Este estudo procurou caracterizar a condição da estrutura e função corporal e a atividade (capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição na participação relativa ao membro superior pós- AVE. Os resultados, demonstram que os indivíduos com maior restrição no desempenho pós-AVE, em relação a funcionalidade de membro superior, foram aqueles que apresentaram maior severidade da deficiência da estrutura e função corporal. A intensidade da paresia e a perda na movimentação seletiva de membro superior
(medida pela escala de Fugl-Meyer), principalmente da extremidade, foram os principais
fatores restritores do desempenho na percepção dos indivíduos avaliados.
O perfil dos participantes deste estudo mostram características epidemiológicas comuns a literatura, como a prevalência de doença encefalovascular em homens, sendo esta de natureza
isquêmica28. Este aspecto é justificável em função dos principais fatores de risco serem mais
comuns em homens entre as idades de 45 e 84 anos69 e estes fatores são os principais
desencadeadores da forma isquêmica do AVE. Entretanto, em levantamento feito desde 2010 as mulheres desenvolveram 55000 casos novos a mais que os homens, a cada ano nos Estados
Unidos. Em idades avançadas (acima de 85 anos) a incidência é maior nas mulheres 69. No
presente estudo a idade máxima dos participantes foi de 73 anos, provavelmente por isso houve uma maior prevalência de AVE em homens na nossa amostra. Evitamos incluir participantes mais idosos para evitar influência de outras comorbidades que afetassem o desempenho nos testes.
Não foi encontrada diferença na prevalência do tipo de AVE entre os grupos com restrição grave e leve, sugerindo que o tipo de AVE não é uma influência importante sobre a funcionalidade relativa ao membro superior. Na identificação de fatores preditivos de
recuperação da função de membro superior pós-AVE, Coupar et al. (2011)70 não
evidenciaram a contribuição do tipo de AVE sobre a recuperação. Quanto a extensão da lesão (volume da lesão) resultante do AVE, apesar de não ter sido controlada neste estudo, Page et al. (2013) mostram não haver interferência nos comprometimentos do membro superior,
medido por meio da escala de Fugl-Meyer20, bem como na predição de recuperação funcional
de membro superior70. Em contrapartida, os indivíduos acometidos pela forma hemorrágica da
doença possuem sobrevida reduzida. Aproximadamente 40% morrem no primeiro mês e aqueles que sobrevivem, uma taxa reduzida de indivíduos (12% e 39%) desenvolvem uma
pós-AVE, não foi observada diferença na intensidade do quadro em relação aos tipos de
AVE70, nem em relação ao hemisfério cerebral acometido70, 71.
Os resultados obtidos na avaliação da participação, por meio da SIS, mostraram diferença entre os grupos com restrição grave e leve, em todos os domínios avaliados. O domínio função manual que avalia funções cotidianas que envolvem o desempenho de movimentos manuais, como abrir uma porta e pegar uma moeda sobre uma mesa. O grupo com restrição grave apresentou escore muito inferior ao outro grupo, demonstrando a grande interferência de regiões sensório-motoras corticais no controle da extremidade superior, com ênfase na
região distal72. As artérias cerebrais média e anterior compõem o território vascular anterior e
são responsáveis pela vascularização das regiões sensório-motoras corticais. Indivíduos com danos vasculares nestas artérias possuem então, um impacto negativo sobre a funcionalidade
relativa ao membro superior. Rosso et al. (2013)72, realizaram estudo em indivíduos com
lesão vascular da artéria carótida e com uso de imagem de ressonância magnética funcional identificaram as conexões entre regiões corticais motoras e córtico-cerebelares, durante tarefas motoras manuais. Foi observado que nos participantes com maior severidade do quadro, a conectividade córtico-cortical retornou gradualmente ao padrão normal, mas as conexões córtico-cerebelares permaneceram abolidas, condição que não ocorreu nos quadros leves. Portanto, a função manual depende de conexões neurais complexas e tende a ser intensamente comprometida no AVE.
O escore total da SIS para os 5 domínios avaliados, também foi pior no grupo com restrição grave, bem como a percepção de recuperação dos indivíduos deste grupo. Estes achados revelam que a função manual interfere na funcionalidade e na percepção de recuperação, porém não deve ser considerado um fator único. Foram analisados outros domínios como mobilidade, AVD’s e participação social dos indivíduos e estes aspectos não sofrem influência apenas da função manual. Há fatores ambientais, sociais, comportamentais e emocionais que devem ser levados em conta, pois o AVE produz um impacto em várias dimensões das condições de saúde e na vida do indivíduo e de sua família. É fundamental uma análise abrangente tanto do indivíduo quanto do ambiente em que está inserido, que é um
dos preceitos da CIF. No achados de Moriello et al. (2008) 73 a CIF pode capturar a maior
parte dos itens que compõem as medidas de funcionalidade assim como a SIS. Portanto, a SIS é um instrumento adequado para avaliar as repercussões do AVE em todo contexto de vida do indivíduo acometido.
No presente estudo, o resultado relativo à força de preensão e pinça contralesionais (medidos por dinamometria) mostrou maior comprometimento nos grupos com restrição
grave. Este achado corresponde ao encontrado no domínio força da SIS, demonstrando que a percepção do indivíduo e a quantificação da força tiveram concordância em seus resultados. Não foi observada diferença na análise comparativa entre os grupos para força no membro ipsilesional. Os estudos que analisam o impacto dos danos hemisféricos unilaterais no
membro superior ipsilesional13, 17, 26, 29 não avaliam as possíveis repercussões sobre a
funcionalidade relativa ao membro superior, a ênfase recai sobre os estudo do comportamento
e as diferenças hemisféricas sobre o controle motor. Diversos estudos47, 48, 70, 74, 75 , abordam a
relação entre a força e desempenho nas atividades e no processo de recuperação do membro superior pós-AVE. Poucos estabelecem a relação de variáveis clínicas com a participação.
Identificamos diversas relações entre a deficiência, as limitações de atividade e a restrição no desempenho. Foi observada forte relação entre força de preensão e pinça do membro superior contralesional com as medidas de participação. A força muscular é um fator que contribui para a execução de diversas tarefas cotidianas, mostrando influência sobre a atividade e a participação. Determinar a relação dos diversos comprometimentos decorrentes do AVE com a participação pode favorecer a elaboração de programas de intervenção direcionados aos aspectos diretamente relacionados a reorganização funcional após o desenvolvimento da afecção.
Relativo ao tônus muscular, não foi observada diferença entre os grupos com restrição leve e grave. A maioria dos participantes avaliados eram espásticos e este achado parece indicar que a acentuação tônica não interfere nas condições funcionais, pois os indivíduos acometidos podem desenvolver estratégias compensatórias para a execução das diversas tarefas funcionais com os membros superiores. A espasticidade é o principal comprometimento a determinar adaptações músculo-esqueléticas após danos em áreas e
projeções neurais do neurônio motor superior74, comuns no AVE. No presente estudo, os
participantes selecionados possuíam acometimento de áreas do córtex motor, áreas vascularizadas pelo sistema vascular anterior, justificando a prevalência da espasticidade em nossa amostra. O fato de não haver diferença na severidade da anormalidade tônica entre os dois grupos sugere que indivíduos com percepção de maior restrição na funcionalidade de membro superior, não necessariamente interpretam a espasticidade como um obstáculo para a execução de tarefas cotidianas. Nota-se na prática clínica, evidenciada também em pesquisa, que ao longo do tempo de evolução do pós-AVE a espasticidade é o comprometimento que leva a contraturas e rigidez articular, mas mesmo com estas complicações não há intensa
No presente estudo as fortes relações entre os sinais clínicos deficitários decorrentes de danos em áreas do córtex pré-motor e a participação, comuns no AVE, não foram observadas quando analisados os sinais positivos, especificamente a espasticidade. Este achado corrobora
os resultados de Harris e Eng (2007)47, que evidenciaram que a intensidade da paresia do
membro superior acometido se relaciona fortemente com o desempenho nas AVD’s e que
justifica o pior desempenho nas mesmas. Faria- Fortini et al. (2011)48 relacionaram dor no
ombro, força de pinça lateral e de preensão e por último a sensibilidade tátil dos dedos como fatores relacionados com as limitações na atividade de membro superior e que a dor no ombro foi o fator principal na restrição da participação. Um dos critérios de exclusão do presente estudo, foram os comprometimentos músculo-esqueléticos, pois poderiam limitar a realização dos testes cinemáticos, justificando ausência de indivíduos com quadro doloroso em nossa análise.
Outra variável de estrutura e função corporal avaliada foi a escala de Fugl-Meyer, um dos
instrumentos de medida mais utilizados na análise do comprometimento sensório-motor pós-AVE76-81. Os indivíduos que compuseram o grupo com restrição leve apresentaram escores melhores da escala. Este achado indica que aqueles que possuem melhor desempenho funcional (mensurado pelo domínio da SIS de função de membro superior), possuem um
melhor controle voluntário dos movimentos do membro superior. A escala de Fugl-Meyer
possui confiabilidade elevada na análise do comprometimento motor do membro superior e validade como indicador da severidade do quadro, além de contribuir para o acompanhamento
da recuperação76, 79. Recentemente, por meio de estudo neurofisiológico com potencial
evocado e avaliação de neuroimagem, a escala de Fugl-Meyer foi considerada uma medida
clínica confiável na associação com a integridade das projeções descendentes córtico-espinais,
indicando ainda o prognóstico de recuperação motora do membro superior80. De fato a escala
aborda detalhes importantes na produção de movimentos do membro superior, como a movimentação seletiva e o controle específico da extremidade distal do membro, o que indica
que os aspectos avaliados pela escala de Fugl-Meyer representam, na perspectiva do
indivíduo, condições que refletem a intensidade de sua deficiência.
Na análise de regressão logística, a escala de Fugl-Meyer de membro superior foi a
variável que melhor explicou a classificação dos grupos em níveis de restrição. Este achado indica que na percepção do indivíduo acometido pelo AVE, as condições sensório-motoras após a afecção é que restringem sua funcionalidade e não suas condições de desempenhar as atividades. Foi observada diferença no desempenho nos testes de capacidade funcional (atividade), mas na percepção do indivíduo o que determina a restrição na participação é a
deficiência. Cabe ressaltar que, considerando-se para um modelo de regressão confiável, ao
menos 10 casos para cada previsor no modelo são necessários para uma amostra adequada82,
seriam necessários ao menos 60 casos para garantir o modelo de regressão descrito. Assim, o número da amostra é uma limitação deste estudo e esses resultados devem ser vistos com cautela, já que com amostras aleatórias de número equivalente ao utilizado neste estudo, pode-se obter um tamanho de efeito médio (R=0,18), quando esperava-se encontrar nenhum efeito (R=0).
As variáveis de atividade estabelecidas no presente estudo foram: Purdue PegboardTest e
a avaliação do comportamento motor realizada por meio de análise do movimento dirigido ao
alvo. Foram observadas diferenças entre os grupos quando o Purdue Pegboard Test foi
realizado pelo membro superior contralesional ou de forma bilateral, mas não ocorreu o mesmo na análise do movimento executado pelo membro ipsilesional. Estes resultados evidenciam a influência da severidade da deficiência sobre a atividade, inclusive em tarefas
bilaterais. Os estudos que utilizam o Purdue Pegboard Test em indivíduos acometidos por
AVE possuem o objetivo de verificar mudanças de desempenho após intervenção específica
83-86.
Em relação ao movimento dirigido ao alvo, realizado pelo membro contralesional, determinamos categorias homogêneas de desempenho para as variáveis avaliadas. Relativo à latência para o início do movimento, determinado pelo tempo de reação, a divisão foi estabelecida em categorias: lento, maior latência (460 ms); e rápido, menor latência (297 ms). Foi observada diferença na distribuição de participantes por categoria, sendo que o grupo com restrição grave contribuiu com 15 participantes dos 21 da categoria lento. De acordo com este achado, nota-se uma latência aumentada para o início do movimento nos indivíduos com restrição grave, o que reflete dificuldade em planejar o movimento voluntário. A latência é influenciada pela complexidade da tarefa, que pode variar em decorrência do tamanho dos
alvos, distância, direção e número de alvos5, 87 (manuscrito submetido). O TR é considerado
uma indicação do quanto de processamento neural é necessário entre o estímulo e a resposta. As respostas podem ser de origem reflexa ou voluntária, como no presente estudo. Quando voluntário, os tempos são maiores e os estímulos deflagradores podem ser proprioceptivos (mínimo de 80 a 120 ms de latência) ou visuais (mínimo de 150 a 180 ms no TR). Os movimentos dirigidos ao alvo requerem estímulos visuais e portanto, há sinapses adicionais
entre o estímulo e a resposta88.
Diversos estudos de neuroimagem tentam identificar os danos pós-AVE e as possíveis
condições severas que não possuíam respostas motoras, identificado por potencial evocado,
observou-se ausência de sinais neurais do tracto córtico-espinhal80, via de projeção
descendente responsável pelo controle da extremidade89. Os AVE’s que acometem artérias do
território vascular anterior atingem a origem do tracto córtico-espinhal e o trajeto do mesmo, condição que pode ter influenciado a resposta motora dos participantes com restrição grave, bem como outras possíveis falhas na comunicação entre as vias visuais, áreas de associação e áreas motoras, dificultando inclusive o planejamento do movimento.
Da mesma forma, a composição da categoria de desempenho para o TM foi constituída por uma categoria lento (1011 ms), com 23 participantes (16 do grupo com restrição grave e 7 do grupo com restrição leve) e por uma categoria rápido (214 ms), com 11 participantes (3 do grupo com restrição grave e 8 do grupo com restrição leve). A prevalência de participantes compondo a categoria lento de desempenho para a execução do movimento evidencia a interferência da deficiência motora pós-AVE na execução do movimento voluntário. Vale ressaltar que os testes foram realizados pelo membro superior contralesional, caracterizado clinicamente por graus variados de paresia e espasticidade e em razão destas condições clínicas o movimento torna-se mais lento. Estes dados são justificáveis pela mudança na frequência de disparo das projeções descentes, tornando o padrão de recrutamento muscular mais lento e levando um período de tempo maior para atingir o pico de força durante o
movimento80 (nem sempre alcançado). Estudos levantam ainda que lesões de áreas específicas
do córtex motor desencadeiam déficits na ativação dos músculos agonistas e antagonistas,
reflexos hiperativos, sinergias anormais e mudanças teciduais dos segmentos envolvidos90. A
combinação destes fatores pode contribuir para o prejuízo na execução do movimento.
Avaliamos também o Evr e a suavidade do movimento dirigido ao alvo e não foi observada diferença na distribuição de participantes entre os grupos. Entretanto, no estudo de
Mani et al. (2013)46 o desempenho foi influenciado pela severidade do quadro em relação a
direção de maneira diferente, de acordo com o hemisfério acometido. O estudo propôs movimentos dirigidos ao alvo sobre uma superfície de apoio, utilizando um jato de ar para diminuir o atrito do membro com a mesa. Os participantes tinham visão indireta (por espelho) de seu membro superior e tinham três alvos dispostos à esquerda, direita e no centro. A distância dos alvos em relação a posição do ponto inicial era de 16 cm e a partir da mudança de cor dos alvos junto a um sinal sonoro o participante realizava o movimento. O participante recebia a imagem do movimento ao final de cada tentativa, bem como uma pontuação, para fim motivacional. O estudo comparou indivíduos pós-AVE e controles e observou movimentos imprecisos e mais variáveis naqueles afetados pelo AVE. O erro de distância,
para atingir os alvos, foi observado nos participantes com lesão do hemisfério direito e não no
hemisfério esquerdo, independente da gravidade do comprometimento (medido pela
Fugl-Meyer). Entretanto, o erro de direção no início do movimento foi mais intenso nos casos de maior severidade e em indivíduos com dano no hemisfério esquerdo. Vale ressaltar que os testes foram realizadas com membro superior contralesional e que os participantes do estudo
de Mani et al.46 possuíam grau de comprometimento leve e moderado. No presente estudo,
não foi realizada uma avaliação específica por hemisférios e a inclusão de indivíduos com lesões no hemisfério direito e esquerdo no mesmo grupo pode ter aumentado a variabilidade dos dados, não permitindo esta constatação, o que torna-se uma limitação deste estudo.
Os achados de Kamper et al. (2002)91 também corroboram em parte os resultados
encontrados no estudo de Mani et al.46, com forte correlação entre as medidas de desempenho
do movimento dirigido ao alvo, realizado pelo membro contralesional, com o grau de
comprometimento motor (classificado pelo Inventário Chedoke de atividade de braço e mão).
Os resultados evidenciaram erros de direção, movimentos mais lentos e menor suavidade. Porém, o aparato experimental era distinto, os participantes realizavam o movimento de forma
livre e não no plano horizontal, com suporte de uma mesa como no estudo de Mani et al.46 e
do presente estudo. Esta condição do experimento pode ser considerada mais complexa, pois os participantes necessitavam de um controle intersegmentar adequado para realizar o alcance de alvos distintos.
Foi observada uma forte relação entre o Purdue Pegboard Test realizado com o membro
contralesional e a restrição. O teste requer uma série de condições, como sensibilidade, força muscular, coordenação motora e adequada capacidade de planejamento e portanto, indivíduos que tenham estes atributos podem transferir esta capacidade para as atividades cotidianas. Os
resultados da escala de Fugl-Meyer também constituíram forte correlação com a SIS função
de membro superior. A comparação entre os escores da SIS, da Medida de independência funcional (MIF) e Short Form- 36 (SF-36) revelaram que a SIS identifica uma ampla gama da
função física e parece ser mais sensível às mudanças funcionais ao longo do tempo92.
O reduzido conhecimento a respeito dos aspectos que interferem na restrição da participação no pós-AVE é notável. Há estudos que avaliam o impacto sobre a qualidade de
vida48 ou sobre aspectos das tarefas cotidianas, envolvendo o retorno as atividades sociais de
acordo com percepção do indivíduo47. Este último aborda a condição percebida pelo
indivíduo. Nele, o instrumento Reintegration to Normal Living Life Index (RNLI) foi utilizado
como medida da participação. Este instrumento leva em consideração a percepção do indivíduo sobre sete domínios: atividades em casa, mobilidade na comunidade, auto-cuidado,
atividades diárias (trabalho e escola), atividades recreativas e sociais, papel na família, as relações pessoais e habilidades gerais de enfrentamento. Porém, diferente da SIS, voltada para a avaliação da participação de indivíduos com AVE que inclui a interferência da função manual na funcionalidade cotidiana, a medida pelo RNLI é indicada para análise de populações com diferentes afecções como traumas, lesão medular, câncer além do AVE. Portanto, um instrumento que aborde diversas condições do pós-AVE na perspectiva do indivíduo, incluindo a influência da função do membro superior, parece favorecer as especificidades desta população e facilitar a compreensão de suas restrições e o desenvolvimento de estratégias apropriadas de intervenção.
A avaliação de comprometimentos específicos pós-AVE evoluiu nas últimas pesquisas.
Medidas padronizadas têm sido adotadas por parte de profissionais na prática clínica93.
Impressões baseadas apenas na experiência profissional têm dado lugar a evidências consistentes que indicam que o quadro inicial pós-AVE é determinante na evolução e possível
recuperação funcional70. Entretanto, a avaliação do impacto do AVE sobre a funcionalidade é
recente. A proposta de avaliação em um contexto mais amplo a partir do modelo da CIF, assegura uma visão abrangente da condição de saúde do indivíduo e a percepção do indivíduo em relação à suas restrições. Nesta abordagem é primordial a avaliação dos fatores que proporcionam restrição na participação, há fatores não físicos que podem contribuir para a
restrição na participação, como sintomas depressivos e aspectos emocionais94 que não foram
abordados neste estudo e que precisam ser melhor estudados. A SIS possibilita uma abordagem abrangente e voltada ao indivíduo analisando inúmeras consequências do AVE em seu cotidiano.
Observamos diversas deficiências da estrutura e função corporal, de graus variados afetando a funcionalidade do membro superior e que impuseram limitações na atividade nas condições de acentuada severidade. A força de preensão e de pinça, assim como o escore da