com a apresentação dos alvos... 30 Figura 2. Representação da apresentação do ponto inicial (inferior) e dos alvos utilizados na avaliação da atividade do membro superior no movimento dirigido ao alvo ... 31 Figura 3: Purdue Pegboard Test (placa de teste e pinos) ... 33 Figura 4. Fluxograma com a descrição da seleção dos participantes ... 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes ... 37 Tabela 2. Dados relativos a participação social (SIS) dos grupos estudados ... 38 Tabela 3. Dados clínicos relativos a estrutura e função corporal e atividade por grupo com média (mínimo e máximo) ... 39 Tabela 4. Classificação por clusters do TR apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo ... 40 Tabela 5. Classificação por clusters do TM apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo ... 40 Tabela 6. Classificação por clusters do Evr apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo ... 41 Tabela 7. Classificação por clusters da suavidade apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo ... 41 Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis estrutura e função/atividade e SIS função de membro superior... 42 Tabela 9. Modelo inicial da análise de regressão logística (tabela de classificação) ... 43 Tabela 10. Modelo inicial da análise de regressão logística (variáveis não incluídas no estudo)43 Tabela 11. Modelo final da análise de regressão logística (tabela de classificação) ... 44 Tabela 12. Modelo final da análise de regressão logística (variáveis não incluídas na equação)44
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 11
1.1 Atividades funcionais e o movimento do membro superior ... 11
1.2 Controle neural do movimento do membro superior... 13
1.3 Lesões hemisféricas encefálicas e a função do membro superior ... 15
1.4 Objetivos ... 21
1.4.1 Objetivo Geral ... 21
1.4.2 Objetivos Específicos ... 22
2.MÉTODO ... 23
2.1 Desenho do estudo e aspectos éticos ... 23
2.2 Participantes ... 23
2.2.1. Cálculo amostral ... 24
2.3. Procedimentos ... 25
2.3.1 Dados sócio-demográficos e clínicos ... 25
2.3.2 Estrutura e função corporal... 25
2.3.2.1 Avaliação de força muscular ... 25
2.3.2.2 Avaliação do tônus muscular ... 26
2.3.2.3 Avaliação da percepção ... 27
2.3.2.4 Mini exame do estado mental ... 27
2.3.2.5 Escala de Fugl-Meyer ... 28
2.3.3 Avaliação da atividade (capacidade funcional) ... 29
2.3.3.1 Movimento dirigido ao alvo ... 29
2.3.3.2 Purdue Pegboard Test ... 32
2.3.4 Avaliação da participação (desempenho funcional) ... 33
2.3.4.1 Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale) ... 33
2.4 Análise dos Dados ... 34
3. RESULTADOS ... 36
4. DISCUSSÃO ... 45
6. REFERÊNCIAS ... 54 7. ANEXOS
1. INTRODUÇÃO
1.1 Atividades funcionais e o movimento do membro superior
A função do membro superior estabelece a relação do indivíduo com o ambiente.
Atividades simples do cotidiano como vestuário e alimentação até tarefas de maior complexidade e exigência de controle, como manejo de ferramentas e instrumentos, são providas por diversos tipos de ações das extremidades superiores, sejam movimentos discretos e sequenciais, dirigidos ou não a alvos específicos. Os movimentos discretos são comumente movimentos voluntários balísticos dirigidos a um único alvo, enquanto os movimentos sequenciais são compostos por vários submovimentos que podem ser direcionados a diferentes alvos1.
O movimento discreto, quando balístico, possui uma trajetória de movimento retilíneo que gera uma curva de velocidade com formato de sino. O deslocamento inicial da mão corresponde à fase de aceleração, seguida da fase de desaceleração que condiz com o período final do transporte da mão ao alvo. Durante esta ação, o movimento atinge a máxima velocidade, momento chamado de pico de velocidade, geralmente em 50% da duração total do movimento2. Quando há exigência de acurácia para a execução da tarefa, a fase de desaceleração se prolonga para aumentar a precisão do movimento3. Já as caraterísticas do movimento sequencial são descritas em estudos de apertar de teclas4, enunciar sequências de números e fonemas e ainda em movimentos dirigidos para diferentes alvos na mesma direção5, ou em diferentes direções1. Os movimentos realizados em sequência compõem tarefas cotidianas e são constituídos por submovimentos. Existem vários fatores que interferem em seu planejamento, como o número de submovimentos da sequência, a direção dos movimentos1 e o tamanho dos alvos 5.
O movimento dirigido ao alvo ou movimento de alcance é um dos componentes da função do membro superior, inclui o transporte do membro superior pelo espaço a um determinado objeto. A partir de referência visual haverá a localização do alvo e o deslocamento do segmento em sua direção. O alcance depende da estabilização postural, para que o deslocamento do membro atinja o objetivo funcional da tarefa com precisão6. A preensão é outro componente que participa da função do membro superior e diferente do
alcance, é controlada principalmente a partir de referências das características do objeto (dimensão e forma). A preensão envolve primeiro, a adequação da forma da mão e dos dedos com as características estruturais do objeto, para então ocorrer à execução do movimento apropriado. Esta estruturação ocorre durante o deslocamento da mão em direção ao objeto e os aspectos que interferem no controle do movimento são organizados a partir das características do objeto e não de sua localização3. Assim, o estudo da função do membro superior pode proporcionar o desenvolvimento de recursos apropriados para a avaliação da deficiência e da funcionalidade, bem como a elaboração de intervenções terapêuticas apropriadas.
A funcionalidade pode ser definida, de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), como todas as funções corporais, atividades e participação. A CIF7, desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde em 2001, provê uma linguagem padronizada e uma ampla perspectiva sobre a funcionalidade do indivíduo. De acordo com esta classificação, diferentes domínios são determinantes da funcionalidade do indivíduo e não apenas sua condição de saúde. Estes domínios incluem estrutura e função corporal, relacionada às condições anatômica e funcional de órgãos e sistemas; e, atividade e participação. A atividade está relacionada à capacidade funcional do indivíduo em executar tarefas, enquanto que a participação mostra o desempenho funcional do indivíduo em condições variáveis do cotidiano, ou seja, seu envolvimento em uma situação real7-10. Além disso, há fatores pessoais e ambientais que influenciam a maneira como o indivíduo lida com sua condição de saúde. A CIF foi desenvolvida para a padronização da classificação da deficiência relacionada à estrutura e função corporal, das limitações da atividade e restrições na participação dos indivíduos após a doença, determinando um enfoque sobre a funcionalidade e não sobre a doença11. Outros fatores podem interferir na funcionalidade do indivíduo, de acordo com outros preceitos da CIF, há ainda fatores pessoais e ambientais que influenciam a maneira como o indivíduo lidará com suas condições de saúde após a afecção12. O uso da CIF proporciona uma abordagem abrangente, multidisciplinar centrada no indivíduo, em suas necessidades e os cuidados de saúde necessários. Sua aplicação é geral, mas tem sido explorada intensamente na neuroreabilitação, permitindo a estruturação do processo de reabilitação11.
O controle do movimento funcional do membro superior é distribuído em diversas áreas neurais, que atuam de forma específica e associada. Estas áreas integram e processam impulsos neurais para o planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo e utilizam referências internas e parâmetros externos relacionados com o trajeto do movimento da mão
ao alvo13 e com as características estruturais do objeto14. Portanto, há mecanismos intrínsecos envolvidos no controle do movimento bem como influência das características do espaço externo com foco no objeto2.
1.2 Controle neural do movimento do membro superior
Diversas áreas motoras corticais e subcorticais são encarregadas em planejar e executar as ações dos membros superiores de maneira organizada e relacionada com o contexto mutável da tarefa e ambiente. As áreas motoras envolvidas no controle, não exercem esta função de forma isolada, elas recebem aferências de regiões do córtex sensorial, informações somatossensoriais e visuais, que formam conexões inter e intra-hemisféricas contribuindo para a precisão do movimento voluntário15-17.
O movimento voluntário dirigido ao alvo requer a localização do mesmo no espaço, proporcionando o planejamento adequado para a produção do movimento. Os alvos são definidos visualmente e a partir desta referência são estabelecidas as coordenadas do movimento, ou seja, o planejamento é centrado no alvo. O córtex parietal posterior, relacionado com a integração sensório-motora18 é uma das áreas envolvidas no planejamento destes movimentos. Esta área possui uma representação sensório-motora específica, relacionando as pistas visuais do alvo com a execução apropriada de movimento. Estas características foram confirmadas por exames de neuroimagem que evidenciaram a ativação neuronal da região dorsomedial do córtex parietal posterior e da junção parieto-occipital, que se mostra ativa durante a preparação para o movimento 15.
Além das regiões relacionadas com a integração sensório-motora há ainda outras áreas motoras corticais envolvidas no controle do membro superior, o córtex motor primário e as áreas pré-motoras. O córtex motor primário é responsável direto pela produção do movimento voluntário, pois possui projeções diretas (30 a 50% das vias córtico-espinhais) sobre os neurônios motores medulares, interneurônios e neurônios motores inferiores e, ainda contêm mapas somatotópicos bem delineados, assumindo assim um controle eficiente sobre as ações planejadas19, 20. Estas ações, por sua vez, são controladas pelas áreas pré-motoras que são divididas em regiões ventrolateral e dorsolateral, além da área motora suplementar 17, 21.
As áreas pré-motoras não possuem mapas motores bem definidos e durante sua ativação, ao contrário do que ocorre com o córtex motor primário, são desencadeados movimentos mais complexos, como o movimento dirigido ao alvo e a manipulação de
objetos14-16. A área pré-motora ventrolateral produz adaptações às referências proprioceptivas durante a execução dos movimentos adaptando-os às características dos objetos, enquanto a área pré-motora dorsolateral prepara o sistema motor para a ação, pois está relacionada com o movimento produzido a partir de aferências visuais durante os movimentos dirigidos ao alvo, e proprioceptivas preparando a preensão e manipulação de objetos, auxiliando a transformação sensório-motora. Já a área motora suplementar, quando ativada produz movimentos bilaterais, como movimentos sequenciais dos dedos e está envolvida no planejamento mental dos movimentos voluntários. Esta área atua sem a dependência de referências externas, os movimentos são, portanto, iniciados a partir de representações internas 17.
Há ainda núcleos subcorticais que participam intensamente de todas as ações planejadas e executadas pelas áreas motoras corticais. O cerebelo ajusta os movimentos de acordo com as referências externas fornecendo parametrização do movimento, pois possui intensas conexões com as áreas pré-motoras, formando a alça pré-motor-cerebelo- rubrocerebelar que é relacionada ao ensaio mental para realização dos movimentos. Os núcleos da base, que organizam os programas motores internamente planejados, conectando- se com a área motora suplementar, através do tálamo, contribuindo assim para o controle de movimentos sem depender de referências externas. As conexões tanto dos núcleos cerebelares quanto dos núcleos da base não se projetam diretamente aos neurônios medulares. Tal comunicação se faz por meio das vias descendentes do tronco encefálico e reciprocamente para as áreas motoras corticais14.
Apesar do maior controle hemisférico sobre o membro superior contralateral, há influências específicas de cada hemisfério sobre o controle do membro superior, tanto contralateral quanto ipsilateral. Estes aspectos de controle podem ser justificados pelas conexões inter-hemisféricas, que possuem uma relação somatotópica entre as áreas motoras do córtex cerebral, facilitando o controle bilateral dos movimentos dos membros15, 17 e pelas projeções descendentes bilaterais, oriundas das áreas pré-motoras que interferem tanto sobre as ações dos membros contralaterais quanto ipsilaterais22.
Os hemisférios cerebrais possuem especificidades funcionais distintas. O hemisfério esquerdo é considerado dominante (em 95% da população), é atribuído a ele o planejamento cognitivo-motor, envolvendo este hemisfério na organização de movimentos complexos23. Tal função é evidente em indivíduos que sofreram dano neste hemisfério e apresentam apraxia ideomotora do membro, que é considerada uma desordem na programação motora para a execução do gesto mesmo com a força muscular intacta24, 25. Já o hemisfério direito, chamado
de não dominante, está relacionado aos aspectos espaciais necessários para o controle motor, que favorecem a acurácia do movimento23.
Além dos aspectos funcionais relatados há a contribuição relativa de cada hemisfério cerebral no controle do membro superior. Estudos desenvolvidos em indivíduos sadios e naqueles que sofreram afecção encefalovascular unilateral, reforçam a especialização dos hemisférios cerebrais em determinadas funções, pois o comportamento motor pós lesional se modifica em razão do hemisfério comprometido26.
O hemisfério esquerdo parece especializado no controle multiarticular necessário para a trajetória do movimento do membro superior durante os movimentos dirigidos ao alvo e ainda na programação motora bilateral26, 27. Shabbott e Sainburg (2008)13 atribuem ao hemisfério esquerdo a correção dos movimentos mediados pela visão, proporcionando ao membro superior dominante a produção de movimentos mais rápidos em comparação ao membro não dominante. Já o hemisfério direito participa de aspectos espaciais do movimento, como a localização do alvo no espaço, controlando com isso a acurácia da posição final durante o movimento dirigido a um alvo26-29. É importante ressaltar que as funções especializadas dos hemisférios cerebrais são complementares, pois associadas garantem os movimentos coordenados em diversas condições, incluindo tarefas bimanuais21. Grande parte das contribuições do conhecimento a respeito das influências dos hemisférios cerebrais sobre o controle específico dos movimentos dos membros superiores surgiu de estudos em indivíduos que sofreram danos encefálicos unilaterais, comumente de origem vascular.
1.3 Lesões hemisféricas encefálicas e a função do membro superior
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma afecção neurológica súbita, com uma diversidade de manifestações clínicas relacionadas com as áreas encefálicas acometidas. É considerado a segunda causa de morte e a primeira que leva a incapacidade em todo o mundo30. Tal afecção de origem vascular inclui: infarto focal de área encefálica (de origem isquêmica) chamado de infarto cerebral; hemorragia intracerebral (ou de outras regiões do encéfalo) e hemorragia subaracnóide 28. O diagnóstico é realizado por meio da combinação das manifestações clínicas, de início agudo, com a identificação de alterações de sinal em exames de neuroimagem por tomografia computadorizada e então, há uma correlação entre a caracterização clínica com a topografia do dano vascular, sendo que os sinais e sintomas
neurológicos devem durar acima de 24 horas 31. No entanto, ainda não há um padrão ouro para o diagnóstico do infarto cerebral, pois os estudos que analisam a sensibilidade e especificidade dos exames de neuroimagem usam os dados do diagnóstico clínico como referência28, dependendo assim de adequada avaliação clínica.
Nos últimos 40 anos a incidência do AVE têm sofrido modificação entre os países de diferentes classes econômicas. Nos países de alta renda houve uma redução em 42% na incidência, em contrapartida nos países de baixa e média renda observou-se um aumento superior a 100%, ultrapassando em 20% a incidência em comparação aos países de maior renda 30. A forma clínica de origem isquêmica é a mais comum, seguida da hemorragia intracerebral que corresponde entre 10 e 20% dos casos32.
Os fatores de risco relacionados com o surgimento do AVE são: hipertensão arterial sistêmica, Diabetes Mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia, arritmias, afecções isquêmicas cardiovasculares, doença de tecido conectivo e enxaqueca33. Além destes fatores, em recente levantamento se estabeleceu outros relacionados com as doenças vasculares, tanto cardíacas quanto encefálicas, como a inatividade física, hábitos nutricionais e obesidade. A prevalência do AVE em relação à idade também sofreu modificação nos últimos anos, em decorrência dos hábitos cotidianos, aumentando a frequência de acometimento em adultos jovens, pois 33%
dos adultos acima dos 20 anos de idade possuem hipertensão arterial. Entretanto, ainda é uma afecção prevalente com o avanço da idade, acometendo diversas funções encefálicas34.
O encéfalo possui uma complexa rede anastomótica extra e intracraniana que tenta criar vias alternativas para vascularização eficiente, mesmo em condições anormais35. O território vascular anterior que compreende duas artérias principais, artéria cerebral média e anterior, é acometido na maioria dos casos das lesões isquêmicas, 51% e 5%, respectivamente. Enquanto que o território posterior é responsável por 7% em obstruções da artéria cerebral posterior, 4% correspondem a acometimento cerebelar e 11% em artérias do tronco encefálico. O restante está relacionado com obstrução de artérias perfurantes, produzindo os infartos lacunares e em mais de um território vascular (nos casos de recidivas)31.
As principais áreas envolvidas no controle de movimentos voluntários dos membros superiores são localizadas na região anterior do cérebro. Estas são vascularizadas pelo sistema carotídeo, constituindo o território vascular anterior. As regiões posteriores como a maior parte do tálamo, do lobo temporal, mesencéfalo dorsolateral e grande parte do lobo occipital, são vascularizadas pelo sistema vértebro-basilar, compondo o território vascular posterior. A região cerebelar também recebe artérias provenientes do sistema posterior35.
O AVE, tanto de origem isquêmica quanto hemorrágica, constitui então a principal afecção neurológica a produzir limitações de desempenho e incapacidade funcional, além do alto índice de mortalidade36. Manifestações neurológicas relacionadas com a topografia e extensão da lesão37 produzem diversas repercussões sobre a capacidade funcional, especialmente sobre as funções de membro superior que apresenta recuperação inferior a 15%
dos casos de indivíduos com hemiplegia em decorrência de AVE38, 39, interferindo no cotidiano desta população29.
Nas lesões hemisféricas unilaterais as principais alterações acometem o hemicorpo contralesional. Manifestações primárias dos danos encefálicos como paresia ou plegia, espasticidade e sequência de ativação muscular anormal, que produz movimentos em sinergias anormais, são condições comuns pós-AVE37. As consequências clínicas e funcionais pós AVE não são exclusivas nos membros contralesionais, as desordens ipsilesionais manifestam alterações menos evidentes que podem contribuir para desajustes do controle motor do membro superior e acarretar prejuízos sutis, mas que interferem na elaboração da intervenção fisioterapêutica e podem restringir o processo de recuperação26, 40.
Os comprometimentos primários como a hemiplegia e espasticidade decorrentes de danos neuronais de extensão variada, em topografias específicas podem ser classificados como desordens na estrutura e função corporal e avaliados por meio de testes clínicos de força41 e tônus muscular42 e da escala de avaliação sensório-motora de Fugl-Meyer43. Entretanto, o quanto a severidade destes quadros se relaciona com a limitação da atividade (por exemplo, a capacidade de realizar o movimento dirigido ao alvo e de associar movimentos de alcance, pinça e encaixe, como no Purdue Pegboard Test44) e restrição na participação (que pode ser medido por instrumentos desenvolvidos especificamente para as particularidades da afecção, como a Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale – SIS), é um tópico ainda em investigação.
Alguns estudos têm buscado relacionar aspectos de caracterização clínica (deficiência da estrutura e funções do corpo) com a atividade e participação relativo aos membros superiores contralesionais e ipsilesionais em indivíduos pós-AVE. Tais estudos, que avaliam as repercussões de transtornos encefálicos unilaterais, especialmente nas doenças encefalovasculares, apontam as limitações no controle destes segmentos e, a partir desses achados procuram contribuir para a elaboração de programas terapêuticos adequados26-29, 40.
Smutok et al. (1989)29, procuraram caracterizar os membros superiores contra e ipsilesionais em indivíduos destros com hemiplegia, em estudo cujos participantes eram veteranos de guerra que haviam sofrido lesão hemisférica unilateral, de origem traumática. Os
participantes do estudo foram avaliados quanto ao seu desempenho nas atividades de vida diária (determinado pelo grau de dependência no autocuidado, mobilidade, habilidades nas tarefas domiciliares e na comunidade), no desempenho motor bilateral, força de pinça e preensão, na coordenação motora (por meio do teste Purdue Pegboard Test), na execução de movimentos rápidos (por meio de finger tapping), mediram o tempo de reação em tarefas motoras finas e ainda a seletividade de movimentos do segmento parético (utilizando o protocolo de análise de movimento Bobath). Os autores observaram que há relação entre o desempenho e a capacidade funcional, de acordo com a lateralidade e volume da lesão encefálica29. Entretanto, o estudo não estabelece relação entre as condições clínicas, o desempenho no tempo de reação e a funcionalidade dos indivíduos após o dano hemisférico.
Além disso, os autores não relacionam tais características ao desempenho no movimento do membro superior dirigido ao alvo29.
Schaefer, Haaland e Sainburg (2007)17 avaliaram as repercussões de lesões hemisféricas unilaterais, pós-AVE, sobre o membro ipsilesional comparado a indivíduos sadios, com ênfase na análise cinemática dos movimentos do membro superior dirigidos a um alvo. Em relação ao segmento contralesional, os autores caracterizaram as condições sensório- motoras por meio da escala de Fugl-Meyer e força muscular de preensão e pinça, com uso de dinamômetro. Os resultados evidenciaram aumento no tempo de movimento nos indivíduos com AVE, quando comparado aos controles, déficit na acurácia na posição final nos indivíduos com dano no hemisfério direito e erros na modulação da amplitude de aceleração nos indivíduos com danos a esquerda. Neste estudo o enfoque recaiu sobre as características das alterações ipsilesionais relacionado com o lado do hemisfério acometido e o volume da lesão. Não houve diferença significante nos resultados na relação ao volume da lesão. No entanto, os tipos de alterações foram diferentes de acordo com o lado do hemisfério afetado.
Não houve especificação de áreas ou detalhamento da atividade e participação relativa ao membro superior dos participantes envolvidos.
Em outro estudo semelhante e mais recente (2009)26 dos mesmos autores foram analisados os efeitos do dano encefálico unilateral sobre os membros superiores. Entretanto, foi realizada uma avaliação mais abrangente em razão de alguns participantes do estudo anterior apresentarem apraxia ideomotora, condição que interferiu na execução dos testes. No segmento contralesional foi feita a caracterização clínica da hemiparesia pela escala de Fugl- Meyer, além da avaliação da compreensão da linguagem, e identificação de desordens como apraxia e negligência. Também foram avaliados os aspectos cinemáticos do movimento dirigido ao alvo, por meio das variáveis: tempo de reação e tempo de movimento, pico de
velocidade e erro absoluto, do membro ipsilesional. Os autores confirmaram os achados do estudo anterior28. Novamente, a relação foi feita com volume da lesão encefálica e lateralidade, sem envolver a influência destas condições na participação social do indivíduo com transtorno neurológico.
Haaland et al. (2012)45, buscaram determinar em seu estudo se o padrão de preferência de uso do membro superior pós AVE estava relacionado com a melhor funcionalidade diária.
Avaliaram 60 participantes, subdivididos em 2 grupos (30 AVE em hemisfério esquerdo e 30 AVE em hemisfério direito) e 52 controles. Foi utilizado para a caracterização da amostra, o teste visual para identificação de negligência, a força de preensão do membro contralesional foi mensurada por dinamometria, as condições sensório-motoras foram avaliadas pela escala Fugl-Meyer, a funcionalidade foi medida pela escala de Avaliação do Impacto Funcional (FIA). A caracterização da lesão foi efetuada pela análise de imagem de Ressonância magnética e Tomografia computadorizada, além da mensuração do volume da lesão. Foram utilizados acelerômetros, posicionados na face dorsal do punho bilateralmente, para medir o uso dos membros durante a execução da FIA. Os resultados mostram que o aumento do uso bilateral dos membros foi associado ao melhor desempenho nas atividades de vida diária, para os dois grupos (AVE à direita e esquerda). Neste estudo não há uma análise do comportamento motor, apenas uma abordagem sobre a funcionalidade do membro superior pós AVE.
Mani et al. (2013)46 acreditam que há diferença nas características da deficiência de membro superior de acordo com o hemisfério acometido, com base na lateralização motora.
Estas diferenças já foram evidenciadas nos membros ipsilesionais. Os autores propõem em seu estudo, que os déficits contralesionais acompanham a especialização hemisférica. Para tanto, avaliaram 18 participantes destros, pós AVE tanto de hemisfério direito quanto esquerdo (9 por grupo), comparando-os com grupo controle composto por indivíduos sadios (10 em cada grupo). Foram avaliadas as características sensório-motoras do membro contralesional, por meio da escala de Fugl-Meyer (usada para classificar os grupos por severidade de comprometimento), força de preensão pela dinamometria, realizaram também teste de compreensão da linguagem, percepção viso-espacial, identificação de apraxia e por último, a análise cinemática. A tarefa experimental realizada no estudo envolvia movimentos dirigidos a três alvos, com disposição lateral, central e medial. Os participantes selecionados possuíam escore entre 46 e 58 pontos na escala de Fugl-Meyer, o que evidencia um estudo em indivíduos com comprometimento leve e moderado, em condições de realizar os movimentos da tarefa experimental com o membro contralesional. Foi avaliada a topografia e o volume da
lesão encefálica por meio de imagem de Ressonância magnética e não houve diferença entre os grupos quanto ao volume da lesão e em todos os participantes houve comprometimento de uma das áreas sensório-motoras relacionadas com o controle de movimento. Os resultados do estudo mostram a influência da severidade dos déficits sobre o desempenho no movimento dirigido ao alvo, na análise de erro. No estudo, no entanto, não é abordada uma relação destes prejuízos com a funcionalidade do membro superior no cotidiano do indivíduo.
Em estudos com enfoque mais clínico, foram observadas as implicações das disfunções relativas a estrutura e função corporal decorrentes do AVE sobre a atividade e participação. Harris e Eng (2007)47 buscaram determinar a relação entre as desordens de membro superior contralesional com o desempenho de tarefas do cotidiano (atividade e participação) em 93 indivíduos acometidos por AVE, há pelo menos 1 ano. Os instrumentos de medida adotados foram: escala modificada de Ashworth; força de preensão, força isométrica de flexores e extensores de cotovelo e punho, além de flexores e abdutores de ombro, por meio de dinamometria; avaliação de sensibilidade superficial, com uso de monofilamentos; Inventário resumido de dor (com enfoque em membro superior, ombro e mão); Inventário Chedoke de atividade de braço e mão e Motor Activity Log, para avaliar o desempenho do membro superior em atividades de vida diária (atividade) e seguindo o modelo da CIF utilizaram o Índice de reintegração a vida normal, para avaliar a participação.
Observaram forte correlação entre força de preensão, intensidade da paresia de membro superior e tônus muscular com as variáveis de atividade, porém com baixa relação com a participação. Foi observado ainda que a força de membro superior representa 87% da variação do Chedoke e 78% da variação da Motor Activity Log. Os autores concluíram que o tônus muscular aumentado e o desempenho do membro superior nos testes de atividade não demonstraram relação com o desempenho na participação. Neste estudo, a preocupação dos autores foi identificar quais desordens clínicas que modificam a estrutura e função corporal mais influenciam o desempenho nas atividades e participação social dos indivíduos acometidos por AVE. Não realizaram análise de possíveis desordens do membro superior ipsilesional, nem análise do comportamento motor e não foi estabelecida relação com regiões neurais específicas. No entanto, houve uma evidente preocupação com a avaliação da funcionalidade dos indivíduos acometidos.
Seguindo o modelo da CIF, Faria-Fortini et al. (2011)48 analisaram a contribuição das diferentes desordens específicas de membro superior decorrentes do AVE, como: paresia, dor em ombro e déficit sensorial sobre a funcionalidade. O objetivo do estudo foi identificar as relações entre as variáveis de estrutura e função corporal, atividade e participação e
determinar qual destas melhor explica a atividade e participação em 55 indivíduos com AVE em fase crônica. De acordo com o modelo da CIF, as desordens avaliadas relativas a estrutura e função corporal foram: força muscular de preensão e pinça lateral, de flexores e extensores de punho e cotovelo e flexores de ombro (dinamometria), cognição (Mini exame do estado mental), dor em ombro (questionário Shoulder-Q) e sensibilidade tátil. A atividade foi avaliada por meio do Inventário Chedoke, Teste de avaliação dos membros superiores em idosos (TEMPA, versão brasileira), Nine Hole Peg e Box Plot Test e a participação pela análise de qualidade de vida por meio da versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life Scale (SSQOL)48. O principal achado foi a influência do quadro doloroso em ombro sobre a restrição na participação. Apesar deste estudo ter demonstrado a relação entre os vários domínios da CIF e a participação do indivíduo após o AVE, ainda não é claro quais fatores interferem na restrição do desempenho funcional relacionado ao membro superior pós AVE.
Será que existe uma relação entre a percepção do indivíduo sobre sua restrição no desempenho relativo ao membro superior?
Portanto, por esta revisão da literatura17, 26, 29, 45, 47-49 não foram encontrados estudos que fizessem uma caracterização clínica abrangente das limitações da atividade e restrições de desempenho e o comportamento motor e que estabelecessem ainda, a relação destas variáveis com a atividade e participação relativa ao membro superior em indivíduos pós- AVE, analisando a percepção do próprio indivíduo sobre a restrição da sua funcionalidade.
1.4 Objetivos 1.4.1 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi analisar a condição da estrutura e função corporal e a atividade (capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição no desempenho relativo ao membro superior pós- AVE.
1.4.2 Objetivos Específicos
Comparar a condição de estrutura e função corporal relativa ao membro superior em indivíduos com restrição leve e grave pós-AVE.
Quanto maior for a severidade da paresia e espasticidade, maior será limitação sobre a capacidade funcional evidenciada nas atividades do cotidiano e restrição na participação.
Comparar a atividade relativa ao membro superior em indivíduos com restrição leve e grave pós-AVE.
A capacidade funcional medida pelo Purdue Pegboard Test e pelo movimento dirigido ao alvo será melhor nos indivíduos com restrição leve, o que demonstra as implicações da atividade sobre o desempenho do indivíduo.
Analisar a relação entre a condição de estrutura e função corporal, a atividade e a participação relativos ao membro superior em indivíduos pós-AVE.
A deficiência da estrutura e função corporal, como: paresia, espasticidade e o escore da escala de Fugl-Meyer terão relação direta com as limitações da atividade, contribuindo negativamente para o desempenho funcional do membro superior (participação). Além disso, espera-se verificar que a limitação na execução das tarefas funcionais (atividade) influenciarão negativamente sobre o desempenho funcional do indivíduo.
Identificar possíveis fatores relacionados com a restrição do desempenho do membro superior pós-AVE.
A severidade da deficiência na estrutura e função corporal, como: intensidade da paresia, espasticidade e perda de controle seletivo de movimento (medido pela escala de Fugl-Meyer) serão fatores que interferem para os diferentes graus de restrição do desempenho membro superior pós-AVE.
2.MÉTODO
2.1 Desenho do estudo e aspectos éticos
Trata-se de um estudo observacional, de delineamento transversal. Os dados foram coletados nas clínicas de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID e da Universidade Santa Cecília – UNISANTA, em Santos e Universidade do Vale do Sapucaí (Pouso Alegre – MG) .
Todos os procedimentos foram desenvolvidos de acordo com os requisitos da Declaração de Helsinki e foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade Cidade de São Paulo com o protocolo nº 13508426B ( anexo 1).
2.2 Participantes
O estudo avaliou indivíduos com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico. Os critérios de inclusão dos participantes foram:
Indivíduos com doença encefalovascular de natureza Isquêmica ou Hemorrágica;
Ocorrido há mais de 6 meses;
Adultos acima de 18 anos;
Único episódio, em regiões vascularizadas pelas artérias cerebral média e anterior, constituindo o território vascular anterior, tanto direito quanto esquerdo;
Destros, estabelecido por meio do Inventário de Edinburgh50, para homogeneizar a dominância manual (80% de preferência) e permitir uma análise quanto a influência distinta dos hemisférios cerebrais
Os critérios de exclusão no estudo foram:
Histórico de outras doenças neurológicas;
Afecção musculoesquelética de membro superior, identificada a partir do relato do participante e avaliação físico-funcional específica;
Instabilidade clínica: Hipertensão arterial, Insuficiência cardíaca e respiratória que limitem a realização de esforço físico;
Sinais clínicos de comprometimento do sistema nervoso periférico por Diabetes Melito, como hipoestesia distal;
Indivíduos com afasia, apraxia e distúrbios de percepção que interferisse na compreensão e execução dos testes;
Participantes que não tivessem exames de imagem, nem laudo para determinar a região comprometida e excluir a existência de outros episódios.
Os participantes foram divididos em 2 grupos de acordo com o escore estabelecido pelo domínio de função manual da Stroke Impact Scale (SIS)51, em que o escore mínimo de 5 pontos corresponde a maior restrição de desempenho e máximo de 25 pontos, que indica ausência de restrição. Aqueles participantes com pontuação inferior ou igual a 10 pontos, foram classificados em grupo com restrição grave e os com escore acima ou igual a 11 pontos, foram classificados como grupo com restrição leve. Tal classificação foi estabelecida pelas autoras deste estudo.
O território vascular anterior corresponde às áreas vascularizadas pelas artérias cerebrais, média e anterior e a artéria coroidéa anterior. As estruturas e regiões vascularizadas por estas artérias são: nervos ópticos, a retina, a porção anterior do hemisfério cerebral, composta pelos lobos frontal, parietal e temporal anterior, além de parte dos plexos coróides dos ventrículos, perna anterior da cápsula interna, hipocampo, parte do globo pálido, parte do putâmen, corpo geniculado lateral, da amígdala e tálamo ventrolateral35.
2.2.1. Cálculo amostral
O calculo amostral foi feito pela análise da diferença entre duas médias independentes, com base em estudos anteriores do nosso grupo com a mesma população e em artigos publicados sobre o tópico29, 52, por meio do programa GPower versão 3.1.3. Para esta análise foram consideradas as variáveis: Escala Fugl-Meyer (relativa à função sensório-motora pós- AVE e tempo de movimento (TM - relativa ao movimento dirigido ao alvo do membro superior). Para o cálculo foi utilizado um poder de teste de 80% e α=0,05. Em relação ao TM
foi encontrado um tamanho de amostra de 11 indivíduos por grupo; para a Escala de Fugl- Meyer o tamanho da amostra encontrado foi de 22 indivíduos por grupo.
2.3. Procedimentos
Os participantes foram informados dos objetivos da pesquisa e em caso de aceitação de participação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os participantes foram avaliados quanto aos dados sócio-demográficos e clínicos e aspectos relativos à atividade (capacidade funcional) e participação (desempenho funcional).
Para tanto, os seguintes instrumentos de medida foram utilizados.
2.3.1 Dados sócio-demográficos e clínicos
As características sócio-demográficas pesquisadas foram: idade, gênero, raça, escolaridade, profissão, tempo de AVE, número de comorbidades, número de medicamentos, possíveis complicações e tipo de acompanhamento clínico.
A partir de então foram aplicados instrumentos de medida estabelecidos com base na estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).
2.3.2 Estrutura e função corporal
Uma série de testes clínicos foi aplicada para a caracterização da deficiência da estrutura e função corporal do membro superior contralesional e possíveis comprometimentos do membro superior ipsilesional. A ordem de aplicação dos testes, seguiu a sequência descrita abaixo.
2.3.2.1 Avaliação de força muscular
Verificamos tanto a força de preensão palmar quanto a força de pinça nos segmentos contra e ipsilesional. Foram realizadas 3 repetições consecutivas do teste e considerada a média dos resultados41.
No teste de força de preensão palmar utilizou-se como instrumento de mensuração um dinamômetro manual do modelo SH5001 (Saehan®). Os participantes foram adequadamente
posicionados sentados com o tronco apoiado e estável, membro superior a ser testado sobre apoio, ombro em adução e posição neutra para a rotação, cotovelo fletido a 90º, antebraço em posição neutra e punho com leve extensão, máximo de 30º, de acordo com o sugerido pela Sociedade Americana de Terapia Ocupacional. A unidade de medida adotada foi kilograma força (Kgf). O participante foi instruído a pressionar a manopla do equipamento com máxima força41.
A testagem da força de pinça foi realizada por meio do dinamômetro Pinch Gauge (Jamar®). Foram seguidos os mesmos princípios de posicionamento do teste anterior e foi solicitado ao participante realizar a pinça com as polpas dos dedos polegar e indicador, enquanto as articulações interfalangeanas dos dedos ficaram em discreta flexão. O participante foi instruído a realizar a força máxima pressionando o equipamento41.
2.3.2.2 Avaliação do tônus muscular
Analisamos o tônus muscular por meio de exame clínico clássico proposto por Bohannon e Smith (1987)42, a Escala de Ashworth Modificada. O participante foi posicionado em decúbito dorsal sobre um tablado, adotando assim uma postura confortável. O mesmo foi orientado a não executar contração muscular voluntária dos músculos do segmento avaliado e então, o examinador realizou um movimento passivo articular no sentido oposto a ação do músculo avaliado, ou seja, foi feito o alongamento muscular do grupo a ser examinado.
Realizamos o movimento de forma rápida, em cinco repetições sequenciais para estabelecermos a média da graduação, de acordo com os preceitos para a mensuração da alteração tônica, em que zero corresponde a tônus normal e grau 4 o segmento permanece fixo em flexão ou extensão. A diferença da modificação da graduação em relação à escala original é a presença do grau 1+, que representa uma ligeira resistência, evidenciada por uma tensão, seguida de resistência mínima em menos da metade do arco de movimento42.
Os músculos flexores de cotovelo e flexores de punho do membro contralesional, foram os grupos musculares avaliados em nosso estudo. Os músculos testados foram posicionados em seu limite de encurtamento para em seguida aplicarmos o alongamento e alcançarmos a excursão funcional total do grupo avaliado. A opção de manter os participantes em decúbito dorsal, além de seguir os preceitos dos autores, evita as influências de instabilidade postural42.
Há diversos questionamentos sobre a confiabilidade da escala modificada de Ashworth. No entanto, estudos indicam que apesar de ser um exame clínico, atinge uma concordância de 86,7% entre os examinadores42. Em outro estudo que propõe avaliar a confiabilidade da escala como instrumento de medida da espasticidade pós AVE, os achados mostram confiabilidade muito boa tanto inter-examinadores (Kw=0,84) quanto intra- examinadores (Kw=0,83)53, relacionado especificamente aos flexores de punho e cotovelo os resultados são ainda mais expressivos, Kw=0,73-0,96 e Kw=0,77-0,94, para confiabilidade inter e intra-examinadores, respectivamente54. Este achado é relevante, pois é um meio de avaliação clínica confiável e sem custos para aplicação.
2.3.2.3 Avaliação da percepção
Utilizamos o Motor-Free Visual Perception Test (MVPT), terceira edição, que avalia a percepção visual, mais especificamente: discriminação visual, figura a fundo, relações espaciais e memória visual. Este teste foi originalmente desenvolvido para avaliar crianças, porém foi expandido para a avaliação de adultos. É constituído por 36 testes de identificação visual, sem necessidade de atividade motora, de fácil pontuação, que tem como principal intenção fazer uma triagem das habilidades perceptivas visuais55. É constituído por figuras tridimensionais apresentadas na mesma folha ou em diferentes folhas. Em cada folha há a apresentação de uma figura e quatro opções de resposta, dispostas em A, B, C e D, distribuídas da esquerda para direita nesta ordem. O participantes apontam a opção desejada e é atribuído um ponto para cada resposta correta, constituindo um escore de 0 a 36 pontos. A previsão de duração do teste é de 6 a 30 minutos55.
Possui excelente confiabilidade teste reteste (r=0,92) com 34 dias de diferença entre as avaliações em adultos55. Não foi estabelecida uma nota de corte para classificação de desempenho no teste, apenas há a indicação de que quanto maior a pontuação melhor é a percepção visual.
2.3.2.4 Mini exame do estado mental
O mini exame do estado mental (MEEM) foi o instrumento de medida adotado para identificação de declínio cognitivo dos participantes. Este avalia as capacidades de cálculo, memória, linguagem, orientação espacial e temporal. É composto por 11 itens e seu escore
máximo é de 30 pontos, ou seja, quanto melhor o desempenho mais elevada é a pontuação.
Foi desenvolvido originalmente por Folstein (1975)56 e neste estudo foi considerado o escore de acordo com o grau de escolaridade do indivíduo, alinhado as sugestões de aplicação do MEEM no Brasil57. O teste cumpre sua finalidade de rastrear déficits cognitivos e possíveis modificações da condição cognitiva ao longo do tempo, porém não deve ser um instrumento utilizado para a realização do diagnóstico de demência 58.
A média de pontuação relacionada à escolaridade é de 13 pontos para não alfabetizados, 18 pontos para baixa e média escolaridade, 26 pontos para alta escolaridade (acima de 8 anos)59. Há diversos fatores que podem interferir no resultado do teste, além da escolaridade, aspectos como idade, cultura e condições sócio-econômicas devem ser levados em consideração60. Portanto, a escala deve ser analisada de forma criteriosa em um contexto amplo que envolve a avaliação do indivíduo.
2.3.2.5 Escala de Fugl-Meyer
Trata-se de um instrumento de avaliação da recuperação sensório-motora, de caráter quantitativo, desenvolvido especificamente para analisar indivíduos hemiplégicos ou hemiparéticos, que sofreram AVE. É utilizado tanto na prática clínica quanto em pesquisa.
Possui cinco domínios, subdivididos em 226 itens: função motora de membro superior (escore máximo de 66 pontos) e de membro inferior (escore máximo de 34 pontos), função sensorial (escore total de 24 pontos), equilíbrio (escore máximo de 14 pontos), amplitude de movimento articular (escore máximo de 44 pontos) e dor ao movimento articular (escore máximo de 44 pontos); perfazendo um escore máximo total de 226 pontos. Cada item é pontuado de 0 a 2, o escore 0 o indivíduo não consegue realizar o teste, 1 realiza parcialmente e 2 realiza plenamente o teste43.
A escala de Fugl-Meyer é indicada como instrumento de medida para a estrutura e função corporal, de acordo com o modelo da CIF8, pois avalia a produção de movimentos de forma seletiva envolvendo aspectos como força muscular capaz de produzir mobilidade articular ativa e a coordenação de movimentos.
Os princípios da utilização da escala seguem os estágios evolutivos descritos por Brunnstrom, que estabelece uma sequência para a recuperação motora. A motricidade voluntária é retomada após a atividade reflexa, posteriormente há a dependência de
