A partir da seleção inicial obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão adotados, foram analisados um total de 224 participantes e incluídos 36 para a aplicação dos procedimentos de avaliação. Destes casos 2 foram excluídos por não conseguirem realizar a avaliação do movimento dirigido ao alvo em virtude de déficit perceptual. Os 34 participantes selecionados foram divididos em dois grupos, de acordo com o escore da função manual da SIS: 19 participantes foram incluídos no grupo com restrição grave (destes 11 com AVEE e 8 com AVED) e 15 no grupo com restrição leve (6 com AVEE e 9 AVED). Os participantes avaliados e incluídos no estudo estão detalhados na figura 4.
Figura 4. Fluxograma com a descrição da seleção dos participantes
Os dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes estão representados na tabela
anos. Na análise não foi observada diferença entre os grupos, quanto ao sexo [x2(1)= 0,27; p=
0,6], tipo de AVE [x2(1)= 2,52; p= 0,1] e tempo de AVE [t(32)= 0,03; p= 0,9].
Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes
Os 34 participantes conseguiram realizar todos os testes propostos. Relacionado a força muscular de membro superior, observou-se a média de 5,7±2,6 pontos (mínimo de 2 e máximo de 10 pontos); relativo a função manual, com média de 10,8±6,5 pontos (mínimo de 5 e máximo de 25 pontos); relacionado ao escore total da SIS observou-se média de 110,3±29 pontos (mínimo de 53 e máximo de 155 pontos) e por último foi avaliada a percepção de recuperação pela SIS, com uma média de recuperação de 62,6% (±22,1) com o mínimo de 10% e máximo de 100%.
Os resultados da SIS por grupo estão expressos na tabela 2. Na análise foi observada diferença entre os grupos para as variáveis da SIS. O grupo com restrição leve obteve melhor desempenho para todas as variáveis, força muscular de membro superior [U=81,5; p= 0,003], função manual [U= 0,00; p< 0,001], escore total [U=71,5; p= 0,01] e percepção de
Tabela 2. Dados relativos a participação social (SIS) dos grupos estudados
Na tabela 3 estão representados os resultados relacionados a estrutura e função corporal, bem como a atividade. Foi observada diferença entre os grupos, para a força de preensão do membro contralesional [U=49; p= 0,01] e para a força de pinça relacionada também ao membro contralesional [U=75,5; p= 0,001], com melhores escores para o grupo com restrição leve em relação ao grupo com restrição grave. Não foi observada diferença entre as medidas de força tanto de preensão quanto de pinça do membro superior ipsilesional nos diferentes grupos.
Quanto a escala de Fugl-Meyer relativo ao escore de membro superior, houve
diferença entre os grupos [U=28,5; p< 0,001] e no escore total [U=17,5; p< 0,001]. O grupo com restrição grave apresentou pior desempenho nas duas medidas. As medidas de tônus não
foram diferentes entre os grupos, tanto para flexores de cotovelo com [x2(3)= 4,3; p= 0,22],
como para flexores de punho com [x2(3)= 7,1; p= 0,06]. Uma característica predominante foi
a prevalência da severidade tônica nos flexores de punho, 7 participantes com grau 3 (maior graduação entre os participantes dos dois grupos) em relação aos flexores de cotovelo, com 3 participantes, não havendo diferença quando comparado nos dois grupos. Em contrapartida, 9 participantes não possuíam espasticidade nos flexores de cotovelo.
Na análise dos dados relacionados a atividade observou-se diferença entre os grupos
[U=103; p= 0,002] para Purdue PegboardTest realizado pelo membro contralesional e para o
mesmo teste executado bilateralmente [U=69,5; p= 0,002], o desempenho nos dois testes foi
melhor no grupo com restrição leve. Não foi observada diferença entre os grupos para Purdue
PegboardTest realizado pelo membro ipsilesional.
A avaliação da percepção, por meio do MVPT, não mostrou diferença entre grupos. O mesmo foi observado no exame cognitivo com o MEEM.
Tabela 3. Dados clínicos relativos a estrutura e função corporal e atividade por grupo com média (mínimo e máximo)
3.1 Classificação do movimento dirigido ao alvo por nível de desempenho (análise de Cluster)
Para cada variável de desempenho analisada do movimento dirigido ao alvo, foram estabelecidos 2 clusters ao redor dos valores, classificando-os em níveis de desempenho, rápido (296 ms) e lento (460 ms), expresso na tabela 4. A partir dos níveis estabelecidos por clusters, a frequência de participantes foi de 21 participantes para o cluster lento (15 para o grupo com restrição grave e 6 participantes para o grupo com restrição leve) e 13 participantes para o cluster rápido (4 para o grupo com restrição grave e 9 participantes para o grupo com restrição leve). A comparação mostrou haver diferença na distribuição de participantes por
clusters entre os grupos, com um número maior de participantes com restrição grave para o
cluster lento [x2(1)=5,38; p= 0,02].
Tabela 4. Classificação por clusters do TR apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo
A análise por cluster para o TM determinou dois níveis de desempenho ao redor dos valores em rápido (214 ms) e lento (1011 ms), para execução do movimento, conforme a tabela 5. A partir destes níveis a distribuição da frequência de participantes de cada grupo foi de 23 participantes para o cluster lento (16 para o grupo com restrição grave e 7 participantes para o grupo com restrição leve) e 11 participantes para o cluster rápido ( 3 participantes para o grupo com restrição grave e 11 participantes para o grupo com restrição leve). A comparação demonstrou haver diferença na distribuição de participantes por cluster entre os dois grupos, com um número maior de participantes com restrição grave no cluster lento
[x2(1)= 5,39; p= 0,02].
Tabela 5. Classificação por clusters do TM apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo
Para a análise da acurácia, avaliada por meio do Evr, foram estabelecidos dois clusters ao redor dos valores, classificando-os em acurado (0,13 cm) e inacurado (0,71 cm), expressos na tabela 6. A partir destes níveis a distribuição de participantes foi de 30 para o cluster
inacurado (15 participantes tanto para o grupo com restrição grave quanto para o grupo com restrição leve) e 4 participantes para o cluster acurado (4 participantes do grupo com restrição grave e nenhum componente do outro grupo). A comparação demonstrou não haver diferença
na distribuição de participantes por cluster entre os grupos [x2(1)= 3,57, p= 0,05].
Tabela 6. Classificação por clusters do Evr apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo
A análise da suavidade do movimento, expresso em unidades de movimento (u.m.), determinou dois clusters ao redor dos valores, classificando-os em movimento com maior suavidade (1,5 u.m.) e com menor suavidade (11,5 u.m.), expressos na tabela 7. A partir dos níveis estabelecidos a distribuição de participantes foi composta por 32 participantes no cluster com maior suavidade (18 participantes para o cluster com restrição grave e 14 participantes para o grupo com restrição leve) dois participantes com menor suavidade, distribuídos um em cada grupo. A comparação demonstrou não haver diferença na
distribuição de participantes por cluster entre os grupos [x2(1)= 0,30; p= 0,86].
Tabela 7. Classificação por clusters da suavidade apresentado pelos participantes do estudo, por grupo, no movimento dirigido ao alvo
3.2 Análise de correlação entre os domínios de estrutura e função corporal com atividade e participação
Na análise de correlação entre as diferentes variáveis e a variável dependente (SIS função de membro superior) que representa a medida de participação, foi identificada correlação de grande efeito, entre diversas variáveis clínicas e funcionais. Houve correlação entre as variáveis de estrutura e função corporal, como observado entre a força de preensão
contralesional (r=0,56; p<0,01), o escore da escala de Fugl-Meyer de membro superior (r=
0,69; p= 0,000), escore total da Fugl-Meyer (r= 0,75; p<0,01), Purdue Pegboard Test
contralesional (r=0,55; p= 0,001) e realizado bilateralmente (r= 0,53; p=0,001) com SIS função de membro superior, conforme expresso na tabela 8.
Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis estrutura e função/atividade
3.3. Análise de Regressão Logística
A partir das análises univariadas, as variáveis a seguir entraram no modelo de regressão logística:
Variável dependente: Restrição grave (SIS ≤ 10 pontos): Sim/Não
Variáveis independentes: Força de preensão contralateral, Escore na escala de Fugl-Meyer
(membro superior), Purdue Pegboard Test contralesional e a Classificação por cluster do
TR e TM. Além disso, foi incluído no modelo o hemisfério cerebral acometido.
No modelo inicial obtido, todas as variáveis não incluídas afetariam significativamente o
modelo (p < 0,05) exceto o hemisfério cerebral acometido (p= 0,30), como mostra a tabela 9.
Por este modelo inicial, a previsão correta em relação aos casos terem restrição leve ou grave ocorre em 56% dos casos.
Tabela 9. Modelo inicial da análise de regressão logística (tabela de classificação)
SIS_REST_GRAVE≤ 10 19 0 100
SIS_REST_LEVE ≥ 11 15 0 0
Porcentagem global 55,9
a. Constante incluída no modelo b. O valor de corte é 0,500 Predito VAR0001 SIS_REST_GRAVE ≤ 10 SIS_REST_LEVE ≥ 11 Passo 0 VAR0001 Observado Porcent. correta
Tabela 10. Modelo inicial da análise de regressão logística (variáveis não incluídas no estudo)
Escore Df Sig.
Passo 0 variáveis AVE_Hem 1,074 1 0,3
FP_CT 12,063 1 0,001 FMEYER_MS 16,316 1 <0,001 PP_CT 8,866 1 0,003 QCL_TR 5,384 1 0,02 QCL_TM 5,399 1 0,02 19,509 6 0,003 Estatística global
Legenda: AVE_Hem= hemisfério acometido pelo AVE; FP_CT= força de preensão contralesional; FMEYER_MS= escore da função motora de membro superior da escala de Fugl-Meyer; PP_CT= escore Purdue Pegboard Test do membro superior contralesional; QCL_TR= cluster para o tempo de reação; QCL_TM= cluster para o tempo de movimento
A partir desse modelo inicial a variável escolhida para inclusão no modelo foi aquela que poderia contribuir significativamente para uma mudança no modelo (p<0,05) e de maior
escore. Neste caso, o previsor adicionado ao modelo foi a escala de Fugl-Meyer de membro
superior. A tabela 11 mostra as estatísticas para o novo modelo, que passou a classificar corretamente 77% dos casos.
Tabela 11. Modelo final da análise de regressão logística (tabela de classificação)
SIS_REST_GRAVE≤ 10 14 5 73,7 SIS_REST_LEVE ≥ 11 3 12 80 Porcentagem global 76,5 a. O valor de corte é 0,500 Predito Observado VAR0001 SIS_REST_GRAVE ≤ 10 SIS_REST_LEVE ≥ 11 Porcent. correta Passo 1 VAR0001
Tabela 12. Modelo final da análise de regressão logística (variáveis não incluídas na equação)
Escore Df Sig.
Passo 1 variáveis AVE_Hem 1,223 1 0,269
FP_CT 0,847 1 0,357 PP_CT 0,859 1 0,354 QCL_TR 0,035 1 0,851 QCL_TM 0,755 1 0,385 6,333 5 0,275 Estatística global
Legenda: AVE_Hem= hemisfério acometido pelo AVE; FP_CT= força de preensão contralesional; PP_CT= escore Purdue Pegboard Test do membro superior contralesional; QCL_TR= cluster para o tempo de reação; QCL_TM= cluster para o tempo de movimento
4. DISCUSSÃO
Este estudo procurou caracterizar a condição da estrutura e função corporal e a atividade (capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição na participação relativa ao membro superior pós- AVE. Os resultados, demonstram que os indivíduos com maior restrição no desempenho pós-AVE, em relação a funcionalidade de membro superior, foram aqueles que apresentaram maior severidade da deficiência da estrutura e função corporal. A intensidade da paresia e a perda na movimentação seletiva de membro superior
(medida pela escala de Fugl-Meyer), principalmente da extremidade, foram os principais
fatores restritores do desempenho na percepção dos indivíduos avaliados.
O perfil dos participantes deste estudo mostram características epidemiológicas comuns a literatura, como a prevalência de doença encefalovascular em homens, sendo esta de natureza
isquêmica28. Este aspecto é justificável em função dos principais fatores de risco serem mais
comuns em homens entre as idades de 45 e 84 anos69 e estes fatores são os principais
desencadeadores da forma isquêmica do AVE. Entretanto, em levantamento feito desde 2010 as mulheres desenvolveram 55000 casos novos a mais que os homens, a cada ano nos Estados
Unidos. Em idades avançadas (acima de 85 anos) a incidência é maior nas mulheres 69. No
presente estudo a idade máxima dos participantes foi de 73 anos, provavelmente por isso houve uma maior prevalência de AVE em homens na nossa amostra. Evitamos incluir participantes mais idosos para evitar influência de outras comorbidades que afetassem o desempenho nos testes.
Não foi encontrada diferença na prevalência do tipo de AVE entre os grupos com restrição grave e leve, sugerindo que o tipo de AVE não é uma influência importante sobre a funcionalidade relativa ao membro superior. Na identificação de fatores preditivos de
recuperação da função de membro superior pós-AVE, Coupar et al. (2011)70 não
evidenciaram a contribuição do tipo de AVE sobre a recuperação. Quanto a extensão da lesão (volume da lesão) resultante do AVE, apesar de não ter sido controlada neste estudo, Page et al. (2013) mostram não haver interferência nos comprometimentos do membro superior,
medido por meio da escala de Fugl-Meyer20, bem como na predição de recuperação funcional
de membro superior70. Em contrapartida, os indivíduos acometidos pela forma hemorrágica da
doença possuem sobrevida reduzida. Aproximadamente 40% morrem no primeiro mês e aqueles que sobrevivem, uma taxa reduzida de indivíduos (12% e 39%) desenvolvem uma