Terapia Associada de Metotrexato e Leflunomida em Pacientes
com Artrite Reumatoide
Atualização Terapêuticas Baseadas em Evidências
Abstract
02
>>
Overview Etiologia
Desafios no Tratamento
Epidemiologia
As causas da artrite reumatoide não foram A artrite reumatoide é uma doença crônica
completamente elucidadas, mas vários estudos inflamatória que pode afetar muitos tecidos ou
confirmam que fatores genéticos contribuem órgãos, mas ataca principalmente as articulações
fortemente na incidência da patologia. Parentes de sinoviais. Nessa patologia ocorre um processo primeiro grau e irmãos gêmeos, com histórico da inflamatório no tecido sinovial com hipertrofia do doença, têm risco muito maior de apresentarem a tecido. Ocorre o inchaço da articulação, doença. Foi comprovado cientificamente que o
cigarro é um grande fator de risco para a AR.
acompanhado de dor e rigidez, devido há um elevado
Estudos indicam que agentes infecciosos estão número de células da resposta imune que liberam
envolvidos na etiologia da doença, mas ainda não citocinas pró-inflamatórias como a interleucina 1(IL-
há resultados conclusivos.
1), a interleucina 6(IL-6) e o fator de necrose tumoral Silva RG, Vannucci AB, Latorre LC, Zerbini CA. Rheumatoid arthritis. REV. BRAS. MED.
2003; vol60; p554-576
(TNF), esse quadro não tratado pode levar a perda de função e a destruição da cartilagem articular.
Atualmente não existe cura para a artrite
Silva RG, Vannucci AB, Latorre LC, Zerbini CA. Rheumatoid arthritis. REV. BRAS. MED.
2003; vol60; p554-576 reumatoide, mas existem diferentes tipos de
tratamento para aliviar os sintomas ou modificar o prognóstico da doença.
O grande desafio no tratamento da artrite A prevalência dessa doença fica entre 0,5 e 1% da reumatoide, é atingir um tratamento que reduza os população. Embora a doença ocorra em qualquer sintomas e também previna a destruição das idade, a incidência é maior em mulheres entre 40 e articulações em longo prazo. E muitas vezes as
vantagens se restringem a um curto prazo, e os 50 anos. Quando a doença é diagnosticada antes
efeitos benéficos em longo prazo não são dos 16 anos, denomina-se artrite reumatoide alcançados. Além desse problema, os efeitos
infantil. adversos em muitas vezes são o motivo da troca da
Silva RG, Vannucci AB, Latorre LC, Zerbini CA. Rheumatoid arthritis. REV. BRAS. MED.
medicação.
2003; vol60; p554-576
Silva RG, Vannucci AB, Latorre LC, Zerbini CA. Rheumatoid arthritis. REV. BRAS. MED.
2003; vol60; p554-576.
Artrite Reumatoide
Overview, Epidemiologia, Etiologia e Desafios no Tratamento
Federal de Santa Catarina, Brasil. Pacientes com RA em terapia com apenas MTX ou em terapia combinante de LEF e MTX tiveram seus registros médicos sistematicamente revistos. As enzimas alanina/aspar- tato aminotranferase, foram retrospectivamente analisadas desde o i-
Alguns estudos reportaram que a adição de leflunomida (LEF) no tra- tamento de artrite reumatoide (RA) em pacientes que não respondem ao metotrexato (MTX), aumentou a eficácia, mas aumentou o risco de toxicidade hepática. Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência de toxicidade hepática em pacientes com RA ativa, usando terapia as-.
sociada de LEF e MTX em comparação com pacientes em monoterapia e MTX.
Métodos
Entre fevereiro e setembro de 2009, 97 pacientes consecutivos foram
Indicação Terapêutica
As associações de MTX e LEF em pacientes com artrite reumatoide é
71 pacientes com RA foram incluídos no estudo: 36% estavam usan- do 20-25 mg/semana de MTX + 20mg/dia de LEF. Dos pacientes na terapia associada 11,1% dos pacientes tiveram níveis normais de en- zimas hepáticas, contra 11,5% dos pacientes em monoterapia. Níveis
Conclusões
T oxicidade Hepática é Rara em Pacientes com Artrite Reumatoide
Rev Bras Reumatol. 2011 Apr;51(2):141.
®
04
>>
Metotrexato ...20 - 25 mg D
. ose semanal
Leflunamida...20 mg Dose diária.
+
Objetivo
U sando Terapia Associada de Leflunomida com Metotrexato.
inscritos e acompanhados no Hospital Universitário da Universidade
nício do tratamento com MTX ou MTX LEF. Hepatoxicidade foi defi-+ nida como um aumento das enzimas hepáticas acima de duas vezes o limite superior da normalidade.
Resultodos
anormais de aminotransferase foram observados em ambas terapias nos pacientes com RA. No nosso estudo, nenhuma diferença foi encon- trada entre as % de elevação de aminotransferase de pacientes sendo
tratadas apenas com MTX ou na associação com LEF.
geralmente segura e bem tolerada.
Ácido Fólico...1-2 mg*
Dose diária.
Metotrexato...7,5-25 mg**
Dose semanal.
A associação de 1 mg de ácido fólico foi benéfica na redução da incidência, gravidade e duração dos efeitos adversos causados pelo MTX, conseqüentemente o índice de abandono dessa terapia foi menor.
van Ede AE, Laan RF, Rood MJ, Huizinga TW, van de Laar MA, van Denderen CJ, Westgeest TA, Romme TC, de Rooij DJ, Jacobs MJ, de Boo TM, van der Wilt GJ, Severens JL, Hartman M, Krabbe PF, Dijkmans BA, Breedveld FC, van de Putte LB. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1515-24.
Artrite Reumatoide
Um estudo de 2 anos com 171 individuos portadores de artrite
reumatoide mostrou que a associação de sulfassalazina (1 – 2 g/dia), metotrexato (7,5 – 17,5 mg/semana) e hidroxicloroquina (400
mg/dia) foi superior que outras associaçoes duplas, sendo bem tolerado e com alta eficácia.
O'Dell JR, Leff R, Paulsen G, Haire C, Mallek J, Eckhoff PJ, Fernandez A, Blakely K, Wees S, Stoner J, Hadley S, Felt J, Palmer W, Waytz P, Churchill M, Klassen L, Moore G. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1164-70.
Artrite Reumatoide
Vitamina B(6)...100 mg Ácido fólico...5 mg
Dose diária
Os pacientes sendo tratados com 100 mg de Vitamina B(6) e 5 mg de ácido fólico tiveram uma diminuição significativa de citocinas pró- inflamatórias (IL-6 e TNF-alfa), reduzindo a inflamação em pacientes com artrite reumatoide.
Huang SC, Wei JC, Wu DJ, Huang YC.
with rheumatoid arthritis. Eur J Clin Nutr. 2010 Sep;64(9):1007-13. Epub 2010 Jun 23.
Vitamin B(6) supplementation improves pro-inflammatory responses in patients
Artrite Reumatoide
Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências
Outras Associações Para o Tratamento da Artrite Reumatoide
®
04
>>
Sulfassalazina...500 - 1000 mg*
2 vezes ao dia.
Metotrexato...7,5 - 17,5 mg*
Dose semanal.
Hidroxicloroquina...200 mg 2 vezes ao dia.
Em pacientes em não remissão, a dose de metotrexato foi reajustada de 7,5 mg para 17,5 mg, o mesmo foi feito para a sulfasalzina com ajuste de 500 mg para 1000 mg.
*A dose inicial foi de 1,0 mg/dia de ácido fólico, sendo dobrada quando a dose de metotrexato atingiu dose ≥15mg/semana.
**A dose inicial de metotrexato foi de 7,5 mg/semana, mas em caso de resposta insuficiente a dose poderia ser aumentada até um máximo de 25 mg/semana.
Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências
Terapias Utilizadas na Artrite Reumatoide Inicial
®
05
>>
Nimesulida...100 mg Duas vezes ao dia.
Um estudo comparativo entre diclofenaco e nimesulida no tratamento da artrite reumatoide inicial mostrou que ambos apresentaram uma eficácia terapêutica semelhante, mas o uso de 200 mg/dia de nimesulida produziu menos efeitos colaterais.
Sizova LV, Bagirova GG, Chernysheva TV.
nimesulide in patients with early rheumatoid arthritis. Klin Med (Mosk). 2009;87(10):62-6.
Comparative analysis of effectiveness and safety of diclofenac and
Artrite Reumatoide Inicial
Tacrolimus...3 mg Dose diária.
Com os resultados obtidos em um ano de pesquisa clinica, pode-se concluir que a terapia com 3 mg/dia de tacrolimus é uma nova
alternativa no tratamento de artrite reumatoide inicial para os casos de não reposta a outros DMARD.
Kawai S, Takeuchi T, Yamamoto K, Tanaka Y, Miyasaka N.
with early rheumatoid arthritis with inadequate response to DMARDs-a multicenter, double-blind, parallel-group trial.
Mod Rheumatol. 2011 Feb 24.
Efficacy and safety of additional use of tacrolimus in patients
Artrite Reumatoide Inicial
A suplementação diária com 2,6 g de ômega 3 resultou em benefícios clínicos consideráveis, podendo reduzir a necessidade de uso concomitante de outros medicamentos.
Geusens P, Wouters C, Nijs J, Jiang Y, Dequeker J.
rheumatoid arthritis. A 12-month, double-blind, controlled study. Arthritis Rheum. 1994 Jun;37(6):824-9.
Long-term effect of omega-3 fatty acid supplementation in active
Artrite Reumatoide
Ômega-3...2,6 g Dose diária.
No mercado nacional encontra-se ômega-3 em pó
Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências
Tratamentos Tópicos Para o Alívio da Dor na Artrite Reumatoide
®
06
>>
Referências Bibliográficas
1. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, Albert D, Renold F. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther. 1991 May- Jun;13(3):383-95.
2. Peterson K, McDonagh M, Thakurta S, Dana T, Roberts C, Chou R, Helfand M. Drug Class Review: Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Final Update 4 Report [Internet]. Portland (OR): Oregon Health & Science University;
2010 Nov.
Capsaicina...0,025%
Creme base...qsp 100%
4 vezes ao dia.
Diclofenaco de Sódio...1 % Gel base...qsp 100%
Aplicação tópica, 4 vezes ao dia.
De acordo com as avaliações globais 80% dos pacientes tiveram uma redução na dor após 2 semanas de tratamento tópico com capsaicina, sendo uma sugestão efetiva e segura para o tratamento de artrite reumatoide.
Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, Albert D, Renold F.
capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther. 1991 May-Jun;13(3):383-95.
Treatment of arthritis with topical
Um estudo comparando o tratamento oral e tópico de diclofenaco sódico mostrou que não houve diferença significativa no alivio da dor.
A dose tópica a 1% de diclofenaco não produziu efeitos adversos gastrointestinais que são comuns no tratamento oral prolongado.
Peterson K, McDonagh M, Thakurta S, Dana T, Roberts C, Chou R, Helfand M.
Antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Final Update 4 Report [Internet]. Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2010 Nov.
Drug Class Review: Nonsteroidal
